ANEXA 5

CERERE DE AUTORIZARE
A. Date de identificare a furnizorului de formare:
Denumirea furnizorului de formare:
Forma de organizare sau statutul juridic
Sediul furnizorului de formare:
Strada: Nr. Bl. Sc. Apt.
Localitatea: Cod potal
J ude/ Sector: Telefon: Fax:
E-mail: Pagina de Internet:
Cod fiscal: Cod unic de nregistrare:
Reprezentantul legal al furnizorului de formare:
Nume: Prenume:
CNP Funcia
B. Programul de formare pentru care furnizorul de formare solicit autorizarea:
Denumirea programului de formare
1
:
Tipul programului de formare
2
Cod N.C./COR:
Anexez dosarul de autorizare i declar pe proprie rspundere c toate copiile depuse la dosar sunt
conforme cu originalul.
Semntura
LS

1
Se completeaz, dup caz, denumirea calificrii/ocupaiei sau "grupri de competene"
2
Se completeaz, dup caz, cu: iniiere, calificare, recalificare, perfecionare, specializare