Sunteți pe pagina 1din 39

Prof Dr Luminita Smaranda Iancu

22 Virusuri hepatitice
n acest capitol sunt reunite virusuri hepatitice cu genom ARN
sau ADN.
Cadru nosologic: hepatitele acute sunt boli infecioase
caracterizate printr-o faz preicteric cu tulburri dispeptice i astenie!
o faz cu icter de tip hepatocelular! cu o durat de "-# sptm$ni i
leziuni hepatice necrotice! inflamatorii i regenerative.
Etiologia hepatitelor acute este variat:
% hepatite acute neinfecioase &into'icaii! hipersensibilizri
medicamentoase()
% hepatite acute infecioase &determinate de virusuri! bacterii
sau protozoare()
% hepatite acute de etiologie neprecizat &hepatite granulo-
matoase sau din cadrul bolilor de sistem(.
Aa-numitele *hepatite virale+ &,-( reunesc un grup de virusuri
caracterizate prin: inciden mare! gravitate acut posibil! tendin
spre cronicizare! e'istena unor mi.loace specifice de diagnostic i
profila'ie. /n aceast categorie ma.oritatea autorilor au inclus:
-,A! -,0! -,1! -,D &sau agentul Delta(! -,2! -,3. Alte virusuri! cu
tropism hepatic &e'. -20! -14! virusul ru.eolos! virusul febrei galbene
etc.( pot determina o simptomatologie specific unei hepatite acute
dar! 5n cazul ultimelor virusuri enumerate! afectarea hepatic este
secundar.
Virusuri hepatitice cu transmitere enteral: VHA i VHE
VHA i infecia cu VHA
ncadrare taxonomic: iniial &"678( -,A a fost considerat ca
enterovirus 9#! deci membru al familiei Picornaviridae, genul
Enterovirus) ulterior! caracteristicile fizico-chimice i structura genomului
au impus 5nfiinarea genului Heparnavirus! 5n cadrul aceleai familii! cu
-,A ca unic reprezentant.
Structur: -,A este un virus ARN! ne5nvelit cu genom cu
polaritate pozitiv) are un diametru de #9 nm i o simetrie icosaedric)
a fost descris o singur variant antigenic ma.or.
Rezistena la factori fizicochimici: este un virus mai stabil!
mai rezistent dec$t alte picornavirusuri: este relativ rezistent la
cldur &rm$ne 5nc infecios dup 5nclzire ":-"# ore la ;:<1() este
inactivat 5n = minute la 9:<1 i este imediat inactivat la 7><1. 2ste
stabil la p, acid &8( dar inactivat de ctre un p, alcalin &e'. ":(. 2ste
rezistent la tratarea cu alcool-eter i cloroform &probabil datorit
absenei 5nveliului lipidic(. 2ste inactivat 5n 8: minute de ctre
concentraii de " ml?@ acid hipocloros! iod! hipoclorit de sodiu!
permanganat de potasiu) nu pare a fi influenat de cloramina A.
!atogenie: virus transmis predominant pe cale fecal-oral! se
multiplic iniial! probabil! 5n ficat de unde este eliminat prin bil 5n
intestin. Brezena antigenelor virale 5n ganglioni intestinali! splin sau
rinichi este! probabil! datorat reteniei virusului i nu dovada direct a
multiplicrii virale 5n aceste sedii. Brima dovad a infeciei este
detectarea de antigene virale 5n 4C! urmat de creterea
transaminazelor i debutul bolii! de cele mai multe ori icteric. -iremia!
precede icterul cu ":-"= zile i dureaz c$teva zile dup apariia
acestuia. /n paralel cu episodul viremic se 5nregistreaz eliminarea
-,A prin 4C 5n cantiti importante! eliminare care poate dura #-8
sptm$ni de la debutul clinic.
"munitatea: nivelul anti--,A este suficient pentru a preveni o
nou reinfecie) unele studii indic i intervenia imunitii celulare 5n
eliminarea virusului ca i intervenia ei 5n patogenie. -,A poate infecta
persistent hepatocitele fr a determina un 21B) nivelul ma'im al viremiei
ca i al eliminrii prin fecale precede apariia simptomatologiei. Anti--,A
apar o dat cu debutul clinic sau chiar anterior debutului bolii! i 5n
rarele cazuri c$nd nu sunt decelabili! /CN este detectabil anterior
seroconversiei. Dunt Ac de tip neutralizant diri.ai fa de antigenele
capsidei. Aceste date sugereaz indirect rolul imunitii mediate celular
5n distrucia hepatocitelor infectate cu -,A i apariia hepatitei. /n
acest mecanism nu pare a interveni imunitatea celular Ac-dependent.
2'ist studii contradictorii 5n legtur cu rolul celulelor NE.
1itoto'icitatea mediat celular este important 5n apariia rspunsului
imun) celulele A citoto'ice virus-specifice apar 5n cursul infeciei)
celulele 1D7F ar avea rol 5n distrugerea hepatocitelor infectate. Ac
prezeni 5n saliv nu au capaciti de tip neutralizant probabil datorit
rolului modest al Ac secretori 5n aprarea antiviral. /n formele
fulminante este implicat cel mai probabil un rspuns imunopatologic)
aceast form grav! cu un procent de mortalitate de >:G! este! de
fapt! un re.et acut al ficatului: necroza hepatic survine ca rezultat al
fi'rii de antigene virale 5n hepatocite i al distrugerii lor de ctre
limfocitele A imunocompetente &este distrus virusul concomitent cu
distrugerea celulei gazd() este un rspuns imun celular patologic.
#orme clinice: de regul sunt de severitate medie sau
anicterice dar pot evolua i sever ca ,- prelungite i foarte rar &:."G(
sub form de hepatite acute fulminante &necroz acut de ficat ce duce
la insuficien hepato-renal cu un procenta. foarte mare de
mortalitate - 7:-6:G(.
Cormele subclinice, inaparente reprezint peste 6:G din cazurile
5nregistrate la copii) cu v$rst numrul acestora scade &la adult!
formele subclinice sunt 5ntre #> - >:G() acest aspect are implicaii
epidemiologice importante 5n relaie cu o surs de infecie dificil de
depistat.
Berioada de incubaie: 5ntre "> - >: de zile &cu o medie de #7 de
zile(.
Berioada prodromal sau faza preicteric: poate dura ma'im 9-
": zile! frecvent preced$nd apariia icterului) 5n aceast perioad
pacienii prezint: febr! stare de oboseal! indispoziie! mialgii!
anore'ie! greuri! vrsturi. Bot apare dureri la nivelul hipocondrului
drept. Dplenomegalia este prezent la ": - "> G dintre pacieni. De
regul nu e'ist diaree) dac aceasta este semnalat! cel mai probabil
este determinat de o infecie bacterian dob$ndit din aceeai surs
de infecie. Debutul fazei icterice: icterul poate fi precedat de apariia
urinii 5nchise la culoare! scaune decolorate i decolorarea con.unctivei!
sclerelor i pielii. De poate semnala prezen eritemului palmar sau
angioamelor 5n form de *pian.en+.
: " # 8 = > ;
"# #>
Aimpul &luni( de la e'punere
#ig$ %2: E&oluia mar'erilor (n infecia cu VHA
Durata perioadei de stare este variabil) semnele clinice i testele
biochimice sugestive pentru o hepatit acut se pot remite 5n =-7
sptm$ni. ,-A nu se cronicizeaz niciodat.
D-au descris forme colestatice prelungite cu: febr! prurit! icter
prelungit! scdere 5n greutate.
Complicaii: rash cutanat &de regul! urticarian(! meningoencefalit!
sindrom 3uillain-0arrH! insuficien renal! complicaii hematologice i
cardiovasculare.
Corme fulminante: sunt foarte rare &:."G( &reprezint >-#:G din
formele de hepatit fulminant( dar cu mortalitate de >:G. 4ai
frecvente la aduli! dup >: de ani.
4ortalitate: :."> decese la "::: de 5mbolnviri) la aduli &peste =:
de ani( mortalitatea poate fi peste #G.
)iagnostic : se bazeaz pe teste nespecifice i specifice.
Recoltarea, transportul i conservarea probelor: respectarea
normelor de recoltare i transport contribuie la meninerea nivelului
real al anti--,A &/g4 sau totali(. Aitrul Ac-lor de regul este stabil i
nu scade considerabil dup 8 sptm$ni de conservare a probelor de
ser la =<1) totui repetate cicluri 5nghe-dezghe duc la scderea
titrului Ac-lor) testele comerciale 5n uz recomand ca proba de ser s
nu se menin mai mult de > zile la frigider.
Brobele de materii fecale pot conine virus &antigen -,A( dac
sunt prelevate ":-"= zile anterior debutului bolii sau 5n primele zile de
boal &de regul! ": zile de la debut() probele de materii fecale! ca i
cele de saliv! destinate diagnosticului direct se prelucreaz utiliz$nd o
soluie de tampon fosfat salin ce conin azot de sodiu &:.:#G(. Brobele
pot fi conservate peste ; luni la -9:<1 fr scderea titrului antigenului
sau Ac-lor.
Brobele obinute prin puncie biopsie hepatic &B0,( se pot
utiliza pentru /42 sau /C) ma.oritate autorilor contraindic B0, 5n
formele acute.
Daliva! urina i bila pot fi utile pentru evidenierea de Ac &nu toi
autori recomand utilizarea acestor probe pentru trusele comerciale 5n uz(.
"$ *estele de la+orator nespecifice &transaminaze! bilirubin! etc.(
nu pot diferenia ,- 5ntre ele) nivelul A@AA crete brusc! cu un
ma'imum 5ntre 8::- 8::: I/?@) nivelul transaminazelor nu se
coreleaz cu severitatea bolii. 0ilirubina totala: variaz intre >-"> mg
G &cu creterea relativ egal pentru fracia con.ugat versus
necon.ugat(. Nivelule transaminazelor! de regul! se normalizeaz 5n
=-; luni i este invariabil normal dup "# luni. Aulburri hematologice
posibile &dar rare(: trombocitopenie! leuJopenie i anemie moderat!
hipoalbumine-mie! creterea timpului pe protrombin.
""$ *este specifice:
&a( /zolarea -,A este dificil) chiar i dup adaptarea tulpinii pe 11!
trebuie s treac c$teva sptm$ni sau luni p$n la creterea
important a cantitii de virus. /niial s-au folosit 11 obinute din
hepatocite obinute de la marmote adulte &se utilizau e'tracte hepatice
proaspete() 5n ultimul timp s-au utilizat celule de la maimua verde
african sau celule fetale de rinichi de maimu &CrhE- = i ;(! celule
diploide umane fibroblastice pulmonare embrionare! 11 derivate din
celule hepatice ca liniile continui: B@1?BRC>! ,ep3#! -ero! 4R1->! etc.
De regul! cantitile de virus care se obin sunt mici &nu mai mult de
":: ng?ml(.
&a( Diagnosticul direct const 5n evidenierea virionilor prin /42 5n
materii fecale sau pe fragmente tisulare hepatice. 1ostul ridicat i
timpul necesar efecturii acestor e'amene nu au impus /42 5n practica
curent.
&b( Diagnosticul indirect: evidenierea anti--,A?/g4 prin 2@/DA &cel
mai frecvent( semnific infecia acut sau recent &aceti Ac apar
precoce i se negativeaz dup luni de zile( fiind ulterior 5nlocuii de cei
de clas /g3 care persist toat viaa.
Brobele de urin i saliv pot fi utilizate mai ales 5n cazul copiilor.
2@/DA poate evidenia Ac-anti-,A?/g4 5n saliva pacienilor cu infecie
acut dar nu i din saliva celor fr infecie recent. Anti--,A?/g4
persist #-= luni. Raportul /g4?/g3 al anti--,A se coreleaz cu
intervalul scurs de la debutul infeciei. /gA i /g3 anti--,A se pot
evidenia 5n saliva celor cu ,-A sau a celor care au trecut prin boal.
Nu se cunoate e'act rolul /gA 5n prevenia bolii.
2'ist i posibilitatea diagnosticului prin utilizarea R/,
&neutralizarea infectivitii virusului cu :.:8G beta-propriolacton nu
5mpiedic reacia(.
Interpretare: evaluarea /g4 i a anti--,A?totali fac dovada
infeciei acute! respectiv a trecerii prin boal. Ac de clas /g4 sunt
aproape 5ntotdeauna prezeni 5n ser pentru c$teva luni in timpul bolii
acute de aceea /g4 sunt marJerii infeciei recente. Arusele de
diagnostic 2@/DA determin prezena anti--,A?totali &/g4 i /g3()
testul este &F( 5n infecia acut &datorit fraciei /g4( i rm$ne pozitiv
indefinit &pe seama /g3(.
Rezultate: anti--,A?totali &F( i anti--,A?/g4 &-( este caracteristic
pentru infecia cu -,A 5n antecedente i pentru protecia fa de o
nou reinfecie. Ineori! c$nd e'ist o surs e'ogen pentru anti-
-,A?totali testul poate fi pozitiv &e'. transfuzii recente! nou-nscui i
copii 5n primele ; luni de viat(.
*ratament: un drog antipicornavirus &Diso'aril( inhib
asamblarea unora dintre ele dar nu pare s aib efect pentru tulpina
de -,A testat &,"="() s-au obinut cu acest drog efecte modeste pe
alte 8 tulpini virale. Ribavirina i amantadina au demonstrat in vitro o
aciune antiviral la concentraii asemntoare cu cele utilizate in vivo.
Nu s-au 5ntreprins studii clinice ample 5n acest sens.
Epidemiologie
-irus uman cu transmiterea: &"( predominant fecal-oral &ap i
alimente contaminate cu fecale() de regul bolnavii au o aceeai surs
de infecie &5n rile dezvoltate aceast surs este de cele mai multe
ori un turist ce s-a re5ntors dintr-o zon endemic() colectivitile de
copii precolari sunt de multe ori o surs de virus) &#( transmiterea pe
cale se'ual a fost raportat la homose'uali) &8( transmiterea prin
transfuzii dei este rara este posibil &se transfuzeaz s$nge de la
donator aflat 5n perioad de viremie - de "-# sptm$ni! care prezint
o form subclinic de boal(.
!re&enie
De pot aplica 8 metode:
&"( metodele nespeciice caracteristice bolilor cu transmitere fecal-oral)
&#( utilizarea de imuno!lobulin uman 5n primele dou sptm$ni de
la e'punere scade cu peste 7:G apariia formelor icterice dar nu
obligator i a bolii)
&8( vaccinarea! de cur$nd posibil! dispune de mai multe variante de
vaccin: viu atenuat! inactivat sau obinut prin recombinare genetic
&5nc 5n curs de evaluare(.
Dtudiile epidemiologice cu un --A replicat pe 11 au evideniat
creterea important a Ac anti--,A neutralizani iar vaccinul inactivat
este bine tolerat.
-accinarea se face selectiv pentru grupele cu risc crescut! de
regul persoanele care cltoresc 5n zone endemice. 1u timpul! preul
de cost mai sczut va putea contribui la indicarea acestei vaccinri pe
scar larg! la copii.
"nfecia cu VHE: virus NAN0 cu transmitere enteral a fost
iniial vizualizat 5n "678 de 0alaKan prin /42 5n materii fecale dar
clonat i secveniat 5n "66: de ReKes i colab. 2ste un mic virus ARN!
cu genom pozitiv! m.c.! de #6 nm &limite #9-8# nm(! ne5nvelit!
asemntor calicivirusurilor dar i togavirusurilor) temporar este
5ncadrat 5n familia Caliciviridae) dup unii autori! 5n genul Hepevirus!
dup alii 5n curs de clasificare" De cunosc puine date despre
rezistena la ageni fizico-chimici &cu finalitate practic : prevenia a
fost eficient prin clorinarea apei(.
3azda final este omul) s-au infectat e'perimental i maimue
cKnomolgus &maimua verde african! tamarine! Rhesus(.
1ultiv foarte dificil pe 11 unde se obin cantiti infime de
antigen &fr importan practic(. Dificultile de cultivare fac ca
vaccinarea s fie soluionat prin tehnicile de inginerie genetic.
!atogenie:
-irus transmis pe cale fecal-oral. De multiplic iniial! probabil!
5n intestin iar viremia! la om! a fost semnalat la apro'imativ 8
sptm$ni de la contactul infectant preced$nd cu o sptm$n debutul
bolii. Ac anti--,2 apar precoce! la debutul bolii constat$ndu-se
prezena ambilor tipuri de Ac /g4 i /g3. Brezena Ac /g4 variaz 5ntre
; i 7 luni! iar /g3! persist la valori redus p$n la "= ani. /n paralel
cu aceste tipuri de Ac! 5n serul pacienilor au fost detectai i Ac de tip
/gA. Nu se cunosc 5nc datele privind rolul Ac-lor 5n ceea ce privete
protecia lor fa de o nou 5mbolnvire sau gradul i durata imunitii
dob$ndite. 1el mai probabil! aceti Ac sunt de tip neutralizant i
persist toat viaa. Aot cu titlul de ipotez este i mecanismul imun al
producerii hepatitei de ctre -,2! datorit suprapunerii debutului clinic
cu cel al apariiei Ac-lor. Nu se cunoate de asemenea patogenia
formelor cu evoluie sever la gravide! la care mortalitatea poate
atinge valori de "9-#:G.
Incubaie: mai lung ca la ,-A &5n medie =: de zile()
Clinica similar cu cea a ,-A! dar afecteaz mai ales adulii
tineri i determin forme fulminante cu mortalitate crescut la gravide.
Debut brusc cu : febr! icter! anore'ie! greuri! dureri abdominale. Nu
se cronicizeaz niciodat.
: " # 8 = > ; 9 7 6
": ""
Aimpul de la e'punere &5n sptm$ni(
#ig$ %%: E&oluia mar'erilor in HVE
)iagnostic
Produse patolo!ice: ser! 4C! bil! B0, &foarte rar practicat 5n
puseu acut( sau probe necroptice.
,a- Direct:
1 evidenierea ARN?-,2 prin B1R mai frecvent 5n ser!
comparativ cu 4C. Dei este cel mai specific test! B1R este o
metod puin sensibil! datorit labilitii genomului -,2.
Bozitivitatea testelor B1R este de doar >:G)
2 detectarea virionilor 5n 4C prin /42 este o metod puin
sensibil i face obiectul laboratoarelor de cercetare)
3 identificarea de antigene virale 5n probe de esut hepatic prin
/C! cu reduse aplicaii practice.
,+- Indirect: evidenierea de Ac-anti--,2 prin 2@/DA &se
deceleaz anti--,2?/g4 sau /g3( i prin testul Lestern 0lot &/g3! /g4
sau /gA( pentru confirmare. Anti--,2?/g4 apar precoce! ating nivelul
ma'im 5nc din perioada acut i practic dispar dup ;-7 luni de la
debut! fiind prezeni! dup 8 luni! doar la >:G dintre pacieni) anti-
-,2?/g3 apar i ei din perioada acut i persist mult timp &se pare c
sunt protectori: nu e'ist reinfecii la cei cu anti--,2 prezeni(.
*ratament: nu e'ist un antiviral specific. /n formele
fulminante! susinerea funciei hepatice.
Epidemiologie
#ransmiterea este fecal-oral iar procesul epidemiologic se
manifest sub form de epidemii largi! izbucniri epidemice sau cazuri
sporadice. 2pidemiile survin la intervale de 9-": ani. Rsp$ndirea
infeciei a fost semnalat doar 5n unele zone de pe glob: Asia de D2
&inclusiv /ndonezia(! Africa! 4e'ic. Brevalena infeciei 5n 2uropa este
redus) Ac anti--,2! determinai pe loturi de donatori sntoi!
variaz 5ntre :!= G 5n Mlanda i ;G 5n Dpania.
Dtudiile efectuate! 5n Rom$nia! pe loturi relativ reduse!
estimeaz aceast prevalen la apro'imativ "G. Be l$ng
transmiterea prin ap i alimente contaminate a mai fost semnalat i
transmiterea direct! prin contact interuman str$ns.
!re&enie
$suri !enerale! comune celor din infecia cu -,A sau orice
patogen cu transmitere pe cale fecal-oral.
Proilaxia pasiv: /g3 polivalente nu previn 5mbolnvirea.
-accinul anti--,2 este 5n studiu.
Virusuri hepatitice cu transmitere predominent parenteral:
VH./ VH)/ VHC/ VH0
VH. i infecia cu VH.:
Structura VH.: virus ADN! cu diametru de =# nm &particula
Dane! descris 5n "69:(! 5nvelit &Ag,0s() in ser e'ist mai ales
particule Ag,0s goale! de form sferic! cu diametrul de ## nm sau
tubular &cu acelai diametru dar de lungimi variabile( &fig. 8=(.
#ig$ %1: Reprezentarea schematic a structurii VH.
3enomul ADN parial dublu catenar conine = secvene deschise
de citire: D! 1! B i N. 3enele codante pentru Ag,0s au trei situs-uri
denumite: preD"! preD# i D care produc trei proteine de suprafa
distincte. Regiunea D codific pentru o protein de suprafa de mici
dimensiuni! preD# i regiunea D codific sinteza unei proteine de
dimensiuni medii) toate trei regiunile dicteaz sinteza pentru o
protein de mari dimensiuni &fig. 8>(.

NVELI
AgHBs
ADN poim!ra"#
ADN d$c$
%IE&
ADN m$c$
AgHBc
Pr! S
#ig$ %2: 0enomul VH. cu regiunile S/ !/ C i 3
Regiunea 1 codific sinteza Ag,0c! regiunea pre1?1 pentru
sintez Ag,0e! iar regiunea B pentru ADN-polimeraz. Rolul genei N
este puin cunoscut dar se tie sigur c codific una &sau mai multe
polipeptide - denumite Ag,0'( care pot regla e'pre genelor virale i
replicarea viral i ar putea fi promotorii carcinogenezei &tabel "6(.
*a+el 45: 6ar'eri &irali i profilul testelor +iochimice (n HV.
6ar'er &iral Semnificaie diagnostic
Anti ,0c?/g4
Ag,0'
Ag,0e
ADN?-,0
ADN-polimeraz
Ag,0c &5n esut hepatic(
Anti-,0e
Anti ,0c?/g3 &totali(
Anti-,0s
/nfecie acut
O Replicare activ? infectivitate
Replicare activ?infectivitate
Replicare activ?infectivitate
Replicare activ?infectivitate
Replicare activ?infectivitate
O absena infectivitii &nu i dac
persist ADN?-,0A(
% cu anti-,0s P imunitate
% singurP O imunitate &la titruri inalte
sugereaz continuarea infeciei(
/munizarea
Rezistena &irusului la ageni fizicochimici: este un virus
stabil la condiiile mediului! rm$n$nd infectant la temperatura
camerei apro'imativ o sptm$n! la iradierea cu I- sau la Q#:< 1
&c$teva luni(. 2ste inactivat la "::< 1 5n #:-8: minute! prin
autoclavare. Densibil la glutaraldehid #G! detergeni cationi #G!
substane alcaline! alcool 9:G dar mai ales la o'idani! cum sunt
substanele clorigene &" mg?@(. Densibil 5n limite largi de p, &=Q":(.
2fectul decontaminant ine i de concentraia de virus: dozele
infectante minime de ":
9
Q":
7
! pot genera infecia 5n prezena unor
soluii de continuitate. Deoarece viremia este important! cantiti
infime de virus transmit infecia. -,0 este de ":: de ori mai infectant
dec$t ,/-.
E&oluia mar'erilor serologici (n infecia cu VH.:
Ag,0s i Ag,0e sunt primii marJeri care apar &Ag,0e foarte
cur$nd dup Ag,0s() sunt urmai! la scurt interval! de anti-,0c?/g4.
Nivelul ma'im al Ag,0s corespunde pic%-ului transaminazelor serice
apariiei icterului. @a pacienii care se vindec complet! Ag,0e dispare
&apro'imativ c$nd Ag,0s este la nivel ma'im( i cur$nd este 5nlocuit
de Ac anti-,0e &seroconversie poate apare dup o perioad de "-#
sptm$ni sau *fereastra imunologic+(. Anti-,0c?/g4 scad i sunt
5nlocuii cu Ac de clas /g3 &trusele de diagnostic! de fapt se refer la
anti-,0c?totali(. Anti-,0s apar ultimii i sunt singurii protectori fat de
o nou reinfecie &fig. 8;(.
"storia natural a infeciei:
&a( Hepatita acut cu VH.: simptomatologia similar cu cea din alte
infecii cu virusuri hepatitice) trebuie e'cluse alte cauze i anamneza
trebuie s se refere 5n special la: transfuziile i tratamentele in.ectabile
din ultimele ; luni! cltorii &mai ales 5n zone endemice( tatua.e!
manichiur! pedichiur! frizerie! contacte se'uale 5nt$mpltoare.
Nivelul transaminazelor! hepatomegalia i bilirubinuria sunt
primele urmrite 5n stadiul preicteric c$nd o hepatit acut se poate
confunda cu o apendicit sau cu o gastroenterit. Aeste serologice
pentru: o infecie cu -,A &anti--,A?/g4(! marJerii pentru infecia cu
-,0 &Ag,0s! Ag,0e! anti-,0c?/g4(! anti--,1 sunt obligatorii ca i
testele biochimice.
Dimptomatologie: incubaia este! de regul! 5ntre => - 6: de zile
&ma'im "7: de zile(. Bacienii pot fi asimptomatici sau pot prezenta:
disconfort digestiv sau! uneori! se poate instala o hepatit fulminant
&riscul e'ist pentru "G dintre bolnavi(.
: = 7 "# "; #: #=RRRR8# ;=
"::
Aimpul &sptm$ni( de la e'punere
#ig$ %7: E&oluia mar'erilor in HV. cu e&oluie
spre &indecare
Evoluia tipic pentru aduli: o perioad prodromal care poate
dura de la c$teva zile - la c$teva sptm$ni i se manifest prin:
anore'ie! greuri! stare de *ru+ care se accentueaz spre sear.
&ormele ulminante: survin la apro'imativ "G dintre pacieni
&semne premonitorii: halena hepatic! scderea rapid de volum a
ficatului! persistena simptomatologiei la instalarea icterului!
prelungirea timpului de protrombin! etc.() se pot instala foarte rapid
cu apariia encefalopatiei! vrsturilor i strii de confuzie cu intrarea
rapid 5n com. De poate semnala leucocitoza) la apro'imativ >:G
dintre pacienii edemul cerebral este cauza morii.
!atogenie: necroza hepatic survine ca rezultat al fi'rii de
antigene virale 5n hepatocite i al distrugerii lor de ctre limfocitele A
imunocompetente &distrugerea -,0 dar i a celulei gazd() este o
anomalie a rspunsului imun celular. 4ecanismul lezional s-ar datora
unui rspuns imunologic anormal al imunitii umorale! 5n lipsa unui
control supresiv! prin limfocite As ale imunitii celulare. De realizeaz
o producie e'cesiv i precoce de Ac! urmat de formarea de
comple'e Ag-Ac! care se depun 5n hepatocite! determin$nd leziuni
hepatice! sub forma unei necroze masive) este! de fapt! un re.et acut
al ficatului! prin mecanism imunologic. Argumente: apariia precoce de
Ac 5n titru 5nalt! concomitent cu scderea Ag,0s 5n s$nge i a 1S
&ambele implicate 5n formarea de comple'e imune(. @a aduli
vindecarea survine la 7:-7>G din cazuri) restul devin purttori cronici
de virus) o parte evolueaz spre hepatit cronic &agresiv - ,1A! sau
persistent Q ,1B( iar parte dintre acetia evolueaz spre ciroz i
eventual spre cancer primar hepatic &1B,() la copii! infectai
transplacentari! mai ales c$nd mama este Ag,0e &F( rata de
cronicizare este de 6:G &fig. 89(.

: = 7 "# "; #: #= #7 8# 8; RR.....RR.>#R........................ani
Aimpul &sptm$ni( de la e'punere
#ig$ %8: E&oluia mar'erilor in HV. cu e&oluie spre
cronicizare
Definirea strii de *purttor sntos+ &sau purttor cronic
asimptomatic(: subieci purttori ai Ag,0s! de regul cu nivele
moderate ale acestuia! fr a prezenta leziuni hepatice sau teste
biochimice anormale. @a aceti subieci! 5n general! anti-,0e apar relativ
precoce. Inii dintre ei pot prezenta leziuni hepatice fr e'presie clinic)
ei trebuie s fac obiectul supravegherii la fel ca i pacienii cu ,1A.
Inii pacieni cu forme cronice se pot vindeca spontan &>-">G
pe an(. Apro'imativ 9:G pot prezenta e'acerbri temporare ale bolii
cu creterea transaminazelor serice.
Evoluia spre cancer primitiv hepatic &1B,(
Dtudii 5ntreprinse 5n zone cu endemie crescut a infeciei cu -,0
&estimat prin prevalena Ag,0s la valori intre 7-">G( arat un risc de
#:: de ori mai mare pentru purttorii de Ag,0s de a evolua! lent! spre
cancer hepatic.
1B, survine dup zeci de ani &#:-=: de ani( de la infecia
iniial. Brevalena marJerilor virali specifici pentru -,0 difer de la o
regiune geografic la alta) 5n Asia i Africa: ;:-7:G dintre pacienii cu
1,B sunt Ag,0s &F( &loturi martor: >-">G() 5n 2uropa i DIA
procentul este mult mai sczut: 5n .ur de #:-8:G dintre pacienii cu
1,B au Ag,0s &F() o posibilitate este i investigarea marJerilor virali
la nivelul celulei hepatice &evidenierea Ag,0c sau?i ADN?-,0!
integrat 5n genomul celulei gazd(.
De regul! dispariia ADN?-,0 i ADN-polimerazei este 5nsoit i
de dispariia Ag,0e dup care urmeaz seroconversia pentru acest
sistem! cu apariia anti-,0e i dispariia Ag,0s.
@a unii pacieni! ADN?-,0 rm$ne detectabil prin B1R! ceea ce
poate e'plica reactivarea bolii! 5nregistrat la apro'imativ "> G dintre
pacieni care iniial prezentau semne de remisiune. Aceast reactivare
poate fi severa i poate amenina viaa pacientului mai ales pentru cei
cu multiple episoade de remisiune.
Bentru persoanele care se menin 5n faza de remisiune! ADN?
-,0 dispare complet ca i Ag,0s. Cicatul are capaciti regenerative
mai ales dac leziunile nu au fost severe. Dac ADN?-,0 s-a integrat
de.a 5n genomul celulei gazd &argumentul hotr$tor 5n implicarea -,0
5n cancerizare( riscul cancerizrii este foarte mare! chiar 5n absena
semnelor evolutive &5ntre ">: i 8:: de ori(.
Argumentul cel mai important al implicrii -,0 5n carcinogenez
5l reprezint integrarea ADN?-,0 5n genomul celulei gazd.
/ntegrarea DNA?-,0 duce la alterarea funciei genelor celulare!
5n special a genelor care controleaz diviziunea i creterea celular.
4utaii pot fi 5n dezavanta.ul gazdei! determin$nd cronicizarea!
evoluia supra-acut! rezistena la antivirale sau eecuri ale vaccinrii.
'ariante ale 'H(
4utaiile se produc mai ales la nivelul zonelor pre1?1 i preD?D.
4utaiile de la nivelul segmentului genomic 1 i pre1 au drept
consecin absena sintezei Ag,0e &mutante *,0e minus+(! fr a fi
afectat e'presia Ag,0c i replicarea viral. Absena epitopilor Ag,0e
la suprafaa hepatocitului infectat 5mpiedic recunoaterea i
eliminarea imun a celulelor infectate viral. 4utantele consecutive
modificrilor produse la nivelul zonelor pre1?1 sunt mai puin
vulnerabile la imunoeliminare dec$t virusul slbatic! ca urmare se
produce o selectare pozitiv a lor 5n infeciile heterogene i! de
asemenea! sunt mai agresive! se pot transmite at$t de la mam la ft
c$t i se'ual! fiind izolate mai ales din unele regiuni! iniial din .urul
4editeranei! de unde i denumirea de *tulpini mediteraneene+. Ilterior
au fost izolate din numeroase regiuni de pe glob! inclusiv 5n ara noastr
&@.D. /ancu i colab.(.
M alt variant de virus! tulpinile -,0#! sunt caracterizate prin
absena sintezei anti-,0c &prezeni 5ntotdeauna ca Ac care fac dovada
trecerii prin boal dar fr a conferi protecie fa de o nou
reinfecie() 5n acest caz! probabil! este implicat un rspuns particular al
gazdei. -arianta -,0# a fost descris i la noi! mai ales la pacieni ,/-
infectai &@.D. /ancu i colab.(.
4utaiile din regiunea preD?D conduc la absena determinantului
a al Ag,0s. Regiunea preD conine epitopii care induc apariia anti,0s!
singurii Ac protectori. 4odificarea peptidului preD la situs-ul de fi'are
al Ac-lor determin eecuri la vaccinarea anti--,0: persoane
imunizate corect i cu Ac anti,0s fa de tulpina clasic vor face
hepatita 5n cazul infectrii cu astfel de tulpini &numite vaccine escape(.
1irculaia acestor tulpini este 5nc restr$ns &5n Asia de Dud2st( dar se
pune problema obinerii unui vaccin care s 5nlture acest nea.uns
&A.T. ,arrison(.
)iagnostic
*estri de rutin:
Donatori de s$nge sau de organe: Ag,0s i anti,0c?totali)
3ravide: Ag,0s)
0ilan prevaccinal: anti,0c?totali)
0ilan postvaccinal: anti,0s &titrare(.
*este nespecifice:
nivelul transaminazelor &A@AA i ADAA( %N: >-8> i respectiv >
-=: I/?l( este crescut) se ating valori de "::: - ">::: I/?l. De
regul A@AA U ADAA)
valorile bilirubinei totale &N: :.8-" mg?dl( variaz de la valori
mari &icter *profund+( 5n formele prelungite la valori moderate)
sunt i forme anicterice)
fosfataza alcalin &CA( nu crete mai mult dec$t de 8 ori nivelul
normal &N: "8- 86 I/?l)
albumina seric poate scade uor &N: 8.>- > g?dl() globuline pot
rm$ne 5n limite normale &N: :.>-".> g?dl( iar fierul seric este
crescut &N: ;:-">: Vg?dl()
5n stadiu preicteric pacienii! de regul! prezint leuJopenie!
limfopenie i neutropenie! cu -D, crescut)
numrul de celule i -D,-ul se normalizeaz la apariia icterului)
5n formele severe de boal numrul total de albe poate crete! 5n
paralel cu o neutropenie relativ sau absolut)
5n formele severe timpul de protombrin este alungit &semn cu
prognostic defavorabil(.
)iagnostic specific direct
evidenierea ADN?-,0 prin tehnici de hibridzare in situ sau B1R!
urmat de secvenierea genomului! util pentru analiza tulpinilor mutante.
demonstrarea! 5n ser! a prezenei antigenelor -,0: Ag,0s!
Ag,0e! cel mai frecvent prin 2@/DA)
evidenierea Ag,0s 5n hepatocit prin 42 sau metode
imunohistochimice) prezena sa 5n ser este e'cepional! la
debutul bolii dar! practic nu se testeaz niciodat.
)iagnostic specific indirect - evidenierea de Ac! cel mai
frecvent! 5n prezent! prin 2@/DA:
- anti,0c?/g4! care fac dovada infeciei acute sau recente!
eventual reapar 5n acutizrile formelor cronice)
- anti?,0c totali &/g3(! au rol anamnestic)
- anti,0e! de regul! traduc evoluia spre vindecare cu debarasare
de virus &e'cepie notabil tulpinile *mediteraneene+()
- anti,0s! ultimii care apar i singurii protectori.
Aehnici de laborator 5n diagnosticul infeciei cu ,-0 &5n special
pentru Ag,0s sau anti,0s(:
'1( /mun dubla difuzie &/DD(: deceleaz Ag,0s sau Ac anti-,0s)
sensibilitate redus) risc crescut de contaminare) se mai poate
utiliza pentru subtipizarea Ag,0e)
'2( /munoelectroforeza 5n contracurent: Ag,0s sau anti,0s)
sensibilitate mai mare) timp de e'ecuie mai rapid)
'3( ,emaglutinarea pasiv invers &,AB/(: deceleaz numai Ag,0s)
hemaglutinarea pasiv &,AB(: deceleaz numai anti-,0s)
')( 2@/DA i R/A: utile pentru ambii marJeri)
*ratatament: /CN sau lamivudin! cu rezultate favorabile la
apro'imativ >:-9>G dintre pacieni. 2'ist tulpini rezistente la
tratament.
Epidemiologie
Prevalena i transmiterea bolii: 5n 5ntreaga lume se estimeaz
c e'ist 8>: milioane purttori de -,0. Brevalena formelor cronice
variaz 5ntre # i 7G &tabel #:(.
*a+el 29$ Statusul endemiei cu VH. ,dup .a+e i .erca-
Sczut 6ediu
"nalt
Brevalena
% infecie
cronic
% total cazuri
W #G
W #:G
#-9G
#:-;:G
7-">G
U ;:G
Distribuie America de
Nord) 2uropa
-)
Australia) Noua
Xeelanda) D
Americii de Dud
2 i D2 2uropei
&2'. Iniunea
Dovietic) Asia
1entral! /srael()
N Americii de Dud
D2 Asiei) 1hina)
Cilipine)/ndonezia
) 2'tremul
Mrient) Africa)
0azinul
Amazonului
/nsulele
Bacificului AlasJa
&eschimoi(
-,0 se transmite prin s$nge i fluidele organismului) chiar dac
-,0 este prezent 5n s$nge 5n concentraii de "::-"::: de ori mai mari
dec$t secreii! at$t sperma c$t i saliva s-au demonstrat a fi infective)
-,0 se poate gsi i 5n secreii vaginale! urin! laptele matern! chiar i
5n lacrimi! dar infectivitatea lor nu a fost demonstrat.
D$ngele i preparatele de s$nge sunt supuse screenin!-ului
pentru decelarea infeciei cu -,0) 5n ultimii ani se constat scderea
transmiterii prin transfuzii 5n rile dezvoltate! devenind predominant
transmiterea pe cale se'ual &mai ales la persoanele cu parteneri
multipli( i cea semnalat pentru drogaii pe cale i.v. Bentru personalul
medical! 5nepturile accidentale i tieturile accidentale cu obiecte
contaminate reprezint factorii de risc ma.ori. Riscul transmiterii 5n
cazul unei persoane Ag,0e pozitive este de #:-=:G i de #G pentru
surse Ag,0e negative. Dtomatologii reprezint! ca i chirurgii i
personalul de laborator o grup cu risc crescut deoarece -,0 este
prezent 5n saliv. 1ontactul 5ntre saliv i con.unctiv este un factor de
risc) pentru personalul medical din uniti de psihiatrie mucturile sau
zg$rieturile pot fi considerate factori de risc. Aransmiterea fecal-oral
nu este bine argumentat. 1ert este 5ns transmiterea de la mam la
nou-nscut! intrapartum sau postpartum.
Riscul transmiterii infeciei acute cu -,0: riscul achiziionrii
infeciei cu -,0 dup contactul cu s$nge sau preparate de s$nge sau
lichide biologice contaminate depinde de mrimea inoculum-ului i cu
infectivitatea probei. Riscul transmiterii infeciei de ctre purttorii de
Ag,0s variaz 5n limite foarte largi 5n raport cu concentraia virionilor:
nivelul viremiei poate fi 5ntre ": virioni &sau mai puin( i p$n la ":
7
?
ml plasm. Inele studii au demonstrat c ";-=:G dintre partenerii
se'uali ai indivizilor cu infecii cronice clinic manifeste sau subclinice
pot cpta infecia dei se pare c 5n aceast transmitere abraziunile
mucoasei sunt un factor obligator 5n transmiterea pe cale se'ual.
/ndivizii care au venit in contact cu s$nge sau preparate de s$nge de la
persoane Ag,0e &F( prezint un risc de 8-= ori mai mare de a
dezvolta o hepatit acut! comparativ cu cei contaminai cu s$nge
Ag,0e &-() riscul a fost corelat i cu nivelul viremiei crescut! de regul
la pacienii Ag,0e &F( &nivelul viremiei este 5n .ur de ":
;
virioni?ml(.
!re&enie
Prevenia !eneral! caracteristic virusurilor cu transmitere
predominant parenteral. Prevenia speciic poate fi pasiv
&imunoglobuline( sau activ &vaccinarea(. Proilaxia pasiv presupune
administrarea de /g specifice anti--,0 5n cazul: accidentelor
profesionale ce presupun contaminarea &leziuni contaminate cu s$nge
de la pacieni infectai cu -,0(! secundar contactelor se'uale cu
indivizi contagioi! pacienilor imunosupresai! nou-nscuilor din
mame infectate cu -,0 i Ag,0e pozitive. Bentru aceti copii se
impune i vaccinarea anti--,0.
Imuni)area activ: 5n prezent se folosesc vaccinuri recombinante
&Ag,0s obinut prin tehnica ADN recombinant! e'primat 5n culturi de
levuri - e'. *accharom+ces cerevisiae - 2ngeri' 0! Recombiva' sau
celule de mamifere - 3en ,evac 0(. Ag astfel obinut se asambleaz
spontan 5n particule de ## nm! prezent$nd proprietile celui natural.
Ag folosit ca vaccin este adsorbit pe hidro'id de aluminiu i prezervat
cu thiomersal. Ac apar la "-8 luni! i persist 7-": ani.
Rspunsul este favorabil la 6:G dintre aduli i 6:-"::G la
sugari dup trei doze adm i.m. &la :! " i ; luni(! iar titrul minim
protector este considerat de cel puin ": mI/?ml.
VH) i infecia cu VH)
Structura VH): este un virus ARN defectiv! necesit pentru
replicare i iniierea infeciei prezena -,0! mai e'act a Ag,0s.
-,D are apro'imativ 8; nm iar genomul msoar ".9 Jb! fiind
ARN m.c. i codific sinteza Ag delta &Ag,D(. AgD este o fosfoprotein
neglicozilat i poate fi legat de genomul -,D) este produsul
singurului segment deschis de citire &MRC>( al antigenomului -,D.
2ste alctuit din # proteine! una de "6> aa. i cea de-a doua de #"=
aa. 2ste inactivat de formalin i 5n condiii similare -,0.
)iagnostic i e&oluia clinic a +olii
Coinecia : infectarea simultan cu cele # virusuri &-,0 F-,D()
5n faza acut este posibil evoluia sever a infeciei) s-au semnalat
forme de evoluie mai severe la to'icomani. De regul nu se
cronicizeaz &#G( &fig. 87(.
: ": "> #:
#>
Aimp de la e'punere
&sptm$ni(
#ig$ %:: Coinfecia VH. VH)
*uprainecia: suprapunerea -,D pe un teren Ag,0s &F() poate
determina forme fulminante) formele cronice sunt foarte frecvente
&9>G( &fig. 86(. /n hepatita cronic cu -,D leziunile hepatice sunt
severe - ciroza survenind 5n =:G din cazuri. /n paralel cu severitatea
leziunilor se noteaz prezena anti--,D /g4 i Ac-lor totali. @a unii
pacienii titrul Ac scade 5n paralel cu regresia leziunilor hepatice.
Detectarea ARN?-,D sau a Ag,D 5n ser sau 5n esutul hepatic confirm
infecia activ cu -,D) aceti marJeri pot lipsi 5n formele fulminante de
boal. Deoarece AgD este rar detectat 5n ser! chiar i c$nd serul este
infecios i deoarece Ac sunt prezeni indefinit at$t la pacieni cronic
infectai c$t i la animalele infectate e'perimental! se apeleaz mai
frecvent la puncia biopsie hepatic pentru a evidenia Ag intrahepatic
prin metode imunohistochimice. 2ste de fapt un mod de a obiectiva
replicarea activ a virusului) este de competena laboratoarelor de
referin. De regul sediul AgD 5n hepatocit este intranuclear i mai rar
intracitoplasmic. Dei se prefer seciunile la criostat congelate! AgD
este stabil i 5n preparate fi'ate cu formalin sau incluse 5n parafin.
AgD se poate detecta 5n ser prin R/A sau 2@/DA) L0 este mai sensibil
dar reprezint apana.ul laboratoarelor de cercetare.
: ": #: 8: =: >:
;:
Aimp de la e'punere
&sptm$ni(
#ig$ %5: Suprainfecia VH. ; VH)
Aehnici de hibridizare: detectarea ARN intrahepatocitar prin
hibridizare in situ utiliz$nd
"#>
/. 2'ist i posibilitatea detectrii
ARN?-,D 5n ser prin dot hibridizare) ambele! utile cercetrii. Bentru
diagnosticul infeciei cu -,D a fost pus la punct i Yriboprobe
hibridi)areaY) este una dintre cele mai sensibile metode &reactivitate la
peste 7:G dintre pacienii infectai cu -,D( care nu este 5ns depit
de sensibilitatea B1R.
Epidemiologie
Dimilar cu cea a infeciei cu -,0. -accinarea anti--,0 previne
i infecia cu -,D.
Virusul hepatitei C ,VHC-: familia &laviviridae! genul Hepacvirus.
-,1 determina 6:-6>G din hepatitele post-transfuzionale &,BA()
dup descoperirea sa 5n "676 &1hoo i colab.( au fost puse la punct
teste de diagnostic! sensibile i specifice! care dup ce au fost
introduse 5n 1R1D au dus la scderea important a cazurilor de
hepatit post-transfuzional &,BA(.
Structural: este constituit dintr-o parte central care conine
genomul i un 5nveli e'tern de natur lipidic! care sufer frecvent
mutanii ce au un rol important 5n persistena viral.
*tructura !enomului: genom ARN monocatenar! cu polaritate
pozitiv! de 6=:: nt. Nu conine oncogene i nu se integreaz 5n
genomul gazdei. Regiunea ne-structural &ND#-ND>( deine elementele
reglatorii pentru translaie i replicare. Aceast zon sintetizeaz
proteinele 1"::-8! 188-c! 1#::! >-"-" i ARN-polimeraza-ARN
dependent &codificate de ND>(. Regiunea structural codific pentru
proteina nucleocapsidei 1## i pentru proteinele de membran i de
anvelop &gp 88! gp8> i gp9:(. Regiunea care codific 1## este bine
conservat! 5n schimb secvenele nucleotidice ale proteinei de 5nveli
&2" i 2#( sunt variabile! diferind de la un izolat la altul. @a
e'tremitatea 2# se gsete regiunea hipervariabil! unde se produc
aproape >:G dintre modificrile secveniale &fig. =:(.
C E1 E2/NS1 NS2 NS3 NS4 NS5
Regiunea structural Regiunea ne-structural
5' 3'
ELISA
2
ELISA
3
RIBA
2
RIBA
3
C22-3
C22-c
C22-3
C22-P
C33c
C33c
C33c
C33c
C100-3
C100-3
C100-3
C100P
NS5
5-1-1
NS5

#ig$ 19: Reprezentarea schematic a genomului VHC si
a proteinelor pe care le codific
Replicarea -,1 are loc probabil 5n citoplasm i const 5n
transcrierea catenei pozitive a ARN pe catena negativ! de pe care
sunt transcrise catene noi pozitive. Nu au fost pui 5n eviden
intermediari replicativi de tip ADN sau forme integrate ale ARN--,1 5n
genomul gazd. Din cauza 5ncorporrii eronate a nucleotidelor 5n cursul
replicrii reverse! apar greeli de copiere a mesa.ului genetic! pe care
ARN-polimeraza nu are capacitatea de a le corecta. /n urma defectelor
de 5ncorporare a nucleotidelorlor! apar tulpini virale cu proteinele
anvelopei modificate! care nu mai sunt recunoscute de Ac
neutralizani! sustrg$ndu-se astfel controlului imun al gazdei.
4utantele sunt denumite escape mutants. Bot apare i mutante
rezistente la antivirale! care apoi! prin selecie! devin dominante.
4utaiile se acumuleaz de la o generaie la alta! iar fiecare persoan
infectat prezint o populaie heterogen viral! format din mai multe
cvasispecii. Distemul imun nu poate elimina tulpinile infectante! motiv
pentru care! cvasispeciile sunt implicate 5n cronicizare.
"munitatea post-infecie este dificil de apreciat! Ac anti--,1
sunt prezeni 5n paralel cu viremia! dar nu sunt protectivi! 5n
consecin! reinfeciile sunt posibile. Rspunsul imun celular este
mediat de limfocitele Ac! 5ns nu este suficient pentru a elimina
virusul. Acest rspuns este limitat din cauza mutantelor &de eludare
imunologic(! consecina a variabilitii genomului viral i din cauza
e'istenei surselor de virus reprezentate de celulele mononucleare
periferice care pot constitui o surs posibil de reinfecie.
-irusul a fost p$n nu demult necultivabil) clonarea i secvenierea
genomului au determinat descrierea a cel puin ; genotipuri cu peste 6:
de serotipuri. Be baza analizei filogenetice a regiunii core 2" i?sau ND>
s-au descris "" tipuri de -,1.
De prefer clasificarea Dimmons! 5n ; genotipuri.
/mportana cunoaterii 5ncadrrii 5ntr-un genotip sau altul pentru
tulpina infectant este legat de eficiena tratamentului cu interferon
&/CN(: tipurile "a! #! 8! i > rspund eficient &i persistent( la
tratament! 5n schimb! tipurile "b sau =! rspund mai puin. @i se
atribuie 5n plus rol epidemiologic i pentru predicia cronicizrii.
Doz infectant: ":
=
- ":
>
doze infectante ?ml.
Clinic < e&oluie
#ransmitere: similar cu cea a -,0 &sunt argumente pro- i
contra pentru transmiterile pe cale se'ual i de la mam la ft(.
/ncubaie: >-"# sptm$ni) rar e'ist un sindrom preicteric! 5n
schimb formele asimptomatice i anicterice sunt foarte frecvente
&9>G(. Aransaminazele cresc moderat &de 8->: de ori comparativ cu valorile
normale(. Apro'imativ 9:-7:G din cazuri evolueaz spre cronicizare! #:G
din cazuri spre ciroz hepatic i dup o perioad de latent de #:-8: de ani
se poate a.unge la 1,B &>G din cei iniial infectai( &fig. =" i =8(.
)iagnostic: etapele diagnosticului infeciei cu -,1! sunt
comune cu cele ale oricrei hepatite virale &fig. =#! ==! => i tabel #"(.
Direct:
2videnierea ARN?-,1 prin tehnici de biologie molecular
&atenie: dup prelevarea s$ngelui separarea serului trebuie s se fac
5n ma'im =-; ore! iar congelarea s se fac la -9:<1! cu evitarea
5ngherii-dezgherii repetate a probei(.
Dunt posibile i teste cantitative) utile 5n monitorizarea terapiei.
2videnierea Ag de miez! printr-un test 2@/DA.
Indirect: evidenierea de Ac prin teste 2@/DA i confirmarea prin
R/0A &Recombinant Immunobindin! ,ssa+ P test prin care se
evideniaz categorii de anticorpi(.
#ig$ 14
: " # 8 = > ;......... " #
8
Aimp de la e'punere &luni( .........................&ani(
#ig$ 12: E&oluia mar'erilor (n infecia cu VHC$
2@/DA: generaia /-a: deceleaz numai anti-1"::-8 &nu mai este
5n uz() generaia a #-a: include i 1##-8 de la nivelul regiunii N1) i de
la nivelul regiunii ne-structurale: 1-"::-8) 188c! 1#::) generaia a 8-
a: Ag structurale i ne-structurale &este un test cu specificitate mai
mare dec$t cele de generaia a #-a(.
R/0A: generaia /-a: numai 1-"::-8) generaia a //-a: 1##-8)
188c) 1"::-8) generaia a ///-a: 8 Ag recombinante &188s! ND>! DMD( i
# peptide sintetice &1##-8! 1"::-8(.
Algoritmul de diagnostic: evidenierea Ac anti--,1 prin # teste
2@/DA &serul este RR() confirmarea prin R/0A) acesta! la r$ndul su
poate fi YpozitivY! negativY sau YindeterminatY &prezena unei singure
categorii de Ac din cele = etalate pe banda(.
Demnificaia prezenei anti--,1: infecie acut sau cronic)
trecerea prin boal 5n antecedente &fr semnificaie! dac nu e'.
semne de lezare hepatic( sau un rezultat fals pozitiv.
Contaminare cu VHC ,epatit acut
">-8: G 89:2=
vindecare infecie cronic

U >:G
W >G
hepatit cronic porta.
asimptomatic
":-#:G
ciroz 1B, &8->G(
#ig$ 1%: E&oluia natural a infeciei cu VHC
,dup !ol/ citat de Sa+u-
*ratament: cu /CN sau /CN F ribavirin.
Cactori predictivi favorabili pentru tratamentul cu /CN: ARN?-,1
sczut) titrul Ac-lor anti-1"::-8 redus) absena leziunilor hepatice
severe) A3B redus) subtipul "a! #! 8! >. Rspuns slab: ciroza hepatic)
33A crescut) Ce seric peste "=: mg?dl) feritina seric U #>: mg?l) /g4
seric U #>: mg?dl) Ac anti-nucleari &FF() subtip "b sau =.
Contraindicaii ale terapiei cu I&-: ciroza decompensat)
hepatita autoimun) probleme cardiace pre-e'istente. Irmrirea
terapiei: determinarea viremiei este 5n favoarea raportului cost-
beneficiu: tratamentul cu /CN &i alte cheltuieli pentru 5ngri.iri
medicale! monitorizare! etc.( reprezint =.9 mil. Z) cheltuielile 5n cazul
,1 cu -,1! fr tratament sunt de ";.6 mil. Z &considerate pentru
"::: de pacieni! pentru > ani(.
Diagnosticul e!atitei
cu "#C
DIA$N%S&IC S'ECI(IC
DIA$N%S&IC S'ECI(IC DIA$N%S&IC NES'ECI(IC
ALA&) $$&) (A) etc*
DIA$N%S&IC NES'ECI(IC
ALA&) $$&) (A) etc*
Direct
RNA/VHC
teste calitative (RT-PCR, DNA
bra!at"
teste catitative (RT-PCR"
Direct
RNA/VHC
teste calitative (RT-PCR, DNA
bra!at"
teste catitative (RT-PCR"
In+irect
ati-VHC
teste ti# screei$ (%&'SA"
teste (e c)*ir+are (R',A, -,"
In+irect
ati-VHC
teste ti# screei$ (%&'SA"
teste (e c)*ir+are (R',A, -,"

#ig$ 11: "nfecia cu VHC ; algoritm de
diagnostic
test negati, S&%' ELISA
Ser re#etat reactiv (RR" . %&'SA
&este +e con-ir.are
sau
RIBA sau /B
negati,
S&%'
in+eter.inat !o0iti,
1/- ELISA
!entru +eter.inarea
su2ti!ului
E"AL3ARE
CLINIC4
teste (e lab)rat)r
a(i/)ale
ELISA
!este
2-3 luni
ALA& nor.ale
R&-'CR 5-6
ALA& crescute
R&-'CR 5-6
S&%'
re0ultat 5-6
S&%'
re0ultat 516
'CR test calitati,
R& - 'CR
test cantitati,
sau/7i +eter.inarea su2ti!ului
#ig$ 12: "nfecia cu VHC ; algoritm de diagnostic
*A.E> 24:*este utilizate (n diagnosticul infeciei cu &irusul
hepatitei C
,modificat dup >inda 6o?er/ et al/ C)C Atlanta-
*estul @tilizri Comentarii
*este indirecte
anti--,1
2@/DA
R/0A
indic infecia
actual sau 5n
antecedente fr a
diferenia 5ntre forma
acut i cronic
toate serurile
reactive 5n 2@/DA
trebuie verificate prin
teste suplimentare! mai
ales la persoane care
nu aparin unei grupe
de risc
sensibilitate U 69G
pentru 2@/DA predicia
pozitiv este sczut mai
ales 5n zone 5n care
prevalena infeciei este
redus &W":G(
Derotipare
2@/DA
precizeaz serotipul
&"-;(
nu difereniaz subtipurile
e'ist infecii duble care
fac diagnosticul dificil
*este directe
3enom! Ag de
miez
Aeste calitative
RA-B1R &teste
Y5n casY sau
comerciale(
evideniaz prezena
RNA?-,1
confirmarea serurilor
YindeterminateY 5n R/0A
monitorizarea
terapiei
evideniaz -,1 precoce
la "-# sptm$ni de la
contactul infectant
sensibilitate "::-":::
c[pii genom?ml
prezena RNA?-,1 poate
fi intermitent! deci un
singur test &-( nu este
concludent
e'ist reacii fals pozitive
i fals negative
Aeste cantitative
RA-B1R &teste
Y5n casY sau
comerciale(
DNA branat
msoar 5ncrctura
viral
evalueaz
probabilitatea
rspunsului la terapia
antiviral
mai puin sensibil dec$t
testele calitative
nu trebuie utilizat pentru
e'cluderea infeciei cu
-,1 sau pentru evaluarea
final a rspunsului la
tratament
3enotipare
hibridizare
secveniere
s-au descris ;
genotipuri i peste 6:
subtipuri
durata tratamentului
este 5n funcie de
genotip
5n Rom$nia! predomin
genotipul "! neresponsiv
la tratament
2@/DA
% evidenierea
Ag de miez
Ag de miez! are
semnifi-caia infeciei
active
Aestul devine pozitiv
la # zile dup
pozitivarea B1R
2ste deosebit de util
pentru a surprinde
perioada ferestrei
imunologice
Itil 5n centrele de
transfuzii
Epidemiologie
M4D estimeaz! c e'ist 5n prezent "9: de milioane de
persoane infectate cu -,1. 1osturile implicate de cronicizarea a 9:-
7>G din cazuri sunt! doar 5n DIA de ;>: mil. Z! anual.
*urse de virus: bolnavii cu hepatit acut clinic manifest sau
subclnic i pacienii cu forme cronice. Brincipalele surse sunt
purttorii de -,1. Deoarece viremia este mult mai redus dec$t 5n
cazul ,-0! i infectivitatea -,1 este mai modest.
#ransmiterea se poate realiza direct! prin transfuzii de s$nge ale
donatorilor aflai 5n perioada ferestrei imunologice! transplant de
organe! percutant! favorizat de leziuni ale tegumentelor! mai rar prin
contact interuman.
Aransmiterea pe cale se'ual este posibil! fiind favorizat de
factori asociai &infecii veneriene! co-infecia ,/-! administrarea de
droguri pe cale i.v.! etc(. Depinde mult de genotipul circulant i de
durata convieuirii 5n cuplu! cu o persoan infectat cronic.
Aransmiterea transplacentar! la fel de controversat ca cea
se'ual depinde nu at$t de genotip c$t de nivelul viremiei mamei.
Niveluri de ":
>
Q":
9
vor face posibil transmiterea. Articolele lui Mhto
sunt de referin 5n acest domeniu. Brezena virusului 5n lapte nu ar
favoriza transmiterea prin lapte. Inii autori menioneaz riscul crescut
al transmiterii dac mama este ,/- infectat! afirmaie nesusinut
5ns 5n unanimitate.
Aransmiterea nosocomial este mai frecven 5n secii cu risc
&e'. 5n seciile de hemodializai! prevalena Ac- anti -,1! era 5n
perioada "66: - "66= de 99G! 5n prezent situ$ndu-se 5ntre 8:Q>6G(
&@.D. /ancu si colab.(.
Aransmiterea prin ace contaminate! pentru personalul medical
este de ".#G dar poate a.unge p$n la ":G.
Receptivitatea este general! cu afectarea predominant a
adulilor. /n Rom$nia! pentru colectivitile de copii! prevalena Ac
anti--,1! anterior introducerii screenin!-ului la donare! era de ";G iar
5n r$ndul donatorilor sntoi! de =.>G! deci de ": ori mai mare
comparativ cu rile din 2uropa de -est. Dup eliminarea donatorilor
purttori ai -,1! prevalena a devenit #.9G &"669(.
/nfecia cu -,1 recunoate o rsp$ndirea universal! cu o
distribuie inegal pe glob. Brevalena infeciei 5n lume permite
descrierea a trei zone de endemie: redus &prevalen W #.>G(! medie
&prevalen #.>G- >G( i ridicat &prevalen >G- ">G(.
Repartiia genotipurilor este diferit: 5n 2uropa de -est i DIA:
"a! "b! #a! #b i 8a. /n 2uropa de Dud i 2st: "b. Mrientul Apropiat si
Nordul Africii: =a. /n Rom$nia 9>G dintre tulpini sunt "b. M persoan
poate fi infectat simultan cu mai multe subtipuri i reinfecia cu un
altul. -accinul este i din acest motiv dificil de obinut.
"nfecia cu VH0: dup descoperirea -,1 i eliminarea
donatorilor infectai cu acest virus de la donarea de s$nge cazurile de
,BA au persistat) logic c unul! sau mai muli ageni NAN0 pot e'ista.
De cur$nd! pornindu-se de la plasma unui chirurg cu hepatit acut
icteric &pacientul 30( s-au infectat e'perimental maimue &sp
*an!uinus() dup mai multe pasa.e produsul obinut a fost distribuit 5n
mai multe laboratoare de cercetare) infecia transmis la *an!uinus
labiatus &dup al ""-lea pasa.( a dus la obinerea! 5n final la descrierea
a # virusuri numite: 30--A i 30--0 &genom de peste 6 Eb i
asemntor flavirusurilor(. De pare c 30--A este de origine simian)
rm$ne 5ntrebarea dac 30--0 a provocat hepatita chirurgului sau
este tot simian.
1aracteristici: seamn cu -,1 &au i similitudini ale genomului!
p$n la #>G(: ARN &F(! m.c.
Demnificaii clinice: -,3 are tropism hepatic dar nu se cunoate
procentul cronicizrii. Inii autori l-au incriminat i 5n unele cazuri de
hepatit fulminant &nu s-au adus argumente foarte solide(.
D-ar prea c se transmite similar cu -,1.
Diagnosticul este posibil prin metode directe &B1R( i indirecte.
VH#: e'istena lui este presupus. 2'ist mai multe ipoteze
privind e'istena lui i mai multe e'plicaii pentru denumire:
unii l-au denumit *C+ pentru c cercettori francezi i-au presupus
e'istena &particule virus-li%e de #9-89 nm vizualizate 5n scaunul
maimuelor infectate cu filtrat de materii fecale de la pacieni cu
,NAN0 sporadic()
alii l-au asociat formelor fulminante.