Durerea de spate joasa

(DSJ)
Epidemiologie
60 90% dintre adulti au experienta durerii de
spate (la un moment dat in existenta lor)
- incidenta la virsta de 35- 55 ani
- 90% se rezolva in 6 saptamini
- 7% devin cronici
- M/F egal afectati
85% nu dau date anatomopatologice precise
a 5
-a
cauza care aduce pacientul la medic
al 2
-lea
simptom care aduce pacientul la medic,
dupa boli respiratorii.


#1 Cauza de absenteism si #1 motiv de
concediu medical

Cheltuielile de sanatate in USA, $90 miliarde
(1998), din care:
- $26.3 atribuibile durerii de spate
Epidemiologie (cont.)
Intrebari importante
1. Cauza este o boala sistemica?

2. Exista un distress social sau psihologic care
prelungeste sau amplifica simptomele?

3. Exista compromitere neurologica incit sa
necesite interventie chirurgicala?
Pentru a raspunde la aceste
intrebari importante
1. Istoric si examen fizic

2. Imagistica si laborator CIND sunt indicate
Diagnosticul diferential al durerii de spate
Durere de spate de
cauza mecanica (97%)
Afectari spinale non-
mecanice (aprox. 1%)
Boli viscerale (2%)
Suprasolicitare lombara (70%)
Procese degenerative ale discurilor
(10%)
Hernie de disc (4%)
Stenoza spinala (3%)
Compresie/fractura osteoporotica
(4%)
Spondilolistezis (2%)
Fractura traumatica (<1%)
Boli congenitale (<1%)
Cifoza severa
Scolioza severa
Vertebra tranzitionala
Spondiloza
Neoplazii (0,7%)
Mielom multiplu
Metastaze carcinomatoase
Limfom si leucemie
Tumori ale maduvii spinarii
Tumori retroperitoneale
Tumori vertebrale primare
Infectii (0,01%)
Osteomielita
Discita septica
Abces paraspinos
Artrita inflamatorie (0,3%)
Spondilita anchilozanta
Spondilita psoriazica
Sindrom Reiter
Boala inflamatorie a colonului
Boala Scheuermann
(osteocondroza)
Boala Paget a osului
Boli ale organelor pelvine
Prostatita
Endometrioza
Boli inflamatorii cronice pelvine
Boli renale
Nefrolitiaza
Pielonefrita
Abces perirenal
Anevrism aortic
Boli gastrointestinale
Pancreatite
Colecistite
Ulcer penetrant
Evaluarea la adultii in virsta
Probabilitatile se schimba:
Cancerul, fracturile prin compresie, stenoza
spinala, anevrismele aortice sunt mai obisnuite
Fracturile osteoporotice fara traumatism
Stenoza spinala secundara proceselor
degenerative si spondilolistezisul sunt mai
obisnuite.
Boala sistemica informatii
Virsta
Istoric de cancer
Febra
Scadere ponderala neexplicata
Utilizarea de tratamente injectabile
Infectii cronice cu alte localizari
Durata si calitatea durerii
Raspunsul la terapii anterioare
Imagistica
Radiografia simpla este limitata la pacientii cu:
- informatii sugestive pentru o boala sistemica
- traumatism
Esecul imbunatatirii simptomatologiei dupa 4 6
saptamini
CT si RMN mai sensibile pentru cancer si infectii
evidentiaza de asemenea herniile si stenozele
Rezervata pentru suspiciunea de malignitate,
infectii sau deficit neurologic persistent
RMN
Evidentiaza tumorile si tesutul moale (de
ex., discurile herniate) mai bine decit CT
Aproape niciodata o urgenta
Exceptie: Sindromul de coada de cal
CT
Evidentiaza foarte bine osul (de ex., fracturile)
Bun pentru situatiile acute (traumatisme)
Tesuturile moi (discuri, maduva spinarii) sunt
vizualizate slab
CT- mielograma adauga contrast in LCR si
evidentiaza mai bine maduva spinarii si conturul
nervilor
Rx abdomen,
vedere antero-posterioara
1. Prima vertebra lombara
2. A 2-a vertebra lombara
3. A 3-a vertebra lombara
4. A 4-a vertebra lombara
5. A 5-a vertebra lombara
6. T12
7. Coasta a 12-a
8. Articulatia sacroiliaca
9. Sacrum
10. Foramenul sacral
11. Ileum
12. Centura pelvina
13.Ramura superioara a
pubisului
14. Simfiza pubiana

1. Corp vertebral
2. Maduva spinarii
3. Conul medular
4. Disc intervetebral
5. Filum terminale
6. Spatiul
subarahnoidian
RMN, maduva spinarii,
1/3 inferioara
Sectiune sagitala prin maduva
spinarii
1. Disc intervetebral

2. Corp vertebral

3. Dura mater

4. Spatiu extradural sau
epidural

5. Maduva spinarii

6. Spatiul
subarahnoidian

Dermatoamele lombo-sacrate
Conditii anatomopatologice obisnuite
ale coloanei lombare
Hernia de disc fiziologie
Edem in annulus
Hernierea nucleului
pulpos
Hernia de disc fiziologie
Compresia radacinii
nervoase, la nivelul
foramenului, conduce
la aparitia durerii
Hernia de disc lombara -
tratament
Conservativ
Repaus la pat,
moderat
Manipulare spinala
Terapie fizica
Medicatie
AINS
Miorelaxante
Rar, narcotice
Chirurgical
Microdiscectomie
Incizie de mai putin de
1,5 cm
Externare in aceeasi zi
sau a doua zi
Rezultate bune in
aprox. 90% din cazuri
Rezultatele tratamentului
chirurgical
Bun in 80-90% dintre cazuri
Durerea reziduala poate persista pina la 6 luni
postoperator
Rezultatele sunt mai rele daca durerea a fost
prezenta o perioada de cel putin 8 luni inainte de
interventia chirurgicala (leziune nervoasa
permanenta?)
Durerea de spate joasa
A doua cauza de
absenteism
Prima cauza de
disabilitate la virsta de
19-45 ani
Numarul unu in cadrul
injuriilor ocupationale
Durerea de spate joasa
Cele mai multe episoade de
DSJ sunt autolimitate
Aceste episoade devin mai
frecvente cu virsta
DSJ este obisnuit datorata
stress-ului asupra coloanei
lombare dea lungul multor ani
(degenerare), desi injuriile
acute pot determina initierea
durerii.
Degenerarea discului fiziologie
Cu virsta si eforturi
repetate, discurile
din zona lombara
joasa, pierd din
inaltime si continutul
in apa (os pe os)
Miscarea anormala
dintre oase conduce
la durere
Degenerarea discului tratament
Conservativ
Repaus la pat,
moderat
Manipulare spinala
Terapie fizica
Medicatie
AINS
Miorelaxante
Rar, narcotice

Chirurgical
Fuzionare lombara
sau
Inlocuire cu disc
artificial
Indicatii pentru tratament
chirurgical
Durerea lombara dureaza de cel putin 2 ani
Incapacitanta
Rezistenta la terapia fizica si medicatie
Descoperiri RMN pozitive (modificari
degenerative) la L4-5 si/sau L5-S1
Pentru cazuri selectionate:
Durere concordanta pe discografie
Evaluare psihologica
Examinarea fizica
Febra posibila infectie
Redoare vertebrala nu este specifica si nu este
reproductibila intre examinari (examinatori)
Mobilitate spinala limitata nu este specifica
Testul pozitiv reproduce simptomele de sciatica
durerea care radiaza spre genunchi
Radacinile nervoase L-5 / S-1 sunt implicate in
95% de hernierile de disc lombare
Investigarea functionala
98% dintre herniile de disc : L4-5; L5-S1
Afectare: motorie si senzoriala L5-S1
Terapie: DSJ Non-specifica
AINS
Miorelaxante
Manipulare spinala (efecte limitate)
Temporizare pina cind durerea persista mai mult de 3
saptamini
50% se vor ameliora in aceasta perioada
Intoarcere rapida la activitate normala
Evitarea ridicarii de greutati, rotatiilor trunchiului,
vibratiilor
Tratamente alternative: acupunctura si masaj
Chirurgie ineficienta decit daca exista:
sciatica, pseudoclaudicatie, spondilolistezis

Terapie: discuri herniate
Daca nu exista evidenta de sindrom de coada de cal sau
deficit neurologic progresiv:
Tratament non-chirurgical minim o luna
Tratament similar terapiei DSJ non-specifice
Narcotice, limitat
Steroizi epidural (uneori ajuta)
Daca durerea este severa sau persista deficitul
neurologic:
CT/ RMN / se ia in considerare interventia
chirurgicala
Disc-ectomie
Percutana sau laser mai putin eficienta decit
interventia standard
Tehnicile artroscopice comparabile cu chirurgia
standard

Terapie: stenoza spinala
Atitudinea conservatoare poate fi utila
Pentru durerea severa si persistenta se practica
laminectomie
Chirurgia inlaturare a durerii si recuperare
functionala, mai bune
In 30% dintre cazuri durerea severa recurenta
apare in 4 ani
10% reoperati
Terapie: DSJ cronica
Simptomatologie adesea greu de explicat
Exercitiile intensive ajuta adesea (greu de
mentinut)
Terapia anti-depresanta este utila daca
pacientul asociaza depresie
Opioizi cu actiune indelungata nu sunt
recomandati
Indrumare catre centre de terapie a durerii (unde
exista)
Masajul terapeutic este promitator
Scopul terapiei optimizarea functionarii
zilnice
Prognostic pe termen lung
Herniile de disc cu sau fara deficite neurologice
Disc-ectomie - > recuperare 4 ani; ? Mai bine
dupa 10 ani
Microdisc-ectomie similar cu interventia
standard
Laser disc-ectomie mai putin eficienta
Disc-ectomie artroscopica - promitatoare