Fiziologia aparatului urinar

Kisanovici Madalina
Iuga Viorica
Faur Flaviu
Manieri Elia Luigi
1
2

Notiuni de anatomie

Rinichii: organe pereche, inconjurati de o capsula de t. c. fibros
- un strat extern (cortex), ce contine glomerulii renali
- un strat intern (medula), ce contine sistemul ductal de colectare

Nefronul: unitatea functionala a rinichiului (~1 milion/rinichi)

Este compus din:
1. Glomerul- o pereche de arteriole aferente si eferente situate n cortexul renal; este
inconjurat de capsula Bowman
2. Tubul contort proximal - in cortex
3. Bratul descendent al ansei lui Henle - in medula
4. Bratul ascendent al ansei lui Henle - in medula cat si n cortex
5. Tubul contort distal - in cortex
6. Tubul (ductul) de colectare: trece prin cortex si medula
3
4

Notiuni de fiziologie


Glomerulul: filtrarea elementelor celulare i moleculelor mari (proteine plasmatice)
din snge elaboreaza un fluid asemntor plasmei

El realizeaz filtrarea prin intermediul membranei bazale, care permite deplasarea
liber a electroliilor, apei i soluilor mici (ureea, glucoza, aminoacizi, creatinina
etc) dar mpiedica trecerea majoritii altor substane .

Rinichii primesc 1200 la 1500 ml snge/minut
Din acest volum, glomerulul filtreaz 125 - 130 ml fluid/min lipsit de proteine,
cantitate cunoscut ca rata de filtrare glomerular (GFR)
GFR = important n evaluarea funciei renale

5

Functiile rinichilor


1. Elimina substantele inutile si toxice rezultate din metabolism: substante azotate
neproteice (rezultate din oxidarea proteinelor): ureea, creatinina, creatina i
acidul uric, sulfati (proveniti din oxidarea sulfului din aminoacizii sulfurati) si
fosfati organici (din structura acizilor nucleici)


2. Regleaza echilibrul acido-bazic in cooperare cu plamanii si cu diferite sisteme
tampon din mediul extracelular: mentine pH sanguin in limite fiziologice
restranse (7,2 - 7,4), in timp ce pH urinei are variatii foarte largi (4,7 - 7,8)
6


3. Regleaza volumul si osmomolaritatea fluidelor din organism prin procese de
reabsorbtie si secretia apei si ionilor

Presiunea osmotica a sangelui este mentinuta datorita capacitatii rinichiului de a
elimina apa sau sarurile in exces

4. Mentine concentratia constituentilor normali ai plasmei sanguine prin functia de
reabsorbtie selectiva a substantelor cu prag de eliminare: glucoza, aminoacizi,
vitamine

5. Participa la:
-biosinteza
-reglarea
-secretia unor hormoni (renina, eritropoetina si prostaglandine)
7

Functia rinichilor in mentinerea
echilibrului acido-bazic


In cadrul metabolismului normal al organismului sunt formai zilnic numerosi
produi reziduali , acizi nevolatili : acidul carbonic, acidul lactic, cetoacizii etc.
ce pot fi transportai continuu n plasm i excretai din organism numai cnd
determin alterri minore n pH fiziologic

Sistemul renal reprezinta una din cele 3 modaliti prin care este realizat controlul
meninerii constante a pH total al organismului.

Intervin 2 mecanisme:
- regenerarea ionilor bicarbonat
- ndeprtarea (excretia) acizilor metabolici
8
Functia rinichilor in eliminarea
metaboliilor azotai neproteici (NPN)

Produii reziduali azotai neproteici :
- ureea
- creatinina
- creatina
- acidul uric
Sunt formai n organism ca un rezultat al metabolismului degradativ al
proteinelor, aminoacizilor si acizilor nucleici

Ureea reprezint peste 75% din metabolitii NPN excretati zilnic prin urina; este
principalul produs azotat final al metabolismului aminoacizilor
Sediul principal de formare a ureei este ficatul
Ureea este uor filtrat de glomerul, dar un procent mare variabil (40-70%) este
reabsorbit n tubul contort proximal aceast uree reintr n plasm
9
Creatinina are provenienta exclusiv endogena; originea sa metabolica este
creatina musculara si creatin fosfatul (CP) care rezulta prin fosforilarea reversibil a
creatinei de catre creatin kinaz (CK)
Este uor filtrat de glomerul, numai o cantitate mic fiind reabsorbita


Creatina se elimina in cantitati reduse (0,06-0,15g/zi)
Valori crescute: - la copii (aproximativ egale cu valoarea creatininei)
- la femeile insarcinate
- in atrofia musculara, politraumatisme

Acidul uric este produsul rezidual primar al degradrii oxidative a purinelor.
Rezulta atat din metabolism cat si din aportul alimentar (carne in special)
Asemntor creatininei, el este uor filtrat de ctre glomerul fiind in schimb,
reabsorbit la nivelul tubului contort proximal i apoi secretat la nivelul tubului distal
Este prezent in stare libera sau sub forma de saruri (urati alcalini); este foarte putin
solubil, dar prezenta sarurilor alcaline (in special fosfatii) ii maresc solubilitatea
Acidul uric are o implicatie clinic n dezvoltarea gutei, boal determinat de
depunerea cristalelor de acid uric la nivelul articulaiilor.
















10
Funcia endocrin

Rinichiul prezinta un situs endocrin primar, productor al hormonilor si proprii i
un situs endocrin secundar, loc int pentru hormonii produi de alte organe
endocrine

a) Funcia endocrin primar

Rinichii sintetizeaz trei tipuri de hormoni:
- renina
- prostaglandinele
- eritropoietina

Renina este componentul iniial al sistemului renin-angiotensin-aldosteron,
esential in controlul presiunii sanguine si functiilor renale. Este produs de celulele
juxtaglomerulare din medula renal atunci cand volumul lichidului extracelular
scade

11
b) Funcia endocrin secundar

Rinichii reprezinta:
-un locus int pentru aciunea aldosteronului (stimuleaza reabsorbtia apei si Na la
nivelul tubulilor distali si de colectare)
- situs de activare a vitaminei D

Vitamina D regleaza nivelul calciului i fosfatului in sange prin promovarea
absorbtiei lor intestinale si reabsorbtiei renale; are rol in procesele de formare a
oaselor si mineralizare

! Insuficiena renal cronic este adesea asociat cu
osteomalacia (mineralizarea osoas neadecvat) datorit
unei perturbri continue a metabolismului vitaminei D
Formarea urinei
PROCESE: CONSTITUENTI:
-filtrare (toti constituentii) -apa
-reabsorbtie (toti constituentii) -ioni de Na
-secretie (toti constituentii) -ioni de K
-exretie (cu exceptia glucozei) -ioni de Cl
-uree
-creatinina
-acid uric
-glucoza
12
Etapele formrii urinei
1. Ultrafiltrarea glomerular (se formeaz urina primar care are
compoziia unei plasme, deproteinizat)

2. Reabsorbia tubular

3. Secreia tubular (ioni de K, creatinin, acid uric)

13
Ultrafiltrarea glomerular
Filtrarea sngelui se face prin pereii subiri ai capilarelor glomerulare,
n capsula nefronului. Micile ,,filtre naturale sunt selective, din
plasma sanguin neputnd trece proteinele, preioase pentru
organism.
Trec ns o mare cantitate de ap, glucoz, aminoacizii, sruri minerale,
dar i substane nefolositoare, toxice (uree, acid uric). Se formeaz
astfel urina primar care este de fapt plasma deproteinizat (fr
proteine; proteinele nu au putut trece deoarece sunt molecule mari)
care intr n tubul urinifer.
Cantitatea de urin primara este de 180 l pe zi!



14
Reabsorbia tubular


Reabsorbia reprezint faza n care are loc ntoarcerea n snge a unei
mari cantiti de ap i de substane utile organismului, coninute n
urina primar (ultrafiltratului glomerural), cum sunt glucoza i
aminoacizii; (altfel spus, are loc trecerea acestor substane din tubii
uriniferi napoi n snge).Deci n aceast etap se recupereaz
anumite substane utile organismului din urina primar.

15
Secretia tubulara
Secreia tubular este procesul invers celui de reabsorbie. n procesul
de secreie tubular sunt preluate substanele din capilarele ce
nconjoar tubii i trecute n lichidul urinar aflat n lumenul tubului
urinifer (mai exact are loc secreia de ctre celulele tubului urinifer a
unor substane, cum este amoniacul, substana toxic, care intr n tubul
urinifer i care va fi eliminat).
In urma reabsorbiei i secreiei tubulare se formeaz urina final n
cantitate de aproximativ 1,5 l pe zi, care trece din tubii uriniferi ai
nefronilor n tuburile colectoare ale urinei i prin orificiile din vrful
piramidelor renale ajunge n final n bazinet (un minirezervor de urin),
de aici urina final va ajunge prin cile urinare (uretere) n vezica
urinar.

16
Etapele formarii urinei si locul de desfasurare
17
Eliminarea urinii
Din pelvisul renal (bazinet), urina trece n uretere i nainteaz prin
contracia musculaturii nspre vezica urinar unde se acumuleaz. Cnd
aceasta se umple (300-400 ml), musculatura pereilor ei se contract i
urina este eliminat, prin uretr, la exterior (are loc mictiunea).
Rinichii intervin n mentinerea echilibrului mediului intern
(homeostaziei).
De exemplu, cnd mnnci foarte srat, rinichiul elimin surplusul prin
urin, meninnd astfel concentraia normal a srurilor n snge. Dac
bei prea mult ap, rinichiul elimin surplusul. Dac bei ap puin, se
mrete reabsorbia ei pentru a nu modifica coninutul de ap al plasmei
sanguine.

18
Patologia rinichiului
1.Boli glomerulare
a) Glomerulonefrita acut
Este asociat adesea cu infecia cu streptococ hemolitic de grup A
complexele imune circulante declaneaz un rspuns inflamator
puternic n membrana bazal glomerular, determinnd o vtmare
direct a glomerulului
Alte cauze includ:- infecii renale acute determinate de alti ageni:
- bacterieni (pneumococ, meningococ, stafilococ)
- virali (hepatita B, rujeola, varicela, herpes)
- paraziti (malaria, trichineloza)

19
20


b) Glomerulonefrite cronice
Grup heterogen de glomerulonefrite caracterizate prin leziuni inflamatorii cronice
si progresive ale glomerulilor , distructia treptata a nefronilor, cu evolutia lenta (2-
20 ani) catre insuficienta renala cronica (IRC)
Clasificare:- primare: de cauza necunoscuta
- secundare: rezultat al unor infectii, boli metabolice sau sistemice,
tumori sau cronicizarii glomerulonefritei acute.

c)Sindromul nefrotic
Este un complex de semne clinice umorale si urinare ce rezulta din permeabilitatea
crescuta a membranei bazale glomerulare.
Este caracterizat prin:-proteinurie extrem de mare
-hipoalbuminemie
-cresterea 2 globulinele
-oligurie
-edem generalizat
-hiperlipidemie










21

2) Boli tubulare
Se produc, ntr-o anumit msur, n progresia tuturor bolilor glomerulare
Acidoza tubular renal (RTA)
Defect tubular important ce afecteaz homeostazia pH sangelui.
Poate fi congenitala sau dobandita.

Clasificare:
1.RTA proximal (reabsorbie sczut de bicarbonat) acidoza hipercloremic .
n general, reabsorbia redus a bicarbonatului la nivelul tubulul proximal determina:
- un flux mare de bicarbonat (impreuna cu Na) prin segmentele distale ale
nefronului
- reducerea concentratiilor plasmatice de bicarbonat si fosfat
- scaderea pH sangelui
- prezenta ionilor bicarbonat, glucozei i aminoacizilor in urina
- proteinurie (pn la 2g/zi)





22
2.RTA distal
In forma clasica de boala: pompa de H
+
(H
+
-ATPaza) ce este prezenta in segmentele
tubului distal si ductului de colectare, fiind si responsabila de secretia H
+
in fluidul
tubular este deteriorata

Terapia tuturor formelor de RTA:este orientata in primul rand catre reversarea
conditiei de baza ce afecteaza functia tubulara si administrare de bicarbonat pentru a-
l inlocui pe cel consumat de catre acidul acumulat.

3. Infeciile tractului urinar
Sunt determinate de prezenta si multiplicarea unor germeni patogeni in orice situs al
tractului urinar, tradusa printr-o bacteriurie ce depaseste 10
5
colonii/ml urina
Surse de infectie:
- un focar infectios: - intestinal (apendicite, parazitoze)
- genital (vaginite, anexite, prostatite)
- diaree
- constipatie
- dupa administrarea de antibiotice cu spectru larg







23
Situsul de infecie poate fi reprezentat de:
- rinichi (pielonefrit)
- vezica urinar (cistit)
Factori favorizanti ai infectiilor tractului urinar:
La femei (incidenta de 10 ori > decat la barbati):
- uretra scurta
- vecinatatea vaginului bogat in flora saprofita
- congestia pelviana hormonala in timpul ciclului menstrual
La barbati: se inregistreaza o infectare ascendenta cauzata de persistenta bacteriilor
in secretia prostatica

Manifestari clinice constante (de intensitati diferite):
- durere lombara
- semne infectioase: febra, frisoane
- sindrom uretro-cistic: polachiurie, disurie (senzatie de arsura, jena la
mictiune), urina tulbure, uneori hematurie
24


4. Obstruciile tractului urinar
Determin starea de boala n unul din urmtoarele 2 moduri:
- pot da natere la presiunea intratubular pn se produce necroza
nefronului i insuficiena renal cronic
- pot predispune tractul urinar la numeroase infecii repetate
Cauzele obstruciilor:
- neoplazii (carcinomul de prostat/vezic urinar sau tumorile nodulilor
limfatici)
Localizare: - n tractul urinar proximal (superior)
Acest obstacol este caracterizat prin:
- evidenierea histologic a leziunilor constrictive sub ductul de colectare
dilatat
- n tractul urinar distal (inferior)
Aceste obstrucii sunt evideniate prin prezena urinei reziduale n vezica urinar
dup ncetarea micturiiei.


25

5. Calculii renali (Litiaza renala)
Sunt denumiti in mod obisnuit pietre la rinichi.Rezulta prin cristalizarea sarurilor
prezente in urina
Solubilitatea substantelor eliminate prin urina depinde de pH urinei
Compozitia calculilor renali:
Frecvent: fosfati, carbonati, oxalati de calciu
Uneori contin: acid uric, cistina (rar)
Calculii de struvita -compusi din Mg, fosfat si amoniac
- sunt asociati cu infectiile bacteriene cronice ale cailor urinare
In 90% din cazuri: calculii au marimea unui fir de nisip
- sunt eliminati cu usurinta
- nu antreneaza de regula niciun simptom
Calculii renali pot fi eliminati spontan pe cale naturala, cu conditia ca diametrul lor
sa nu depaseasca 8 -10 mm.
Evitarea formarii calculilor urinari este posibila prin asigurarea unui volum urinar
crescut (ingestia unor cantitati crescute de lichide).


26

6) Insuficiena renal
a) Insuficiena renal acut (IRA)
Sindrom caracterizat printr-o alterare rapida, totala sau partiala, temporara sau
definitiva a funciei renale datorit unei agresiuni renale acute:
toxice - condiii ce afecteaz direct tubulii renali:
reacia hemolitic la transfuzie
otrvirea cu metale grele/solveni
intoxicarea cu analgezice i aminoglicozide sau
hipoxice - condiii care compromit sever fluxul de snge renal:ocul
septic/hemoragic,arsurile,insuficiena cardiac

Clasificare (n funcie de localizarea defectului):
Insuficienta acuta:
- prerenala (oligurie functionala, nefropatie functionala)
- renala (intrinseca)
- post-renala
Insuficienta acuta prerenala:
Defectul este prezent n aportul de snge (nainte de a ajunge n rinichi)





27
Cauze:
- insuficiena sistemului cardiovascular
- hipovolemia
-obstructia arterei renale

Insuficienta acuta renala - defectul include rinichii nsi
Cauze: - necroza tubular acut (cea mai comun)
- leziuni parenchimatoase renale
- obstrucii/inflamaii vasculare
- glomerulonefrita

Insuficienta acuta post-renala - defectul este prezent in caile urinare extrarenale
Cauze: - ruptura de vezic urinar
- obstacole care blocheaza tubulii renali:
- cristale de acid uric, oxalati sau lanturi usoare de Ig (in
mielomul multiplu)
- obstacole care blocheaza caile urinare extrarenale la nivelul ureterelor,
vezicii urinare sau uretrei:
- cheaguri de sange
- tumori ale organelor vecine
- litiaza ureterala


28


b) Insuficiena renal cronic (IRC)
Sindrom care se produce cnd exist un declin gradat n funcia renal n decursul
timpului (luni si ani de zile)
Se manifesta prin simptomele cunoscute sub numele de uremie
Spre deosebire de IRA in care vindecarea este frecventa IRC este progresiva si
ireversibila pierderea totala a nefronilor
Cauze: - nefropatia diabetica
- HTA
- pielonefrita cronica
- nefropatii vasculare:
- tromboza venelor renale
- obstructii ale arterelor renale
- distrugeri extensive ale parenchimului renal:
- rinichi polichistic
- tumori renale
- afectiuni inflamatorii specifice
29


8) Hipertensiunea renal
Cauze: - absena perfuzrii unei pri din rinichi
- acumularea tisular local de Na
+
Absenta perfuzarii rinichiului poate fi datorat:
- distrugerii traumatice sau stenozei unei artere de ramificare sau principale
- sclerozei arteriolelor intrarenale
Schimbrile rezultate n volumul de snge sau fluid din rinichi conduc la activarea
sistemului RAA ca rspunsuri vasoconstrictive manifestate ca hipertensiune
persistent
Evaluarea hipertensiunii renale se realizeaza:
- prin monitorizarea creterii nivelelor de: - aldosteron i Na+ seric
- renina plasmatica
Retenia crescuta de Na+ cresterea nivelului de K+ n urin (datorit ratei
crescute de excreie) scaderea nivelului K+ seric
30
9) Cancerul renal
Incidenta maxima dupa 60 ani
Raportul de incidenta barbati/femei 2:1
Etiologie: - necunoscuta
- un potential factor de risc: fumatul
Manifestari clinice:
Tumori depistate predominant accidental prin investigatii imagistice
Sunt caracterizate prin:
- anemie
La ~60% dintre pacienti:
- hematurie macro- sau micro-scopica
- durere in flancuri
- prezenta unei mase tumorale abdominale
La ~ 20-30% dintre pacienti:
- dureri osoase sau tuse (semne de metastazare)
La 10% dintre pacienti:
- hipercalcemie