INDICE

Pg.
INTRODUCCIN........... 1
CAPTULO I Identificacin del paciente.. 2
I- Datos de Identificacin...................................... 2
CAPTULO II Historia Clnica 2
II- Fecha de Ingreso 2
III- Antecedentes Personales Patolgicos 3-4
Antecedentes y Datos Subjetivos... 3
1- Conocimiento y manejo de la Salud. 3
2- Nutricin y Metabolismo.. 3
3- Eliminacin Intestinal- Vesical 3
4- Actividad y Ejercicio. 3-4
5- Sueo y Descanso... 4
6- Percepcin sensorial, conocimiento y comunicacin.... 4
7- Rol e Interpretacin. 4
8- Sexualidad y Reproduccin.. 5
9- Tolerancia al Estrs... 5
10- Autoestima.. 5
11- Valores y Creencias 5
CAPTULO III - Valoracin Fsica 6
1- Exploracin de Signos Vitales. 6
2- Examen Fsico.. 6-10
CAPTULO IV - Valoracin Emocional.. 10-11
CAPTULO V - Evolucin del paciente 11
CAPTULO VI - Etapa del desarrollo y Teora Psicolgica. 12-13
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES. 14
REFLEXIN PERSONAL. 15
BIBLIOGRAFIA... 16
ANEXOS. 17
INTRODUCCIN

A travs de la recoleccin de datos fsicos, emocionales, sociales y psicolgicos
se logr la elaboracin de un caso clnico, el cual a su vez orientara la aplicacin
de teoras psicolgicas correctas para la evaluacin integral del paciente. Los
objetivos bsicos consisten en explicar adecuadamente la situacin del individuo y
encontrar la manera ms positiva y eficaz de intervenir para el personal de
enfermera.
Nuestra paciente del sexo femenino con 46 aos de edad es el centro de la
informacin, a la cual se aplicara tcnicas de obtencin de datos como el examen
fsico y la entrevista que ayuden a efectuar los objetivos planteados.
Estudiaremos varios elementos como son:
Datos de Identificacin del Paciente
Antecedentes Personales Patolgicos
Examen Funcional - Datos Subjetivos
Valoracin Fsica
Valoracin Emocional
Evolucin del paciente
Etapa del desarrollo y Teora Psicolgica
Conclusiones y Recomendaciones
Reflexin Personal

Se estudiara la relacin de todos los datos en base a la enfermedad del paciente y
cmo influyen en la recuperacin del mismo.










CAPTULO I Identificacin del paciente

I. Datos de Identificacin
Nombre y apellidos: C, N
Edad: 46 aos.
Sexo: Femenino
Estado civil: Casada
Peso: 86kg
Talla: 1,68mts
Fecha y Lugar de nacimiento: 8 de mayo de 1967. Caracas-Venezuela.
Profesin y oficio: Profesora y ama de casa.
Grado de instruccin: Universitaria.
Direccin: El Junquito.


CAPTULO II Historia Clnica

II. Fecha de ingreso: 06-01-14 Institucin: Hospital Universitario de
Caracas. Servicio: Medicina I. Cama: 62 C Motivo de ingreso: Dificultad
respiratoria, tos, dolor torcico. Diagnstico mdico: LOE Pulmonar en
estudio.

III. Antecedentes personales patolgicos
Varicela: Positivo
Sarampin: Niega
Tosferina: Niega
Parotiditis: Niega
Difteria: Niega
Paludismo: Niega
T.B.C: Niega
Alergias: Ninguna.
Quirrgica: No.
Especifique: -


Examen Funcional - Datos Subjetivos

1. Conocimiento y manejo de la salud: No mucho.
2. Nutricin y metabolismo:
Alimentacin diaria: Protenas, carbohidratos y vegetales.
Lquidos ingeridos: Agua, jugos naturales, bebidas gaseosas. Uso de sal: Poco
Mtodos de cocinar de preferencia: A la plancha o al horno.
Consume caf o t: Caf. Cantidad: 1 taza diaria.
Ingiere suplementos vitamnicos: No. Cuales: -
Ingiere dieta teraputica: No. Cul:-
Cul es su peso: 86 Kg. Talla: 1,68cm. Est en su peso ideal: No.
Ha perdido peso ltimamente: S. Cunto: 2kg. Cmo: Prdida de apetito.
Hay prdida o ganancia del apetito: Prdida de apetito.
Nauseas: No presenta. Dentadura: Edntula parcial.
Observaciones: Prtesis dental en molar superior.

3. Eliminacin
*Intestinal
Problemas para evacuar: No.
Frecuencia de evacuacin: 1 vez diario. Ayuda: No.
*Vesical
Problemas para orinar: No.
Frecuencia de miccin: Cada dos horas.

4. Actividad y ejercicio
Actividades diarias y normales: Profesora y ama de casa.
Ejercicios: -Tipo: -
Manifestaciones anormales al ejercicio: -
Realiza por s mismo sus propios cuidados: Si realiza por si misma sus
cuidados.
Cul es su hobbie: Ver novelas y leer.
Cunto tiempo le dedica: Dos horas diarias.

5. Sueo y descanso
Problemas para dormir: No.
Cuntas horas y cuales duerme: 8 horas.
Se despierta frecuentemente y por qu: No.
Tiene frecuentes pesadillas: No.
Hbitos para dormir: Leer antes de dormir.
Ayuda para dormir: No.

6. Percepcin sensorial, conocimiento y comunicacin
Conoce el proceso de su enfermedad: No lo conoce.
Conoce la teraputica de su enfermedad: No la conoce.
Tiene problemas de audicin: no. Visin: no.
Usa lentes: Si. Ayudas auditivas: No.
Otros dficits sensoriales (Olfato, gusto y tacto): No.
Observaciones: -

7. Rol e interrelacin
N de personas en su casa: 3 Interrelacin con ellos: Muy buena.
Estado civil: Casada. Soporte de la familia: Ella y su esposo.
Estado de salud de los otros miembros de la familia: Buena.
Cmo se ha afectado la familia con su enfermedad: Econmica y
emocionalmente.
Quin lo cuida durante su enfermedad: Su esposo.
Pertenece a algn grupo social: No.
Cul es su trabajo: Profesora
Tiene muchos amigos: Si. Tiene muchos enemigos: No.

8. Sexualidad y reproduccin
N de hijos: 2. Planes para sus hijos: Que sean personas de bien siempre.
Problemas en sus relaciones sexuales: no.
Problemas sexuales despus de su enfermedad: Si.

9. Tolerancia al estrs
Conoces qu es el estrs: Si. Es su trabajo estresante: A veces.
Cmo maneja su estrs: Leyendo.
Cmo se siente en el hospital: Bien, pero ya quiere estar en su casa.
Cambia su estado emocional frecuentemente: Pocas veces.
Qu hace cuando est disgustado: Respirar o llorar.
Se siente tenso frecuentemente: No.
Qu ayuda usa para relajarse: Ninguna.
Qu cree que le produce es estrs: Preocupaciones y agotamiento
Toma vacaciones anuales: Si.

10. Autoestima
Cmo se percibe: Una persona bastante optimista, bonita y con ganas de seguir
viviendo.
Ha experimentado algn cambio vital en su manera de ser desde su
enfermedad: Si, es ms positiva.

11. Valores y creencias
Religin: Catlica. Es la religin importante en su vida: Si, mucho.
Su enfermedad interfiere en su actividad religiosa: No.






CAPTULO III - Valoracin Fsica

1. Exploracin de signos vitales
Temperatura: 37C. Pulso: 83x Respiracin: 18x
PA Sistlica: 130mmHg PA Diastlica: 85mmHg.
Peso: 86 Kg. Talla: 1,68cm.

2. Examen fsico
Cabeza
Inspeccin
Forma: Redonda. Tamao: Normocefalia.
Cabello y cuero cabelludo: cabello ondulado, negro con presencia de canas,
largo, limpio.
Observaciones: Buena implantacin del cabello, cabeza sin tumoraciones ni dolor
a palpacin.

Cara
Inspeccin
Forma: Ovalada. Simetra: Simtrico.
Expresin: Normal, Facies con expresin positiva y buena.
Palpacin
Temperatura: Afebril. Sensibilidad: Intensidad normal.
Observaciones: -

Ojos
Inspeccin
Parpados: Conjuntivas: Ligeramente plida. Escleras: En estado normal.
Color: Blancas. Humedad: Hmedas usualmente.
Palpacin
Sensibilidad: Intensidad normal.
Observaciones: -
Odos
Inspeccin
Deformidades: Ninguna deformidad.
Secreciones: No presenta secreciones.
Membrana timpnica: - Sin equipo ORL.
Agudeza auditiva: Buena.
Observaciones: Sin cerumen visible externamente.

Nariz
Nariz con tabique central, mucosa hidratada, sin aleteo nasal. Senos paranasales
translucidos y sin dolor a la palpacin.

Boca
Edntula parcial, lengua con movimiento conservado, y mucosa hmeda.

Cuello.
Trquea central. Tiroides no visible ni palpable, movimientos pasivos y activos
conservados, sin adenomegalias.

Trax Antero Posterior
Simtrico, normoexpansible, resonante.
R1 y R2 unico. No R3 ni R4, pex no visible, pex palpable en 5to EII con LMC.

Mamas o tetillas
Mamas medianas, turgentes, con presencia de estras, areola y pezn
conservados, pequeos ndulos difusos y tono muscular bajo.
Sensibilidad: Respuesta normal o buena a estmulos de dolor presin y
temperatura.



Abdomen
Globoso, blando, deprimible, no doloroso a la palpacin superficial ni profunda,
con presencia de estras. Epigastrio con timpanismo y 10 ruidos hidroaereos
auscultados. Sin Hepatoesplenomegalia.

Miembros Superiores
Ambos miembros simtricos. Ejerce desplazamiento contra resistencia mxima.
Sin dolor alguno a la palpacin. Pulsos con la misma amplitud en ambos
miembros. Sin presencia de edemas.
Realiza los movimientos con facilidad (Normal). Respuesta normal a la
sensibilidad al dolor, temperatura y presin.

Miembros Inferiores
Ambos miembros simtricos. Ejerce desplazamiento de contra resistencia mxima.
Sin dolor a la palpacin. No posee edemas. Realiza el rango de movimientos
completos sin dificultad. Respuesta buena a estmulos de dolor, presin y
temperatura.

Evaluacin Neurolgica
Estado Mental
a) Nivel de conciencia: Se encuentra totalmente alerta.
b) Orientacin: Orientado en tiempo, espacio y persona.
c) Lenguaje: Lenguaje espontaneo sin disartrias.
d) Memoria: Posee memoria buena a corto, mediano y largo plazo.
e) Clculo: Puede realizar clculo y contar correctamente.
f) Juicio: Capaz de tomar decisiones.
g) Fuerza muscular y tono: Buen tono muscular.
h) Coordinacin y marcha: Marcha orientada y no tambaleante.





Reflejos
Profundos (Osteotendinosos)
a) Bicipital: hiporreflexia 1+
b) Tricipital: hiporreflexia 1+
c) Estiloradial: normorreflexia 2+
d) Rotuliano: normorreflexia 2+
e) Aquiliano: normorreflexia 2+
f) Cbito pronador: normorreflexia 2+
Superficiales
a) Cutneo abdominal: normorreflexia 2+
b) Cremasteriano: No realizado.
c) Plantar: normorreflexia 2+
Otros
a) Corneano: Intensidad Normal 2+.
b) Fotomotor: Intensidad Normal 2+.
c) Nauseoso: Intensidad Normal 2+
Sensibilidad (Superficial)
a) Tctil: Percibe el toque y la presin en ambos lados del cuerpo.
b) Doloroso: Percibe estmulos dolorosos.
c) Trmico: Percibe muy bien las temperaturas.
Pares Craneales
a) Olfatorio: Puede percibir y diferenciar olores.
b) ptico: Buena visin de colores y reflejo pupilar.
c) Motor ocular comn: Reactividad a reflejos fotomotor y consesual.
d) Pattico: Motilidad ocular presente.
e) Trigmino: Presencia de reflejo corneal, masticacin y lateralizacin de la
mandbula.
f) Motor ocular externo: Motilidad ocular presente.
g) Facial: Motilidad de la musculatura facial presente.
h) Acstico: Posee normoacusia y buen equilibrio.
i) Glosofarngeo: Percepcin y distincin de sabores bsicos.
j) Vago o Neumogstrico: Perfecta elevacin de la vula y paladar simtrico.
k) Espinal: Fuerza normal del esternocleidomastoideo.
l) Hipogloso: Motilidad normal de la lengua.

CAPTULO IV - Valoracin Emocional

Valoracin Emocional:
La paciente se encuentra tranquila y muy optimista, a pesar de que presenta
cierta intriga con respecto a no conocer su diagnstico mdico y los exmenes
invasivos que deben realizarle. Sin embargo, no gasta su energa preocupndose
ms bien se muestra como una persona muy motivada y positiva, ya que
considera saludable mantenerse de esta forma para obtener una pronta mejora.

Aspecto general y Estado afectivo:
La paciente posee vestimenta adecuada para su edad, buena higiene y adems
se muestra muy amable y atenta en las entrevistas.

Conducta motora y su Estado afectivo:
Puede hablar espontneamente con un lenguaje amplio y un tono de voz
adecuado, se muestra muy animada y positiva ante aspectos difciles de su vida,
con buen sentido del humor y fcil exteriorizacin de pensamientos y sentimientos.
No posee ninguna limitacin fsica.

Estado Cognoscitivo:
Se encuentra orientada en tiempo espacio y persona. No se muestra realmente
preocupada por no saber su diagnstico exacto porque confa en que todo el
personal de Salud har bien su trabajo, adems se observa bastante atenta en las
revistas mdicas. Le intriga un poco el tiempo que deba quedarse en el Hospital,
sin embargo es una persona bastante razonable y puede adaptarse a las
situaciones. En cuanto al lenguaje es amplio y fluido; posee una memoria a corto,
mediano y largo plazo; su juicio es ms prctico.

Pensamiento:
El paciente expresa sus ideas con coherencia y de manera concreta. Es una
persona tranquila y bastante optimista, que ve cada da como un regalo de Dios
para luchar por su vida y sus metas y que adems, espera que los mdicos
puedan encontrar su diagnstico y acortar sus das de estancia en el Hospital para
reincorporarse a sus obligaciones.

Estado de nimo:
Se observa plcida y despejada, activa y con un descanso moderado dentro del
Hospital.

CAPTULO V - Evolucin del paciente
La paciente en el momento de ingresar se encontraba con un decaimiento a causa
del dolor torcico y tos paroxstica que presentaba desde haca varios das (por
razones desconocidas) debido a esto la paciente se manifestaba de una manera
introvertida y deprimida, y a media que su dolor cede, va mejorando su actitud, su
confianza y su fe van aumentando con la esperanza de que su diagnstico sea
hallado pronto. Sin embargo, esto no fue as debido a que en el Hospital no se
encontraban para ese momento el material necesario para realizarle ciertos
exmenes invasivos de descarte, haciendo que su estada se prolongue unos das
ms.

Esta situacin le gener al paciente un estado de nimo irritable
momentneamente, mostrndose con facies de molestia y melancola en ciertas
ocasiones, animo que dur poco tiempo debido al apoyo que reciba de sus
familiares, sobre todo de su esposo quien la acompaaba durante su enfermedad.
Luego de esto, se declin el mtodo diagnostico invasivo debido a favorables
resultados en otras pruebas, razn por la cual fue dada de alta a los pocos das.
Esta paciente no se encuentra internada en las instalaciones del Hospital
Universitario de Caracas.



CAPTULO VI - Etapa del desarrollo y Teora Psicolgica

Segn su edad (46 aos) la paciente se encuentra en la etapa de Adultez, es la
etapa en la cual el individuo normalmente alcanza la plenitud de su desarrollo
biolgico y psquico. Su personalidad y su carcter se presentan relativamente
firmes y seguros. Se considera un adulto maduro cuando se adapta por completo
a la vida social y cultural, forma su propia familia, ejerce plenamente su actividad
profesional, cvica y cultural, es capaz de reconocer y valorar sus propias
posibilidades y limitaciones, adems controla adecuadamente su vida emocional.

La paciente no presenta dficit de realizacin de ningn aspecto importante en
este periodo.

Segn Erikson la paciente est en el sptimo lugar de su Teora, que es
Creatividad vs Estancamiento; para ser creativo se establece una carrera, una
relacin, comienza su propia familia y desarrolla una sensacin de ser parte de
algo ms amplio, aporta algo a la sociedad al criar a los hijos, ser productivo en el
trabajo, y participar en las actividades y organizacin de la comunidad. Si no
alcanza estos objetivos, se queda estancado y con la sensacin de no ser
productivo.

La situacin de la paciente est incluida en la Generatividad, ya que logra cumplir
con muchos de los aspectos resaltantes de esta etapa, posee una carrera
universitaria, un trabajo que le da cierta estabilidad econmica, tiene una relacin
y una familia con la cual se lleva muy bien, se nota muy motivada para salir de la
situacin en que se encuentra.

Considerando una de las otras teoras, como lo es la de Abraham Maslow
podemos clasificar ciertos aspectos del paciente en la pirmide propuesta por este
psiclogo, como pueden ser que:

Cubre todas sus necesidades fisiolgicas, siendo totalmente independiente
para satisfacer sus necesidades de dormir, descansar y eliminar desechos.
(necesidades bsicas-primer peldao de la pirmide)

En relacin a seguridad fsica y salud actualmente se encuentra vulnerable,
la seguridad de ingresos y recursos es medianamente estable ya que la
paciente no puede trabajar en esos das que est hospitalizada. En cuanto
a la seguridad de propiedad privada es buena. (Necesidades de
seguridad y proteccin- segundo peldao de la pirmide)

La paciente se muestra muy amigable, es bastante sociable y participativo.
Acepta el afecto brindado en sus relaciones amistosas y su relacin con la
pareja. (Necesidades de Afiliacin y afecto- tercer peldao de la
pirmide)

La persona se auto-reconoce, tiene confianza y respeto en s misma y en
los dems, se considera una persona exitosa, posee una autoestima alta.
(Necesidades de estima o reconocimiento- cuarto peldao de la
pirmide)

El individuo se siente autorealizado, es creativo, espontaneo sin posesin
de prejuicios hacia sus semejantes. Tiene la capacidad de resolver sus
problemas y adaptarse fcilmente. (Necesidad de autorrealizacin-
quinto peldao de la pirmide)







CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

En el momento de ingreso la paciente presentaba dolor torcico y tos, las
razones eran desconocidas debido a la falta de diagnstico especfico, lo cual
origino en la paciente depresin a causa de la falta de informacin. Durante su
estada en el hospital perdi el apetito lo cual se manifest en la prdida de peso,
sin embargo, el apoyo de sus familiares ayudo positivamente al cambio de
emociones y esto hizo que la paciente recuperara la esperanza y la paciencia para
esperar el diagnostico especifico. Por lo general el cliente fue muy optimista y
colaborador expresando con detalle lo que senta y pensaba.

Es importante conocer que LOE pulmonar es Lesin Ocupante de Espacio o
Cncer de Pulmn originada por el crecimiento maligno de clulas del tracto
respiratorio, en particular del tejido pulmonar. En el momento de nuestra entrevista
este diagnstico se encontraba en estudio y se esperaban los resultados de la
biopsia.

La informacin suministrada por la paciente fue de vital importancia para la
realizacin del caso, su gentileza y disposicin facilito la recoleccin de los datos.
La relacin enfermera-paciente fue positiva debido al respeto establecido y el
inters de conocer su estado de salud.

Podemos incluir como sugerencia al personal de salud en general proporcionar
ms informacin a los pacientes sobre su enfermedad y la evolucin de la misma,
ya que esto disminuye la intriga y ayuda en ocasiones la mejora de su condicin.
El personal de enfermera debe establecer una relacin de ayuda, tanto fsica
como emocional, ya que a travs de la comunicacin podemos encontrar diversos
factores que puedan estar afectando an ms la salud del paciente e intervenir en
pro de la recuperacin del mismo.



REFLEXIN PERSONAL































BIBLIOGRAFIA

vila, J. (2011). El comportamiento del desarrollo humano. Recopilado el 23 de
enero de 2014 desde Internet:
http://www.monografias.com/trabajos16/comportamiento-humano/comportamiento-
humano.shtml

El blog salmn. (2011) Pirmide de las necesidades de Maslow. Recopilado el 24
de enero de 2014 desde Internet: http://www.elblogsalmon.com/conceptos-de-
economia/que-es-la-piramide-de-maslow

Ulises, T. (2011). Etapas del desarrollo- Erickson. Recopilado el 23 de enero de
2014 desde Internet: http://elpsicoasesor.com/2011/03/etapas-del-desarrollo-erick-
erickson.html


















ANEXOS.