Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
ESENIALUL N
ECOCARDIOGRAFIE
Carmen Ginghin
Profesor universitar de cardiologie, UMF Carol Davila
Institutul de Boli Cardiovasculare Prof. Dr. C. C. Iliescu
Fellow al Societii Europene de Cardiologie
Fellowal Colegiului American de Cardiologie
Bogdan A. Popescu
Medic primar cardiolog
Institutul de Boli Cardiovasculare Prof. Dr. C. C. Iliescu
Fellow al Societii Europene de Cardiologie
Acreditare european n ecocardiografe transtoracic
Ruxandra Jurcu
Asistent universitar de cardiologie, UMF Carol Davila
Doctorand n cardiologie
Institutul de Boli Cardiovasculare Prof. Dr. C. C. Iliescu
Bucureti, 2005
2
Carmen Ginghin, Bogdan A. Popescu, Ruxandra Jurcu
ESENIALUL IN ECOCARDIOGRAFIE
Colecia Memento medical
6
ndrumarul apare ca expresie a unui efort concertat al unui grup de doctori din
Clinica de Cardiologie a Institutului de Boli Cardiovasculare Prof. Dr. C. C.
Iliescu, loc privilegiat deoarece aici n Spitalul Fundeni a nceput practicarea
ecocardiografei i s-a scris prima carte pe aceast tem n Romnia (prof. dr.
Eduard Apetrei), aici se desfoar permanent un program riguros de instruire n
ecocardiografe conform standardelor Societii Europene de Cardiologie n condiiile
existenei unei patologii de o diversitate puin obinuit.
Cartea oglindete experiena autorilor (exprimat implicit n text i n mod special
prin imaginile ecografce provenite de la cazurile proprii) i prospeimea viziunii
tinerilor colaboratori - rezideni de cardiologie n Institut care au urmrit cu asiduitate
perfectarea materialelor teoretice: dr. Ovidiu Lpuanu (Elemente de ecocardiografe
transtoracic normal, Funcia sistolic a ventriculului stng), dr. Carmen Beladan
(Funcia diastolic a ventriculului stng), dr. Oana Bdescu (Evaluarea ecografc a
ischemiei miocardice), dr. Corina Siminiceanu (Stenoze valvulare), dr. Lucica Grigoric
(Regurgitri valvulare), dr. Cosmin Clin (Proteze valvulare), dr. Andreea Teodorescu
(Cardiomiopatii), dr. Ivona Ilie (Hipertensiunea pulmonar), dr. Monica Bengu (Bolile
pericardului, Disecia de aort), dr. Monica Hru (Boli cardiace congenitale), i
realizarea tehnic a ndrumarului (Dr. Cosmin Clin).
Cartea este prima apariie dintr-o serie de publicaii editat sub un titlu care oblig
- ESENIALUL N..., din colecia Memento medical iniiat de Editura Medical
Antaeus, condiie pe care ne-am strduit s o onorm.
Autorii
7
Introducere ............................1
Cuprins ...........................3
Elemente de ecocardiografe transtoracic normal ........................5
Funcia sistolic a ventriculului stng.............................23
Funcia diastolic a ventriculului stng .........................39
Evaluarea ecografc a ischemiei miocardice...........................59
Stenoze valvulare...........................81
Regurgitri valvulare........................107
Proteze valvulare ..........................................................................137
Cardiomiopatii ..........................151
Hipertensiunea pulmonar..........................177
Bolile pericardului..........................189
Disecia de aort.......................203
Boli cardiace congenitale........................211
Anexe......................239
Abrevieri.........................243
CUPRI NS
8
5
1
5
CAPI TOLUL 1
ELEMENTE DE
ECOCARDI OGRAFI E
TRANSTORACIC NORMAL
Date tehnice de baz............................................................5
Principii generale.................................................................5
Seciuni standard..................................................................6
Structuri normale care pot preta la confuzii cu mase/
elemente patologice.........................................................19
Situaii particulare............................................................19
Valori normale..................................................................20
DATE TEHNICE DE BAZ
Ecocardiografa transtoracic la aduli necesit utilizarea de sonde cu frecvena
de minim 2.0-2.5 MHz. Se recomand selectarea sondei cu cea mai mare frecven
care permite o penetrare adecvat a structurilor de examinat.
Creterea frecvenei sondei de ultrasunete conduce la:
scderea penetranei fasciculului de ultrasunete
creterea rezoluiei imaginii ecografce
La pacieni slabi / copii, la care penetrana nu reprezint o problem sunt optime
sondele de frecven mai nalt (3.0-5.0 MHz), care permit o bun rezoluie, n timp ce
n cazul unui perete toracic mai gros (pacieni obezi) devine necesar folosirea unei
frecvene joase.
Introducerea imagisticii armonice ajut la ameliorarea calitii imaginii n cazuri
tehnic mai difcile. n acest caz, sonda de ultrasunete emite cu o anumit frecven
(de exemplu 1,8 MHz) i recepioneaz selectiv semnalul corespunztor dublului
frecvenei emise (de exemplu 3,6 MHz).
PRINCIPII GENERALE
n examinarea ecocardiografc uzual vizualizm bidimensional structuri care
sunt tridimensionale; aceasta presupune s avei permanent n minte cea de-a treia
dimensiune, pentru recompunerea mental adecvat a ntregii structuri examinate. Este
necesar cunoaterea detaliat a anatomiei i antrenament pentru dezvoltarea gndirii
n 3D (ce structuri traverseaz fasciculul de ultrasunete n aceast seciune ?).
Consecin practic:
Vizualizarea ntotdeauna i a planului ortogonal seciunii examinate (la 90
0
)
Seciunile standard descrise reprezint felii foarte subiri prin inim, astfel
nct simpla lor vizualizare nu acoper ntregul volum al inimii (suma seciunilor
standard este mai mic dect volumul inimii).
6
1
6
Consecin practic:
Baleierea fecrei structuri pentru screening adecvat (permind vizualizarea
ntregului volum cardiac); dac se identifc elemente patologice, se va ncerca
localizarea lor precis prin combinarea informaiei obinute din seciuni ortogonale.
Cea mai bun evaluare ecocardiografc 2D a unei structuri date se obine
cnd fasciculul de ultrasunete este orientat perpendicular pe structura respectiv
(benefciul dat de utilizarea rezoluiei axiale).
Cea mai bun evaluare ecocardiografc Doppler a unui fux se obine cnd
fasciculul de ultrasunete este orientat paralel cu fuxul respectiv (unghiul dintre
ultrasunete i fux s fe ct mai apropiat de zero).
Consecin practic:
Cele mai bune seciuni pentru vizualizarea structurilor cardiace n 2D nu coincid
cu cele mai bune secuni pentru interogarea fuxurilor intracardiace (ex: valva aortic
se vizualizeaz adecvat 2D din seciuni parasternale, dar se interogheaz Doppler din
seciuni apicale).
Fig.1.2. Seciunea parasternal ax lung (AS, atriul stng; AoA, aorta ascendent; AoD, aorta
descendent; SC, sinus coronar; VS, ventriculul stng; VD, ventriculul drept)
Fig.1.3. Mod M prin ventriculul stng cu msurarea
diametrelor telediastolic i telesistolic ale VS
VS
VD
AoA
SC
AS
AoD
8
1
8
Fig.1.4. n funcie de poziia fasciculului Doppler, n
seciunea parasternal ax lung se pot vizualiza posterior
cuspa non-coronarian (CNC) sau cuspa coronarian
stng (CCS); anterior se vizualizeaz ntotdeauna cuspa
coronarian dreapt (CCD)
valva aortic: n parasternal longitudinal, cuspa situat anterior este ntot-
deauna cuspa aortic dreapt, iar cuspa situat posterior este de obicei cuspa non-
coronarian (fg.1.4). Se urmresc: morfologia, nchiderea, deschiderea, evaluarea
fuxului prin Doppler color (nu este posibil alinierea corect pentru Doppler spectral)
aorta:
la inel (se msoar de la locul inseriei cuspei drepte pn la locul inseriei
cuspei non-coronariene, la debutul sistolei); corespunde de obicei dimensiunii
tractului de ejecie al VS utilizate n ecuaia de continuitate [2]
la nivelul sinusului Valsalva i la nivelul jonciunii sinotubulare (fg.1.5)
aorta ascendent - dimensiuni (se msoar n telediastol, nainte de
debutul complexului QRS), structura pereilor aortici [2]
aorta descendent toracic dimensiuni, structur perei
ventriculul drept: grosimea peretelui anterior i dimensiunea VD (msurat n
diastol perpendicular pe SIV)
Se vizualizeaz:
tractul de ieire al ventricu-
lului drept: evaluarea prezenei unei
stenoze infundibulare
valvele pulmonare: evaluare
stenoz/regurgitare pulmonar, cu ali-
niere corect a eantionului Doppler
trunchiul arterei pulmonare
VD
AD
Fig.1.8. Seciunea parasternal ax lung a tractului de ieire
din ventriculul drept (VD, ventriculul drept; AP, artera
pulmonar)
VTP
VTA
VD
AP
10
1
10
SECIUNE PARASTERNAL AX SCURT LA NIVELUL VASELOR MARI
Cum se obine? Fa de poziia sondei din parasternal ax lung, prin rotire cu
aproximativ 90 n sensul acelor de ceasornic.
Fig.1.9. Seciunea parasternal ax scurt la nivelul vaselor
mari (AS, atriul stng; AD, atriul drept; VTS, valva tricuspid
septal; VTA, valva tricuspid anterioar; VD, ventriculul
drept; AP, artera pulmonar). Numrul cuspelor aortice se
apreciaz optim n sistol, atunci cnd cuspele sunt de-
schise.
VTA
VTS
AD
VD
AS
AP
CCD
CNC
CCS
Se vizualizeaz:
valva aortic: numr cuspe, morfologie, deschidere/nchidere, aria orifciului
aortic n sistol (planimetrie), aria orifciului de regurgitare n diastol, evaluarea
Doppler color a fuxului
originea coronarei drepte i a trunchiului coronarei stngi
atriul stng: dimensiunea medio-lateral (n telesistol), coninut, urechiua
stng
septul interatrial: integritate
atriul drept: dimensiunea medio-laterala (n telesistol), coninut
valva tricuspid: cuspele septal i anterioar - morfologie, nchidere/
deschidere, evaluare Doppler color i spectral a fuxului transtricuspidian (frecvent
gradientul VD-AD este subevaluat)
tract ejecie VD: dimensiuni, morfologie, evaluarea fuxului prin Doppler color
i pulsat
valva pulmonar: morfologia cuspelor, deschidere, nchidere, dimensiune
inel (n protosistol, ntre inseria cuspelor pe inel) [2], evaluarea fuxului prin Doppler
color, spectral, evaluare n mod M
artera pulmonar: dimensiune trunchi i ramuri (n diastol) [2]
Doppler color la nivelul valvelor tricuspid, pulmonar, aortic, la nivelul SIA,
tract ejecie VD, trunchi i ramuri ale arterei pulmonare, canal arterial
Doppler pulsat sau continuu la nivelul fuxului transtricuspidian, transpulmonar
i la nivelul tractului de ejecie VD
11
1
11
SECIUNE PARASTERNAL AX SCURT LA NIVELUL VALVEI MITRALE
Cum se obine? Fa de poziia anterioar a sondei, prin angulare ctre inferior i
lateral, n diverse grade, conducnd astfel la vizualizarea axului scurt al VS la diferite
niveluri.
Se vizualizeaz:
valva mitral: morfologie, prezena prolapsului segmentar i localizarea
sa la nivelul diferitelor scallop-uri, deschidere/nchidere, aria orifciului mitral (n
protodiastol) [5]
ventriculul stng segmente bazale evaluarea cineticii segmentare
SIV: integritate (prin Doppler color i pulsat), micare (aspect plat, micare
paradoxal)
ventriculul drept: dimensiuni
SECIUNE PARASTERNAL AX SCURT LA NIVELUL MUCHILOR
PAPILARI
13
1
13
ventriculul stng:
cinetica segmentar a SIV posterior, perete lateral i apex;
dimensiuni cavitare (ax lung VS ntre apex i planul inelului mitral n sistol
i diastol; ax scurt VS perpendicular pe axul lung la jonciunea 1/3 bazal cu
1/3 medie n sistol i diastol); grosime SIV i perete lateral VS (n diastol,
la jonciunea 1/3 bazal cu 1/3 medie) [Dimensiunile VS se msoar din
seciune apical numai cnd exist difculti tehnice pentru msurarea lor din
parasternal ax scurt/lung] [4]
evaluare funcie sistolic global: volume VS, fracie de ejecie (vizual,
Simpson), msurare MAPSE, TDI inel mitral
Fig.1.12. A si B. Seciunea apical 4 camere (AS, atriul stng; VS, ventriculul stang; AD, atriul drept; VD, ventricu-
lul drept; VMA, valva mitral anterioar; VMP, valva mitral posterioar; VTA, valva tricuspid anterioar; VTS,
valva tricuspid septal; VPSS, vena pulmonar superioar stng; VPSD, vena pulmonar superioar dreapt). Se
vizualizeaz septul inferior i peretele lateral al VS.
C. Vizualizarea vrsrii venei pulmonare superioare drepte n AS
D. Metoda de msurare a ariei, respectiv volumului AS
VD
VS
AD AS
VPSS
VPSD
VTA
VTS
VMA
VMP
atriul drept: dimensiune medio-lateral i supero-inferioar, arie planimetric
(n telesistol), coninut
valva tricuspid: dimensiune inel tricuspidian (n protodiastol n momentul de
maxim deschidere a valvelor) [2], morfologia valvelor, deschidere, nchidere, aparat
subvalvular, evaluare Doppler color i spectral a fuxului transtricuspidian pentru
aprecierea eventualei stenoze, regurgitri, a funciei diastolice VD i a PAP sistolice.
ventriculul drept: dimensiuni cavitare (ax lung VD ntre apex i planul inelului
B
D
C
A
14
1
14
tricuspidian, n sistol i diastol; ax scurt VD perpendicular pe axul lung la jonciunea
1/3 bazal cu 1/3 medie, n diastol) [4], funcie sistolic global
SIV, SIA: integritate, micare, evaluare Doppler color a unui eventual unt
interatrial
SECIUNE APICAL 5 CAMERE
Cum se obine? Fa de poziia anterioar a sondei (apical 4 camere), prin
angulare anterioar pn la cuprinderea n imaginea de 4 camere a tractului de ejecie
al VS i valvei aortice.
18
1
18
Patologic:
canal arterial permeabil (2D, Doppler color i spectral)
coarctaie de aort
SECIUNEA SUPRASTERNAL PERPENDICULAR PE AORT
Cum se obine? Fa de poziia precedent, se rotete sonda cu aproximativ 90
n sensul acelor de ceasornic. Markerul sondei este orientat ctre ora 4.
Se vizualizeaz:
crosa aortic se vizualizeaz transversal (dimensiuni, structur perei)
artera pulmonar dreapt se vizualizeaz longitudinal (dimensiuni, coninut)
prin angulare se pot vizualiza trunchiul arterei pulmonare i artera pulmo-
nar stng
atriul stng i, mai rar, cele 4 vene pulmonare ndreptndu-se ctre atriul
stng (mai ales la copii)
EVALUAREA ECOCARDIOGRAFIC TRANSTORACIC A SEGMENTELOR
CUSPELOR MITRALE
Este important cunoaterea segmentelor (scallops) ale cuspelor mitrale
anterioar i posterioar, i recunoaterea lor n seciunile de ecografe transtoracic,
pentru evaluarea structurii i funciei fecrui segment. Acest element este util
n special n prolaspul de valv mitral, pentru stabilirea conduitei operatorii.
Astfel, ambele cuspe sunt alctuite din 3 segmente, notate n literatur A1, A2,
A3 pentru VMA, respectiv P1, P2 i P3 pentru VMP. Figurile alturate permit reinerea
modului lor de vizualizare n seciunile adecvate.
96-157 ml (67+/-9 ml/m
2
) la brbai
59-138ml (61+/-13 ml/m
2
) la femei
33-68 ml (27+/-5 ml/m
2
) la brbai
18-65 ml (26+/-7 ml/m
2
) la femei
SIV 6-12 mm la barbati, 6-11 la femei
PPVS 6-12 mm la barbati, 6-11 la femei
Inel mitral 19-31 mm (medie 24 mm)
Atriu drept
Longitudinal - 34-49 mm (medie 42 mm)
Lateromedial - 29-45 mm (medie 37 mm)
Aria 11,3-16,7 cm2 (medie 14 cm
2
)
Ventricul drept -Ax scurt - diastol-22-44 mm (10-28 mm/m
2
)
-Ax lung - diastol-55-95 mm (38-53 mm/m
2
)
-sistol-42-81 mm
Inel tricuspidian 18-29 mm (medie 25 mm)
Artera pulmonar la inel 10-22 mm
Trunchiul arterei pulmonare 9-29 mm
Vena cav inferioar 12-23 mm
21
1
21
BIBLIOGRAFIE SELECTIV
Otto CM: Transthoracic Views, Normal Anatomy, and Flow Patterns n Textbook of Clinical Echocardiography, 3rd
edition,2004,pp 30-66.
Schnittger I, Gordon EP, Fitzgerald PJ, Popp RL: Standardized intracardiac measurements of two-dimensional
echocardiography. J Am Coll Cardiol 2:934-938,1983.
Feigebaum H, Armstrong WF, Ryan Teds, Lippincot, William and Wilkins, 2005Feigebaums Echocardiography.
Masuratori M/2d.
Schiller NB, Shah PM, Crawford M, et al:Recommendations for quantitation of the left ventricleby two-
dimensionalechocardiography. American Society of Echocardiography, Committee on Standards, Subcommittee on
Quantitation of Two-Dimensional Echocardiograms. J Am Soc Echocardiogr 1989;2: 358-367.
Apetrei E. Ecocardiografe, Ed. Medicala, Bucuresti, 1990
Drexler M, Erbel R, Muler U, et al., Measurement of intracardiac dimensions and structures n normal young adult
subjects by transesophageal echocardiography. Am J Cardiol 1990: 65: 1491-6
Henry WL, De Maria A, Gramiak R, et al, The American Society of Echocardiography, Committee on Nomenclature and
Standards : Report on two-dimensional echocardiography. Circulation 62:212-222,1980.
Triulzi M, Gillam LD, Gentile F, et al., Normal adult cross-sectional echocardiographic values: Linear dimensions and
chamber areas.Echocardiography 1:403-426, 1984.
Pearlman JD, Triulzi MO, King ME, et al: Limits of normal left ventricular dimensions n growth and development: Analysis
of dimensions and variance n the two-dimensionalechocardiograms of 268 normal healthy subjects. J Am Coll Cardiol
12:1432-1441,1998
Roman MJ, Devereux RB, and Kramer-Fox R., Two-dimensional echocardiographic aortic root dimensions n normal
children and adults. Am J Cardiol 64:507-512, 1989.
Benjamin EJ, Levy D, Anderson KM, et al., Determinants of Doppler indexes of left ventricular diastolic function n normal
subjects. Am J Cardiol 70:508-515, 1992.
Sager KB, Parail AC., Aging changes seen on echocardiography. In: Otto CM (ED):The Practice of Clinical
Echocardiography, 2nd ed.Philadelphia, EB Saunders, 2002,pp 797-805.
Gardin JM, Adams DB, Douglas PS, et al: Recommendations for a standardized report for adults transthoracic
echocardiography: A report from the American Society of EchocardiographysNomenclature and Standards Committee
and Task Force for a Standardized Echocardiography Report. J Am Soc Echocardiogr 2002; 15:275-290
Edwards WD, Tajik AJ, Seward JB., Standardized nomenclature and anatomic basis for regional tomographic analysis of
the heart. Mayo Clin Proc 1981;56:479-497.
Lauer MS, Larson MG, Levy D: Gender-specifc reference M-mode values n adults: population-derived values with
consideration of the impact of heith. J Am Coll Cardiol 1995; 26:1039-1046.
Oh JK, Seward JB, Tajik AJ: Transthoracic Echocardiography, n The Echo Manual, second edition, 1999, pp 7-22.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
22
1
22
NOTE
2
23
DEFINIIE
Funcia sistolic reprezint ansamblul
de fenomene ce produc ejecia sngelui din
ventricul. [1]
DATE GENERALE
Ciclul cardiac
Pentru corelarea optim a imaginilor
ecocardiografce cu procesele fziologice de
la nivelul cordului trebuie urmrit totdeauna
mental schema curbelor de presiune din
cursul ciclului cardiac (fg.2.1).
ETAPELE SISTOLEI
Etapele sistolei sunt (fg. 2.2)
faza de contracie izovolumic (etapa 1)
faza de ejecie:
faza de accelerare a fuxului aortic
(etapa 2)
faza de decelerare a fuxului aortic
(etapa 3) [1]
CAPI TOLUL 2
FUNCIA SISTOLIC A
VENTRICULULUI STNG
Defniie...............................................................................23
Date generale......................................................................23
Clasifcarea metodelor ecografce de evaluare a funciei
sistolice...............................................................................24
Dimensiuni VS....................................................................24
Parametri de hemodinamic general..............................27
Msurarea debitului cardiac....................................27
Parametri ai funciei de pomp.........................................28
Parametri ai contractilitii................................................29
Dp/dt regurgitare mitral.........................................29
Indicele de performan miocardic........................30
Parametri de cinetic regional..........................................30
Tehnici de optimizare a delimitrii endocardice...............32
Imagistica armonic..................................................32
Cuantifcarea acustic...............................................32
Color kinesis..............................................................32
Ecografa de constrast..............................................33
Tehnici noi de evaluare a funciei sistolice........................33
Ecografa 3D...............................................................33
Dopplerul tisular .......................................................34
Fig.2.2. Etapele sistolei ventriculului stng (TEj, timp
de ejecie; TCIV, timp de contracie izovolumetric)
Fig.2.1. Curbe de presiune la nivelul AS, VS, Ao n
cursul ciclului cardiac la un individ normal
2
24
DIMENSIUNI VS
REGULI DE MSURARE [2,3,4]
Parasternal ax scurt la nivelul muchilor papilari
mod M ghidat 2D: axul de mod M trece prin SIV anterior, centrul cavitii VS i
PPVS (Fig.2.3.A i B)
mod 2D: dimensiuni ax scurt VS ntre SIV anterior i PPVS prin centrul VS
Parametri de hemodinamic
general
msurarea debitului cardiac: metoda 2D Doppler,
3D Doppler, metoda volumetric
separarea cuspelor aortice; deplasarea rdcinii
aortice
Parametri ai contractilitii
dp/dt regurgitare mitral
viteza de scurtare circumferential
parametrii fuxului ejecional aortic (TCIV, T
ejecie, T accelerare a fuxului aortic, T decelerare
a fuxului aortic, V max, A max)
indicele de performan miocardic (Tei)
Parasternal ax lung
mod M ghidat 2D: axul de mod M perpendicular pe axul lung al VS, imediat sub
vrful valvelor mitrale (Fig. 2.4.A i B). Aparatele de generaie nou au introdus modul
M anatomic, cu posibilitatea de a modifca direcia cursorului de mod M pentru a o
Apical 4 camere
Msurarea dimensiunilor VS se face
n 2D, stfel:
ax lung VS ntre apex i
planul inelului mitral
ax scurt VS la nivelul
jonciunii dintre 1/3 bazal i 1/3 medie,
perpendicular pe axul lung (Fig.2.5)
n fgura 2.6. i tabelul 2.2. sunt explicate regulile de msurare a dimensiunilor
VS.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
2
37
Lakoumentas J A, Panou F K, Kotseroglou V K, et al, The Tei Index of Miocardial Performance: Applications in Cardiology.
Hellenic Journal of Cardiology 2005; 46: 52-58
Thomas JD; Rubin DN, Tissue harmonic imaging: why does it work? J Am Soc Echocardiogr 1998;11(8):803-8
Becher H, Tiemann K, Improved endocardium imaging using modifed transthoracic echocardiography with the second
harmonic frequency (tissue harmonic imaging) Herz 1998; 23(8):467-73
Monaghan MJ, Second harmonic imaging: a new tune for an old fddle? Heart 2000; 83(2):131-2
Burns PN, Harmonic imaging with ultrasound contrast agents. Clin Radiol 1996, 51(Suppl 1):50-55
Porter TR, Xie F, Kricsfeld D, Armbruster RW, Improved myocardial contrast with second harmonic transient ultrasound
response imaging in humans using intravenous perfuorocarbon-exposed sonicated dextrose albumin. J Am Coll Cardiol
1996, 27:1497-1501
Al Mansour HA, Mulvagh SL, Pumper GM, Klarich KW, Foley DA, usefulness of harmonic imaging for left ventricular
opacifcation and endocardial border delineation by optison. Am J Cardiol 2000, 85:795-9
Voigt Ju, von Bibra H, Daniel WG, New techniques for the quantifcation of myocardial funcion: acoustic quantifcation,
color kinesis, tissue Doppler and strain rate imaging, Z Kardiol. 2000; 89 (Suppl 1):97-103
Mor-Avi V V, Godoy IE, Lang RM, Color Kinesis: New Technique or Just Another Display of Acoustic Quantifcation?
Echocardiography 1999;16(1):95-103
Lang RM, Vignon P, Weinert L et al, Echocardiographic Quantifcation of Regional Left Ventricular Wall Motion With Color
Kinesis. Circulation 1996 ;93:1877-1885
Mor-Avi V, Vignon P, Koch R et al: Segmental Analysis of Color Kinesis Images New Method for Quantifcation of the
Magnitude and Timing of Endocardial Motion During Left Ventricular Systole and Diastole. Circulation 1997;95:2082-
2097
Hartmann T, Kolev N, Blaicher A et al, Validity of acoustic quantifcation colour kinesis for detection of left ventricular
regional wall motion abnormalities: a transoesophageal echocardiographic study. British Journal of Anaesthesia, 79(4)
482-487
Vandenberg BE, Rath LS, Stuhlmuller P et al: Estimation of left ventricular cavityarea with an on-line, semiautomated
echocardiographicedge detection sistem. Circulation 1992; 86:159-166
American Society of Echocardiography Task Force on Standards and Guidelines for the use of ultrasonic Contrast
Echocardiography: Contrast Echocardiography: Current and Future Applications. Journal of American Society of
Echocardiography Volume 13 Number 4
Wei K, Skyba DM, Firschke C, et al. Interactions between microbubbles and ultrasound: in vitro and in vivo observations.
J Am Coll Cardiol 1997; 29:1081-1088
Timperley J, Mitchell ARJ, Becher H. Contrast echocardiography for left ventricular opacifcation. Heart 2003;89:1394-
1397
Castini D, Gentile F, ornaghi M et al. Left ventricular opacifcation by intravenous contrast echocardiography. G Ital
Cardiol. 1999; 29(6):620-9
otto CM, other Echocardiographic Modalities in : Textbook of Clinical Echocardiography, 3rd ed, 2004, pp 100-104
Kim Won Yong, Poulsen JK, Terp K, A new Doppler merhod for quantifcation of volumetric fow: in vivo validation using
color Doppler. J Am Coll Cardiol 1996; 27(1):182-92.
Asbjrn Stylen, Strain rate imaging. www.ntnu.no/stoylen/strainrate (consultat la 13/06/2005)
Pellerin D, Sharma R, Elliott P et al, Tissue Doppler, strain, and strain rate echocardiography for the assessment of left
and right systolic ventricular funcion. Heart 2003;89 (Suppl 3):iii9-17.
American Society of Echocardiography Committee on Standards, Subcommittee on Quantitation of Two-Dimensional
Echocardiograms: Recommandations for quantitation of left ventricle by two-dimensional echocardiography. J Am Soc
Echocard 1989; 2: 361-367
Tei C, Dujardin KS, Hodge Do et al. Doppler echocardiographic index for assessment of global right ventricular function.
J Am Soc Echocardiogr 1996; 9(6):838-47
CerquieraMD, Weissman NJ, Dilsizian V et al, Standardized myocardial segmentation and nomenclature for tomographic
imaging of the heart. AHA Writing Group on Myocardial Segmentation and Registration for Cardiac Imaging, Circulation
2002; 105: 538-542
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
2
38
NOTE
39
3
39
DEFINIIA
Diastola reprezint perioada ciclului cardiac cuprins ntre nchiderea valvei
aortice i nchiderea valvei mitrale (zgomotul 2 i respectiv zgomotul 1)
FAzElE DIAstolEI
DETERMINANII FUNCIEI DIASTOLICE CARE POT FI EVALUAI
ECOCARDIOGRAFIC
Relaxarea ventricular
Compliana ventricular (distensibilitatea)
Presiunile diastolice ventriculare
Umplerea diastolic ventricular - precoce i tardiv
Umplerea atrial i presiunile atriale
Disfuncia diastolic presupune anomalii ale:
relaxrii ventriculare i ale umplerii ventriculare precoce
curbei diastolice pasive presiune-volum
Definiia...............................................................................39
Metode de evaluare a funciei diastolice.........................40
Evaluarea fluxului transmitral....................................40
Evaluarea fluxului n venele pulmonare....................44
Regurgitarea mitral i funcia diastolic.................46
Dopplerul tisular miocardic........................................47
Doppler Mod M Color...................................................49
Algoritm de evaluare a funciei diastolice.......................52
Evaluarea funciei diastolice n prezena fibrilaiei
atriale..................................................................................55
A. Relaxarea izovolumic
B. Faza de umplere rapid
C. Faza de umplere lent (diastasis)
D. Umplerea diastolic tardiv
datorat contraciei atriale
CAPI TOLUL 3
FUNCIA DIASTOLIC A
VENTRICULULUI STNG
Figura 3.1. Corespondena ciclului cardiac cu
elementele paternului transmitral utilizate n evaluarea
funciei diastolice
40
3
40
MEtoDE DE EVAlUARE A FUNCIEI DIAstolICE
Ecocardiografa 2D
permite evaluarea dimensiunilor i funciei AS, a dimensiunilor VS
deceleaz elemente legate de cardiopatia subiacent
Ecocardiografa mod M
Are actualmente valoare limitat.
Elemente de mod M corelate cu funcia diastolic:
dimensiuni AS, VS
grosime perei VS
incizura B pe panta A-C a VMA, indicator calitativ de presiune telediasto-
tolic crescut
paternul micrii septului interventricular
Ecocardiografa Doppler
evaluare fux transmitral (PW), bazal i n cursul manevrei Valsalva
evaluare fux venos pulmonar (PW)
-dp/dt al regurgitrii mitrale (CW)
Tehnici noi
Doppler tisular inel mitral
Mod M color fux transmitral
FUNCIA DIAstolIC A VENtRICUlUlUI stNG
EVAlUAREA FlUxUlUI tRANsMItRAl
Evaluarea paternului fuxului transmitral se face din seciunea apical 4 caviti, cu
eantionul de Doppler pulsat poziionat la vrful cuspelor mitrale (Fig.3.2).
Figura 3.2. Modifcarea poziiei cursorului Doppler pulsat n raport cu vrful foielor mitrale conduce la modifcar-
ea paternului fuxului transmitral (poziie corect C). n dreapta, exemplu de msurare a parametrilor E, A, TDE
41
3
41
*Valorile normale menionate pentru parametrii fuxului transmitral sunt valabile pentru subieci sntoi cu vrste ntre 21 i 49
de ani [1] cu excepia Adur (valabil pentru categoria de vrst 21-40 ani) [2]
PARAMEtRII FlUxUlUI tRANsMItRAl VAloRI NoRMAlE*
Velocitatea maxim a umplerii diastolice precoce (E) 0,72 (0,44-1,00) m/s
Velocitatea maxim a umplerii diastolice tardive prin contracie
atrial (A)
0,40 (0,20-0,60) m/s
Raportul E/A 1,9 (0,7-3,1)
Timpul de decelerare al undei E (TDE) 179 (139-219) ms
Durata umplerii ventriculare prin contracie atrial (Adur)
msurat la nivelul inelului mitral
127+/-13 ms
Timpul de relaxare izovolumetric (TRIV) 76 (54-98) ms
Velocitile maxime E i A se obin corect prin plasarea eantionului Doppler
PW ntre vrfurile cuspelor mitrale n diastol. Aceste velociti scad cu deplasarea
eantionului spre inelul mitral sau spre apex, putnd conduce chiar la modifcarea
tipului de patern transmitral.
Timpul de relaxare izovolumetric (TRIV) se msoar din apical 5 caviti,
cu eantionul Doppler pulsat plasat ntre tractul de ejecie al VS i valvele mitrale
(Fig.3.3.A). Msurarea TRIV se efectueaz de la semnalul de nchidere a valvelor
aortice pn la debutul infuxului mitral (Fig.3.3.B).
Tabel 3.1. Corespondena ciclului cardiac cu elementele paternului transmitral utilizate n evaluarea funciei diastolice
Figura 3.3. Metoda de msurare a timpului de relaxare izovolumetric (TRIV). A. Poziionarea eantionului Doppler
pulsat. B. Msurarea TRIV
42
3
42
Variaii patologice ale paternului de umplere ventricular diastolic
E A E/A observaii
Vrsta avansat
Velocitile undelor E i A se
vor interpreta n funcie de
vrst
Tahicardia / BAV gr. I
E i A pot fuziona
Cretere relativ a undei A
care ncepe nainte ca unda E
s ating linia de baz
Presarcina
Hipovolemie
Diuretice, venodilatatoare
Manevra Valsalva
N/
Presarcina
Hipervolemie
Presiune AS
Regurgitare mitral semnifcativ
Disfuncie sistolic VS
Disfuncie contractil AS
Fibrilaie atrial absent
Flutter atrial
Ritm sinusal
Evoluia raportului E/A pe parcursul progresiei disfunciei diastolice este rezultatul
a dou procese de sens opus: alterarea relaxrii (determinnd scderea raportului
E/A) i creterea presiunilor de umplere (determinnd creterea raportului E/A). Astfel,
raportul E/A descrie o curb n U pe msura progresiei disfunciei diastolice a VS.
[3] (Fig.3.4) Aceasta reprezint
principala limit a folosirii fuxului
transmitral n evaluarea funciei
diastolice a VS: difcultatea
de a diferenia ntre normal
(funcie de relaxare VS normal,
presiuni de umplere normale)
i pseudonormal (relaxare VS
alterat i presiuni de umplere
crescute), aspectul Doppler al
fuxului transmitral find identic.
n aceste situaii este necesar
folosirea unei tehnici adiionale
Tabel 3.2. Modele de variaii patologice ale fuxului transmitral
Figura 3.4. Curba n U descris de raportul E/A pe msura pro-
gresiei disfunciei diastolice a VS
43
3
43
pentru difereniere (Valsalva, fux venos pulmonar, Doppler tisular, viteza de propagare
a fuxului n VS prin mod M color).
Posibile erori/difculti de interpretare n evaluarea fuxului transmitral
Msurarea incorect a TDE
prin lipsa intersectrii liniei care
traseaz panta descendent a undei
E cu linia de baz. Nu confundai
metoda de msurare a PHT (unde nu
este necesar prelungirea liniei care
traseaz decelerarea undei E pn la
linia de zero) cu metoda de msurare
a TDE (unde, prin defniie, trebuie
msurat timpul necesar decelerrii
undei E strict pn la linia de zero).
Aceast greeal frecvent duce
adesea la subestimarea semnifcativ
a TDE. (Fig.3.6)
Prezena regurgitrii aortice
excentrice orientate spre VMA
face difcil nregistrarea corect a
velocitilor undelor E i A. Asocierea
poate determina un patern transmitral
tip restrictiv. Se vor folosi pentru
optimizarea imaginii incidenele apical 2
caviti/3 caviti.
Pacienii tineri, sntoi, cu
relaxare VS foarte activ, care sucioneaz sngele din VS ctre apex pot avea
un patern transmitral identic cu cel restrictiv, afndu-se pe panta din stnga a
curbei n U
Dup conversia fbrilaiei atriale la ritm sinusal, dei activitatea atrial
electric s-a reluat (exist unde P pe ECG), amplitudinea undei A a fuxului
transmitral poate rmne iniial sczut sau chiar absent, prin fenomen de
stunning atrial.
Observaii
nregistrarea la nivel anular septal este mai reproductibil, n timp ce peretele
lateral bazal e mai puin expus anomaliilor de cinetic segmentar; corelaia ntre
velocitile anulare lateral i septal este n general destul de bun [15].
dac se face o singur msurtoare, se prefer Em lateral, deoarece la pacienii
cu funcie sistolic normal amplitudinea Em septal este infuenat de presarcin
[17].
n cazul anomaliilor de cinetic segmentar se va face o medie a msurtorilor
n diferite puncte (septal, lateral, anterior, inferior)[6]
nregistrarea se face la sfritul expirului n apnee (pacientul n decubit lateral),
pentru evitarea micrilor cordului cu respiraia
modifcarea cu vrsta a raportului E
m
/A
m
e similar cu cea a paternului fuxului
transmitral [18]
Postsarcina [21]
(HTA [22])
Tabel 3.7 Valorile normale ajustate pentru vrst ale velocitilor tisulare septale i laterale [16]
Tabel 3.8 Factori care infueneaz velocitile anulare diastolice
49
3
49
Posibile erori n evaluarea velocitilor tisulare miocardice
Plasarea eantionului Doppler pulsat la nivelul planeului atrioventricular face
ca acesta s se situeze n atriu n momentul deplasrii apicale a inelului mitral. De
aceea trebuie atenie pentru ca eantionul Doppler s se afe la nivelul miocardului pe
toat durata ciclului cardiac !
Lipsa alinierii corecte a fasciculului de ultrasunete cu peretele lateral/septul VS.
Tulburrile de conducere atrioventriculare prin asincronismul dintre contracie
i relaxare pot determina un patern de tip alterarea relaxrii.
Cardiostimularea tip VVI poate produce unde Em i Am disociate n funcie de
ritmul subiacent.
Anomaliile de cinetic segmentar infueneaz interpretarea Em i Am
msurate ntr-un singur segment!
DoPPlER MoD M ColoR
Metoda permite evaluarea velocitii de propagare a fuxului n interiorul VS de
la inel spre apex n diastol (Vp), ca indice al relaxrii ventriculare. Spre deosebire
de Doppler-ul transmitral convenional, n care interogarea fuxului se face ntr-un
singur punct prin plasarea eantionului la vrful valvelor mitrale, ecografa mod M
color permite interogarea fuxului n VS de-a lungul ntregii distane de la baz ctre
apex, permind astfel compunerea unei hri spaio-temporale a propagrii sngelui
n VS (Fig. 3.13).
Msurarea se face poziionnd cursorul de mod M pe imaginea 2D apical 4
camere cu Doppler color, paralel cu infuxul mitral, n interiorul jetului sanguin la nivelul
valvei mitrale [3]. Se utilizeaz un sector ngust folosind adncimea minim care
permite includerea inelului mitral i a apexului. Vp (metoda Brun) reprezint panta
(cm/s) segmentului linear care identifc tranziia de culoare pentru unda de umplere
diastolic precoce.
Vp
Vrsta avansat
Alterarea relaxrii VS
Normal tnr Normal adult
Alterarea
relaxrii
Pseudo-
normal
Patern
restrictiv
E/A (cm/sec) >1 >1 <1 1-2 >2
Vp (cm/sec) >55 >45 <45 <45 <45
Tabel 3.9. Determinani fziologici ai Vp
Vp scade progresiv pe parcursul agravrii disfunciei diastolice (Fig. 3.15) i nu
sufer fenomenul de pseudonormalizare (Fig. 3.16)
Figura 3.15. Aspect al propagrii fuxului transmitral
cu velocitate redus (Vp =22 cm/s) la un pacient cu
cardiomiopatie dilatativ
Figura 3.16. Evoluia velocitii de propagare a fuxului
transmitral n paralel cu agravarea disfunciei diastolice
a VS
Figura 3.17. Modifcarea vitezei de apariie a aliasingului conduce
la delimitarea mai net a interfeei pe care se msoar Vp
52
3
52
EVALUAREA FUNCIEI DIASTOLICE VS PRESUPUNE:
Identifcarea i precizarea tipului i a severitii disfunciei diastolice
Estimarea presiunilor de umplere VS
1. Identifcarea i precizarea tipului i a severitii disfunciei diastolice
Etape:
Se ncepe cu evaluarea paternului eco Doppler al fuxului transmitral. Se stabilete
apartenena acestui patern la tipurile:
normal
alterarea relaxrii
pseudonormal
restrictiv
n cazul unui patern aparent normal (E/A = 1-2) asociat cu una din urmtoarele
situaii:
arie AS
volum VS
hipertrofe VS
Se apeleaz la parametri ecografci suplimentari n vederea diferenierii paternului
normal de unul pseudonormal:
manevra Valsalva pentru fuxul transmitral (ideal standardizat)
Doppler fux venos pulmonar
Doppler tisular inel mitral
mod M color fux mitral
1.
2.
Normal Uoar
Uoar
moderat
Moderat sever
Fiziopatologie relaxrii
relaxrii
si
PTDVS
relaxrii,
complianei
i PTDVS
relaxrii,
complianei
i PTDVS
E / A 1 2 <1 <1 1 2 >2
E
m
/A
m
1 2 <1 <1 <1 >1
TRIV (msec) 50 100 >100 normal
TDE (msec) 150 200 >200 >200 150 200 < 150
S/D 1 S>D S>D S<D S<<D
AR (m/sec) < 0,35 < 0,35 0,35 0,35 0,35
DurAR-DurAM
(msec)
<20 <20 20 20 20
AlGoRItM DE EVAlUARE A FUNCIEI DIAstolICE
Tabel 3.11 Clasifcarea disfunciei diastolice [26,25]
cardiopatie ischemic
cardiomiopatii (dilatativ, hipertrofc, restrictiv)
53
3
53
2. Estimarea presiunilor de umplere Vs
Eco Doppler fux transmitral
Paternul de tip restrictiv: E/A>2,
TDE<140 ms (Fig. 3.18) indic
PTDVS
Paternul de tip alterarea relaxrii
i respectiv pseudonormal impun
utilizarea unor parametri suplimentari
pentru estimarea PTDVS. Dei n
mod curent se consider c presiunile
de umplere VS sunt normale atunci
cnd fuxul transmitral este de tip
alterarea relaxrii, exist situaii
n care presiunile de umplere sunt
semnifcativ crescute.
Manevra Valsalva standardizat demasc prezena presiunilor de umplere
crescute att la pacieni cu patern de tip alterarea relaxrii, ct i la cei cu tip
pseudonormal. (Tabel 3.13, Fig.3.19)[27,28,29]
Scopul manevrei Valsalva n evaluarea presiunilor de umplere VS este de a crete
presiunea intratoracic n timpul manevrei, ceea ce duce la scderea temporar a
ntoarcerii venoase la cord i a presiunilor de umplere. Astfel, se suspend temporar
efectul presiunilor de umplere crescute asupra fuxului transmitral i se demasc
paternul de fux transmitral subiacent. Manevra Valsalva are variabilitate mare i este
difcil de efectuat corect dac nu este standardizat. Standardizarea se realizeaz
ns uor folosind un tensiometru cu mercur de la care s-a detaat para de cauciuc
i s-a ataat o pies bucal, cel mai simplu de folosit find tubul unei seringi de
la care s-a scos pistonul. Pacientul este solicitat s sufe continuu n aceast pies
Normal Pseudonormal
E/A > 1 > 1
Manevra Valsalva
E/A ramne > 1 la Valsalva;
Unda A scade la Valsalva
E/A devine <1 sau scade cu 50%;
Unda A nu scade/crete la Valsalva
S/D 1 < 1
AR (m/sec) < 0,35 0,35
DurAR-DurAM (ms) < 20 > 20
Em > 10 < 8
Em/Am > 1 < 1
E/Em < 8 > 15
Vp (cm/sec) > 45 < 45
Tabel 3.12. Metode de diagnostic diferenial ntre aspectul normal i pseudonormal al fuxului transmitral
Figura 3.18. Patern de tip restrictiv al fuxului transmitral la un
pacient cu cardiomiopatie dilatativ
54
3
54
bucal astfel nct s menin constant coloana de mercur la 40 mm Hg timp de 10
secunde, perioad n care se nregistreaz permanent fuxul transmitral prin Doppler
pulsat [29].
E/A Rspuns la Valsalva PTDVS
<1 E i A
normale
< 1 E i A
sever crescute
>1 normal E i A , iar E/A ramne > 1
normale
> 1 pseudonormal
E/A devine <1 (tip alterarea relaxrii)
Scderea raportului E/A cu 0,5 fa de valoarea
iniial indic presiune de umplere crescut
independent de funcia sistolic.
crescute
PTDVS normal PTDVS crescut PTDVS normal PTDVS crescut
BAZAL
VALSALVA
PTDVS normal PTDVS crescut PTDVS normal PTDVS crescut
BAZAL
VALSALVA
Eco Doppler fux venos pulmonar [26,30,31]
Tabel 3.13. Corelaii ntre rspunsul la manevra Valsalva a fuxului transmitral i valorile PTDVS
Figura 3.19. Diverse tipuri de rspuns ale paternului transmitral la manevra Valsalva demasc o cretere a PTDVS
PtDVs crescut
S<D
A
R
>0,35m/s
DurA
R
DurA
M
>20ms
TDD <175ms
IVTS/IVTD <55%
Tabel 3.14. Corelaii ntre parametrii fuxului venos pulmonar i PTDVS crescut
Doppler tisular miocardic
Raportul E/Em este cel mai bun predictor al presiunilor de umplere VS, ns fr
sufcient putere discriminatorie pentru a putea f utilizat izolat[32].
E/Em < 8
PTDVS normal
E/Em > 15
PTDVS
E/Em ntre 8 si 15
Sunt necesari parametri suplimentari pentru estimarea PTDVS
Tabel 3.15. Corelaii ntre valoarea raportului E/Em i PTDVS
55
3
55
S-a dovedit c raportul E/Em este superior BNP n predicia unor presiuni de
umplere crescute i are valoare prognostic[33].
Msurarea Em la nivelul inelului mitral medial are corelaie mai bun cu presiunile
de umplere VS[32]
Avantaje: util n estimarea PTDVS n prezena fbrilaiei atriale (A absent),
a tahicardiei sinusale (fuziune E A), independent de paternul mitral sau fracia de
ejecie VS.
limite: diferenele ntre valorile Em la nivel septal, respectiv lateral la pacienii
cu cardiopatie ischemic, CMD sau HVS pot infuena estimarea PTDVS. Zona gri
a valorilor ntre 8 i 15, necesitnd informaii suplimentare.
Doppler mod M color
Raportul E/Vp se coreleaz direct cu presiunile de umplere VS i valoarea lui
poate f utilizat pentru estimarea acestora [34]. Valori crescute ale acestui indice au
valoare prognostic [35] i se asociaz cu severitatea disfunciei VS i cu existena
evenimentelor clinice de congestie pulmonar [36]
Valori ale raportului E/Vp >1,5 sugereaz PTDVS crescut i au valoare
prognostic dovedit la pacieni postinfarct [35]. Un raport E/Vp >2 este un indicator
specifc de PTDVS, mai ales n prezena unui VS dilatat sau a disfunciei sistolice
de VS.
Avantaje: Vp relativ independent de presarcin
limite: Vp poate f normal (sau chiar crescut) n cazul unui patern Doppler
transmitral pseudonormal sau restrictiv comparativ cu unul de tip alterarea relaxrii
la pacienii cu funcie atrial bun i VS nedilatat. Evaluarea sa poate f difcil n
prezena tahicardiei, a aritmiilor sau a unei insufciene aortice excentrice. Estimarea
PTDVS pe baza raportului E/Vp nu are sufcient acuratee la pacienii cu fracie de
ejecie VS pstrat (> 50%).
BIBlIoGRAFIE sElECtIV
Cohen GI, Pietrolungo JF, Thomas JD, , Klein AL. A practical guide to assessment of ventricular diastolic function using
Doppler echocardiography. J Am Coll Cardiol 1996 ;27 :1753-1760
Jae K Oh. The Echo Manual. Second edition. Lippincott Williams & Wilkins.( p 52)
Garcia MJ, Thomas JD, Klein AL. New Doppler echocardiographic applications for the study of diastolic function. J Am
Coll Cardiol 1998;32:865-75
Klein AL, Tajik AJ. Doppler assessment of pulmonary venous fow in healthy subjects and patients with heart disease. J
Am Soc Echocardiogr. 1991; 4:379-92
Basnight MA, Gonzalez MS, Kershenovich SC, AppletonCP. Pulmonary venous fow velocity: relation to hemodynamics,
mitral fow velocity and left atrial volume and ejection fraction. J Am Soc Echocardiogr 1991;4: 547-58
Pozzoli M, Traversi E, Roelandt JRTC. Non-invasive estimation of left ventricular flling pressures by Doppler
echocardiography. Eur J Echocardiogr. 2002;3:75-79
Rossvoll O, Hatle LK.Pulmonary venous fow velocities recorded by transthoracic Doppler ultrasound: relation to left
ventricular diastolic pressures. J Am Coll Cardiol. 1993;21:1687-1696
Tasneem ZN. Diastolic function assessment incorporating new techniques in Doppler echocardiography. Rev Cardiovasc
Med. 2003;4(2):81-99
Chen Ch, Rodriguez L, Levine RA, Weyman AE, Thomas JD. Noninvasive measurement of the time constant of the left
ventricular relaxation using the continuous wave Doppler velocity profle of mitral regurgitation. Circulation 1992;86:272-
278
Chen Ch, Rodriguez L, Guerrero JL, Marshall S, Levine RA, Weyman AE, Thomas JD. Noninvasive estimation of the
instantaneous frst derivative of left ventricular pressure using continuous wave Doppler echocardiography. Circulation
1991;83:2101-2110
European Study Group on Diastolic Heart Failure. How to diagnose diastolic heart failure. Eur Heart Journ. 1998;19:990-
1003
Kolias TJ, Aaronson KD, Armstrong WF. Doppler derived dP/dt and dP/dt predict survival in congestive heart failure. J
Am Coll Cardiol 2000;36:1594-1599
Valocik G, Rosochova I. Diastolic function of the left ventricle assessed by echocardiography. Bratisl Lek Listy
2003;104(3):134-136
Oki T, Tabata T, Yamada H. Clinical application of pulsed Doppler tissue imaging for assessing abnormal left ventricle
relaxation. Am J Cardiol 1997; 79: 921- 928
Nagueh SF, Middleton KJ, Kopelen HA, Zoghbi WA, Quinones MA. Doppler tissue imaging : a noninvasive technique of
evaluation of left ventricular relaxation and estimation of flling pressures. J Am Coll Cardiol 1997;30: 1527-1533
Mottram MP, Marwick HT. Assessment of diastolic function: what the general cardiologist needs to know. Heart
2005;91:681-695
De Boeck BW, Cramer MJ, Oh JK, van der Aa RP, Jaarsma W. Spectral pulsed tissue Doppler imaging in diastole: a tool
to increase our insight in and assessment of diastolic relaxation of the left ventricle. Am Heart J 2003;146:411-419
Wilkenshoff UM , Hatle L, Sovany A, Wrane B , Sutherland GR. Age dependent changes in regional diastolic function
evaluated by color doppler myocardial imaging: A comparison with pulsed Doppler indexes of global function. J Am Soc
Echocardiogr.2001;14:959-969
Sutherland GR, Hatle L. Pulsed Doppler myocardial imaging. A new approach to regional longitudinal function? Eur J
Ehocardiography 2000:1;81-83
Ohte N, Narita H, Akita S, Kurokawa K, Hayano J, Kimura G. Striking effect of left ventricle high flling pressure with
mitral regurgitation on mitral annular velocity during early diastole. A study using colour m-mode tissue Doppler imaging.
Eur J Echocardiogr. 2002;3:52-58
Oki T, Fukuda K, Tabata T, Mishiro Y, Yamada H, Abe M, Onose Y, Wakatsuki T, Yuki A, Ito S. Effect of acute increase in
afterload on left ventricle regional wall motion velocity in healthy subjects. J Am Soc Echocardiogr 1999;12:476-483
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
57
3
57
Galderisi M, Caso P, Severino S, Petrocelli A, de Simone L, Izzo A, Mininni N, de Divitiis O. Myocardial diastolic
impairment caused by left ventricular hypertrophy involves basal septum more than other walls: analysis by pulsed
Doppler tissue imaging. J Hypertens1999;17:685-693.
Farias CA, Rodriguez L, Garcia MJ, Sun JP, Klein AL, Thomas JD. Assessment of diastolic function by tissue Doppler
echocardiography: comparison with standard transmitral and pulmonary venous fow. J Am Soc Echocardiogr
1999;12:609-617
Garcia MJ, Smedira NG, Greenberg NL, Main M, Firstenberg MS, Odabashian J, Thomas JD . Color M-mode Doppler
fow velocity is a preload insensitive index of left ventricular relaxation : animal and human validation. J Am Coll Cardiol
2000;35:201-208
Consensul Canadian asupra disfunciei diastolice. J Am Soc Echo 1996;9:736-760
Otto C.M. Textbook of clinical echocardiography. Third edition. Elesvier saunders.(p 185)
Dumesnil JG, Gaudreault G, Honos G, Kingma JG. Use of Valsalva maneuver to unmask left ventricular diastolic function
abnormalities by Doppler echocardiography in patients with coronary artery disease or systemic hypertension. Am J
Cardiol 1991;68:515-519
Hurrell DG, Nishimura RA, Ilstrup DM, Appleton CP. Utility of preload alteration in assesment of left ventricular flling
pressure by Doppler echocardiography : a simultaneous catheterization and Doppler echocardiography study J Am Coll
Cardiol 1997;30:459-467
Schwammenthal E, Popescu BA, Popescu AC, Segni E, Kaplinski E, Rabinowitz B, Guetta V, Shmuel R, Feinberg M.
Nonivasive assessment of left ventricular end-diastolic pressure by the respons of the transmitral A-wave velocity to a
standardized Valsalva maneuver. Am J Cardiol 2000;86:169-174
Tabata T, Thomas J, Klein A. Pulmonary venous fow by Doppler echocardiography: Revisited 12 years later. J Am Coll
Cardiol 2003;41:1243-1250
Kuecherer H, Ruffman K, Kuebler W. Determination of left ventricle flling parameters by pulsed Doppler echocardiography:
a noninvasive method to predict high flling pressures in patients with coronay artery disease. Am Heart J 1988;116:1017-
1021
Ommen SR, Nishimura RA, Appleton CP, Miler FA, Oh JK, Redfeld MM, Tajik AJ. Clinical utility of Doppler
echocardiography and tissue Doppler imaging in the estimation of left ventricle flling pressures. A comparative
simultaneous Doppler - catheterization study. Circulation 2000;102:1788-1794
Dokainish H, Zoghby WA, Lakkis NM, Bakshy FA, Dhir M, Quiones MA, Nagueh SF. Optimal noninvasive assessment
of left ventricular flling pressures. A comparison of tissue Doppler echocardiography and B-type natriuretic peptide in
patients with pulmonary artery catheters. Circulation 2004 ;109:2432-2439
Moller JE, Sondergaard E, Seward JB, Appleton CP, Egstrup K. Ratio of left ventricular peak E-wave velocity to fow
propagation velocity assessed by color M-mode Doppler echocardiography in frst myocardial infarction: Prognostic and
clinical implications. J. Am. Coll. Cardiol. 2000;35(2):363 370
Schwammenthal E, Popescu BA, Popescu AC, Di Segni E, Guetta V, Rath S, Eldar M, Feinberg MS.
Association of left ventricular flling parameters assessed by pulsed wave Doppler and color M-mode Doppler
echocardiography with left ventricular pathology, pulmonary congestion, and left ventricular end-diastolic pressure. Am
J Cardiol 2004;94(4):488-91
Garcia MJ, Ares MA, Asher C, Rodriguez L, VanderVoort P, Thomas J. An index of early left ventricle flling that combined
with pulsed Doppler peak E velocity may estimate capillary wedge pressure. J Am Coll Cardiol 1997;29:448-454.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
58
3
58
NotE
4
59
CAPI TOLUL 4
EVALUAREA ECOGRAFIC
A I SCHEMI EI MI OCARDI CE
Date generale........................................................................59
Aspecte fziopatologice ale ischemiei miocardice.............59
Segmentele ventriculului stng i distribuia arterelor
coronare........................................................................60
Segmentele ventriculului drept i distribuia arterelor
coronare....................................................................61
Funcia segmentar a ventriculului stng............................61
Date generale..................................................................61
Metode de evaluare a funciei segmentare a VS.........62
Metode de evaluare a funciei globale a VS...........................63
Rolul ecocardiografei de stress n evaluarea ischemiei
miocardice.................................................................64
Date generale..................................................................64
Ecografa de stress cu Dobutamin.............................68
Ecografa de stress cu Dipiridamol.............................68
Rolul ecocardiografei miocardice de contrast n evaluarea
ischemiei miocardice..........................................................69
Ecografa Doppler tisular i analiza deformrii miocardice
n evaluarea ischemiei miocardice....................................70
Vizualizarea arterelor coronare............................................70
Fluxul coronar de rezerv...................................................72
Infarctul miocardic al ventriculului stng............................72
Infarctul miocardic de ventricul drept...............................78
DATE GENERALE
n evaluarea ischemiei miocardice ecocardiografa are rol n:
diagnosticul bolii coronariene ischemice
stratifcarea riscului
identifcarea pacienilor cu risc cardiovascular crescut (identifcarea disfunciei
endoteliale)
Ecocardiografa evalueaz mai ales indirect ischemia miocardic, urmrind
micarea endocardului i ngroarea sistolic parietal.
Noile metode ecografce (ecocardiografa miocardic de contrast, ecocardiografa
Doppler coronarian transtoracic) permit identifcarea direct a defectelor de perfuzie
miocardic.
ASPECTE FIZIOPATOLOGICE ALE ISCHEMIEI MIOCARDICE
Cascada ischemiei [dup 1, modifcat]
Ischemia miocardic produce alterri n cascad, care, n funcie de gravitatea lor,
pot f diagnosticate prin metode imagistice individualizate (tabel 4.1).
Boal microvascular
rezerva fluxului coronar
perfuzia miocardic de stress
meninerea funciei regionale normale
1.
2.
3.
4
63
METODE DE EVALUARE A FUNCIEI GLOBALE A VS
Aceste metode nu localizeaz regiunea ischemic, ci stabilesc impactul ischemiei
asupra funciei globale a VS.
Se utilizeaz urmtoarele tehnici de evaluare (vezi i Capitolul 2):
1. Analiza geometriei ventriculului stng ofer informaii rapide asupra
disfunciei regionale.
asimetria formei VS (normal are forma unui glonte - cilindru cu vrful conic)
rotunjirea apexului - seciune apical 4 camere
dilatarea peretelui lateral determin deplasarea spre lateral a muchiului
papilar postero-medial.
2. Fracia de scurtare a VS
3. Volumul telesistolic (predictor independent al supravieuirii n boala coronaria-
n ischemic) i telediastolic al VS
4. Fracia de ejecie a VS
5. Integrala velocitate-timp a fuxului transaortic
6. Excursia sistolic a inelului mitral (MAPSE), msurat n mod M
7. Paternul fuxului transmitral (vezi i capitolul 3) de tip relaxare ntrziat cel
mai frecvent. Apariia paternului de tip restrictiv are valoare prognostic (prognostic
rezervat).
8. Indicele performanei miocardice (Tei)
9. Alte metode ecocardiografce n evaluarea tulburrilor de cinetic
parietal [1]:
vizualizarea armonic tisular (second harmonic imaging): permite
vizualizarea cu o rezoluie superioar a endocardului
ecocardiografa miocardic de contrast: mbuntete delimitarea
conturului endocardic i astfel amelioreaz analiza indexului de contractilitate parietal
i evaluarea funciei globale a VS.
mod M anatomic
- reconstrucia n mod M a
fecrui segment miocardic,
cu posibilitatea teoretic
a msurrii ngrorii
sistolice la nivelul fecrui
segment miocardic
ecocardiografia
3D: efcient n evaluarea
cineticii parietale n
repaus.
Fig. 4.4. Determinanii majori ai consumului miocardic de oxigen n repaus i la diferite forme de stress [modifcat
dup 1]
Indicaiile ecocardiografei de stress [1,3,4]
1. Diagnosticul ischemiei miocardice (la pacienii cu probabilitate pretest pentru
BCI mare/ intermediar) Sb de 74-97% (mai mare pentru afectarea multivascular),
Sp de 64-100% (mai mare dect electrocardiograma).
4
65
are utilitate mare n situaiile cu test ECg de efort pozitiv la paciente
asimptomatice, cnd sunt suspectate rezultate fals pozitive (are aceeai valoare
diagnostic i prognostic independent de sex)
2. Evaluarea prognostic i stratifcarea riscului pacienilor cu boal corona-
rian ischemic
valoare predictiv pozitiv de 63-80% i valoare predictiv negativ de 78-95%
3. Evaluarea riscului preoperator pentru:
chirurgia noncardiovascular - ecografa cu Dobutamin: Sb de 100% i Sp
de 69% n prezicerea perioperatorie a infarctului miocardic acut, a anginei instabile,
a mortalitii [1]
chirurgia vascular periferic (pacieni incapabili s efectueze efort): VPN de
93-100% [4]
4. Evaluarea etiologiei cardiace a dispneei de efort - ecografa cu Dobutamin
indic ischemie la 42% din pacienii cu dispnee, la 19% din cei cu durere toracic, la
58% din cei cu ambele simptome [7]
5. Evaluarea viabilitii miocardice
6. Localizarea ischemiei
7. Evaluarea ariei la risc
8. Evaluarea spasmului coronarian
9. Postinfarct miocardic:
diagnosticarea arterei responsabile de infarct (Sb de 56-93%, Sp de 82-91%) [7]
identifcarea afectrii multivasculare sugerat de ischemia la distan i de
afectarea a cel puin dou teritorii
identifcarea viabilitii miocardice
stratifcare prognostic
Toate testele
ecogenicitatea
infarctul miocardic acut < 2 zile
angina instabil n evoluie
aritmii severe
insuficiena cardiac decompensat
trombembolism pulmonar
pericardita sau miocardita acut
disecia de aorta
stenoza de trunchi comun
Eco cu Dipiridamol
astm bronic sever
tulburri de conducere
Eco cu Atropin
glaucom
afeciuni ale prostatei
4
67
5. Absena reducerii VTSVS sau dilatarea VS la efort - afectare multivascular
(excepie posibil eco de efort pe biciclet n poziie culcat, cnd crete ntoarcerea
venoas) [3]
6. Scderea FE la efort [3]
7. Disfuncia diastolic - modifcarea pattern-ului fuxului transmitral la stress
8. Insufciena mitral - normal, doze sczute de dobutamin scad gradul
regurgitrii [8]; agravarea/ apariia unei regurgitri noi crete sensibilitatea detectrii
BCI [8]
9. Alterarea funciei VD - prognostic negativ [1,3]
REPAUS STRESS INTERPRETARE
Normal Hiperkinezie
Normal
Normal Hipo/akinezie
Ischemie
Akinetic Akinezie
Infarct
Hipokinetic Akinezie/diskinezie
Ischemie / infarct
Hipokinetic/akinetic Normal
Miocard viabil
Atenionri cu privire la interpretarea rezultatelor i tehnica folosit [9]
Timpul optim ntre terminarea efortului i nregistrarea tuturor imaginilor s fe
< 1minut!
Nu se modifc adcimea imaginii (depth) pe tot parcursul examinrii.
Se urmrete ngroarea sistolic parietal (diferit de micarea pasiv indus
de tracionarea de ctre miocardul sntos).
n mod normal, la efort: VTSVS i contractilitatea
Atenie la posibilitatea apariiei de:
Rezultate fals negative: nregistrarea ntrziat postefort, stress
insufcient, etc.
Rezultate fals pozitive: prezena BRS, pacing-ul n VD, hipertrofa
VS, rspunsul hipertensiv exagerat cu dilatarea VS i disfuncie sistolic,
hipokinezia izolat la nivelul segmentului bazal inferior / lateral
Trebuie luate n calcul caracteristicile clinice (probabilitatea pretest) n
interpretarea rezultatului testului.
Pentru creterea acurateei diagnostice este necesar efectuarea de ctre
examinator a cel puin 100 de ecocardiografi de stress sub supravegherea unui
ecografst experimentat (exist o curb de nvare a tehnicii semnifcativ)
Se coreleaz cu riscul pacientului urmtoarele elemente [1]:
tulburarea de contractilitate nou aprut
indexul de contractilitate n repaus i la efort
rspunsul volumului telesistolic VS
4
68
ECOGRAFIA DE STRESS CU DOBUTAMIN
Dobutamina:
catecolamin sintetic, avand efect simpatomimetic mai ales 1 (secundar i
2 i 1)
doza ( < 10g/Kgc/min) efect inotrop pozitiv(1)detectarea viabilitii
miocardice
doza ( 20-40g/Kgc/min) AV(1) i a TA( 2<1)detectarea ischemiei
miocardice
are T1/2 scurt ~2 minute
Sb Sb
IMn antecedente
Tratamentul antiischemic
Severitatea stenozelor
Extinderea stenozelor
Localizarea leziunilor
Intensitatea stressului
Angina vasospastic
Criteriile de interpretare
Ecocardiografistul
Prezent
Absent
>75%
Boal multivascular
ADA
Maximal
Da
Absena hiperkineziei
Experimentat
Absent
Prezent
50-75%
Boal univascular
ACX
Submaximal
Nu
Hipokinezie important
nceptor
Tabel 4.7. Factori care afecteaz sensibilitatea ecocardiografei de stress
Fig. 4.5. Protocolul farmacologic al ecografei de stress cu dobutamin
ATENIE: Se oprete betablocantul cu cel puin 24 ore nainte de efectuarea
ecografei de stress cu dobutamin.
Dac nu este atins AV int (85% din AV max), se administreaz Atropina ( Sb
testului).
n cazul efectelor adverse se administreaz betablocant intravenos pentru
antagonizarea efectelor Dobutaminei.
ECOCARDIOGRAFIA DE STRESS CU DIPIRIDAMOL
Dipiridamolul:
crete adenozina endogen circulant
are efect dual:
ischemic (furt coronarian) conducnd la tulburri de contractilitate
hiperemic, contribuind la vizualizarea perfuziei miocardice i la
identifcarea rezervei fuxului coronar
4
69
T1/2= 6 ore
efect vasodilatator maxim la 4-8 minute dup oprirea perfuziei
4
71
Ecografa transesofagian - vizualizeaz cu acuratee mai mare arterele
coronare (Fig. 4.7.A i 4.7.B) i poate, uneori, s deceleze o stenoz coronar ostial
chiar n examinare 2D (Fig.4.7.C), dar este ntotdeauna necesar confrmarea ei prin
Doppler color (Fig. 4.7.D) i mai ales spectral.
Interogarea Doppler pulsat a arterelor coronare n cursul ETE este o metod
util, care poate ajuta la diagnosticul/excluderea unor stenoze coronariene ostiale/
proximale (ADA/ACD) (Fig. 4.8.)
Fig. 4.7. Rolul ecografei transesofagiene n vizualizarea arterelor coronare. A. Vizualizarea prin examen 2D cuplat
cu Doppler color a bifurcaiei trunchiului comun al arterei coronare stngi (ctre transductor ACX, i ctre posterior
ADA). B. Vizualizarea prin examen 2D a trifurcaiei trunchiului comun al arterei coronare stngi (ACX, ADA i ram
intermediar). C. Vizualizarea prin examen 2D a unei plci aterosclerotice care determin stenoz tubular la nivelul
trunchiului comun. D. Examen Doppler color confrm prezena unei stenoze de aproximativ 50% la acest nivel.
Ecografa intracoronar realizeaz o defnire mai bun a grosimii pereilor
arteriali i a plcilor de aterom, permind msurarea lumenului vascular.
Ecografa transtoracic Doppler coronarian [11]
metod nou de evaluare a arterei descendente anterioare i arterei
descendente posterioare.
permite msurarea direct a rezervei coronare, adic detectarea
ischemiei miocardice din primele stadii ale cascadei ischemice
se efectueaz prin Doppler pulsat sub ghidaj Doppler color [11] din
seciune apical, cu meninerea unghiului ntre fasciculul Doppler i fux la < 30;
eantionul de volum trebuie localizat distal pe traiectul arterei pentru msurarea
velocitii fuxului coronar.
A
B
C D
ADA
ACX
4
72
Ecografa miocardic de contrast prin folosirea tehnicilor de imagistic
armonic - agenii de contrast cresc semnalul Doppler, permind o mai bun
detectare a fuxului n arterele coronare, a circulaiei colaterale i a rezervei fuxului
coronar [9,12].
Fig. 4.8. Examen Doppler pulsat la nivelul trunchiului comun al arterei coronare stngi. A. Aspect normal, cu velociti
n jur de 1 m/s. B. nregistrare transesofagian la acelai nivel - se observ prin interogare HPRF prezena unui fux
diastolic cu velocitate crescut (pn la 2 m/s), sugestiv pentru stenoz de trunchi comun al ACS (imaginile 2D i
color ale acestui pacient sunt prezentate n fgura 4.7. C i D.
FLUxUL CORONAR DE REZERV
Reprezint capacitatea circulaiei coronare de a se dilata ca urmare a creterii
necesitilor metabolice (n mod normal fuxul coronar poate crete de 4-6 ori) [1]. Se
exprim prin diferena ntre fuxul hiperemic i fuxul bazal.
Tehnicile care permit evaluarea rezervei coronare sunt:
ecografa Doppler intracoronar
ecografa Doppler transtoracic coronarian
ecografa miocardic de contrast
Pentru vizualizarea fuxului coronar sunt necesare: imagistica armonic,
transductori cu frecven nalt (ex: 8 MHz), ageni de contrast care cresc intensitatea
semnalului Doppler (pentru informatii detaliate, vezi [11])
INFARCTUL MIOCARDIC DE VENTRICUL STNG
Ecocardiografa are rol n diagnosticul, localizarea i stabilirea severitii i
prognosticului infarctului. (tabel 4.8)
n diagnosticul IMA, ecocardiografa are o Sb de 80-95%, Sp redus, VPP 30% [3].
Ecocardiografa are rol deosebit n diagnosticul IMA inferolateral i de ventricul
drept (silenioase ECg).
A B
4
73
C
a
t
e
g
o
r
i
a
T
o
p
o
l
A
n
a
t
o
m
i
a
o
c
l
u
z
i
e
i
E
C
G
E
c
o
(
l
o
c
a
l
i
z
a
r
e
a
t
u
l
b
u
r
a
r
i
i
d
e
k
i
n
e
t
i
c
s
e
g
m
e
n
t
a
r
)
1
.
A
D
A
p
r
o
x
i
m
a
l
P
r
o
x
i
m
a
l
d
e
p
r
i
m
a
p
e
r
f
o
r
a
n
t
s
e
p
t
a
l
S
T
V
1
-
6
,
I
,
a
V
L
,
s
i
b
l
o
c
f
a
s
c
i
c
u
l
a
r
s
a
u
b
l
o
c
d
e
r
a
m
u
r
3
s
e
g
m
e
n
t
e
p
e
r
e
t
e
a
n
t
e
r
i
o
r
2
s
e
g
m
e
n
t
e
s
e
p
t
a
n
t
e
r
i
o
r
2
s
e
g
m
e
n
t
e
(
m
e
d
i
u
+
a
p
i
c
a
l
)
s
e
p
t
i
n
f
e
r
i
o
r
1
s
e
g
m
e
n
t
a
p
i
c
a
l
p
e
r
e
t
e
l
a
t
e
r
a
l
B
R
S
d
e
t
e
r
m
i
n
m
i
c
a
r
e
p
a
r
a
d
o
x
a
l
S
I
V
m
a
s
c
n
d
m
o
d
i
f
i
c
r
i
l
e
c
i
n
e
t
i
c
i
i
.
2
.
A
D
A
m
e
d
i
u
D
i
s
t
a
l
d
e
p
r
i
m
a
p
e
r
f
o
r
a
n
t
s
e
p
t
a
l
,
d
a
r
p
r
o
x
i
m
a
l
d
e
m
a
r
e
a
d
i
a
g
o
n
a
l
S
T
V
1
-
6
,
I
,
a
V
L
T
o
a
t
e
s
e
g
m
.
d
e
l
a
T
o
p
o
l
1
c
u
e
x
c
e
p
i
a
:
1
s
e
g
m
e
n
t
b
a
z
a
l
S
I
V
a
n
t
e
r
i
o
r
1
s
e
g
m
e
n
t
b
a
z
a
l
p
e
r
e
t
e
a
n
t
e
r
i
o
r
3
.
A
D
A
d
i
s
t
a
l
d
e
p
r
i
m
a
D
g
s
a
u
a
f
e
c
t
a
r
e
a
p
r
i
m
e
i
D
g
D
i
s
t
a
l
d
e
m
a
r
e
a
d
i
a
g
o
n
a
l
s
a
u
a
f
e
c
t
a
r
e
a
p
r
i
m
e
i
d
i
a
g
o
n
a
l
e
S
T
V
1
-
4
s
a
u
S
T
I
,
a
V
L
,
V
5
-
6
1
s
e
g
m
e
n
t
a
p
i
c
a
l
p
e
r
e
t
e
a
n
t
e
r
i
o
r
1
s
e
g
m
e
n
t
s
e
p
t
a
p
i
c
a
l
1
s
e
g
m
e
n
t
a
p
i
c
a
l
p
e
r
e
t
e
l
a
t
e
r
a
l
4
.
I
M
i
n
f
e
r
i
o
r
m
o
d
e
r
a
t
i
n
t
i
n
s
(
l
a
t
e
r
a
l
,
i
n
f
e
r
o
-
l
a
t
e
r
a
l
,
d
e
V
D
)
A
C
D
p
r
o
x
i
m
a
l
s
a
u
A
C
X
S
T
I
I
,
I
I
I
,
a
V
F
i
o
r
i
c
a
r
e
d
i
n
:
a
)
V
5
-
6
b
)
R
>
S
V
1
-
2
c
)
V
1
,
V
3
R
,
V
4
R
2
-
3
s
e
g
m
e
n
t
e
(
b
a
z
a
l
,
m
e
d
i
u
a
p
i
c
a
l
)
p
e
r
e
t
e
i
n
f
e
r
i
o
r
s
i
1
s
e
g
m
e
n
t
b
a
z
a
l
s
e
p
t
i
n
f
e
r
i
o
r
i
o
r
i
c
a
r
e
d
i
n
:
a
)
2
-
3
s
e
g
m
e
n
t
e
(
b
a
z
a
l
,
m
e
d
i
u
a
p
i
c
a
l
)
p
e
r
e
t
e
l
a
t
e
r
a
l
b
)
2
s
e
g
m
e
n
t
e
p
e
r
e
t
e
i
n
f
e
r
o
l
a
t
e
r
a
l
c
)
p
e
r
e
t
e
l
i
b
e
r
V
D
5
.
I
M
i
n
f
e
r
i
o
r
m
i
c
A
C
D
d
i
s
t
a
l
s
a
u
A
C
X
,
s
a
u
r
a
m
u
r
i
d
i
n
A
C
X
S
T
n
u
m
a
i
I
I
,
I
I
I
,
a
V
F
2
-
3
s
e
g
m
e
n
t
e
(
b
a
z
a
l
,
m
e
d
i
u
a
p
i
c
a
l
)
p
e
r
e
t
e
i
n
f
e
r
i
o
r
i
1
s
e
g
m
e
n
t
b
a
z
a
l
s
e
p
t
i
n
f
e
r
i
o
r
T
a
b
e
l
4
.
8
.
C
o
r
e
l
a
t
i
i
n
t
r
e
l
o
c
a
l
i
z
a
r
e
a
i
n
f
a
r
c
t
u
l
u
i
m
i
o
c
a
r
d
i
c
c
o
n
f
o
r
m
c
l
a
s
i
f
c
r
i
i
T
o
p
o
l
i
m
o
d
i
f
c
r
i
l
e
e
c
o
g
r
a
f
c
e
[
1
3
]
4
74
Infarctul miocardic acut Infarctul miocardic vechi
grosime parietal normal
Perete subire cu ecogenitate crescut (Fig.
4.9.A) (> 6 saptamani - cicatrice fibroas)
Reducerea micrii sistolice a endocardului i
a ngrorii sistolice a miocardului
Absena deplasrii sistolice a endocardului
(deplasare sistolic +/- diastolic spre exterior)
i absena ngrorii sistolice a miocardului
(Fig. 4.9.B)
Hiperkinezia segmentelor neimplicate n infarct
(absena ei poate sugera leziuni multicoronare)
Absena hiperkineziei
Infarct miocardic transmural Infarct miocardic netransmural
Perete subire Subiere parietal mai puin evident
Arie akinetic bine definit Hipokinezie parietal
Cnd ischemia depete 20% din grosimea peretelui - diagnostic diferenial dificil datorit
fenomenului de tethering vertical
Evaluarea complicaiilor infarctului
miocardic
Remodelarea ventricular stng
este cuantifcat de volumele telesistolic
i telediastolic i mrimea suprafeei
endocardului [3] i prezena de anevrism
VS (Fig. 4.10)
Pericardita (Fig.4.11) - are
valoare prognostic negativ n prezena
expansiunii miocardului, poate f un semn
precoce al rupturii pariale a miocardului
[14]
Tabel 4.9. Diferene ntre cinetica parietal a infarctului miocardic acut i vechi
Fig. 4.9.A. Ecografe 2D seciune parasternal ax lung la un pacient cu IM septal vechi. Se observ SIV subire
hiperecogen. B. Ecografe mod M la acelai nivel. Se observ absena deplasrii i a ngrorii sistolice a SIV.
Tabel 4.10. Diferene ntre cinetica parietal a infarctului miocardic transmural i netransmural
Fig. 4.10. Ecografe 2D seciune apical 4 camere. Se
observ prezena unui anevrism apical ocupnd cca
40% din VS, precum i prezena de contrast spontan la
nivelul VS (semn indirect al unui debit cardiac sczut)
A B
4
75
Tromboza intracavitar -
detectat ecocardiografc cu o Sb de 95%
i o Sp de 85% [3,4,9,14] (Fig. 4.12.A)
se vizualizeaz mai bine cu
transductor de frecven mai
nalt (Fig. 4.12.B): zon cu
ecogenitate neomogen, n
funcie de vechimea lui, diferit
de a endocardului subiacent
cu ecocardiografa miocardic
de contrast (tehnici cu indice
mecanic sczut)
prezena lui nu poate f exclus
(ETE nu este superioar ETT
pentru diagnosticul trombului
apical VS)
Fig. 4.12. A. Ecografe 2D seciune apical 3 camere. Se observ prezena unui anevrism apical de VS tapetat de un
tromb. B. Utilizarea unui transductor cu frecven crescut (5 MHz) optimizeaz delimitarea trombului apical
Fig. 4.13. A. Ecografe 2D cu Doppler color n seciune parasternal ax lung. In condiiile remodelrii segmentului
infarctat inferobazal al VS, se observ prezena unei regurgitri mitrale ischemice, prin tensionarea aparatului
subvalvular. B. Aceeai seciune permite msurarea tenting area (vezi Capitolul 6)
A B
TR
AN
A B
TR
TR
PER
4
76
Stratifcarea riscului n infarctul miocardic de VS
1. FEVS 40% i TDE 130 ms sunt predictorii independeni cei mai puternici ai
evenimentelor adverse cardiovasculare ulterioare infarctului [15]
2. VTSVS indexat > 60ml/m
2
imediat postinfarct indic dezvoltarea insufcienei
cardiace i o mortalitate >30% n primul an [7]
3. Patternul restrictiv al fuxului diastolic trasmitral i indicii combinai:
raportul E/Vp > 1,5 (Vp find msurat n mod M color) este un predictor
independent al mortalitii i morbiditii postinfarct [7,19]
raportul E/Em > 15 - indice prognostic negativ [3]
4. Volumul AS > 32ml/m
2
n primele 48 de ore postinfarct este predictor
independent al mortalitii la 5 ani [7]
5. Indexul contractilitii parietale >2 prezice dezvoltarea insufcienei cardiace n
timpul spitalizrii, iar reversibilitatea lui nainte de externare se nsoete de rezultate
mai bune [11]
6. Lipsa hiperkineziei compensatorii este semn de afectare multivascular [3]
7. Insufciena mitral nou aprut postinfarct este semn al afectrii multivasculare
i al dilatrii acute a VS [3]
8. Reperfuzia miocardic adecvat (ecocardiografa miocardic de contrast),
dac peste 50% din aria miocardului la risc prezint creterea contrastului, are valoare
predictiv pozitiv important pentru recuperarea funciei miocardice regionale
postinfarct [1]
9. Prezena de miocard viabil are valoare prognostic pozitiv asupra recuperrii
funciei VS (rezerva contractil apare numai dac cel putin 50% din miocardul la risc
este viabil) [1]
10. Fluxul colateral (ecocardiografa miocardic de contrast i ecocardiografa
Doppler coronarian transtoracic) susine viabilitatea miocardului n ciuda persistenei
ocluziei arterei responsabile de infarct [11]
Anevrismul Pseudoanevrismul
Localizare frecvent la nivelul apexului
(seciunea apical 4 camere) i mai rar
inferobazal (seciunea parasternal ax lung)
Baz larg (D bazei / D maxim >0,5)
Pereii formai din miocard
Risc de ruptur mai mic
Ecocardiografia are rol n alegerea tipului
de tratament chirugical: mioplastie de
reducere (rezecia unei pri din anevrism)
sau mioplastie Dor (excluderea unei pri din
anevrism printr-un patch intraventricular)
Ruptura localizat a peretelui liber al VS
Localizare frecvent inferolateral
Baz ngust (D bazei/ D maxim<0,5)
Pereii formai din pericard i tromb
Risc de ruptur mai mare
Semnal Doppler prezent (flux sangvin care
intr i iese din pseudoanevrism)
Ecocardiografia miocardic de contrast
comunicare anormal a cavitii VS
Tabelul 4.11. Caracteristici anevrism vs. pseudoanevrism de VS [3,4,9,14]
4
77
R
u
p
t
u
r
a
p
e
r
e
t
e
l
u
i
l
i
b
e
r
R
u
p
t
u
r
a
s
e
p
t
u
l
u
i
i
n
t
e
r
v
e
n
t
r
i
c
u
l
a
r
R
u
p
t
u
r
a
m
u
c
h
i
l
o
r
p
a
p
i
l
a
r
i
L
o
c
a
l
i
z
a
r
e
-
f
r
e
c
v
e
n
t
p
e
r
e
t
e
a
n
t
e
r
i
o
r
s
i
l
a
t
e
r
a
l
a
l
V
S
,
n
a
p
r
o
p
i
e
r
e
a
j
o
n
c
i
u
n
i
i
d
i
n
t
r
e
m
i
o
c
a
r
d
u
l
i
n
f
a
r
c
t
a
t
i
c
e
l
n
o
r
m
a
l
.
-
S
I
V
a
p
i
c
a
l
(
I
M
A
a
n
t
e
r
i
o
r
)
(
F
i
g
.
4
.
1
4
A
)
c
u
p
o
s
i
b
i
l
i
t
a
t
e
a
e
x
t
i
n
d
e
r
i
i
l
a
n
i
v
e
l
u
l
p
e
r
e
t
e
l
u
i
l
i
b
e
r
a
l
V
S
.
-
S
I
V
b
a
z
a
l
(
I
M
A
i
n
f
e
r
i
o
r
a
s
o
c
i
a
t
f
r
e
c
v
e
n
t
c
u
i
n
f
a
r
c
t
d
e
V
D
)
(
F
i
g
.
4
.
1
4
.
B
,
C
)
-
d
e
6
-
1
0
o
r
i
m
a
i
f
r
e
c
v
e
n
t
l
a
n
i
v
e
l
u
l
m
u
c
h
i
u
l
u
i
p
a
p
i
l
a
r
p
o
s
t
e
r
o
m
e
d
i
a
l
(
v
a
s
c
u
l
a
r
i
z
a
t
d
e
u
n
s
i
n
g
u
r
v
a
s
)
,
n
c
a
d
r
u
l
u
n
u
i
I
M
A
i
n
f
e
r
i
o
r
C
a
r
a
c
t
e
r
i
s
t
i
c
i
e
c
o
2
D
e
c
o
n
c
o
n
t
e
x
t
c
l
i
n
i
c
s
u
g
e
s
t
i
v
,
v
i
z
u
a
l
i
z
a
r
e
:
-
r
e
v
r
s
a
t
p
e
r
i
c
a
r
d
i
c
d
i
f
u
z
s
a
u
l
o
c
a
l
i
z
a
t
(
p
s
e
u
d
o
a
n
e
v
r
i
s
m
)
,
p
o
a
t
e
e
v
o
l
u
a
p
l
a
t
a
m
p
o
n
a
d
c
a
r
d
i
a
c
;
-
t
u
l
b
u
r
a
r
e
d
e
c
o
n
t
r
a
c
t
i
l
i
t
a
t
e
d
i
s
c
r
e
t
r
e
g
i
o
n
a
l
-
i
d
e
n
t
i
f
i
c
c
u
g
r
e
u
t
a
t
e
r
u
p
t
u
r
a
S
I
V
(
5
0
%
a
f
e
c
t
a
r
e
u
n
i
v
a
s
c
u
l
a
r
-
i
n
f
a
r
c
t
m
i
c
c
u
t
u
l
b
u
r
r
i
r
e
d
u
s
e
d
e
c
o
n
t
r
a
c
t
i
l
i
t
a
t
e
p
a
r
i
e
t
a
l
)
-
i
d
e
n
t
i
f
i
c
p
a
t
t
e
r
n
u
l
d
e
s
u
p
r
a
n
c
a
r
c
a
r
e
a
V
D
p
r
i
n
h
e
m
o
d
i
n
a
m
i
c
a
u
n
t
u
l
u
i
s
t
n
g
a
d
r
e
a
p
t
a
i
p
o
s
i
b
i
l
a
a
s
o
c
i
e
r
e
a
I
M
A
d
e
V
D
(
r
u
p
t
u
r
a
S
I
V
b
a
z
a
l
)
-
f
l
a
i
l
a
l
v
a
l
v
e
i
m
i
t
r
a
l
e
i
m
a
s
a
a
t
a
a
t
(
c
a
p
t
u
l
r
u
p
t
a
l
m
u
s
c
h
i
u
l
u
i
p
a
p
i
l
a
r
)
c
e
p
r
o
l
a
b
e
a
z
n
s
i
s
t
o
l
n
A
S
-
a
t
r
i
u
l
s
t
n
g
a
d
e
s
e
a
d
e
d
i
m
e
n
s
i
u
n
i
n
o
r
m
a
l
e
E
c
o
D
o
p
p
l
e
r
-
p
o
a
t
e
d
e
c
e
l
a
f
l
u
x
u
l
d
i
n
s
p
r
e
V
S
s
p
r
e
p
e
r
i
c
a
r
d
.
-
s
t
a
b
i
l
e
t
e
d
i
a
g
n
o
s
t
i
c
u
l
i
n
9
0
%
d
i
n
c
a
z
u
r
i
(
u
n
t
s
t
n
g
a
d
r
e
a
p
t
a
l
a
n
i
v
e
l
u
l
S
I
V
)
-
D
o
p
p
l
e
r
c
o
n
t
i
n
u
u
:
n
r
e
g
i
s
t
r
e
a
z
v
e
l
o
c
i
t
i
l
e
j
e
t
u
l
u
i
s
i
s
t
o
l
i
c
S
-
D
(
F
i
g
.
4
.
1
4
D
)
;
p
o
a
t
e
e
s
t
i
m
a
p
r
e
s
i
u
n
e
a
s
i
s
t
o
l
i
c
d
i
n
V
D
-
D
o
p
p
l
e
r
p
u
l
s
a
t
:
p
o
a
t
e
n
r
e
g
i
s
t
r
a
t
u
r
b
u
l
e
n
a
s
i
s
t
o
l
i
c
p
e
p
a
r
t
e
a
d
i
n
s
p
r
e
V
D
a
S
I
V
-
j
e
t
e
x
c
e
n
t
r
i
c
d
i
r
e
c
i
o
n
a
t
s
p
r
e
p
a
r
t
e
a
o
p
u
s
m
u
c
h
i
u
l
u
i
r
u
p
t
-
e
v
a
l
u
e
a
z
s
e
v
e
r
i
t
a
t
e
a
r
e
g
u
r
g
i
t
r
i
i
m
i
t
r
a
l
e
T
E
E
-
a
d
u
c
e
i
n
f
o
r
m
a
i
i
s
u
p
l
i
m
e
n
t
a
r
e
-
n
e
c
e
s
a
r
p
e
n
t
r
u
e
x
c
l
u
d
e
r
e
a
c
u
c
e
r
t
i
t
u
d
i
n
e
a
D
S
V
T
a
b
e
l
4
.
1
2
.
C
o
m
p
l
i
c
a
i
i
l
e
m
e
c
a
n
i
c
e
a
l
e
i
n
f
a
r
c
t
u
l
u
i
m
i
o
c
a
r
d
i
c
-
c
a
r
a
c
t
e
r
i
s
t
i
c
i
e
c
o
c
a
r
d
i
o
g
r
a
f
c
e
[
3
,
4
,
9
,
1
4
]
R
e
g
u
r
g
i
t
a
r
e
a
m
i
t
r
a
l
a
c
u
t
c
u
j
e
t
e
x
c
e
n
t
r
i
c
/
c
e
n
t
r
a
l
p
o
a
t
e
f
i
n
d
u
s
d
e
I
M
A
f
r
u
p
t
u
r
a
d
e
m
u
c
h
i
p
a
p
i
l
a
r
i
(
p
r
i
n
d
e
f
o
r
m
a
r
e
a
m
u
s
c
h
i
l
o
r
p
a
p
i
l
a
r
i
i
d
e
p
l
a
s
a
r
e
a
i
n
s
e
r
i
e
i
l
o
r
s
p
r
e
a
p
e
x
,
s
e
c
u
n
d
a
r
p
r
o
c
e
s
u
l
u
i
d
e
r
e
m
o
d
e
l
a
r
e
)
.
E
s
t
e
u
t
i
l
n
a
c
e
s
t
c
o
n
t
e
x
t
m
s
u
r
a
r
e
a
t
e
n
t
i
n
g
a
r
e
a
(
v
e
z
i
i
C
a
p
i
t
o
l
u
l
6
)
4
78
11. Fenomenul de no refow (dac < 25% din aria miocardului la risc prezint
creterea contrastului la ecocardiografa miocardic de contrast) prezice remodelare
ventricular i dezvoltarea insufcienei cardiace n ciuda dezobstruciei arterei
responsabile de infarct [16]
12. Alte semne cu valoare prognostic pozitiv asupra recuperrii funciei VS,
obinute prin ecocardiografa Doppler coronarian transtoracic sunt [11]:
prezena recanalizrii arterelor perforante cu originea n ADA - semn al
reperfuziei adecvate
velocitatea rezervei fuxului coronarian 1,6 la nivelul arterei responsabile de
infarct
13. Indicele de performan miocardic (IPM) crescut are valoare predictiv
nefavorabil [15]
INFARCTUL MIOCARDIC DE VENTRICUL DREPT
Ecocardiografa are valoare diagnostic important, modifcrile ECg avnd
sensibilitate i specifcitate reduse.
Mai frecvent disfuncia ischemic a VD este tranzitorie i mai rar se produce
infarctizarea (datorit rezistenei relative la ischemie a VD) [1]. n 90% din cazuri este
n asociere cu IM inferior.
Fig. 4.14. Evaluarea DSV complicaie a IMA. A. Ecografe 2D seciune apical 4 camere, la un pacient cu IMA,
anevrism apical i ruptur de sept interventricular segment apical. B. Ecografe 2D seciune parasternal ax scurt,
la un pacient cu IMA inferior i ruptur de sept posterior (sgeat). C. Examenul Doppler color confrm untul larg
stnga-dreapta la nivelul DSV. D. Examenul Doppler continuu confrm prezena unui unt sistolic stnga-dreapta la
nivelul DSV prezentat n fg.4.14.A, cu scurt component de revers diastolic al untului.
A B
C D
AN
4
79
Modifcrile ecocardiografce n IMA de VD
Hipokinezia / akinezia peretelui liber al VD
Dilatarea VD, AD
Micarea paradoxal a SIV
Apariia regurgitrii tricuspidiene
Alterarea funciei sistolice a VD (vezi i Capitolul 9):
reducerea excursiei sistolice a inelului tricuspidian (TAPSE). TAPSE
<15 mm indic un prognostic negativ [17], n timp ce TAPSE>20 mm se asociaz
cu prognostic favorabil [18]
Alterarea funciei diastolice - patternul fuxului diastolic transtricuspidian i
Doppler tisular
Alterarea indicelui Tei de performan miocardic
Creterea presiunii n VD poate conduce la apariia unui unt dreapta-stnga la
nivelul unui FOP, cu desaturare refractar la administrarea de oxigen [1]
BIBLIOGRAFIE SELECTIV
Picano E, Stress echocardiography, 4th ed, Springer Verlag, Berlin, 2003
Cerquiera MD, Weissman NJ, Dilsizian V et al. Standardized myocardial segmentation and nomenclature for tomographic
imaging of the heart. AHA Writing group on Myocardial Segmentation and Registration for Cardiac Imaging, Circulation
2002; 105: 538-542
Feigenbaum H, Echocardiography, 6th ed, 2004:437-522
Otto C. M., Textbook Of Clinical Ecocardiography, 3rd ed, 2004: 95-107,196-224
Watanabe N, Ogasawara Y, Yamaura Y et al, Quantitation of mitral valve tenting in ischemic mitral regurgitation by
transthoracic real-time three-dimensional echocardiography. J Am Coll Cardiol 2005; 45(5):763-9
Fuster V, Badimon L, Badimon JJ, Chesebro JH. The pathogenesis of coronary artery disease and the acute coronary
syndromes. N Engl J Med. 1992; 326(5):310-8
Weyman AE. The year in echocardiography. J Am Coll Cardiol. 2005; 45(3):448-55
geleijnse ML, Fioretti PM, Roelandt JR. Methodology, feasibility, safety and diagnostic accuracy of dobutamine stress
echocardiography. J Am Coll Cardiol. 1997 Sep;30(3):595-606
Oh J. K., Seward JB, Tajik A.. J., The Echo Manual 2nd ed, 1999:73-103, 237-249
Celutkiene J, Sutherland gR, Laucevicius A et al. Is post-systolic motion the optimal ultrasound parameter to detect
induced ischaemia during dobutamine stress echocardiography? Eur Heart J. 2004; 25(11):932-42
Voci P, Pizzuto F, Romeo F, Coronary fow: a new asset for the echo lab? Eur Heart J 2004; 25: 1867-1879
Aggeli C, Stefanadis C, Bonou M et al. Prediction of functional recovery of hibernating myocardium using harmonic
power Doppler imaging and dobutamine stress echocardiography in patients with coronary artery disease. Am J Cardiol.
2003; 91(12):1415-20
ginghina C, Marinescu M, Dragomir D, ndreptar de diagnostic i tratament n infarctul miocardic acut, 2002:137-158
Zipes D.P., Libby P., Braunwald E. et. al. Braunwalds Heart Disease 2005;187-271, 1200-1203
Schwammenthal E, Adler Y, Amichai K et al. Prognostic value of global myocardial performance indices in acute
myocardial infarction: comparison to measures of systolic and diastolic left ventricular function. Chest 2003;124(5):1645-
51
Rezkalla SH, Kloner RA. No-refow phenomenon. Circulation. 2002 ; 105(5): 656-62
Samad BA, Alam M, Jensen-Urstad K. Prognostic impact of right ventricular involvement as assessed by tricuspid
annular motion in patients with acute myocardial infarction. Am J Cardiol. 2002; 90(7):778-81
Hammarstrom E, Wranne B, Pinto FJ et al. Tricuspid annular motion. J Am Soc Echocardiogr. 1991 Mar-Apr;4(2):131-9
Moller JE, Sondergaard E, Seward JB et al. Ratio of left ventricular peak E-wave velocity to fow propagation velocity
assessed by color M-mode Doppler echocardiography in frst myocardial infarction: prognostic and clinical implications.
J Am Coll Cardiol 2000; 35(2):363-70
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
4
80
NOTE
81
5
81
PRINCIPII GENERALE........................................................81
STENOZA MITRAL...........................................................81
Evaluarea ecocardiografc a stenozei mitrale.........82
Evaluarea consecinelor stenozei mitrale.................88
Implicaii terapeutice...................................................89
STENOZA AORTIC...........................................................92
Stenoza aortic valvular...........................................92
Evaluare ecocardiografc a stenozei aortice
valvulare.................................................................92
Evaluarea consecinelor stenozei aortice............100
Diagnosticul leziunilor asociate............................101
Stenoza aortic subvalvular....................................102
Stenoza aortic supravalvular.................................103
STENOZA TRICUSPIDIAN..............................................104
CAPI TOLUL 5
STENOZE VALVULARE
PRINCIPII GENERALE
Examenul ecocardiografc complet al unui pacient cu stenoz valvular trebuie s
cuprind urmtoarele etape:
vizualizarea n examen 2D a morfologiei valvulare, cu eventuala stabilire a
etiologiei stenozei
cuantifcarea severitii leziunii stenozante prin metode 2D (planimetrie) i
Doppler (velociti, gradieni, arie funcional)
evaluarea leziunilor cardiace asociate
evaluarea funciei VS (element important n vederea stabilirii unei eventuale
indicaii de corecie chirurgical)
evaluarea presiunii arteriale pulmonare
STENOZA MITRAL
ETIOLOGIA STENOZEI MITRALE (SM)
Datele referitoare la posibila etiologie a unei valvulopatii trebuie cunoscute
pentru o integrare corect a informaiilor obinute prin examinare ecocardiografc.
SM reumatismal
cea mai frecvent etiologie (peste 95% din SM la aduli)
SM degenerativ
rar (3%)
pacieni vrstnici, frecvent femei cu factori de risc (HTA, stenoz
aortic, insufcien renal, diabet zaharat)
calcifcri importante de inel mitral (mai ales posterior)
modifcri (calcifcri) ale cuspelor la baz, fr fuziuni
comisurale
SM congenital
de exemplu pilier unic, VM n paraut
asociat altor anomalii congenitale
foarte rar la aduli
[Dup 1,2]
Tabel 5.1. Etiologia stenozei mitrale
82
5
82
EVALUAREA ECOCARDIOGRAFIC A STENOZEI MITRALE
EcogrAfiA 2D
ofer informaii legate de etiologie, morfologia valvei mitrale (VM), dimensiunile
cavitilor cardiace, alte valvulopatii
asociate, complicaii.
Seciuni recomandate: parasternal ax
lung, parasternal ax scurt la nivelul valvei
mitrale, apical 4 si 2 camere.
Morfologia VM
ngrori, calcifcri valvulare, de inel
mitral, fuziuni comisurale
mobilitate redus
doming diastolic al VM, cu aspect
decros de hochei al VMA
(parasternal ax lung) este cel mai
specifc semn 2D de SM (fig.5.1)
nlimea (h) curbei descrise de VMA fa de planul inelului mitral (parasternal
ax lung)
deschidere n gur de pete (parasternal ax scurt la nivelul VM)
modifcri ale aparatului subvalvular: calcifcri, retracii, mobilitate redus
(pentru scorul Wilkins, vezi mai jos)
Reducerea mobilitii VM poate aprea i n situaii cu debit cardiac sczut
(ex.n CMD). De aceea trebuie utilizate mai multe metode pentru evaluarea SM.
Importana evalurii morfologiei VM:
prognostic, prin aprecierea progresiei SM
terapeutic alegerea interveniei optime: scoruri de morfologie pentru
evaluarea indicaiei VMB
Aprecierea nivelului obstruciei
(valvular, supra-, subvalvular)
Determinarea direct a ariei VM
(planimetric)
se determin aria anatomic a VM
(spre deosebire de PHT, care determin
aria funcional) (fig.5.2)
corelaie bun cu cateterismul
nu este infuenat de rM
asociat
Tehnic de msurare:
seciune parasternal ax scurt la nivelul VM, cu cutarea seciunii n care se
MoBiLiTATE
APArAT
SUBVALVULAr
NgroArE
VALVULAr
cALcificri
VALVULArE
1
Mobilitate bun a valve-
lor, doar vrfurile VM au
mobilitate redus
ngroare minim numai
imediat sub valve
grosime aproape nor-
mal a VM (4-5 mm)
o singur zon cu
ecogenitate crescut
2
Mobilitate normal a
bazei i mijlocului VM
ngroare pn la 1/3 din
lungimea cordajelor
ngroare net a mar-
ginilor (5-8 mm)
Hiperecogenitate doar
la marginile VM
3
VM se mic n diastol
mai ales la baz
ngroare extins pn
n treimea distal a
cordajelor
ngroare a ntregii
valve (5-8 mm)
Hiperecogenitate pn
n poriunea mijlocie
a VM
4
VM imobile sau cu mi-
care diastolic minim
ngroare extensiv i
scurtare a cordajelor
pn la muchii papilari
ngroare sever a n-
tregii valve (>8-10mm)
Hiperecogenitate la ni-
velul ntregii valve
Figura 5.12. Ecografe 2D seciune parasternal ax lung la o
pacient cu SM, la care se observ valve mobile i afectare
minim a aparatului subvalvular.
Tabel 5.4. Scorul de morfologie Wilkins n stenoza mitral
[Dup 1,4,9]
90
5
90
Evaluarea ecocardiografc n valvulopastia mitral cu balon (VMB)
Evaluarea precomisurotomie (percutan sau chirurgical) trebuie s cuprind
obligatoriu un examen ETE.
Se determin scorul Wilkins de morfologie:
Scor 8 se coreleaz cu rezultate bune ale VMB
Scor = 8 12 nu exclude intervenia n cazuri selecionate
Scor >12 factor de prognostic prost al evoluiei ulterioare
Alte elemente ecografce:
calcifcrile comisurale: factor predictiv negativ pentru evoluia dup VMB [10]
aprecierea grosimii SiA, morfologia foramen ovale (difculti tehnice la
cateterizarea transseptal)
Criterii de excludere pentru VMB:
existena trombozei AS, US (contrastul spontan, chiar intens, nu contraindic
procedura!)
rM > grad 2/4
Evaluarea postcomisurotomie cuprinde:
aprecierea rezultatelor
factor predictiv pentru restenoz: scor morfologic mitral [11]
examen bazal pentru urmrirea ulterioar a pacientului
evaluare HTP, complicaii: rM, DSA secundar punciei transseptale
Algoritmde evaluare a SM
morfologia valvei
excluderea altor cauze care ar putea explica simptomatologia
clinic
severitatea SM
gradientul mediu
aria 2D (planimetric)
aria ( PHT)
regurgitarea mitral coexistent
dilatarea AS (aria)
PAP
ETE pentru evaluarea trombozei AS
severitatea leziunilor valvulare asociate
91
5
91
Indicaii ACC/AHA de VMB [19]
Indicaie Clasa
SM moderat /sever* simptomatic asociat cu:
absena trombozei AS
regurgitare mitral nu mai mare de grad 2/4
i
SM moderat /sever cu HTP > 50mmHg n repaus sau > 60mmHg la efort iia
SM moderat /sever simptomatic cu VM calcifcate, rigide i risc chirurgical nalt iia
SM moderat /sever asimptomatic i fA cu debut recent iib
SM moderat /sever simtomatic cu VM calcifcate, rigide i risc chirurgical redus iib
SM uoar iii
* SM moderat /sever = SM cu AVM<1,5cm
Indicaii ACC/AHA de reconstrucie valvular n stenoza mitral [19]
Indicaie Clasa
Pacieni simptomatici cu SM moderat /sever dac VMB nu este posibilt i
SM moderat /sever simptomatic cu tromboz n AS i
SM moderat /sever cu VM calcifcate, rigide i
SM moderat /sever asimptomatic cu emboli recurente sub anticoagulare
adecvat
iib
SM uoar iii
Indicaii ACC/AHA de nlocuire valvular n stenoza mitral [19]
Indicaie Clasa
SM moderat /sever la pacieni ce nu sunt candidai pentru VMB/ reconstrucie
valvular
i
SM moderat /sever cu HTP la pacieni ce nu sunt candidai pentru VMB/
reconstrucie valvular
iia
92
5
92
STENOZA AORTIC
n funcie de localizarea obstacolului, stenoza aortic (SA) se clasifc n:
1. SA valvular
2. SA subvalvular
3. SA supravalvular
STENOZA AORTIC VALVULAR
ETIOLOGIA STENOZEI AORTICE
SA reumatismal
rar izolat (2%)
ecogenitate crescut de-a lungul marginilor libere, fuziuni
comisurale
asociat cu afectare similar a altor valve
SA degenerativ
ngrori, zone hiperecogene n corpul cuspelor, fr fuziuni
comisurale
orifciu stelat n sistol
SA congenital
frecvent prin bicuspidie / unicuspidie
debut mai precoce (45-55 ani)
VA deformat congenital, cu doming i orifciu restrictiv n
sistol
frecvent asociat cu alte defecte congenitale rA, anevrism/
disecie aort, coarctaie aort etc
Figura 5.13.A. Ecografe 2D seciune parasternal ax lung la un pacient cu SA strns degenerativ. Se observ
calcifcrile prezente la nivelul cuspelor aortice i limitarea sever a deschiderii lor. B. Ecografe transesofagiana
ax scurt la nivelul valvei aortice, la un pacient cu SA degenerativ, fr afectarea comisurilor, cu orifciu stelat n
gradul de mobilitate al VA
doming sistolic- cel mai important semn 2D de stenoz valvular
criteriu calitativ n estimarea
severitii SA (dac una din cuspe are
mobilitate bun este exclus SA critic)
redus i la pacienii cu
disfuncie sistolic global VS (n lipsa
SA)
determinarea direct planimetric
a ariei VA (AVA) (aria anatomic)
(fg.5.14.)
de preferat examenul ETE n
seciune transversal
se traseaz planimetric aria
orifciului intern al valvei aortice (sau se msoar aria color dup interogare Doppler
color)
Limitele metodei
interpretare cu precauie datorit anatomiei 3D complexe a VA (mai ales n SA
degenerativ)
refect aria anatomic (mai mare dect aria funcional, msurat Doppler)
Elemente asociate SA:
dilatare aort ascendent (n SA valvular)
hipertrofe ventricular stng
dilatare AS, caviti drepte
Figura 5.19. Determinarea ariei valvei aortice pe baza ecuaiei de continuitate. Se msoar diametrul TEVS (A), IVT
subaortic prin examen Doppler pulsat subaortic (B) i IVT aortic prin examen Doppler continuu transvalvular (C)
C
A
B
98
5
98
Surse de eroare:
calcifcri valvulare/ inel aortic
inel noncircular (invalideaz formula)
imposibilitatea msurrii diametrului adevrat
imagine transtoracic inadecvat (poate f necesar examenul ETE)
integrala velocitate-timp la nivelul TEVS
ideal se determin n acelai loc anatomic n care se msoar i diametrul
TEVS
de obicei n incidena apical 5 camere / 3 camere
cursorul Doppler se plaseaz ct mai paralel cu jetul (ghidare Doppler color)
eantionul Doppler pulsat se plaseaz imediat proximal de VA stenozat
prezena clicului de nchidere (nu de deschidere) semnifc poziionarea
eantionului incorect, adiacent de valve
zona de plasare corect a eantionului Doppler este difcil de stabilit cnd
exist obstrucie n TEVS (ex. hipertrofe SiV bazal)
n fbrilaia atrial, IVT
TEVS
este variabil n funcie de intervalul R-R
precedent.
Se recomand determinri multiple i calculul mediei rezultatelor sau se folosesc
intervale r-r asemntoare pentru determinarea iVT
TEVS
i VA.
innd cont c durata fuxului este aceeai la cele dou niveluri, se poate aplica
forma simplifcat a ecuaiei de continuitate, care ia n calcul n locul iVT vitezele
maxime n TEVS i la nivelul aortei ascendente:
AVA (cm
2
) =A
TEVS
x V
TEVS
/ V
AO
n acest caz, ambele velociti pot f uneori vizualizate i msurate pe aceeai
anvelop Doppler cW (de obicei din incidena apical 5 camere) (fig.5.16.B), ceea ce
pemite calculul imediat al indicelui de permeabilitate (v. mai jos)
innd cont c dimensiunile cordului i valvelor sunt corelate cu dimensiunile
corpului (diferite la copii vs. aduli, femei vs. brbai), cel mai corect este ca, dup
calcularea AVA, aceasta s fe indexat la suprafaa corporal (ce poate f calculat
prin nomograme vezi anexe - , sau de ctre ecografele mai noi).
indicele de permeabilitate (iP)
Este un indice independent de volumul btaie, de suprafaa corporal, de erorile
de msurare ale dimensiunilor TEVS. Poate f utilizat pentru urmrirea progresiei
stenozei.
iP = V
TEVS
/ V
Ao
o valoare a iP 0,25 semnifc o SA sever.
Este util n condiii de debit cardiac sczut crescut sau n prezena insufcienei
aortice.
99
5
99
rezistena VA (rVA)
r = 28g/ AVA sau r = P mediu(mmHg)/ Q mediu(ml/s) x 1333
Q mediu = Volum sistolic/ T
Ej
= iVT
TEVS
x A
TEVS
/ T
Ej
unde T
Ej
timpul de ejecie sistolic
Este un parametru puin dependent de fuxul transvalvular, dar nu are avantaje
fa de V, g, AVA n predicia evoluiei clinice [12]. Este util n evaluarea SA severe
cu debit cardiac i gradiente mici.
FE DC
Gradient
mediu
AVA RVA/ IP Tratament
SA fix
cu
peste
10%
cu
peste
20%
cu peste
10 mmHg
nlocuire
valvular
SA relativ
(Pseudostenoz)
cu
peste
10%
cu
peste
20%
cu peste
0,2cm, sau
la peste
1cm
/
insuficien
cardiac
Absena rezervei
contractile
Medical/
transplant
Tabel 5.8. Tipuri de rspuns la dobutamin n stenoza aortic cu disfuncie de VS
Dac VS nu rspunde la testul cu Dobutamin prin creterea contractilitii (ex.
miocard ischemic), interpretarea este difcil.
Se poate efectua i testul la Nitroprusiat (rar utilizat n practic):
TA pseudostenoz aortic
TA SA adevrat
EVALUAREA ECOGRAFIC A CONSECINELOR SA
Dimensiuni VS i AS
gradul hipertrofei VS
- grosimea relativ, masa VS
Rspunsul VS n SA este diferit [15]:
la femei - VS mic, hipertrofat, cu funcie sistolic pstrat
la brbai - VS mai puin hipertrofat, mai frecvent cu tendin la dilatare i
disfuncie sistolic
funcia VS: sistolic, diastolic
Evaluarea HTP i dimensiunile cavitilor drepte
101
5
101
DIAGNOSTICUL LEZIUNILOR ASOCIATE
regurgitarea aortic
80% din pacienii cu SA au rA uoar / moderat
supraestimeaz gradientul prin creterea volumului-btaie
se recomand determinarea AVA prin ecuaia de continuitate
regurgitarea mitral
asociat cu SA degenerativ, reumatismal
subestimeaz gradientul prin scderea volumului-btaie
Bicuspidia aortic se asociaz cu alte afeciuni congenitale (ex: coarctaia
aortic)
Algoritmde evaluare a SA
Diagnostic etiologic: nivelul i morfologia obstacolului, anatomia
valvei
Excluderea altor cauze de obstrucie n TEVS
Aprecierea severitii
viteza jetului
gradientul mediu
AVA (ecuaia de continuitate)
Prezena regurgitrii aortice; msurarea inelului aortic i aortei
ascendente
Evaluarea consecinelor
rspunsul cavitilor: HVS concentric, dilatarea AS
performana VS (sistolic, diastolic)
Diagnosticul leziunilor asociate
Aprecierea prognosticului, stabilirea indicaiilor terapeutice,
evaluare pre/ postoperatorie
Figura 5.20.A. Ecografe 2D seciune apical 5 camere la un pacient cu stenoz aortic subvalvular diafragmatic.
B. Ecografe 2D seciune parasternal ax lung la acelai pacient.
A B
103
5
103
Permite:
vizualizarea obstacolului
se msoar distana dintre membran i VA (distana mic crete
probabilitatea unei leziuni de jet )
dac ETT este neconcludent, se recomand ETE pentru vizualizarea
detaliilor anatomice (membrana subvalvular)
MOD M: poate vizualiza nchiderea sistolic precoce a VA (cea mai vizibil este
cuspa dreapt)
DOPPLER COLOR I PULSAT vizualizarea turbulenei n TEVS i
diagnosticarea rA asociate
DOPPLER CONTINUU
Se poate determina gradientul transstenotic. Existena unui gradient semnifcativ
n lipsa unor modifcri ale VA sugereaz prezena unui obstacol subvalvular.
aspectul anvelopei este important n diagnosticul diferenial al sediului
obstruciei/ diagnosticul obstruciei dinamice
gradientul maxim se caut din toate incidenele, inclusiv cu sonda Pedof
discrepane cu valoarea determinat la cateterism
gradientul este subestimat n obstruciile difuze, tunelare
Cnd exist dou obstacole (subvalvular i valvular), estimarea severitii
relative are acuratee sczut: se recomand examen Doppler HPRF i luarea n
calcul a ambelor viteze (v1 i v2) n cazul folosirii ecuaiei Bernoulli pentru calcularea
gradientului.
STENOZA AORTIC SUPRAVALVULAR
Este forma cea mai rar. Exist 3 tipuri de obstacol:
membranos
n clepsidr
hipoplazic
ELEMENTE DE DIAGNOSTIC ECOCARDIOGRAFIC
Ecocardiografa poate preciza:
morfologia obstacolului
anatomia VA
prezena stenozei de arter pulmonar asociat (sindromul Williams)
alte malformaii asociate
104
5
104
ECOGRAFIA 2D
Se utilizeaz seciuni pentru aorta
ascendent. Poate aprecia:
nivelul, forma i extensia
obstacolului (fig.5.21)
vizualizarea poriunii proximale a
arterelor coronare dilatate (parasternal
transversal)
DOPPLER CONTINUU
Se utilizeaz pentru aprecierea
gradientului n stenozele localizate
(inclusiv la nivelul arterelor pulmonare,
n sdr. Williams). Este esenial
interogarea Doppler cW a aortei ascendente din incidene multiple. n stenozele lungi,
nguste, g este subestimat.
STENOZA TRICUSPIDIAN
Etiologia ST
reumatismal n peste 95% din cazuri
cauze rare: sindrom carcinoid, boala Whipple, mixom atrial drept
n prezena valvulopatiilor reumatismale cu alte localizri, se va evalua
ntotdeauna afectarea valvei tricuspide.
Elemente de diagnostic ecocardiografc
Criterii mod M, 2D similare SM (fig.5.22)
Doppler color identifc jet turbulent diastolic cu zona de convergen pe faa
atrial
Criterii Doppler
Metodele sunt asemntoare celor
folosite n cazul SM.
Datorit variaiilor respiratorii ale
fuxului din cordul drept, msurtorile se
efectueaz postexpirator.
BIBLIOGRAFIE SELECTIV
otto cM, Valvular Stenosis in otto cM, The Textbook of Echocardiography, third ed, Elsevier Saunders, 2004
Apetrei E, Popescu BA. cardiologie in imagini Ecocardiografe Valvulopatiile, Ed. insei Print, 2002
feigenbaum, Echocardiography, 2005
oh JK, Seward JM, Jamil Tajik A, The Echo Manual, 1999
Hatle L., Angelsen B., Tromsdal A.: Noninvasive assessment of atrioventricular pressure half- time by Doppler ultrasound.
circulation 1979; 60:1096-1104
faletra f, Pezzano A Jr, fusco r et al.: Measurement of mitral valve area in mitral stenosis: four echocardiographic
methods compared with direct measurement of anatomic orifces. J Am coll cardiol 1996; 28: 1190- 1197
Binder TM , rosenhek r, Porenta g et al: improved assessment of mitral valve stenosis by volumetric real-time three-
dimensional echocardiogrphy. J Am coll cardiol 2000;36(4): 1355- 1361
iung B, cormier B, Ducimetiere P et al..functional results 5 years after successful percutaneus mitral comissurotomy in
a series of 528 patients and analysis of predictive factors. J Am coll cardiol 1996; 27: 407-414,
Abascal VM, Wilkins gT, choong cY et al, Echocardiographic evaluation of mitral valve structure and function in patients
followed for at least 6 months after percutaneous balloon mitralvalvuloplasty, J Am coll cardiol 1988; 12: 606-615
cannan cr, Nishimura rA, reeder gS et al.: Echocardiographic assessement of commissural calcium: a simple
predictor of outcome after percutaneus mitral balloon valvotomy.J Am coll cardiol 1997; 29:175-180
Wang A, Krasuski rA, Warner JJ et al.: Serial echocardiographic evaluation of restenosis after successful percutaneus
mitral commissurotomy. J Am coll cardiol 2002; 39(2): 328-334
Burwash ig, Hay KM, chan KL: Hemodynamic stability of valve area, valve resistance and stoke work loss in aortic
atenosis: a comparative analysis. J Am Soc Echocardiogr 2002; 15:814-822
de filippi c.r, Willett DL, Brickner ME et al: Usefuleness of dobutamine echocardiography in distinguishing severe from
non-severe valvular aortic stenosis in patients with depressed left ventricular function and low transvalvular gradients.
Am J cardiol 1995; 75: 191-194
Schwammenthal E, Vered Z, Moshkowitz Y et al.: Dobutamine echocardiogrphy in pacients with aortic stenosis and left
ventricular dysfunction: predicting outcome as a function of management stategy. chest 2001; 119: 1766-1777
otto c.M.: Aortic stenosis in otto cM: Valvular Heart disease, 2nd ed Philadelphia: WB Saunders, 2004
otto c.M., Pearlman A.S.: Doppler echocardiography in adults with symtpmatic aortic stenosis. Diagnostic utility and
cost-effectivenes. Arch intern Med 1988; 148:2553-2560
otto c.M., Burwash ig, Legget ME et al: A prospective study of asymptomatic valvular aortic stenosis: clinical,
echocardiographic, and exercise predictors of outcome. circulation 1997 ; 95: 2262-2270
fawzy ME, Mercer EN, Dunn B et al. Doppler echocardiography in evaluation of tricuspid stenosis. Eur Heart J 1989;
10:985-990
guidelines for the management of patients with valvular heart disease. A report of the American college of cardiology/
American Heart Association task force on practice guidelines (committee on management of patients with valvular heart
disease). circulation 1998; 98: 1949-84
fatkin D, Loupas T, Jacobs N, feneley MP, Quantifcation of blood echogenicity: evaluation of a semiquantitative method
of grading spontaneous echo contrast. Ultrasound in Med & Biol 1995; 71(9) :1191-1198
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
106
5
106
NOTE
107
6
107
CAPI TOLUL 6
REGURGITRI VALVULARE
Principii generale..............................................................107
Regurgitarea mitral........................................................107
Evaluarea ecocardiografc a regurgitrii mitrale........108
Particulariti ecografce ale diferitelor forme etiologice
de regurgitare mitral......................................................116
Regurgitarea aortic..............................................................121
Evaluarea ecocardiografc a regurgitrii aortice.........122
Particulariti ecografce ale diferitelor forme etiologice
de regurgitare aortic.......................................................127
Regurgitarea tricuspidian...........................................130
Evaluarea ecocardiografc a regurgitrii tricuspi-
dine.......................................................................... 130
Particulariti ecografce ale diferitelor forme
etiologice de regurgitare tricuspidian.................133
Regurgitarea pulmonar................................................
Evaluarea ecocardiografc a regurgitrii pulmo-
nare..........................................................................134
PRINCIPII GENERALE
Evaluarea oricrei regurgitri valvulare ncepe cu examinarea 2D.
Examenul 2D poate identifca modifcri structurale valvulare care s conduc
la regurgitare valvular (exemple: fail al unei cuspe, prolaps valvular, bicuspidie,
vegetaii). De asemenea, examenul 2D evideniaz modifcri de caviti care
reprezint semne indirecte ale severitii regurgitrii (dilatare atrial sau ventricular,
scderea fraciei de ejecie etc).
Examenul Doppler color identifc jetul de regurgitare i contribuie la
cuantifcarea sa (vezi Metode).
Pentru evaluarea cu acuratee a regurgitrilor valvulare (severitate, consecine)
sunt necesare msurtori n 2D i Doppler spectral, detaliate n continuare pentru
fecare tip de regurgitare.
Exist regurgitri valvulare fziologice la nivelul oricrei valve (caracterizate de
obicei prin jet central, scurt, ngust i lipsa de anomalii ale valvelor respective).
REGURGITAREA MITRAL
Regurgitarea mitral (RM) reprezint consecina afectrii uneia sau mai multor
componente ale aparatului valvular mitral.
FOIE VALVULARE
- reumatism
- prolaps
- endocardita
- afeciuni esut conjunctiv
- traumatic
- congenital
CORDAJE
- ruptur (ischemic, reumatic
PVM, Marfan, osteogenesis
imperfect, idiopatic)
MUCHI PAPILARI
- ischemie
- dilatare VS
- reumatism
- CMH, miocardit, amiloidoz
INELUL MITRAL
- dilatare
- calcifcri (HTA, varstnici,
diabet,CMH, idiopatice)
Fig.6.1. Cauze posibile de regurgitare mitral [dup 2,7]
108
6
108
EVALUAREA ECOCARDIOGRAFIC A REGURGITRII MITRALE
ECOgRAfiA 2D
Ofer informaii legate de etiologie, mecanism de producere, dimensiunile
cavitilor cardiace, valvulopatii asociate, complicaii.
Seciuni recomandate: parasternal ax lung, apical 2 si 4 camere, ax scurt la nivelul
valvei mitrale i a muchilor papilari.
Poate diagnostica direct (naintea examenului Doppler) o regurgitare mitral
sever, evideniind modifcri majore ale aparatului valvular mitral:
defcit de coaptare sau apoziie a cuspelor
rupturi de cordaje
perforare cuspe
Are un rol important n clasifcarea RM propus de Carpentier [2]:
Tip 1. valve cu micare normal (dilatare de inel mitral)
Tip 2. valve cu micare ampl (prolaps, ruptur de cordaje)
Tip 3. valve cu micare restricionat (reumatismal, ischemic)
MOD M
Are rol limitat. Ofer date indirecte: AS, VS mrite, ecouri multiple sugernd
vegetaii, PVM, fail al unei cuspe (examenul 2D are acuratee mai bun).
Seciune recomandat: parasternal ax lung
MOD M COlOR
Apreciaz cronologia RM, ca i dinamica acesteia de-a lungul sistolei (RM
holosistolic, telesistolic etc).
Seciuni recomandate: apical 4- sau 2-camere, plasnd cursorul de mod M color
de-a lungul jetului de regurgitare.
Exemple:
RM mezotelesistolic din prolapsul de valva mitral (fig. 6.2.A)
RM presistolic din CMD (fig. 6.2.B)
Fig. 6.2. Rolul ecografei mod M color n aprecierea dinamicii RM. A. RM mezotelesistolic la un pacient cu prolaps de
valv mitral (se observ accentuarea regurgitrii sistolice n a doua parte a sistolei);
B. RM cu debut telediastolic la un pacient cu insufcien aortic sever i PTDVS crescut (se observ debutul RM
- sgeat galben nainte de nceputul complexului QRS - sgeat neagr)
109
6
109
Modul M color poate ajuta la cuantifcarea regurgitrii mitrale. Astfel, n cazul
unei RM vizualizate la examenul Doppler color ca avd o arie a jetului regurgitant
semnifcativ, modul M color poate arta c regurgitarea are loc numai ntr-un interval
scurt din sistol (ex. proto- sau telesistol), ceea ce semnifc o RM mai puin sever
dect ar f indicat examenul Doppler color.
DOPPlER COlOR
Este metoda cea mai folosit pentru diagnosticarea RM.
identifc n timp real jetul sistolic turbulent n cavitatea AS, ce pornete de la
nivelul planului de coaptare a valvelor mitrale.
Direcia jetului de RM poate oferi date indirecte legate de mecanismul RM. Astfel,
n prolaps sau fail de valva mitral, efectul este (fig. 6.3):
fail / prolaps de VMA jet de RM orientat postero-lateral
fail / prolaps de VMP jet de RM orientat antero-medial
invers, n RM ischemic, jetul de regurgitare se ndreapt spre valva afectat,
deoarece mecanismul RM este n acest caz restricia micrii cuspei, i nu micarea
ei excesiv ca n prolaps.
Trebuie menionat c jeturile excentrice sunt ntotdeauna patologice (cele centrale
pot f fziologice sau patologice, pe baza tuturor elementelor descrise).
Fig. 6.3. A. Corelaia dintre direcia jetului de RM i valva afectat: n failul de VMA, jetul este orientat ctre peretele
liber al AS, iar n failul de VMP, jetul RM este orientat ctre SIA; B. Ecografe transesofagian la un pacient cu fail
de VMA (sgeat) i jet de RM ctre peretele liber a AS; C, D. Ecografe transesofagian la un pacient cu fail de VMP
(sgeat) i jet de RM ctre SIA.
C
D
A
B
110
6
110
Efectul Coand (descris
n 1930 de fzicianul romn Henri
Coand) reprezint tendina unui jet de
fuid de a adera la o suprafa convex
situat n proximitatea jetului. Aplicaia
acestui efect n ecocardiografe explic
direcionarea jetului de RM ctre unul
dintre pereii AS (Fig.6.4). n aceast
siituaie, suprafaa jetului pare mai mic
dect dac acesta ar f central, ceea ce
duce la subestimarea severitii RM. n
aceast situaie se vor utiliza metode
alternative de evaluare a severitii.
Ecografa Doppler color contribuie
i la evaluarea severitii RM, pe baza
msurrii:
dimensiunilor jetului de regurgitare
(arie, lungime) (fig.6.5)
raportului dintre aria jetului de RM i
aria AS
vena contracta (grosimea minim a
jetului de RM)
razei PiSA
Dimensiunile jetului de RM
Seciune recomandat: apical 4 camere
Recomandri tehnice:
limita Nyquist (velocitate de aliasing) reglat la 50-60 cm/sec
sector ngust
scderea adncimii (depth)
reglare gain astfel nct s fe eliminate artefactele date de structurile vecine [7]
n funcie de mrimea jetului, RM poate f gradat calitativ ecografc de la 1 la 4
(fig.6.5). Se poate calcula i raportul arie jet de RM/arie AS.
112
6
112
dimensiunile vena contracta sunt infracentimetrice; ca urmare, erori mici n
msurarea venei contracta determin erori mari n aprecierea severitii RM
n prezena de jeturi multiple, valorile venei contracta pentru fecare jet nu sunt
aditive [4]
vena contracta este foarte util n RM acute
Msurarea PISA (proximal isovelocity surface area)
Jetul de regurgitare are urmtoarele componente:
1. zona de convergen
2. zona de accelerare
3. zona de turbulen
PiSA reprezint metoda bazat pe studiul zonei de convergen a fuxului de
regurgitare (caracterizat de velociti uniforme), zon care apare proximal de orifciul
regurgitant.
Seciunea recomandat: apical 4 camere.
Fig. 6.7. Evaluarea ariei orifciului regurgitant (AOR) i volumului regurgitant (VR) prin metoda PISA. Pentru
explicaii, vezi text.
113
6
113
Etapele de calculare PISA(fig.6.7)
optimizarea imaginii la Doppler color (scderea intensitii scalei color pn
cnd se identifc foarte bine conturul zonei convexe)
mririea imaginii (zoom)
ajustarea limitei Nyquist (velocitii de aliasing) la limite joase (30-40 cm/sec)
nghearea imaginii
cutarea imaginii (framei) cu raza maxim
msurarea razei maxime (R) a zonei de convergen (msurat pe faa
ventricular a valvelor mitrale, ntre orifciul mitral i limita primului aliasing) (fig.6.8)
viteza de aliasing este afat de aparat (V
al
, cm/s) [1,4,7]
Aceast metod permite calcularea:
fuxului regurgitant (FR) (fig. 6.9)
FR (cm
3
/sec) = 2R x V
al
R raza zonei de convergen de
izovelocitate
V
al
velocitatea de aliasing afat pe
ecran (cm/s)
ariei orifciului de regurgitare (AOR)
AOR (cm
2
) = 2R x V
al
/ V
DC
R raza zonei de convergen de
izovelocitate
V
al
velocitatea de aliasing afat pe
ecran (cm/s)
V
DC
velocitatea maxim a jetului de
RM msurat n Doppler continuu (cm/sec)
volumului regurgitant (VR)
VR (cm
3
) = AOR x IVT-RM
DC
AOR aria orifciului de regurgitare
(cm
2
)
iVT-RM
DC
integrala velocitate-timp
a anvelopei de RM msurat prin Doppler
continuu (cm)
Limitele metodei PISA
convergena suboptimal a jetului
de RM (mai ales n caz de jet excentric)
forma zonei de convergen proximal diferit de cea a unei hemisfere (folosit
ca model geometric n formula de calcul)
dinamica de-a lungul ciclului cardiac
nu este util n caz de jeturi multiple de regurgitare
neadaptarea corect a scalei pentru color poate duce la valori diferite ale
PiSA pentru acelai jet de RM (dat find c msuratorile, dei infracentrimetrice, pot
introduce erori amplifcate n formulele fnale prin ridicare la ptrat)
B
116
6
116
Permite estimarea presiunii din AS [2] prin formula:
Presiune AS =PTDVS(n absena SM sau SA) =
= TAS (msurat simultan) gradientul maxim VS/AS prin Doppler continuu
Permite aprecierea funciei sistolice (raportul dp/dt) i diastolice(derivata
negativ dp/dt ) ale VS [2,3] (vezi Capitolele 2 i 3)
Defnire RM sever [dupa 2,3,4,7]
117
6
117
RM DIN PROLAPSUL DE VALVA MITRAL
Asociaz elemente ecocardiografce caracteristice:
Fig. 6.14. Ecografe 2D seciune parasternal ax lung.
Se observ prolapsul ambelor cuspe mitrale (A), care
depesc planul inelului mitral cu 3,75 mm (B)
Fig. 6.15. A. Ecografe 2D seciune parasternal ax scurt la nivelul valvei mitrale. Se observ depirea planului de
nchidere a valvelor de ctre segmentele P1-P2 ale VMP, aprnd ca o lips de subtan la acest nivel. B. Ecografe 2D
seciune apical 4 camere la acelai pacient : se observ depirea net a planului inelului mitral de ctre segmentul
P1 al VMP (sgeat).
valve mitrale ngroate (grosime
5 mm), redundante, mixomatoase
parasternal ax lung: una sau
ambele valve mitrale depesc planul
inelului mitral cu 2 mm (corpul valvelor
cu/fr punctul de coaptare) (fig. 6.14)
mod M prin valvele mitrale:
deplasare posterioar a punctului de
coaptare a valvelor mitrale
parasternal ax scurt la nivelul valvei
mitrale: permite interogarea segmentelor
valvulare implicate (fig.6.15)
Doppler color: direcia jetului
(informaii despre valva afectat: prolapsul
VMA asociaz jet ctre peretele posterior,
prolapsul de VMP asociaz jet ctre
peretele anterior)
mod M color: localizarea RM n
sistol (vezi fig.6.2.A) dac PVM este
simetric, jetul de RM este central
Congenital
Bicuspidia
Atrezia uneia dintre cuspele aortice
Dobndit
Reumatismal
Degenerativ
Endocardita infecioas
Prolaps
Traumatic
Seciuni recomandate:
parasternal ax lung
ax scurt la baza marilor vase
apical 5 camere
apical 3 camere
122
6
122
EVALUAREA ECOCARDIOGRAFIC A REGURGITRII AORTICE
ECOgRAfiA 2D
Aduce informaii legate de mecanismul RA. Din parasternal ax lung se pot
observa:
coaptare anormal a cuspelor
prolaps una/mai multe cuspe
rupturi de cuspe i/sau lips de
substan la nivelul lor
orifciu diastolic de RA (n
parasternal ax scurt se poate msura
planimetric)
dimensiunile inelului aortic
i aortei ascendente: dau informaii
despre mecanismul i caracterul acut
vs. cronic al RA
raport Ao ascendent/AS
dilatare VS, iniial cu aspect hiperkinetic (fE>70%) apoi, dup evoluie
ndelungat poate aprea disfuncie sistolic VS. (fig. 6.21)
Alte seciuni recomandate: ax scurt la baza marilor vase, apical 3 i 5 camere
MOD M
Are rol limitat (ofer doar date
indirecte). Din seciunea parasternal ax
lung se pot evidenia:
nchiderea diastolic incomplet
a valvelor aortice
futtering (vibraii de mic
amplitudine) de valv mitral anterioar
(fig.6.22)
nchiderea precoce a valvei
mitrale anterioare (nainte de vrful
undei R a complexului QRS) n forme
severe / acute
leziune de jet la nivelul VMA sau SiV (n RA cronice, ca o ngroare fbroas
a acestora)
dimensiunile sistolice i diastolice ale VS [7]
DOPPlER COlOR
Primul su rol este de a detecta prezena unui fux diastolic, turbulent, n tractul
de golire al VS.
Jeturile excentrice ocup o poriune mai mic din tractul de ejecie al VS i dau
impresia vizual de jet ngust, existnd riscul de subestimare [3].
AS
VS
Ao
A
B
124
6
124
Vena contracta
Reprezint cea mai ngust poriune a jetului de RA, afat la nivelul sau n
imediata vecintate a valvelor aortice. Este o msuratoare diferit de grosimea jetului
de RA, aceasta din urm se efectueaz la nivelul tractului de ejecie al VS (TEVS).
Seciune recomandat: parasternal ax lung
Msurarea vena contracta se efectueaz pe o imagine n care se vizualizeaz
optim zona de convergen, vena contracta i zona de expansiune a jetului n TEVS.
Limitele metodei
este uneori difcil de evideniat zona de msurare a venei contracta, deoarece
jetul de RA se mprtie rapid n TEVS
nu poate f utilizat n caz de jeturi multiple de regurgitare
pentru jeturile excentrice msuratorile se fac perpendicular pe direcia jetului i
nu pe axul lung al tractului de ejecie al VS [4]
Metoda PISA
Are valoare i utilitate mult mai mic n evaluarea severitii RA comparativ cu
RM.
Seciuni recomandate: apical 3 sau 5 camere, mult mai rar parasternal drept sau
suprasternal
Msuratorile se fac n protodiastol (cnd se nregistreaz vrful velocitii jetului
de RA).
Dilatarea aortei ascendente deformeaz planul valvular i duce la o
subestimare a severitii RA prin aceast metod.
Doppler pulsat
Poate f utilizat pentru cartograferea tractului de golire al VS. Apreciaz locul de
formare a jetului diastolic [3].
Poate aprecia:
adncimea pn la care ajunge jetul de RA n VS
prezena i magnitudinea refuxului diastolic n aorta descendent toracic sau
abdominal
volumul regurgitant i fracia regurgitant
Refuxul holodiastolic n aorta descendent
nsoete RA severe, situaie n care exist:
refux holodiastolic n aorta descendent toracic (din incidena suprasternal)
- are o Sp mai sczut pentru RA severe, find prezent i n multe dintre regurgitrile
moderate
n RA severe crete i velocitatea refuxului i iVT a acestuia
refux n aorta abdominal (din seciune subcostal), cu Sp de pn la 97 %
125
6
125
pentru RA sever (se coreleaz clinic cu
semnul Duroziez de la nivelul arterelor
femurale) (fig.6.25 A i B)
se poate face o apreciere
semicantitativ a severitii RA prin
msurarea:
iVT al reversului diastolic din
aorta descendent toracic (> 15
cm n RA sever) (fig.6.25 C
raportului iVT revers diastolic/
iVT fux Ao asc (~1 n RA sever)
[4]
Aprecierea refuxului diastolic se
poate face i prin mod M color.
Un refux protodiastolic scurt n
aorta ascendent este fziologic.
Scderea complianei aortei odat
cu vrsta poate s determine prelungirea
refuxlui diastolic (n absena unei
regurgitri semnifcative) [4].
Persistena de canal arterial poate
conduce la apariia unui fux diastolic
dinspre aort ctre artera pulmonar i
nu ctre VS.
Volumul regurgitant
Dac regurgitarea mitral nu este
semnifcativ, se poate calcula diferena
dintre debitele aortic i mitral (vezi
principii de msurare Capitol 2). Metoda
este laborioas i rar utilizat n practic.
Fracia regurgitant
A
B
128
6
128
anvelop cu durat scurt
scdere rapid a velocitii jetului de RA, PHT scurt (fig. 6.26 B)
vizualizare cauza (ex. fald de disecie n aorta ascendent)
RA REUMATISMAL
valve hiperecogene, cu comisuri sudate, regurgitare frecvent central
frecvent coexistena cu valvulopatii mitrale
RA DEGENERATIV
valve ngroate, cu ecogenitate crescut, fr afectarea comisurilor, conducnd
la un orifciu de aspect stelat n seciune transversal
calcifcri nodulare la nivelul cuspelor, eventual calcifcare inel aortic
se asociaz frecvent cu stenoza
RA DIN BICUSPIDIA AORTIC
vizualizarea valvelor bicuspide n
parasternal ax scurt
forma elipsoid (sau n gur de
pete) a orifciului de deschidere aortic
(fig. 6.28)
eventual existena de modifcri
degenerative la nivelul cuspelor
Atenie la diferenierea dintre
valvele bicuspide cu rafeu median bine
vizibil i valvele tricuspide cu comisuri
fuzionate.
RA DIN ENDOCARDITA INFECIOAS
n prezena tabloului clinic i paraclinic de endocardit infecioas, RA poate f
un element preexistent (valvulopatia pe care s-a grefat infecia) sau consecutiv, ce
asociaz urmtoarele imagini ecografce (fig. 6.29):
Seciuni recomandate:
parasternal ax lung la nivelul tractului de intrare n VD
ax scurt la baza marilor vase
apical 4 camere
subcostal
EVALUAREA ECOCARDIOGRAFIC A REGURGITRII TRICUSPIDIENE
ECOgRAfiA 2D
Are un rol important n:
REGURGITAREA TRICUSPIDIAN
Aproximativ 70% dintre indivizii normali prezint la examenul ecografc
regurgitare tricuspidian (RT) minim/uoar, considerat fziologic.
Primar Secundar
Reumatismal
Prolaps
Endocardita infecioas
Boala Ebstein
Sindrom carcinoid
Sindrom hipereozinoflic
133
6
133
PARTICULARITI ECOGRAFICE ALE DIFERITELOR FORME ETIOLOGICE
DE RT
RT REUMATISMAL
este foarte rar izolat
se asociaz frecvent cu
valvulopatia mitral
se vizualizeaz valve ngroate,
remaniate, cordaje scurte
RT DIN ENDOCARDITA
INFECIOAS
vegetaii ataate valvelor
tricuspide, frecvent mari, vizibile de obicei
pe faa atrial a cuspelor (fig. 6.33)
lipsa de substan la nivelul
cuspelor
defcit de coaptare a valvelor
RT DIN PROLAPSUL VALVELOR
TRICUSPIDIENE
frecvent asociat cu prolapsul de
valve mitral; foarte rar apare izolat
valvele au excursii ample, depind
n sistol planul inelului tricuspidian
incidena de elecie apical 4 camere (fig. 6.34)
RT DIN BOALA EBSTEIN (Capitolul 12)
Indicaii ACC/AHA de tratament chirurgical n regurgitarea tricuspidian [11]
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
Fig. 6.36. Anvelop Doppler continuu la nivelul fuxu-
lui diastolic de RP. Se observ velocitile mari ale RP
la aceast pacient cu SM strans i HTP secundar
sever.
136
6
136
NOTE
137
7
137
CAPI TOLUL 7
PROTEZELE VALVULARE
GENERALITI
TIPURI DE PROTEZE VALVULARE
Dup [1]
PROTEZE MECANICE
cu bil: Starr-Edwards
cu disc
monodisc: Bjork-Shiley, Medtronic-Hall, Omnicarbon, Lillehei-Kaster
cu 2 hemidiscuri: St. Jude Medical, CarboMedics, Duramedics Jyros
PROTEZE BIOLOGICE
HETEROGRAFT
Porcine - cu stent: Carpentier-Edwards, Hancock
- fr stent: St. Jude Medical, Medtronic Freestyle,
Edwards Stentless
Bovine (pericardice) Hancock
HOMOGRAFT: allografturi aortice
AUTOGRAFT: pericardic, pulmonar
Generaliti......................................................................137
Evaluarea protezelor normale...........................................137
Disfuncii de proteze mecanice........................................142
Tromboza de protez...................................................143
Panusul protetic..........................................................145
Regurgitri........................................................146
Fenomenul de mismatch .........................................147
Endocardita infecioas ............................................148
Alte complicaii...........................................................148
Disfuncii de proteze biologice........................................149
EVALUAREA PROTEZELOR NORMALE
Ecografa 2D
Proteze mecanice
Evaluarea protezelor mecanice este de obicei difcil n ecografa 2D din cauza
ecogenitii crescute i a reverberaiilor. Se pot analiza:
excursia elementului mobil (Fig. 7.1.A)
dimensiunile AS
aprecierea valorilor VTD, VTS, FE, VD
138
7
138
Proteze biologice
Se analizeaz:
morfologia valvelor biologice (protezele biologice au aspecte asemntoare
cu valvele native)
identifcare inel mitral
identifcare piciorue protez
identifcarea valvelor (grosime normal sub 3 mm)
dimensiunile AS
aprecierea valorilor VTD, VTS, FE, VD
Mod M
Are utilizare relativ mai mic
astzi. Totui, examinarea n mod M a
micrii elementului mobil al protezei
este foarte util. (Fig. 7.1.B)
Parametrii care apreciaz direct
sau indirect funcionarea protezei:
Semne directe [2]:
amplitudinea deschiderii
(excursia discului, bilei)
velocitatea de nchidere a
protezei
velocitatea de deschidere a
protezei
aprecierea morfologiei valvelor
biologice
Semne indirecte:
dimensiunile AS
valorile DTD/DTS VS, evaluarea
FS%, FE%
dimensiunile SIV i PPVS, VD
Evaluare Doppler continuu
n cazul protezelor Starr-Edwards, cursorul trebuie plasat ct mai lateral,
datorit tipului de fux prin aceasta protez; plasarea cursorului prea aproape de bil
(prea central) poate duce la subestimarea velocitii transprotetice.
n cazul protezelor mono-disc i bi-disc, pentru evitarea supraestimrii gradientelor
transprotetice se recomand plasarea cursorului Doppler la nivelul orifciului mai mare,
ghidat prin Doppler color.
140
7
140
Caracteristicile regurgitrii fziologice
Doppler color fuxul regurgitant este de obicei laminar (fr efect important de
aliasing), scurt, de lungime redus i are origine intraprotetic
Doppler continuu intensitate sczut a semnalului (anvelop palid)
Mod M color frecvent regurgitarea (mitral) ocup doar o parte a sistolei
ETT 2D i Doppler este util n evaluarea protezelor, ns utilizarea ei este adesea
limitat de:
calitatea defcitar a imaginii n cmpul ndeprtat
atenuarea ultrasonic determinat de reverberaiile produse de materialul
sintetic al protezei, ceea ce face ca multe situaii de disfuncie protetic s nu poat
f detectate prin ETT.
P
r
o
t
e
z
a
a
o
r
t
i
c
date identifcare protez (tip, numr)
viteza maxim transprotetic
gradient maxim / gradient mediu
aria funcionala a protezei (prin ecuaie de continuitate)
indice de permeabilitate a protezei (IVT subaortic / IVT aortic)
existena de regurgitri: localizare, numr jeturi, severitate
E
l
e
m
e
n
t
e
g
e
n
e
r
a
l
e
funcie VS (dimensiuni, FE%)
dimensiuni i funcie VD
dimensiuni atrii
aspectul i funcia valvelor native
presiunea n artera pulmonar
existena trombilor atriali
B
C
146
7
146
REGURGITRI
Mecanisme ale regurgitrii patologice la protezele mecanice
nchidere incomplet
tromboz protez
cretere panus pe circumferina inelului protetic
ruptura / dehiscena suturilor
abces paravalvular pre/postoperator
inel nativ cicatriceal, calcifcat
Practic toate protezele valvulare
mecanice au un grad mic de regurgitare.
regurgitrile pot avea urmtoarele
localizri:
regurgitri intravalvulare: toate
protezele au regurgitare fziologic
acceptat (cu rol n splarea protezei);
dac se depesc valorile din tabel aceasta
devine patologic
regurgitarea paravalvular (leak
paraprotetic) este ntotdeauna patologic
[7] (fg. 7.12)
Ecografa 2D i modul M
Semne indirecte:
scdere a amplitudinii micrii
elementului mobil
micare de basculare a inelului
protezei
creterea dimensiunilor AS
modifcarea DTDVS i DTSVS,
FE%
Semne directe:
149
7
149
DISFUNCII DE PROTEZE BIOLOGICE
DEGENERESCENA PROTEZEI BIOLOGICE
Ecografa 2D i modul M
Se pot evalua:
semne directe
evidenierea calcifcrilor valvulare
semne indirecte
creterea dimensiunilor AS, SIV, PP (VS)
(re)apariia hipertensiunii pulmonare
Doppler spectral
valoare foarte mare n evaluare apariiei de stenoze sau regurgitri nou instalate
la nivelul protezelor biologice (evaluarea se face la fel ca la valvele native)
Regurgitri
Cauze: endocardit infecioas, prolaps al valvei, ruptur de cusp, desprindere
protez
BIBLIOGRAFIE SELECTIVA
Bonow rO, Braunwald E, Valvular Heart Disease in Braunwalds Heart Disease, A Textbook of Cardiovascular Medicine,
7
th
Ed, 2004, Elsevier Saunders, p.1609-1613.
Eduard Apetrei, Ecocardiografe, Ed.Medical, Bucureti 1990, p.170-182
rosenhek r, Binder T, Maurer G, Baumgartner H, normal values for Doppler echocardiographic assessment of heart
valve prostheses, J Am Soc Echocardiogr 2003; 16:1116-1127
Catherine M Otto, Textbook of Clinical Echocardiography, third Edition, Elsevier Saunders, 2004, p. 355-378.
ACC/AHA Guidelines for management of patients with valvular heart disease, JACC Vol.32, no.5, november 1, 1998;
1486-588
Ozkan M, Kaymaz C, Kirma C et al. Intravenous thrombolytic treatment of mechanical prosthetic valve thrombosis : a
study using serial transesophageal echocardiography. J Am Coll Cardiol 2000; 35:1881-1889
Feigenbaums Echocardiography, 2005, p. 399-436.
Christian Seiler, Management and follow-up of prosthetic heart valves, Heart 2004; 90:818-824
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
DEGEnErESCEn - poate determina insufcien sau stenoz
EnDOCArDIT InFECIOAS
TrOMBOZ
150
7
150
NOTE
151
8
151
CAPI TOLUL 8
CARDI OMI OPATI I
Date generale.........................................................................151
Cardiomiopatia dilatativ......................................................151
Elemente ecocardiografce caracteristice.....................151
Semne ecocardiografce de prognostic negativ...........157
Rolul ecocardiografei n terapia de resincronizare
cardiac................................................................158
Urmrirea ecocardiografc a pacienilor cu transplant
cardiac...............................................................160
Cardiomiopatia hipertrofc.................................................161
Date generale..................................................................162
Determinarea masei VS..................................................162
CMH obstructiv.............................................................163
CMH cu obstrucie medioventricular................167
CMH apical..........................................................167
CMH n stadiul fnal..............................................167
Diagnostic diferenial CMH...................................168
Cardiomiopatia restrictiv..........................................169
Caracteristici generale ecocardiografce...........169
Trsturi ecocardiografce specifce n funcie de
etiologie.................................................................171
Cardiomiopatia prin noncompactare miocardic...171
Diagnosticul diferenial ecografc al cardiomiopatii-
lor.........................................................................173
DATE GENERALE
DEFINIIE
Cardiomiopatiile au ca trstur dominant afectarea direct, primar a
miocardului.
Se exclud cardiopatiile care apar n bolile congenitale, pericardice sau valvulare,
n hipertensiunea arterial i n boala cardiac ischemic [1].
ROLUL ECOCARDIOGRAFIEI:
stabilirea diagnosticului i tipului de cardiomiopatie
evaluarea consecinelor funcionale
informaii prognostice
aprecierea efcienei tratamentului
CARDIOMIOPATIA DILATATIV
DEFINIIE
Cardiomiopatia dilatativ (CMD) se caracterizeaz prin dilatarea cavitilor (n
principal VS), cu contracii ventriculare diminuate i semne ecocardiografce de debit
cardiac sczut i presiuni intracavitare crescute.
ELEMENTE ECOCARDIOGRAFICE CARACTERISTICE
dilatarea cavitilor (n principal VS, dar i AS, VD, AD)
scderea fraciei de ejecie a VS (eventual i VD, de la nceput sau n
evoluie)
contrast spontan sau tromboz la nivelul VS
regurgitare mitral i tricuspidian
152
8
152
Ecografa 2D
Examinarea 2D are un rol esenial n diagnosticul de CMD prin:
evaluarea dimensiunilor cavitilor i pereilor
dilatarea tuturor cavitilor cardiace
volume telediastolic i telesistolic VS crescute (volum telediastolic VS
indexat > 85 ml/m
2
)
dimensiunile pereilor VS
(de obicei n limite normale)
forma VS evolueaz ctre
sfericizare (Fig.8.1), cu dila-
taie n principal n ax scurt
Se poate calcula:
n condiii normale, IS > 1,6, n timp
ce un IS < 1,5 semnifc o remodelare
patologic marcat [2] (Fig.8.2)
masa VS este n toate
cazurile crescut (nu prin
hipertrofa pereilor, ci prin
creterea dimensiunilor VS)
evaluarea funciei sistolice a VS
n CMD, toi indicii de funcie
sistolic sunt sczui. Cea mai mare
valoare prognostic o au FEVS i
volumele telediastolic i telesistolic VS
[2,3].
calcularea fraciei de ejecie
a VS prin metoda Simpson (a
biplanului) important n cardiomiopatia dilatativ unde geometria VS este
modifcat; fracie de ejecie VS < 50%.
- contractilitatea este diminuat global, dar pot exista tulburri regionale de
cinetic VS chiar i n CMD idiopatic [4].
evideniere de contrast spontan sau tromboz n cavitile stngi, n
special la pacienii cu FEVS < 35% [5].
Mod M
Examinarea n mod M permite:
msurarea cu acuratee a diametrelor telesistolic i telediastolic ale VS (atenie
la situaiile de modifcare a geometriei VS, n care alinierea n mod M este difcil, find
preferabil utilizarea modului M anatomic)
Fig. 8.3. Rolul ecografiei mod M n evaluarea funciei sistolice a VS. A. Msurarea DTDVS (65mm) i DTSVS (54 mm)
la un pacient cu CMD, la care se poate calcula FS=17%. B. Msurarea deplasrii sistolice a inelului mitral MAPSE =
7,4 mm la un pacient cu CMD. C. Deplasarea sistolic diminuat a inelului tricuspidian TAPSE = 11,4 mm la un pacient
cu CMD, reflectnd afectarea biventricular. D. Creterea distanei E-SIV (17 mm) la un pacient cu CMD idiopatic
i FEVS=12%.
A
B
C
D
154
8
154
Criteriile WHO/ISFC (World Health Organization/International Society and
Federation of Cardiology) pentru defnirea CMD [7]:
FS < 25%
i/sau FEVS < 45%
DTDVS >117% din valoarea normal prezis n funcie de vrst i supra-
fa corporal
Doppler color
Este o metod util pentru:
vizualizarea jeturilor de regurgitare mitral i tricuspidian (fg.8.4)
excluderea cauzelor valvulare de dilatare a VS
Mod M Color
Este util pentru evaluarea urmtoarelor elemente:
vizualizarea duratei jetului de regurgitare mitral, care poate avea debut
presistolic, prin creterea semnifcativ a PTDVS, cu crearea unui mic gradient
telediastolic VS-AS i apariia RM telediastolice
observarea particularitilor jetului de RM din CMD (accentuare proto- i
155
8
155
EVALUAREA FUNCIEI SISTOLICE A VS(vezi i Capitolul 2)
Cardiomiopatiile dilatative sunt caracterizate prin:
scderea volumului btaie i a debitului cardiac (determinate prin nregistrarea
integralei velocitate timp (IVT) la nivelul tractului de ejecie VS.
Sursa de eroare o reprezint
determinarea ariei tractului de ejecie
VS, ca urmare se prefer folosirea
numai a IVT n TEVS [2]
pentru a evalua
statusul iniial i rspunsul la tratament
al pacienilor cu CMD. n CMD valoarea
IVT scade < 15 cm (fg.8.6)
reducerea dp/dt (calculat pe
anvelopa de regurgitare mitral)
parametru cu valoare prognostic n
cardiomiopatia dilatativ [8].
valori normale dp/dt>1000
mm Hg/s
dp/dt<1000 semnifc disfuncie sistolic, iar dp/dt< 600 (fg.8.7) semnifc
disfuncie sistolic sever i are valoare prognostic independent
creterea indexului de performan miocardic (IPM sau indicele Tei) peste
0,40 [2]. (fg.8.8)
Indicele performanei miocardice se calculeaz i pentru VD, find un indicator
important al funciei globale a VD cu importan prognostic, i pentru diagnosticul
diferenial cu cardiomiopatia ischemic n care VD are de obicei funcie normal.
toi parametrii funciei sistolice globale VS sunt sczui: elastana, MAPSE,
scurtarea longitudinal sistolic a inelului mitral, parametrii de strain i strain rate VS
[9] (vezi Capitol 2).
T Ej
TCIV +TRIV
IPM = =
A
B A
T Ej
TCIV +TRIV
IPM = =
A
B A
Fig.8.6. Ecografie Doppler pulsat la nivelul tractului de
ejecie al VS, cu msurarea integralei velocitatetimp la
acest nivel (13 cm) la un pacient cu CMD
Fig. 8.7. Ecografie Doppler continuu anvelopa de
regurgitare mitral la o pacient cu CMD idiopatic. Se
msoar timpul de accelerare a fluxului de RM de la 1 m/s
la 3 m/s (t=75 ms), i se calculeaz dp/dt = 32000/75 = 427
mmHg/s, reflectnd disfuncia sistolic sever
Fig. 8.8. Metoda de msurare a parametrilor necesari
calculrii indicelui de performan miocardic (A,
durata perioadei de ejecie; B, durata de la nchiderea
la deschiderea valvelor mitrale)
156
8
156
EVALUAREA FUNCIEI DIASTOLICE A VS (vezi si Capitolul 3)
Disfuncia diastolic nu este o trstur defnitorie n CMD, dar are mare
importan prognostic [5]. Se evalueaz urmtorii parametri:
Fig. 8.9. Metode de evaluare a funciei diastolice n CMD.
A. Patern restrictiv al fluxului transmitral (raport E/A > 2,
TDE= 125 ms) la un pacient cu CMD etanolic. B. Ecografie
mod M color msurarea velocitii de propagare a fluxului
transmitral (Vp sczut = 37 cm/s) care reflect disfuncia
diastolic a VS
fuxul diastolic transmitral
precoce - relaxare ntr-
ziat: E/A < 1, TDE > 240 ms
i TRIV > 100 ms
n evoluie apare
pseudonormalizarea paternu-
lui: raport E/A>1, TDE i TRIV
sczute
n stadiile avansate apare
aspectul restrictiv prin compli-
an sczut i presiuni de
umplere VS crescute: E/A>2,
TDE<150ms (Fig.8,9.A), TRIV
< 60 ms
fuxul Doppler n venele pulmo-
nare
scderea undei S i crete-
rea progresiv a undei A
R
de
refux atrial
velocitatea de propagare a fuxu-
lui n mod M color
A
B
157
8
157
dilatarea inelului mitral
asincronismul de contracie a
miocardului
uneori este prezent o regurgitare
mitral telediastolic (sau presistolic),
rezultat al creterii PTDVS, cu crearea
unui gradient telediastolic ntre ventriculul
stng i atriul stng (fg.8.10.)
n CMD avansate exist frecvent
insufcien tricuspidian secundar aso-
ciat (prin dilatare de inel tricuspidian sau
n cadrul hipertensiunii pulmonare sau al
afectrii VD).
EVALUAREA HIPERTENSIUNII
PULMONARE
Apariia hipertensiunii pulmonare este
un semn de prognostic negativ. Astfel, o
velocitate sistolic maxim a fuxului de
regurgitare tricuspidian > 3 m/s (indicnd
o PAP
s
de peste 45 mmHg) se asociaz
cu creterea mortalitii (Fig.8.11) [12].
SEMNE ECOCARDIOGRAFICE DE PROGNOSTIC NEGATIV N
CARDIOMIOPATIA DILATATIV [Dup 2, 9,12,13]
FUNCIA
DIASTOLIC VS
Pattern restrictiv al fuxului diastolic transmitral
TDE <130150 ms i persistena acestuia sub tratament triplarea
mortalitii!
Aspect pseudonormal al fuxului diastolic transmitral
Apariia incizurii B pe panta A-C de nchidere a valvei mitrale n mod
M semn ecografc de PTDVS crescut (peste 20 mm Hg)
FUNCIA VD
Dilatarea important a VD cu egalizarea dimensiunilor celor doi
ventriculi
Viteza fuxului sistolic transtricuspidian peste 3 m/s
Prezena hipertensiunii pulmonare
n timpul implantrii
optimizarea intervalelor A-V i V-V
testarea rspunsului hemodinamic la diferite poziionri
ale sondei de stimulare
Urmrirea pacienilor
reglaje suplimentare ale intervalelor A-V i V-V
urmrirea seriat a parametrilor hemodinamici
167
8
167
CMH CU OBSTRUCIE MEDIOVENTRICULAR
Se caracterizeaz prin hipertrofe selectiv i obstrucie la nivel medioventricular.
Elemente ecografce:
Doppler color - zon ngustat n VS n sistol ofer de cele mai multe ori
cheia diagnosticului
Doppler pulsat - interogarea seriat prin plasarea eantionului de volum ghidat
de fuxul Doppler color - util pentru stabilirea exact a locului obstruciei
Doppler continuu - velocitate mare care exprim un gradient intraventricular
tipic la nivelul muchilor papilari
nu exist SAM
Detaliile depind mult de rezoluia lateral, de aceea din fereastr apical gradul
ngustrii intraventriculare poate f subapreciat [2].
Uneori, cnd obstrucia medioventricular este sever, cu obliterare sistolic
a cavitii VS medioventricular i nu i apical exist riscul diagnosticului fals pozitiv de
anevrism apical! Trebuie atenie la excursiile i ngroarea segmentelor apicale VS,
normale n cazul CMH medioventricular.
CMH APICAL
Se caracterizeaz prin grosime normal a pereilor la baz, gradul hipertrofei
crescnd spre apex.
La nivel apical, cavitatea este mult diminuat, uneori obliterndu-se n sistol.
Manevre pentru a diagnostica o CMH apical:
transductor cu frecven mai nalt i focalizare pe zona apical [2]
examen Doppler color la apex cu fxarea unei limite Nyquist joase pentru
aprecierea limitei ntre perete i cavitate [2]
Doppler color/pulsat pentru a demonstra absena fuxului n regiunea apical
ocupat de miocardul hipertrofat [5]
ecografe de contrast pentru opaciferea VS i defnire mai bun a endocardului
[26]
CMH N STADIUL FINAL
Se caracterizeaz prin:
caviti dilatate cu hipertrofe ventricular inadecvat i disfuncie sistolic VS
absena istoricului de hipertensiune arterial
dovada existenei unei CMH tipice n antecedente (clinic i ecocardiografc)
dispariia gradientului din tractul de ejecie VS i al SAM
prognostic rezervat
168
8
168
DIAGNOSTIC DIFERENIAL CMH
Cardiopatia hipertensiv: HVS simetric, implicnd i peretele posterobazal,
disfuncie diastolic tip relaxare ntrziat. Este esenial istoricul de HTA veche, cel
putin moderat.
Poate exista obstrucie intraventricular (precipitat de hipovolemie i
creterea contractilitii) dar de obicei nu n tractul de ejecie VS, ci medioventricular
n telesistol, cu durat mai mic.
Cordul atletului: HVS fr disfuncie diastolic, regreseaz dup ncetarea
antrenamentelor fzice.
Examenul Doppler tisular difereniaz aceast entitate de hipertrofa
ventricular patologic din CMH - velocitile miocardice diastolice sunt normale n
primul caz i sczute n CMH [27,28]. Evaluarea strain i strain rate prin calculul
deformrii sistolice a miocardului pot f de asemenea folosite n acest scop [29].
Cardiomiopatia hipertrofc apical trebuie difereniat de sindromul
hipereozinoflic: obliterarea cavitii VS att n sistol, ct i n diastol prin prezena
materialului eozinoflic, cu ecogenitate diferit de a peretelui subiacent [4].
Surse frecvente de eroare
msurare incorect a SIV n mod M sau 2D n diferite variante anatomice;
trabecularea excesiv a VD sau prezena benzii moderatoare n VD
HVD cu SIV hipertrofat nu exist obstrucie n tractul de ejecie VS. n
prezena HVD izolat care conduce la hipertrofe important a SIV: trebuie cutat
o eventual stenoz pulmonar drept
cauz a hipertrofei (fg.8.22)
prezena gradientului n tractul
de ejecie al VS + SAM + regurgitare
mitral:
vrstnici cu HTA veche
i hipertrofe septal care
asociaz frecvent angulare
accentuat a septului
(burelet septal subaortic),
care trebuie difereniat de
hipertrofa septal asimetric
din CMH.
pacieni cu depleie volemic afai sub suport inotrop pozitiv (tipic n secii
de terapie intensiv)
confundarea anvelopei de regurgitare mitral cu cea din tractul de ejecie VS
n CMHO de cele mai multe ori regurgitarea mitral debuteaz mai precoce i are
velociti mai mari.
Fig. 8.25. Utiltatea modului M color n diferenierea CMR de pericardita constrictiv. A. Msurarea velocitii de
propagare a fluxului mitral la o pacient cu CMR indic Vp = 22,5 cm/s (net sczut, expresie a afectrii miocardice). B.
La un pacient cu pericardit constrictiv, valoarea Vp este normal (81,6 cm/s), reflectnd neimplicarea miocardului
n procesul patologic
171
8
171
EVALUAREA HTP
Se asociaz hipertensiune pulmonar (de obicei moderat).
DIAGNOSTIC DIFERENIAL CU PERICARDITA CONSTRICTIV
n practic att pericardita constrictiv ct i cardiomiopatia restrictiv se pot
prezenta n forme incomplete cu implicare variabil a cavitilor i nu exist nici o
trstur ecocardiografc care prin prezena ei s stabileasc singura diagnosticul
diferenial [2]. De aceea, diagnosticul se pune n urma analizei mai multor elemente!
Pentru diagnosticul diferenial, vezi Capitolul 10 (tabelul 10.4).
TRSTURI ECOCARDIOGRAFICE SPECIFICE N FUNCIE DE ETIOLOGIE
n afar de tabloul clinic i paraclinic specifc fecrei etiologii a CMR, anumite
trsturi ecocardiografce pot orienta diagnosticul etiologic.
Sindromul hipereozinoflic
tromboz/material eozinoflic intraventricular stng frecvent n apexul VS, cu
obliterare gradat a acestuia n absena unor tulburri de cinetic. [9]
formare de tromb/depunere de material eozinoflic pe valva mitral posterioar
i regurgitare mitral semnifcativ [5]
Amiloidoza:
aspect granular strlucitor al miocardului (apare nc din stadiul precoce i se
nsoete de disfuncie diastolic tip relaxare ntrziat)
grosime crescut a pereilor ventriculari, n special SIV, ngroare a septului
interatrial (SIA n halter)
ngroare valvular, valve cu mobilitate normal
prin folosirea noilor metode de evaluare a funciei sistolice, strain i strain rate,
se poate evidenia precoce disfuncia sistolic la pacieni asimptomatici cu afectare
cardiac n cadrul amiloidozei (grosime medie a pereilor ventriculari peste 12 mm)
[32].
Amiloidoza focal cu ngroare a septului poate mima o cardiomiopatie
hipertrofc asimetric, dar disfuncia sistolic VS exclude CMH.
Un miocard cu textur anormal, intens refectogen poate f ntlnit i n
hipertrofile ventriculare primare i secundare, fbroza ventricular sau n alte procese
infltrative [9].
CARDIOMIOPATIA PRIN NONCOMPACTARE MIOCARDIC
Se defnete printr-o trabeculare excesiv a miocardului VS (fg.8.26.A), cu
recese adnci intertrabeculare n absena altor afeciuni structurale cardiace.
Semne ecocardiografce (Criteriile Jenni) [33]
structur bistratifcat a peretelui VS o zon de miocard compactat cu
structur uniform i o zon mult mai groas format din trabecule hipertrofate cu
172
8
172
recese adnci endomiocardice
modifcri prezente predominant la nivelul segmentelor medii ale pereilor
lateral i posteroinferior i la nivelul apexului VS
raport miocard noncompactat /miocard compactat >2 msurat n parasternal ax
scurt la nivelul ventriculului stng n telesistol
hipokinezie att n segmentele cu miocard noncompactat ct i n segmentele
neafectate, cu FEVS sczut global
spaiile intertrabeculare se umplu direct cu snge din cavitatea ventriculului
stng vizualizare n Doppler color sau ecocardiografe de contrast (fg.8.26.B)
Fig. 8.26. A. Ecografie 2D seciune apical 4 camere la un pacient cu noncompactare miocardic. Se evideniaz
trabecularea miocardului VS, n special n segmentele apicale ale peretelui lateral i SIV. B. Ecografia de contrast
(Levovist) arat ptrunderea contrastului n recesele endomiocardice.
Posibile surse de eroare n evaluarea ecografc a noncompactrii
miocardice
noncompactarea VS care afecteaz apexul se poate confunda cu cardiomiopatia
dilatativ cu trombi multipli n apexul VS [2].
trabecularea excesiv a VS se poate ntlni i n [33]:
cordul normal, cardiomiopatia hipertrofc, hipertrofile ventriculare
secundare contractilitatea este ns neafectat n aceste situaii
cardiomiopatia dilatativ, cardiomiopatia hipertensiv sau cardiomiopatiile
valvulare lipsete ns structura de bistrat a miocardului ventricular.
A B
173
8
173
D
I
A
G
N
O
S
T
I
C
U
L
D
I
F
E
R
E
N
I
A
L
E
C
O
G
R
A
F
I
C
A
L
C
A
R
D
I
O
M
I
O
P
A
T
I
I
L
O
R
C
M
D
C
M
H
C
M
R
D
i
m
e
n
s
i
u
n
i
c
a
v
i
t
i
D
i
l
a
t
a
r
e
a
t
u
t
u
r
o
r
c
a
v
i
t
i
l
o
r
V
e
n
t
r
i
c
u
l
i
d
e
d
i
m
e
n
s
i
u
n
i
n
o
r
m
a
l
e
(
e
x
c
e
p
i
e
s
t
a
d
i
u
l
f
i
n
a
l
)
D
i
l
a
t
a
r
e
A
S
(
m
a
i
a
l
e
s
n
c
a
z
d
e
R
M
a
s
o
c
i
a
t
)
V
e
n
t
r
i
c
u
l
i
d
e
d
i
m
e
n
s
i
u
n
i
n
o
r
m
a
l
e
s
a
u
u
o
r
r
e
d
u
s
e
D
i
l
a
t
a
r
e
b
i
a
t
r
i
a
l
G
r
o
s
i
m
e
p
e
r
e
i
N
o
r
m
a
l
,
d
a
r
m
a
s
a
V
S
e
s
t
e
c
r
e
s
c
u
t
C
r
e
s
c
u
t
(
H
V
S
a
s
i
m
e
t
r
i
c
)
D
e
o
b
i
c
e
i
u
o
r
c
r
e
s
c
u
t
F
u
n
c
i
e
s
i
s
t
o
l
i
c
V
S
M
o
d
e
r
a
t
-
s
e
v
e
r
r
e
d
u
s
N
o
r
m
a
l
n
s
t
a
d
i
i
l
e
t
a
r
d
i
v
e
N
o
r
m
a
l
F
E
V
S
S
c
z
u
t
C
r
e
s
c
u
t
,
n
o
r
m
a
l
,
r
e
d
u
s
t
a
r
d
i
v
N
o
r
m
a
l
,
t
a
r
d
i
v
r
e
d
u
s
F
u
n
c
i
e
d
i
a
s
t
o
l
i
c
V
S
A
n
o
r
m
a
l
A
n
o
r
m
a
l
A
n
o
r
m
a
l
C
o
n
t
r
a
c
t
i
l
i
t
a
t
e
R
e
d
u
s
g
l
o
b
a
l
A
s
i
n
c
r
o
n
i
s
m
d
e
c
o
n
t
r
a
c
i
e
i
n
t
e
r
-
i
i
n
t
r
a
v
e
n
t
r
i
c
u
l
a
r
H
i
p
e
r
c
o
n
t
r
a
c
t
i
l
i
t
a
t
e
M
i
c
a
r
e
a
n
o
r
m
a
l
a
p
e
r
e
t
e
l
u
i
p
o
s
t
e
r
i
o
r
R
e
g
u
r
g
i
t
a
r
e
m
i
t
r
a
l
F
r
e
c
v
e
n
t
a
s
o
c
i
a
t
D
e
o
b
i
c
e
i
j
e
t
c
e
n
t
r
a
l
P
r
e
z
e
n
t
n
C
M
H
O
c
u
S
A
M
D
e
o
b
i
c
e
i
j
e
t
e
x
c
e
n
t
r
i
c
R
a
r
r
e
g
u
r
g
i
t
a
r
e
d
i
a
s
t
o
l
i
c
P
A
P
s
C
r
e
s
c
u
t
C
r
e
s
c
u
t
C
r
e
s
c
u
t
F
u
n
c
i
e
V
D
N
o
r
m
a
l
s
a
u
s
c
z
u
t
N
o
r
m
a
l
N
o
r
m
a
l
174
8
174
BIBLIOGRAFIE SELECTIV
Wynne J, Braunwald E. The Cardiomyopathies in Braunwalds Heart Disease, A Textbook of Cardiovascular Medicine,
7
th
Ed, 2004, Elsevier Saunders, pp 1659.
Feigenbaums Echocardiography, 2005, pp 523-541.
Frans R, Coats AJ, Henein MY et al. Echocardiography derived variables predict outcome in patients with nonischemic
dilated cardiomyopathy with or without a restrictive flling pattern. Am Heart J 2002; 144:343-350
J.K. Oh, J.B. Stewart, A. J. Tajik, The Echo Manual, 2
nd
Ed, Lippincot Williams & Wilkins, 1999
Otto C.M, Cardiomyopathies, in Otto C.M. TheTextbook of Clinical Echocardiography, 3rd Edition, Elsevier Saunders,
2004
Henry WL, Gardin JM, Ware JH et al. Echocardiographic measurements in normal subjects from infancy to old age.
Circulation, 1980, 62:1054-1061
Mestroni L, Maisch B, Mc Kenna WJ, et al., Guidelines for the Study of Familial Dilated Cardiomyopathies. Eur Heart
J 1999;20:93-102
Chen C, Rodriguez L., Lethor JP, et al., Continuous wave Doppler echocardiography for noninvasive assesement of left
ventricular dp/dt and relaxation time constant from mitral regurgitant spectra in patients. J Am Coll Cardiol 1994;23:970
976
M J Wood, M H Picard, Utility of echocardiography in the evaluation of individual with cardiomyopathy, Heart 2004; 90:
707-712
Garcia MJ, Palace RT, Malenka DJ et al., Color M mode Doppler fow propagation velocity is a relatively preload-
independent index of left ventricular flling. J Am Soc Echocardiogr, 1999;12:129 137.
Garcia MJ, Thomas JD, Klein AL, New Doppler Echocardiographic applications for the study of diastolic disfunction. J.
Am Coll Cardiol 1988; 32:865 75
Abramson SV, Burke JF, Kelly JJ Jr et al, Pulmonary hypertension predicts mortality and morbidity in patients with dilated
cardiomyopaty. Ann Intern Med 1992; 116:888-895
Derumeaux G, Abergel E, Brochet E, Echocardiographie, Edite par les Laboratoires BYK, 2001
Ramahi TM, Longo MD, Cadarin AR et al, Dobutamin induced augmentation of left ventricular ejection fraction predicts
survival of heart failure patients with severe non ischaemic cardiomyopathy, Eur Heart Journ, 2001, 22, 849-856.
Gregoratos G, Abrams J, Epstein AE et al. American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on
Practice Guidelines/North American Society for Pacing and Electrophysiology Committee to Update the 1998 Pacemaker
Guidelines. ACC/AHA/NASPE 2002 guideline update for implantation of cardiac pacemakers and ntiarrhythmia devices:
summary article: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice
Guidelines (ACC/AHA/NASPE Committee to Update the 1998 Pacemaker Guidelines). Circulation 2002; 106(16):2145
61
Pitzalis MV, Iacoviello M, Romito R, et al. Cardiac resynchronization therapy tailored by echocardiographic evaluation of
ventricular asynchrony. J Am Coll Cardiol 2002; 40:161522
American College of Cardiology/European Society of Cardiology Clinical Expert Consensus Document on Hypertrophic
Cardiomyopathy, A Report of the American College of Cardiology Foundation Task Force on Clinical Expert Consensus
Documents and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines, Eur Heart J 2003; 24:1965-
1991
Hagege A.A., Dubourg O., Desnos M, et al., Familial hypertrophic cardiomyopathy, cardiac ultrasound abnormalities
in genetically affected subjects without echocardiographic evidence of left ventricle hypertrophy. Eur Heart J 1998; 19:
490 499
Woo A, Wigle ED, Rakowski H, Echocardiography in the evaluation and management of patients with hypertrophic
cardiomyopathy, in Otto CM (ed): The Practice of Clinical Echocardiography, 2
nd
ed, Philadelphia; WB Sauders, 2002,
pp 588 612
Devereux RB, Reichek N, Echocardiographic determination of left ventricular mass in man. Anatomic validation of the
method.Circulation 1977;55(4):613-8
Schwammenthal E, Nakatani S, He S et al., Mechanism of mitral regurgitation in hypertrophic cardiomyopathy, mismatch
of posterior to anterior leafet length and mobility, Circulation 1998; 98: 856-865
Levine RA. Vlahakes GJ, Lefebvre X et al., Papillary muscle displacement causes systolic anterior motion of the mitral
valve, experimental validation and insights into the mechanism of the subaortic obstruction, Circulation 1995; 91: 1189-
1195.
Nishimura RA, Appleton CP, Redfeld MM et al., Noninvasive doppler echocardiographic evaluation of left ventricle flling
pressures in patients with cardiomyopathies: a simultaneous doppler echocardiographic and cardiac catheterization
study, J Am Coll Cardiol 1996; 28: 1226 1233.
Garcia MJ, Thomas JD, Klein AL. New doppler echocardiographic application for the study of diastolic function, J Am
Coll Cardiol 1998; 32(4): 865-875
Ho CJ, Sweitzer NK, Mc Donough B et al. Assessement of diastolic function with doppler tissue imaging to predict
genotype in preclinical hypertrophic cardiomyopathy, Circulation 2002; 105: 2992-7.
Ward RP, Weinert L, Spencer KT et al. Quantitative diagnosis of apical cardiomyopathy using contrast echocardiography.
J Am Soc Echocardiogr 2002; 15: 316-322
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
175
8
175
Palka P, Lange A, Fleming AD et al. Differences in myocardial velocity gradient measured throughout the cardiac cycle
in patient with hypertrophic cardiomyopathy, athletes and patients with left ventricular hypertrophy due to hypertension.
J Am Coll Cardiol 1997; 30:7608
Vinereanu D, Florescu N, Sculthorpe N, et al., Differentation between pathologic and physiologic left ventricular
hypertrophy by tissue Doppler assessment of long axis function in patients with hypertrophic cardiomyopathy or systemic
hypertension and in athletes, Am J Cardiol, 2001, jul 1 : 88 (1) : 53-8
Kato TS., Noda A., Izawa H et al. Discrimination of Nonobstructive Hypertrophic Cardiomyopathy From Hypertensive
Left Ventricular Hypertrophy on the Basis of Strain Rate Imaging by Tissue Doppler Ultrasonography, Circulation
2004;110:3808-3814
Rajagopalan N, Garcia M, Ares MA et al. Comparison of Doppler echocardiographic methods to differentiate constrictive
pericarditis from restrictive cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol 1998; 31:164 A
Garcia MJ, Rodriguez L, Ares M et al. Differenciation of constrictive pericarditis from restrictive cardiomyopathy
assessement of left ventricular diastolic velocities in thw longitudinal axis by tissue Doppler imaging. J Am Coll Cardiol
1996; 27:108-114
Koyama J, Ray-Sequin PA, Rodney HF. Longitudinal Myocardial Function Assessed by Tissue Velocity, Strain, and Strain
Rate Tissue Doppler Echocardiography in Patients With AL (Primary) Cardiac Amyloidosis. Circulation 2003;107:2446
Jenni R, Oechslin E, Schneider J, Attenhofer C. Echocardiographic and pathoanatomical characteristics of isolated left
ventricular noncompaction: a step towards classifcation as a distinct cardiomyopathy. Heart 2001; 86:666 671
Stellbrink C, Breithardt OA, Sinha AM, Hanrath P. How to discriminate responders from non-responders to cardiac
resynchronisation therapy. Eur Heart J 2004; 6 (Suppl D): D101D105
Cleland J.G.F., Daubert J.C., Erdmann E et al, on behalf of The CARE-HF study Steering Committee and Investigators.
The CARE-HF study CArdiac REsynchronisation in Heart Failure study : rationale, design and end-points. Eur J Heart
Fail 2001; 3:481-489
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
176
8
176
NOTE
177
177
9
CAPI TOLUL 9
HI PERTENSI UNEA
PULMONAR
Defniie........................................................................177
Evaluarea hipertensiunii pulmonare.................................177
Funcia VD.........................................................................182
DEFINIIE
Hipertensiunea pulmonar (HTP) este caracterizat hemodinamic prin valori ale
PAP sistolice > 35 mmHg, PAP diastolice > 15 mmHg i PAP medii > 25 mmHg.
EVALUAREA HIPERTENSIUNII PULMONARE
Evaluarea HTP n Mod M, 2D
La examenul mod M prin valva pulmonar se observ:
unda a a valvei pulmonare diminuat/absent
Fig. 9.1. Fiziopatologia modifcrilor cardiace n hipertensiunea pulmonar
Fig. 9.2. Ecografe Doppler pulsat la nivelul fuxului pulmonar la un
pacient cu HTP sever, la care se observ incizur mezosistolic a
anvelopei Doppler i o valoare sczut a TAP (70ms).
nchiderea/incizura mezo-
sistolic a valvei pulmonare (echi-
valent cu aspectul de incizur
mezosistolic observat pe curba
Doppler a velocitii n artera
pulmonar) (Fig. 9.2)
Sunt semne indirecte de
HTP i refect prezena i nu
severitatea HTP. Au specifcitate
crescut (>90%) dar sensibilitate
sczut (30-60%) [1]
178
178
9
Examenul 2D arat:
dilatarea cavitilor drepte (Fig.9.3.A)
aspectul sub forma literei D al VS (Fig. 9.3.B) datorit aplatizrii SIV
Fig. 9.7. Diagnostic diferenial ntre anvelopele de stenoz aortic i regurgitare tricuspidian. A. Ecografe Doppler
continuu anvelop de stenoz aortic, cu durat mai scurt, i asociat cu regurgitare aortic. B. La acelai pa-
cient, se asociaz regurgitare tricuspidian, cu anvelop mai larg i semnal diastolic de velocitate joas.
N HTP uoar HTP medie HTP sever
PAP sistolica (mmHg)
<30 30-44 45-70 > 70
PAP medie (mmHg)
40
Tabel 9.2. Gradarea hipertensiunii pulmonare (HTP) n funcie de valorile PAP sistolice i medii.
Regurgitarea pulmonar
Prezena regurgitrii pulmonare permite estimarea presiunii arteriale pulmonare
medii i diastolice (Fig. 9.8).
181
181
9
La sfritul diastolei, velocitatea jetului de regurgitare pulmonar (VRP) refect
gradientul de presiune dintre AP i VD, iar presiunea telediastolic din VD este egal
cu PAD, astfel nct:
PAPd = 4 x V
teleRP
+ PAD (Fig. 9.9.A)
PAPm poate f estimat pe baza gradientului maxim de presiune dintre AP i VD
de la nceputul diastolei. [3]
PAPm = 4 x V
protoRP
(Fig.9.9.B)
Fig. 9.9. Ecografe Doppler continuu anvelop de regurgitare pulmonarla un pacient cu HTP. A. Gradientul tele-
diastolic AP-VD = 36 mmHg, iar msurarea VCI conduce la estimarea unei PAD = 10 mmHg, deci PAPd = 46 mmHg.
B. Gradientul protodiastolic AP-VD = 61 mmHg, deci PAPm = 61 mmHg.
Fig. 9.8. Metoda de estimare a presiunilor pulmonare medie
i diastolic pe baza anvelopei de regurgitare pulmonar
(vezi i fg.9.9)
Timpul de accelerare n tractul de ejecie al VD
Aspectul fuxului n tractul de ejecie al VD se modifc pe msur ce PAP crete,
prin scurtarea fazei de acceleraie. Pentru
evaluarea acestui parametru, eantionul
de Doppler pulsat se plaseaz la nivelul
inelului pulmonar, central.
Msurarea timpului de accelerare
a fuxului pulmonar (TAP) permite
estimarea PAP medii (PAPm) (Fig.9.10).
TAP = intervalul de timp dintre
nceputul fuxului i velocitatea sa
maxim (valori normale 120 ms)
PAPm = 79 - 0,45 x TAP [4]
Fig. 9.10. Ecografe Doppler pulsat la nivelul fuxului
pulmonar. Dup o optimizare a vitezei de derulare a
imaginii pentru o vizualizare ct mai bun a anvelopei
anterograde pulmonare, se traseaz panta de accelerare
a fuxului pulmonar, i se msoar un TAP = 90 ms.
182
182
9
Avantaje: nu depinde de prezena unui fux anormal (se poate estima PAP n
absena regurgitrii tricuspidiene).
Limite:
depinde de msurarea unui interval de timp relativ scurt, cu posibile erori
n apreciere i reproductibilitate sczut. Tehnic, necesit utilizarea unei viteze de
derulare a imaginii (sweep) ct mai rapide, optim 100 mm/sec, pentru reducerea
erorilor de masurare)
exist situaii cu TAP aparent normal n prezenta HTP: disfuncia sistolic de
VD, debit crescut n cavitile drepte (DSA) [5]
plasarea eantionului Doppler de-a lungul curburii interne a peretelui AP (proflul
fuxului n AP are aspect rsucit n 3D, cu velociti i acceleraie crescute de-a lungul
curburii interne) poate duce la msurarea unui TAP sczut n absena HTP
Fluxul n venele hepatice
n HTP, fuxul de la nivelul venelor hepatice are un aspect caracteristic, cu inversarea
fuxului sistolic datorit presiunilor diastolice crescute i scderii complianei VD.
FUNCIA VD
Evaluarea VD (volume, mas, funcie) a constituit dintotdeauna o provocare n
practic datorit formei complexe a VD care nu se ncadreaz n modelee simple de
calculare a volumelor.
Evaluarea calitativ n 2D a VD include:
aria camerei ventriculare (raportat la VS)
forma cavitii
grosimea peretelui
cinetica peretelui liber al VD
patternul micrii SIV
Aria, forma cavitii
VD a fost decris ca o piramid cu baza triunghiular, ns aceast descriere
nu a luat n calcul forma de semilun n seciune transversal la nivelul tractului de
ejecie.
Dilatarea VD se apreciaz n seciunile apical 4 camere, subcostal.
Normal
apexul format din VS, cu VD < VS
Uor dilatat
dimensiunile vd mrite dar aria vd < aria VS
Moderat dilatat
aria VD = aria VS
Tabel 9.3. Defnire ecografc a gradelor de dilatare a VD
183
183
9
Grosimea peretelui
Se apreciaz n 2D sau mod M.
VALORI NORMALE: grosimea peretelui liber al VD n diastol este de 3 mm.
Valori > 5 mm semnifc hipertrofe VD.
Este important diferenierea ntre trabeculaiile VD i grosimea peretelui liber.
Cinetica peretelui liber
Funcia sistolic a VD poate f apreciat calitativ prin comparaie cu VS.
Atunci cnd funcia VS este afectat, VD normal poate prea hiperdinamic, iar
cnd ambii ventriculi au o cinetic asemntoare disfuncia de VD este similar VS.
Micarea SIV
n condiii normale SIV functioneaz ca o parte component a VS.
n diastol, VS este circular n ax scurt
cu SIV concav ctre VS i convex ctre
VD. n timpul sistolei miocardul septal se
ngroa, iar SIV se deplaseaz ctre
centrul VS astfel nct la sfritul sistolei
aspectul camerei VS este tot circular.
Suprancrcarea de presiune sau de
volum a VD altereaz paternul micrii
septale datorit modifcrii centrului masei
cardiace. Cnd masele VD i VS sunt
egale SIV este plat (mod M) sau micarea
sa este minim (2D). Cnd masa VD este
mai mare dect masa VS septul se mica
paradoxal anterior n sistol (mod M) i se aplatizeaz sau i inverseaz curbura n
diastol (2D) (Fig.9.11).
Pe imaginile 2D eco, suprancrcarea de presiune a VD (cu hipertrofe de VD
datorit hipertrofei, cu pstrarea volumului ventricular) duce la o deplasare a micrii
SIV spre stnga de-a lungul ciclului cardiac, cu inversarea maxim a curburii n
telesistol. n suprancarcarea de volum
a VD inversarea maxim a curburii
apare n mezodiastol, cu normalizare n
sistol.[6]
Funcia sistolic a VD
TAPSE (tricuspid annular plane
systolic excursion) [7,8]
Este un indicator fdel al funciei
sistolice a VD, deplasarea bazei VD
spre apex estimnd funcia muchilor
longitudinali. Metoda este util mai ales la
pacienii cu infarct de VD.
Fig. 9.11. Ecografe mod M la nivelul VS. Se identifc
micarea paradoxal a SIV, cu excursie anterioar n
sistol, i inversarea curburii n diastol.
Fig. 9.12. Ecografe mod M prin planul inelului tricuspid-
ian lateral, la un pacient cu CMD. Valoarea sczut a
TAPSE (11,4 mm) identifc disfuncia sistolic de VD.
184
184
9
Cursorul de mod M se plaseaz la nivelul jonciunii dintre planul valvei tricuspide
i peretele liber al VD, utiliznd seciunea apical 4 camere (Fig.9.12).
TAPSE = diferena dintre deplasarea maxim bazei VD n diastol i n sistol;
Valori normale: 22 4 mm [8]
Valori la pacienii cu infarct de VD cu compromitere hemodinamic ~ 7 mm
Valori la pacienii cu infarct de VD evideniat EKG, fr degradare hemodinamic
~ 13 mm
TAPSE se coreleaz bine cu FEVD determinat prin angiografe cu radionuclizi [9].
Fracia de ejecie a VD
Estimarea volumelor VD este teoretic ideal dar n practic standardizarea este
difcil.
Metode de msurare volume VD:
metoda Simpson - cea mai utilizat [8]
metoda arie-lungime, folosind combinaii ntre imagini apical 4 camere i
subcostal (tractul de ejecie al VD), dar conduce la subestimri de pn la 50% a
volumului diastolic i pn la 35% a volumului sistolic
msurarea prin eco 3D se coreleaz strns cu valorile obinute prin IRM, dar
necesit timp ndelungat pentru reconstrucia imaginilor post achiziie
Funcia diastolic a VD
Estimarea funciei diastolice se bazeaz pe proflul Doppler al fuxului
transtricuspidian, cu pattern de umplere diastolic VD similar VS, dar cu velociti mai
mici (deoarece inelul tricuspidian este mai larg) i perioada de umplere mai scurt.
VARIABILE MSuRATE: velocitatea undei E, undei A, raport E/A, TDE, TRIV
(intervalul de timp de la nchiderea valvei pulmonare pn la deschiderea valvei
tricuspide).
Respiraia determin variaii importante ale parametrilor fuxului tricuspidian.
Pattern-ul normal al umplerii diastolice este infuenat de presarcin, postsarcin,
compliana miocardului ventricular.
Elemente patologice:
La pacienii cu HTP HVD altereaz compliana VD cu E < A, TDE prelungit.
n boli infltrative sau CMR, n stadii avansate poate aprea patternul restrictiv cu
TDE sczut.
TRIV este prelungit n relaxarea ntrziat, scade n situaiile de relaxare rapid,
presiuni de umplere crescute.
V telediastolic
V telediastolic - V telesistolic
FE (%) =
x 100
V telediastolic
V telediastolic - V telesistolic
FE (%) =
x 100
185
185
9
Indicele de performan miocardic (IPM)
IPM (sau indicele Tei) poate f utilizat i pentru evaluarea funciei globale a VD pe
baza fuxurilor tricuspidian i pulmonar (Doppler pulsat n seciunile apical 4 camere i
parastenal ax scurt la baza marilor vase) (vezi i Capitolul 2)
Este reproductibil i nu este afectat de alura ventricular sau de severitatea
regurgitrii tricuspidiene
Valori normale: 0,28 0,04 [8,10]
Patologic:
Progresia disfunciei miocardice globale - creterea valorii indexului.
utilitatea clinic a IPM a fost validat n boli congenitale, HTP idiopatic, boli
respiratorii cronice, cu relevan prognostic.
Limite - este invalidat n aritmii, blocuri AV ; difculti de interpretare n valvulopatii ;
efectele alterrii pre i post sarcinii asupra indexului reprezint nc un subiect de
discuie
Dopplerul tisular pulsat
Cu ajutorul Dopplerului tisular pulsat se pot aprecia micarea sistolic i diastolic
a pereilor VD prin msurarea velocitilor regionale i a intervalelor de timp (vezi i
Capitolul 2). [11,12]
Metoda: plasarea eantionului de
volum (n seciunea apical 4 camere)
la nivelul pereilor miocardici (perete
anterior VD, sept) sau la nivelul inelului
tricuspidian lateral (oferind informaii
despre funcia global longitudinal a
VD). (Fig.9.13)
Avantajul major al Dopplerului
tisular pulsat comparativ cu TAPSE este
c permite aprecierea rapid a micrii
planului atrioventricular, cu aprecierea
att a funciei sistolice ct i a celei diastolice.
Fig. 9.13. Indici de Doppler tisular pentru evaluarea
funciei VD sistolice (Sm) i diastolice (Em i Am)
Tabelul 9.4. Indici de Doppler tisular n evaluarea funciei VD (indicele m provine de la myocardial)
Indici sistolici
velocitatea sistolic Sm (cm/s)
timpul de precontracie (de la debutul undei Q pn la nceptul Sm) (ms)
timpul de contracie (de la nceputul pn la sfritul Sm) (ms)
Indici diastolici
velocitile proto i telediastolice Em, Am (cm/s)
raportul Em/Am
timpul de decelerare a Em (ms)
timpul de relaxare (RTm) (de la sfritul Sm pn la debutul Em)
186
186
9
utilitatea Doppler-ului pulsat a fost
studiat pentru detectarea disfunciei de
VD n diverse situaii cu implicare direct
sau indirect a VD:
insufcien cardiac - msurarea
Sm evalueaz funcia sistolic
longitudinal la pacienii cu ICC.
Scderea Sm se coreleaz strns cu
FEVD msurat la ventriculografa cu
radionuclizi. O valoare a Sm < 11,5 cm/s
prezice disfuncia sistolic de VD (FEVD
< 45%) cu o sensibilitate de 90% i o
specifcitate de 85%. [12]
post transplant cardiac, boal coronarian, HTP, CMH, HTA. (Fig.9.14)
BIBLIOGRAFIE SELECTIV
Otto C.M. The Textbook of Clinical Ecocardiography , 3rd edition 2004
Currie PJ, Seward JB, Chart KL et al. Continuous wave Doppler determination of right ventricular pressure: a simultaneous
Doppler - catheterization study in 127 patients. J Am Coll Cardiol 1985; 6:750-756,
Masuyama T, Kodama K, Ketabake A et al. Continuouswave doppler echocardiographic detection of pulmonary
regurgitation and its application to noninvasive estimation of pulmonary artery presure. Circulation 1986; 7:484-492
Mahan G, Dabestani A, Gardin J et al. Estimation of pulmonary artery pressure by pulsed Doppler echocardiography.
Circulation 1983; 68 (Suppl 3): III-367(abst)
Chan KL, Currie PJ, Seward JB et al. Comparison of three Doppler ultrasound methods in the prediction of pulmonary
artery pressure. J Am Coll Cardiol 1987; 9:549-554
Lonie EK, Rich S, Levitsky S, Brundage BK. Doppler echocardiographic demonstration of the differential effects of right
ventricular pressure and volume overload on left ventricular geometry and flling, J Am Coll Cardiol 1992; 19: 84-90
ueti A de A, de Lima-Filho EC, Nogueira EA. Assessment of right ventricular function with Doppler echocardiographic
indices derived from tricuspid annular motion comparison with radionuclide angiography , Heart 2002; 88 (3) 244-8
Burgess MI, Bright-Thomas RJ, Ray SG. Echocardiographic Evaluation of Right Ventricular Function; Eur J
Echocardiography 2002; 3::252-262
Kaul S, Tei C, Hopkins JM, Shah PM. Assessment of right ventricular function using two dimensional echocardiography.
Am Heart J 1984; 107(3); 526-31
Tei C, Dujardin KS, Hoge DO et al. Doppler echocardiographic index for assessment of global right ventricular function.
J Am Soc Echocardiogr 1996; 9(6): 838-47
Galderisi M, Severino S, Cicala S, Caso P. The usefulness of pulsed tissue Doppler for the clinical assessment of right
ventricular function, Ital Heart J 2002; 3(4):241-247
Meluzin J, Spinarova L, Bakala J et al. Pulsed Doppler tissue imaging of the velocity of the tricuspid annular systolic
motion. Eur Heart J 2001; 22:340-348
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
Pacieni cu insuficien cardiac (n = 44) Grup de control (n = 30) p
Sm (cm/s) 10,3 2,6 15,5 2,6 <0,001
Q-Sm (ms) 198 34 171 29 <0,01
Em (cm/s) 10,8 2,5 15,6 3,9 <0,001
Am (cm/s) 15 4,9 15,4 4,5 ns
Em/Am 0,79 0,27 1,15 0,69 <0,01
Tabelul 9.5. Variabile Doppler pulsat tisular la nivelul inelului tricuspidian [12]
Fig. 9.14. Ecografe Doppler tisular la nivelul inelului
tricuspidian lateral, la o pacient cu disfuncie de VD.
Valorile velocitilor miocardice sistolic i diastolice
sunt net sczute.
187
187
9
NOTE
188
188
9
NOTE
189
1
0
189
Definiia .............................................................189
Date generale ...................................................189
Pericardita lichidian ......................................190
Tamponada cardiac........................................192
Pericardita localizat...........................................196
Pericardita constrictiv........................................196
Pericardita efuziv-constrictiv............................201
Absena pericardului............................................201
CAPI TOLUL 10
BOLI LE PERI CARDULUI
Definiie
Pericardita reprezint infamaia pericardului datorat unor cauze variate (infecii
bacteriene, virale, traumatisme, uremie, infarct miocardic transmural, malignitate, boli
de colagen, postchirurgie cardiac, etc).
DATE GENERALE
Diagnosticul este CLINIC, pus pe triada: durere toracic; modifcri ECG;
frectur pericardic la auscultaie.
Dei majoritatea pacienilor cu pericardit au revrsat pericardic vizibil ecografc
la un moment dat n evoluia bolii, prezena lichidului NU reprezint un criteriu
necesar pentru diagnostic. Nu exist corelaie ntre mrimea revrsatului i prezena
sau absena frecturii la auscultaie. [1]
Aspectul ecografc n pericardite poate f:
revrsat pericardic de dimensiuni variabile (spaiu ecoliber)
ngroare pericard +/- revrsat lichidian
aspect ecografc normal. [2]
BOLILE PERICARDULUI
Pericardita lichidian
Tamponada cardiac
Pericardita constrictiv
Pericardita efuziv-constrictiv
Forme particulare
pericardita postoperatorie localizat
pneumopericardul
Hematomul pericardic
Chistul pericardic
190
1
0
190
PeRiCARDiTA LiCHiDiAn
Ecografa reprezint metoda de elecie pentru identifcarea lichidului din sacul
pericardic (datorit diferenei nete de proprieti acustice ntre lichidul pericardic i
miocard).
Rolurile ecocardiografei
identifcarea prezenei lichidului
cuantifcarea volumului de lichid
A
B
191
1
0
191
Prezena unui spaiu de clivare anterior de VD n absena unuia posterior,
fr variaii la schimbarea poziiei pacientului, semnifc n general strat de grsime
epicardic. Spaiul respectiv nu este complet lipsit de ecouri n cazul grsimii epicardice
(ecogenitate diferit de cea lichidian).
Pleurezia stng apare ca un spaiu ecoliber posterior de aorta i atriul stang,
i necesit difereniere de revrsatul pericardic atunci cnd cele dou nu coexist.
(Fig. 10.2)
CUANTIFICAREA LICHIDULUI PERICARDIC
Atunci cnd cantitatea de lichid pericardic depete 30 ml, separarea foielor
pericardului devine vizibil de-a lungul ntregului ciclu cardiac (sistol i diastol).
Ca urmare, msurarea separrii dintre foiele pericardului, efectuat n mod M
(optim) sau n 2D, trebuie totdeauna fcut n acelai moment al ciclului cardiac, i
anume n telediastol (nainte de debutul complexului QRS).
Eco mod M
Volumul lichidului pericardic = V sacului pericardic - V total al inimii = D
1
-D
2
(unde D
1
= diametrul sacului pericardic; D
2
= diametrul cordului)
Aceast formul se poate aplica doar dac distribuia lichidului este uniform.
Echo 2D prin planimetrie se traseaz perimetrul pericardului i al inimii
(aparatul calculeaz volume i se face diferena) [4]
Fig.10.2. A. Ecografe 2D seciune parasternal ax lung la
un pacient ce asociaz lichid pericardic i lichid pleural
stng. Se observ poziia relativ a coleciilor lichidiene
fa de aorta descendent. B. Ecografe 2D fereastr
toracic posterioar prezena lichidului pleural stng
n cantitate mare permite vizualizarea structurilor cardi-
ace i a lichidului pericardic. C. Departajarea lichidului
pericardic de cel pleural stng se poate face prin rapor-
tul lor cu aorta descendent, n seciune parasternal ax
lung
A B
C
PER
AO
PL
PL
PER
192
1
0
192
n practic, evaluarea cantitii de lichid se face pe baza distanei de separare
dintre pericardul visceral i cel parietal [2] (vezi tabel 10.1)
Capcane de diagnostic
Revrsate mici localizate
Hematom pericardic
Chist pericardic
Tumori pericardice
Hernie hiatala
Revrsat pleural stng
Grsime epicardic
AS gigant
Pseudoanevrism de VS
Infltrare metastatic a pericardului
Calcifcare sever de inel mitral
evaluarea cantitii de lichid
Separarea ntre pericard
visceral i parietal
Volum lichid estimat
CANTITATE MICA
< 5 mm 50 100 ml
CANTITATE MODERATA
5-20 mm 100 500 ml
CANTITATE MARE
20 mm > 500 ml
Alte observaii:
n caz de sngerare n pericard (ruptur miocardic/disecie Ao proximal) se
poate produce tromboza (aspect de tromb n sacul pericardic = intens sugestiv
pentru hemopericard) [5];
dupa interveniile chirurgicale pe cord pot aprea revrsate localizate, care prin
poziia lor pot duce la degradare hemodinamic; n acest caz, ETE este metoda
de elecie pentru diagnostic [6];
pseudoanevrismul este o formaiune sacular ce comunic cu ventriculul, ai
crei perei sunt reprezentai de pericard (n caz de ruptur VS, cnd zona poate
f nconjurat de aderene pericadice).
hernia hiatal (HH) poate crea difculti de diagnostic diferenial cu o patologie
pericardic; o metod de difereniere este examenul ecocardiografc (ETT/ETE)
efectuat n timpul ingestiei unei cantiti de lichid; n caz de hernie hiatala se
va vizualiza la nivelul imaginii eco-libere trecerea lichidului ingerat prin punga
gastric herniat, confrmnd astfel diagnosticul de HH.
TAMPONADA CARDIAC
Diagnosticul este n primul rnd CLiniC, bazat pe simptome de debit cadiac
sczut, hipotensiune, tahicardie, jugulare turgescente, puls paradoxal.
Consecinele acumulrii de lichid depind att de volum, ct i de rata de
acumulare:
acumulare lent - se poate ajunge la cantiti peste 1000 ml;
Tabel 10.1. Evaluarea cantitii de lichid pericardic pe baza distanei de separare ntre
foiele pericardului
Tabel 10.2. Surse de eroare de diagnostic n perocardita lichidian
193
1
0
193
acumulare rapid - cretere important a presiunii chiar la cantiti mici de
lichid (100 ml)
Astfel, semnele ecografce de tamponada cardiac pot aprea i la cantiti
modeste de lichid pericardic, dac acesta s-a acumulat rapid!
ROLUL EVALURii eCOGRAfiCe
identifcarea lichidului pericardic
evaluarea semnifcaiei hemodinamice
excluderea afeciunilor cu tablou clinic apropiat (pericardita constrictiv, infarct
de VD, tromboembolism pulmonar, disfuncie sever de VS, tumori sau hematom
extracardiac compresiv)
IDENTIFICAREA LICHIDULUI PERICARDIC
Se efectueaz n eco 2D i mod M, la fel ca n cazul pericarditei lichidiene (vezi
mai sus).
Absena evidenierii ecografce a lichidului n pericard exclude practic
diagnosticul de tamponad, cu excepia situaiilor de pericardit lichidian localizat
cu impact hemodinamic local (cel mai frecvent aprut postoperator).
n revrsatele pericardice mari poate aprea aspectul de:
swinging heart (micarea de balans a inimii n sacul pericardic)
pseudo SAM (systolic anterior motion a valvei mitrale anterioare)
pseudoprolaps valv mitral
pseudohipertrofe perei VS, care refect o remodelare tranzitorie a VS
(dispare dup evacuarea lichidului), rezultat direct al compresiei cardiace exercitate
de ctre lichidul pericardic. Este un semn ecografc util de tamponad cardiac.
Gradul pseudohipertrofei poate f cuantifcat ca grosimea diastolic relativ a pereilor
VS: (2 x PPVS / DTDVS) x 100. Valori > 50 ale acestui index au o bun acuratete in a
identifca pacienii cu revrsat lichidian pericardic semnifcativ hemodinamic.[8]
EVALUAREA SEMnifiCAiei HeMODINAMICE
196
1
0
196
E. DILATAREA VENEI CAVE INFERIOARE (PLETHORA)
VCI msurat aproape de joniunea
cu AD este net dilatat n tamponad,
cu reducerea <50% a diametrului n
inspir. [12] (Fig. 10.6)
Dac dup ndeprtarea
lichidului pericardic persist variaiile
respiratorii descrise, trebuie suspectat
constricia pericardic (pericardita
efuziv-constrictiv).
PERICARDITA LOCALIZAT
Pericarditele localizate pot s determine compromitere hemodinamic chiar i la
colecii n cantitate mic, prin compresia preferenial a uneia dintre caviti.
Apar cel mai frecvent postoperator, cu localizare posterioar i lateral.
In perioada postoperatorie, aceste colecii localizate sunt majoritar hemoragice
sau cu formare de hematom, ceea ce complic diagnosticul lor transtoracic.
Rolul ecocardiografei
evaluarea dimensiunilor i geometriei cavitilor i vaselor mari
necesit uneori ETE (fereastr transtoracic difcil postoperator)
excluderea altor cauze posibile de compromitere hemodinamic
n prezena unui pacient recent operat pe cord, cu semne sugestive de
tamponad cardiac, dar fr evidenierea de lichid pericardic, trebuie avut n vedere
posibilitatea diagnosticului de colecie pericardic localizat.
PERICARDITA CONSTRICTIV
Nici un semn ecocardiografc nu este patognomonic pentru pericardita
constrictiv. Totui, dac sunt ntrunite cel puin dou semne compatibile cu constricia
pericardic acest diagnostic trebuie luat n consideraie. [13]
eco 2D
ngroare pericard, creterea ecogenitii (mai bine evideniate ns prin CT,
RMN, sau ETE) (grosimea pericardului normal = 1-2 mm) (Fig. 10.7)
dimensiuni normale ale ventriculilor (caviti, grosime perei), cu funcie sistolic
Doppler tisular
Velocitatea Em normal (> 8 cm/s) n
PC (Fig.10.13) refect faptul c patologia
nu implic miocardul. La velociti tisulare
diastolice > 10 cm/s se poate exclude, de
regul, CMR.
n CMR velocitatea Em redus (< 8
cm/s); refect implicarea miocardului n
procesul patologic [14]
Problematic este ns situaia n
care coexist constricia pericardic cu un
grad de afectare miocardic, evaluarea
ecografc find foarte difcil!
Mod Mcolor(apical 4 camere):
Vp (viteza de propagare a fuxului
diastolic transmitral de la orifciul mitral la
apex; vezi i Capitolul 3)
bun corelaie cu relaxarea (relaie
invers)
PC CMR
- Vp normal/crescut
(> 55 cm/s)
- patologia nu implic
miocardul
- Vp sczut
(<45 cm/s)
- patololgia implic
miocardul
Tabel 10.3. Rolul modului M color n diferenierea pericarditei
constrictive de cardiomiopatia restrictiv
Fig.10.12. Ecografe mod M color cu evaluarea
velocitii de propagare a fuxului mitral la un pa-
cient cu pericardit constrictiv. Se observ valoarea
normal a Vp =81 cm/s.
Fig.10.13. Ecografe Doppler tisular miocardic la nivelul
inelului mitral, la un pacient cu pericardit constrictiv,
artnd valori normale ale velocitilor anulare (Em =
20 cm/s)
200
1
0
200
PERICARDITA EFUZIV-CONSTRICTIV
Reprezint asocierea dintre prezena de lichid pericardic i ngroarea pericardului
cu elemente de constricie. Diagnosticul ecografc se bazeaz pe asocierea (n grade
variabile) a elementelor diagnostice caracteristice ambelor patologii. Exist de obicei
elemente ecografce sugernd constricia, mpreun cu decelarea de lichid pericardic.
(Fig. 10.14)
Diagnosticul poate f difcil cnd cantitatea de lichid este mare, dar dup
pericardiocentez se vor delimita mai clar elementele ecocardiografce legate de
constricia pericardic.
PC CMR
2D
- ngroare pericardic
revrsat pericardic
- dimensiuni normale perei
- deplasare abrupt a SIV
- ventriculi mici, atrii mari
- cretere grosime perei (n special
SIA ngroat n amiloidoz) cu
textur particular, neomogen
- funcie sistolic normal
Doppler mitral
- E/A 2
- modifcri respiratorii
(inspir: E>25% ;TRIV>20%)
- TDE 160ms
- E/A 2
- fr modifcri respiratorii
- E nalt > 1m/s
- TDE < 160ms
- TRIV < 60ms
Doppler vene
pulmonare
- S/D = 1, cu scdere n inspir
D i AR proeminente
- variaii respiratorii
(D i AR cresc n expir)
- S/D = 0.5
- AR proeminent
- fr variaii respiratorii ale D
Doppler
tricuspidian
- E inspir > 40% Variaii respiratorii mai discrete
Doppler vene
hepatice
- aspect n W
- expir: D i AR
- S < D
- expir: D i AR
Vena cav
inferioar
Dilatare Dilatare
Mod MColor
Vp - N sau Vp
Velocitate inel
mitral Doppler
tisular (em)
> 8 cm/s < 8 cm/s
Presiuni de
umplere
; VD = VS ; VS > VD
DiAGnOSTiC DifeReniAL eCOCARDiOGRAfiC nTRe PC i CMR
Tabel 10.4. Criterii ecocardiografce de diagnostic diferenial ntre pericardita constrictiv i cardiomiopatia restrictiv
[dup 2,4,5]. CMR, cardiomiopatie restrictiv; N, normal; PC, pericadit constrictiv
201
1
0
201
ABSENA PERICARDULUI
Este cel mai frecvent congenital, dar poate f i consecina exerezei chirurgicale
largi a pericardului. Poate f parial sau total (mai rar).
Caracteristici ecocardiografce
ferestrele ecocardiografce apar modifcate
dilatarea VD
amplitudine anormal a micrii VS (mai ales PPVS)
micare paradoxal a SIV
n absena parial a pericardului poate aprea hernierea unei regiuni a inimii
BiBLiOGRAfie SeLeCTiV
Markiewicz W, Brik A, Brook G et al, Pericardial rub in pericardial effusion: lack of correlation with amount of fuid. Chest
1980; 77:643-646
Catherine M Otto, Textbook of Clinical Echocardiography, 3rd Ed; Elsevier Saunders, 2004; 259-277
Drummond JB, Seward JB, Tsang TS, et al, Outpatient two-dimensional echocardiography-guided pericardiocentesis
using echocardiographic guidance.
Carmen Ginghin, Dinu Dragomir, Mirela Marinescu; Pericardologie - de la diagnostic la tratament, Ed. Infomedica,
Bucureti, 2002
Guidelines on the Diagnosis and Management of Pericardial Diseases, 2004, www.escardio.org/guidelines
Jae Oh, James B Seward, A. Jamil Tajik, The Echo Manual, Second Edition; Lippincot Williams&Wilkins 1999
Chuttani K, Pandian NG, Mohanty PK et al, Left ventricular diastolic collapse: An echocardiographic sign of regional
cardiac tamponade. Circulation 1991; 83:1999-2006
Feinberg MS, Popescu BA, Popescu AC, et al. Assessment of pseudohypertrophy as a measure of left ventricular
compression in patients with cardiac tamponade. Cardiology 2000;94:213-219.
Gillam LD, Guyer DE, Gibson TC et al. Hydrodynamic compression of the right atrium: a new echocardiographic sign of
cardiac tamponade. Circulation 1983; 68:294-301
Leimgruber P, Klopfenstein HS, Wann LS, Brooks HL. The hemodynamic derangement associated with right ventricular
diastolic collapse n cardiac tamponade: an experimental echocardiographic study. Circulation 1983; 68:612-620
Crawford MJ, Dimarco JP, Paulus WJ, Cardiology, 2nd Ed., Mosby 2004
Himelman RB, Kircher B, Rockey DC, Schiller NB. Inferior vena cava plethora with blunted respiratory response: a
sensitive echocardiographic sign of cardiac tamponade. J Am Coll Cardiol 1988; 12:1470-1477
Feingnbaum F, Armstrong WF, Ryan T, Echocardiography, 6th Ed, Lippincott Williams & Wilkins, 2005
Garcia MJ, Rodriguez L, Ares M et al. Differentiation of constrictive pericarditis from restrictive cardiomyopathy :
assessment of left ventricular diastolic velocities n longitudinal axis by Doppler tissue imaging. J Am Coll Cardiol 1996;
27:108-114
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
Fig.10.14.A. Ecografe mod M la nivelul ventriculului stng la un pacient cu pericardit efuziv-constrictiv. Se
observ att micarea anormal a SIV ct i prezena unei lame de lichid pericardic posterior de VS. B. Variaiile
respiratorii de peste 25% ale fuxului transmitral la acelai pacient.
202
1
0
202
NOTE
203
1
1
203
CAPI TOLUL 11
DISECIA DE AORT
CLASIFICRI
1. N FUNCIE DE VECHIME:
Disecia de aort (DisAo) acut - n primele 14 zile de la debut;
Disecia de aort (DisAo) cronic - dup 14 zile sau descoperit ntmpltor.
2. ANATOMICE (fg.11.1):
Clasificri.................................................................203
Aspecte ecografce n disecia de aort..............................204
De BAKEY STANFORD
Tipul I: implic aorta n totalitate (pornete
de la aorta ascendent i se extinde distal cel
puin pn la nivelul crosei;
Tipul II: implic doar aorta ascendent;
Tipul A: implic aorta ascendent
Tipul III: implic aorta descendent toracic
sau abdominal
Tipul B: nu implic aorta ascendent
Aspecte ecografce ale hematomului intramural..........209
Diagnostic diferenial......................................................209
Tabel 11.1. Clasifcrile De Bakey i Stanford ale diseciei de aort
Fig. 11.1. Clasifcrile De Bakey i Stanford ale diseciei de aort
204
1
1
204
3. CLASIFICAREA GHIDULUI SOCIETII EUROPENE DE CARDIOLOGIE
(2001)[1]
Este o clasifcare care include pe lng forma clasic de DisAo cu fald i
formele atipice (fg.11.12).
ASPECTE ECOGRAFICE N DISECIA DE AORT
Ghidul Societii Europene pentru diagnosticul i tratamentul DisAo (2001) indic
utilizarea ecocardiografei astfel:
ETT + ETE - indicaie clasa I pentru diagnosticul DisAo acute;
ETT + ETE - indicaie de clasa IIa pentru DisAo cronic (de preferat IRM)
Clasa 1
disecia clasic cu fald intimal ntre lumenul fals i cel adevrat;
Clasa 2
hematom/hemoragie intramural (10-30% din suspiciunile de DisAo)
Clasa 3
disecia mic, localizat
Clasa 4
placa de aterom cu ulceraie, ulcer penetrant sau hematom subadventicial
Clasa 5
disecie traumatic sau iatrogen (angioplastie pentru coarctaie de aort,
aortografe, clamparea aortei, balon intraaortic de contrapulsaie)
Tabel 11.2. Clasifcarea Societii Europene de Cardiologie a diseciei de aort
Fig. 11.2. Clasifcarea Societii Europene de Cardiologie a diseciei de aort (vezi i tabel 11.2) [dup 1]
205
1
1
205
ETT ETE
Specifcitate foarte bun, sensibilitate
bun
poate aduce probabilitate/certitudine
pentru diagnosticul de DisAo;
un examen negativ NU exclude
diagnosticul
Cnd exist lichid pleural stng n cantitate
mare, se poate vizualiza aorta descendent
toracic prin poziionarea sondei pe peretele
toracic posterior stng, prin lichid. FFig 11.3)
Sensibilitate crescut, specifcitate foarte
bun
Avantaje:
evitarea interferenelor cu struc-turile
interpuse (scade riscul de artefacte);
distana mai mic fa de int se pot
folosi frecvene mai nalte (3.5-7MHz)
rezoluie mai bun;
se poate reverifca situaia n timp real ntr-
o boal n care leziunile se pot extinde n
minute (se poate face ETE cu pacientul
intubat, naintea deschiderii toracelui sau
imediat dup)(2)
se pot vizualiza ostiile coronarelor
Dezavantaje :
metod semiinvaziv ce presupune un
stress hemodinamic (e necesar o bun
sedare i controlul optim al TA naintea
manevrei!)
Aorta ascendent distal i poriunea
anterioar a arcului aortic pot s nu fe bine
vizualizate (blind spot) (se interpun ntre
aort i esofag traheea i bronhia principal
stng)
ELEMENTE DE DIAGNOSTIC ECOGRAFIC
LRGIREA CALIBRULUI AORTEI
diametrul aortei >42 mm (mod M)(4);
reprezint un element nespecifc (valvulopatii, HTA, anevrism fr disecie),
fr valoare diagnostic per se
lipsa dilatrii Ao are o valoare predictiv negativ important
208
1
1
208
PREZENA I CUANTIFICAREA REGURGITRII AORTICE
regurgitarea aortic (RA) poate f rezultatul diseciei de aort sau poate f
preexistent prin diverse mecanisme (degenerare valvular, afectare reumatismal,
sindrom Marfan sau Ehlers-Danlos)
RA complic 41-76% din cazurile de DisAo (pe diverse serii studiate)
Determinarea mecanismului RA este esenial pentru stabilirea atitudinii
terapeutice adecvate (prezervare vs protezare valvular)
Mecanismele RA n DisAo
Pot f izolate sau coexist (fg.11.8)
A. lrgirea inelului i a jonciunii sinotubulare cu modifcarea arhi-tecturii aortei
ascendente: RA cu jet central;
B. interceptarea inseriei uneia/mai multor cuspe de ctre procesul de disecie:
RA cu jet excentric;
C. prolabarea faldului de disecie printre cuspe n diastol n VS: RA de obicei
sever [6]
EXTRAVAZARE PERIAORTIC
secundar fsurrii peretelui vascular
ECOGRAFIA INTRAVASCULAR
Reunete avantajele diagnostice ale ecografei i cardiologiei invazive, avnd o
sensibilitate i specifcitate cca 100%.
Avantaje
poate clarifca mecanismul de afectare a ramurilor aortice
acuratee mai mare pentru tromboza lumenului fals
performan crescut n diagnosticul DisAo non-clasice (clasa 2-5);
Dezavantaje
reprezint o tehnic invaziv la nivelul unei artere disecate
evidenierea porilor este difcil [4]
210
1
1
210
BIBLIOGRAFIE SELECTIV
Task Force Report: Diagnosis and Management of Aortic Dissection. Recomandation of the Task Force on Aortic
Dissection, European Society of Cardiology, 2001
Simon P, Owen AN, Havel M. et al. Transesophageal echocardiography in the emergency surgical management of
patients with aortic dissection. J Thorac Cardiovasc Surg 1992; 103:1113-1118
Brown OR, Popp RL, Kloster FE. Echocardiographic criteria for aortic root dissection. Am J Cardiol 1975; 36:17-20
Coman IM, Diagnosticul Modern al Diseciei de Aort, Ed. All, Bucuresti, 2003
Granato JE, Dee P, Gibson RS. Utility of two-dimensional echocardiography. Am J Cardiol1985; 56:123-29
Movsowitz HD, Levine RA, Hilgenberg AD, Isselbacher EM, Transesophageal echocardiographic description of the
mechanisms of aortic regurgitation in acute type A aortic dissection: implications for aortic valve repair. J Am Coll Cardiol
2000; 36 (3): 884-90
Otto CM, Aortic Dissection in TheTextbook of Clinical Echocardiography, 3rd Ed, Elsevier Saunders 2004
Cinteza M, Dimulescu D, Vinereanu D, Darabont R, Popescu A, Parvu O, Ecocardiografe practic n imagini, Ed
Infomedica, Bucuresti, 2002
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
NOTE
211
1
2
211
CAPI TOLUL 12
BOLI CARDI ACE
CONGENI TALE
Date generale........................................................................211
Evaluarea comunicrilor anormale intracardiace............212
Defectul septal interatrial.....................................................214
Foramen ovale persistent.....................................................218
Anevrismul de sept interatrial..............................................219
Defectul septal interventricular...........................................220
Persistena canalului arterial....................................223
Coarctaia de aort....................................................225
Boala Ebstein..............................................................227
Stenoza pulmonar congenital.................................230
Tetralogia Fallot.........................................................233
DATE GENERALE
Abordarea morfologic segmentar [1,2,3,4]
Determinarea situsului cardiac:
Situsul visceral (concordana viscero-atrial)
Identifcarea morfologiei atriilor (situs solitus sau inversus)
Paternul ntoarcerii venoase
Localizarea ventriculilor:
Identifcarea morfologiei ventriculilor
Concordana atrio-ventricular
Identifcarea orientrii axei baz-apex a cordului (levocardie sau
dextrocardie)
Conexiunea marilor vase:
Identifcarea marilor vase
Concordana ventriculo-arterial (concordan sau transpoziie)
Relaia spaial dintre marile vase i SIV
Criterii de difereniere ecografc a cavitilor [5]
213
1
2
213
n cazul comunicrilor intracardiace anormale este necesar calcularea raportului
de debite (debit pulmonar/debit sistemic) pentru aprecierea suprancrcrii circulaiei
pulmonare.
Calculul raportului debitelor pornete de la ecuaiile:
Q
P
=A
AP
x IVT
AP
i Q
S
=A
TEVS
x IVT
TEVS
unde:
A
AP
este aria seciunii transversale a arterei pulmonare
IVT
AP
este integrala velocitate-timp la nivelul arterei pulmonare
A
TEVS
este aria tractului de ejecie VS
IVT
TEVS
este integrala velocitate timp la nivelul tractului de ejecie VS
Aria seciunii AP i respectiv TEVS se calculeaz considernd suprafaa respectiv
ca find circular :
A = x r
2
sau A = x D
2
/4, folosind pentru D diametrul msurat la inel al AP i
respectiv al TEVS.
Prin simplifcarea ecuaiei raportului de debite, se poate ajunge la formula:
Q
S
Q
P
=
D
2
AP
x IVT
AP
D
2
TEVS
x IVT
TEVS
Q
S
Q
P
=
D
2
AP
x IVT
AP
D
2
TEVS
x IVT
TEVS
Pentru determinarea IVT se folosete Dopplerul pulsat.
ECOGRAFIA DE CONTRAST [5] (cu nregistrarea imaginilor transtoracic sau
transesofagian) reprezint o metod calitativ fabil de evaluare a unturilor.
Metod
se utilizeaz diverse substane de contrast (cel mai frecvent soluie salin
agitat sau glucoz barbotat);
se injecteaz substana de contrast ntr-o ven periferic;
se obine opaciferea AD i VD (cavitile stngi n mod normal nu conin contrast
ntruct substana folosit nu traverseaz bariera pulmonar, bulele de contrast create
prin barbotare avnd un diametru mai mare dect cel al capilarului pulmonar);
AS
AD
VD
VS
214
1
2
214
DEFECTUL SEPTAL INTERATRIAL
DEFINIIE
Defectul septal interatrial (DSA) reprezint un defect de structur la nivelul septului
interatrial (SIA) permind comunicarea direct ntre cele dou atrii.
CLASIFICARE [5,6]
Tip ostium secundum (OS) 65-70% din totalul DSA
localizat n regiunea fosei ovalis sau n poriunea mijlocie a SIA (Fig. 12.4.A
i 12.5)
Tip ostium primum(OP) 15% din totalul DSA
defect ce intereseaz poriunea joas a SIA, adiacent valvelor
atroventriculare i SIV (Fig. 12.4.B)
EVALUARE ECOCARDIOGRAFIAC
ECOGRAFIA 2D
Vizualizeaz direct defectul (util pentru stabilirea tipului de defect).
Seciuni recomandate:
apical 4 camere pentru OP (n mod special); OS (uneori cu difcultate i erori
- util n acest caz find evidenierea semnului T [7] = ecou orizontal la marginile
defectului adevrat ce difereniaz un DSA de o fals lips a ecourilor)
subcostal 4 camere pentru OP (Sb 100%); OS (Sb 89%); SV (Sb 44%)
parasternal ax scurt pentru OS sau OP
Identifc semnele de suprasolicitare de volum a VD.
Identifc anomaliile asociate (drenaj pulmonar aberant greu de evideniat trans-
toracic; cleft de valv mitral - n parasternal ax scurt i ax lung; DSV asociat).
Fig. 12.5. Seciune subcostal 4 camere schematizat pentru ilustrarea localizrii diverselor tipuri de
216
1
2
216
Poate exista o fals impresie de lips de substan la nivelul SIA mediu n
seciunea apical 4 camere, prin efectul de drop-out. Nu se observ aspectul de T,
la Doppler color nu se observ unt, iar efectul dispare n seciunea subcostal, n care
fasciculul de ultrasunete este perpendicular pe SIA.
MOD M
Uitilitatea sa este limitat, deoarece
nu permite vizualizarea direct a
defectului.
Identifc semne de suprasolicitare
de volum a VD (semne indirecte ale
posibilei prezene a untului)
dilatare de VD, AD, AP
micare paradoxal a SIV (apla-
tizarea SIV n diastol) (Fig. 12.6)
aprecierea funciei VD
(determina-rea TAPSE)
DOPPLER COLOR
Seciunea optim este subcostal 4 camere (Fig. 12.7.A), dar pot f utilizate i
seciunile parasternal ax scurt sau apical 4 camere (Fig. 12.7.B). Se evidentiaz:
fux sangvin interatrial, al crui aspect depinde de raportul de raportul presiunilor
din AS i AD pe parcursul ciclului cardiac;
221
1
2
221
valva pulmonar);
parasternal ax scurt la nivelul VS pentru DSV inlet i DSV trabecular;
apical 4 camere pentru DSV inlet i DSV trabecular (Fig.12.14) precum i
pentru vizualizarea malaliniamentului dintre SIA i SIV;
apical 5 camere pentru DSV outlet i DSV trabecular;
subcostal pentru DSV perimembranos, DSV inlet i DSV trabecular
Fig. 12.17. Ecografa de contrast transtoracic, din seciune apical 4 camere, la un pacient cu DSV mare i HTP, la
care untul era predominant dreapta-stnga, a artat variaiile fuxului de unt: n sistol (presiunea VS>VD) untul
era dominant stnga-dreapta (fenomen de spalare)(A), iar in diastol (presiunea VD>VS) untul era dominant
dreapta-stnga (B)
B A
AoD
AP
AD
AS
VD
VS
AD AS
VD
VS
224
1
2
224
Din suprasternal, artera pulmonar stng poate f confundat cu un canal
arterial larg! Atenie la modalitatea de secionare i la angulaii!
Ecografa 2D vizualizeaz uneori direct canalul se pot aprecia lungimea, forma,
calibrul canalului (util pentru evaluarea posibilitii nchiderii intervenionale [19,20,21]),
existena unor eventuale dilataii anevrismale.
MOD M
Are utilitate redus. Nu permite vizualizarea direct a canalului. Identifc semne
de suprasolicitare de volum a VS (semne indirecte ale prezenei untului) n seciune
parasternal ax lung:
dilatare AS, VS
la copii raportul AS/rdcina Ao, este un indicator brut al mrimii untului (valori de
1,5 indic un unt semnifcativ)
Eventual se evideniaz semne de HTP (suprasolicitare a VD) n defectele mari
nerestrictive:
dilatare AD, VD, AP
nchidere protosistolic a valvelor Ao
DOPPLER COLOR
Examenul Doppler color [22] se efectueaz optim din seciunile:
parasternal ax scurt la nivelul
vaselor mari - fux turbulent n
artera pulmonar, persistent
pe toat durata ciclului cardiac
(tipic de-a lungul peretelui lateral
al vasului) expresie a untului
stnga-dreapta (Fig.12.19)
suprasternal: fux turbulent
la nivelul ductului; fux diastolic
retrograd la nivelul Ao descen-
dente distal de duct
Un fux asemntor se
evideniaz n insufciena pulmonar,
fereastra aorto-pulmonar, anomalii ale
originii a. coronare (origine din artera pulmonar).
DOPPLER CONTINUU
Este util pentru:
nregistrarea direct a anvelopei fuxului la nivelul canalului (difcil de realizat
alinierea corect, paralel cu fuxul); de obicei se nregistreaz acest fux de-a lungul
peretelui lateral al arterei pulmonare
unt stnga-dreapta (fux continuu cu velocitate nalt, care ncepe n
Fig. 12.31. A. Ecografe transesofagian, seciune ax scurt, la o pacient cu stenoz pulmonar infundibular prin HVD
datorat unei stenoze pulmonare valvulare asociate. B. Ecografe transesofagian cu evidenierea obstruciei tractului
de ieire al VD prin benzi musculare, rezultnd un diametru al TEVD de 7,2 mm
Fig. 12.32. Evaluare Doppler continuu a stenozelor pulmonare. A. Anvelop tipic de stenoz subvalvular, cu aspect
n lam de sabie (maxim de velocitate n telesistol) i gradient maxim de 107 mmHg. B. Evidenierea pe acelai
traseu a dou anvelope: una cu vrf mezosistolic i gradient maxim 104 mmHg (stenoz pulmonar valvular), i alta
cu vrf telesistolic, form triunghiular i gradient maxim 72 mmHg (stenoz subvalvular).
A
B
A B
233
1
2
233
dac exist obstrucii seriate, Dopplerul continuu va putea detecta gradientul
maxim dintre VD i AP, fr a putea ns preciza cu exactitate unde este localizat
obstacolul cel mai sever. Uneori este posibil vizualizarea pe acelai traseu Doppler
a ambelor anvelope, corespunztoare obstacolului valvular (vrf mai precoce) i
subvalvular (varf tardiv), permind aprecierea severitii relative a fecruia (Fig.
12.32 B)
alternativ, pentru determinarea gradului de stenoz la fecare nivel se poate
utiliza Doppler HPRF
identifcarea fuxului la nivelul unei comunicri interventriculare (frecvent find
asociat un DSV).
STENOZ SUPRAVALVULAR PULMONAR
Stenozele pot f localizate la orice nivel n arborele pulmonar, aspectul morfologic
variind de la obstrucii membranare, stenoze lungi tubulare pn la hipoplazii [46].
ECOGRAFIA2D
Seciuni recomandate:
parasternal ax scurt pentru evidenierea stenozelor proximale (trunchiul a.
pulmonare i originea ramurilor)
subcostal 4 camere i suprasternal utile mai ales la copii pentru evidenierea
stenozelor mai distale
evidenierea hipertrofei de VD
DOPPLER COLOR I CONTINUU
Identifc turbulen i accelerare a fuxului n segmentele stenotice. La examenul
Doppler continuu se evideniaza anvelope de fux cu velocitate sistolica nalt.
Cea mai frecvent cauz de fux turbulent n trunchiul a. pulmonare este ns
PCA!
TETRALOGIA FALLOT
DEFINIIE
Tetralogia Fallot (TF) reprezint o malformaie congenital cardiac cianogen
complex caracterizat prin prezena a patru anomalii:
DSV
aort clare pe SIV
obstrucia tractului de golire VD
hipertrofa VD.
Se pot identifca anomalii asociate: DSA tip OS, arc aortic drept, anomalii ale aa.
coronare.
234
1
2
234
ECOGRAFIA2D
Seciuni recomandate [5,47,49]:
vor f utilizate toate seciunile disponibile pentru evidenierea i evaluarea
corect a tuturor anomaliilor enumerate;
parasternal ax lung (Fig.12.33 A), apical 5 camere (Fig. 12.33.B)
evidenierea DSV (cel mai frecvent de tip perimembranos)
determinarea gradului n care aorta este aezat clare pe SIV [49]
dac inelul Ao se suprapune < 50% din VS vorbim despre tetralogie
Fallot
dac inelul Ao se
suprapune > 50% din VD vorbim despre
tetralogie cu dubl cale de ieire din VD
seciunile transversale
determinarea localizrii i
dimensiunilor DSV;
evaluarea tractului de golire
a VD i determinarea localizrii
obstruciei:
obstrucie subvalvular
(cel mai frecvent) care poate f stenoz
ostial prin pintene fbros/stenoz difu-
z (tuneliform)/hipoplazie de conus
pulmonar/hipertrofe concentric cu
obstrucie sistolic;
obstrucie valvular prin
valve displazice/hipoplazia inelului pul-
monar/ atrezie pulmonar;
obstrucie supravalvular
determinat de ngustri localizate la
orice nivel n arborele pulmonar;
evaluarea anatomiei coro-
nare (difcil de realizat ecografc dar esenial preoperator) [51]
determinarea dimensiunilor trunchiului arterei pulmonare i ramurilor
principale
suprasternal determinarea dimensiunilor arterei pulmonare, necesar
preoperator;
subcostal (4 camere sau seciuni transversale) util n special la copii
evidenierea tuturor anomaliilor descrise mai sus
evidenierea unui eventual DSA (de obicei de tip OS): pentalogie Fallot
DOPPLER COLOR
fuxuri sistolice din VD i VS ctre aort
fux la nivelul DSV cu direcia untului infuenat de gradul obstruciei
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
236
1
2
236
Shim D, Fedderly RT, Beekman RH III, et al:Follow-up of coil occlusion of patent ductus arteriosus J Am Coll Cardiol
1996;28:207-211
Child JS:Echo-Doppler and color fow imaging in congenital heart disease Cardiol Clin 1990;8:289
Andrade A, Vargas Barron J, Rijlaarsdam M, et al.:Utility of transesophageal echocardiography in the examination of
adult patients with patent ductus arteriosus Am Heart J 1995, sept;130(3 Pt 1):543-546
Chen WJ, Chen JJ, Lin SC, et al:Detection of cardiovascular shunts by transesophageal echocardiogrphy in patients
with pulmonary hypertension of unexplained cause Chest 1995 Jan;107(1):8-13
Magee AG, Stumper O, Burnes JE, Godman MJ:Medium-term follow-up of residual shunting and potential complications
after transcatheter occlusion of the ductus arteriosus Br Heart J 1994;71:63
Child JS:Transthoracic and Transesophageal Echocardiographic Imaging: Anatomic and Hemodynamic Assesment In:
Perloff JK, Child JS, eds Congenital heart disease in adults. 2
nd
ed Philadelphia:WB Saunders, 1998:91-128
Valdes-Cruz LM, Cayre RO:Coarctation of the Aorta In: Valdes-CRUZ lm, Cayre RO, eds.Echocardiographic diagnosisof
congenital heart disease: an embryologic and anatomic approch. Philadelphia: Lippincott-Raven 1999;475-482
Becker AE, Becker MJ, Edwards JE:Anomalies associated with coarctation of aorta. Particular reference to infany
Circulation 1970; 41:1067-1075
Clagett OT, Kirklin JW, Edwards JE:Anatomic variations and pathologic changes in 124 cases of coarctation of the aorta
Surg Gynecol Obstet 1954;98:103-114
Simpson IA, Sahn DJ, Valdes-Cruz LM, et al.:Color Doppler fow mapping in patients with coarctation of the aorta:
New observations and improved evaluation with color fow diameter and proximal acceleration as predictors of severity
Circulation 1988; 77:736-744
DeMaria AN, Blanchard DG:The Echocardiogram In: Wayne Alexander R, Schlant RC, Fuster V, eds. Hursts The
Heart,9
th
ed, vol 1, New York: McGraw-Hill, 1998:488-489
Weyman AE, Griffn BP:Left Ventricular Outfow Tract: The Aortic Valve, Aorta, and Subvalvular Outfow Tract In:
Weyman AE, ed. Principlesw and Practice of Echocardiography. 2
nd
ed. Philadelphia: Lea &Febiger, 1994:553-555
Levine RA, et al.:Pressure recovery distal to a stenosis: potential caquse of gradient overestimation by Doppler
echocardiography J Am Coll Cardiol 1989;13:706
Marx JR, Allen HD:Accuracy and pitfalls of Doppler evaluation of the pressure gradient in aortic coarctation J Am Coll
Cardiol 1986;7:1379
Tacy TA, Baba K, Cape EG:Effect of aortic compliance on Doppler diastolic fow pattern in coarctation of the aorta J Am
Soc Echocardiogr 1999 aug;12 (8):636-642
Valdez-Cruz LM, Cayre RO:Anomalies of the Tricuspid Valve and Right Atrium In: Valdes-Cruz LM, Cayre RO,
eds. Echocardiographic diagnosis of congenital heart disease: an embryologic and anatomic approch. Philadelphia:
Lippincott-Raven 1999:237-249
Brickner ME, Hillis LD, Lange RA:Congenital heart disease in adults Second of two parts. N Engl J Med 2000;342(5):334-
342
Carpantier A, Chauvaud S, Mace L, et al.A new reconstructive operation for Ebsteins anomalyof the tricuspid valve J
Thorac Cardiovasc Surg 1988;96(1):92-101
Shiina A, Seward JB, Edwards WDF, et al:Two-dimensional echocardiographic spectrum of Ebsteins anomaly: detailed
anatomic assessment J Am Coll Cardiol 1984; 3:356-370
Levine RA:Right Ventricular Infow Tract In: Weyman AE, ed. Principles and Practice of Echocardiography. 2
nd
ed.
Philadelphia: Lea&Febiger, 1994:824-862
Hagler DJ:Echocardiographic assessment of Ebsteins anomaly Prog Pediatr Cardiol 1993;2:28-37
Braunwald E:Congenital heart diseases In: Heart Disease, ed VII, W.B.Saunders Company,2005
Topol E:Congenital heart diseases In: Cardiovascular Disease, Lippincott Raven Publisher, 1998
Wolfe RR:Diagnostic evaluation Cardiac catheterization and angiocardiography In: Current pediatric diagnosis and
treatment. 14
th
ed. 1999
Srivasrava D:Congenital heart defects: trapping the genetic culprits Circulation Research, vol.86, nr.9, may 2000
Stoian I. Stenoza pulmonara. In: Ginghina C, Apetrei E, Macarie C. Boli congenitale cardiace. O abordare practic.
Editura medical Almatea 2001;105.
Wolfe RR:Distal pulmonary stenosis In: Cardiovascular diseases Current pediatric diagnosis and treatment, 14
th
ed. 1999
McConnell ME:Echocardiography in classical tetralogy of Fallot Semin. Thorac. Cardiovasc. Surg 2;2,1990
Soto B, McConnell ME:Tetralogy of Fallot: Angiographic and Pathological Correlation,Seminars in Thoracic and
Cardiovascular Surgery, vol.2, no 1,12,1990
Weimann B:Principles of echocardiography Saunders, 1993
Yureidini SB, Appleton RS, Nouri S:Detection of coronary artery abnormalities in tetralogy of Fallot by 2D-echo Am
Coll Cardiol 14, 1989
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
43.
44.
45.
46.
47.
48.
49.
50.
51.
237
1
2
237
NOTE
238
1
2
238
NOTE
239
239
ANEXE
Anexa 1. Nomograma de calcul a suprafeei corporale pornind de la greutatea corporal
(n kg) i nlimea (n cm). Se traseaz o linie ntre cele dou puncte (nlime i greutate),
iar punctul unde intersecteaz linia central reprezint suprafaa coroporal (n m
2
)
240
240
Gradient (mmHg)
Maxim Mediu Veloc max (m/sec)
F
S
T
E
N
T
Biocor stentless
21 364 184
23 298 197 3,00,6
25 297 187 2,80,5
27 263 183 2,70,2
Edwards Prima
stentless
21 3117 1611
23 2310 125 2,80,4
25 2010 119 2,70,3
27 167 74
29 119 54
Toronto porcine
21 1912 84
23 23 74
25 126 63
27 105 52
29 84 42
B
I
O
P
R
O
T
E
Z
E
S
T
E
N
T
A
T
E
C
U
D
I
S
C
Carpentier Edwards
19 4313 268
21 288 176 2,40,5
23 297 166 2,80,4
25 247 134 2,40,5
27 228 125 2,30,4
29 226 103 2,40,4
21 204 154
23 256 177
25 202 113
27 143
29 153
Medtronic intact
19 3915 249
21 3413 198 2,70,4
23 3110 196 2,70,4
25 2711 166 2,60,4
27 258 154 2,50,4
29 3112 162 2,8
C
U
D
I
S
C
Bjork-Shiley
monostrut
19 46 278 3,30,6
21 3210 196 2,90,4
23 2710 156 2,70,5
25 227 135 2,50,4
27 188 104 2,10,4
29 128 84 1,90,2
Medtronic-Hall
20 3413 175 2,90,4
21 2711 146 2,40,4
23 279 145 2,40,6
25 177 104 2,30,5
27 1910 96 2,10,5
B
I
L
E
A
F
L
E
T
Carbomedics
19 3311 125 3,10,4
21 2610 134 2,60,5
23 257 114 2,40,4
25 209 95 2,30,3
27 197 83 2,20,4
29 135 63 1,90,3
St. Jude Medical
19 3511 196 2,90,5
21 2810 166 2,60,5
23 258 145 2,60,4
25 238 135 2,40,5
27 208 115 2,20,4
29 186 103 2,00,1
C
U
B
I
L
Starr-Edwards
23 3313 229 3,50,5
24 3410 228 3,40,5
26 329 206 3,20,4
27 316 194
29 299 166
Anexa 2 Parametrii Doppler normali pentru evaluarea protezelor aortice (Capitolul 7 ref. [4])
241
241
Gradient (mmHg)
Maxim Mediu Veloc max (cm/sec)
N
E
S
T
E
N
T
A
T
E
Biocor
27 131
29 142
31 121
33 121
B
I
O
P
R
O
T
E
Z
E
S
T
E
N
T
A
T
E
Carpentier Edwards
27 62 9828
29 52 9214
31 42 9219
33 63 9312
Hancock I
27 104 52
29 73 21 11520
31 41 52 9517
33 32 42 9012
Ionescu -Shiley
25 51 9311
27 31 10028
29 31 858
31 41 10036
C
U
D
I
S
C
Omnicarbon
25 62 10216
27 52 10533
29 52 12040
31 41 13431
Bjork-Shiley
25 124 62 9927
27 104 52 8928
29 83 31 7917
31 63 22 7014
B
I
L
E
A
F
L
E
T
St.Jude Medical
25 31 754
27 52 7510
29 42 8510
31 42 7413
Carbomedics
25 102 21 938
27 93 31 8920
29 93 31 8817
31 92 31 9224
33 92 53 9312
C
U
B
I
L
Starr-Edwards
28 73
30 125 73 12525
32 124 53 11025
Anexa 3 Parametrii Doppler normali pentru evaluarea protezelor mitrale (Capitolul 7 ref. [4])
242
242
NOTE
243
243
A, arie
A
m
, amplitudinea undei A de deplasare telediastolic miocardic
AD, atriu drept
AOR, aria orifciului regurgitant
AP, artera pulmonar
AS, atriu stng
BRS, bloc major de ramur stng
CMD, cardiomiopatie dilatativ
CMH, cardiomiopatie hipertrofc
CMHO, cardiomiopatie hipertrofc obstructiv
CMR, cardiomiopatie restrictiv
CoAo, coarctaia de aort
D, diametru
DisA, disecie de aort
DSA, defect septal atrial
DSV, defect septal ventricular
DTDVS, diametrul telediastolic al ventriculului stng
DTSVS, diametrul telesistolic al ventriculului stng
E, unda E a fuxului transmitral
E
m
, amplitudinea undei E de deplasare protodiastolic miocardic
ETE, ecografe transesofagian
ETT, ecografe transtoracic
FE, fracie de ejecie
FOP, foramen ovale patent
FS, fracie de scurtare
HTP, hipertensiune pulmonar
HVD, hipertrofe ventricular dreapt
HVS, hipertrofe ventricular stng
IMIV, interval mecanic interventricular
IP, indice de permeabilitate
IPM, indicele de performan miocardic
IRM, imagistica de rezonan magnetic
IVT, integrala velocitate-timp
OVE, orifciul valvular efectiv
PAD, presiunea din atriul drept
PAS, presiunea din atriul stng
PAPd, presiunea diastolic n artera pulmonar
PAPm, presiunea medie n artera pulmonar
PAPs, presiunea sostolic n artera pulmonar
PC, pericardita constrictiv
PCA, persistena de canal arterial
PISA, metoda msurrii zonei de convergen (proximal isovelocity surface area)
PPVS, perete posterior al ventriculului stng
PSVD, presiunea sistolic n ventriculul drept
PTDVS, presiunea telediastolica n ventriculul stng
PVM, prolaps de valva mitral
Qp, debit pulmonar
ABREVI ERI
244
244
Qs, debit sistemic
RA, regurgitare aortic
RM, regurgitare mitral
RP, regurgitare pulmonar
RT, regurgitare tricuspidian
SA, stenoza aortic
SAM, micare sistolic anterioar a VM (systolic anterior motion)
Sb, sensibilitate
SIA, sept interatrial
SIV, sept interventricular
SM, stenoza mitral
SP, stenoza pulmonar
Sp, specifcitate
ST, stenoza tricuspidian
TA, tenting area
TAP, timpul de accelerare al fuxului pulmonar
TC, tamponada cardiac
TCIV, timp de contracie izovolumetric
TDE, timp de decelerare al undei E
TDI, tissue Doppler imaging (imagistic de Doppler tisular)
T Ej, timp de ejecie
TEVD, tract ejecie al ventriculului drept (corespunde RVOT, right ventricular outfow tract)
TEVS, tract ejecie al ventriculului stng (corespunde LVOT, left ventricular outfow tract)
TF, tetralogia Fallot
TPEA, timp preejecional aortic
TPEP, timp preejecional pulmonar
TRIV, timp de relaxare izovolumetric
US, urechiua stng
VAP, velocitatea n artera pulmonar
VCI, vena cava inferioar
VCS, vena cava superioar
VD, ventricul drept
VM, valve mitrale
VMA, valva mitrala anterioar
VMB, valvuloplastie mitrala cu balon
VMP, valva mitral posterioar
Vp, viteza de propagare a fuxului mitral diastolic
VRT, velocitatea regurgitrii tricuspidiene
VS, ventricul stang
VTr, valve tricuspide
VtrA, valva tricuspid anterioar
VTrS, valva tricuspid septal
VTDVS, volumul telediastolic al ventriculului stng
VTSVS, volumul telesistolic al ventriculului stng