Sunteți pe pagina 1din 248

1

ESENIALUL N
ECOCARDIOGRAFIE
Carmen Ginghin
Profesor universitar de cardiologie, UMF Carol Davila
Institutul de Boli Cardiovasculare Prof. Dr. C. C. Iliescu
Fellow al Societii Europene de Cardiologie
Fellowal Colegiului American de Cardiologie
Bogdan A. Popescu
Medic primar cardiolog
Institutul de Boli Cardiovasculare Prof. Dr. C. C. Iliescu
Fellow al Societii Europene de Cardiologie
Acreditare european n ecocardiografe transtoracic
Ruxandra Jurcu
Asistent universitar de cardiologie, UMF Carol Davila
Doctorand n cardiologie
Institutul de Boli Cardiovasculare Prof. Dr. C. C. Iliescu
Bucureti, 2005
2
Carmen Ginghin, Bogdan A. Popescu, Ruxandra Jurcu
ESENIALUL IN ECOCARDIOGRAFIE
Colecia Memento medical

Copyright 2005 Antaeus Medical S.R.L.


ISBN 973-87463-0-2
Tehnoredactare: Dr. Cosmin Clin
Coperta coleciei: Andrei Popescu
Toate drepturile aparin Editurii Medicale Antaeus.
Reproducerea inegral sau parial a textului, tabelelor sau fgurilor din acest carte
este posibil numai cu acordul prealabil al editurii.
Drepturile de distribuie n ar i strintate aparin n exclusivitate editurii.
Editura Medical Antaeus
Email: editura.antaeus@rdslink.ro
Descrierea CIP a Bibliotecii Naionale a Romniei
GINGHIN, CARMEN
Esenialul n ecocardiografe / Carmen Ginghin, Bogdan A.
Popescu, Ruxandra Jurcu. - Bucureti:
Editura Medical Antaeus, 2005
Bibliogr.
ISBN 973-87463-0-2
I. Popescu, Bogdan
II. Jurcu, Ruxandra
616.12-073:534.321.9
3
Au colaborat:
Oana Bdescu
Carmen Beladan
Monica Bengu
Cosmin Clin
Lucica Grigoric
Monica Hru
Ivona Ilie
Ovidiu Lpuanu
Corina Siminiceanu
Andreea Teodorescu
4
5
I NTRODUCERE
MOTTO:
ntr-un spaiu n care sunetele au ecouri
te simi mai puin singur
dect ntr-un spaiu
unde sunetele se pierd fr ntoarcere
LUCIAN BLAGA

ntreaga lume medical se confrunt cu fascinaia imaginii.
Cardiologii n mod special deoarece tehnicile imagistice sunt ncorporate n
programul lor de educaie i practica zilnic (de la radiologia standard la rezonana
magnetic).
Ecocardiografa ocup un loc particular. n momentul actual ea este principala
tehnic imagistic n cardiologie, n fapt material disponibil i n spirit aparent
cunoscut tuturor. Datorit calitilor sale (diagnostic anatomic i funcional, neinvaziv,
accesibil, uor repetabil, cost-efcient), utilizarea ecocardiografei s-a extins din
ce n ce mai mult. Sistemele noi, portabile, vor permite examinarea facil la patul
bolnavului ca o continuare a examenului fzic, ceea ce va extinde i mai mult folosirea
tehnicii i va crete numrul celor care o vor utiliza. Exist o ntreag literatur pe
tem, care oscileaz ntre a prezenta analitic multiplele tehnici noi i a standardiza cu
simul msurii modul de evaluare prin identifcarea metodelor practice, simple, cu un
grad recunoscut de precizie.
Cartea noastr se nscrie pe aceast ultim linie, ea propunndu-i s fe un
NDRUMARde ecocardiografe.
Totul a fost subsumat acestei idei:
forma
cartea ncape n buzunarul halatului,
este voit prietenoas cu paginile inserate pe o spiral,
are pagini albe la sfritul fecrui capitol (dedicate consemnrii noutilor)
i fondul
noiunile sunt expuse succint, dar nu n detrimentului prezentrii datelor
moderne
tabelele i schemele ncearc s ordoneze permanent informaia,
sfaturile practice revin cu obstinaie n text.

6
ndrumarul apare ca expresie a unui efort concertat al unui grup de doctori din
Clinica de Cardiologie a Institutului de Boli Cardiovasculare Prof. Dr. C. C.
Iliescu, loc privilegiat deoarece aici n Spitalul Fundeni a nceput practicarea
ecocardiografei i s-a scris prima carte pe aceast tem n Romnia (prof. dr.
Eduard Apetrei), aici se desfoar permanent un program riguros de instruire n
ecocardiografe conform standardelor Societii Europene de Cardiologie n condiiile
existenei unei patologii de o diversitate puin obinuit.
Cartea oglindete experiena autorilor (exprimat implicit n text i n mod special
prin imaginile ecografce provenite de la cazurile proprii) i prospeimea viziunii
tinerilor colaboratori - rezideni de cardiologie n Institut care au urmrit cu asiduitate
perfectarea materialelor teoretice: dr. Ovidiu Lpuanu (Elemente de ecocardiografe
transtoracic normal, Funcia sistolic a ventriculului stng), dr. Carmen Beladan
(Funcia diastolic a ventriculului stng), dr. Oana Bdescu (Evaluarea ecografc a
ischemiei miocardice), dr. Corina Siminiceanu (Stenoze valvulare), dr. Lucica Grigoric
(Regurgitri valvulare), dr. Cosmin Clin (Proteze valvulare), dr. Andreea Teodorescu
(Cardiomiopatii), dr. Ivona Ilie (Hipertensiunea pulmonar), dr. Monica Bengu (Bolile
pericardului, Disecia de aort), dr. Monica Hru (Boli cardiace congenitale), i
realizarea tehnic a ndrumarului (Dr. Cosmin Clin).
Cartea este prima apariie dintr-o serie de publicaii editat sub un titlu care oblig
- ESENIALUL N..., din colecia Memento medical iniiat de Editura Medical
Antaeus, condiie pe care ne-am strduit s o onorm.
Autorii
7
Introducere ............................1
Cuprins ...........................3
Elemente de ecocardiografe transtoracic normal ........................5
Funcia sistolic a ventriculului stng.............................23
Funcia diastolic a ventriculului stng .........................39
Evaluarea ecografc a ischemiei miocardice...........................59
Stenoze valvulare...........................81
Regurgitri valvulare........................107
Proteze valvulare ..........................................................................137
Cardiomiopatii ..........................151
Hipertensiunea pulmonar..........................177
Bolile pericardului..........................189
Disecia de aort.......................203
Boli cardiace congenitale........................211
Anexe......................239
Abrevieri.........................243
CUPRI NS
8
5
1
5
CAPI TOLUL 1
ELEMENTE DE
ECOCARDI OGRAFI E
TRANSTORACIC NORMAL
Date tehnice de baz............................................................5
Principii generale.................................................................5
Seciuni standard..................................................................6
Structuri normale care pot preta la confuzii cu mase/
elemente patologice.........................................................19
Situaii particulare............................................................19
Valori normale..................................................................20
DATE TEHNICE DE BAZ
Ecocardiografa transtoracic la aduli necesit utilizarea de sonde cu frecvena
de minim 2.0-2.5 MHz. Se recomand selectarea sondei cu cea mai mare frecven
care permite o penetrare adecvat a structurilor de examinat.
Creterea frecvenei sondei de ultrasunete conduce la:
scderea penetranei fasciculului de ultrasunete
creterea rezoluiei imaginii ecografce
La pacieni slabi / copii, la care penetrana nu reprezint o problem sunt optime
sondele de frecven mai nalt (3.0-5.0 MHz), care permit o bun rezoluie, n timp ce
n cazul unui perete toracic mai gros (pacieni obezi) devine necesar folosirea unei
frecvene joase.
Introducerea imagisticii armonice ajut la ameliorarea calitii imaginii n cazuri
tehnic mai difcile. n acest caz, sonda de ultrasunete emite cu o anumit frecven
(de exemplu 1,8 MHz) i recepioneaz selectiv semnalul corespunztor dublului
frecvenei emise (de exemplu 3,6 MHz).
PRINCIPII GENERALE
n examinarea ecocardiografc uzual vizualizm bidimensional structuri care
sunt tridimensionale; aceasta presupune s avei permanent n minte cea de-a treia
dimensiune, pentru recompunerea mental adecvat a ntregii structuri examinate. Este
necesar cunoaterea detaliat a anatomiei i antrenament pentru dezvoltarea gndirii
n 3D (ce structuri traverseaz fasciculul de ultrasunete n aceast seciune ?).
Consecin practic:
Vizualizarea ntotdeauna i a planului ortogonal seciunii examinate (la 90
0
)
Seciunile standard descrise reprezint felii foarte subiri prin inim, astfel
nct simpla lor vizualizare nu acoper ntregul volum al inimii (suma seciunilor
standard este mai mic dect volumul inimii).

6
1
6
Consecin practic:
Baleierea fecrei structuri pentru screening adecvat (permind vizualizarea
ntregului volum cardiac); dac se identifc elemente patologice, se va ncerca
localizarea lor precis prin combinarea informaiei obinute din seciuni ortogonale.
Cea mai bun evaluare ecocardiografc 2D a unei structuri date se obine
cnd fasciculul de ultrasunete este orientat perpendicular pe structura respectiv
(benefciul dat de utilizarea rezoluiei axiale).
Cea mai bun evaluare ecocardiografc Doppler a unui fux se obine cnd
fasciculul de ultrasunete este orientat paralel cu fuxul respectiv (unghiul dintre
ultrasunete i fux s fe ct mai apropiat de zero).
Consecin practic:
Cele mai bune seciuni pentru vizualizarea structurilor cardiace n 2D nu coincid
cu cele mai bune secuni pentru interogarea fuxurilor intracardiace (ex: valva aortic
se vizualizeaz adecvat 2D din seciuni parasternale, dar se interogheaz Doppler din
seciuni apicale).

Fig.1.1. Ferestrele ecocardiografce standard


SECIUNI STANDARD
Seciunile ecografce cuprinse n
examinarea standard sunt:
Parasternal stng (A) ax lung
Parasternal stng ax scurt vase
mari
Parasternal stng ax scurt prin
ventriculul stng (la nivelul valvei mitrale,
muchilor papilari, apexului)
Apical (B) 2, 3, 4 i 5 camere
Subcostal (C)
Suprasternal (D)
Parasternal drept (E) (uneori) [1]

CE STRUCTURI EVALUM N FIECARE SECIUNE?


Pentru o apreciere ct mai corect a momentelor ciclului cardiac, montai
ntotdeauna electrozii de ECG n timpul examenului ecocardiografc!
n mod ideal, la nceputul fecrei examinri ecocardiografce se msoar
tensiunea arterial i frecvena ventricular i se noteaz valorile msurate n buletinul
ecografc.
Pentru ca examinarea s fe complet, obinuiti-v s examinai structurile
vizibile n fecare seciune n mod sistematic, printr-un algoritm de la care s
nu v abatei!
(Exemplu: n fecare seciune examinai succesiv structurile vizualizate, n
sensul curgerii sngelui.)
7
1
7
SECIUNE PARASTERANL AX LUNG
Cum se obine? Cu pacientul n decubit lateral stng, prin plasarea sondei n
spaiul trei, patru sau cinci intercostal stng, parasternal; sonda trebuie plasat
perpendicular pe peretele toracic. Markerul sondei este orientat ctre clavicula dreapt
a pacientului, ctre ora 11.
Se vizualizeaz:
atriul stng dimensiunea anteroposterioar (se msoar n telesistol, la
sfritul undei T, la acelai nivel cu inelul aortic), coninutul cavitii [2]
valva mitral morfologia cuspelor, nchidere (apoziie, coaptare), deschidere
(aspect de deschidere n dom), evaluarea regurgitrii prin Doppler color (nu este
posibil alinierea corect pentru Doppler spectral), cordaje, muchi papilari
sinusul coronar dimensiuni
ventriculul stng:
se vizualizeaz 2/3 bazale ale septului interventricular (SIV) anterior i
peretelui posterior VS (PPVS). Aprecierea integritii SIV. Msurtorile se
efectueaz n:
mod M ghidat 2D (direcie perpendicular pe axul lung VS, imediat dup
vrful valvelor mitrale; momentul sistolic este ales n punctul de maxim
deplasare posterioar a SIV, iar la cei cu micare paradoxal a SIV n punctul
de maxim deplasare anterioar
a PPVS; momentul diastolic: la
debutul complexului QRS) [3]
2D (direcia de msurare e
perpendicular pe axul lung al
VS, la jonciunea 1/3 bazale cu
1/3 medie) [4]
tractul de ejecie VS:
dimensiuni, evaluare Doppler color a
fuxului

Fig.1.2. Seciunea parasternal ax lung (AS, atriul stng; AoA, aorta ascendent; AoD, aorta
descendent; SC, sinus coronar; VS, ventriculul stng; VD, ventriculul drept)
Fig.1.3. Mod M prin ventriculul stng cu msurarea
diametrelor telediastolic i telesistolic ale VS
VS
VD
AoA
SC
AS
AoD
8
1
8
Fig.1.4. n funcie de poziia fasciculului Doppler, n
seciunea parasternal ax lung se pot vizualiza posterior
cuspa non-coronarian (CNC) sau cuspa coronarian
stng (CCS); anterior se vizualizeaz ntotdeauna cuspa
coronarian dreapt (CCD)
valva aortic: n parasternal longitudinal, cuspa situat anterior este ntot-
deauna cuspa aortic dreapt, iar cuspa situat posterior este de obicei cuspa non-
coronarian (fg.1.4). Se urmresc: morfologia, nchiderea, deschiderea, evaluarea
fuxului prin Doppler color (nu este posibil alinierea corect pentru Doppler spectral)
aorta:
la inel (se msoar de la locul inseriei cuspei drepte pn la locul inseriei
cuspei non-coronariene, la debutul sistolei); corespunde de obicei dimensiunii
tractului de ejecie al VS utilizate n ecuaia de continuitate [2]
la nivelul sinusului Valsalva i la nivelul jonciunii sinotubulare (fg.1.5)
aorta ascendent - dimensiuni (se msoar n telediastol, nainte de
debutul complexului QRS), structura pereilor aortici [2]
aorta descendent toracic dimensiuni, structur perei
ventriculul drept: grosimea peretelui anterior i dimensiunea VD (msurat n
diastol perpendicular pe SIV)

Fig.1.6. Seciune parasternal ax lung cu msurarea n 2D


(A,B), respectiv mod M (C) a dimensiunilor inelului aortic,
atriului stng, respectiv aortei ascendente (observai cu
ajutorul traseului ECG momentele ciclului cardiac n care
se fac msurtorile)
A
B
C
Fig.1.5. Poziiile de msurare ale diametrelor aortei
ascendente n seciune parasternal ax lung. 1, inel aortic;
2, sinusuri aortice; 3, jonctiune sinotubular; 4, aorta
ascendent. (AS, atriul stng, Ao, aorta; VMP, valva mitral
posterioar; VMA, valva mitral anterioar; VS, ventriculul
stng)
9
1
9
SECIUNE DE AX LUNG A TRACTULUI DE INTRARE N VENTRICULUL
DREPT
Cum se obine? Fa de poziia anterioar a sondei, prin angulare ctre inferior
i medial.
Fig.1.7. Seciunea parasternal ax lung a tractului de intrare n ven-
triculul drept (AD, atriul drept; VD, ventriculul drept; VTA, valva
tricuspid anterioar; VTP, valva tricuspid posterioar)
Se vizualizeaz:
atriul drept: dimensiuni (n telesistol) [2], coninut, posibila vizualizare a valvei
Eustachio i eventual a reelei Chiari
sinusul coronar
valva tricuspid: cuspele anterioar i posterioar - evaluarea morfologiei,
deschiderii, nchiderii (apoziie, coaptare), evaluarea fuxului diastolic i sistolic
transtricuspidian prin Doppler color i spectral (foarte util n cazuri n care alinierea
din apical este difcil)
ventriculul drept: dimensiuni tract de intrare (msurate n diastol perpendicu-
lar pe axul lung), apex, bandeleta moderatoare, cinetica segmentar
vena cav inferioar
SECIUNE DE AX LUNG A TRACTULUI DE IEIRE DIN VENTRICULUL
DREPT

Se vizualizeaz:
tractul de ieire al ventricu-
lului drept: evaluarea prezenei unei
stenoze infundibulare
valvele pulmonare: evaluare
stenoz/regurgitare pulmonar, cu ali-
niere corect a eantionului Doppler
trunchiul arterei pulmonare

VD
AD
Fig.1.8. Seciunea parasternal ax lung a tractului de ieire
din ventriculul drept (VD, ventriculul drept; AP, artera
pulmonar)
VTP
VTA
VD
AP
10
1
10
SECIUNE PARASTERNAL AX SCURT LA NIVELUL VASELOR MARI
Cum se obine? Fa de poziia sondei din parasternal ax lung, prin rotire cu
aproximativ 90 n sensul acelor de ceasornic.
Fig.1.9. Seciunea parasternal ax scurt la nivelul vaselor
mari (AS, atriul stng; AD, atriul drept; VTS, valva tricuspid
septal; VTA, valva tricuspid anterioar; VD, ventriculul
drept; AP, artera pulmonar). Numrul cuspelor aortice se
apreciaz optim n sistol, atunci cnd cuspele sunt de-
schise.
VTA
VTS
AD
VD
AS
AP
CCD
CNC
CCS
Se vizualizeaz:
valva aortic: numr cuspe, morfologie, deschidere/nchidere, aria orifciului
aortic n sistol (planimetrie), aria orifciului de regurgitare n diastol, evaluarea
Doppler color a fuxului
originea coronarei drepte i a trunchiului coronarei stngi
atriul stng: dimensiunea medio-lateral (n telesistol), coninut, urechiua
stng
septul interatrial: integritate
atriul drept: dimensiunea medio-laterala (n telesistol), coninut
valva tricuspid: cuspele septal i anterioar - morfologie, nchidere/
deschidere, evaluare Doppler color i spectral a fuxului transtricuspidian (frecvent
gradientul VD-AD este subevaluat)
tract ejecie VD: dimensiuni, morfologie, evaluarea fuxului prin Doppler color
i pulsat
valva pulmonar: morfologia cuspelor, deschidere, nchidere, dimensiune
inel (n protosistol, ntre inseria cuspelor pe inel) [2], evaluarea fuxului prin Doppler
color, spectral, evaluare n mod M
artera pulmonar: dimensiune trunchi i ramuri (n diastol) [2]
Doppler color la nivelul valvelor tricuspid, pulmonar, aortic, la nivelul SIA,
tract ejecie VD, trunchi i ramuri ale arterei pulmonare, canal arterial
Doppler pulsat sau continuu la nivelul fuxului transtricuspidian, transpulmonar
i la nivelul tractului de ejecie VD

11
1
11
SECIUNE PARASTERNAL AX SCURT LA NIVELUL VALVEI MITRALE
Cum se obine? Fa de poziia anterioar a sondei, prin angulare ctre inferior i
lateral, n diverse grade, conducnd astfel la vizualizarea axului scurt al VS la diferite
niveluri.
Se vizualizeaz:
valva mitral: morfologie, prezena prolapsului segmentar i localizarea
sa la nivelul diferitelor scallop-uri, deschidere/nchidere, aria orifciului mitral (n
protodiastol) [5]
ventriculul stng segmente bazale evaluarea cineticii segmentare
SIV: integritate (prin Doppler color i pulsat), micare (aspect plat, micare
paradoxal)
ventriculul drept: dimensiuni
SECIUNE PARASTERNAL AX SCURT LA NIVELUL MUCHILOR
PAPILARI

Fig.1.10. Seciunea parasternal ax scurt la nivelul valvei mitrale (VMA,


valva mitral anterioar; VMP, valva mitral posterioar; VD, ventriculul
drept).
VD
VMA
VMP
Fig.1.11. Seciunea parasternal ax scurt la nivelul muchilor papilari
(MPPM, muchi papilar posteromedial; MPAL, muchi papilar
anterolateral; VD, ventricul drept; VS, ventricul stng).
VD
VS
MPPM
MPAL
12
1
12
Se vizualizeaz:
ventriculul stng: cinetica segmentar a segmentelor mijlocii, dimensiuni ale
pereilor i dimensiuni interne cavitare n mod 2D (direcia de msurare trece prin
SIV anterior, centrul cavitii i PPVS) i n mod M ghidat 2D (fasciculul M trece prin
SIV anterior, centrul cavitii i PPVS [4]; msurtorile sistolice se fac n punctul de
maxim deplasare posterioar a SIV sau, la cei cu micare paradoxal a SIV - n
punctul de maxim deplasare anterioar a PPVS; msurtorile diastolice se fac la
debutul complexului QRS)
SIV: micare, integritate (prin Doppler color i pulsat)
muchii papilari medial i lateral
ventriculul drept: grosime perete anterior i dimensiune cavitar (n diastol)

SECIUNE PARASTERN LA AX SCURT LA NIVELUL APEXULUI
Se vizualizeaz:
apexul VS: cinetica segmentar, coninut
SECIUNE APICAL 4 CAMERE
Cum se obine? Cu pacientul n decubit sau semidecubit lateral stng, prin plasarea
sondei ct mai posterior, n vecintatea ocului apexian, n general n spaiul cinci
intercostal stng, pe linia axilar anterioar; (ocul apexian nu este de obicei dat de
micarea apexului, ci de cea a peretelui anterior al VS). Fasciculul de ultrasunete trebuie
direcionat ctre superior i median. Markerul sondei se orienteaz spre ora 3.
Imaginea trebuie optimizat, astfel nct s nu apar n seciune pilierii VS, aorta,
iar seciunea s nu traverseze preferenial cavitile drepte (seciune prea anterioar),
situaie n care cavitile drepte sunt supraestimate.
Se vizualizeaz:
venele pulmonare (se vizualizeaz de obicei ambele vene pulmonare
superioare): evaluare prin Doppler pulsat a fuxului venos pulmonar
atriul stng: dimensiune medio-lateral i supero-inferioar, arie planimetric
(n telesistol), coninut
aorta descendent toracic (se poate vizualiza lateral de atriul stng)
sinusul coronar (Atenie! poate preta la confuzii cu DSA ostium primum sau
cor triatriatum)
valva mitral:
dimensiune inel mitral (n protodiastol, n momentul de maxim deschidere
a valvelor) [2]
morfologia valvelor, deschidere, nchidere (apoziie, coaptare), aparat
subvalvular
evaluarea fuxului transmitral prin Doppler color i pulsat pentru aprecierea
eventualei regurgitri, stenoze i a funciei diastolice VS

13
1
13
ventriculul stng:
cinetica segmentar a SIV posterior, perete lateral i apex;
dimensiuni cavitare (ax lung VS ntre apex i planul inelului mitral n sistol
i diastol; ax scurt VS perpendicular pe axul lung la jonciunea 1/3 bazal cu
1/3 medie n sistol i diastol); grosime SIV i perete lateral VS (n diastol,
la jonciunea 1/3 bazal cu 1/3 medie) [Dimensiunile VS se msoar din
seciune apical numai cnd exist difculti tehnice pentru msurarea lor din
parasternal ax scurt/lung] [4]
evaluare funcie sistolic global: volume VS, fracie de ejecie (vizual,
Simpson), msurare MAPSE, TDI inel mitral

Fig.1.12. A si B. Seciunea apical 4 camere (AS, atriul stng; VS, ventriculul stang; AD, atriul drept; VD, ventricu-
lul drept; VMA, valva mitral anterioar; VMP, valva mitral posterioar; VTA, valva tricuspid anterioar; VTS,
valva tricuspid septal; VPSS, vena pulmonar superioar stng; VPSD, vena pulmonar superioar dreapt). Se
vizualizeaz septul inferior i peretele lateral al VS.
C. Vizualizarea vrsrii venei pulmonare superioare drepte n AS
D. Metoda de msurare a ariei, respectiv volumului AS
VD
VS
AD AS
VPSS
VPSD
VTA
VTS
VMA
VMP
atriul drept: dimensiune medio-lateral i supero-inferioar, arie planimetric
(n telesistol), coninut
valva tricuspid: dimensiune inel tricuspidian (n protodiastol n momentul de
maxim deschidere a valvelor) [2], morfologia valvelor, deschidere, nchidere, aparat
subvalvular, evaluare Doppler color i spectral a fuxului transtricuspidian pentru
aprecierea eventualei stenoze, regurgitri, a funciei diastolice VD i a PAP sistolice.
ventriculul drept: dimensiuni cavitare (ax lung VD ntre apex i planul inelului

B
D
C
A
14
1
14
tricuspidian, n sistol i diastol; ax scurt VD perpendicular pe axul lung la jonciunea
1/3 bazal cu 1/3 medie, n diastol) [4], funcie sistolic global
SIV, SIA: integritate, micare, evaluare Doppler color a unui eventual unt
interatrial
SECIUNE APICAL 5 CAMERE
Cum se obine? Fa de poziia anterioar a sondei (apical 4 camere), prin
angulare anterioar pn la cuprinderea n imaginea de 4 camere a tractului de ejecie
al VS i valvei aortice.

Fig.1.13. Seciunea apical 5 camere (fa de seciunea 4 camere,


se vizualizeaz n centru aorta ascendent cu valvele aortice)
Ao
Se vizualizeaz suplimentar fa de seciunea apical 4 caviti:
valva aortic, tract ejecie VS: evaluare prin Doppler color i spectral a fuxului
transaortic i prin tractul de ejecie al VS
SECIUNE APICAL 2 CAMERE
Cum se obine? Fa de poziia necesar pentru obinerea imaginii apical 4
camere, se rotete sonda n sens invers acelor de ceasornic cu aproximativ 45-60.

Fig.1.14. Seciunea apical 2 camere (AS, atriul stng; VS, ven-


triculul stng; VPS, ven pulmonar superioar; se vizualizeaz
peretele inferior i peretele anterior al VS)
VS
AS
Ant
VPS
Inf
VD
VS
AD
AS
15
1
15
Seciunea trebuie optimizat, astfel nct n imagine s nu apar aorta, nici
cavitile drepte.
Se vizualizeaz
atriul stng: coninut; urechiua stng
sinusul coronar
aorta descendent toracic: dimensiuni, structur perei
valva mitral: morfologia cuspelor, nchidere, deschidere, evaluarea Doppler
color i pulsat a fuxului transmitral pentru aprecierea eventualei stenoze/regurgitri i
a funciei diastolice VS
evaluarea micrii inelului mitral prin mod M i Doppler tisular
ventriculul stng: cinetic segmentar a peretelui anterior i inferior; funcie
sistolic global (evaluare complementar cu cea din seciunea apical 4 camere
pentru o calculare corect a FEVS prin Simpson biplan).
SECIUNE APICAL 3 CAMERE (APICAL AX LUNG)
Cum se obine? Printr-o rotire suplimentar a sondei n sens invers acelor de
ceasornic cu nc 45-60 fa de seciunea apical 2 camere.

Permite vizualizarea acelorai structuri ca n seciunea parasternal ax lung; n


plus, permite i vizualizarea apexului VS. Este util pentru evaluarea prin Doppler
color i spectral a fuxului transaortic i n tractul de ejecie VS. Utilizarea seciunilor
apicale de 4-, 2-, i 3-camere permite vizualizarea tuturor segmentelor miocardice VS
dintr-o singur poziie a transductorului, doar prin modifcrile descrise ale angulaiei.
SECIUNE SUBCOSTAL 4 CAMERE
Cum se obine? Cu pacientul n decubit dorsal, cu genunchii n fexie pentru
relaxarea musculaturii abdomenului, se plaseaz sonda subxifoidian, pe linia median
a corpului (eventual uor ctre dreapta pacientului). Sonda este angulat ctre anterior
i dreapta, astfel nct fasciculul de ultrasunete s fe orientat ctre umrul stng.
Markerul sondei este orientat ctre ora 3.
Fig.1.15. Seciunea apical 3 camere (AS, atriul stng; VS,
ventriculul stng; Ao, aorta ascendent; se vizualizeaz per-
etele inferolateral i septul anterior al VS)
VS
AS
Ao
16
1
16
Se vizualizeaz aceleai structuri ca din seciunea apical 4 camere, dar cu
optimizarea imaginii SIA i SIV datorita dependenei de rezoluia axial. Se poate
efectua cea mai bun evaluare 2D i Doppler a SIV i SIA. De asemenea, reprezint
o alternativ la seciunea apical 4 camere, cnd aceasta este inutilizabil, pentru
evaluarea dimensiunilor cavitare, a cineticii segmentare i globale, etc.
Seciunea este foarte util la pacieni cu emfzem pulmonar care nu au fereastr
toracic bun i este obligatorie n evaluarea pacienilor cu boli cardiace congenitale.
SECIUNILE SUBCOSTALE DE AX SCURT LA NIVELUL VASELOR MARI,
VALVEI MITRALE, MUCHILOR PAPILARI I APEXULUI
Cum se obin? Fa de poziia anterioar, se rotete sonda cu aproximativ 90
n sens invers acelor de ceasornic, astfel nct markerul sondei este orientat spre
ora 12.
Fig.1.16. Seciunea subcostal 4 camere (AS, atriul stng;
VS, ventriculul stng; AD, atriul drept; VD, ventriculul drept;
BM, bandeleta moderatoare).
AS
VS
VD
AD
BM
Fig.1.17. Seciunea subcostal ax scurt la nivelul vaselor
mari (AS, atriul stng; AD, atriul drept; VD, ventriculul drept;
AOA, aorta ascendent; AP, artera pulmonar; VCI, vena cava
inferioar; VE, valv Eustachio).
Se vizualizeaz aceleai structuri ca din seciunile parasternal ax scurt, dar din
alt unghi (imagini afate n unghi de cca 90 cu cele vizualizate n parasternal ax
scurt). Reprezint deci o alternativ n condiiile n care seciunile parasternale sunt
inutilizabile. Se pot efectua aceleai msuratori 2D; msurtorile mod M trec prin alte
segmente.
AS
AP
VD
AD
AoA
VE
VCI
FICAT
FICAT
17
1
17
SECIUNE SUBCOSTAL DE AX LUNG PRIN VENA CAV INFERIOAR
Cum se obine? Se mut sonda de pe linia median ctre partea dreapt a
pacientului n regiunea subxifoidian, cu angularea sondei ctre stnga i rotaia ei
n sens invers acelor de ceasornic att ct este necesar pentru deschiderea venei
cave inferioare.
Se vizualizeaz atriul drept, vena cav inferioar (dimensiuni, modifcare a
calibrului ei n inspir), venele suprahepatice.

SECIUNE SUPRASTERNAL PARALEL CU AORTA
Cum se obine? Cu pacientul n decubit dorsal i gtul n hiperextensie, se plaseaz
sonda n incizura suprasternal, cu angularea ei ctre inferior i anterior astfel nct s
fe aproape paralel cu traheea. Markerul sondei este orientat ctre ora 1.
Fig.1.18. A.Seciunea subcostal la nivelul venei cave inferioare (AD, atriul drept; VCI, vena cava inferioar).
B. Mod M prin vena cav inferioar, cu vizualizarea variaiilor respiratorii ale diametrului VCI)
A B
VCI
AD
Fig.1.19. Seciunea suprasternal (AO, aorta; ACCS, artera
carotid comun stng; ASS, artera subclavie stng; APD,
artera pulmonar dreapt; TB, trunchiul brahiocefalic)
APD
ASS
TB
Ao
ACCS
Se vizualizeaz:
aorta ascendent, crosa aortic, aorta descendent (dimensiuni, structur
perei, evaluarea fuxului prin Doppler color sau spectral) i ramurile lor: trunchi
brahiocefalic, carotida comun stng, subclavia stng
artera pulmonar dreapt (dimensiuni, coninut)
atriul stng
prin angulare se pot vizualiza vena cav superioar i vena brahiocefalic
stng

18
1
18
Patologic:
canal arterial permeabil (2D, Doppler color i spectral)
coarctaie de aort
SECIUNEA SUPRASTERNAL PERPENDICULAR PE AORT
Cum se obine? Fa de poziia precedent, se rotete sonda cu aproximativ 90
n sensul acelor de ceasornic. Markerul sondei este orientat ctre ora 4.
Se vizualizeaz:
crosa aortic se vizualizeaz transversal (dimensiuni, structur perei)
artera pulmonar dreapt se vizualizeaz longitudinal (dimensiuni, coninut)
prin angulare se pot vizualiza trunchiul arterei pulmonare i artera pulmo-
nar stng
atriul stng i, mai rar, cele 4 vene pulmonare ndreptndu-se ctre atriul
stng (mai ales la copii)
EVALUAREA ECOCARDIOGRAFIC TRANSTORACIC A SEGMENTELOR
CUSPELOR MITRALE
Este important cunoaterea segmentelor (scallops) ale cuspelor mitrale
anterioar i posterioar, i recunoaterea lor n seciunile de ecografe transtoracic,
pentru evaluarea structurii i funciei fecrui segment. Acest element este util
n special n prolaspul de valv mitral, pentru stabilirea conduitei operatorii.
Astfel, ambele cuspe sunt alctuite din 3 segmente, notate n literatur A1, A2,
A3 pentru VMA, respectiv P1, P2 i P3 pentru VMP. Figurile alturate permit reinerea
modului lor de vizualizare n seciunile adecvate.

Fig.1.20. Vizualizarea din seciunile transtoracice


standard a diferitelor segmente ale cuspelor
mitrale (A1-3, respectiv P1-3)
A1
A2
A3 P1
P2 P3
A2
P2
P3
P1
A2
A2
A3
P1
19
1
19
STRUCTURI NORMALE CARE POT PRETA LA CONFUZII CU MASE/ELEMENTE
PATOLOGICE
SITUAII PARTICULARE
Atriul drept
Valva Eustachio sau reeaua Chiari, structuri normale, pot fi confundate cu
trombi/mase tumorale; aspectul reticular, filamentos este cel mai adesea
caracteristic structurilor normale amintite.
Ventricul drept
Banda moderatoare este uneori eronat nglobat n msuratoarea SIV,
determinnd un diagnostic fals pozitiv de HVS
Ventricul stng
Secionarea oblic a muchilor papilari poate da uneori natere la confuzii
i la diagnosticarea eronat a unei mase (tumori) VS.
False tendoane/cordaje, structuri normale (care se vizualizeaz tot mai
frecvent datorita ameliorrii calitii imaginii pe ecografele de ultim
generaie), pot preta la confuzii i la msurarea eronat a SIV (diagnostic
fals de HVS).
Valva aortic
Mici prelungiri mobile ale cuspelor (excrescene Lambl), care pot preta la
confuzii cu vegetaii (dar apar pe valve strict normofuncionale i nu au
caractere ecografice de vegetaii).
DEXTROCARDIA
Examinarea optim se face cu pacientul n decubit lateral drept; se utilizeaz ferestre/ seciuni
ecocardiografice n oglind cu cele prezentate
REVRSATE PLEURALE MARI
n acest caz se pot vizualiza structurile cardiace prin plasarea sondei pe peretele posterior
toracic, cu pacientul n poziie eznd [1]
20
1
20
VALORI NORMALE [modifcat dup 1,5,6]
CAVITATE DIMENSIUNI
Aorta la inel 14-26 mm (13+/-1 mm/m
2
)
Aorta ascendent 21-34 mm (15+/- 2 mm/m
2
)
Aorta descendent 17-24 mm (10-16 mm/m
2
)
Atriu stng
Anteroposterior-23-45 mm (16-24 mm/m
2
)
Longitudinal- 34-61 mm(23-35 mm/m
2
)
Lateromedial-25-45 mm (16-24 mm/m
2
)
Aria 10,2-17,8 cm
2
(medie 17 cm
2
)
Ventricul stng
Ax scurt - sistol -21-40 mm (14-21 mm/m
2
)
-diastol-35-60 mm (23-31 mm/m
2
)
ax lung - sistol-63-103 mm (41-57 mm/m
2
)
-diastol-46-84 mm
Volume ventricul stng
telediastolic
telesistolic


96-157 ml (67+/-9 ml/m
2
) la brbai
59-138ml (61+/-13 ml/m
2
) la femei
33-68 ml (27+/-5 ml/m
2
) la brbai
18-65 ml (26+/-7 ml/m
2
) la femei
SIV 6-12 mm la barbati, 6-11 la femei
PPVS 6-12 mm la barbati, 6-11 la femei
Inel mitral 19-31 mm (medie 24 mm)
Atriu drept

Longitudinal - 34-49 mm (medie 42 mm)
Lateromedial - 29-45 mm (medie 37 mm)
Aria 11,3-16,7 cm2 (medie 14 cm
2
)
Ventricul drept -Ax scurt - diastol-22-44 mm (10-28 mm/m
2
)
-Ax lung - diastol-55-95 mm (38-53 mm/m
2
)
-sistol-42-81 mm
Inel tricuspidian 18-29 mm (medie 25 mm)
Artera pulmonar la inel 10-22 mm
Trunchiul arterei pulmonare 9-29 mm
Vena cav inferioar 12-23 mm
21
1
21
BIBLIOGRAFIE SELECTIV
Otto CM: Transthoracic Views, Normal Anatomy, and Flow Patterns n Textbook of Clinical Echocardiography, 3rd
edition,2004,pp 30-66.
Schnittger I, Gordon EP, Fitzgerald PJ, Popp RL: Standardized intracardiac measurements of two-dimensional
echocardiography. J Am Coll Cardiol 2:934-938,1983.
Feigebaum H, Armstrong WF, Ryan Teds, Lippincot, William and Wilkins, 2005Feigebaums Echocardiography.
Masuratori M/2d.
Schiller NB, Shah PM, Crawford M, et al:Recommendations for quantitation of the left ventricleby two-
dimensionalechocardiography. American Society of Echocardiography, Committee on Standards, Subcommittee on
Quantitation of Two-Dimensional Echocardiograms. J Am Soc Echocardiogr 1989;2: 358-367.
Apetrei E. Ecocardiografe, Ed. Medicala, Bucuresti, 1990
Drexler M, Erbel R, Muler U, et al., Measurement of intracardiac dimensions and structures n normal young adult
subjects by transesophageal echocardiography. Am J Cardiol 1990: 65: 1491-6
Henry WL, De Maria A, Gramiak R, et al, The American Society of Echocardiography, Committee on Nomenclature and
Standards : Report on two-dimensional echocardiography. Circulation 62:212-222,1980.
Triulzi M, Gillam LD, Gentile F, et al., Normal adult cross-sectional echocardiographic values: Linear dimensions and
chamber areas.Echocardiography 1:403-426, 1984.
Pearlman JD, Triulzi MO, King ME, et al: Limits of normal left ventricular dimensions n growth and development: Analysis
of dimensions and variance n the two-dimensionalechocardiograms of 268 normal healthy subjects. J Am Coll Cardiol
12:1432-1441,1998
Roman MJ, Devereux RB, and Kramer-Fox R., Two-dimensional echocardiographic aortic root dimensions n normal
children and adults. Am J Cardiol 64:507-512, 1989.
Benjamin EJ, Levy D, Anderson KM, et al., Determinants of Doppler indexes of left ventricular diastolic function n normal
subjects. Am J Cardiol 70:508-515, 1992.
Sager KB, Parail AC., Aging changes seen on echocardiography. In: Otto CM (ED):The Practice of Clinical
Echocardiography, 2nd ed.Philadelphia, EB Saunders, 2002,pp 797-805.
Gardin JM, Adams DB, Douglas PS, et al: Recommendations for a standardized report for adults transthoracic
echocardiography: A report from the American Society of EchocardiographysNomenclature and Standards Committee
and Task Force for a Standardized Echocardiography Report. J Am Soc Echocardiogr 2002; 15:275-290
Edwards WD, Tajik AJ, Seward JB., Standardized nomenclature and anatomic basis for regional tomographic analysis of
the heart. Mayo Clin Proc 1981;56:479-497.
Lauer MS, Larson MG, Levy D: Gender-specifc reference M-mode values n adults: population-derived values with
consideration of the impact of heith. J Am Coll Cardiol 1995; 26:1039-1046.
Oh JK, Seward JB, Tajik AJ: Transthoracic Echocardiography, n The Echo Manual, second edition, 1999, pp 7-22.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
22
1
22
NOTE
2
23
DEFINIIE
Funcia sistolic reprezint ansamblul
de fenomene ce produc ejecia sngelui din
ventricul. [1]

DATE GENERALE
Ciclul cardiac
Pentru corelarea optim a imaginilor
ecocardiografce cu procesele fziologice de
la nivelul cordului trebuie urmrit totdeauna
mental schema curbelor de presiune din
cursul ciclului cardiac (fg.2.1).
ETAPELE SISTOLEI
Etapele sistolei sunt (fg. 2.2)
faza de contracie izovolumic (etapa 1)
faza de ejecie:
faza de accelerare a fuxului aortic
(etapa 2)
faza de decelerare a fuxului aortic
(etapa 3) [1]

CAPI TOLUL 2
FUNCIA SISTOLIC A
VENTRICULULUI STNG
Defniie...............................................................................23
Date generale......................................................................23
Clasifcarea metodelor ecografce de evaluare a funciei
sistolice...............................................................................24
Dimensiuni VS....................................................................24
Parametri de hemodinamic general..............................27
Msurarea debitului cardiac....................................27
Parametri ai funciei de pomp.........................................28
Parametri ai contractilitii................................................29
Dp/dt regurgitare mitral.........................................29
Indicele de performan miocardic........................30
Parametri de cinetic regional..........................................30
Tehnici de optimizare a delimitrii endocardice...............32
Imagistica armonic..................................................32
Cuantifcarea acustic...............................................32
Color kinesis..............................................................32
Ecografa de constrast..............................................33
Tehnici noi de evaluare a funciei sistolice........................33
Ecografa 3D...............................................................33
Dopplerul tisular .......................................................34
Fig.2.2. Etapele sistolei ventriculului stng (TEj, timp
de ejecie; TCIV, timp de contracie izovolumetric)
Fig.2.1. Curbe de presiune la nivelul AS, VS, Ao n
cursul ciclului cardiac la un individ normal
2
24
DIMENSIUNI VS
REGULI DE MSURARE [2,3,4]
Parasternal ax scurt la nivelul muchilor papilari
mod M ghidat 2D: axul de mod M trece prin SIV anterior, centrul cavitii VS i
PPVS (Fig.2.3.A i B)
mod 2D: dimensiuni ax scurt VS ntre SIV anterior i PPVS prin centrul VS

Parametri de hemodinamic
general
msurarea debitului cardiac: metoda 2D Doppler,
3D Doppler, metoda volumetric
separarea cuspelor aortice; deplasarea rdcinii
aortice

Parametri ai funciei de pomp


fracia de ejecie, fracia de scurtare
volumul de ejecie sistolic, volumul telesistolic
MAPSE (mod M)
velocitatea sistolic maxim a inelului mitral (TDI)

Parametri ai contractilitii
dp/dt regurgitare mitral
viteza de scurtare circumferential
parametrii fuxului ejecional aortic (TCIV, T
ejecie, T accelerare a fuxului aortic, T decelerare
a fuxului aortic, V max, A max)
indicele de performan miocardic (Tei)

Parametri de cinetic regional


rata de ngroare parietal
Doppler tisular, strain / strain rate

Parasternal ax lung
mod M ghidat 2D: axul de mod M perpendicular pe axul lung al VS, imediat sub
vrful valvelor mitrale (Fig. 2.4.A i B). Aparatele de generaie nou au introdus modul
M anatomic, cu posibilitatea de a modifca direcia cursorului de mod M pentru a o

CLASIFICAREA METODELOR ECOGRAFICE DE EVALUARE A FUNCIEI


SISTOLICE [modifcat dup 1]
Fig. 2.3. Metode de msurare a dimensiunilor VS n seciune parasternal ax scurt la nivelul muchilor papilari.
A. Ecografe 2D; B. Ecografe mod M ghidat 2D
A B
2
25
plasa perpendicular pe axul lung al VS.
2D: dimensiuni de ax scurt VS la nivelul jonciunii dintre 1/3 bazal i 1/3 medie,
perpendicular pe axul lung

Apical 4 camere
Msurarea dimensiunilor VS se face
n 2D, stfel:
ax lung VS ntre apex i
planul inelului mitral
ax scurt VS la nivelul
jonciunii dintre 1/3 bazal i 1/3 medie,
perpendicular pe axul lung (Fig.2.5)
n fgura 2.6. i tabelul 2.2. sunt explicate regulile de msurare a dimensiunilor
VS.

Fig.2.6. Modalitatea de msurare lead-


ing-edge-to-leading-edge (leading edge
semnifc n acest caz primul ecou ntlnit
de fasciculul de ultrasunete) i trail-
ing-edge-to-leading-edge (trailing edge
semnifc n acest caz ultimul ecou ntlnit
de fasciculul de ultrasunete)
Fig. 2.5. Msurarea dimensiunilor VS n seciune
apical 4 camere
Fig. 2.4. Metode de msurare a dimensiunilor VS n seciune parasternal ax lung. A. Ecografe 2D; B. Ecografe mod
M ghidat 2D
Reguli de msurare n mod M
telediastola - la debutul complexului QRS
telesistola - n momentul de maxim
deplasare posterioar a SIV. La cei cu micare
paradoxal a SIV msurtorile se fac n momentul
de maxim deplasare anterioar a PPVS
se msoar leading edge to leading edge
Reguli de msurare n 2D
trailing edge to leading edge [5]

Tabelul 2.2. Reguli de msurare VS n mod M i 2D


A B
2
26
VOLUME VENTRICULARE
FORMULA CUBURILOR
FORMULA: V=D
3
Aproximare important dac VS este dilatat! [6]
FORMULA TEICHOLZ
FORMULA: V=7D
3
/(2,4+D)
Este formula aplicat de majoritatea ecografelor la calcularea automat a FE pe
baza msuratorilor n parasternal ax lung mod M. Exploreaz numai regiunea bazal
a cordului.
Nu este fabil n caz de:
alterri ale geometriei VS
modifcri ale cineticii segmentare! [1]
METODA ELIPSOIDULUI MONOPLAN
Prezumie: VS considerat elipsoid cu cele dou axe scurte egale i axul lung
dublul axelor scurte; cinetic uniform VS
Metoda: dintr-o seciune n ax lung
(care s permit vizualizarea integral a
VS), se obine axa lung (L) a elipsoidului
i aria (A) seciunii n ax lung a elipsoidului
(fg.2.7)
FORMULA: V=8A
2
/3L =0.85 A
2
[7]
Aceast metod are dezavantajul
prezumiei geometrice care e inexact
chiar n condiiile unui VS normal i devine
mai inexact dac VS e remodelat i cu
cinetic neuniform. [1]
METODA SIMPSON MODIFICAT
Principiu: VS este mprit n
subdiviziuni transversale de form elipsoid
cilindric cu baza elips i nlimea L/20
(L= lungime VS n ax lung; 20= numrul
de subdiviziuni). Volumul VS este suma
volumelor subdiviziunilor = /4 ai x bi
x L/20
Metoda: lungimea L a VS n ax lung i axele ai i bi ale elipselor bazale sunt
obinute prin trasarea endocardului n apical 2 camere i apical 4 camere (fg.2.8).

Fig. 2.7. Evaluarea fraciei de ejecie a VS prin metoda


elipsoidului monoplan, din seciunea apical 4 camere la
un pacient cu CMD. Dup trasarea ariei i a axului lung a
VS, ecograful determin VTDVS = 276 ml i VTSVS = 229
ml; se calculeaz FE=17%
2
27
Reprezint o metod simpl, fr
prezumii geometrice semnifcative, care
i pstreaz acurateea i n caz de VS
remodelat i cinetic neuniform.
Se recomand folosirea metodei Simpson
modifcat dac se pot obine imagini corecte
apical 2 i 4 camere sau metoda elipsoidului
monoplan dac se poate obine o singur
imagine apical corect (fg.2.8). [7]
PARAMETRI DE hEMODINAMIC
GENERAL
MSuRAREA DEBITuLuI CARDIAC
Metoda Doppler

unde, D=diametrul tractului de ejecie VS msurat n protosistol la nivelul inelului aortic
IVT subaortic se msoar la nivelul inelului aortic din apical 5 camere, reprezentnd practic produsul dintre viteza medie a ejeciei
i timpul de ejecie,deci lungimea coloanei de snge ejectat
Evaluarea Doppler se efectueaz n mod obinuit prin msurarea parametrilor de
la nivelul tractului de ejecie VS (la nivelul inelului aortic) dar se pot face msurtori i
la nivelul inelului mitral, pulmonar sau tricuspidian.
Prezumii: fux laminar; tract de ejecie circular, cu diametru constant n timpul
ejeciei; unghiul dintre direcia fuxului i direcia cursorului Doppler pulsat este
neglijabil.
Metoda prezint acuratee numai n cazul absenei regurgitrii la nivelul orifciului
valvular respectiv. [1,8]


ai
bi
L
4 camere
2
c
a
m
e
r
e
Fig. 2.8. Figurarea parametrilor utilizai n calculul
volumului VS prin metoda Simpson. De remarcat
necesitatea obinerii ambelor seciuni (apical 4 i
respectiv 2 camere).
DEBIT CARDIAC (ml) = frecvena cardiac x debit sistolic
DEBIT SISToLIC (ml) = aria tractului de ejecie VS (cm
2
) x IVT la inelul aortic (cm)
ARIA TRAcTuluI De ejecIe VS= D
2
/4 = 0.785 x D
2
Fig. 2.9. Metoda de determinare a debitului cardiac. In acest caz, D=2,4 cm, iar IVT= 9 cm, i o frecven cardiac de
90/min conduc la calculul unui debitul cardiac DC = 3,6 l.
2
28
VALoRI NoRMALE ALE DEBITuLuI CARDIAC: 3,8+/- 0,9L/min sau 2,2 +/- 0,5
l/min/m
2
PARAMETRI AI FUNCIEI DE POMP
Fracia de ejecie
Se recomand msurarea volumelor prin metoda Simpson modifcat (dac se
pot obine imagini corecte din apical 2 i 4 camere) sau elipsoid monoplan (dac se
poate obine doar o imagine apical clar). [7]
Este un indicator al funciei sistolice globale.
Limite: dependena de frecvena cardiac, presarcin i postsarcin [1]
Valori normale: brbai: 59+/-6%; femei: 58+/-7% [10]
Fracia de scurtare
Este un indicator corect al funciei
sistolice globale dac cinetica VS este
uniform i geometria VS este normal
(Fig. 2.10). (7)
Limite: dependena de frecvena
cardiac, presarcin i postsarcin [1]
Valori normale: 25-45% [10]
Viteza de scurtare circumferenial
Este un indicator al funciei sistolice globale fdel n condiii de cinetic uniform.
Valori normale: 1,2 0,1 sec-1
Limite: dependena de frecvena cardiac, presarcin i postsarcin. [1]
MAPSE (mitral annular plane systolic excursion)
Din seciunile apical 4 camere i apical 2 camere prin mod M ghidat 2D (Fig. 2.11), se
calculeaz media a 4 determinri ale excursiei sistolice apicale a planului inelului mitral,
fcute la nivelul SIV posterior, perete lateral, anterior i inferior [11].
Metoda volumetric
DEBIT CARDIAC = frecvena cardiac x debit sistolic
DEBIT SISTOLIC =V telediastolic VS V telesistolic VS
Fig. 2.10. Metoda de determinare a fraciei de scurtare. n
acest caz, FS = 39%
2
29
Valori normale: 12 2 mm
Valori sub 8 mm ale MAPSe au
sensibilitate de 98% i specifcitate de
82% pentru identifcarea pacienilor cu
Fe < 50% [12].
Reprezint un indicator al funciei
sistolice longitudinale i globale,
cu valoare prognostic [13]. Poate
f i un indicator al funciei sistolice
regionale - dac exist zone akinetice
sau hipokinetice la nivelul unui perete, deplasarea inelului mitral corespunztor va f
redus.
Metoda este inutilizabil n urmtoarele situaii: calcifcare important de inel
mitral, anuloplastie mitral, protez mitral.
PARAMETRI AI CONTRACTILITII
Dp/dt regurgitare mitral
n condiiile existenei regurgitrii mitrale, rata de cretere a presiunii n VS se
refect n rata de cretere a gradientului presional VS-AS. dP/dt msurat pe anvelopa
Doppler continuu a regurgitrii mitrale corespunde ratei de cretere a presiunii n VS
n faza de contracie izovolumic i este un indicator al contractilitii. [5]
Are valoare prognostic independent [15]. Metoda de msurare este
schematizat n fgura 2.12.
Fig. 2.11. Ecografe mod M cu determinarea excursiei sisto-
lice a planului inelului mitral. MAPSE = 18 mm
Fig. 2.12 Pe anvelopa Doppler continuu a regurgitrii mitrale se msoar timpul necesar (dt) creterii vitezei jetului
de regurgitare de la 1 m/sec (gradient VS-AS = 4 mm Hg) la 3 m/sec (gradient VS-AS = 36 mm Hg), ceea ce corespunde
unei creteri presionale de 32 mm Hg (dp); apoi se calculeaz dp/dt.
Valori normale: >1000 mm Hg/sec
Valori sub 1000 semnifc disfuncie sistolic, iar valori sub 600 semnifc
disfuncie sistolic sever i refect un prognostic prost [5].
2
30
Conditii de validitate: regurgitare mitral sufcient de important pentru a se
obine o anvelop Doppler continuu clar; aliniere optim a cursorului Doppler
continuu pe direcia jetului de regurgitare.
INDICELE DE PERFORMAN MIOCARDIC
Indicele de performan miocardic
(IPM), cunoscut i ca indicele Tei (dupa autorul
articolului princeps, [40]) este un indicator
al funciei ventriculare globale (sistolic i
diastolic), calculat conform fg. 2.13.
Valori normale: 0,36 +/- 0,11 [16]
Corelaia cu funcia sistolic:
TEI > 0,47 are sensibilitate de 86% i specifcitate de 82% pentru identifcarea
disfunciei sistolice
mai sensibil ca FE, precede scderea FE, are valoare prognostic independent
de FE [17]
Corelaia cu funcia diastolic:
foarte sensibil pentru identifcarea relaxrii ntarziate (mai sensibil dect fuxul
transmitral), dar se pseudonormalizeaz n condiii de disfuncie diastolic mai sever.
[17]
Acest indice este independent de vrst, frecven cardiac, postsarcin,
geometria VS, dar este dependent de presarcin [16,18].
Este inutilizabil n condiii de fbrilaie atrial, aritmie extrasistolic frecvent,
tulburri de conducere atrioventricular, tulburri de conducere intraventricular,
cardiostimulare.
PARAMETRI DE CINETICA REGIONAL
Ingroarea parietal
Se calculeaz pe baza formulei
(fg.2.14):
Valori normale: SIV 53+/-13%;
PPVS 69+/-23% [1]

Fig. 2.13 Metoda de calcul a indicelui de


performan miocardic
Fig. 2.14. Ecografe mod M la nivelul VS. Se msoar
grosimea diastolic, respectiv sistolic a PPVS, pentru
calculul ngrorii parietale. Aici, IP PPVS = 60%.
2
31
Rata ngrorii parietale
Valori normale: 1,75/sec [1]
Reprezint indici de performan regional.
Limite: dependeni de frecvena cardiac, presarcin, postsarcin [1]
Funcia sistolic regional
In 2002, s-a publicat Consensul AHA de standardizare a segmentrii miocardice
pentru imagistic n cardiologie [41], cu mprirea VS n 17 segmente, conform
fg.2.15.
Aceast mprire este optim att din punct de vedere al posibilitii vizualizrii
fecrui segment prin seciunile standard, ct i din punct de vedere al posibilitii
gruprii segmentelor n funcie de patul coronarian.
1.bazal anterior
2.bazal anteroseptal
3.bazal inferoseptal
4.bazal inferior
5.bazal inferolateral
6.bazal anterolateral
7.mediu anterior
8.mediu anteroseptal
9.mediu inferoseptal
10.mediu inferior
11.mediu inferolateral
12.mediu anterolateral
13.apical anterior
14.apical septal
15. apical inferior
16. apical lateral
17.apex
Consensul de segmentare AHA nu este nc larg adoptat, multe laboratoare
utiliznd nc modelul cu 16 segmente.
Pentru aprecierea funciei regionale fecare segment este examinat (studiindu-se
ngroarea i deplasarea sistolic spre centrul VS) i primete un scor de cinetic
dupa cum urmeaz:
1 - normokinetic, 2 - hipokinetic, 3 - akinetic, 4 - diskinetic, 5 - anevrismal
WALL MOTION SCOR INDEX (WMSI) sau indexul de cinetic parietal,
reprezint suma scorurilor alocate fecrui segment / numr de segmente examinate.
Reprezint integrarea cineticii segmentare ntr-un indice de cinetic global.
Poate f calculat separat pentru segmentele tributare unui anume vas coronarian. Are
valoare prognostic.
Valoare normal = 1
Fig. 2.15. Segmentarea VS (regiunile bazal medie i
apical) conform [41]
2
32
TEhNICI DE OPTIMIZARE A DELIMITRII ENDOCARDICE
IMAGISTICA ARMONIC
Principiul metodei: interaciunea dintre esut i ultrasunete face ca pe msur ce
ultrasunetele nainteaz n esut s emit frecvene armonice (multiplu al frecvenei
fundamentale); prelucrarea de ctre receptor numai a undelor ultrasonice refectate cu
frecven dubl celei emise (second harmonic imaging) asigur imagini de calitate
superioar, deoarece combin penetrarea bun specifc frecvenei joase (emise)
cu rezoluia bun specifc frecvenei nalte (recepionate). n plus sunt eliminate i
artefacte de tip reverberaie i de tip lob lateral, cauzate de unde de putere acustic
joas, care nu genereaz harmonice (vezi i capitolul 1). [19- 24]
CUANTIFICAREA ACUSTIC
Principiul metodei: metoda de
delimitare automat a endocardului
bazat pe caracteristicile diferite ale
undei ultrasonice refectate de esut
fa de de cea refectat de snge (Fig.
2.16). n funcie de caracteristicile undei
refectate fecare pixel e clasifcat ca
esut sau snge, iar zona de grani este
codifcat color.
Avantaje: rapiditatea delimitrii
endocardului
Dezavantaje: dependana de rezoluia lateral; structurile mai ecogene sau
artefactele sunt interpretate ca esut, rezultnd inexactiti; uoar supraevaluare a
FE n comparaie cu ventriculografa. [25-30]
COLOR KINESIS
Principiul metodei: reprezint o
aplicaie a cuantifcrii acustice: n funcie
de caracteristicile undei refectate, fecare
pixel e clasifcat ca esut sau snge; n
sistol se aloc culoare acelor pixeli care
i modifc caracterul, astfel nct se
vizualizeaz ca band color a deplasrii
sistolice a endocardului, putndu-
se aprecia funcia sistolic global i
regional (Fig.2.17).
Dezavantaje: dependena de
rezoluia lateral; nu poate elimina efectele micrii de translaie a inimii. [25-27]
Fig.2.16 Delimitarea automat a endocardului prin
cuantifcare acustic
Fig. 2.17. Delimitare a endocardului prin color kinesis
2
33
ECOGRAFIA DE CONTRAST
Principiul metodei: substana de contrast ajuns n VS realizeaz opaciferea
cavitii ventriculare, permind o demarcaie corect i rapid a endocardului, deci
aprecierea funciei sistolice globale i regionale (fg.2.18). Se folosete combinat cu
cea de-a doua armonic.
Dezavantaje:
uneori sunt difcil de difereniat
nuanele de gri ntre esut i contrast prin
metode specifce ecografei de contrast,
care speculeaz interacia ultrasunete-
contrast i ultrasunete-esut, se reuete
creterea ecogenitii contrastului cu
scderea ecogenitii miocardului.
artefacte de atenuare: contrastul
apical refect majoritatea undelor
ultrasonice ducnd la vizualizare
defcitar a zonelor bazale
distrugerea microbulelor apicale (expuse unui index mecanic mai mare) poate
produce imagine suboptim n aceast zon
diferenierea contrastului cavitar de cel din microcirculaia miocardului prin
tehnici specifce
preul ridicat
Cu toate aceste dezavantaje, acurateea n determinarea volumelor ventriculare,
FE, cineticii segmentare i reproductibilitatea sunt superioare ecografei 2D nativ [31-
34].
TEhNICI NOI DE EVALUARE A FUNCIEI SISTOLICE
ECOGRAFIA 3D
Achiziia de date se poate face prin seciuni multiple 2D cu distribuie spaial
cunoscut, folosite ulterior pentru construcia de imagini 3D (3D reconstituit) sau
achiziie de date simultan dintr-un spaiu 3D piramidal (real-time 3D)
Prezentarea datelor se poate face:
Real-time 3D: imagini 3D ce pot f privite din diferite incidene; poriuni din
imaginea 3D pot f decupate, permind vizualizarea 3D a structurilor interioare din
diferite unghiuri.
Seciuni 2D diferite vizualizate concomitent.
Demarcarea manual sau semiautomat a marginilor endocardice cu
reconstrucia 3D a ventriculului i calcularea volumelor, FE, evaluarea cineticii
segmentare, formei VS. [35]
Ecografa 3D permite i msurare a debitului cardiac prin Doppler pulsat 3D, cu
avantaje fa de 2D privind eliminarea erorilor de prezumii geometrice. [36]

Fig. 2.18. Ecografe de contrast cu opaciferea VS i de-


limitarea optimizat a endocardului
2
34
Avantajefa de eco 2D: acuratee i reproductibilitate crescute pentru calcularea
volumelor i a masei VS, variabilitate interobservator redus pentru calculul FE.
Dezavantaje fa de eco 2D: timpul necesar achiziiei i calculrii volumelor este
semnifcativ crescut.
DOPPLER TISULAR
Principiul metodei: aplicarea principiului Doppler la nivelul esutului, astfel
nct acesta va f codifcat color n funcie de direcia i viteza de deplasare (rou -
deplasare spre transductor, albastru - deplasare dinspre transductor, nuane deschise
pentru viteze mari, lipsa culorii lipsa micrii).
In literatur, Dopplerul tisular este gsit sub denimirea de Tissue Doppler
imagining, abreviat TDI.
Doppler tisular 2D: pe imaginea 2D, fecare pixel e codifcat color n funcie
de direcia i viteza deplasrii. Permite astfel evaluarea funciei sistolice regionale i
vizualizarea global a asincronismului de contracie.
Este posibil de asemenea stocarea datelor i prelucrarea lor ulterioar, ceea ce
permite trei aplicaii utile n evaluarea funciei sistolice [37]:

Doppler spectral reconstituit: curbe ale velocitii din orice punct al
miocardului, pe baza imaginii 2D, permind analiza comparativ a velocitii pe
segmente i straturi (evaluarea funciei sistolice regionale) (fg.2.19).
Curved M mode: mod M color pe o linie trasat manual ce respect anatomia
cordului (informaii asupra cineticii regionale i asupra asincronismului temporal al
contraciei) (fg.2.20).

Fig. 2.19. Curbe de velocitate miocardic nregistrate la


nivelul segmentelor bazale i medii ale septului i perete-
lui lateral al VS. Se observ un asincronism de contracie
ntre cei doi perei, obiectivat prin intervalul de 100 ms
ntre contraciile maxime ale acestora
Fig. 2.20. Imagine de curved M mode
2
35
Doppler tisular cu mod M color
permite evaluarea funciei sistolice
regionale cu o rezoluie temporal
foarte bun. Este util pentru stabilirea
cineticii regionale i a evalurii prezenei
asincronismului cardiac mecanic
(fg.2.21) [38].
Doppler tisular pulsat permite
evaluarea funciei sistolice globale prin
tehnica msurarii velocitii sistolice a
inelului mitral.
Se msoar velocitatea sistolic
maxim (Sm) (obinut ca medie a
vitezelor la nivelul inelului septal i
lateral din apical 4 camere) - este un
indicator al funciei sistolice globale
cu valoare prognostic independent
(fg.2.22).
Valori normale: S >7,5 cm/sec
Valorile velocitilor sistolice
maxime difer cu vrsta i sexul. De
asemenea, ele sunt n mod normal mai
mari n segmentele bazale dect n cele apicale ale ventriculului.
Metoda este util mai ales n condiii de delimitare endocardic difcil sau
micare paradoxal a SIV; este inutilizabil dac exist calcifcare important de inel
mitral, anuloplastie mitrala sau protez mitral.
De asemenea, Dopplerul tisular pulsat permite evaluarea funciei sistolice
regionale prin cuantifcarea velocitilor n fecare segment i compararea lor cu
valorile normale pentru regiunea interogat.
Limite: dependena de unghiul de interogare, difcultatea n examinarea tuturor
segmentelor, infuena micrii de translaie, imposibilitatea excluderii micrii pasive.
[38]
IMAGISTICA DE TIP STRAIN/ STRAIN RATE MIOCARDIC
Reprezint o aplicaie a Dopplerului tisular care, pe baza diferenelor spaiale ale
velocitii miocardului calculeaz deformarea i rata de deformare a acestuia.
Prin prelucrarea datelor TDI-2D, se obin curbe temporale ale velocitilor, pe
baza crora se obin curbe temporale ale deplasrii tisulare, deformrii i ratei de
deformaretisular; de asemenea, datele obinute prin TDI-2D pot f redate sub form
Fig. 2.21. Ecografe Doppler tisular cu mod M color la un
pacient cu CMD i asincronism de contracie ntre SIV i
peretele inferior
Fig. 2.22. Ecografe Doppler tisular pulsat la nivelul inelului
mitral septal la un individ normal (Sm = 10 cm/s)
2
36
curved M mode i curved M strain rate (alungirea codat albastru, scurtarea codat
galben-rou, cu nuane deschise pentru valori nalte, iar deformarea nul sau minim,
caracteristic micrii pasive, codat verde) care ulterior pot f redate sub format
bulls eye projection sau reconstructie 3D.
Utilitate:
evaluarea funciei sistolice regionale; disfuncia sistolic produce succesiv
reducerea deformrii, vitezei de deplasare i ulterior a deplasrii, deci evaluarea
prin strain este mai sensibil dect TDI i 2D; disfuncia sistolic se manifest prin
reducerea deformrii, velocitii, deplasrii i prelungirea micrii de tip sistolic n
protodiastol (ngroare postsistolic) n zonele cu micare activ alterat, respectiv
abolirea deformrii n zonele ce prezint micare exclusiv pasiv (cicatrici)
evaluarea asincronismului contraciei ventriculare
Avantaje: elimin efectele micarii pasive i de translaie [37].
BIBLIOGRAFIE SELECTIV
Derumeaux G, Abergel E, Brochet E, Echocardiographie, Edite par les Laboratoires BYK, 2001
Henry WL, DeMaria A, Graniak R, et al, and The American Society of Echocardiography, Committee on Nomenclature
and Standards: Report on two-dimensional echocardiography. Circulation 1980; 62: 212-222
Schnittger I, Gordon EP, Fitzgerald PJ, et al: Standardized intracardiac measurement of two-dimensional
echocardiography. J Am Coll Cardiol 1983; 2:934-938
Schiller NB, Shah PM, Crawford M, et al:Recommendations for quantitation of the left ventricleby two-
dimensionalechocardiography. American Society of Echocardiography, Committee on Standards, Subcommittee on
Quantitation of Two-Dimensional Echocardiograms. J Am Soc Echocardiogr 1989; 2: 358-367
Evaluation of systolic and diastolic function of the left ventricle, pp 138 180, n Feigenbaums Echocardiography,
Feigenbaum H, Armstrong WF, Ryan T eds, Lippincot, William and Wilkins, 2005
Apetrei E, Evaluarea ecocardiografca a cavitatilor inimii n Ecocardiografe,1990, pp 72-73
otto CM, Left and Right Ventricular Systolic Funcion n Textbook of Clinical Echocardiography, 3rd ed, 2004, pp 140-
141
otto CM,: Left and Right Ventricular Systolic Funcion n Textbook of Clinical Echocardiography, 3rd ed, 2004, pp
145-149
Barbier P: Digital Ecocardiography. www.echobyweb.com (consultat la 13/06/2005)
otto CM, Transthoracic Views, Normal Anatomy, and Flow Patterns n : Textbook of Clinical Echocardiography, 3rd ed,
2004, pp 37
Carlhll C, Hatle L, Nylander E, A novel method to assess systolic ventricular function using atrioventricular plane
displacement a study in young healthy males and patients with heart disease.Clinical Physiology and Functional
Imaging 2004; 24 (4):190-196
Simonson JS, Schiller NB, Descent of the base of left ventricle: An echocardiographic index of left ventricular funcion. J
Am Soc Echocardiogr 1989; 2:25-35
Willenheimer R, Cline C, Erhardt L et al, Left ventricular atrioventricular plane displacement: an echocardiographic
technique for rapid assessment of prognosis n heart failure. Heart; 78: 230-236
Chen C et al. Noninvasive estimation of the instantaneous frst derivative of left ventricular pressure using continuous
wave Doppler echocardiography. Circulation 1991;83:2101-2110
Kolias TJ, Aaronson KD, Armstrong WF: Doppler-derived dP/dt and -dP/dt predict survival in congestive heart failure.J
Am Coll Cardiol, 2000; 36(5): 1594 - 1599
Borzoee M, Kheirandish Z, Doppler-Derived Myocardial Performance Index n Healthy Children in Shiraz. Iran J Med
Sci 2004; 29 (2):85-89.
Toumanidis ST, Miocardial performance Index or Tei Index: Valuable in Research but Doubtful in Clinical Practice. Helenic
Journal of Cardiology 2005; 46:43-45

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
2
37
Lakoumentas J A, Panou F K, Kotseroglou V K, et al, The Tei Index of Miocardial Performance: Applications in Cardiology.
Hellenic Journal of Cardiology 2005; 46: 52-58
Thomas JD; Rubin DN, Tissue harmonic imaging: why does it work? J Am Soc Echocardiogr 1998;11(8):803-8
Becher H, Tiemann K, Improved endocardium imaging using modifed transthoracic echocardiography with the second
harmonic frequency (tissue harmonic imaging) Herz 1998; 23(8):467-73
Monaghan MJ, Second harmonic imaging: a new tune for an old fddle? Heart 2000; 83(2):131-2
Burns PN, Harmonic imaging with ultrasound contrast agents. Clin Radiol 1996, 51(Suppl 1):50-55
Porter TR, Xie F, Kricsfeld D, Armbruster RW, Improved myocardial contrast with second harmonic transient ultrasound
response imaging in humans using intravenous perfuorocarbon-exposed sonicated dextrose albumin. J Am Coll Cardiol
1996, 27:1497-1501
Al Mansour HA, Mulvagh SL, Pumper GM, Klarich KW, Foley DA, usefulness of harmonic imaging for left ventricular
opacifcation and endocardial border delineation by optison. Am J Cardiol 2000, 85:795-9
Voigt Ju, von Bibra H, Daniel WG, New techniques for the quantifcation of myocardial funcion: acoustic quantifcation,
color kinesis, tissue Doppler and strain rate imaging, Z Kardiol. 2000; 89 (Suppl 1):97-103
Mor-Avi V V, Godoy IE, Lang RM, Color Kinesis: New Technique or Just Another Display of Acoustic Quantifcation?
Echocardiography 1999;16(1):95-103
Lang RM, Vignon P, Weinert L et al, Echocardiographic Quantifcation of Regional Left Ventricular Wall Motion With Color
Kinesis. Circulation 1996 ;93:1877-1885
Mor-Avi V, Vignon P, Koch R et al: Segmental Analysis of Color Kinesis Images New Method for Quantifcation of the
Magnitude and Timing of Endocardial Motion During Left Ventricular Systole and Diastole. Circulation 1997;95:2082-
2097
Hartmann T, Kolev N, Blaicher A et al, Validity of acoustic quantifcation colour kinesis for detection of left ventricular
regional wall motion abnormalities: a transoesophageal echocardiographic study. British Journal of Anaesthesia, 79(4)
482-487
Vandenberg BE, Rath LS, Stuhlmuller P et al: Estimation of left ventricular cavityarea with an on-line, semiautomated
echocardiographicedge detection sistem. Circulation 1992; 86:159-166
American Society of Echocardiography Task Force on Standards and Guidelines for the use of ultrasonic Contrast
Echocardiography: Contrast Echocardiography: Current and Future Applications. Journal of American Society of
Echocardiography Volume 13 Number 4
Wei K, Skyba DM, Firschke C, et al. Interactions between microbubbles and ultrasound: in vitro and in vivo observations.
J Am Coll Cardiol 1997; 29:1081-1088
Timperley J, Mitchell ARJ, Becher H. Contrast echocardiography for left ventricular opacifcation. Heart 2003;89:1394-
1397
Castini D, Gentile F, ornaghi M et al. Left ventricular opacifcation by intravenous contrast echocardiography. G Ital
Cardiol. 1999; 29(6):620-9
otto CM, other Echocardiographic Modalities in : Textbook of Clinical Echocardiography, 3rd ed, 2004, pp 100-104
Kim Won Yong, Poulsen JK, Terp K, A new Doppler merhod for quantifcation of volumetric fow: in vivo validation using
color Doppler. J Am Coll Cardiol 1996; 27(1):182-92.
Asbjrn Stylen, Strain rate imaging. www.ntnu.no/stoylen/strainrate (consultat la 13/06/2005)
Pellerin D, Sharma R, Elliott P et al, Tissue Doppler, strain, and strain rate echocardiography for the assessment of left
and right systolic ventricular funcion. Heart 2003;89 (Suppl 3):iii9-17.
American Society of Echocardiography Committee on Standards, Subcommittee on Quantitation of Two-Dimensional
Echocardiograms: Recommandations for quantitation of left ventricle by two-dimensional echocardiography. J Am Soc
Echocard 1989; 2: 361-367
Tei C, Dujardin KS, Hodge Do et al. Doppler echocardiographic index for assessment of global right ventricular function.
J Am Soc Echocardiogr 1996; 9(6):838-47
CerquieraMD, Weissman NJ, Dilsizian V et al, Standardized myocardial segmentation and nomenclature for tomographic
imaging of the heart. AHA Writing Group on Myocardial Segmentation and Registration for Cardiac Imaging, Circulation
2002; 105: 538-542
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
2
38
NOTE
39
3
39
DEFINIIA
Diastola reprezint perioada ciclului cardiac cuprins ntre nchiderea valvei
aortice i nchiderea valvei mitrale (zgomotul 2 i respectiv zgomotul 1)
FAzElE DIAstolEI
DETERMINANII FUNCIEI DIASTOLICE CARE POT FI EVALUAI
ECOCARDIOGRAFIC
Relaxarea ventricular
Compliana ventricular (distensibilitatea)
Presiunile diastolice ventriculare
Umplerea diastolic ventricular - precoce i tardiv
Umplerea atrial i presiunile atriale
Disfuncia diastolic presupune anomalii ale:
relaxrii ventriculare i ale umplerii ventriculare precoce
curbei diastolice pasive presiune-volum

Definiia...............................................................................39
Metode de evaluare a funciei diastolice.........................40
Evaluarea fluxului transmitral....................................40
Evaluarea fluxului n venele pulmonare....................44
Regurgitarea mitral i funcia diastolic.................46
Dopplerul tisular miocardic........................................47
Doppler Mod M Color...................................................49
Algoritm de evaluare a funciei diastolice.......................52
Evaluarea funciei diastolice n prezena fibrilaiei
atriale..................................................................................55
A. Relaxarea izovolumic
B. Faza de umplere rapid
C. Faza de umplere lent (diastasis)
D. Umplerea diastolic tardiv
datorat contraciei atriale
CAPI TOLUL 3
FUNCIA DIASTOLIC A
VENTRICULULUI STNG
Figura 3.1. Corespondena ciclului cardiac cu
elementele paternului transmitral utilizate n evaluarea
funciei diastolice
40
3
40
MEtoDE DE EVAlUARE A FUNCIEI DIAstolICE
Ecocardiografa 2D
permite evaluarea dimensiunilor i funciei AS, a dimensiunilor VS
deceleaz elemente legate de cardiopatia subiacent
Ecocardiografa mod M
Are actualmente valoare limitat.
Elemente de mod M corelate cu funcia diastolic:
dimensiuni AS, VS
grosime perei VS
incizura B pe panta A-C a VMA, indicator calitativ de presiune telediasto-
tolic crescut
paternul micrii septului interventricular
Ecocardiografa Doppler
evaluare fux transmitral (PW), bazal i n cursul manevrei Valsalva
evaluare fux venos pulmonar (PW)
-dp/dt al regurgitrii mitrale (CW)
Tehnici noi
Doppler tisular inel mitral
Mod M color fux transmitral
FUNCIA DIAstolIC A VENtRICUlUlUI stNG
EVAlUAREA FlUxUlUI tRANsMItRAl
Evaluarea paternului fuxului transmitral se face din seciunea apical 4 caviti, cu
eantionul de Doppler pulsat poziionat la vrful cuspelor mitrale (Fig.3.2).

Figura 3.2. Modifcarea poziiei cursorului Doppler pulsat n raport cu vrful foielor mitrale conduce la modifcar-
ea paternului fuxului transmitral (poziie corect C). n dreapta, exemplu de msurare a parametrilor E, A, TDE
41
3
41
*Valorile normale menionate pentru parametrii fuxului transmitral sunt valabile pentru subieci sntoi cu vrste ntre 21 i 49
de ani [1] cu excepia Adur (valabil pentru categoria de vrst 21-40 ani) [2]
PARAMEtRII FlUxUlUI tRANsMItRAl VAloRI NoRMAlE*
Velocitatea maxim a umplerii diastolice precoce (E) 0,72 (0,44-1,00) m/s
Velocitatea maxim a umplerii diastolice tardive prin contracie
atrial (A)
0,40 (0,20-0,60) m/s
Raportul E/A 1,9 (0,7-3,1)
Timpul de decelerare al undei E (TDE) 179 (139-219) ms
Durata umplerii ventriculare prin contracie atrial (Adur)
msurat la nivelul inelului mitral
127+/-13 ms
Timpul de relaxare izovolumetric (TRIV) 76 (54-98) ms
Velocitile maxime E i A se obin corect prin plasarea eantionului Doppler
PW ntre vrfurile cuspelor mitrale n diastol. Aceste velociti scad cu deplasarea
eantionului spre inelul mitral sau spre apex, putnd conduce chiar la modifcarea
tipului de patern transmitral.
Timpul de relaxare izovolumetric (TRIV) se msoar din apical 5 caviti,
cu eantionul Doppler pulsat plasat ntre tractul de ejecie al VS i valvele mitrale
(Fig.3.3.A). Msurarea TRIV se efectueaz de la semnalul de nchidere a valvelor
aortice pn la debutul infuxului mitral (Fig.3.3.B).
Tabel 3.1. Corespondena ciclului cardiac cu elementele paternului transmitral utilizate n evaluarea funciei diastolice
Figura 3.3. Metoda de msurare a timpului de relaxare izovolumetric (TRIV). A. Poziionarea eantionului Doppler
pulsat. B. Msurarea TRIV
42
3
42
Variaii patologice ale paternului de umplere ventricular diastolic
E A E/A observaii
Vrsta avansat
Velocitile undelor E i A se
vor interpreta n funcie de
vrst
Tahicardia / BAV gr. I
E i A pot fuziona
Cretere relativ a undei A
care ncepe nainte ca unda E
s ating linia de baz
Presarcina
Hipovolemie
Diuretice, venodilatatoare
Manevra Valsalva
N/

Presarcina
Hipervolemie
Presiune AS
Regurgitare mitral semnifcativ

Disfuncie sistolic VS
Disfuncie contractil AS
Fibrilaie atrial absent
Flutter atrial
Ritm sinusal
Evoluia raportului E/A pe parcursul progresiei disfunciei diastolice este rezultatul
a dou procese de sens opus: alterarea relaxrii (determinnd scderea raportului
E/A) i creterea presiunilor de umplere (determinnd creterea raportului E/A). Astfel,
raportul E/A descrie o curb n U pe msura progresiei disfunciei diastolice a VS.
[3] (Fig.3.4) Aceasta reprezint
principala limit a folosirii fuxului
transmitral n evaluarea funciei
diastolice a VS: difcultatea
de a diferenia ntre normal
(funcie de relaxare VS normal,
presiuni de umplere normale)
i pseudonormal (relaxare VS
alterat i presiuni de umplere
crescute), aspectul Doppler al
fuxului transmitral find identic.
n aceste situaii este necesar
folosirea unei tehnici adiionale
Tabel 3.2. Modele de variaii patologice ale fuxului transmitral
Figura 3.4. Curba n U descris de raportul E/A pe msura pro-
gresiei disfunciei diastolice a VS
43
3
43
pentru difereniere (Valsalva, fux venos pulmonar, Doppler tisular, viteza de propagare
a fuxului n VS prin mod M color).
Posibile erori/difculti de interpretare n evaluarea fuxului transmitral
Msurarea incorect a TDE
prin lipsa intersectrii liniei care
traseaz panta descendent a undei
E cu linia de baz. Nu confundai
metoda de msurare a PHT (unde nu
este necesar prelungirea liniei care
traseaz decelerarea undei E pn la
linia de zero) cu metoda de msurare
a TDE (unde, prin defniie, trebuie
msurat timpul necesar decelerrii
undei E strict pn la linia de zero).
Aceast greeal frecvent duce
adesea la subestimarea semnifcativ
a TDE. (Fig.3.6)
Prezena regurgitrii aortice
excentrice orientate spre VMA
face difcil nregistrarea corect a
velocitilor undelor E i A. Asocierea
poate determina un patern transmitral
tip restrictiv. Se vor folosi pentru
optimizarea imaginii incidenele apical 2
caviti/3 caviti.
Pacienii tineri, sntoi, cu
relaxare VS foarte activ, care sucioneaz sngele din VS ctre apex pot avea
un patern transmitral identic cu cel restrictiv, afndu-se pe panta din stnga a
curbei n U
Dup conversia fbrilaiei atriale la ritm sinusal, dei activitatea atrial
electric s-a reluat (exist unde P pe ECG), amplitudinea undei A a fuxului
transmitral poate rmne iniial sczut sau chiar absent, prin fenomen de
stunning atrial.

Figura 3.5. Modifcarea parametrilor fuxului transmitral n disfuncia diastolic


Figura 3.6. Exemplu de msurare incorect a TDE,
cu obinerea unei valori de 110 ms (A) fa de valo-
area corect, de 140 ms, obinut la intersectarea cu
linia de baz (B)
44
3
44
EVAlUAREA FlUxUlUI N VENElE PUlMoNARE
Evaluarea fuxului venos pulmonar se face din apical 4 caviti, cu eantionul de
volum Doppler pulsat la 1 (2) cm de orifciul de vrsare al venei pulmonare superioare
drepte (sub ghidaj Doppler color) (Fig.3.7).[4,5]
PARAMEtRII FlUxUlUI VENos PUlMoNAR VAloRI NoRMAlE*
Velocitatea maxim sistolic (S) 0,44+/-0,10 m/s
Velocitatea maxim diastolic (D) 0,44+/-0,11 m/s
Velocitatea maxim a refuxului atrial (AR) 0,21+/-0,8 m/s
Durata refuxului atrial (DurAR ) DurAR < DurA
Mitral
Fracia de umplere sistolic IVTS % >60%
*valorile menionate pentru parametrii fuxului venos pulmonar sunt valabile pentru subieci sntoi cu vrste cuprinse ntre
21 i 40 de ani [2]
** IVTS integrala velocitate timp a undei S e calculat prin raportarea IVT sistolic/IVT diastolic a componentei pozitive a
fuxului venos pulmonar
Proflul fuxului sistolic din venele pulmonare poate f alctuit din dou componente,
S1 i S2.
Aspectul bifazic al fuxului sistolic venos pulmonar (S1 i S2) i refuxul atrial
(AR) se vizualizeaz mai bine n ETE, care permite efectuarea msurtorilor n vena
pulmonar superioar stng cu fux mai laminar dect vena pulmonar superioar
dreapt.
Figura 3.7. A. Poziionarea eantionului Doppler
pulsat pentru nregistrarea fuxului venos pulmonar.
B. Aspect normal al fuxului venos pulmonar. C.
Parametrii evaluai prin examen Doppler pulsat
Tabel 3.3. Parametrii fuxului venos pulmonar i valorile lor normale
45
3
45
Factorii care infueneaz velocitile fuxului venos pulmonar
Pierderea funciei mecanice atriale poate
determina dispariia undei AR.
Diferena DurAR - DurAMitral nu este
dependent de vrst [6]. Acest parametru a
dovedit o bun corelaie cu PTDVS msurat
invaziv [7]. Cnd PTDVS este normal
DurAR < DurAMitral (atriul trimite cu uurin
sngele n VS) (Fig. 3.8 A i B la un subiect
normal).
Tabel 3.4 Semnifcaia componentelor paternului fuxului n venele pulmonare
S1 relaxare atrial (adesea fuzionat cu S2 la TTE)
S2 deplasarea apical sistolic a inelului mitral
D relaxarea ventricular (velocitate maxim i timp de decelerare corelate cu unda E)
AR refuxul atrial (contracia atrial) cu durat i velocitate maxim corelate cu PTDVS
Tabel 3.4 Factorii care infueneaz
velocitile fuxului venos pulmonar
s/D
Vrsta avansat > 1
Presarcina >1
Tahicardia S fuzioneaz cu D
BAV grad I <1
Regurgitarea mitral <1 sau S inversat
Funcia sistolic VS <1
Figura 3.8. A. Flux venos pulmonar la un subiect normal (Dur AR = 115 ms). B. Flux transmitral la acelai subiect
(Dur A mitral = 130 ms)
La PTDVS crescute DurAR crete progresiv (AS trimite sngele mai uor n vv
pulmonare dect n VS) i cu ct PTDVS este mai mare cu att diferena DurAR
- DurAMitral este mai mare (Fig. 3.8 A i B la un pacient cu CMD i PTDVS msurat
la cateterism de 21 mm Hg).
Figura 3.9. A. Flux venos pulmonar la un pacient cu cardiomiopatie dilatativ (Dur AR = 165 ms) B. Flux transmitral
la acelai pacient cu patern tip alterarea relaxrii i Dur A mitral = 110 ms < Dur AR)
46
3
46
Posibile erori n evaluarea fuxului venos pulmonar
n prezena regurgitrii mitrale, velocitatea S scade, poate aprea refux sistolic
tardiv sau chiar inversarea fuxului sistolic n venele pulmonare (nu se mai poate
aprecia raportul S/D, dar aspectul este util pentru evaluarea severitii regurgitrii
mitrale).
Dup conversia fbrilaiei atriale la ritm sinusal, velocitile S i AR sunt mici
datorit fenomenului de stunning atrial.
Ablaia cu radiofrecven a circuitelor reintrante atriale poate determina
stenoza orifciului venelor pulmonare i creterea consecutiv a velocitilor fuxului
venos pulmonar.
limite ale metodelor Doppler convenionale
Dependena mare de presarcin
Interpretare infuenat de vrst, frecven cardiac, tulburrile de ritm i
conducere (tahicardia, fbrilaia atrial, BAV grad I)
Extrasistolele ventriculare - btaia postextrasistolic poate determina un patern
mitral tip alterarea relaxrii datorit asincronismului contracie-relaxare
Stimularea tip VVI - E i A variabile
Regurgitarea mitral modifc paternul transmitral i venos pulmonar
Regurgitarea aortic semnifcativ poate conduce la apariia unui patern al
infuxului mitral de tip restrictiv i respectiv la apariia regurgitrii mitrale diastolice.
REGURGItAREA MItRAl I FUNCIA DIAstolIC
Rata de scdere a velocitii jetului de regurgitare mitral la sfritul sistolei
refect rata de scdere a presiunii n VS la nceputul diastolei i se coreleaz cu
constanta tau a relaxrii [9,10]. Reprezint un indice al relaxrii VS (-dp/dt).
Determinarea dp/dt se face pe segmentul telesistolic al jetului de regurgitare
mitral ntre punctele corespunztoare velocitilor de 3 m/s i respectiv 1 m/s.
VN: 1100mmHg/s[11] (Fig.3.10)
O valoare redus indic o relaxare alterat reprezentnd un predictor puternic de

tip disfuncie diastolic Vs Aspect fux venos pulmonar


Alterarea relaxrii S/D >1 (crete paralel cu scderea raportului E/A)
Paternul restrictiv S/D <1, AR
Paternul pseudonormal
al infuxului transmitral
S/D < 1, AR >35 cm/s, DurAR > DurAMitral
Pe parcursul evoluiei stadiale a disfunciei diastolice raportul S/D are i el o
distribuie parabolic, descriind o curb cu aspect de U inversat.[8]
Paternul fuxului n venele pulmonare n prezena disfunciei diastolice
Tabel 3.6. Modifcarea paternului fuxului venos pulmonar n paralel cu disfuncia diastolic a VS
47
3
47
morbiditate i mortalitate cardiovascular
[12].
O valoare a -dp/dt < 450 mmHg/s
indic disfuncie diastolic sever i se
coreleaz bine cu TRIV >100 ms [13].
Limitele metodei
Velocitatea jetului regurgitant
e infuenat de presiunea n AS, care
poate f crescut ca urmare a unei
regurgitri mitrale importante chiar n
absena disfunciei diastolice.
Metoda este nestandardizat, avnd o reproductibilitate redus.
DoPPlERUl tIsUlAR MIoCARDIC
Permite evaluarea funciei miocardice segmentare prin nregistrarea velocitilor
de micare a miocardului cu ajutorul sistemului Doppler pulsat reglat pentru velociti
joase.
Msurarea se efectueaz de obicei din seciunea apical 4 camere, cu eantionul
Doppler pulsat plasat n segmentul bazal, la aproximativ 1 cm de inelul mitral (n
grosimea septului sau a peretelui lateral).
Indicele m (Sm, Em,Am) provine de la miocardic, marcnd faptul c velocitile
msurate sunt cele ale miocardului. n literatur se mai ntlnete i varianta a (Sa,
Ea, Aa), care provine de la annulus (inel mitral).
Eantionul Doppler poate f plasat la nivelul inelului mitral lateral sau septal, cu
variaii fziologice ale valorilor n funcie de poziionare i vrst.
Aspectul velocitilor miocardice este similar dar inversat n comparaie cu cel al
fuxului convenional transmitral, cu valori mult reduse comparativ cu cele ale fuxului
diastolic transmitral.

Figura 3.10. Metoda de msurare a dp/dt


Figura 3.11. A. Metoda de nregistrare Doppler tisular miocardic. B. Aspectul
velocitilor miocardice sistolice i diastolice, detaliate n schema C.
48
3
48
Faza sistolic: unda pozitiv Sm (deplasarea miocardului ctre apex n
sistol)
Faza diastolic: 2 unde negative
Em - corespunde relaxrii diastolice (concomitent cu unda T pe ECG).
Se coreleaz invers cu constanta tau a relaxrii i reprezint un marker al
relaxrii ventriculare relativ independent de presiunile de umplere [14,15].
Nu reprezint o msur direct a relaxrii ventriculare (ex : n cardiopatia
ischemic apare o neuniformitate a relaxrii).
Am velocitatea maxim anular tardiv corespunztoare contraciei
atriale
raportul Em/Am este n mod normal > 1

Observaii
nregistrarea la nivel anular septal este mai reproductibil, n timp ce peretele
lateral bazal e mai puin expus anomaliilor de cinetic segmentar; corelaia ntre
velocitile anulare lateral i septal este n general destul de bun [15].
dac se face o singur msurtoare, se prefer Em lateral, deoarece la pacienii
cu funcie sistolic normal amplitudinea Em septal este infuenat de presarcin
[17].
n cazul anomaliilor de cinetic segmentar se va face o medie a msurtorilor
n diferite puncte (septal, lateral, anterior, inferior)[6]
nregistrarea se face la sfritul expirului n apnee (pacientul n decubit lateral),
pentru evitarea micrilor cordului cu respiraia
modifcarea cu vrsta a raportului E
m
/A
m
e similar cu cea a paternului fuxului
transmitral [18]

Vrsta < 40 ani 40-60 ani > 60 ani


Velocitatea Em septal >9 cm/s >7 cm/s >6 cm/s
Velocitatea Em lateral >11 cm/s >10 cm/s >7 cm/s
Em Am Em/Am
Vrsta
Suprasarcina de volum [19]
(regurgitarea mitral[20])

Postsarcina [21]
(HTA [22])

Tabel 3.7 Valorile normale ajustate pentru vrst ale velocitilor tisulare septale i laterale [16]
Tabel 3.8 Factori care infueneaz velocitile anulare diastolice
49
3
49
Posibile erori n evaluarea velocitilor tisulare miocardice
Plasarea eantionului Doppler pulsat la nivelul planeului atrioventricular face
ca acesta s se situeze n atriu n momentul deplasrii apicale a inelului mitral. De
aceea trebuie atenie pentru ca eantionul Doppler s se afe la nivelul miocardului pe
toat durata ciclului cardiac !
Lipsa alinierii corecte a fasciculului de ultrasunete cu peretele lateral/septul VS.
Tulburrile de conducere atrioventriculare prin asincronismul dintre contracie
i relaxare pot determina un patern de tip alterarea relaxrii.
Cardiostimularea tip VVI poate produce unde Em i Am disociate n funcie de
ritmul subiacent.
Anomaliile de cinetic segmentar infueneaz interpretarea Em i Am
msurate ntr-un singur segment!
DoPPlER MoD M ColoR
Metoda permite evaluarea velocitii de propagare a fuxului n interiorul VS de
la inel spre apex n diastol (Vp), ca indice al relaxrii ventriculare. Spre deosebire
de Doppler-ul transmitral convenional, n care interogarea fuxului se face ntr-un
singur punct prin plasarea eantionului la vrful valvelor mitrale, ecografa mod M
color permite interogarea fuxului n VS de-a lungul ntregii distane de la baz ctre
apex, permind astfel compunerea unei hri spaio-temporale a propagrii sngelui
n VS (Fig. 3.13).
Msurarea se face poziionnd cursorul de mod M pe imaginea 2D apical 4
camere cu Doppler color, paralel cu infuxul mitral, n interiorul jetului sanguin la nivelul
valvei mitrale [3]. Se utilizeaz un sector ngust folosind adncimea minim care
permite includerea inelului mitral i a apexului. Vp (metoda Brun) reprezint panta
(cm/s) segmentului linear care identifc tranziia de culoare pentru unda de umplere
diastolic precoce.

Paternul velocitilor anulare n disfuncia diastolic VS


Pe parcursul evoluiei disfunciei diastolice VS, Em scade progresiv odat cu
apariia alterrii relaxrii, fr a suferi ns fenomenul de pseudonormalizare n
prezena unor presiuni crescute n AS i respectiv a creterii PTDVS (Fig.3.12) [23].
Figura 3.12. Evoluia simultan a aspectului fuxurilor transmitral i venos pulmonar i a Dopplerului tisular miocar-
dic, n paralel cu avansarea disfunciei diastolice a VS
50
3
50
PARAMEtRU MoD M ColoR VAloARE NoRMAl
Velocitatea de propagare a fuxului (Vp)
> 55 cm/sec la tineri
> 45 cm/sec la adult
Paternul normal mod M color al velocitii de propagare a fuxului n VS
E - prima und de fux propagat de la inelul
mitral spre apex (relaxarea diastolic precoce) -
poate avea un aspect bifazic
etapa 1 - micarea iniial a coloanei
de snge n interiorul VS datorat transmiterii
undei de presiune
etapa 2 - propagarea velocitii maxime
datorat propagrii vortexului inelar
A - a doua und de fux, corespunztoare
contraciei atriale - nu depete poriunea
mijlocie a VS
Determinanii fziologici ai Vp
Vp are o bun corelaie cu constanta tau a
relaxrii i este relativ independent de condiiile
de umplere (hipervolemie, Trendelenburg,
inhalarea de nitrit de amil) [24].

Figura 3.13. Metoda de msurare a vitezei de propagare a undei de umplere a VS (Vp)


Figura 3.14. Aspect normal al propagrii
fuxului de umplere VS n mod M color
51
3
51
Tabel 3.9 Evoluia Vp n prezena disfunciei diastolice [25]
Posibile erori n evaluarea VP
grad mare de variabilitate
inter- i intraobservator (semnal
color uneori neclar, cu absena
unei limite clare de aliasing).
Aceast din urm limit se poate
corecta modifcnd baseline-ul i
astfel viteza de apariie a aliasing-
ului astfel nct interfaa culoare-
nonculoare s devin ct mai liniar
i s fe uor de trasat (Fig.3.17)
poate supraestima relaxarea
diastolic n cazul unui VS mic sau
hipertrofc, respectiv n prezena
unei funcii sistolice globale
normale [16].

Vp
Vrsta avansat
Alterarea relaxrii VS
Normal tnr Normal adult
Alterarea
relaxrii
Pseudo-
normal
Patern
restrictiv
E/A (cm/sec) >1 >1 <1 1-2 >2
Vp (cm/sec) >55 >45 <45 <45 <45
Tabel 3.9. Determinani fziologici ai Vp
Vp scade progresiv pe parcursul agravrii disfunciei diastolice (Fig. 3.15) i nu
sufer fenomenul de pseudonormalizare (Fig. 3.16)
Figura 3.15. Aspect al propagrii fuxului transmitral
cu velocitate redus (Vp =22 cm/s) la un pacient cu
cardiomiopatie dilatativ
Figura 3.16. Evoluia velocitii de propagare a fuxului
transmitral n paralel cu agravarea disfunciei diastolice
a VS
Figura 3.17. Modifcarea vitezei de apariie a aliasingului conduce
la delimitarea mai net a interfeei pe care se msoar Vp
52
3
52
EVALUAREA FUNCIEI DIASTOLICE VS PRESUPUNE:
Identifcarea i precizarea tipului i a severitii disfunciei diastolice
Estimarea presiunilor de umplere VS
1. Identifcarea i precizarea tipului i a severitii disfunciei diastolice
Etape:
Se ncepe cu evaluarea paternului eco Doppler al fuxului transmitral. Se stabilete
apartenena acestui patern la tipurile:
normal
alterarea relaxrii
pseudonormal
restrictiv
n cazul unui patern aparent normal (E/A = 1-2) asociat cu una din urmtoarele
situaii:
arie AS
volum VS
hipertrofe VS
Se apeleaz la parametri ecografci suplimentari n vederea diferenierii paternului
normal de unul pseudonormal:
manevra Valsalva pentru fuxul transmitral (ideal standardizat)
Doppler fux venos pulmonar
Doppler tisular inel mitral
mod M color fux mitral
1.
2.

Normal Uoar
Uoar
moderat
Moderat sever
Fiziopatologie relaxrii
relaxrii
si
PTDVS
relaxrii,
complianei
i PTDVS
relaxrii,
complianei
i PTDVS
E / A 1 2 <1 <1 1 2 >2
E
m
/A
m
1 2 <1 <1 <1 >1
TRIV (msec) 50 100 >100 normal
TDE (msec) 150 200 >200 >200 150 200 < 150
S/D 1 S>D S>D S<D S<<D
AR (m/sec) < 0,35 < 0,35 0,35 0,35 0,35
DurAR-DurAM
(msec)
<20 <20 20 20 20
AlGoRItM DE EVAlUARE A FUNCIEI DIAstolICE
Tabel 3.11 Clasifcarea disfunciei diastolice [26,25]
cardiopatie ischemic
cardiomiopatii (dilatativ, hipertrofc, restrictiv)

53
3
53
2. Estimarea presiunilor de umplere Vs
Eco Doppler fux transmitral
Paternul de tip restrictiv: E/A>2,
TDE<140 ms (Fig. 3.18) indic
PTDVS
Paternul de tip alterarea relaxrii
i respectiv pseudonormal impun
utilizarea unor parametri suplimentari
pentru estimarea PTDVS. Dei n
mod curent se consider c presiunile
de umplere VS sunt normale atunci
cnd fuxul transmitral este de tip
alterarea relaxrii, exist situaii
n care presiunile de umplere sunt
semnifcativ crescute.
Manevra Valsalva standardizat demasc prezena presiunilor de umplere
crescute att la pacieni cu patern de tip alterarea relaxrii, ct i la cei cu tip
pseudonormal. (Tabel 3.13, Fig.3.19)[27,28,29]
Scopul manevrei Valsalva n evaluarea presiunilor de umplere VS este de a crete
presiunea intratoracic n timpul manevrei, ceea ce duce la scderea temporar a
ntoarcerii venoase la cord i a presiunilor de umplere. Astfel, se suspend temporar
efectul presiunilor de umplere crescute asupra fuxului transmitral i se demasc
paternul de fux transmitral subiacent. Manevra Valsalva are variabilitate mare i este
difcil de efectuat corect dac nu este standardizat. Standardizarea se realizeaz
ns uor folosind un tensiometru cu mercur de la care s-a detaat para de cauciuc
i s-a ataat o pies bucal, cel mai simplu de folosit find tubul unei seringi de
la care s-a scos pistonul. Pacientul este solicitat s sufe continuu n aceast pies
Normal Pseudonormal
E/A > 1 > 1
Manevra Valsalva
E/A ramne > 1 la Valsalva;
Unda A scade la Valsalva
E/A devine <1 sau scade cu 50%;
Unda A nu scade/crete la Valsalva
S/D 1 < 1
AR (m/sec) < 0,35 0,35
DurAR-DurAM (ms) < 20 > 20
Em > 10 < 8
Em/Am > 1 < 1
E/Em < 8 > 15
Vp (cm/sec) > 45 < 45
Tabel 3.12. Metode de diagnostic diferenial ntre aspectul normal i pseudonormal al fuxului transmitral
Figura 3.18. Patern de tip restrictiv al fuxului transmitral la un
pacient cu cardiomiopatie dilatativ
54
3
54
bucal astfel nct s menin constant coloana de mercur la 40 mm Hg timp de 10
secunde, perioad n care se nregistreaz permanent fuxul transmitral prin Doppler
pulsat [29].
E/A Rspuns la Valsalva PTDVS
<1 E i A
normale
< 1 E i A
sever crescute
>1 normal E i A , iar E/A ramne > 1
normale
> 1 pseudonormal
E/A devine <1 (tip alterarea relaxrii)
Scderea raportului E/A cu 0,5 fa de valoarea
iniial indic presiune de umplere crescut
independent de funcia sistolic.
crescute

PTDVS normal PTDVS crescut PTDVS normal PTDVS crescut
BAZAL
VALSALVA
PTDVS normal PTDVS crescut PTDVS normal PTDVS crescut
BAZAL
VALSALVA
Eco Doppler fux venos pulmonar [26,30,31]
Tabel 3.13. Corelaii ntre rspunsul la manevra Valsalva a fuxului transmitral i valorile PTDVS
Figura 3.19. Diverse tipuri de rspuns ale paternului transmitral la manevra Valsalva demasc o cretere a PTDVS
PtDVs crescut
S<D
A
R
>0,35m/s
DurA
R
DurA
M
>20ms
TDD <175ms
IVTS/IVTD <55%

Tabel 3.14. Corelaii ntre parametrii fuxului venos pulmonar i PTDVS crescut
Doppler tisular miocardic
Raportul E/Em este cel mai bun predictor al presiunilor de umplere VS, ns fr
sufcient putere discriminatorie pentru a putea f utilizat izolat[32].
E/Em < 8
PTDVS normal
E/Em > 15
PTDVS
E/Em ntre 8 si 15
Sunt necesari parametri suplimentari pentru estimarea PTDVS
Tabel 3.15. Corelaii ntre valoarea raportului E/Em i PTDVS
55
3
55
S-a dovedit c raportul E/Em este superior BNP n predicia unor presiuni de
umplere crescute i are valoare prognostic[33].
Msurarea Em la nivelul inelului mitral medial are corelaie mai bun cu presiunile
de umplere VS[32]
Avantaje: util n estimarea PTDVS n prezena fbrilaiei atriale (A absent),
a tahicardiei sinusale (fuziune E A), independent de paternul mitral sau fracia de
ejecie VS.
limite: diferenele ntre valorile Em la nivel septal, respectiv lateral la pacienii
cu cardiopatie ischemic, CMD sau HVS pot infuena estimarea PTDVS. Zona gri
a valorilor ntre 8 i 15, necesitnd informaii suplimentare.
Doppler mod M color
Raportul E/Vp se coreleaz direct cu presiunile de umplere VS i valoarea lui
poate f utilizat pentru estimarea acestora [34]. Valori crescute ale acestui indice au
valoare prognostic [35] i se asociaz cu severitatea disfunciei VS i cu existena
evenimentelor clinice de congestie pulmonar [36]
Valori ale raportului E/Vp >1,5 sugereaz PTDVS crescut i au valoare
prognostic dovedit la pacieni postinfarct [35]. Un raport E/Vp >2 este un indicator
specifc de PTDVS, mai ales n prezena unui VS dilatat sau a disfunciei sistolice
de VS.
Avantaje: Vp relativ independent de presarcin
limite: Vp poate f normal (sau chiar crescut) n cazul unui patern Doppler
transmitral pseudonormal sau restrictiv comparativ cu unul de tip alterarea relaxrii
la pacienii cu funcie atrial bun i VS nedilatat. Evaluarea sa poate f difcil n
prezena tahicardiei, a aritmiilor sau a unei insufciene aortice excentrice. Estimarea
PTDVS pe baza raportului E/Vp nu are sufcient acuratee la pacienii cu fracie de
ejecie VS pstrat (> 50%).

Tabel 3.16 Indicatori de PTDVS crescute


As E/A tDE AR
DurAR
DurAM
s/D tDD
IVts/
IVtD
E/Em E/Vp
dilatat >2 <150ms >0,35 m/s 20 ms S<D < 175 ms <55% >15 >2
EVAlUAREA FUNCIEI DIAstolICE N PREzENA FIBRIlAIEI AtRIAlE
observaii
Analiza elementelor menionate trebuie efectuat pe intervale n care frecvena
cardiac este de 60-80 bpm.
TDE se va msura numai atunci cnd unda E se termin nainte de complexul
QRS! (deoarece debutul sistolei conduce la nchiderea prematur a valvelor mitrale,
cu scurtarea artifcial a TDE)
56
3
56
Elemente sugestive pentru PTDVS crescut n prezena FiA
TDE < 130 150 ms (in prezena disfunciei sistolice
de VS se coreleaz bine cu PTDVS)
E/Em > 15
Vp sczut

BIBlIoGRAFIE sElECtIV
Cohen GI, Pietrolungo JF, Thomas JD, , Klein AL. A practical guide to assessment of ventricular diastolic function using
Doppler echocardiography. J Am Coll Cardiol 1996 ;27 :1753-1760
Jae K Oh. The Echo Manual. Second edition. Lippincott Williams & Wilkins.( p 52)
Garcia MJ, Thomas JD, Klein AL. New Doppler echocardiographic applications for the study of diastolic function. J Am
Coll Cardiol 1998;32:865-75
Klein AL, Tajik AJ. Doppler assessment of pulmonary venous fow in healthy subjects and patients with heart disease. J
Am Soc Echocardiogr. 1991; 4:379-92
Basnight MA, Gonzalez MS, Kershenovich SC, AppletonCP. Pulmonary venous fow velocity: relation to hemodynamics,
mitral fow velocity and left atrial volume and ejection fraction. J Am Soc Echocardiogr 1991;4: 547-58
Pozzoli M, Traversi E, Roelandt JRTC. Non-invasive estimation of left ventricular flling pressures by Doppler
echocardiography. Eur J Echocardiogr. 2002;3:75-79
Rossvoll O, Hatle LK.Pulmonary venous fow velocities recorded by transthoracic Doppler ultrasound: relation to left
ventricular diastolic pressures. J Am Coll Cardiol. 1993;21:1687-1696
Tasneem ZN. Diastolic function assessment incorporating new techniques in Doppler echocardiography. Rev Cardiovasc
Med. 2003;4(2):81-99
Chen Ch, Rodriguez L, Levine RA, Weyman AE, Thomas JD. Noninvasive measurement of the time constant of the left
ventricular relaxation using the continuous wave Doppler velocity profle of mitral regurgitation. Circulation 1992;86:272-
278
Chen Ch, Rodriguez L, Guerrero JL, Marshall S, Levine RA, Weyman AE, Thomas JD. Noninvasive estimation of the
instantaneous frst derivative of left ventricular pressure using continuous wave Doppler echocardiography. Circulation
1991;83:2101-2110
European Study Group on Diastolic Heart Failure. How to diagnose diastolic heart failure. Eur Heart Journ. 1998;19:990-
1003
Kolias TJ, Aaronson KD, Armstrong WF. Doppler derived dP/dt and dP/dt predict survival in congestive heart failure. J
Am Coll Cardiol 2000;36:1594-1599
Valocik G, Rosochova I. Diastolic function of the left ventricle assessed by echocardiography. Bratisl Lek Listy
2003;104(3):134-136
Oki T, Tabata T, Yamada H. Clinical application of pulsed Doppler tissue imaging for assessing abnormal left ventricle
relaxation. Am J Cardiol 1997; 79: 921- 928
Nagueh SF, Middleton KJ, Kopelen HA, Zoghbi WA, Quinones MA. Doppler tissue imaging : a noninvasive technique of
evaluation of left ventricular relaxation and estimation of flling pressures. J Am Coll Cardiol 1997;30: 1527-1533
Mottram MP, Marwick HT. Assessment of diastolic function: what the general cardiologist needs to know. Heart
2005;91:681-695
De Boeck BW, Cramer MJ, Oh JK, van der Aa RP, Jaarsma W. Spectral pulsed tissue Doppler imaging in diastole: a tool
to increase our insight in and assessment of diastolic relaxation of the left ventricle. Am Heart J 2003;146:411-419
Wilkenshoff UM , Hatle L, Sovany A, Wrane B , Sutherland GR. Age dependent changes in regional diastolic function
evaluated by color doppler myocardial imaging: A comparison with pulsed Doppler indexes of global function. J Am Soc
Echocardiogr.2001;14:959-969
Sutherland GR, Hatle L. Pulsed Doppler myocardial imaging. A new approach to regional longitudinal function? Eur J
Ehocardiography 2000:1;81-83
Ohte N, Narita H, Akita S, Kurokawa K, Hayano J, Kimura G. Striking effect of left ventricle high flling pressure with
mitral regurgitation on mitral annular velocity during early diastole. A study using colour m-mode tissue Doppler imaging.
Eur J Echocardiogr. 2002;3:52-58
Oki T, Fukuda K, Tabata T, Mishiro Y, Yamada H, Abe M, Onose Y, Wakatsuki T, Yuki A, Ito S. Effect of acute increase in
afterload on left ventricle regional wall motion velocity in healthy subjects. J Am Soc Echocardiogr 1999;12:476-483
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
57
3
57
Galderisi M, Caso P, Severino S, Petrocelli A, de Simone L, Izzo A, Mininni N, de Divitiis O. Myocardial diastolic
impairment caused by left ventricular hypertrophy involves basal septum more than other walls: analysis by pulsed
Doppler tissue imaging. J Hypertens1999;17:685-693.
Farias CA, Rodriguez L, Garcia MJ, Sun JP, Klein AL, Thomas JD. Assessment of diastolic function by tissue Doppler
echocardiography: comparison with standard transmitral and pulmonary venous fow. J Am Soc Echocardiogr
1999;12:609-617
Garcia MJ, Smedira NG, Greenberg NL, Main M, Firstenberg MS, Odabashian J, Thomas JD . Color M-mode Doppler
fow velocity is a preload insensitive index of left ventricular relaxation : animal and human validation. J Am Coll Cardiol
2000;35:201-208
Consensul Canadian asupra disfunciei diastolice. J Am Soc Echo 1996;9:736-760
Otto C.M. Textbook of clinical echocardiography. Third edition. Elesvier saunders.(p 185)
Dumesnil JG, Gaudreault G, Honos G, Kingma JG. Use of Valsalva maneuver to unmask left ventricular diastolic function
abnormalities by Doppler echocardiography in patients with coronary artery disease or systemic hypertension. Am J
Cardiol 1991;68:515-519
Hurrell DG, Nishimura RA, Ilstrup DM, Appleton CP. Utility of preload alteration in assesment of left ventricular flling
pressure by Doppler echocardiography : a simultaneous catheterization and Doppler echocardiography study J Am Coll
Cardiol 1997;30:459-467
Schwammenthal E, Popescu BA, Popescu AC, Segni E, Kaplinski E, Rabinowitz B, Guetta V, Shmuel R, Feinberg M.
Nonivasive assessment of left ventricular end-diastolic pressure by the respons of the transmitral A-wave velocity to a
standardized Valsalva maneuver. Am J Cardiol 2000;86:169-174
Tabata T, Thomas J, Klein A. Pulmonary venous fow by Doppler echocardiography: Revisited 12 years later. J Am Coll
Cardiol 2003;41:1243-1250
Kuecherer H, Ruffman K, Kuebler W. Determination of left ventricle flling parameters by pulsed Doppler echocardiography:
a noninvasive method to predict high flling pressures in patients with coronay artery disease. Am Heart J 1988;116:1017-
1021
Ommen SR, Nishimura RA, Appleton CP, Miler FA, Oh JK, Redfeld MM, Tajik AJ. Clinical utility of Doppler
echocardiography and tissue Doppler imaging in the estimation of left ventricle flling pressures. A comparative
simultaneous Doppler - catheterization study. Circulation 2000;102:1788-1794
Dokainish H, Zoghby WA, Lakkis NM, Bakshy FA, Dhir M, Quiones MA, Nagueh SF. Optimal noninvasive assessment
of left ventricular flling pressures. A comparison of tissue Doppler echocardiography and B-type natriuretic peptide in
patients with pulmonary artery catheters. Circulation 2004 ;109:2432-2439
Moller JE, Sondergaard E, Seward JB, Appleton CP, Egstrup K. Ratio of left ventricular peak E-wave velocity to fow
propagation velocity assessed by color M-mode Doppler echocardiography in frst myocardial infarction: Prognostic and
clinical implications. J. Am. Coll. Cardiol. 2000;35(2):363 370
Schwammenthal E, Popescu BA, Popescu AC, Di Segni E, Guetta V, Rath S, Eldar M, Feinberg MS.
Association of left ventricular flling parameters assessed by pulsed wave Doppler and color M-mode Doppler
echocardiography with left ventricular pathology, pulmonary congestion, and left ventricular end-diastolic pressure. Am
J Cardiol 2004;94(4):488-91
Garcia MJ, Ares MA, Asher C, Rodriguez L, VanderVoort P, Thomas J. An index of early left ventricle flling that combined
with pulsed Doppler peak E velocity may estimate capillary wedge pressure. J Am Coll Cardiol 1997;29:448-454.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
58
3
58
NotE
4
59
CAPI TOLUL 4
EVALUAREA ECOGRAFIC
A I SCHEMI EI MI OCARDI CE
Date generale........................................................................59
Aspecte fziopatologice ale ischemiei miocardice.............59
Segmentele ventriculului stng i distribuia arterelor
coronare........................................................................60
Segmentele ventriculului drept i distribuia arterelor
coronare....................................................................61
Funcia segmentar a ventriculului stng............................61
Date generale..................................................................61
Metode de evaluare a funciei segmentare a VS.........62
Metode de evaluare a funciei globale a VS...........................63
Rolul ecocardiografei de stress n evaluarea ischemiei
miocardice.................................................................64
Date generale..................................................................64
Ecografa de stress cu Dobutamin.............................68
Ecografa de stress cu Dipiridamol.............................68
Rolul ecocardiografei miocardice de contrast n evaluarea
ischemiei miocardice..........................................................69
Ecografa Doppler tisular i analiza deformrii miocardice
n evaluarea ischemiei miocardice....................................70
Vizualizarea arterelor coronare............................................70
Fluxul coronar de rezerv...................................................72
Infarctul miocardic al ventriculului stng............................72
Infarctul miocardic de ventricul drept...............................78
DATE GENERALE
n evaluarea ischemiei miocardice ecocardiografa are rol n:
diagnosticul bolii coronariene ischemice
stratifcarea riscului
identifcarea pacienilor cu risc cardiovascular crescut (identifcarea disfunciei
endoteliale)
Ecocardiografa evalueaz mai ales indirect ischemia miocardic, urmrind
micarea endocardului i ngroarea sistolic parietal.
Noile metode ecografce (ecocardiografa miocardic de contrast, ecocardiografa
Doppler coronarian transtoracic) permit identifcarea direct a defectelor de perfuzie
miocardic.
ASPECTE FIZIOPATOLOGICE ALE ISCHEMIEI MIOCARDICE
Cascada ischemiei [dup 1, modifcat]
Ischemia miocardic produce alterri n cascad, care, n funcie de gravitatea lor,
pot f diagnosticate prin metode imagistice individualizate (tabel 4.1).

Elementele progresiei ischemiei Investigaii necesare


I Tulburri metabolice SMP, ECMC, PET
II Defecte de perfuzie ECMC, SMP, Eco Doppler coronar transtoracic/ USIV
III Disfuncie diastolic Eco Doppler, TE, Eco stress
IV ntrzierea contraciei IDT, strain rate/ strain imaging (contracie postsistolic)
V Tulburri de cinetic TE, Eco de stress, ECMC
VI Modifcri electrocardiografce ECg, TE
VII Angina ECg,TE, Eco
VIII
Infarctul miocardic (leziune
ireversibil, obstrucie >4 ore)
enzime miocardice, ECg, Eco, SMP
Tabel 4.1. Metode de investigare n progresia ischemiei
ECG, electrocardiograma; ECMC, ecocardiografa miocardic de contrast; IDT, imagistic Doppler tisular; PET , tomografe
cu emisie de pozitroni; SMP, scintigrama miocardic de perfuzie; TE, teste de efort; USIV, ultrasonografe intravascular
4
60
gradul stenozelor arterelor coronare epicardice determin fuxul coronarian,
conducnd la grade de ischemie cu expresie variabil (tabel 4.2.) [1].
Stenoza coronar <20%
clinic silenioas
apariia disfunciei endoteliale
rezerva coronara normal (>2,5)

Stenoza coronar 40-70%


fluxul coronar de repaus este prezervat
rezerva fluxului coronar
nu induce ischemie la stressuri obinuite

Stenoza coronar 70-90%


fluxul coronar de repaus este prezervat
rezerva fluxului coronar (<2)
induce ischemie la stressuri obinuite

Stenoza coronar 90%


fluxul coronar de repaus este sczut (ischemie n repaus)
rezerva fluxului coronar ~ 1

Boal microvascular
rezerva fluxului coronar
perfuzia miocardic de stress
meninerea funciei regionale normale

Tabel 4.2. Corelaii ntre gradul stenozelor coronariene i ischemia miocardic


SEGMENTELE VENTRICULULUI STNG I DISTRIBUIA ARTERELOR
CORONARE
Fig. 4.2. Distribuia vascularizaiei coronariene la nivelul segmentelor ventriculului stng [dup 2]
1. bazal anterior
2. bazal anteroseptal
3. bazal inferoseptal
4. bazal inferior
5. bazal inferolateral
6. bazal anterolateral
7. mediu anterior
8. mediu anteroseptal
9. mediu inferoseptal
10. mediu inferior
11. mediu inferolateral
12. mediu anterolateral
Fig. 4.1. Reprezentare schematic a segmentrii VS [dup 2,3,4]
13. apical anterior
14. apical septal
15. apical inferior
16. apical lateral
17. apex
4
61
Vascularizaie suprapus:
ACX / ACD (n funcie de dominana stng sau dreapt): perete inferior,
antero-lateral, lateral
ADA distal / ACD distal: segment inferior apical
ACX / ADA: segment lateral apical

SEGMENTELE VENTRICULULUI DREPT I DISTRIBUIA ARTERELOR
CORONARE
Seciuni recomandate:
Parasternal ax lung
Parasternal ax lung modifcat (tractul de intrare n VD)
Apical 4 camere
Subcostal 4 camere
Peretele tractului de golire VD i peretele anterior al VD au vascularizaie dubl din
ramuri ale ACS i ACD, avnd ca urmare susceptibilitatea cea mai mic la ischemie.
FUNCIA SEGMENTAR A VENTRICULULUI STNG
DATE GENERALE
Disfuncia parietal regional vizibil ecografc apare dac masa ischemic critic
reprezint > 20% din grosimea parietal [1].
Diskinezia apare dac necroza cuprinde 30-40% din grosimea peretelui.
Tulburrile de contractilitate
prezente n timpul anginei au specifcitate mare pentru diagnosticul de ischemie
[3]
localizeaz ischemia sau infarctul miocardic [3]
pot aprea n absena ischemiei miocardice (asincronismul ventricular din BRS
sau CMD, HVS important)
Diagnosticul diferenial ntre tulburrile de contractilitate induse de BRS,
stimulare VD i ischemie [dup 3]

Ischemie BRS Pacing n VD


Localizare
frecvent
Sept distal, apex,
perete anterior
Sept anterior proximal si
mijlociu, mai rar peretele
anterior i apexul
Sept inferior, distal
ngroare
Absent sau subiere Parial prezervat Parial prezervat
Durat
De obicei
monofazic
Multifazic Multifazic
Geometrie anormal
Frecvent Nu este proprie Nu este proprie
Dissincronism
temporal
Nu Da Da
Tabel 4.3. Elemente de diagnostic diferenial ecocardiografc ntre BRS, stimularea VD i ischemie
4
62
Regurgitarea mitral ischemic
reprezint o alt consecin i un semn de gravitate a ischemiei miocardice.
diagnosticul i evaluarea severitii se realizeaz prin ecografe Doppler
METODE DE EVALUARE A FUNCIEI SEGMENTARE A VS
Calitative:
Evaluare vizual (normal/anormal, contractilitate normal/hipokinezie/akine-
zie/diskinezie): sufcient n determinarea imediat a ischemiei, insufcient pentru
stabilirea mrimii infarctului i zonei afectate.
Semicantitative:
1.Scorul de cinetic parietal regional [1,3]

Modificari ale cineticii segmentare scor


Hiperkinezie 0
Normal (ngroare sistolic 10-80%, deplasarea endocardului 4-10 mm) 1
Hipokinezie (reducerea ngrorii sistolice i a deplasrii endocardului < 4 mm n sistol) 2
Akinezie (absena ngrorii sistolice i a deplasrii endocardului) 3
Diskinezie (posibila subiere sistolic i deplasare sistolic spre exterior a endocardului) 4
Anevrism (subiere sistolic i deplasare spre exterior a endocardului att n sistol
ct i n diastol)
5
Tabel 4.4. Elementele scorului de cinetic parietal
Scorul 0 pentru hiperkinezie scade impactul numeric al tulburrilor de
contractilitate, putnd conduce la subestimarea indexului de contractilitate parietal
atribuit infarctului, de aceea este mai puin folosit.
2. Indexul de contractilitate parietal (vezi Capitolul 2)
reprezint raportul dintre (suma scorurilor alocate fecrui segment)/(numrul
de segmente examinate)
reprezint integrarea cineticii segmentare ca indice al cineticii globale. Poate f
calculat separat pentru segmentele tributare unui anume vas coronarian. Are valoare
prognostic.
valoare normal = 1
este cu att mai mare cu ct tulburrile de contractilitate sunt mai severe
dac este >1,7 semnifc defect de perfuzie > 20%, prognosticnd apariia
de complicaii ulterioare
Cantitative
Analiza contraciei radiale (pentru detalii, vezi [3])
Deplasarea endocardului de-a lungul circumferinei cavitii VS seciunea
parasternal ax scurt la nivelul mm. papilari, vizualizeaz teritorii miocardice
vascularizate de toate cele 3 artere coronare. [4]
Metode bazate pe vizualizarea Doppler tisular (vezi Capitolul 2)

1.
2.
3.
4
63
METODE DE EVALUARE A FUNCIEI GLOBALE A VS
Aceste metode nu localizeaz regiunea ischemic, ci stabilesc impactul ischemiei
asupra funciei globale a VS.
Se utilizeaz urmtoarele tehnici de evaluare (vezi i Capitolul 2):
1. Analiza geometriei ventriculului stng ofer informaii rapide asupra
disfunciei regionale.
asimetria formei VS (normal are forma unui glonte - cilindru cu vrful conic)
rotunjirea apexului - seciune apical 4 camere
dilatarea peretelui lateral determin deplasarea spre lateral a muchiului
papilar postero-medial.
2. Fracia de scurtare a VS
3. Volumul telesistolic (predictor independent al supravieuirii n boala coronaria-
n ischemic) i telediastolic al VS
4. Fracia de ejecie a VS
5. Integrala velocitate-timp a fuxului transaortic
6. Excursia sistolic a inelului mitral (MAPSE), msurat n mod M
7. Paternul fuxului transmitral (vezi i capitolul 3) de tip relaxare ntrziat cel
mai frecvent. Apariia paternului de tip restrictiv are valoare prognostic (prognostic
rezervat).
8. Indicele performanei miocardice (Tei)
9. Alte metode ecocardiografce n evaluarea tulburrilor de cinetic
parietal [1]:
vizualizarea armonic tisular (second harmonic imaging): permite
vizualizarea cu o rezoluie superioar a endocardului
ecocardiografa miocardic de contrast: mbuntete delimitarea
conturului endocardic i astfel amelioreaz analiza indexului de contractilitate parietal
i evaluarea funciei globale a VS.
mod M anatomic
- reconstrucia n mod M a
fecrui segment miocardic,
cu posibilitatea teoretic
a msurrii ngrorii
sistolice la nivelul fecrui
segment miocardic
ecocardiografia
3D: efcient n evaluarea
cineticii parietale n
repaus.

Fig. 4.3. Modifcarea n sistol a geometriei VS la un miocard normal versus


ischemic cu anevrism de VS
4
64
ROLUL ECOCARDIOGRAFIEI DE STRESS N EVALUAREA
ISCHEMIEI MIOCARDICE
DATE GENERALE
Ecocardiografa de stress detecteaz stenozele coronare semnifcative cu o Sb
de 83% i o Sp de 85%. La baza ecocardiografei de stress st relaia cauzal dintre
ischemia miocardic i tulburrile regionale de contractilitate miocardic.
Clasifcarea ecocardiografei de stress
Teste care demascheaz stenozele arterelor coronare (exploreaz rezerva
coronarian) (Fig.4.4)
Produc creterea necesarului de oxigen:
ecocardiografa de efort
ecocardiografa de stress cu dobutamin
stress indus de pacing
Produc maldistribuia fuxului coronarian:
ecocardiografa de stress cu dipiridamol
ecocardiografa cu adenozin
Teste care induc spasmul coronarian
ecocardiografa cu ergonovin
ecocardiografa cu hiperventilaie

Fig. 4.4. Determinanii majori ai consumului miocardic de oxigen n repaus i la diferite forme de stress [modifcat
dup 1]
Indicaiile ecocardiografei de stress [1,3,4]
1. Diagnosticul ischemiei miocardice (la pacienii cu probabilitate pretest pentru
BCI mare/ intermediar) Sb de 74-97% (mai mare pentru afectarea multivascular),
Sp de 64-100% (mai mare dect electrocardiograma).
4
65
are utilitate mare n situaiile cu test ECg de efort pozitiv la paciente
asimptomatice, cnd sunt suspectate rezultate fals pozitive (are aceeai valoare
diagnostic i prognostic independent de sex)
2. Evaluarea prognostic i stratifcarea riscului pacienilor cu boal corona-
rian ischemic
valoare predictiv pozitiv de 63-80% i valoare predictiv negativ de 78-95%
3. Evaluarea riscului preoperator pentru:
chirurgia noncardiovascular - ecografa cu Dobutamin: Sb de 100% i Sp
de 69% n prezicerea perioperatorie a infarctului miocardic acut, a anginei instabile,
a mortalitii [1]
chirurgia vascular periferic (pacieni incapabili s efectueze efort): VPN de
93-100% [4]
4. Evaluarea etiologiei cardiace a dispneei de efort - ecografa cu Dobutamin
indic ischemie la 42% din pacienii cu dispnee, la 19% din cei cu durere toracic, la
58% din cei cu ambele simptome [7]
5. Evaluarea viabilitii miocardice
6. Localizarea ischemiei
7. Evaluarea ariei la risc
8. Evaluarea spasmului coronarian
9. Postinfarct miocardic:
diagnosticarea arterei responsabile de infarct (Sb de 56-93%, Sp de 82-91%) [7]
identifcarea afectrii multivasculare sugerat de ischemia la distan i de
afectarea a cel puin dou teritorii
identifcarea viabilitii miocardice
stratifcare prognostic

Toate testele
ecogenicitatea
infarctul miocardic acut < 2 zile
angina instabil n evoluie
aritmii severe
insuficiena cardiac decompensat
trombembolism pulmonar
pericardita sau miocardita acut
disecia de aorta
stenoza de trunchi comun

Eco de efort incapacitate de efort


Eco cu Dobutamin
HTA sever
aritmii
valvulopatii severe
CMH
diselectrolitemii (hipokaliemie)

Eco cu Dipiridamol
astm bronic sever
tulburri de conducere

Eco cu Atropin
glaucom
afeciuni ale prostatei

Tabel 4.5. Contraindicaiile ecocardiografei de stress [1]


4
66
Oprirea testului de efort este indicat n urmtoarele situaii [1,3,4]:
1. Atingerea stressului maximal
2. Disconfortul pacientului
3. Atigerea AV int (85% din AV max = 220 - vrsta (B) sau 200 - vrsta (F) sau
70% din AV max precoce postinfarct)
4. Dezvoltarea unei noi dissinergii parietale sau tulburri de contractilitate
cuprinznd mai mult de 2 segmente adiacente
5. Ischemie sever pe ECg: subdenivelare ST 2mm, supradenivelare ST
1mm
6. Hipertensiunea arterial: TAS 220 mmHg i/sau TAD 110 mmHg
7. Scderea TAS cu 20 mmHg sau TAS < 100 mmHg la efort
8. Aritmii ventriculare semnifcative.
Interpretarea ecocardiografei de stress
1. Urmrirea rspunsului TA, AV (decelerarea nodului sinusal se coreleaz cu
ischemia peretelui inferior), apariia simptomelor i a modifcrilor ECg.[5]
2. Compararea contractilitii regionale n repaus i n timpul stressului
urmrind:
Extinderea tulburrilor de cinetic - refect extensia bolii coronariene ische-
mice:
- evaluarea ariei la risc (numrul segmentelor asinergice n timpul stressului);
- evaluarea indexului de contractilitate parietal n repaus i n timpul stressului
maxim;
Severitateatulburrilor de contractilitate - scorul de contractilitate regional
Absena hiperkineziei la efort are sensibilitate crescut, dar specifcitate
redus. Poate f determinat de:
ischemia regional
cardiomiopatia nonischemic
tratamentul betablocant
BRS, HTA sever
test submaximal
ntrzierea achiziiei imaginii
Tardokinezia (contracie postsistolic) este o form particular a hipokineziei.
Peretele inferior devine diskinetic la un nivel mai mic de stress, iar peretele
anterior, la un nivel mai mare.
3. Momentul apariiei ischemiei n timpul stressului (ischemia mai sever
apare la un stress mai mic)
4. Recuperarea tulburrilor de contractilitate dup ntreruperea stressului
dac este lent/incomplet, semnifc ischemie sever
normalizarea contractilitii apare rapid dup oprirea stressului, recuperarea
complet se produce n 1-2 minute.

4
67
5. Absena reducerii VTSVS sau dilatarea VS la efort - afectare multivascular
(excepie posibil eco de efort pe biciclet n poziie culcat, cnd crete ntoarcerea
venoas) [3]
6. Scderea FE la efort [3]
7. Disfuncia diastolic - modifcarea pattern-ului fuxului transmitral la stress
8. Insufciena mitral - normal, doze sczute de dobutamin scad gradul
regurgitrii [8]; agravarea/ apariia unei regurgitri noi crete sensibilitatea detectrii
BCI [8]
9. Alterarea funciei VD - prognostic negativ [1,3]
REPAUS STRESS INTERPRETARE
Normal Hiperkinezie
Normal
Normal Hipo/akinezie
Ischemie
Akinetic Akinezie
Infarct
Hipokinetic Akinezie/diskinezie
Ischemie / infarct
Hipokinetic/akinetic Normal
Miocard viabil
Atenionri cu privire la interpretarea rezultatelor i tehnica folosit [9]
Timpul optim ntre terminarea efortului i nregistrarea tuturor imaginilor s fe
< 1minut!
Nu se modifc adcimea imaginii (depth) pe tot parcursul examinrii.
Se urmrete ngroarea sistolic parietal (diferit de micarea pasiv indus
de tracionarea de ctre miocardul sntos).
n mod normal, la efort: VTSVS i contractilitatea
Atenie la posibilitatea apariiei de:
Rezultate fals negative: nregistrarea ntrziat postefort, stress
insufcient, etc.
Rezultate fals pozitive: prezena BRS, pacing-ul n VD, hipertrofa
VS, rspunsul hipertensiv exagerat cu dilatarea VS i disfuncie sistolic,
hipokinezia izolat la nivelul segmentului bazal inferior / lateral
Trebuie luate n calcul caracteristicile clinice (probabilitatea pretest) n
interpretarea rezultatului testului.
Pentru creterea acurateei diagnostice este necesar efectuarea de ctre
examinator a cel puin 100 de ecocardiografi de stress sub supravegherea unui
ecografst experimentat (exist o curb de nvare a tehnicii semnifcativ)
Se coreleaz cu riscul pacientului urmtoarele elemente [1]:
tulburarea de contractilitate nou aprut
indexul de contractilitate n repaus i la efort
rspunsul volumului telesistolic VS

4
68
ECOGRAFIA DE STRESS CU DOBUTAMIN
Dobutamina:
catecolamin sintetic, avand efect simpatomimetic mai ales 1 (secundar i
2 i 1)
doza ( < 10g/Kgc/min) efect inotrop pozitiv(1)detectarea viabilitii
miocardice
doza ( 20-40g/Kgc/min) AV(1) i a TA( 2<1)detectarea ischemiei
miocardice
are T1/2 scurt ~2 minute

Sb Sb
IMn antecedente
Tratamentul antiischemic
Severitatea stenozelor
Extinderea stenozelor
Localizarea leziunilor
Intensitatea stressului
Angina vasospastic
Criteriile de interpretare
Ecocardiografistul
Prezent
Absent
>75%
Boal multivascular
ADA
Maximal
Da
Absena hiperkineziei
Experimentat
Absent
Prezent
50-75%
Boal univascular
ACX
Submaximal
Nu
Hipokinezie important
nceptor
Tabel 4.7. Factori care afecteaz sensibilitatea ecocardiografei de stress
Fig. 4.5. Protocolul farmacologic al ecografei de stress cu dobutamin
ATENIE: Se oprete betablocantul cu cel puin 24 ore nainte de efectuarea
ecografei de stress cu dobutamin.
Dac nu este atins AV int (85% din AV max), se administreaz Atropina ( Sb
testului).
n cazul efectelor adverse se administreaz betablocant intravenos pentru
antagonizarea efectelor Dobutaminei.
ECOCARDIOGRAFIA DE STRESS CU DIPIRIDAMOL
Dipiridamolul:
crete adenozina endogen circulant
are efect dual:
ischemic (furt coronarian) conducnd la tulburri de contractilitate
hiperemic, contribuind la vizualizarea perfuziei miocardice i la
identifcarea rezervei fuxului coronar

4
69
T1/2= 6 ore
efect vasodilatator maxim la 4-8 minute dup oprirea perfuziei

ATENIE: Se oprete administrarea Teoflinei cu cel puin 24 ore naintea


testului. Se evit alimentele/buturile care conin cofein cu cel puin 12 ore naintea
testului.
n cazul reaciilor adverse se administreaz Aminoflin. Persistena ischemiei
dup administrarea aminoflinei necesit administrarea nitroglicerinei.
ROLUL ECOCARDIOGRAFIEI MIOCARDICE DE CONTRAST N EVALUAREA
ISCHEMIEI
Utilizarea agenilor de contrast amelioreaz:
detectarea conturului endocardului
acurateea evalurii funciei sistolice a VS i a analizei contractilitii parietale
identifcarea perfuziei miocardului
Agenii de contrast de generaie a II-a:
sunt pe baz de perfuorocarbon, nu sunt toxici, nu modifc hemodinamica
au dimensiuni reduse (< 8 m), deci pot traversa bariera circulaiei pulmonare
n cantiti sufciente pentru a opacifa complet cavitatea VS dup administrarea
intravenoas
se distribuie paralel cu fuxul sangvin permind vizualizarea circulaiei
capilare
Exemple de ageni de contrast: Sonovue, Optison, Imagent, Defnity
Detecia miocardului ischemic prin ecografe de contrast poate f ameliorat
prin utilizarea testelor de stress descrise mai sus.
Utilitatea ecografei de stress cu contrast miocardic permite:
identifcarea miocardului ischemic prin evaluarea:
tulburrilor de perfuzie induse de stress - Sb detectrii ischemiei
miocardice (defectele de perfuzie apar naintea tulburrilor de contractilitate) [3]

Fig. 4.6. Protocolul farmacologic al ecografei de stress cu dipiridamol


4
70
tulburrilor de contractilitate (exist corelaie ntre gradul perfuziei-
intensitatea contrastului i scorul contractilitii parietale) [11]
identifcarea miocardului viabil (prezena integritii microcirculaiei) cu Sb
mai mare dect eco cu Dobutamin [1]
ECOGRAFIA DOPPLER TISULAR I ANALIZA DEFORMRII MIOCARDICE N
EVALUAREA ISCHEMIEI MIOCARDICE
Evalueaz:
gradientul dintre velocitile endocardului i epicardului (ischemia conduce la
scderea gradientului) [3]
deformarea miocardic aprut ca urmare a stressului aplicat [1]
momentul declanrii i vrfului de deformare sistolic - identifcnd cu
acuratee i ntr-o faz precoce ischemia miocardic (deformare postsistolic) [1,10].
difereniaz micarea miocardic activ de cea pasiv
Agenii de stress permit identifcarea (11)
miocardului ischemic ( deformarea sistolic, deformarea postsistolic)
(micarea postsistolic este indicele cel mai sensibil al ischemiei, comparativ cu
ceilali indici derivai ai Dopplerului tisular) [10]
miocardului viabil (dobutamina normalizeaz curba deformrii).
Studiile clinice sugereaz c indicii care msoar deformarea (strain, strain
rate) sunt superiori celor care msoar deplasarea (velocitatea) miocardului n
evaluarea funciei regionale miocardice [1].
Interpretarea cantitativ a ecocardiografei de stress prin msurarea velocitilor
miocardice are teoretic acuratee echivalent cu a scorului de contractilitate, ns reduce
variabilitatea inter-observator, permind i ecograftilor mai puin experimentai s
interpreteze cu acuratee mai mare. Cu toate aceste premise teoretice promitoare,
pn n prezent nu exist sufciente studii mari, multi-centrice, care s demonstreze
eventuala superioritate a imagisticii de stress cantitative (bazate pe metode Doppler
tisular) fa de ecocardiografa de stress convenional, metod cu rezultate dovedite,
larg utilizat i care a trecut cu succes proba timpului.
VIZUALIZAREA ARTERELOR CORONARE
Ecografa este una din metodele neivazive care permit vizualizarea arterelor
coronare pe anumite poriuni, prin urmtoarele metode:
Ecocardiografa transtoracic
- n seciunea parasternal ax scurt la baza marilor vase se vizualizeaz originea
trunchiului comun (la orele 3-4) i originea coronarei drepte (la orele 10-11).
- n seciunea parasternal ax lung modifcat se poate vizualiza ADA n anul
interventricular
- nu realizeaz o vizualizare adecvat a coronarelor dect pe poriuni foarte scurte

4
71
Ecografa transesofagian - vizualizeaz cu acuratee mai mare arterele
coronare (Fig. 4.7.A i 4.7.B) i poate, uneori, s deceleze o stenoz coronar ostial
chiar n examinare 2D (Fig.4.7.C), dar este ntotdeauna necesar confrmarea ei prin
Doppler color (Fig. 4.7.D) i mai ales spectral.
Interogarea Doppler pulsat a arterelor coronare n cursul ETE este o metod
util, care poate ajuta la diagnosticul/excluderea unor stenoze coronariene ostiale/
proximale (ADA/ACD) (Fig. 4.8.)

Fig. 4.7. Rolul ecografei transesofagiene n vizualizarea arterelor coronare. A. Vizualizarea prin examen 2D cuplat
cu Doppler color a bifurcaiei trunchiului comun al arterei coronare stngi (ctre transductor ACX, i ctre posterior
ADA). B. Vizualizarea prin examen 2D a trifurcaiei trunchiului comun al arterei coronare stngi (ACX, ADA i ram
intermediar). C. Vizualizarea prin examen 2D a unei plci aterosclerotice care determin stenoz tubular la nivelul
trunchiului comun. D. Examen Doppler color confrm prezena unei stenoze de aproximativ 50% la acest nivel.
Ecografa intracoronar realizeaz o defnire mai bun a grosimii pereilor
arteriali i a plcilor de aterom, permind msurarea lumenului vascular.
Ecografa transtoracic Doppler coronarian [11]
metod nou de evaluare a arterei descendente anterioare i arterei
descendente posterioare.
permite msurarea direct a rezervei coronare, adic detectarea
ischemiei miocardice din primele stadii ale cascadei ischemice
se efectueaz prin Doppler pulsat sub ghidaj Doppler color [11] din
seciune apical, cu meninerea unghiului ntre fasciculul Doppler i fux la < 30;
eantionul de volum trebuie localizat distal pe traiectul arterei pentru msurarea
velocitii fuxului coronar.

A
B
C D
ADA
ACX
4
72
Ecografa miocardic de contrast prin folosirea tehnicilor de imagistic
armonic - agenii de contrast cresc semnalul Doppler, permind o mai bun
detectare a fuxului n arterele coronare, a circulaiei colaterale i a rezervei fuxului
coronar [9,12].

Fig. 4.8. Examen Doppler pulsat la nivelul trunchiului comun al arterei coronare stngi. A. Aspect normal, cu velociti
n jur de 1 m/s. B. nregistrare transesofagian la acelai nivel - se observ prin interogare HPRF prezena unui fux
diastolic cu velocitate crescut (pn la 2 m/s), sugestiv pentru stenoz de trunchi comun al ACS (imaginile 2D i
color ale acestui pacient sunt prezentate n fgura 4.7. C i D.
FLUxUL CORONAR DE REZERV
Reprezint capacitatea circulaiei coronare de a se dilata ca urmare a creterii
necesitilor metabolice (n mod normal fuxul coronar poate crete de 4-6 ori) [1]. Se
exprim prin diferena ntre fuxul hiperemic i fuxul bazal.
Tehnicile care permit evaluarea rezervei coronare sunt:
ecografa Doppler intracoronar
ecografa Doppler transtoracic coronarian
ecografa miocardic de contrast
Pentru vizualizarea fuxului coronar sunt necesare: imagistica armonic,
transductori cu frecven nalt (ex: 8 MHz), ageni de contrast care cresc intensitatea
semnalului Doppler (pentru informatii detaliate, vezi [11])
INFARCTUL MIOCARDIC DE VENTRICUL STNG
Ecocardiografa are rol n diagnosticul, localizarea i stabilirea severitii i
prognosticului infarctului. (tabel 4.8)
n diagnosticul IMA, ecocardiografa are o Sb de 80-95%, Sp redus, VPP 30% [3].
Ecocardiografa are rol deosebit n diagnosticul IMA inferolateral i de ventricul
drept (silenioase ECg).

A B
4
73
C
a
t
e
g
o
r
i
a

T
o
p
o
l
A
n
a
t
o
m
i
a

o
c
l
u
z
i
e
i
E
C
G
E
c
o

(
l
o
c
a
l
i
z
a
r
e
a

t
u
l
b
u
r
a
r
i
i

d
e

k
i
n
e
t
i
c


s
e
g
m
e
n
t
a
r

)
1
.

A
D
A

p
r
o
x
i
m
a
l
P
r
o
x
i
m
a
l

d
e

p
r
i
m
a

p
e
r
f
o
r
a
n
t


s
e
p
t
a
l

S
T

V
1
-
6
,

I
,

a
V
L
,

s
i

b
l
o
c

f
a
s
c
i
c
u
l
a
r

s
a
u

b
l
o
c

d
e

r
a
m
u
r

3

s
e
g
m
e
n
t
e

p
e
r
e
t
e

a
n
t
e
r
i
o
r
2

s
e
g
m
e
n
t
e

s
e
p
t

a
n
t
e
r
i
o
r
2

s
e
g
m
e
n
t
e

(
m
e
d
i
u
+
a
p
i
c
a
l
)

s
e
p
t

i
n
f
e
r
i
o
r
1

s
e
g
m
e
n
t

a
p
i
c
a
l

p
e
r
e
t
e

l
a
t
e
r
a
l
B
R
S

d
e
t
e
r
m
i
n


m
i

c
a
r
e

p
a
r
a
d
o
x
a
l


S
I
V

m
a
s
c

n
d

m
o
d
i
f
i
c

r
i
l
e

c
i
n
e
t
i
c
i
i

.
2
.

A
D
A

m
e
d
i
u
D
i
s
t
a
l

d
e

p
r
i
m
a

p
e
r
f
o
r
a
n
t


s
e
p
t
a
l

,

d
a
r

p
r
o
x
i
m
a
l

d
e

m
a
r
e
a

d
i
a
g
o
n
a
l

S
T

V
1
-
6
,

I
,

a
V
L
T
o
a
t
e

s
e
g
m
.

d
e

l
a

T
o
p
o
l

1

c
u

e
x
c
e
p

i
a
:
1

s
e
g
m
e
n
t

b
a
z
a
l

S
I
V

a
n
t
e
r
i
o
r
1
s
e
g
m
e
n
t

b
a
z
a
l

p
e
r
e
t
e

a
n
t
e
r
i
o
r
3
.

A
D
A

d
i
s
t
a
l

d
e

p
r
i
m
a

D
g

s
a
u

a
f
e
c
t
a
r
e
a

p
r
i
m
e
i

D
g
D
i
s
t
a
l

d
e

m
a
r
e
a

d
i
a
g
o
n
a
l


s
a
u

a
f
e
c
t
a
r
e
a

p
r
i
m
e
i

d
i
a
g
o
n
a
l
e

S
T

V
1
-
4

s
a
u

S
T

I
,

a
V
L
,

V
5
-
6
1

s
e
g
m
e
n
t

a
p
i
c
a
l

p
e
r
e
t
e

a
n
t
e
r
i
o
r
1

s
e
g
m
e
n
t

s
e
p
t

a
p
i
c
a
l
1

s
e
g
m
e
n
t

a
p
i
c
a
l

p
e
r
e
t
e

l
a
t
e
r
a
l
4
.

I
M

i
n
f
e
r
i
o
r

m
o
d
e
r
a
t

i
n
t
i
n
s

(
l
a
t
e
r
a
l
,

i
n
f
e
r
o
-
l
a
t
e
r
a
l
,

d
e

V
D
)
A
C
D

p
r
o
x
i
m
a
l

s
a
u

A
C
X

S
T

I
I
,

I
I
I
,

a
V
F

i

o
r
i
c
a
r
e

d
i
n
:
a
)

V
5
-
6
b
)

R
>
S

V
1
-
2
c
)

V
1
,

V
3
R
,

V
4
R
2
-
3

s
e
g
m
e
n
t
e

(
b
a
z
a
l
,

m
e
d
i
u


a
p
i
c
a
l
)


p
e
r
e
t
e

i
n
f
e
r
i
o
r

s
i

1

s
e
g
m
e
n
t

b
a
z
a
l

s
e
p
t

i
n
f
e
r
i
o
r

i

o
r
i
c
a
r
e

d
i
n
:
a
)

2
-
3

s
e
g
m
e
n
t
e

(
b
a
z
a
l
,

m
e
d
i
u


a
p
i
c
a
l
)

p
e
r
e
t
e

l
a
t
e
r
a
l
b
)

2

s
e
g
m
e
n
t
e

p
e
r
e
t
e

i
n
f
e
r
o
l
a
t
e
r
a
l
c
)

p
e
r
e
t
e

l
i
b
e
r

V
D
5
.

I
M

i
n
f
e
r
i
o
r

m
i
c
A
C
D

d
i
s
t
a
l

s
a
u

A
C
X
,

s
a
u

r
a
m
u
r
i

d
i
n

A
C
X

S
T

n
u
m
a
i

I
I
,

I
I
I
,

a
V
F
2
-
3

s
e
g
m
e
n
t
e

(
b
a
z
a
l
,

m
e
d
i
u


a
p
i
c
a
l
)

p
e
r
e
t
e

i
n
f
e
r
i
o
r

i

1

s
e
g
m
e
n
t

b
a
z
a
l

s
e
p
t

i
n
f
e
r
i
o
r
T
a
b
e
l

4
.
8
.

C
o
r
e
l
a
t
i
i

n
t
r
e

l
o
c
a
l
i
z
a
r
e
a

i
n
f
a
r
c
t
u
l
u
i

m
i
o
c
a
r
d
i
c

c
o
n
f
o
r
m

c
l
a
s
i
f
c

r
i
i

T
o
p
o
l

i

m
o
d
i
f
c

r
i
l
e

e
c
o
g
r
a
f
c
e

[
1
3
]
4
74
Infarctul miocardic acut Infarctul miocardic vechi
grosime parietal normal
Perete subire cu ecogenitate crescut (Fig.
4.9.A) (> 6 saptamani - cicatrice fibroas)
Reducerea micrii sistolice a endocardului i
a ngrorii sistolice a miocardului
Absena deplasrii sistolice a endocardului
(deplasare sistolic +/- diastolic spre exterior)
i absena ngrorii sistolice a miocardului
(Fig. 4.9.B)
Hiperkinezia segmentelor neimplicate n infarct
(absena ei poate sugera leziuni multicoronare)
Absena hiperkineziei
Infarct miocardic transmural Infarct miocardic netransmural
Perete subire Subiere parietal mai puin evident
Arie akinetic bine definit Hipokinezie parietal
Cnd ischemia depete 20% din grosimea peretelui - diagnostic diferenial dificil datorit
fenomenului de tethering vertical
Evaluarea complicaiilor infarctului
miocardic
Remodelarea ventricular stng
este cuantifcat de volumele telesistolic
i telediastolic i mrimea suprafeei
endocardului [3] i prezena de anevrism
VS (Fig. 4.10)
Pericardita (Fig.4.11) - are
valoare prognostic negativ n prezena
expansiunii miocardului, poate f un semn
precoce al rupturii pariale a miocardului
[14]

Tabel 4.9. Diferene ntre cinetica parietal a infarctului miocardic acut i vechi
Fig. 4.9.A. Ecografe 2D seciune parasternal ax lung la un pacient cu IM septal vechi. Se observ SIV subire
hiperecogen. B. Ecografe mod M la acelai nivel. Se observ absena deplasrii i a ngrorii sistolice a SIV.
Tabel 4.10. Diferene ntre cinetica parietal a infarctului miocardic transmural i netransmural
Fig. 4.10. Ecografe 2D seciune apical 4 camere. Se
observ prezena unui anevrism apical ocupnd cca
40% din VS, precum i prezena de contrast spontan la
nivelul VS (semn indirect al unui debit cardiac sczut)
A B
4
75
Tromboza intracavitar -
detectat ecocardiografc cu o Sb de 95%
i o Sp de 85% [3,4,9,14] (Fig. 4.12.A)
se vizualizeaz mai bine cu
transductor de frecven mai
nalt (Fig. 4.12.B): zon cu
ecogenitate neomogen, n
funcie de vechimea lui, diferit
de a endocardului subiacent
cu ecocardiografa miocardic
de contrast (tehnici cu indice
mecanic sczut)
prezena lui nu poate f exclus
(ETE nu este superioar ETT
pentru diagnosticul trombului
apical VS)

Fig. 4.11. Ecografe 2D seciune parasternal ax lung la


un pacient cu IM anteroapical recent. Se remarc mai
multe complicaii ale infarctului: anevrism apical de VS,
tromb la nivelul anevrismului i pericardit lichidian n
cantitate medie.
Regurgitarea mitral ischemic, aprut ca rezultat al remodelrii VS i
avnd drept mecanism tensionarea aparatului mitral care este tracionat ctre apex i
ctre posterior (tethering effect), cu reducerea zonei de coaptare a VM i reducerea
mobilitii sistolice a VM (de obicei a cuspei posterioare) (Fig. 4.13 A i B)

Fig. 4.12. A. Ecografe 2D seciune apical 3 camere. Se observ prezena unui anevrism apical de VS tapetat de un
tromb. B. Utilizarea unui transductor cu frecven crescut (5 MHz) optimizeaz delimitarea trombului apical
Fig. 4.13. A. Ecografe 2D cu Doppler color n seciune parasternal ax lung. In condiiile remodelrii segmentului
infarctat inferobazal al VS, se observ prezena unei regurgitri mitrale ischemice, prin tensionarea aparatului
subvalvular. B. Aceeai seciune permite msurarea tenting area (vezi Capitolul 6)
A B
TR
AN
A B
TR
TR
PER
4
76
Stratifcarea riscului n infarctul miocardic de VS
1. FEVS 40% i TDE 130 ms sunt predictorii independeni cei mai puternici ai
evenimentelor adverse cardiovasculare ulterioare infarctului [15]
2. VTSVS indexat > 60ml/m
2
imediat postinfarct indic dezvoltarea insufcienei
cardiace i o mortalitate >30% n primul an [7]
3. Patternul restrictiv al fuxului diastolic trasmitral i indicii combinai:
raportul E/Vp > 1,5 (Vp find msurat n mod M color) este un predictor
independent al mortalitii i morbiditii postinfarct [7,19]
raportul E/Em > 15 - indice prognostic negativ [3]
4. Volumul AS > 32ml/m
2
n primele 48 de ore postinfarct este predictor
independent al mortalitii la 5 ani [7]
5. Indexul contractilitii parietale >2 prezice dezvoltarea insufcienei cardiace n
timpul spitalizrii, iar reversibilitatea lui nainte de externare se nsoete de rezultate
mai bune [11]
6. Lipsa hiperkineziei compensatorii este semn de afectare multivascular [3]
7. Insufciena mitral nou aprut postinfarct este semn al afectrii multivasculare
i al dilatrii acute a VS [3]
8. Reperfuzia miocardic adecvat (ecocardiografa miocardic de contrast),
dac peste 50% din aria miocardului la risc prezint creterea contrastului, are valoare
predictiv pozitiv important pentru recuperarea funciei miocardice regionale
postinfarct [1]
9. Prezena de miocard viabil are valoare prognostic pozitiv asupra recuperrii
funciei VS (rezerva contractil apare numai dac cel putin 50% din miocardul la risc
este viabil) [1]
10. Fluxul colateral (ecocardiografa miocardic de contrast i ecocardiografa
Doppler coronarian transtoracic) susine viabilitatea miocardului n ciuda persistenei
ocluziei arterei responsabile de infarct [11]

Anevrismul Pseudoanevrismul
Localizare frecvent la nivelul apexului
(seciunea apical 4 camere) i mai rar
inferobazal (seciunea parasternal ax lung)
Baz larg (D bazei / D maxim >0,5)
Pereii formai din miocard
Risc de ruptur mai mic
Ecocardiografia are rol n alegerea tipului
de tratament chirugical: mioplastie de
reducere (rezecia unei pri din anevrism)
sau mioplastie Dor (excluderea unei pri din
anevrism printr-un patch intraventricular)
Ruptura localizat a peretelui liber al VS
Localizare frecvent inferolateral
Baz ngust (D bazei/ D maxim<0,5)
Pereii formai din pericard i tromb
Risc de ruptur mai mare
Semnal Doppler prezent (flux sangvin care
intr i iese din pseudoanevrism)
Ecocardiografia miocardic de contrast
comunicare anormal a cavitii VS
Tabelul 4.11. Caracteristici anevrism vs. pseudoanevrism de VS [3,4,9,14]
4
77
R
u
p
t
u
r
a

p
e
r
e
t
e
l
u
i

l
i
b
e
r
R
u
p
t
u
r
a

s
e
p
t
u
l
u
i

i
n
t
e
r
v
e
n
t
r
i
c
u
l
a
r
R
u
p
t
u
r
a

m
u

c
h
i
l
o
r

p
a
p
i
l
a
r
i
L
o
c
a
l
i
z
a
r
e
-

f
r
e
c
v
e
n
t

p
e
r
e
t
e

a
n
t
e
r
i
o
r

s
i

l
a
t
e
r
a
l

a
l

V
S
,

n

a
p
r
o
p
i
e
r
e
a

j
o
n
c

i
u
n
i
i

d
i
n
t
r
e

m
i
o
c
a
r
d
u
l

i
n
f
a
r
c
t
a
t

i

c
e
l

n
o
r
m
a
l
.
-

S
I
V

a
p
i
c
a
l

(
I
M
A

a
n
t
e
r
i
o
r
)

(
F
i
g
.

4
.
1
4

A
)

c
u

p
o
s
i
b
i
l
i
t
a
t
e
a

e
x
t
i
n
d
e
r
i
i

l
a

n
i
v
e
l
u
l

p
e
r
e
t
e
l
u
i

l
i
b
e
r

a
l

V
S
.

-

S
I
V

b
a
z
a
l

(
I
M
A

i
n
f
e
r
i
o
r

a
s
o
c
i
a
t

f
r
e
c
v
e
n
t

c
u

i
n
f
a
r
c
t

d
e

V
D
)

(
F
i
g
.

4
.
1
4
.
B
,

C
)
-

d
e

6
-
1
0

o
r
i

m
a
i

f
r
e
c
v
e
n
t


l
a

n
i
v
e
l
u
l

m
u

c
h
i
u
l
u
i

p
a
p
i
l
a
r

p
o
s
t
e
r
o
m
e
d
i
a
l

(
v
a
s
c
u
l
a
r
i
z
a
t

d
e

u
n

s
i
n
g
u
r

v
a
s
)
,

n

c
a
d
r
u
l

u
n
u
i

I
M
A

i
n
f
e
r
i
o
r
C
a
r
a
c
t
e
r
i
s
t
i
c
i

e
c
o
2
D

e
c
o

n

c
o
n
t
e
x
t

c
l
i
n
i
c

s
u
g
e
s
t
i
v
,

v
i
z
u
a
l
i
z
a
r
e
:
-

r
e
v

r
s
a
t

p
e
r
i
c
a
r
d
i
c

d
i
f
u
z

s
a
u

l
o
c
a
l
i
z
a
t

(
p
s
e
u
d
o
a
n
e
v
r
i
s
m
)
,

p
o
a
t
e

e
v
o
l
u
a

p


l
a

t
a
m
p
o
n
a
d


c
a
r
d
i
a
c

;
-

t
u
l
b
u
r
a
r
e

d
e

c
o
n
t
r
a
c
t
i
l
i
t
a
t
e

d
i
s
c
r
e
t


r
e
g
i
o
n
a
l

-

i
d
e
n
t
i
f
i
c


c
u

g
r
e
u
t
a
t
e

r
u
p
t
u
r
a

S
I
V

(
5
0
%

a
f
e
c
t
a
r
e

u
n
i
v
a
s
c
u
l
a
r


-

i
n
f
a
r
c
t

m
i
c

c
u

t
u
l
b
u
r

r
i

r
e
d
u
s
e

d
e

c
o
n
t
r
a
c
t
i
l
i
t
a
t
e

p
a
r
i
e
t
a
l

)
-

i
d
e
n
t
i
f
i
c


p
a
t
t
e
r
n
u
l

d
e

s
u
p
r
a

n
c
a
r
c
a
r
e

a

V
D

p
r
i
n

h
e
m
o
d
i
n
a
m
i
c
a

u
n
t
u
l
u
i

s
t

n
g
a

d
r
e
a
p
t
a

i

p
o
s
i
b
i
l
a

a
s
o
c
i
e
r
e

a

I
M
A

d
e

V
D

(
r
u
p
t
u
r
a

S
I
V

b
a
z
a
l
)
-

f
l
a
i
l

a
l

v
a
l
v
e
i

m
i
t
r
a
l
e

i

m
a
s
a

a
t
a

a
t


(
c
a
p

t
u
l

r
u
p
t

a
l

m
u
s
c
h
i
u
l
u
i

p
a
p
i
l
a
r
)

c
e

p
r
o
l
a
b
e
a
z

n

s
i
s
t
o
l

n

A
S
-

a
t
r
i
u
l

s
t

n
g

a
d
e
s
e
a

d
e

d
i
m
e
n
s
i
u
n
i

n
o
r
m
a
l
e






E
c
o

D
o
p
p
l
e
r
-

p
o
a
t
e

d
e
c
e
l
a

f
l
u
x
u
l

d
i
n
s
p
r
e

V
S

s
p
r
e

p
e
r
i
c
a
r
d
.


-

s
t
a
b
i
l
e

t
e

d
i
a
g
n
o
s
t
i
c
u
l

i
n

9
0
%

d
i
n

c
a
z
u
r
i

(

u
n
t

s
t

n
g
a


d
r
e
a
p
t
a

l
a

n
i
v
e
l
u
l

S
I
V
)
-

D
o
p
p
l
e
r

c
o
n
t
i
n
u
u
:

n
r
e
g
i
s
t
r
e
a
z


v
e
l
o
c
i
t

i
l
e

j
e
t
u
l
u
i

s
i
s
t
o
l
i
c

S
-
D

(
F
i
g
.

4
.
1
4

D
)
;

p
o
a
t
e

e
s
t
i
m
a

p
r
e
s
i
u
n
e
a

s
i
s
t
o
l
i
c


d
i
n

V
D
-

D
o
p
p
l
e
r

p
u
l
s
a
t
:

p
o
a
t
e

n
r
e
g
i
s
t
r
a

t
u
r
b
u
l
e
n

a

s
i
s
t
o
l
i
c


p
e

p
a
r
t
e
a

d
i
n
s
p
r
e

V
D

a

S
I
V
-

j
e
t

e
x
c
e
n
t
r
i
c


d
i
r
e
c

i
o
n
a
t

s
p
r
e

p
a
r
t
e
a

o
p
u
s


m
u

c
h
i
u
l
u
i

r
u
p
t

-
e
v
a
l
u
e
a
z


s
e
v
e
r
i
t
a
t
e
a

r
e
g
u
r
g
i
t

r
i
i

m
i
t
r
a
l
e

T
E
E

-

a
d
u
c
e

i
n
f
o
r
m
a

i
i

s
u
p
l
i
m
e
n
t
a
r
e








-

n
e
c
e
s
a
r

p
e
n
t
r
u

e
x
c
l
u
d
e
r
e
a

c
u

c
e
r
t
i
t
u
d
i
n
e

a

D
S
V
T
a
b
e
l

4
.
1
2
.

C
o
m
p
l
i
c
a

i
i
l
e

m
e
c
a
n
i
c
e

a
l
e

i
n
f
a
r
c
t
u
l
u
i

m
i
o
c
a
r
d
i
c

-

c
a
r
a
c
t
e
r
i
s
t
i
c
i

e
c
o
c
a
r
d
i
o
g
r
a
f
c
e

[
3
,
4
,
9
,
1
4
]
R
e
g
u
r
g
i
t
a
r
e
a

m
i
t
r
a
l


a
c
u
t


c
u

j
e
t

e
x
c
e
n
t
r
i
c
/
c
e
n
t
r
a
l

p
o
a
t
e

f

i
n
d
u
s


d
e

I
M
A

f


r
u
p
t
u
r
a

d
e

m
u

c
h
i

p
a
p
i
l
a
r
i

(
p
r
i
n

d
e
f
o
r
m
a
r
e
a

m
u
s
c
h
i
l
o
r

p
a
p
i
l
a
r
i

i

d
e
p
l
a
s
a
r
e
a

i
n
s
e
r

i
e
i

l
o
r

s
p
r
e

a
p
e
x
,

s
e
c
u
n
d
a
r


p
r
o
c
e
s
u
l
u
i

d
e

r
e
m
o
d
e
l
a
r
e
)
.

E
s
t
e

u
t
i
l

n

a
c
e
s
t

c
o
n
t
e
x
t

m

s
u
r
a
r
e
a

t
e
n
t
i
n
g

a
r
e
a


(
v
e
z
i

i

C
a
p
i
t
o
l
u
l

6
)
4
78
11. Fenomenul de no refow (dac < 25% din aria miocardului la risc prezint
creterea contrastului la ecocardiografa miocardic de contrast) prezice remodelare
ventricular i dezvoltarea insufcienei cardiace n ciuda dezobstruciei arterei
responsabile de infarct [16]
12. Alte semne cu valoare prognostic pozitiv asupra recuperrii funciei VS,
obinute prin ecocardiografa Doppler coronarian transtoracic sunt [11]:
prezena recanalizrii arterelor perforante cu originea n ADA - semn al
reperfuziei adecvate
velocitatea rezervei fuxului coronarian 1,6 la nivelul arterei responsabile de
infarct
13. Indicele de performan miocardic (IPM) crescut are valoare predictiv
nefavorabil [15]
INFARCTUL MIOCARDIC DE VENTRICUL DREPT
Ecocardiografa are valoare diagnostic important, modifcrile ECg avnd
sensibilitate i specifcitate reduse.
Mai frecvent disfuncia ischemic a VD este tranzitorie i mai rar se produce
infarctizarea (datorit rezistenei relative la ischemie a VD) [1]. n 90% din cazuri este
n asociere cu IM inferior.

Fig. 4.14. Evaluarea DSV complicaie a IMA. A. Ecografe 2D seciune apical 4 camere, la un pacient cu IMA,
anevrism apical i ruptur de sept interventricular segment apical. B. Ecografe 2D seciune parasternal ax scurt,
la un pacient cu IMA inferior i ruptur de sept posterior (sgeat). C. Examenul Doppler color confrm untul larg
stnga-dreapta la nivelul DSV. D. Examenul Doppler continuu confrm prezena unui unt sistolic stnga-dreapta la
nivelul DSV prezentat n fg.4.14.A, cu scurt component de revers diastolic al untului.
A B
C D
AN
4
79
Modifcrile ecocardiografce n IMA de VD
Hipokinezia / akinezia peretelui liber al VD
Dilatarea VD, AD
Micarea paradoxal a SIV
Apariia regurgitrii tricuspidiene
Alterarea funciei sistolice a VD (vezi i Capitolul 9):
reducerea excursiei sistolice a inelului tricuspidian (TAPSE). TAPSE
<15 mm indic un prognostic negativ [17], n timp ce TAPSE>20 mm se asociaz
cu prognostic favorabil [18]
Alterarea funciei diastolice - patternul fuxului diastolic transtricuspidian i
Doppler tisular
Alterarea indicelui Tei de performan miocardic
Creterea presiunii n VD poate conduce la apariia unui unt dreapta-stnga la
nivelul unui FOP, cu desaturare refractar la administrarea de oxigen [1]
BIBLIOGRAFIE SELECTIV
Picano E, Stress echocardiography, 4th ed, Springer Verlag, Berlin, 2003
Cerquiera MD, Weissman NJ, Dilsizian V et al. Standardized myocardial segmentation and nomenclature for tomographic
imaging of the heart. AHA Writing group on Myocardial Segmentation and Registration for Cardiac Imaging, Circulation
2002; 105: 538-542
Feigenbaum H, Echocardiography, 6th ed, 2004:437-522
Otto C. M., Textbook Of Clinical Ecocardiography, 3rd ed, 2004: 95-107,196-224
Watanabe N, Ogasawara Y, Yamaura Y et al, Quantitation of mitral valve tenting in ischemic mitral regurgitation by
transthoracic real-time three-dimensional echocardiography. J Am Coll Cardiol 2005; 45(5):763-9
Fuster V, Badimon L, Badimon JJ, Chesebro JH. The pathogenesis of coronary artery disease and the acute coronary
syndromes. N Engl J Med. 1992; 326(5):310-8
Weyman AE. The year in echocardiography. J Am Coll Cardiol. 2005; 45(3):448-55
geleijnse ML, Fioretti PM, Roelandt JR. Methodology, feasibility, safety and diagnostic accuracy of dobutamine stress
echocardiography. J Am Coll Cardiol. 1997 Sep;30(3):595-606
Oh J. K., Seward JB, Tajik A.. J., The Echo Manual 2nd ed, 1999:73-103, 237-249
Celutkiene J, Sutherland gR, Laucevicius A et al. Is post-systolic motion the optimal ultrasound parameter to detect
induced ischaemia during dobutamine stress echocardiography? Eur Heart J. 2004; 25(11):932-42
Voci P, Pizzuto F, Romeo F, Coronary fow: a new asset for the echo lab? Eur Heart J 2004; 25: 1867-1879
Aggeli C, Stefanadis C, Bonou M et al. Prediction of functional recovery of hibernating myocardium using harmonic
power Doppler imaging and dobutamine stress echocardiography in patients with coronary artery disease. Am J Cardiol.
2003; 91(12):1415-20
ginghina C, Marinescu M, Dragomir D, ndreptar de diagnostic i tratament n infarctul miocardic acut, 2002:137-158
Zipes D.P., Libby P., Braunwald E. et. al. Braunwalds Heart Disease 2005;187-271, 1200-1203
Schwammenthal E, Adler Y, Amichai K et al. Prognostic value of global myocardial performance indices in acute
myocardial infarction: comparison to measures of systolic and diastolic left ventricular function. Chest 2003;124(5):1645-
51
Rezkalla SH, Kloner RA. No-refow phenomenon. Circulation. 2002 ; 105(5): 656-62
Samad BA, Alam M, Jensen-Urstad K. Prognostic impact of right ventricular involvement as assessed by tricuspid
annular motion in patients with acute myocardial infarction. Am J Cardiol. 2002; 90(7):778-81
Hammarstrom E, Wranne B, Pinto FJ et al. Tricuspid annular motion. J Am Soc Echocardiogr. 1991 Mar-Apr;4(2):131-9
Moller JE, Sondergaard E, Seward JB et al. Ratio of left ventricular peak E-wave velocity to fow propagation velocity
assessed by color M-mode Doppler echocardiography in frst myocardial infarction: prognostic and clinical implications.
J Am Coll Cardiol 2000; 35(2):363-70

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
4
80
NOTE
81
5
81
PRINCIPII GENERALE........................................................81
STENOZA MITRAL...........................................................81
Evaluarea ecocardiografc a stenozei mitrale.........82
Evaluarea consecinelor stenozei mitrale.................88
Implicaii terapeutice...................................................89
STENOZA AORTIC...........................................................92
Stenoza aortic valvular...........................................92
Evaluare ecocardiografc a stenozei aortice
valvulare.................................................................92
Evaluarea consecinelor stenozei aortice............100
Diagnosticul leziunilor asociate............................101
Stenoza aortic subvalvular....................................102
Stenoza aortic supravalvular.................................103
STENOZA TRICUSPIDIAN..............................................104
CAPI TOLUL 5
STENOZE VALVULARE
PRINCIPII GENERALE
Examenul ecocardiografc complet al unui pacient cu stenoz valvular trebuie s
cuprind urmtoarele etape:
vizualizarea n examen 2D a morfologiei valvulare, cu eventuala stabilire a
etiologiei stenozei
cuantifcarea severitii leziunii stenozante prin metode 2D (planimetrie) i
Doppler (velociti, gradieni, arie funcional)
evaluarea leziunilor cardiace asociate
evaluarea funciei VS (element important n vederea stabilirii unei eventuale
indicaii de corecie chirurgical)
evaluarea presiunii arteriale pulmonare
STENOZA MITRAL
ETIOLOGIA STENOZEI MITRALE (SM)
Datele referitoare la posibila etiologie a unei valvulopatii trebuie cunoscute
pentru o integrare corect a informaiilor obinute prin examinare ecocardiografc.

SM reumatismal
cea mai frecvent etiologie (peste 95% din SM la aduli)
SM degenerativ
rar (3%)
pacieni vrstnici, frecvent femei cu factori de risc (HTA, stenoz
aortic, insufcien renal, diabet zaharat)
calcifcri importante de inel mitral (mai ales posterior)
modifcri (calcifcri) ale cuspelor la baz, fr fuziuni
comisurale

SM congenital
de exemplu pilier unic, VM n paraut
asociat altor anomalii congenitale
foarte rar la aduli

[Dup 1,2]
Tabel 5.1. Etiologia stenozei mitrale
82
5
82
EVALUAREA ECOCARDIOGRAFIC A STENOZEI MITRALE
EcogrAfiA 2D
ofer informaii legate de etiologie, morfologia valvei mitrale (VM), dimensiunile
cavitilor cardiace, alte valvulopatii
asociate, complicaii.
Seciuni recomandate: parasternal ax
lung, parasternal ax scurt la nivelul valvei
mitrale, apical 4 si 2 camere.
Morfologia VM
ngrori, calcifcri valvulare, de inel
mitral, fuziuni comisurale
mobilitate redus
doming diastolic al VM, cu aspect
decros de hochei al VMA
(parasternal ax lung) este cel mai
specifc semn 2D de SM (fig.5.1)
nlimea (h) curbei descrise de VMA fa de planul inelului mitral (parasternal
ax lung)
deschidere n gur de pete (parasternal ax scurt la nivelul VM)
modifcri ale aparatului subvalvular: calcifcri, retracii, mobilitate redus
(pentru scorul Wilkins, vezi mai jos)
Reducerea mobilitii VM poate aprea i n situaii cu debit cardiac sczut
(ex.n CMD). De aceea trebuie utilizate mai multe metode pentru evaluarea SM.
Importana evalurii morfologiei VM:
prognostic, prin aprecierea progresiei SM
terapeutic alegerea interveniei optime: scoruri de morfologie pentru
evaluarea indicaiei VMB
Aprecierea nivelului obstruciei
(valvular, supra-, subvalvular)
Determinarea direct a ariei VM
(planimetric)
se determin aria anatomic a VM
(spre deosebire de PHT, care determin
aria funcional) (fig.5.2)
corelaie bun cu cateterismul
nu este infuenat de rM
asociat
Tehnic de msurare:
seciune parasternal ax scurt la nivelul VM, cu cutarea seciunii n care se

Figura 5.1. Ecografe transesofagian. Se observ


aspectul de doming diastolic al valvelor mitrale cu
ngroare distal a cuspelor, deschidere limitat (as-
pect de cros de hochei), i asociere de contrast
spontan n AS
Figura 5.2. Ecografe 2D n seciune parasternal ax scurt
la nivelul valvei mitrale. Se obine o imagine de detaliu
(zoom) care permite determinarea planimetric a ariei
valvei mitrale
83
5
83
vizualizeaz cel mai mic orifciu de deschidere
imagine mrit (zoom) la nivelul VM
se traseaz cel mai ngust orifciu ( la vrful plniei), la interfaa alb-negru, n
condiiile unei imagini adecvate i la un gain optim.
Posibile surse de eroare:
planul tomografc de seciune n ax scurt nu coincide cu orifciul valvular minim
(vezi Fig.5.3.), sau planul imaginii este oblic. De aceea, trebuie obinut seciunea de
ax scurt prin baleiere ascendent de la nivelul muchilor papilari ctre valva mitral,
oprind imaginea la cea mai mic arie a deschiderii mitrale (nivelul 1).
anatomia valvular complex, nonplan
n prezena calcifcrilor valvulare sau ale aparatului subvalvular (prin
reverberaii)
calitatea imaginii este suboptimal (ex.
pacieni obezi, gain inadecvat)
erori de msurare
la pacieni dup comisurotomie
Severitatea SM se defnete n funcie
de aria orifciului astfel:
Arie normal: 4 6 cm
2
SM larg: 1,6 2 cm
2
SM medie: 1 1,5 cm
2
SM strns: < 1 cm
2
Evaluarea consecinelor SM
dilatarea AS, a cavitilor drepte
prezena de contrast spontan sau trombi n AS, US
Contrastul spontan reprezint aspectul de rulouri de fum ce apare la
nivelul unei caviti prin stagnarea sngelui la acest nivel. Dei gradarea sa nu este
standardizat [3], n practic se utilizeaz frecvent urmtoarea clasifcare:

Figura 5.3. Dac nu se obine o seciune n para-


sternal ax scurt cu plan tomografc chiar prin
vrful cuspelor mitrale (plan seciune 1), exist
posibilitatea supraevalurii ariei mitrale (plan
seciune 2 sau 3)
Grad contrast
spontan
Caracteristici ecografce
0
Absena ecogenitii
1 + (uor)
Ecogenitate minim, imperceptibil la setarea normal a gainului, detectabil numai
tranzitor n cursul ciclului cardiac, localizat n US sau cu distribuie srac n AS
2 + (uor-
moderat)
Aspect de vrtejuri, mai dens, detectabil fr creterea setrilor de gain, cu
distribuie similar cu 1
3 +(moderat)
Aspect de vrtejuri dense la nivelul US, n general asociate cu contrast spont de
intensitate mai mic n AS, care poate fuctua n intensitate, dar este detectabil
permanent n cursul ciclului cardiac
4 +(sever)
Ecodensitate intens, aspect de vrtejuri cu micare foarte lent n US, de obicei cu
densitate similar n AS
Tabel 5.2. Gradarea contrastului spontan [dup 20]
84
5
84
Diagnosticul leziunilor asociate
n special n cazul etiologiei reumatismale, SM se poate asocia cu rM, sau cu
afectarea altor valve (SA, rA, leziune tricuspidian organic)
Este important de evaluat cu atenie morfologia valvelor tricuspide, pentru a
diferenia ntre o RT secundar hipertensiunii pulmonare asociate si o RT organic,
atitudinea terapeutic find diferit.
MoD M
Elementele de mod M sunt nespecifce. Metoda nu mai este folosit astzi dect
complementar. interogarea mod M se poate efectua din parasternal ax lung sau ax
scurt la nivelul VM. Se vizualizeaz:
ngrori/calcifcri VM, inel mitral
micare sincron a VM; VMP uneori imobil
reducerea pantei diastolice E-f (o valoare <15 cm/s indic o SM sever)
n caz de fbrilaie atrial asociat, lipsa undei A
DoPPLEr coLor
Se evideniaz fux diastolic
transmitral turbulent, eventual cu
vizualizarea zonei de convergen a
fuxului pe faa atrial a VM.
DoPPLEr coNTiNUU
Se utilizeaz pentru evaluarea
mai multor parametri ce confrm
existena SM i o cuantifc. Prezena
SM conduce la creterea velocitilor
diastolice transmitrale, cu efect
de aliasing la Doppler pulsat. n
consecin se utilizeaz interogarea
prin Doppler continuu a fuxului
transstenotic.
Tehnica evalurii Doppler:
incidena apical 4 camere (2 camere)
Doppler color pentru vizualizarea fuxului de SM (jetul poate f excentric)
fasciculul Doppler continuu trebuie plasat ct mai paralel cu fuxul pentru
obinerea unei anvelope adecvate

Figura 5.4. Ecografe mod M prin planul valvelor mitrale la o


pacient cu SM reumatismal i fbrilaie atrial. Se observ
micarea sincron a VMA i VMP, cu reducerea pantei diasto-
lice E-F (panta de 1,5 cm/s).
85
5
85
n cazul utilizrii Dopplerului pulsat, se va plasa eantionul Doppler chiar n
dreptul zonei celei mai restrictive a orifciului mitral (plasarea sa n planul inelului mitral
conduce la subestimarea gradientului SM).
gradientul transmitral
Se determin pe baza ecuaiei Bernoulli simplifcate:
G =4 x V (unde V = velocitatea maxim a fuxului transmitral)
Se evalueaz (fig.5.5):
gradientul transmitral maxim: se determin automat pe baza velocitii
transmitrale maxime;
gradientul transmitral mediu:
se calculeaz prin trasarea anvelopei
Doppler continuu de SM.
n fbrilaia atrial, datorit variaiilor
de la un ciclu cardiac la altul a gradientului
transmitral, trebuie efectuat o medie pe
cinci-zece cicluri cardiace consecutive [4].
De asemenea, msuratorile au acuratee
mai mic la un pacient tahicardic (pacientul
ar trebui reevaluat dup optimizarea
ritmului).
gradientul variaz n raport cu: debitul
transvalvular, aria valvular i efort.
n cazul plasrii inadecvate a cursorului Doppler sau dac exist o rA cu jet
excentric spre VMA, trebuie efectuat diagnosticul diferenial cu regurgitarea aortic
(rA) [2,4]:
semnalul Doppler continuu de SM este adesea nsoit de semnal de regurgitare
mitral (rM) pe aceeai anvelop (fig. 5.6.A)
semnalul de rA debuteaz naintea celui de SM i se ncheie dup acesta
(fig.5.6.B); vitezele protodiastolice sunt de obicei mai mari dect cele de SM (> 3 m/s)
coexistena unei rA semnifcative poate conduce la subestimarea severitii SM

Figura 5.5. Ecografe Doppler continuu la nivel transmi-


tral, la un pacient cu stenoz mitral i fbrilaie atrial.
Prin trasarea anvelopei Doppler se obine gradientul
transmitral mediu de 5,5 mmHg, i un gradient transmi-
tral maxim de 11,6 mmHg
Figura 5.6.A. Ecografe Doppler continuu la un pacient cu stenoz i regurgitare mitral. Se observ prezena celor dou
anvelope, sistolic negativ (RM), respectiv diastolic pozitiv (SM). B. Ecografe Doppler continuu la un pacient ce
asociaz stenoz mitral (SM) cu regurgitare aortic (RA), a crei anvelop debuteaz mai precoce dect cea de SM.
B A
86
5
86
Metoda PHT pentru determinarea AVM
Aria funcional a VM se determin Doppler pe baza msurrii PHT (pressure
half time, msec)[5].
PHT reprezint intervalul de timp n care gradientul transmitral scade de la
valoarea maxim la jumtatea acesteia.
conform formulei descrise de Liv Hatle n 1979:
AVM(cm2)=220/ PHT
Astfel, pentru un PHT de 220 ms, aria funcional a VM este de 1 cm
2
.
Tehnica msurrii PHT:
inciden apical 4 camere/2 camere,
anvelopa Doppler continuu de SM
se msoar PHT folosind panta
de decelerare a undei E dominant (dac
exist o anvelop alctuit din dou pante,
se va utiliza cea mai lent) (Fig.5.7.)
n fbrilaie atrial se recomand
msurtori multiple (cel puin 5 cicluri
cardiace consecutive) i determinarea
mediei rezultatelor (msurarea PHT are mai
mult acuratee ntr-o diastol mai lung)
PHT este constant pentru o arie valvular dat, chiar n condiiile modifcrilor
fuxului induse de efort. AVM determinat prin PHT se coreleaz bine cu cea
determinat la cateterism.
Limitele metodei
subestimeaz severitatea SM cnd se asociaz cu rA semnifcativ (scade
PHT)
subestimeaz severitatea SM n
condiiile:
compliana VS sczut (ex:
HVS, ischemie): de obicei E < 1 m/s
presiune diastolic VS crescut
(vezi fig.5.8)
n primele 72 ore dup valvuloplastie
mitral cu balon (datorit ineriei normalizrii
complianei AS i VS): se vor aplica alte
metode pentru estimarea AVM n aceast
situaie

Figura 5.7. Ecografe Doppler continuu la nivel trans-


mitral, la un pacient cu stenoz mitral. Trasarea
pantei de decelerare a undei E conduce la msurarea
unui PHT de 324 ms, putndu-se calcula o arie mitral
funcional de 0,68 cm
2
.
Figura 5.8. Curbe de presiune nregistrate la
cateterism n stenoza mitral. n condiiile n care
presiunea diastolic VS este crescut (linie verde),
gradientul AS-VS este mai mic (haurare verde) dect
gradientul msurat n condiii de presiuni diastolice
VS normale (haurare roie).
87
5
87
Surse de eroare
pant de decelerare diastolic
nonliniar: poate f necesar defnirea pan-
tei precoce de decelerare, iar PHT se va
msura pe panta mai lent (fig.5.9. )
perioada de umplere precoce
diastolic scurt (frecvena cardiac
rapid, Pr lung n ritm sinusal)
modifcri de complian AS/VS
utilizarea empiric de constante
pentru valvele protetice nu este sufcient
validat i ar putea s nu corespund cu
exactitate hemodinamicii la nivelul lor (n
formula AVM= PHT/220)
Ecuaia de continuitate i PISA sunt metode consumatoare de timp, rar utilizate
n practic pentru determinarea ariei VM (ex: cnd celelalte metode dau rezultate
discordante).
Se recomand msurarea AVM prin cel puin 2 metode (PHT i planimetric) [6]
ECOCARDIOGRAFIA 3D
Poate f util pentru determinarea AVM cnd morfologia tridimensional complex
a VM remaniate nu permite vizualizarea corect a orifciului mitral stenozat [7].
Valoarea AVM medie obinut se coreleaz
cel mai bine cu cea obinut invaziv cu ajutorul
formulei gorlin, ns este asemntoare celei
rezultate prin PHT sau PiSA.
ECOCARDIOGRAFIA DE EFORT
Este util cnd exist discrepane ntre
severitatea simptomelor i evaluarea de
repaus.
Tehnica: se poate realiza cu Dobutamin
sau prin efort fzic (genufexiuni, biciclet).
Efortul crete gradientul transvalvular i
PAP sistolic.
Metoda identifc pacienii cu risc crescut
de complicaii (HTP, EPA) i ajut la alegerea
momentului chirurgical.
Se determin:
gradientul mediu de repaus i la efort
PAP de repaus (fig. 5.10.A) i la efort
(fig. 5.10.B)

Figura 5.9. Ecografe Doppler continuu la nivel transmi-


tral, la un pacient cu stenoz mitral. Unda E are o pant
de decelerare bifazic, iar PHT se va msura pe panta
mai lent dominant.
Figura 5.10. Ecografe Ecografe Doppler
continuu la nivel tricuspidian, la un pacient cu
stenoz mitral, nainte (A) i dup (B) efectuarea
unui efort (biciclet). Gradientul VD-AD crete de
la 36 mmHg (repaus) la 76 mmHg (postefort).
88
5
88
EVALUAREA CONSECINELOR SM
Dilatarea atriului i a urechiuii stngi
Se recomand msurtori ale ariei
(fig.5.11.) / volumului AS (mai fdele dect
msurarea unei singure dimensiuni).
funcia mecanic a US
Scderea sa este demonstrat prin
reducerea velocitilor de golire a US
(Doppler pulsat cu eantionul n urechiua
stng)(normal: >50 cm/s). n special n cazul
fbrilaiei atriale, disfuncia US predispune la staz sangvin i tromboz.
Tromboza AS
contrastul spontan este un precursor al trombozei i un marker pentru evenimente
tromboembolice.
Localizare trombi:
cel mai frecvent n US
ataat de peretele AS, sau septul interatrial (SiA)
Diagnostic diferenial:
difcil n cazul unui tromb AS ataat de SiA
trabecule/ muchi pectinai n US multilobate (30%)
ETE are Sb foarte bun (99%), find metoda preferat pentru depistarea
trombozei.

Hipertensiunea pulmonar (HTP)
Pentru metodele de evaluare a hipertensiunii pulmonare HTP), vezi capitolul 9.

Criterii ecocardiografce pentru defnirea SM strnse


gradient transmitral mediu de repaus 10 mmHg (n condiii de normocardie)
AVM 1 cm
PHT > 220 ms

N HTP uoar HTP medie HTP sever


PAP sistolica (mmHg)
<30 30-44 45-70 > 70
PAP medie (mmHg)
40
Figura 5.11. Ecografe 2D seciune apical 4
camere, ilustrnd metoda de msurare a ariei
AS la un pacient cu stenoz mitral. Aria AS este
crescut (31,4 cm2) ca o consecin a SM vechi.
Tabel 5.3. Gradarea hipertensiunii pulmonare (HTP) n funcie de valorile PAP sistolice i medii.
PAP nu trebuie raportat doar n valoare absolut, ci i n raport cu valoarea
TA determinat simultan!
89
5
89
IMPLICAII TERAPEUTICE
Prin evaluarea severitii i determinarea scorului de morfologie (n practic
scorul Wilkins-Boston), ecocardiografa este esenial n stabilirea prognosticului i a
indicaiei optime de tratament (mpreun cu prezena simptomatologiei):
valvulopastie mitral cu balon (VMB)
chirurgical (reconstrucie sau protezare valvular)
medical (de exemplu indicaie de anticoagulare)
Scoruri de morfologie
A. Clasifcarea anatomic [8]
grup 1. VM fexibile (fig.5.12.),
afectare uoar a aparatului
subvalvular
grup 2. VM fexibile, afectare
extensiv a aparatului subvalvular
grup 3. VM calcifcate, rigide
B. Scor Wilkins-Boston
se apreciaz mobilitatea,
ngroarea, prezena i extensia
calcifcrilor VM, starea aparatului subvalvular
se acord fecrei componente un scor de la 1 la 4, dup care se determin
scorul total, care poate varia ntre 4-16

MoBiLiTATE
APArAT
SUBVALVULAr
NgroArE
VALVULAr
cALcificri
VALVULArE
1
Mobilitate bun a valve-
lor, doar vrfurile VM au
mobilitate redus
ngroare minim numai
imediat sub valve
grosime aproape nor-
mal a VM (4-5 mm)
o singur zon cu
ecogenitate crescut
2
Mobilitate normal a
bazei i mijlocului VM
ngroare pn la 1/3 din
lungimea cordajelor
ngroare net a mar-
ginilor (5-8 mm)
Hiperecogenitate doar
la marginile VM
3
VM se mic n diastol
mai ales la baz
ngroare extins pn
n treimea distal a
cordajelor
ngroare a ntregii
valve (5-8 mm)
Hiperecogenitate pn
n poriunea mijlocie
a VM
4
VM imobile sau cu mi-
care diastolic minim
ngroare extensiv i
scurtare a cordajelor
pn la muchii papilari
ngroare sever a n-
tregii valve (>8-10mm)
Hiperecogenitate la ni-
velul ntregii valve
Figura 5.12. Ecografe 2D seciune parasternal ax lung la o
pacient cu SM, la care se observ valve mobile i afectare
minim a aparatului subvalvular.
Tabel 5.4. Scorul de morfologie Wilkins n stenoza mitral
[Dup 1,4,9]
90
5
90
Evaluarea ecocardiografc n valvulopastia mitral cu balon (VMB)
Evaluarea precomisurotomie (percutan sau chirurgical) trebuie s cuprind
obligatoriu un examen ETE.
Se determin scorul Wilkins de morfologie:
Scor 8 se coreleaz cu rezultate bune ale VMB
Scor = 8 12 nu exclude intervenia n cazuri selecionate
Scor >12 factor de prognostic prost al evoluiei ulterioare
Alte elemente ecografce:
calcifcrile comisurale: factor predictiv negativ pentru evoluia dup VMB [10]
aprecierea grosimii SiA, morfologia foramen ovale (difculti tehnice la
cateterizarea transseptal)
Criterii de excludere pentru VMB:
existena trombozei AS, US (contrastul spontan, chiar intens, nu contraindic
procedura!)
rM > grad 2/4
Evaluarea postcomisurotomie cuprinde:
aprecierea rezultatelor
factor predictiv pentru restenoz: scor morfologic mitral [11]
examen bazal pentru urmrirea ulterioar a pacientului
evaluare HTP, complicaii: rM, DSA secundar punciei transseptale

Algoritmde evaluare a SM
morfologia valvei
excluderea altor cauze care ar putea explica simptomatologia
clinic
severitatea SM
gradientul mediu
aria 2D (planimetric)
aria ( PHT)
regurgitarea mitral coexistent
dilatarea AS (aria)
PAP
ETE pentru evaluarea trombozei AS
severitatea leziunilor valvulare asociate
91
5
91
Indicaii ACC/AHA de VMB [19]
Indicaie Clasa
SM moderat /sever* simptomatic asociat cu:
absena trombozei AS
regurgitare mitral nu mai mare de grad 2/4

i
SM moderat /sever cu HTP > 50mmHg n repaus sau > 60mmHg la efort iia
SM moderat /sever simptomatic cu VM calcifcate, rigide i risc chirurgical nalt iia
SM moderat /sever asimptomatic i fA cu debut recent iib
SM moderat /sever simtomatic cu VM calcifcate, rigide i risc chirurgical redus iib
SM uoar iii
* SM moderat /sever = SM cu AVM<1,5cm
Indicaii ACC/AHA de reconstrucie valvular n stenoza mitral [19]
Indicaie Clasa
Pacieni simptomatici cu SM moderat /sever dac VMB nu este posibilt i
SM moderat /sever simptomatic cu tromboz n AS i
SM moderat /sever cu VM calcifcate, rigide i
SM moderat /sever asimptomatic cu emboli recurente sub anticoagulare
adecvat
iib
SM uoar iii
Indicaii ACC/AHA de nlocuire valvular n stenoza mitral [19]
Indicaie Clasa
SM moderat /sever la pacieni ce nu sunt candidai pentru VMB/ reconstrucie
valvular
i
SM moderat /sever cu HTP la pacieni ce nu sunt candidai pentru VMB/
reconstrucie valvular
iia
92
5
92
STENOZA AORTIC
n funcie de localizarea obstacolului, stenoza aortic (SA) se clasifc n:
1. SA valvular
2. SA subvalvular
3. SA supravalvular
STENOZA AORTIC VALVULAR
ETIOLOGIA STENOZEI AORTICE
SA reumatismal
rar izolat (2%)
ecogenitate crescut de-a lungul marginilor libere, fuziuni
comisurale
asociat cu afectare similar a altor valve

SA degenerativ
ngrori, zone hiperecogene n corpul cuspelor, fr fuziuni
comisurale
orifciu stelat n sistol

SA congenital
frecvent prin bicuspidie / unicuspidie
debut mai precoce (45-55 ani)
VA deformat congenital, cu doming i orifciu restrictiv n
sistol
frecvent asociat cu alte defecte congenitale rA, anevrism/
disecie aort, coarctaie aort etc

EVALUAREA ECOCARDIOGRAFIC A STENOZEI AORTICE VALVULARE


Ecografa 2D
Seciuni recomandate:
parasternal ax lung
parasternal ax scurt la nivelul vaselor mari
apical 3 sau 5 camere
subcostal ax scurt la nivelul vaselor mari
identifc urmatoarele elemente:
sediul obstruciei (valvular/supra/subvalvular)
numrul cuspelor; prezena comisurilor i localizarea acestora
Rafeul median de la nivelul uneia dintre cele dou cuspe din bicuspidia aortic
trebuie difereniat de comisura unei valve tricuspide prin aprecierea deschiderii sistolice
(orifciu rotund ovalar n bicuspidie/ triunghiular la valva tricuspid). De aceea numrul
cuspelor se apreciaz n parasternal ax scurt n sistol, n momentul deschiderii
maxime a cuspelor aortice.

Tabel 5.5. Etiologia stenozei aortice


93
5
93
hiperecogenitate (calcifcri) valvulare, inel aortic; prezena sau nu a fuziunilor
comisurale (fg.5.13.)

Figura 5.13.A. Ecografe 2D seciune parasternal ax lung la un pacient cu SA strns degenerativ. Se observ
calcifcrile prezente la nivelul cuspelor aortice i limitarea sever a deschiderii lor. B. Ecografe transesofagiana
ax scurt la nivelul valvei aortice, la un pacient cu SA degenerativ, fr afectarea comisurilor, cu orifciu stelat n
gradul de mobilitate al VA
doming sistolic- cel mai important semn 2D de stenoz valvular
criteriu calitativ n estimarea
severitii SA (dac una din cuspe are
mobilitate bun este exclus SA critic)
redus i la pacienii cu
disfuncie sistolic global VS (n lipsa
SA)
determinarea direct planimetric
a ariei VA (AVA) (aria anatomic)
(fg.5.14.)
de preferat examenul ETE n
seciune transversal
se traseaz planimetric aria
orifciului intern al valvei aortice (sau se msoar aria color dup interogare Doppler
color)
Limitele metodei
interpretare cu precauie datorit anatomiei 3D complexe a VA (mai ales n SA
degenerativ)
refect aria anatomic (mai mare dect aria funcional, msurat Doppler)
Elemente asociate SA:
dilatare aort ascendent (n SA valvular)
hipertrofe ventricular stng
dilatare AS, caviti drepte

Figura 5.14. Ecografe 2D seciune parasternal ax


scurt la nivelul vaselor mari. Determinare planimetric
a ariei anatomice a valvei aortice (1,36 cm
2
)
B
A
94
5
94
Mod M
Examenul mod M are specifcitate redus, este puin folosit n practic astzi
pentru evaluarea SA. Elementele de analizat sunt:
ecouri multiple sugernd calcifcri valvulare / inel aortic
separare sistolic limitat (distana de separare a cuspelor 15 mm exclude
SA sever)
linie de nchidere diastolic excentric n bicuspidia aortic (cu condiia obinerii
unei seciuni corecte, la vrful cuspelor)

Doppler color
Se observ turbulena sistolic la nivelul valvelor, eventual cu zona de convergen
pe faa ventricular a valvelor aortice. Uneori este difcil de evideniat cnd jetul aortic
este excentric fa de planul VA i fa de axul lung al aortei.
Pentru difereniere de existena
unui obstacol subvalvular (eventual
dinamic) este necesar interogarea
Doppler spectral a jetului.
Doppler pulsat
Se utilizeaz pentru msurarea
vitezei subaortice i trasarea anvelopei
pentru calculul iVT subaortic, utilizat
n ecuaia de continuitate. (fg.5.15.)
Doppler continuu
Se evalueaz urmtorii parametri:
velocitatea maxim a fuxului aortic
gradientul transvalvular (maxim, mediu) (fg.5.15.A,B)
indicele de permeabilitate a valvei
aria funcional a VA (prin ecuaia de continuitate)

Figura 5.15. Ecografe Doppler pulsat la nivelul TEVS, cu


msurarea IVT subaortic, utilizat n ecuaia de continuitate
(vezi i fg.5.19)
Figura 5.16. A. Ecografe Doppler continuu la nivel transaortic la un pacient cu stenoz aortic strns i regurgitare
aortic asociat. B. Ecografe Doppler continuu la nivel transaortic la un pacient cu stenoz aortic, la care se observ
pe aceeai imagine att anvelopa fuxului subaortic (sgeat) ct i cea a fuxului transvalvular. Aspectul este util
pentru calculul indicelui de permeabilitate, avnd avantajul msurrii velocitilor n acelai ciclu cardiac.
B A
95
5
95
Velocitatea maxim a fuxului aortic
Este proporional cu severitatea obstacolului.
Evidenierea unor velociti transaortice
V max transvalvular < 2 m/s identifc (mpreun cu modifcrile morfologice
ale valvelor) scleroza valvular aortic
V max transvalvular > 2 m/s identifc stenoza aortic
Seciuni recomandate pentru examenul Doppler:
apical 5 camere: cea mai bun pentru SA calcifcate (80%)
parasternal drept nalt: de preferat n SA congenitale (bicuspidie)
suprasternal: la pacieni tineri
subcostal: la copii
caracterele anvelopei Doppler
continuu din SA:
frecven i tonalitate nalt
aspect de anvelop clar
(plin), cu margini ntunecate
vrful vitezei maxime se
nregistreaz de obicei n mezosistol
(vrf tardiv indice de severitate)
Velocitatea maxim se msoar
la interfaa alb-negru a anvelopei
(fig.5.17.)
Reguli de nregistrare a unei anvelope optime de SA:
ferestre acustice multiple (obinute prin poziii i angulri multiple) pentru
depistarea celei mai mari velociti
fasciculul de ultrasunete ct mai paralel cu direcia jetului (preferat ETT); se
admite un unghi de interceptare sub 15(eroare sub 5%)
utilizarea sondei Pedof, ale crei dimensiuni mici permit poziionare i angulare
adecvat pentru un semnal de calitate mai bun (ghidare 2D, acustic)
scala vitezelor potrivit (cu cel puin 1 m/s mai mare dect Vmax a jetului)
fltrele de perete la nivel nalt
gain ajustat pentru obinerea unei anvelope clare
viteza de derulare Doppler mare (optim: 100 mm/sec), pentru minimalizarea
erorilor de msurare
Diagnostic diferenial anvelop sistolic cu vitez mare:
obstrucie subaortic (fx/ dinamic): 2D arat nivelul obstacolului, Dopplerul
color arat localizarea zonei de convergen proximal de obstacol

Figura 5.17. Ecografe Doppler continuu la nivel transaortic


la un pacient cu stenoz aortic; anvelopa este obinut din
seciune parasternal dreapt.
96
5
96
regurgitare mitral: anvelop cu durata mai lung (debut mai precoce, n timpul
contraciei izovolumetrice i sfrit mai tardiv, n timpul relaxrii izovolumetrice)
regurgitare tricuspidian
defect septal ventricular
stenoz arter pulmonar/ ramuri ale acesteia
stenoz vascular periferic (ex a. subclavie)
Gradientul transvalvular (maxim, mediu)
Se determin pe baza ecuaiei Bernoulli simplifcate:
g = 4 V, unde V reprezint velocitatea distal de obstacol
Gradientul transaortic maximse calculeaz pe baza velocitii transvalvulare
maxime (automat)
- se coreleaz cu gradientul maxim instantaneu determinat la cateterism
Gradientul transaortic mediu
- se calculeaz automat la trasarea anvelopei Doppler continuu, prin media
gradienilor instantanei de-a lungul perioadei de fux
- se coreleaz cu gradientul mediu obinut prin evaluare invaziv
Exist discrepane ntre gradienii determinai ecocardiografc i cei msurai
prin cateterism:
gradientul maxim (vrf la vrf) de la cateterism reprezint diferena
dintre presiunea maxim din VS
i presiunea maxim din aort
nregistrate n momente diferite de
timp (cu excepia situaiei n care
se efectueaz msurtoare cu 2
catetere simultan);
acest gradient (nefziologic)
este mai mic dect cel maxim
instantaneu;
invaziv sunt msurate presiuni
dincolo de vena contracta (rezultnd
gradieni mai mici dect la Doppler);
n cazul SA severe, lipsa unei
alinieri adecvate cu jetul de SA conduce la subestimarea gradienilor;
forele ineriale i vscozitatea sngelui (eliminate din calcul n forma simplifcat
ecuaiei Bernoulli) pot da natere, n unele cazuri, la erori n estimarea gradienilor;
exist variaii ale condiiilor hemodinamice ale aceluiai pacient (presarcina,
TA, inotropismul).
De aceea, valorile TA i AV de la momentul examinrii trebuie ntotdeauna notate
n buletinul ecografc!
n cazul n care velocitatea n TEVS (V1) este >1,5 m/sec trebuie utilizat formula:
G = 4 (V2-V1)
2

Figura 5.18. Tipurile de gradient transaortic determinate


ecocardiografc sau prin cateterism (vezi text pentru discuie)
97
5
97
Aria valvei aortice ( AVA): ecuaia de continuitate
Are la baz principiului conservrii masei (n acest caz a volumelor de snge):
Volumul btaie din tractul de ejecie al VS (TEVS) =
Volumul btaie de la nivelul orifciul aortic stenotic (Ao)
Volumul T
EVS
=A
TEVS
x IVTT
EVS

Volumul transaortic =AVA x IVTAo
unde
AVA = aria valvei aorte, ATEVS = aria TEVS, IVT
TEVS
= integrala velocitate timp
TEVS, IVT
AO
= integrala velocitate timp la nivelul VA
Pentru calcularea ariei prin ecuaia de continuitate este necesar msurarea
urmtorilor parametri (fig.5.19):
Diametrul TEVS
se prefer msurarea n inciden parasternal ax lung
se msoar n mezosistol, imediat proximal de i paralel cu planul VA, ntre
marginea intern a ecoului endocardului septal i baza VMA
se ia n considerare cea mai mare valoare din 3-5 determinri
reprezint o posibil surs de eroare n calcularea AVA (deoarece orice eroare
de msurare se ridic la ptrat). Dintre msurtorile necesare pentru calculul ariei VA,
diametrul TEVS are cea mai mare variabilitate intra- i interobservator (5,1% respectiv
7,9%)

Figura 5.19. Determinarea ariei valvei aortice pe baza ecuaiei de continuitate. Se msoar diametrul TEVS (A), IVT
subaortic prin examen Doppler pulsat subaortic (B) i IVT aortic prin examen Doppler continuu transvalvular (C)
C
A
B
98
5
98
Surse de eroare:
calcifcri valvulare/ inel aortic
inel noncircular (invalideaz formula)
imposibilitatea msurrii diametrului adevrat
imagine transtoracic inadecvat (poate f necesar examenul ETE)
integrala velocitate-timp la nivelul TEVS
ideal se determin n acelai loc anatomic n care se msoar i diametrul
TEVS
de obicei n incidena apical 5 camere / 3 camere
cursorul Doppler se plaseaz ct mai paralel cu jetul (ghidare Doppler color)
eantionul Doppler pulsat se plaseaz imediat proximal de VA stenozat
prezena clicului de nchidere (nu de deschidere) semnifc poziionarea
eantionului incorect, adiacent de valve
zona de plasare corect a eantionului Doppler este difcil de stabilit cnd
exist obstrucie n TEVS (ex. hipertrofe SiV bazal)
n fbrilaia atrial, IVT
TEVS
este variabil n funcie de intervalul R-R
precedent.
Se recomand determinri multiple i calculul mediei rezultatelor sau se folosesc
intervale r-r asemntoare pentru determinarea iVT
TEVS
i VA.
innd cont c durata fuxului este aceeai la cele dou niveluri, se poate aplica
forma simplifcat a ecuaiei de continuitate, care ia n calcul n locul iVT vitezele
maxime n TEVS i la nivelul aortei ascendente:
AVA (cm
2
) =A
TEVS
x V
TEVS
/ V
AO
n acest caz, ambele velociti pot f uneori vizualizate i msurate pe aceeai
anvelop Doppler cW (de obicei din incidena apical 5 camere) (fig.5.16.B), ceea ce
pemite calculul imediat al indicelui de permeabilitate (v. mai jos)
innd cont c dimensiunile cordului i valvelor sunt corelate cu dimensiunile
corpului (diferite la copii vs. aduli, femei vs. brbai), cel mai corect este ca, dup
calcularea AVA, aceasta s fe indexat la suprafaa corporal (ce poate f calculat
prin nomograme vezi anexe - , sau de ctre ecografele mai noi).
indicele de permeabilitate (iP)
Este un indice independent de volumul btaie, de suprafaa corporal, de erorile
de msurare ale dimensiunilor TEVS. Poate f utilizat pentru urmrirea progresiei
stenozei.
iP = V
TEVS
/ V
Ao
o valoare a iP 0,25 semnifc o SA sever.
Este util n condiii de debit cardiac sczut crescut sau n prezena insufcienei
aortice.

99
5
99
rezistena VA (rVA)
r = 28g/ AVA sau r = P mediu(mmHg)/ Q mediu(ml/s) x 1333
Q mediu = Volum sistolic/ T
Ej
= iVT
TEVS
x A
TEVS
/ T
Ej
unde T
Ej
timpul de ejecie sistolic
Este un parametru puin dependent de fuxul transvalvular, dar nu are avantaje
fa de V, g, AVA n predicia evoluiei clinice [12]. Este util n evaluarea SA severe
cu debit cardiac i gradiente mici.

r< 120 dyne.s.cm


-5
SA pseudosever
r> 180 dyne.s.cm
-5
SA sever
r = 120-180 dyne.s.cm
-5
nondiagnostic (calcularea AVA dup normalizarea fuxului)
Aria
(cm)
V max
(m/s)
G max
(mmHg)
G mediu
(mmHg)
IP
RVA
(dyne.s.cm
-5
)
Normal
2,5-3,5 1 <10 <10
SA uoar
1,5-2,5 2-3 16-36 <20
SA moderat
0,75-1,5 3-4,5 36-80 20-50
SA sever
<0,75
(<0,6 cm/m)
>4,5 >80 >50 0,25 > 250
DEFINIREA SA SEVERE
La pacienii cu funcie sistolic VS normal, debit cardiac normal
Coexistena modifcrilor morfologice ale VA (ex: ngrori, noduli de calcifcare)
cu o vitez maxim transvalvular ntre 1,5 si 2 m/sec defnete scleroza valvular
aortic.
La pacieni cu disfuncie VS
parametri (relativ) independeni de fux:
- AVA (ecuaia de continuitate)
- rVA si iP
aspectul i mobilitatea valvei (intens remaniat, calcifcat, imobil)
g max, mediu dependente de volumul btaie
g crescut exist rezerv contractil posibil recuperarea funciei
postoperator
g sczut: vezi mai jos

Tabel 5.6. Utilitatea rezistenei VA n evaluarea seveitii SA


Tabel 5.7. Gradarea severitii stenozei aortice n funcie de parametrii ecocardiografci
100
5
100
Pentru departajarea pacienilor cu sau fr rezerv contractil prezent, se
efectueaz test de stress cu dobutamin. Acesta poate diferenia disfuncia VS
datorat obstacolului aortic de cea de cauz nonvalvular [13,14].
Tehnic:
se ncepe cu doza 5 g/kg/min i se crete treptat la 3-5 minute pn la doza
maxim de 20 g/kg/min (doze mai mici dect la testul cu dobutamin pentru ischemie
miocardic; doza optim find de obicei 15-20 g/kg/min)
se msoar V
TEVS
, V
Ao
, g mediu i AVA n repaus i la diferite trepte de stress

FE DC
Gradient
mediu
AVA RVA/ IP Tratament
SA fix
cu
peste
10%
cu
peste
20%
cu peste
10 mmHg

nlocuire
valvular
SA relativ
(Pseudostenoz)
cu
peste
10%
cu
peste
20%

cu peste
0,2cm, sau
la peste
1cm
/
insuficien
cardiac
Absena rezervei
contractile

Medical/
transplant
Tabel 5.8. Tipuri de rspuns la dobutamin n stenoza aortic cu disfuncie de VS
Dac VS nu rspunde la testul cu Dobutamin prin creterea contractilitii (ex.
miocard ischemic), interpretarea este difcil.
Se poate efectua i testul la Nitroprusiat (rar utilizat n practic):
TA pseudostenoz aortic
TA SA adevrat
EVALUAREA ECOGRAFIC A CONSECINELOR SA
Dimensiuni VS i AS
gradul hipertrofei VS
- grosimea relativ, masa VS
Rspunsul VS n SA este diferit [15]:
la femei - VS mic, hipertrofat, cu funcie sistolic pstrat
la brbai - VS mai puin hipertrofat, mai frecvent cu tendin la dilatare i
disfuncie sistolic
funcia VS: sistolic, diastolic
Evaluarea HTP i dimensiunile cavitilor drepte

101
5
101
DIAGNOSTICUL LEZIUNILOR ASOCIATE
regurgitarea aortic
80% din pacienii cu SA au rA uoar / moderat
supraestimeaz gradientul prin creterea volumului-btaie
se recomand determinarea AVA prin ecuaia de continuitate
regurgitarea mitral
asociat cu SA degenerativ, reumatismal
subestimeaz gradientul prin scderea volumului-btaie
Bicuspidia aortic se asociaz cu alte afeciuni congenitale (ex: coarctaia
aortic)

Algoritmde evaluare a SA
Diagnostic etiologic: nivelul i morfologia obstacolului, anatomia
valvei
Excluderea altor cauze de obstrucie n TEVS
Aprecierea severitii
viteza jetului
gradientul mediu
AVA (ecuaia de continuitate)
Prezena regurgitrii aortice; msurarea inelului aortic i aortei
ascendente
Evaluarea consecinelor
rspunsul cavitilor: HVS concentric, dilatarea AS
performana VS (sistolic, diastolic)
Diagnosticul leziunilor asociate
Aprecierea prognosticului, stabilirea indicaiilor terapeutice,
evaluare pre/ postoperatorie

Recomandri ACC/AHA de nlocuire valvular n SA [19]


Indicaie Clasa
SA sever simptomatic i
SA sever i indicaie de revascularizare coronarian prin by-pass i
SA sever i indicaie chirurgical aort sau alte valve i
SA moderat i indicaie de by-pass/ chirurgie aort sau alte valve iia
SA sever asimptomatic i:
- disfuncie VS
- rspuns anormal la efort ( ex hipotensiune arterial)
iia
SA sever asimptomatic i:
- tahicardie ventricular
- HVS important (15 mm)
- A< 0,6 cm
iib
Prevenirea morii subite la pacient cu SA asimptomatic fr nici una din indicaiile
de mai sus
iii
102
5
102
STENOZA AORTIC SUBVALVULAR
SA subvalvular poate f:
fx
dinamic (vezi capitolul 8)
SA fx
Exist 3 tipuri de obstacol subaortic fx:
tip membranos: membran fbroas subire sub VA (la cel mult 2,5 cm proximal
de ele)
tip fbromuscular: diafragm gros de esut fbroelastic sau fbromuscular cu
aceeai localizare n TEVS
tip tunel fbromuscular: obstacol difuz n care obstrucia se ntinde pe o distan
de civa cm sub VA
Elemente de diagnostic ecocardiografc
Ecocardiografa poate preciza:
morfologia obstacolului subvalvular
prezena regurgitrii aortice (de obicei prin leziune de jet sau prin asociere de
leziune organic, bicuspidie aortic)
malformaii asociate
ECOGRAFIA 2D
Seciuni recomandate:
apical 5 camere / 3 camere (se obine vizualizarea cea mai bun a membranei
deoarece fasciculul de ultrasunete este perpendicular pe aceasta rezoluie axial)
(fig. 5.20.A)
parasternal ax lung (fig. 5.20.B)

Figura 5.20.A. Ecografe 2D seciune apical 5 camere la un pacient cu stenoz aortic subvalvular diafragmatic.
B. Ecografe 2D seciune parasternal ax lung la acelai pacient.
A B
103
5
103
Permite:
vizualizarea obstacolului
se msoar distana dintre membran i VA (distana mic crete
probabilitatea unei leziuni de jet )
dac ETT este neconcludent, se recomand ETE pentru vizualizarea
detaliilor anatomice (membrana subvalvular)
MOD M: poate vizualiza nchiderea sistolic precoce a VA (cea mai vizibil este
cuspa dreapt)
DOPPLER COLOR I PULSAT vizualizarea turbulenei n TEVS i
diagnosticarea rA asociate
DOPPLER CONTINUU
Se poate determina gradientul transstenotic. Existena unui gradient semnifcativ
n lipsa unor modifcri ale VA sugereaz prezena unui obstacol subvalvular.
aspectul anvelopei este important n diagnosticul diferenial al sediului
obstruciei/ diagnosticul obstruciei dinamice
gradientul maxim se caut din toate incidenele, inclusiv cu sonda Pedof
discrepane cu valoarea determinat la cateterism
gradientul este subestimat n obstruciile difuze, tunelare
Cnd exist dou obstacole (subvalvular i valvular), estimarea severitii
relative are acuratee sczut: se recomand examen Doppler HPRF i luarea n
calcul a ambelor viteze (v1 i v2) n cazul folosirii ecuaiei Bernoulli pentru calcularea
gradientului.
STENOZA AORTIC SUPRAVALVULAR
Este forma cea mai rar. Exist 3 tipuri de obstacol:
membranos
n clepsidr
hipoplazic
ELEMENTE DE DIAGNOSTIC ECOCARDIOGRAFIC
Ecocardiografa poate preciza:
morfologia obstacolului
anatomia VA
prezena stenozei de arter pulmonar asociat (sindromul Williams)
alte malformaii asociate

104
5
104
ECOGRAFIA 2D
Se utilizeaz seciuni pentru aorta
ascendent. Poate aprecia:
nivelul, forma i extensia
obstacolului (fig.5.21)
vizualizarea poriunii proximale a
arterelor coronare dilatate (parasternal
transversal)
DOPPLER CONTINUU
Se utilizeaz pentru aprecierea
gradientului n stenozele localizate
(inclusiv la nivelul arterelor pulmonare,
n sdr. Williams). Este esenial
interogarea Doppler cW a aortei ascendente din incidene multiple. n stenozele lungi,
nguste, g este subestimat.
STENOZA TRICUSPIDIAN
Etiologia ST
reumatismal n peste 95% din cazuri
cauze rare: sindrom carcinoid, boala Whipple, mixom atrial drept
n prezena valvulopatiilor reumatismale cu alte localizri, se va evalua
ntotdeauna afectarea valvei tricuspide.
Elemente de diagnostic ecocardiografc
Criterii mod M, 2D similare SM (fig.5.22)
Doppler color identifc jet turbulent diastolic cu zona de convergen pe faa
atrial
Criterii Doppler
Metodele sunt asemntoare celor
folosite n cazul SM.
Datorit variaiilor respiratorii ale
fuxului din cordul drept, msurtorile se
efectueaz postexpirator.

Figura 5.21. Ecografe 2D transesofagian la un pacient cu


SA supravalvular (sgeat) n clepsidr i valve aortice
normale. Examenul Doppler color confrm prezena
fuxului turbulent la nivel stenotic supravalvular, cu fux
laminar la nivel valvular.
Figura 5.22. Ecografe 2D seciune apical 4 camere.
Stenoz tricuspidian reumatismal, cu deschidere n dom
i dilatare sever a atriului drept.
105
5
105
gradientul diastolic transtricuspidian (mediu) - depistarea unui gradient (chiar
mic) semnifc ST
Aria valvei tricuspide (metoda PHT)
constanta 220 folosit n cazul SM nu este validat n cazul ST; studii care au
nglobat relativ puine cazuri au sugerat n cazul valvei tricuspide constanta 190.
formula recomandat [18]: AVT (cm
2
) = 190/PHT

Criterii ecocardiografice pentru definirea ST severe:


Gradient mediu de repaus 7 mmHg
AVT 1 cm
PHT > 190 ms

BIBLIOGRAFIE SELECTIV
otto cM, Valvular Stenosis in otto cM, The Textbook of Echocardiography, third ed, Elsevier Saunders, 2004
Apetrei E, Popescu BA. cardiologie in imagini Ecocardiografe Valvulopatiile, Ed. insei Print, 2002
feigenbaum, Echocardiography, 2005
oh JK, Seward JM, Jamil Tajik A, The Echo Manual, 1999
Hatle L., Angelsen B., Tromsdal A.: Noninvasive assessment of atrioventricular pressure half- time by Doppler ultrasound.
circulation 1979; 60:1096-1104
faletra f, Pezzano A Jr, fusco r et al.: Measurement of mitral valve area in mitral stenosis: four echocardiographic
methods compared with direct measurement of anatomic orifces. J Am coll cardiol 1996; 28: 1190- 1197
Binder TM , rosenhek r, Porenta g et al: improved assessment of mitral valve stenosis by volumetric real-time three-
dimensional echocardiogrphy. J Am coll cardiol 2000;36(4): 1355- 1361
iung B, cormier B, Ducimetiere P et al..functional results 5 years after successful percutaneus mitral comissurotomy in
a series of 528 patients and analysis of predictive factors. J Am coll cardiol 1996; 27: 407-414,
Abascal VM, Wilkins gT, choong cY et al, Echocardiographic evaluation of mitral valve structure and function in patients
followed for at least 6 months after percutaneous balloon mitralvalvuloplasty, J Am coll cardiol 1988; 12: 606-615
cannan cr, Nishimura rA, reeder gS et al.: Echocardiographic assessement of commissural calcium: a simple
predictor of outcome after percutaneus mitral balloon valvotomy.J Am coll cardiol 1997; 29:175-180
Wang A, Krasuski rA, Warner JJ et al.: Serial echocardiographic evaluation of restenosis after successful percutaneus
mitral commissurotomy. J Am coll cardiol 2002; 39(2): 328-334
Burwash ig, Hay KM, chan KL: Hemodynamic stability of valve area, valve resistance and stoke work loss in aortic
atenosis: a comparative analysis. J Am Soc Echocardiogr 2002; 15:814-822
de filippi c.r, Willett DL, Brickner ME et al: Usefuleness of dobutamine echocardiography in distinguishing severe from
non-severe valvular aortic stenosis in patients with depressed left ventricular function and low transvalvular gradients.
Am J cardiol 1995; 75: 191-194
Schwammenthal E, Vered Z, Moshkowitz Y et al.: Dobutamine echocardiogrphy in pacients with aortic stenosis and left
ventricular dysfunction: predicting outcome as a function of management stategy. chest 2001; 119: 1766-1777
otto c.M.: Aortic stenosis in otto cM: Valvular Heart disease, 2nd ed Philadelphia: WB Saunders, 2004
otto c.M., Pearlman A.S.: Doppler echocardiography in adults with symtpmatic aortic stenosis. Diagnostic utility and
cost-effectivenes. Arch intern Med 1988; 148:2553-2560
otto c.M., Burwash ig, Legget ME et al: A prospective study of asymptomatic valvular aortic stenosis: clinical,
echocardiographic, and exercise predictors of outcome. circulation 1997 ; 95: 2262-2270
fawzy ME, Mercer EN, Dunn B et al. Doppler echocardiography in evaluation of tricuspid stenosis. Eur Heart J 1989;
10:985-990
guidelines for the management of patients with valvular heart disease. A report of the American college of cardiology/
American Heart Association task force on practice guidelines (committee on management of patients with valvular heart
disease). circulation 1998; 98: 1949-84
fatkin D, Loupas T, Jacobs N, feneley MP, Quantifcation of blood echogenicity: evaluation of a semiquantitative method
of grading spontaneous echo contrast. Ultrasound in Med & Biol 1995; 71(9) :1191-1198
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
106
5
106
NOTE
107
6
107
CAPI TOLUL 6
REGURGITRI VALVULARE
Principii generale..............................................................107
Regurgitarea mitral........................................................107
Evaluarea ecocardiografc a regurgitrii mitrale........108
Particulariti ecografce ale diferitelor forme etiologice
de regurgitare mitral......................................................116
Regurgitarea aortic..............................................................121
Evaluarea ecocardiografc a regurgitrii aortice.........122
Particulariti ecografce ale diferitelor forme etiologice
de regurgitare aortic.......................................................127
Regurgitarea tricuspidian...........................................130
Evaluarea ecocardiografc a regurgitrii tricuspi-
dine.......................................................................... 130
Particulariti ecografce ale diferitelor forme
etiologice de regurgitare tricuspidian.................133
Regurgitarea pulmonar................................................
Evaluarea ecocardiografc a regurgitrii pulmo-
nare..........................................................................134
PRINCIPII GENERALE
Evaluarea oricrei regurgitri valvulare ncepe cu examinarea 2D.
Examenul 2D poate identifca modifcri structurale valvulare care s conduc
la regurgitare valvular (exemple: fail al unei cuspe, prolaps valvular, bicuspidie,
vegetaii). De asemenea, examenul 2D evideniaz modifcri de caviti care
reprezint semne indirecte ale severitii regurgitrii (dilatare atrial sau ventricular,
scderea fraciei de ejecie etc).
Examenul Doppler color identifc jetul de regurgitare i contribuie la
cuantifcarea sa (vezi Metode).
Pentru evaluarea cu acuratee a regurgitrilor valvulare (severitate, consecine)
sunt necesare msurtori n 2D i Doppler spectral, detaliate n continuare pentru
fecare tip de regurgitare.
Exist regurgitri valvulare fziologice la nivelul oricrei valve (caracterizate de
obicei prin jet central, scurt, ngust i lipsa de anomalii ale valvelor respective).

REGURGITAREA MITRAL
Regurgitarea mitral (RM) reprezint consecina afectrii uneia sau mai multor
componente ale aparatului valvular mitral.
FOIE VALVULARE
- reumatism
- prolaps
- endocardita
- afeciuni esut conjunctiv
- traumatic
- congenital
CORDAJE
- ruptur (ischemic, reumatic
PVM, Marfan, osteogenesis
imperfect, idiopatic)
MUCHI PAPILARI
- ischemie
- dilatare VS
- reumatism
- CMH, miocardit, amiloidoz
INELUL MITRAL
- dilatare
- calcifcri (HTA, varstnici,
diabet,CMH, idiopatice)
Fig.6.1. Cauze posibile de regurgitare mitral [dup 2,7]
108
6
108
EVALUAREA ECOCARDIOGRAFIC A REGURGITRII MITRALE
ECOgRAfiA 2D
Ofer informaii legate de etiologie, mecanism de producere, dimensiunile
cavitilor cardiace, valvulopatii asociate, complicaii.
Seciuni recomandate: parasternal ax lung, apical 2 si 4 camere, ax scurt la nivelul
valvei mitrale i a muchilor papilari.
Poate diagnostica direct (naintea examenului Doppler) o regurgitare mitral
sever, evideniind modifcri majore ale aparatului valvular mitral:
defcit de coaptare sau apoziie a cuspelor
rupturi de cordaje
perforare cuspe
Are un rol important n clasifcarea RM propus de Carpentier [2]:
Tip 1. valve cu micare normal (dilatare de inel mitral)
Tip 2. valve cu micare ampl (prolaps, ruptur de cordaje)
Tip 3. valve cu micare restricionat (reumatismal, ischemic)
MOD M
Are rol limitat. Ofer date indirecte: AS, VS mrite, ecouri multiple sugernd
vegetaii, PVM, fail al unei cuspe (examenul 2D are acuratee mai bun).
Seciune recomandat: parasternal ax lung
MOD M COlOR
Apreciaz cronologia RM, ca i dinamica acesteia de-a lungul sistolei (RM
holosistolic, telesistolic etc).
Seciuni recomandate: apical 4- sau 2-camere, plasnd cursorul de mod M color
de-a lungul jetului de regurgitare.
Exemple:
RM mezotelesistolic din prolapsul de valva mitral (fig. 6.2.A)
RM presistolic din CMD (fig. 6.2.B)

Fig. 6.2. Rolul ecografei mod M color n aprecierea dinamicii RM. A. RM mezotelesistolic la un pacient cu prolaps de
valv mitral (se observ accentuarea regurgitrii sistolice n a doua parte a sistolei);
B. RM cu debut telediastolic la un pacient cu insufcien aortic sever i PTDVS crescut (se observ debutul RM
- sgeat galben nainte de nceputul complexului QRS - sgeat neagr)
109
6
109
Modul M color poate ajuta la cuantifcarea regurgitrii mitrale. Astfel, n cazul
unei RM vizualizate la examenul Doppler color ca avd o arie a jetului regurgitant
semnifcativ, modul M color poate arta c regurgitarea are loc numai ntr-un interval
scurt din sistol (ex. proto- sau telesistol), ceea ce semnifc o RM mai puin sever
dect ar f indicat examenul Doppler color.
DOPPlER COlOR
Este metoda cea mai folosit pentru diagnosticarea RM.
identifc n timp real jetul sistolic turbulent n cavitatea AS, ce pornete de la
nivelul planului de coaptare a valvelor mitrale.
Direcia jetului de RM poate oferi date indirecte legate de mecanismul RM. Astfel,
n prolaps sau fail de valva mitral, efectul este (fig. 6.3):
fail / prolaps de VMA jet de RM orientat postero-lateral
fail / prolaps de VMP jet de RM orientat antero-medial
invers, n RM ischemic, jetul de regurgitare se ndreapt spre valva afectat,
deoarece mecanismul RM este n acest caz restricia micrii cuspei, i nu micarea
ei excesiv ca n prolaps.
Trebuie menionat c jeturile excentrice sunt ntotdeauna patologice (cele centrale
pot f fziologice sau patologice, pe baza tuturor elementelor descrise).

Fig. 6.3. A. Corelaia dintre direcia jetului de RM i valva afectat: n failul de VMA, jetul este orientat ctre peretele
liber al AS, iar n failul de VMP, jetul RM este orientat ctre SIA; B. Ecografe transesofagian la un pacient cu fail
de VMA (sgeat) i jet de RM ctre peretele liber a AS; C, D. Ecografe transesofagian la un pacient cu fail de VMP
(sgeat) i jet de RM ctre SIA.
C
D
A
B
110
6
110
Efectul Coand (descris
n 1930 de fzicianul romn Henri
Coand) reprezint tendina unui jet de
fuid de a adera la o suprafa convex
situat n proximitatea jetului. Aplicaia
acestui efect n ecocardiografe explic
direcionarea jetului de RM ctre unul
dintre pereii AS (Fig.6.4). n aceast
siituaie, suprafaa jetului pare mai mic
dect dac acesta ar f central, ceea ce
duce la subestimarea severitii RM. n
aceast situaie se vor utiliza metode
alternative de evaluare a severitii.
Ecografa Doppler color contribuie
i la evaluarea severitii RM, pe baza
msurrii:
dimensiunilor jetului de regurgitare
(arie, lungime) (fig.6.5)
raportului dintre aria jetului de RM i
aria AS
vena contracta (grosimea minim a
jetului de RM)
razei PiSA
Dimensiunile jetului de RM
Seciune recomandat: apical 4 camere
Recomandri tehnice:
limita Nyquist (velocitate de aliasing) reglat la 50-60 cm/sec
sector ngust
scderea adncimii (depth)
reglare gain astfel nct s fe eliminate artefactele date de structurile vecine [7]
n funcie de mrimea jetului, RM poate f gradat calitativ ecografc de la 1 la 4
(fig.6.5). Se poate calcula i raportul arie jet de RM/arie AS.

Fig.6.6. A. Gradarea semicantitativ a RM


(gradul 4 asociaz reflux sistolic n venele
pulmonare);
B. Msurarea ariilor jetului de RM i AS pentru
calculul raportului Arie RM/Arie AS
Fig. 6.4. Regurgitare mitral cu fenomen Coand jet
direcionat ctre peretele posterior al AS.
Fig. 6.5. Evaluarea severitii RM prin msurarea rapor-
tului dintre aria jetului de RM i aria AS. Aici, arie jet RM
/ arie AS ~ 35%, element de RM moderat
B
A
111
6
111
Element evaluat Eroare
Dimensiunea i
presiunea
din AS
Un jet de RM semnificativ poate prea mic ntr-un AS foarte dilatat
Un AS compliant poate s primeasc un jet mare de RM, fr s aib loc
refluxul n venele pulmonare
Direcia jetului
Subestimarea jeturilor excentrice cu fenomen Coand cu pn la 40 %
Supraestimarea jeturilor centrale
Un jet excentric poate reflua selectiv ntr-o ven pulmonar, ceea ce ar
putea fi interpretat ca forma sever de RM
Condiii
hemodinamice
De luat n considerare efectele urmtoarelor elemente asupra
magnitudinii RM:
TA (valori crescute amplifc RM)
tulburri de ritm (ex. fbrilaie atrial)
medicaia vasodilatatoare (scade magnitudinea RM)

Posibile erori i limitri n evaluarea severitii RM prin Doppler color


Metodele bazate pe msurarea dimensiunilor jetului (lungime, arie) au ca
principal limit dependena acestor parametri de ali factori dect severitatea RM
(gain, mrime i compliana AS, direcie jet, valoare TA etc) De aceea, evaluarea RM
pe baza dimensiunilor jetului trebuie s in seama de toi aceti factori.
limitele descrise mai sus au dus la dezvoltarea altor metode de evaluare a
severitii RM, bazate pe investigarea direct a mrimii i fuxului la nivelul orifciului
regurgitant, acest parametru corelndu-se direct cu severitatea RM. Aceste metode
sunt: vena contracta i PiSA.
Vena contracta
Reprezint cea mai ngust poriune a jetului de RM, afat chiar la originea sa,
metod ce refect diametrul efectiv al orifciului de regurgitare. Reprezint o metod
recomandat pentru jeturile excentrice [8].
Seciuni recomandate: parasternal ax lung, mai rar, apical 4 camere (dac
imaginea din ax lung nu este optim). Seciunea apical 2 camere nu este indicat
deoarece supraestimeaz jetul de RM.
Recomandri tehnice:
sector Doppler color ngust
mrirea zonei de interes (zoom)
adncimea imaginii (depth) minim
msurarea dimensiunii vena contracta perpendicular pe direcia jetului
(parasternal ax lung) [7]
Posibile erori n msurarea vena contracta
orifciul de RM este dinamic au loc variaii ale venei contracta de-a lungul
ciclului cardiac (ex. PVM cu regurgitare telesistolic) [9]

112
6
112
dimensiunile vena contracta sunt infracentimetrice; ca urmare, erori mici n
msurarea venei contracta determin erori mari n aprecierea severitii RM
n prezena de jeturi multiple, valorile venei contracta pentru fecare jet nu sunt
aditive [4]
vena contracta este foarte util n RM acute
Msurarea PISA (proximal isovelocity surface area)
Jetul de regurgitare are urmtoarele componente:
1. zona de convergen
2. zona de accelerare
3. zona de turbulen
PiSA reprezint metoda bazat pe studiul zonei de convergen a fuxului de
regurgitare (caracterizat de velociti uniforme), zon care apare proximal de orifciul
regurgitant.
Seciunea recomandat: apical 4 camere.

Simplifcarea metodei PISA


Se stabilete viteza de aliasing (limita Nyquist) la 30 +/- 5 cm/s
Se consider (arbitrar) c viteza maxim a jetului de RM (Doppler continuu)
este de 5 m/s.
Prin introducerea acestor valori n formulele de mai sus
AOR = 0,38 x R
2
VR =2R
2
x V
al
Practic n aceast convenie, dac raza R este mai mare de 10 mm, RM este
sever (deoarece AOR > 0,38 cm2)
Cu ct velocitatea maxim a jetului de RM este mai mult diferit de 5 m/sec,
cu att eroarea introdus e mai mare, iar metoda simplifcat devine inutilizabil!

Fig. 6.7. Evaluarea ariei orifciului regurgitant (AOR) i volumului regurgitant (VR) prin metoda PISA. Pentru
explicaii, vezi text.
113
6
113
Etapele de calculare PISA(fig.6.7)
optimizarea imaginii la Doppler color (scderea intensitii scalei color pn
cnd se identifc foarte bine conturul zonei convexe)
mririea imaginii (zoom)
ajustarea limitei Nyquist (velocitii de aliasing) la limite joase (30-40 cm/sec)
nghearea imaginii
cutarea imaginii (framei) cu raza maxim
msurarea razei maxime (R) a zonei de convergen (msurat pe faa
ventricular a valvelor mitrale, ntre orifciul mitral i limita primului aliasing) (fig.6.8)
viteza de aliasing este afat de aparat (V
al
, cm/s) [1,4,7]
Aceast metod permite calcularea:
fuxului regurgitant (FR) (fig. 6.9)
FR (cm
3
/sec) = 2R x V
al
R raza zonei de convergen de
izovelocitate
V
al
velocitatea de aliasing afat pe
ecran (cm/s)
ariei orifciului de regurgitare (AOR)
AOR (cm
2
) = 2R x V
al
/ V
DC
R raza zonei de convergen de
izovelocitate
V
al
velocitatea de aliasing afat pe
ecran (cm/s)
V
DC
velocitatea maxim a jetului de
RM msurat n Doppler continuu (cm/sec)
volumului regurgitant (VR)
VR (cm
3
) = AOR x IVT-RM
DC

AOR aria orifciului de regurgitare
(cm
2
)
iVT-RM
DC
integrala velocitate-timp
a anvelopei de RM msurat prin Doppler
continuu (cm)
Limitele metodei PISA
convergena suboptimal a jetului
de RM (mai ales n caz de jet excentric)
forma zonei de convergen proximal diferit de cea a unei hemisfere (folosit
ca model geometric n formula de calcul)
dinamica de-a lungul ciclului cardiac
nu este util n caz de jeturi multiple de regurgitare
neadaptarea corect a scalei pentru color poate duce la valori diferite ale
PiSA pentru acelai jet de RM (dat find c msuratorile, dei infracentrimetrice, pot
introduce erori amplifcate n formulele fnale prin ridicare la ptrat)

Fig. 6.8. Ecografe transesofagian 2D cu Doppler color


la un pacient cu regurgitare mitral sever. Se obine
imaginea de detaliu la nivelul orifciului regurgitant, se
ajusteaz limita Nyquist, i se caut imaginea cu raza
maxim a zonei de convergen. Raza msurat pn la
limita primului aliasing este R = 1,17 cm.
Fig. 6.9. Ecocardiografe transtoracic Doppler color
la o pacient cu RM. Prin msurarea razei zonei de
convergen (R=0,64 cm), la o velocitate de aliasing de
41 cm/sec, se calculeaz automat volumul regurgitant
de 105 ml.
114
6
114
DOPPlER PUlSAT
Are utilitate relativ limitat. Poate f folosit pentru:
cartograferea AS, cu identifcarea direciei jetului de AS, metod care nu se mai
folosete astzi. Deoarece velocitile din RM sunt de regul mari, apare fenomenul
de aliasing.
investigarea fuxului diastolic transmitral poate aduce elemente corelate cu o
RM sever:
dac nu exist SM asociat, unda E este dominant (umplere precoce
dominant), cu velociti peste 1 m/s
nu mai poate f interpretat corect paternul de umplere diastolic
unda A dominant exclude
practic o RM sever [7]
se poate calcula raportul (iVT
transmitral/iVT subaortic); o valoare >
1,3 se coreleaz cu o RM sever
investigarea fuxului venos
pulmonar
se recomand interogarea pe ct
posibil a tuturor celor 4 vene pulmonare
(de obicei prin ETE)
n RM sever scade velocitatea
sistolic a fuxului venos pulmonar sau
se produce inversarea sistolic a fuxului venos pulmonar (specifcitate mai mare, dar
sensibilitatea redus) (fg.6.10)
DOPPlER CONTiNUU
Seciune recomandat: apical 4- sau 2-camere
Aspect anvelopa Doppler:
fux cu velocitate crescut (frec-
vent 4-6 m/sec), ce ocup toat sistola,
incluznd i contracia izovolumic
anvelopa este de regul
simetric, avnd vrful velocitii n
mezosistol (fg.6.11) vrful velocitii
n proto- sau telesistol sugereaz
interceptarea cu eantionul Doppler
a fuxului de stenoz aortic (mai
precoce) sau subaortic (tardiv)
Anvelopa de RM refect gradientul
instantaneu dintre VS i AS; n funcie de dinamica acestuia se pot face aprecieri
asupra funciei sistolice i diastolice a VS, presiunii din AS i volumului regurgitant.

Fig. 6.10. Ecografe transesofagian interogare Dop-


pler pulsat a fuxului venos pulmonar la un pacient cu RM
sever (grad 4). Se observ inversarea sistolic a fuxului
venos pulmonar.
Fig. 6.11. Anvelop Doppler continuu de RM : se observ
aspectul simetric, cu vrful velocitii n mezosistol i ve-
locitatea maxim de 5,3 m/s.
115
6
115
Se evalueaz:
intensitatea semnalului:
reprezint un element de apreciere
calitativ a severitii regurgitrii,
deoarece este direct proporional cu
numrul de eritrocite ce alctuiesc jetul
de regurgitare.
Aprecierea dinamicii intensitii
semnalului poate diferenia o RM
holosistolic (fig.6.12) de o RM
preponderent telesistolic (fig.6.2 A)
(totui, modul M color este de preferat
n aceast situaie).
Pentru jeturile excentrice obinerea unei anvelope pline este uneori difcil!
aspectul i durata anvelopei de RM depind de variaia n timp a gradientului
VS/AS

Fig. 6.12. Anvelop Doppler continuu de RM holosistolic la


o pacient cu boal mitral reumatismal (de notat aspectul
anvelopei diastolice de SM coexistent, cu velocitate maxim
> 2m/s i panta de decelerare a undei E lent).
Fig. 6.13. Regurgitare mitral diastolic la pacieni cu pre-
siune telediastolic sever crescut. A. Anvelop Doppler
continuu: se observ debutul precoce al fuxului RM, iniial
cu gradient sczut VS-AS (n telediastol), apoi cu creterea
gradientului n sistol. B. Evaluare mod M color a RM: se
observ debutul RM nainte de debutul complexului QRS.
A
RM cu funcie sistolic VS
normal: accelerarea jetului este
rapid pn la velocitatea maxim, cu
meninerea pe toat durata sistolei i
decelerare rapid nainte de diastol
RM diastolic presiunea din
VS o depete pe cea din AS n
telediastol (RA severe, acute; CMD
sever), rezultnd un fux de RM cu
debut naintea debutului complexului
QRS (fig.6.13)
velocitatea fuxului de RM: nu
ofer informaii direct proporionale cu
severitatea regurgitrii, deoarece este
infuenat de:
presiunea din AS i VS
compliana AS i VS
funcia sistolic a VS
Severitatea RM nu poate f
apreciat n funcie de velocitatea
jetului!

B
116
6
116
Permite estimarea presiunii din AS [2] prin formula:
Presiune AS =PTDVS(n absena SM sau SA) =
= TAS (msurat simultan) gradientul maxim VS/AS prin Doppler continuu
Permite aprecierea funciei sistolice (raportul dp/dt) i diastolice(derivata
negativ dp/dt ) ale VS [2,3] (vezi Capitolele 2 i 3)
Defnire RM sever [dupa 2,3,4,7]

Criteriu ecografic RM uoar RM sever


Arie jet central < 4 cm
2
> 8-10 cm
Arie jet / arie AS < 20% > 40%
Vena contracta < 3 mm 7 mm
Aria orificiului regurgitant (AOR) < 0,20 cm
> 0,40 cm
(> 0,20 cm la RM ischemic!)
Volum regurgitant < 30 ml > 60 ml (> 30 ml la RM ischemic!)
flux vene pulmonare S > D Reflux sistolic
Semnal Doppler continuu Densitate scazut Densitate mare
Aparat valvular/subvalvular mitral Normal/anormal
Ruptur/flail cusp/ruptur cordaje/
muchi papilar
Dimensiuni AS Normale* Crescute**
Dimensiuni VS Normale* Crescute**
*Cu excepia situaiei n care exist alte cauze pentru dilatarea AS sau VS
**n caz de evoluie cronic a RM
PARTICULARITI ECOGRAFICE ALE DIFERITELOR FORME ETIOLOGICE
DE RM
RM REUMATISMAL
Asocierea de modifcri structurale ale aparatului valvular i subvalvular mitral:
ngroarea valvelor mitrale i a aparatului valvular
fuziunea comisurilor
cel mai frecvent VMP scurtat, asociind jet excentric de RM orientat posterior
asociere frecvent a SM, cu deschidere n dom a valvelor mitrale
RM DEGENERATIV
Afectnd pacienii vrstnici, RM degenerativ asociaz urmtoarele elemente
ecografce:
modifcri degenerative ale valvelor mitrale (ngroate, fbrozate, dar fr
caractere sugestive pentru afectare reumatismal), inelului mitral (calcifcare, care
poate deborda ctre cuspe)
inel mitral rigid, afectare cu precdere a inelului mitral posterior

117
6
117
RM DIN PROLAPSUL DE VALVA MITRAL
Asociaz elemente ecocardiografce caracteristice:
Fig. 6.14. Ecografe 2D seciune parasternal ax lung.
Se observ prolapsul ambelor cuspe mitrale (A), care
depesc planul inelului mitral cu 3,75 mm (B)
Fig. 6.15. A. Ecografe 2D seciune parasternal ax scurt la nivelul valvei mitrale. Se observ depirea planului de
nchidere a valvelor de ctre segmentele P1-P2 ale VMP, aprnd ca o lips de subtan la acest nivel. B. Ecografe 2D
seciune apical 4 camere la acelai pacient : se observ depirea net a planului inelului mitral de ctre segmentul
P1 al VMP (sgeat).
valve mitrale ngroate (grosime
5 mm), redundante, mixomatoase
parasternal ax lung: una sau
ambele valve mitrale depesc planul
inelului mitral cu 2 mm (corpul valvelor
cu/fr punctul de coaptare) (fig. 6.14)
mod M prin valvele mitrale:
deplasare posterioar a punctului de
coaptare a valvelor mitrale
parasternal ax scurt la nivelul valvei
mitrale: permite interogarea segmentelor
valvulare implicate (fig.6.15)
Doppler color: direcia jetului
(informaii despre valva afectat: prolapsul
VMA asociaz jet ctre peretele posterior,
prolapsul de VMP asociaz jet ctre
peretele anterior)
mod M color: localizarea RM n
sistol (vezi fig.6.2.A) dac PVM este
simetric, jetul de RM este central

Pentru localizarea exact a segmentului valvular afectat, este esenial


cunoaterea distribuiei n diversele seciuni a scallop-urilor valvulare (vezi Capitolul
1). Acest element este important pentru chirurg n stabilirea tipului de intervenie
(posibilitatea de reconstrucie valvular).
Un aspect particular apare n failul de valva mitral (fig.6.15)
A
B
A B
118
6
118
Nu se evalueaz elementele
legate de prezena PVM n seciunea
apical 4 camere, n care chiar
n condiii normale valva mitral
anterioar poate aprea ca depind
planul inelului mitral. Totui, depirea
planului inelului de ctre VMP poate
f diagnostic pentru PVM chiar n
seciune apical 4 camere (Fig. 6.16).
RM DIN ENDOCARDITA INFECIOAS
n prezena tabloului clinic i paraclinic de endocardit infecioas, RM poate f
un element preexistent (valvulopatia pe care s-a grefat infecia) sau consecutiv, prin
diverse mecanisme:
mpiedicarea nchiderii complete
a valvelor mitrale prin vegetaii mari pe
valve
ruptura/perforare de cuspe
mitrale
anevrism de valv mitral, cu
perforare consecutiv
Ecografa este util pentru
evidenierea RM i a altor afectri
valvulare, evidenierea vegetaiilor
(fig.6.17), obiectivarea mecanismelor
posibile ale RM (uneori ETE mai fabil
pentru confrmare).
RM ISCHEMIC
Diagnosticul este suspicionat n prezena unor tulburri de cinetic segmentar,
cu geometrie i funcie VS afectat. RM ischemic poate f:
acut de regul masiv, n infarctul miocardic acut (prin ruptura de cordaje
sau muchi papilari)
cronic prin tensionarea cronic a aparatului mitral (fig.6.18 A) (deplasarea
apical a zonei de coaptare a valvelor mitrale cu reducerea mobilitii acestora)
RM posinfarct miocardic cu un volum regurgitant 30 ml i o arie a orifciului
regurgitant 0,20 cm ncadreaz pacienii ntr-un grup cu risc mare n ceea ce
privete mortalitatea pe termen mediu-scurt i mediu [4]

Fig. 6.16. Ecografe 2D seciune apical 4 camere. Se


observ prolapsul de VMP (sageat alb), vizibil din aceast
seciune, asociind i prolaps de valv tricuspid (sgeat
galben).
Fig. 6.17. Ecografe transesofagian la un pacient cu
endocardit infecioas. Se evideniaz vegetaii pe VMP
(sgeat) i prezena unei RM cu jet orientat spre VMA.
119
6
119
Datorit acestei implicaii prognostice, severitatea RM ischemice este apreciat
diferit n funcie de parametrii fuxului regurgitant) fa de cea a RM de alte etiologii
(vezi tabelul Defnire RM sever)!
Fig. 6.18. A. Ecografe 2D cu Doppler color n seciune parasternal ax lung. In condiiile remodelrii segmentului
inferobazal infarctat al VS, se observ prezena unei regurgitri mitrale ischemice, prin tensionarea aparatului
subvalvular. (de notat aspectul tensionat al cordajelor aparatului subvalvular). B. Aceeai seciune permite
msurarea tenting area (vezi text)
n cadrul evalurii RM ischemice, este util calcularea tenting area (TA),
msurat n seciune parasternal ax lung, ca find aria cuprins ntre planul inelului
mitral i faa atrial a valvelor mitrale (fg.6.18.B). Aceast arie reprezint un indice
al severitii RM ischemice, prin severitatea deplasrii aparatului subvalvular ctre
apex. Parametrul are utilitate n alegerea tehnicii adecvate de intervenie chirurgical
(plastia de valva mitral este de evitat la valori ale TA de peste 7-8 cm
2
).
Valoare normal TA: 4,4+0,8 cm
2
[10]
RM DIN CARDIOMIOPATIA DILATATIV
Mecanisme de apariie a RM n
CMD:
dilatarea VS care implic i
dilatarea inelului mitral (fig.6.19)
asincronismul de contracie a
miocardului i a muchilor papilari
uneori este prezent o
regurgitare mitral diastolic, rezultat
al creterii PTDVS, cu crearea unui
gradient telediastolic ntre ventriculul
stng i atriul stng (fig.6.13)
n CMD ischemic, mecanismul
este mixt: tracionarea ctre apex a zonei
de coaptare a valvelor mitrale cu tensionarea aparatului mitral (eventual asociat cu
existena unui anevrism de VS), ct i dilatarea inelului mitral i alterarea geometriei
VS [2]

Fig. 6.19. Ecografe 2D cu Doppler color seciune apical


4 camere la un pacient cu CMD idiopatic. Se observ
dilatarea sever VS i prezena unei RM severe.
A B
120
6
120
RM DIN CARDIOMIOPATIA HIPERTROFIC OBSTRUCTIV
RM apare prin alterarea mecanismului de nchidere a valvelor mitrale ca urmare
a deplasrii VMA n sistol ctre SiV (systolic anterior motion, SAM), determinnd
att obstrucie n tractul de golire al VS ct i RM, a crei severitate este n general
proporional cu severitatea obstruciei.
Elemente ecografce:
eco 2D i mod M: aspect de
HVS concentric sau limitat la SiV
eco 2D dar mai ales mod M: n
sistol VMA are o micare anterioar
ctre SiV (SAM) (fig.6.20)
Doppler color: turbulena n
tractul de golire al VS, simultan RM
Doppler continuu: gradient
subaortic dinamic cu aspect Doppler
tipic n lam de sabie, uneori difcil de
delimitat prin alinierea fasciculului Doppler de semnalul de RM
pot coexista i anomalii ale valvelor mitrale (2)
Diferenierea anvelopelor de RM cu cea dat de obstacolul subaortic: anvelopa
dat de obstacolul subaortic are de obicei vrf mezo/telesistolic (respect contracia
izovolumic i protosistola), n timp ce anvelopa de RM este de obicei simetric, cu
durat mai mare (holosistolic).
RM ACUT
Se poate caracteriza printr-o discrepan ntre datele ecografce i starea clinic
a pacientului.
2D: caviti de dimensiuni normale (dac nu existau afeciuni cardiace anterior
instalrii RM acute)
Doppler color: jet de dimensiuni variabile, adesea mic, situat n vecintatea
valvelor
Doppler continuu: egalizarea rapid a presiunilor din cele 2 caviti (VS-AS)
inversarea sistolic a fuxului venos pulmonar n cazul unui fux de RM aparent
mic la Doppler color [4]

Fig. 6.20. Evaluare mod M color a RM n prezena SAM


(sgeat) la un pacient cu CMH obstructiv.
121
6
121
Indicaii ACC/AHA de tratament chirurgical n regurgitarea mitral sever
nonischemic [11]
Indicaia Clasa
RM acut simptomatic n care este probabil reuita reparrii chirurgicale a valvei i
Pacieni cu simptome funcionale cls ii-iV NYHA cu funcie normal de VS ( fE>60%
i diametru telesistolic VS < 45mm)
i
Pacieni simptomatici sau asimptomatici cu disfuncie VS uoar, fE 50-60% i
diametru telesistolic al VS 45-50 mm
i
Pacieni simptomatici sau asimptomatici cu disfuncie VS moderat, fE 30-50% i
diametru telesistolic al VS 50-55 mm
i
Pacieni asimptomatici cu funcie VS normal i fibrilaie atrial iia
Pacieni asimptomatici cu funcie VS normal si HTP
(presiune pulmonar>50mmHg n repaus sau >60 mmHg la efort)
iia
Pacieni asimptomatici cu fE 50-60% i diametru telesistolic VS <45mm i pacieni
asimptomatici cu fE > 60% i diametru telesistolic al VS de 45-55 mm
iia
Pacieni cu disfuncie sever VS ( fE<30% i/sau diametru telesistolic VS >55 mm)
la care prezervarea cordajelor este posibil
iia
Pacieni asimptomatici cu RM cronic i funcie normal de ventricul stang la care
plastia chirurgical a valvei mitrale este posibil
iib
Pacieni cu prolaps de valv mitral i funcie VS normal care au aritmii ventriculare
recurente n pofida tratamentului medical
iib
Pacieni asimptomatici cu funcie normal VS la care exist dubii asupra posibilitii
plastiei chirurgicale
iii
REGURGITAREA AORTIC
Regurgitarea aortic (RA) poate f efectul unor modifcri ale cuspelor aortice, ale
inelului sau ale aortei ascendente, modifcri congenitale sau dobndite.
Modificare inel aortic Modificare cuspe aortice
Dilatare inel
Boala aortic anulo-ectaziant
Disecie de aort
Boala de tesut conjunctiv (Marfan, Ehlers-
Danlos)
HTA veche

Congenital
Bicuspidia
Atrezia uneia dintre cuspele aortice
Dobndit
Reumatismal
Degenerativ
Endocardita infecioas
Prolaps
Traumatic

Seciuni recomandate:
parasternal ax lung
ax scurt la baza marilor vase
apical 5 camere
apical 3 camere

122
6
122
EVALUAREA ECOCARDIOGRAFIC A REGURGITRII AORTICE
ECOgRAfiA 2D
Aduce informaii legate de mecanismul RA. Din parasternal ax lung se pot
observa:
coaptare anormal a cuspelor
prolaps una/mai multe cuspe
rupturi de cuspe i/sau lips de
substan la nivelul lor
orifciu diastolic de RA (n
parasternal ax scurt se poate msura
planimetric)
dimensiunile inelului aortic
i aortei ascendente: dau informaii
despre mecanismul i caracterul acut
vs. cronic al RA
raport Ao ascendent/AS
dilatare VS, iniial cu aspect hiperkinetic (fE>70%) apoi, dup evoluie
ndelungat poate aprea disfuncie sistolic VS. (fig. 6.21)
Alte seciuni recomandate: ax scurt la baza marilor vase, apical 3 i 5 camere
MOD M
Are rol limitat (ofer doar date
indirecte). Din seciunea parasternal ax
lung se pot evidenia:
nchiderea diastolic incomplet
a valvelor aortice
futtering (vibraii de mic
amplitudine) de valv mitral anterioar
(fig.6.22)
nchiderea precoce a valvei
mitrale anterioare (nainte de vrful
undei R a complexului QRS) n forme
severe / acute
leziune de jet la nivelul VMA sau SiV (n RA cronice, ca o ngroare fbroas
a acestora)
dimensiunile sistolice i diastolice ale VS [7]
DOPPlER COlOR
Primul su rol este de a detecta prezena unui fux diastolic, turbulent, n tractul
de golire al VS.

Fig. 6.21. Ecografe mod M la nivelul ventriculului stng la


un pacient cu RA sever i dilatare important de VS (DT-
DVS=79 mm, DTSVS=53 mm)
Fig. 6.22. Ecografe mod M la nivelul ventriculului stng
prin planul cuspelor mitrale la o pacient cu RA sever. Se
observ aspectul de futtering (vibraii de mic amplitudine)
al VMA (sgeat).
123
6
123
Cel mai frecvent direcia jetului este
excentric (mai ales spre valva mitral
anterioar), rareori central. (fig 6.23)
Examenul Doppler color poate
aprecia:
dimensiunile jetului de RA
vena contracta
PiSA

Fig. 6.23. Ecografe transesofagian RA sever cu jet ex-


centric spre valva mitral anterioar
Fig. 6.24. A. Ecografe transesofagian la o pacient cu
RA sever. Se msoar o grosime a jetului regurgitant
de 14 mm, ocupnd peste 70% din diametrul TEVS (19
mm), semnifcnd RA sever. B. Ecografe 2D paraster-
nal ax lung la o pacient cu RA uoar. Se msoar o
grosime a jetului regurgitant de 5 mm, i un diametru al
TEVS de 20 mm, raportul grosime jet / diametru TEVS
find de 25%.
Dimensiunile jetului de RA
lungimea jetului de RA se coreleaz slab cu severitatea RA deoarece depinde
nu doar de mrimea orifciului de regurgitare, ci i de ali factori:
compliana VS
gradientul presional Ao-VS i durata acestui gradient
direcia jetului

acuratee mai mare ofer evaluarea


grosimii jetului de regurgitare la origine
(pn la 1 cm sub planul valvelor aortice)
sau aria acestuia la acelai nivel (din
parasternal ax scurt) (fig. 6.24 A)
raportul grosime jet de regurgitare/
diametru tract de golire VS (predictor bun
pentru RA sever, corelndu-se cu datele
angiografce) (fig. 6.24 A)
Toate msuratorile se fac n aceeai
inciden. Seciunea recomandat este
parasternal ax lung (apical 3 sau 5 camere
nu vizualizeaz ntotdeauna optim tractul
de ejecie al VS) [2].
n practic se face o evaluare vizual,
calitativ, a severitii RA cu ajutorul
Dopplerului color i mult mai rar msuratori
cantitative.
Jeturile centrale au tendina de
a se extinde rapid n tot tractul de ejecie
al VS i par mai largi, existnd riscul de
supraestimare.

Jeturile excentrice ocup o poriune mai mic din tractul de ejecie al VS i dau
impresia vizual de jet ngust, existnd riscul de subestimare [3].
AS
VS
Ao
A
B
124
6
124
Vena contracta
Reprezint cea mai ngust poriune a jetului de RA, afat la nivelul sau n
imediata vecintate a valvelor aortice. Este o msuratoare diferit de grosimea jetului
de RA, aceasta din urm se efectueaz la nivelul tractului de ejecie al VS (TEVS).
Seciune recomandat: parasternal ax lung
Msurarea vena contracta se efectueaz pe o imagine n care se vizualizeaz
optim zona de convergen, vena contracta i zona de expansiune a jetului n TEVS.
Limitele metodei
este uneori difcil de evideniat zona de msurare a venei contracta, deoarece
jetul de RA se mprtie rapid n TEVS
nu poate f utilizat n caz de jeturi multiple de regurgitare
pentru jeturile excentrice msuratorile se fac perpendicular pe direcia jetului i
nu pe axul lung al tractului de ejecie al VS [4]
Metoda PISA
Are valoare i utilitate mult mai mic n evaluarea severitii RA comparativ cu
RM.
Seciuni recomandate: apical 3 sau 5 camere, mult mai rar parasternal drept sau
suprasternal
Msuratorile se fac n protodiastol (cnd se nregistreaz vrful velocitii jetului
de RA).
Dilatarea aortei ascendente deformeaz planul valvular i duce la o
subestimare a severitii RA prin aceast metod.
Doppler pulsat
Poate f utilizat pentru cartograferea tractului de golire al VS. Apreciaz locul de
formare a jetului diastolic [3].
Poate aprecia:
adncimea pn la care ajunge jetul de RA n VS
prezena i magnitudinea refuxului diastolic n aorta descendent toracic sau
abdominal
volumul regurgitant i fracia regurgitant
Refuxul holodiastolic n aorta descendent
nsoete RA severe, situaie n care exist:
refux holodiastolic n aorta descendent toracic (din incidena suprasternal)
- are o Sp mai sczut pentru RA severe, find prezent i n multe dintre regurgitrile
moderate
n RA severe crete i velocitatea refuxului i iVT a acestuia
refux n aorta abdominal (din seciune subcostal), cu Sp de pn la 97 %

125
6
125
pentru RA sever (se coreleaz clinic cu
semnul Duroziez de la nivelul arterelor
femurale) (fig.6.25 A i B)
se poate face o apreciere
semicantitativ a severitii RA prin
msurarea:
iVT al reversului diastolic din
aorta descendent toracic (> 15
cm n RA sever) (fig.6.25 C
raportului iVT revers diastolic/
iVT fux Ao asc (~1 n RA sever)
[4]
Aprecierea refuxului diastolic se
poate face i prin mod M color.
Un refux protodiastolic scurt n
aorta ascendent este fziologic.
Scderea complianei aortei odat
cu vrsta poate s determine prelungirea
refuxlui diastolic (n absena unei
regurgitri semnifcative) [4].
Persistena de canal arterial poate
conduce la apariia unui fux diastolic
dinspre aort ctre artera pulmonar i
nu ctre VS.
Volumul regurgitant
Dac regurgitarea mitral nu este
semnifcativ, se poate calcula diferena
dintre debitele aortic i mitral (vezi
principii de msurare Capitol 2). Metoda
este laborioas i rar utilizat n practic.
Fracia regurgitant

Fig.6.25. Evaluarea refuxului diastolic n aorta


descendent n RA sever. A. Examen Doppler pulsat
la nivelul aortei descendente, cu evidenierea refuxului
holodiastolic la acest nivel. B. Examinarea mod M color la
acest nivel confrm caracterul holodiastolic al refuxului
(sgeat). C. Msurarea IVT a refuxului diastolic n aorta
descendent toracic (IVT=29 cm) indic o RA sever.
Se calculeaz ca raportul dintre volumul regurgitant aortic i debitul btaie VS. O
valoare a fraciei regurgitante peste 55% se coreleaz cu RA sever [4].
Doppler continuu
Seciuni recomandate: apical 3 i 5 camere (excepional parasternal ax lung
pentru jeturile excentrice)
Se evideniaz o anvelop pozitiv (apical 3 i 5 camere), cel mai fecvent
holodiastolic, cu velocitate adesea ntre 3-5 m/sec. Pentru ca imaginea s cuprind
ntreaga anvelop, fr a o amputa, velocitile Doppler continuu trebuie reglate la
6-7 m/s.
A
B
C
126
6
126
Se pot aprecia:
intensitatea semnalului
durata i amplitudinea jetului de RA
rata de scdere a gradientului aort-VS (pressure half time, PHT)
Intensitatea semnalului
Permite o apreciere calitativ a severitii RA, deoarece RA severe dau un semnal
Doppler mai intens (ce refect numrul mai mare de eritrocite din jetul regurgitant).
Se compar intensitatea semnalului jetului antegrad cu intensitatea semnalului
jetului retrograd: n RA sever, intensitile semnalelor celor dou jeturi sunt
comparabile.
Durata anvelopei de RA
Anvelopa ncepe de obicei imediat dup nchiderea valvelor aortice (din timpul
relaxrii izovolumice) i este holodiastolic, mai ales n RA severe.
n RA uoare, anvelopa poate f prezent la nceputul sau la sfritul diastolei
(variaii legate de direcia jetului, unghiul pe care acesta l face cu direcia fascicului
de ultrasunete).
Rata scderii velocitii fuxului de RA
n RA uoar, se pstreaz un gra-dient pe toat durata diastolei (fig. 6.26.A),
n timp ce n RA sever, datorit volumului regurgitant mare, gradientul dintre aort

Fig. 6.26. Rata de scdere a velocitii fuxului de RA.


A. Anvelop de RA uoar cu PHT alungit (758 ms). B.
Anvelop de RA sever, cu scdere rapid a gradientului
Ao-VS, i PHT scurt (75 ms).
i VS scade rapid. (fig. 6.26.A). Poate
f msurat ca timp de njumtire a
presiunii (PHT).
PHT poate avea valori apropiate
de normal chiar ntr-o RA semnifcativ,
dac aceasta este cronic i VS are timp
s se adapteze, devenind compliant.
n RA acut, sever, cu VS non-
compliant, anvelopa Doppler are un
aspect triangular (datorit egalizrii rapide
a presiunilor aorta-VS)
Pe baza anvelopei de RA, cu
ajutorul ecuaiei Bernoulli simplifcate,
innd cont de faptul c n telediastol
gradientul msurat ecografc refect
diferena dintre presiunea diastolic din
aort i PTDVS, se pot estima presiunile
intracardiace diastolice i modifcarea lor
n timp [2]. (fig. 6.27. A i B)
A
B
127
6
127
Astfel:
PTDVS (n absena stenozei aortice) =
TA diastolic (msurat simultan) gradientul telediastolic Ao-VS
Fig. 6.27. A. Metoda de evaluare a PTDVS pe baza anvelopei Doppler continuu de RA. Se msoar simultan TA
diastolic la bra (aici 45 mmHg) i gradientul telediastolic Ao-VS (aici 25 mmHg). Se calculeaz PTDVS = 20 mmHg.
B. Evaluarea PTDVS la un pacient cu gradient telediastolic Ao-VS de 28 mmHg i TAD = 55 mmHg, astfel nct PTDVS
= 27 mmHg.
Criteriu ecografic RA uoar RA sever
Arie jet / arie TEVS < 30% > 60%
grosime jet / diametru TEVS < 25% > 65%
Vena contracta < 3 mm 6 mm
Aria orificiului regurgitant (AOR) < 0,10 cm > 0,30 cm
Volum regurgitant < 30 ml > 60 ml
Semnal Doppler continuu Densitate sczut Densitate crescut
PHT 500 ms 250 ms
Reflux aorta descendent Absent/scurt protodiastolic Holodiastolic (iVT>15 cm)
Raport iVT revers diastolic Ao
descend/iVT flux Ao ascend
1
nchidere valve mitrale
nchidere normal VM
(dup vrful undei R)
nchidere prematur a VM
(nainte de vrful undei R)
Patern flux diastolic mitral Normal Restrictiv
Dimensiuni VS Normale*
Crescute
(DTDVS > 75 mm)**
Defnire RA sever [dup 2,3,4,7]
*Cu excepia situaiei n care exist alte cauze pentru dilatarea AS sau VS
**n caz de evoluie cronic a RA
PARTICULARITAI ECOGRAFICE ALE DIFERITELOR FORME ETIOLOGICE
DE RA
RA ACUT
De obicei ntr-un context clinic specifc (traumatism, disecie de aort):
caviti de dimensiuni normale
jet mic la Doppler color

A
B
128
6
128
anvelop cu durat scurt
scdere rapid a velocitii jetului de RA, PHT scurt (fig. 6.26 B)
vizualizare cauza (ex. fald de disecie n aorta ascendent)
RA REUMATISMAL
valve hiperecogene, cu comisuri sudate, regurgitare frecvent central
frecvent coexistena cu valvulopatii mitrale
RA DEGENERATIV
valve ngroate, cu ecogenitate crescut, fr afectarea comisurilor, conducnd
la un orifciu de aspect stelat n seciune transversal
calcifcri nodulare la nivelul cuspelor, eventual calcifcare inel aortic
se asociaz frecvent cu stenoza
RA DIN BICUSPIDIA AORTIC
vizualizarea valvelor bicuspide n
parasternal ax scurt
forma elipsoid (sau n gur de
pete) a orifciului de deschidere aortic
(fig. 6.28)
eventual existena de modifcri
degenerative la nivelul cuspelor
Atenie la diferenierea dintre
valvele bicuspide cu rafeu median bine
vizibil i valvele tricuspide cu comisuri
fuzionate.
RA DIN ENDOCARDITA INFECIOAS
n prezena tabloului clinic i paraclinic de endocardit infecioas, RA poate f
un element preexistent (valvulopatia pe care s-a grefat infecia) sau consecutiv, ce
asociaz urmtoarele imagini ecografce (fig. 6.29):

Fig. 6.28. Ecografe transesofagian - aspect tipic de bi-


cuspidie aortic imagine sistolic (comisuri la orele 8 i
2).
Fig. 6.29.A. Ecografe 2D seciune apical 5 camere. Se vizualizeaz imagini sugestive de vegetaii la nivelul cuspelor
aortice (sgeat). B. Examinarea Doppler color indic prezena unei RA severe la acelai pacient.
A B
129
6
129
vegetaii pe cuspele aortice
lipsa de substan la nivelul
cuspelor aortice
abces periaortic
vegetaii asociate pe valvele
mitrale
RA DIN DISECIA DE AORT
Poate aprea prin mai multe
mecanisme (vezi Capitolul 11) (fig. 6.30)
Indicaii ACC/AHA de nlocuire valvular n regurgitarea aortic cronic sever
[11]

Fig. 6.30. Ecografe transesofagian la un pacient


cu disecie de aort ascendent i RA sever (se
vizualizeaz i faldul - sgeat)
Indicaia Clasa
Pacieni cu simptome de insuficien cardiac cls iii sau iV NYHA i cu funcie sistolic
de VS conservat (fE de repaus 50%)
i
Pacieni cu simptome funcionale cls ii NYHA i funcie sistolic VS normal ( fE50%)
dar cu dilatare progresiv de VS sau scdere progresiv a fE la determinri seriate,
sau scderea toleranei la efort la testul de efort
i
Pacieni cu angina pectoral cls funcional ii dup clasificarea canadian, cu sau
fr leziuni coronariene
i
Pacieni simptomatici sau asimptomatici cu disfuncie ventricular VS uoar sau
moderat n repaus ( fE 25-49%)
i
Pacieni la care se efectueaz bypass aortocoronarian sau intervenie chirurgical pe
aort sau pe alte valve
i
Pacieni cu simptome funcionale cls ii NYHA i funcie ventricular stng conservat
(fE50%) cu valori stabile ale diametrelor ventriculare i ale fE la determinri seriate
i toleran la efort stabil
iia
Pacieni asimptomatici cu funcie sistolic de VS normal (fE50%) dar cu dilatare
sever VS (diametrul telediastolic>75mm, sau diametrul telesistolic >55mm)
iia
Pacieni cu disfuncie sistolic VS sever (fE <25%) iib
Pacieni asimptomatici cu funcie sistolic normal n repaus (fE>50%) i dilatare
progresiv a VS cnd gradul dilatrii este de severitate moderat (diametrul
telediastolic 70-75 mm, diametrul telesistolic 50-55 mm)
iib
Pacieni asimptomatici cu funcie VS normal n repaus (fE>50%), dar cu scderea
fE n timpul ecocardiografiei de stress
iii
Pacieni asimptomatici cu funcie sistolic normal n repaus (fE>50%) i dilatare VS,
cnd dilatarea nu este sever (diametru telediastolic <70mm, diametru telesistolic
<50 mm)
iii
130
6
130
detectarea etiologiei RT
n diferenierea dintre RT pri-
mare/secundare, prin evidenierea
de modifcri morfologice ale valvelor
tricuspidiene (defcite mari de coaptare,
vegetaii, rupturi de cuspe) (fig. 6.31)
identifc dilatarea de inel
tricuspidian ( 40 mm)
De asemenea, alturi de modul
M, poate oferi date indirecte asupra
severitii RT prin identifcarea VD
dilatat, raport VD/VS crescut, micare

Seciuni recomandate:
parasternal ax lung la nivelul tractului de intrare n VD
ax scurt la baza marilor vase
apical 4 camere
subcostal
EVALUAREA ECOCARDIOGRAFIC A REGURGITRII TRICUSPIDIENE
ECOgRAfiA 2D
Are un rol important n:

REGURGITAREA TRICUSPIDIAN
Aproximativ 70% dintre indivizii normali prezint la examenul ecografc
regurgitare tricuspidian (RT) minim/uoar, considerat fziologic.
Primar Secundar
Reumatismal
Prolaps
Endocardita infecioas
Boala Ebstein
Sindrom carcinoid
Sindrom hipereozinoflic

Hipertensiune pulmonar primitiv


Hipertensiune pulmonar secundar
(ex.:valvulopatii cord stng, boli cardiace
congenitale)
Cord pulmonar cronic

Fig. 6.31. Ecografe 2D seciune apical 4 camere la o


pacient cu RT organic sever, cu defcit de coaptare a
valvelor tricuspidiene, la care examinarea Doppler continuu
arat velociti sczute ale fuxului regurgitant (2,2 m/s), iar
forma anvelopei sistolice de RT indic scderea rapid a
gradientului iniial VD-AD.
paradoxal SiV, SiV aplatizat.
MOD M COlOR
Apreciaz cu o foarte bun rezoluie temporal cronologia fuxului de regurgitare
i dinamica acestuia de-a lungul sistolei.
DOPPlER COlOR
Are sensibilitate i specifcitate foarte bune n detectarea RT, reprezentnd
principala metod de detectare i de apreciere a severitii acesteia.
AS
AD
VD
VS
131
6
131
identifc un jet sistolic turbulent n vecintatea valvelor tricuspidiene, care
ptrunde n AD.
Se pot aprecia:
Aria jetului
dimensiunile jetului RT (lungime, arie)
vena contracta
PiSA
Seciune de elecie: apical 4 camere, parasternal pentru cavitile drepte
Se apreciaz:
Aria jetului de RT
raport arie jet RT/arie AD
Vena contracta
Are utilitate clinic sczut n RT [7].
O grosime a jetului de RT la vena contracta > 7 mm are Sb de 90 % i Sp de 93-95
% pentru identifcarea RT severe.
Pentru departajarea RT uoar RT moderat, valorile venei contracta nu sunt
standardizate [4]
PISA
Are utilitate clinic sczut, validat de puine studii pentru RT. Are variabilitate
mai mare dect n RM datorit variabilitii cu fazele ciclului respirator.
Prin PISA i aria jetului, cca 20-30 % dintre RT sunt subestimate.
Defnire RT sever [dup 2,3,4,7]

Criteriu ecografc RT usoar RT sever


Arie jet < 5 cm
2
10 cm
2
Arie jet / arie AD Nu s-a defnit 30 %
Vena contracta Nu s-a defnit 7 mm
Aspect anvelopa Doppler
Densitate scazut,
forma relativ simetric
Densitate crescut, form
triunghiular cu vrf precoce
flux venos hepatic Dominanta sistolic Refux sistolic
Aspect valve tricuspide De obicei normal lips coaptare / remaniere
Dimensiuni VD, AD, VCi De obicei normal De obicei dilatate
132
6
132
DOPPlER PUlSAT
Este o metod indirect de apreciere
a severitii RT. la fel ca la RM, un fux
transtricuspidian cu o velocitate und E
> 1m/sec traduce RT sever, dac nu
se asociaz cu stenoza.
DOPPlER CONTiNUU
identifc o anvelop sistolic cu
velocitate < 2,5 m/sec (fziologic)
n condiii patologice, similar
altor regurgitri valvulare, velocitatea
jetului de RT nu refect ntotdeauna
severitatea regurgitrii.
n RT masive pot aprea
velociti sczute (< 2m/sec), datorit
egalizrii rapide a diferenelor de
presiune VD/AD, situaie n care cordul
drept se compor ca o cavitate unic.
n schimb, n cazul RT moderate,
dar cu HTP important, jeturile au
velociti mari. (Fig 6.32 A)
Fig. 6.32. A. Seciune apical 4 camere la un pacient cu
RT secundar moderat i HTP sever, la care examenul
Doppler continuu evalueaz un gradient VD-AD=95 mmHg.
B. Examen Doppler continuu la nivelul unui fux de RT
organic sever: anvelopa are aspect triunghiular, cu
umr telesistolic (vezi text), i velociti sczute.
A
B
De asemenea, n RT masive, anvelopa Doppler continuu are aspect triunghiular,
sau apare anvelopa cu umr telesistolic (form concav n telesistol) prin egalizarea
rapid a presiunilor AD-VD n a doua jumtate a sistolei [2,7]. (fig. 6.32. B)
Interogarea fuxului venos hepatic
Se poate efectua evaluarea fuxului din vena cav inferioar i venele hepatice
(mai uor de aliniat n seciune subcostal).
n caz de RT sever apare refux sistolic n venele hepatice (Sb pn la 80 %,
dar Sp mai slab).
factorii care infueneaz patern-ul fuxului venos hepatic sunt:
compliana AD, VD
fazele ciclului respirator
tulburrile de ritm (fbrilaia atrial)
presarcina
Refuxul sistolic din VCi i VCS se coreleaz clinic cu pulsaiile jugularelor [4]

133
6
133
PARTICULARITI ECOGRAFICE ALE DIFERITELOR FORME ETIOLOGICE
DE RT
RT REUMATISMAL
este foarte rar izolat
se asociaz frecvent cu
valvulopatia mitral
se vizualizeaz valve ngroate,
remaniate, cordaje scurte
RT DIN ENDOCARDITA
INFECIOAS
vegetaii ataate valvelor
tricuspide, frecvent mari, vizibile de obicei
pe faa atrial a cuspelor (fig. 6.33)
lipsa de substan la nivelul
cuspelor
defcit de coaptare a valvelor
RT DIN PROLAPSUL VALVELOR
TRICUSPIDIENE
frecvent asociat cu prolapsul de
valve mitral; foarte rar apare izolat
valvele au excursii ample, depind
n sistol planul inelului tricuspidian
incidena de elecie apical 4 camere (fig. 6.34)
RT DIN BOALA EBSTEIN (Capitolul 12)
Indicaii ACC/AHA de tratament chirurgical n regurgitarea tricuspidian [11]

Fig. 6.33. Ecografe 2D seciune apical 4 camere. Se


vizualizeaz imagini sugestive de vegetaii la nivelul feei
atriale a cuspelor tricuspidiene (sgeat)
Fig. 6.34. Ecografe 2D seciune apical 4 camere la un
pacient cu prolaps de valv tricuspid i prolaps de valv
mitral posterioar
Indicaia
Clasa
Anuloplastie pentru RT sever i HTP sever la pacieni cu leziuni valvulare mitrale
care necesit corecie chirurgical
i
nlocuire valvular pentru RT sever secundar unor anomalii/leziuni ale valvelor
tricuspidiene care nu pot f corectate prin anuloplastie
iia
nlocuire valvular sau anuloplastie pentru RT sever cu PAPmedie<60 mmHg, dac
este simptomatic
iia
Anuloplastie pentru RT uoar la pacieni cu HTP secundar unor leziuni valvulare
mitrale care necesit corecie chirurgical
iib
nlocuire valvular sau anulopastie pentru RT cu PAP<60 mmHg n prezena unei
valve mitrale normale, la pacieni asimptomatici la care nu s-a ncercat tratament
diuretic
iii
134
6
134
REGURGITAREA PULMONAR
Aproximativ 60-70% dintre indivizii normali prezint la examenul ecografc
regurgitare pulmonar (RP) minim/uoar, considerat fziologic.
RP este detectat prin examen Doppler color, care arat prezena unui jet diastolic
(turbulent) tractul de ejecie al VD [3].
Seciuni recomandate:
parasternal ax scurt la baza marilor vase
subcostal ax scurt la baza marilor vase
parasternal ax lung la nivelul tractului de ejecie al VD
EVALUAREA ECOCARDIOGRAFIC A REGURGITRII PULMONARE
ECOgRAfiA 2D

Etiologie regurgitare pulmonar


hipertensiune pulmonar
dilatare artera pulmonar
prolaps (boli de esut conjunctiv)
iatrogen (dupa valvulotomie pulmonar)
sindrom carcinoid

Fig. 6.35. Ecografe 2D ax scurt la nivelul vaselor mari, cu


vizualizarea valvelor i trunchiului arterei pulmonare la o
pacient post-valvulotomie pulmonar. Imaginea 2 D arat
lipsa coaptrii valvelor pulmonare n diastol, iar examinarea
Doppler color evideniaz RP sever.
stabilirea etiologiei RP
msurarea inelului i trunchiului
arterei pulmonare
vizualizarea morfologiei aparatu-
lui valvular (fig. 6.35)
MOD M
Efectuat din seciunea parasternal
ax lung, aduce semne indirecte de RP
semnifcativ: VD dilatat, raport VD/VS
crescut, SiV cu micare paradoxal
DOPPlER COlOR

Evideniaz jetul de regurgitare, putnd f msurate dimensiunile jetului i distana


pn la care ajunge n VD, precum i orientarea jetului [4] (fig. 6.35)
n RP uoar, lungimea jetului < 10 mm. Aspectul normal este de jet central, scurt,
subire.
DOPPlER PUlSAT
Se poate evalua prezena refuxului diastolic din artera pulmonar, ca semn de
RP semnifcativ.
VD
AP
135
6
135
DOPPlER CONTiNUU
Se pot evalua:
intensitatea semnalului (compa-
rat cu intensitatea jetului anterograd)
velocitatea jetului de RP (calculare
PAP diastolic i medie pe baza anvelopei
de regurgitare pulmonar; vezi i Capitolul
9) [3] fig. 6.36)
rata de decelerare a velocitii
diastolice:
RP uoar decelerare lent
RP sever decelerare rapid,
terminare precoce n diastol
BIBLIOGRAFIE SELECTIV
Duke University Medical Center 2000, Doppler Changes in Valvular Regurgitation, Velocity pressure relationships,
Educational Media Services, Echo in context
Apetrei E, Popescu B. Cardiologie in imagini Ecocardiografe Valvulopatiile, Ed. insei Print, 2002
feigenbaum H, Armstrong Wf, Ryan T eds, feigenbaums Echocardiography, 6
th
Ed, lippincot, William and Wilkins,
2005
Zoghbi WA, Enriquez-Sarano M, foster E et al, Recommendation for Evaluation of the Severity of Native Valvular
Regurgitation with two dimensional and Doppler Echocardiography, Journal of the American Society of Echocardiography,
2003; 16-777-802
Branco lM, importance of mitral regurgitation in ischaemic heart disease more than just a bystander. Eur Heart J,
2005; 26:319-321
Enriques-Sarano M, Sinak lJ, Jamil Tajik A, Changes in effective Regurgitant Orifce Throughout Systole in Patients with
Mitral Valve Prolaps. Circulation 1995; 92: 2951-2958
Otto C.M. Textbook of Clinical Echocardiography, 3
rd
ed
Hall SA, Brickner ME, Willett Dl. Assessment of Mitral Regurgitation severity by Doppler Color flow Mapping of the Vena
Contracta, Circulation 1997; 95: 636-642
Bargiggia gS, Tronconi l, Sahn DJ, Recusani f, Raisaro A, De Servi S, et al. A new method for quantitation of mitral
regurgitation based on color fow Doppler imaging of fow convergence proximal to regurgitant orifce. Circulation
1991;84:1481-9
Yiu Sf, Enriquez-Sarano M; Tribouilloy C et al. Determinants of the Degree of functional Mitral Regurgitation in Patients
With Systolic left Ventricular Dysfunction. A Quantitative Clinical Study. Circulation. 2000;102:1400-1406
guidelines for the management of patients with valvular heart disease. A report of the American College of Cardiology/
American Heart Association task force on practice guidelines (Committee on management of patients with valvular heart
disease). Circulation 1998; 98: 1949-84

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
Fig. 6.36. Anvelop Doppler continuu la nivelul fuxu-
lui diastolic de RP. Se observ velocitile mari ale RP
la aceast pacient cu SM strans i HTP secundar
sever.
136
6
136
NOTE
137
7
137
CAPI TOLUL 7
PROTEZELE VALVULARE
GENERALITI
TIPURI DE PROTEZE VALVULARE
Dup [1]
PROTEZE MECANICE
cu bil: Starr-Edwards
cu disc
monodisc: Bjork-Shiley, Medtronic-Hall, Omnicarbon, Lillehei-Kaster
cu 2 hemidiscuri: St. Jude Medical, CarboMedics, Duramedics Jyros
PROTEZE BIOLOGICE
HETEROGRAFT
Porcine - cu stent: Carpentier-Edwards, Hancock
- fr stent: St. Jude Medical, Medtronic Freestyle,
Edwards Stentless
Bovine (pericardice) Hancock
HOMOGRAFT: allografturi aortice
AUTOGRAFT: pericardic, pulmonar

Generaliti......................................................................137
Evaluarea protezelor normale...........................................137
Disfuncii de proteze mecanice........................................142
Tromboza de protez...................................................143
Panusul protetic..........................................................145
Regurgitri........................................................146
Fenomenul de mismatch .........................................147
Endocardita infecioas ............................................148
Alte complicaii...........................................................148
Disfuncii de proteze biologice........................................149
EVALUAREA PROTEZELOR NORMALE
Ecografa 2D
Proteze mecanice
Evaluarea protezelor mecanice este de obicei difcil n ecografa 2D din cauza
ecogenitii crescute i a reverberaiilor. Se pot analiza:
excursia elementului mobil (Fig. 7.1.A)
dimensiunile AS
aprecierea valorilor VTD, VTS, FE, VD

138
7
138
Proteze biologice
Se analizeaz:
morfologia valvelor biologice (protezele biologice au aspecte asemntoare
cu valvele native)
identifcare inel mitral
identifcare piciorue protez
identifcarea valvelor (grosime normal sub 3 mm)
dimensiunile AS
aprecierea valorilor VTD, VTS, FE, VD
Mod M
Are utilizare relativ mai mic
astzi. Totui, examinarea n mod M a
micrii elementului mobil al protezei
este foarte util. (Fig. 7.1.B)
Parametrii care apreciaz direct
sau indirect funcionarea protezei:
Semne directe [2]:
amplitudinea deschiderii
(excursia discului, bilei)
velocitatea de nchidere a
protezei
velocitatea de deschidere a
protezei
aprecierea morfologiei valvelor
biologice
Semne indirecte:
dimensiunile AS
valorile DTD/DTS VS, evaluarea
FS%, FE%
dimensiunile SIV i PPVS, VD
Evaluare Doppler continuu
n cazul protezelor Starr-Edwards, cursorul trebuie plasat ct mai lateral,
datorit tipului de fux prin aceasta protez; plasarea cursorului prea aproape de bil
(prea central) poate duce la subestimarea velocitii transprotetice.
n cazul protezelor mono-disc i bi-disc, pentru evitarea supraestimrii gradientelor
transprotetice se recomand plasarea cursorului Doppler la nivelul orifciului mai mare,
ghidat prin Doppler color.

Fig. 7.1. A. Ecografe transesofagian la un pacient cu proteza


mitral mecanic cu 2 hemidiscuri. Se observ deschiderea
hemidiscurilor, i cele 3 orifcii create (unul central i dou
laterale). B.Ecografe mod M la nivelul unei proteze mitrale cu
2 hemidiscuri, normofuncional (amplitudine i velocitate de
deschidere i nchidere normale)
139
7
139
Se urmresc:
clicurile valvulare: evideniate ca semnal Doppler de intensitate mai mare
dect n cazul valvelor native
aprecierea velocitilor antegrade ale fuxului/gradienilor presionali
evaluarea Doppler se efectueaz similar cu evaluarea din valvulopatiile
pe valve native
evaluarea ariei funcionale a protezei
toate protezele (mecanice sau biologice) prezint un grad de stenoz
(valorile acceptate ale gradienilor i vitezelor se af n tabele, variabile cu
dimensiunea protezei i localizarea acesteia [3] vezi Anexa 2 i 3)
Evaluarea ariei funcionale a protezei valvulare se face pentru:
VALVE AOrTICE I PuLMOnArE: prin ecuaia de continuitate. Se poate
utiliza ca diametru de referin diametrul inelului protezei (cunoscut din parametrii de
fabricare a protezei), dar n mod ideal ar trebui folosit pentru calcul dimensiunea
msurat a tractului de ejecie
VALVE MITrALE I TrICuSPIDE: prin calculul ariei folosind de obicei PHT
(rareori prin ecuaia de continuitate)
Calculul ariei folosind PHT supraapreciaz aria funcional a protezei mitrale
(constanta 220 a fost validat pentru valvele native stenozante i nu se coreleaz cu
hemodinamica diferit din cazul protezelor). Supraestimarea ariei reprezint ns o
aproximare n limite rezonabile a ariei funcionale.
Viteze mari ale fuxului la nivelul protezei nu semnifc obligatoriu obstrucia
protezei!
Exist o supraestimare a gradienilor transprotetici aortici la examenul eco Doppler
fa de cateterismul cardiac n cazul protezelor cu dou hemidiscuri:
ecografa Doppler nregistreaz de obicei vitezele de la nivelul orifciului central
al protezei.
cateterismul cardiac nregistreaz acelai gradient la nivelul orifciului central,
dar imediat n aval gradientul scade (pressure recovery phenomenon).
Evaluarea Doppler color
regurgitare normal au toate valvele mecanice i 30-50% dintre cele biologice
[4]
Regurgitrile normale la nivelul protezelor mecanice:
Protezele mono-disc Medtronic-Hall: jet central; uneori poate ajunge pn la
peretele posterior al AS i poate f interpretat greit ca patologic
Protezele mono-disc Bjork-Shiley: dou jeturi mici
Protezele bi-disc (St Jude, Sorin Bicarbon, Carbomedics): trei orifcii de
regurgitare (dou laterale mai mari i unul central, mai mic)

140
7
140
Caracteristicile regurgitrii fziologice
Doppler color fuxul regurgitant este de obicei laminar (fr efect important de
aliasing), scurt, de lungime redus i are origine intraprotetic
Doppler continuu intensitate sczut a semnalului (anvelop palid)
Mod M color frecvent regurgitarea (mitral) ocup doar o parte a sistolei
ETT 2D i Doppler este util n evaluarea protezelor, ns utilizarea ei este adesea
limitat de:
calitatea defcitar a imaginii n cmpul ndeprtat
atenuarea ultrasonic determinat de reverberaiile produse de materialul
sintetic al protezei, ceea ce face ca multe situaii de disfuncie protetic s nu poat
f detectate prin ETT.

Proteza mitral aria jetului regurgitant <2cm


2
i lungimea jetului <2.5 cm
Proteza aortic aria jetului regurgitant <1cm
2
i lungimea jetului <1.5 cm
- Bjork-Shiley dou jeturi inegale
- St. Jude Medical dou jeturi laterale i unul central
- Starr-Edwards dou jeturi curbe n lateral
- Medtronic Hall un jet central
ETE este foarte util n special n
evaluarea protezelor mecanice mitrale,
datorit posibilitii de a examina direct,
dinspre AS, faa atrial a protezei
mitrale.
Evaluarea rM la pacieni cu protez
mitral este considerat avantajul major
al ETE.
rezoluia excelent a imaginilor
ETE permite adesea detectarea
patologiei subiacente, cu vizualizarea
vegetaiilor (Fig.7.2), trombilor (Fig.7.3),
a panusului, decelarea complicaiilor
endocarditice (abcese Fig.7.4, fstule),
i a contrastului spontan n AS (Fig.
7.5).
Cele dou metode (ETT i ETE)
sunt complementare i folosirea ambelor
amelioreaz acurateea diagnostic
n special n cazurile n care exist
suspiciune clinic de disfuncie de
protez, iar ETT este neconcludent.
Tabel 7.1 Caracteristicile jetului regurgitant fziologic n protezele mecanice
Fig. 7.2. Ecografe transesofagian la un pacient cu protez
mecanic n poziie mitral cu dou hemidiscuri. Se observ
imagini sugestive de vegetaii la nivelul unuia dintre hemi-
discuri
Fig. 7.3. Ecografe transesofagian la o pacient cu protez
mitral mecanic. Se observ tromboz att la nivelul feei
mitrale a protezei (sgeat alb), ct i la nivelul urechiuei
stngi (US, sgeat galben)
141
7
141
PROTEZELE CORDULUI DREPT
Cele mai multe dintre protezele
tricuspidiene sunt bioproteze.
Evaluarea Doppler este similar cu
a celor din poziie mitral, urmrindu-
se aceiai parametri ecografci:
velocitile i gradienii transprotetici,
aria funcional. (fg. 7.6 A i B).
Particulariti:
Viteze mai mici de curgere
dect n poziia mitral risc crescut
de formare de trombi
Variaii respiratorii ale fuxului
transtricuspidian
OPERAIA ROSS
reprezint:
nlocuirea valvei aortice cu
valva pulmonar de la acelai pacient
(autograft) i
implantarea unei valve
homograft n poziie pulmonar.
Dup operaia Ross exist de obicei un gradient rezidual de valoare medie
ntre VD i AP i uneori regurgitare pulmonar uoar.

Fig. 7.4. Ecografe transesofagian ax scurt la nivelul


protezei aortice. Se observ prezena unei caviti para-
protetice sugestive pentru abces i regurgitare aortic
paraprotetic (sgeat)
Fig. 7.5. Ecografe transesofagian la un pacient cu
protez mitral monodisc. Se observ atriul stng dilatat
cu contrast spontan gradul 4 la acest nivel.
Fig. 7.6. Evaluare Doppler continuu a unei proteze biologice
degenerate n poziie tricuspidian. A. Msurarea gradien-
tului transprotetic mediu = 8,5 mmHg ; B. Msurarea ariei
funcionale a protezei prin metoda PHT conduce la evaluarea
unei arii de 0,73 cm2
AS
142
7
142
CARTEA DE IDENTITATE A PROTEZEI
Postoperator, dup implantarea protezei, naintea externrii, prima ecocardiografe
efectuat trebuie s conin date complete legate de parametrii protezei, care vor f
utilizai ulterior ca reper n evalurile de control ale funciei protezei.
Fiecare pacient purttor de protez este propriul su control !
Pacientul trebuie s se prezinte totdeauna la controalele ulterioare cu buletinul
ecocardiografc de referin!
Care sunt parametrii obligatoriu de menionat n ecocardiografa
postoperatorie?
P
r
o
t
e
z
a

m
i
t
r
a
l
date identifcare protez (tip, numr)
viteza maxim transprotetic
gradient maxim / gradient mediu
aria funcional a protezei (prin PHT sau ecuaie de continuitate)
aspect fux anterograd la Doppler color
existena regurgitrii: localizare, numr jeturi, severitate

P
r
o
t
e
z
a

a
o
r
t
i
c
date identifcare protez (tip, numr)
viteza maxim transprotetic
gradient maxim / gradient mediu
aria funcionala a protezei (prin ecuaie de continuitate)
indice de permeabilitate a protezei (IVT subaortic / IVT aortic)
existena de regurgitri: localizare, numr jeturi, severitate

E
l
e
m
e
n
t
e

g
e
n
e
r
a
l
e
funcie VS (dimensiuni, FE%)
dimensiuni i funcie VD
dimensiuni atrii
aspectul i funcia valvelor native
presiunea n artera pulmonar
existena trombilor atriali

Pacienii cu proteze valvulare fr complicaii vor f evaluai ecocardiografc


anual. [5]
DISFUNCII DE PROTEZE MECANICE
Tromboza de protez
Panusul
Leak-uri paravalvulare (regurgitri)
Fenomenul de mismatch (nepotrivire)
Endocardita infecioas
Alte complicaii
143
7
143
TROMBOZA DE PROTEZ
Se poate instala acut sau insidios.
riscul de trombozare este foarte crescut pentru proteza din poziie tricuspidian,
datorit regimului de presiuni sczute n care funcioneaz.
Impactul clinic al trombozei de protez variaz, de la tromboza obstructiv a unei
valve monodisc determinnd stenoz mitral strns (fg. 7.7 B), la stenoza mitral
medie determinat de obstrucia unuia din cele dou hemidiscuri (fg. 7.7 B) ale unei
proteze bi-disc (fg. 7.7 C i D)
Cauze de obstrucie de proteze mecanice
tromboz (90% cazuri)
formare de panus
vegetaii stenozante (rareori)
TROMBOZA
PROTEZA
NON-
OBSTRUCTIVA
OBSTRUCTIVA COLMATARE
STENOZA +
REGURGITARE
TROMBOZA
PROTEZA
NON-
OBSTRUCTIVA
OBSTRUCTIVA COLMATARE
STENOZA +
REGURGITARE
Fig. 7.7. Evaluarea trombozei de protez mecanic. A. Ecografe transesofagian, examen Doppler continuu la nivelul
unei proteze mecanice mitrale trombozate. Msurarea PHT (606 ms) permite evaluarea unei arii funcionale a protezei
de 0,36 cm2. B. Ecografe transesofagian cu vizualizarea unui tromb (sgeat) la nivelul unuia dintre cele dou hemi-
discuri ale unei proteze mitrale. C. Se msoar un gradient transprotetic crescut (maxim 29 mmHg, mediu 13 mmHg),
iar prin metoda PHT (178 ms) se evalueaz o arie funcional a protezei de 1,24 cm2 (D)
A
B
C
D
144
7
144
Modul 2D
vizualizarea trombozei la nivelul
protezei (fg. 7.3)
trombi sau contrast spontan la
nivelul AS (fg. 7.10)
Doppler spectral
Are valoare mare pentru aprecierea
funcionalitii protezei. Se msoar:
velocitatea maxim, gradientul
maxim i mediu - se compar cu valorile
din tabel i cu valorile ecocardiografei de
referin ale aceluiai pacient (fg. 7.11 A)

Apariia de embolii sistemice la un pacient cu protez valvular se asociaz


cu o probabilitate mare de tromboz a protezei.
Semne ecocardiografce n tromboza de protez
Modul M
rotunjirea punctului E (fg. 7.8)
atenuarea semnalului clicurilor de
deschidere i/sau nchidere a protezei
evidenierea trombilor (fg. 7.9 A
i B)

Fig. 7.8. Rolul ecografei mod M n evaluarea complicaiilor


trombotice ale protezelor mecanice. Mod M la nivelul dis-
cului protezei. Se observ scderea amplitudinii de des-
chidere a protezei, cu rotunjirea punctului E.
Fig. 7.9. A. Mod M din seciune parasternal ax lung. La nivelul atriului stng (AS) se observ apariia unei formaiuni
evanescente care traverseaz inconstant seciunea (sgeat) tromb liber n AS la pacient cu protez mecanic
mitral, incorect coagulat. B. Mod M la nivelul unei proteze mitrale cu tromb ataat de un hemidisc (sgeat).
Fig. 7.10. Ecografe transesofagian la o pacient cu
protez mitral mecanic, dilatare de atriu stng, la
nivelul cruia se evideniaz un tromb ataat parietal,
de dimensiuni 32/22 mm, i contrast spontan intens n
cavitate
145
7
145
suprafaa valvular apreciat prin PHT/ecuaia de continuitate (fg. 7.11 B)
n plus, se poate observa la Doppler atenuarea clicurilor de deschidere i/sau
nchidere a protezei (fg. 7.11 C)

Fig. 7.11. Rolul ecografei Doppler continuu pentru evalu-


area fuxului transprotetic mitral n prezena trombozei
de protez mitrala. A. Ecografe transesofagian, examen
Doppler continuu la nivelul unei proteze mecanice mitrale
trombozate. Se msoar un gradient transprotetic cres-
cut (maxim 29 mmHg, mediu 15,6 mmHg). B. Ecografe
transesofagian, examen Doppler continuu la nivelul
unei proteze mecanice mitrale trombozate. Msurarea
PHT (606 ms) permite evaluarea unei arii funcionale a
protezei de 0,36 cm
2
. C. Se observ atenuarea clicului de
deschidere, (sageat alb) deschiderea complet tardiv
(sgeat galben) a protezei din cauza blocrii discului
de ctre tromb, precum i diferenele de aspect ntre di-
verse cicluri cardiace (proteza se deschide diferit de la un
ciclu cardiac la altul)
A
O stenoz semnifcativ a protezelor se diagnosticheaz n momentul n care:
proteze mitrale: aria funcional < 1,5 cm
2
, sau gradientul mediu transprotetic
>10 mmHg
proteze aortice: gradientul mediu transprotetic >40mmHg [6].
Ecocardiografa transtoracic, dar mai ales cea transesofagian contribuie nu
numai la diagnosticul trombozei de protez ci i la evaluarea efcacitii eventualului
tratament trombolitic n aceasta situaie. De exemplu, pentru trombi < 5 mm pe
protezele de cord stng sau drept, tromboliza este un tratament efcient i benefciul
su poate f monitorizat cu ajutorul ETE [6].
PANUSUL PROTETIC
Diagnosticul de panus se ia n considerare cnd se evideniaz:
o structur fx, ecodens
uneori cu depozite calcifcate focale
prezent n special n jurul inelului valvular, eventual cu extensie ctre orifciul
valvular [6].

B
C
146
7
146
REGURGITRI
Mecanisme ale regurgitrii patologice la protezele mecanice
nchidere incomplet
tromboz protez
cretere panus pe circumferina inelului protetic
ruptura / dehiscena suturilor
abces paravalvular pre/postoperator
inel nativ cicatriceal, calcifcat
Practic toate protezele valvulare
mecanice au un grad mic de regurgitare.
regurgitrile pot avea urmtoarele
localizri:
regurgitri intravalvulare: toate
protezele au regurgitare fziologic
acceptat (cu rol n splarea protezei);
dac se depesc valorile din tabel aceasta
devine patologic
regurgitarea paravalvular (leak
paraprotetic) este ntotdeauna patologic
[7] (fg. 7.12)
Ecografa 2D i modul M
Semne indirecte:
scdere a amplitudinii micrii
elementului mobil
micare de basculare a inelului
protezei
creterea dimensiunilor AS
modifcarea DTDVS i DTSVS,
FE%
Semne directe:

Fig. 7.12. Ecografe transesofagian la un pacient


cu dezinserie de protez mecanic mitral. A. Exa-
men 2D (AS, atriu stng; US, urechiua stng;
sgeat, zona de dehiscen) ; B. Examen Doppler
color cu evidenierea unui jet de regurgitare ( leak )
paraprotetic la nivelul dehiscenei
Fig. 7.13. Protez biologic cu ruptur i fail de cusp (sgeat) i cu regurgitare mitral sever intraprotetic, cu jet
orientat spre septul interatrial
A
proteza biologic cu ruptura unei cuspe - aspect de fail (fg. 7.13 A i B)
B
147
7
147
Doppler color
Pentru a evita limitrile n obinerea imaginii fuxului regurgitant date de
reverberatiile i prezena de con de umbr sunt utile urmtoarele incidene n care
fasciculului de ultrasunete nu ntlnete direct proteza:
pentru proteze mitrale: paraster-
nal ax lung (fg. 7.14)
pentru proteze aortice: paraster-
nal ax lung, apical 3 sau 5 camere
Dat find sensibilitatea sczut
a examenulului transtoracic n identi-
fcarea regurgitrilor protetice patolo-
gice ecografa transesofagian este
util practic n toate cazurile pentru
precizarea mecanismului regurgitrii.
(fg. 7.12)
n evaluarea regurgitrii protetice aortice la pacieni avnd proteze metalice
att la aort ct i la mitral ETT este superioar ETE! (n cazul ETE reverberaiile
date de proteza mitral mascheaz tractul de golire VS i mpiedic evaluarea
adecvat a regurgitrii aortice).
FENOMENUL DE MISMATCH
Apare prin urmtoarele mecanisme:
nepotrivire a protezei cu structurile cardiace (dimensiunile protezei necorelate
cu suprafaa corporal)
pacienii la care s-au implantat proteze la vrste tinere (creterea structurilor
cardiace cu vrsta)
femei (din cauza taliei mici i necesitii implantrii de proteze de dimensiuni
mici - hemodinamic suboptimal)
dimensiune normal a protezei, dar apare disfuncie la efort (incapacitate de
adaptare la nevoile hemodinamice crescute)
Mismatch-ul este mai frecvent n cazul protezelor aortice (ex: OVE raportat la
suprafaa corporal de < 0,85 cm
2
/m
2
pentru proteza aortic indic mismatch). (OVE
orifciul valvular efectiv). [8]
Vitezele medii crescute la nivelul orifciilor valvulare pot aparea i n caz de
debit cardiac mare sau n caz de regurgitare valvular sever.
Diferenierea fenomenului de mismatch de obstruciile dobndite:
aprecierea corect a funciei protezei i a mobilitii elementului mobil
cunotine referitoare la dimensiunile protezei corelate cu indicele de suprafa
corporal
evaluare cantitativ a volumului btaie
excluderea altor cauze de disfuncie a protezei.

Fig. 7.14. Ecografe 2D seciune parasternal ax lung. Se


evideniaz o regurgitare mitral sever paraprotetic.
148
7
148
modifcri ale dimensiunilor cavitilor
Doppler spectral:
indic apariia de stenoz/insufcien valvular
cretere inexplicabil a presiunii n artera pulmonar
Doppler color
curgere turbulent anterograd
regurgitare intraprotetic (vegeta-
ia mpiedic nchiderea valvei) (fg.
7.16) sau paraprotetic (dehiscen inel)
(fg. 7.12)
ALTE COMPLICAII (mai rare)
producerea de obstacol subaortic
prin proeminena unei proteze mitrale
ctre SIV

Toate protezele sunt uor stenozante, producnd variaii largi de gradieni


presionali n funcie de mrimea protezei i volumul btaie.
ENDOCARDITA INFECIOAS
Vegetaiile mici pot trece neobservate (Sb metodei este cu att mai mic cu ct
dimensiunea vegetaiei e mai mic). uneori, ataarea vegetaiei se face la baza inelului
protetic. Panusul sau frele de sutur pot pune probleme de diagnostic diferenial cu
vegetaii mici (frele de sutur sunt ns puin mobile i sunt n general dispuse simetric,
la intervale relativ egale; vegetaiile au n mod caracteristic mobilitate proprie)
Fig. 7.16. Ecografe transesofagian la un pacient cu
endocardit infecioas la nivelul unei proteze mitrale
biologice. Se observ regurgitare mitral intraprotetic
sever
Fig. 7.15. Ecografe transesofagian la un pacient cu pro-
teza mitral biologic la care se observ prezena de imag-
ini sugestive de vegetaii pe extremitatea liber a ambelor
cuspe ale protezei (sgeat)
Ecografa 2D i modul M:
identifcarea, localizarea,
dimensiunile, mobilitatea vegetaiilor
(fg. 7.15).
diagnostic diferenial:
tromb (adesea difcil, se
iau n considerare i criterii
clinice/biologice febr,
hemoculturi, monitorizare
a anticoagulrii, contrast
spontan/tromb AS, uS)
fr de sutur
diagnosticul complicaiilor
abces (fg. 7.4), instabilitate a protezei
(rocking valve)

149
7
149
DISFUNCII DE PROTEZE BIOLOGICE
DEGENERESCENA PROTEZEI BIOLOGICE
Ecografa 2D i modul M
Se pot evalua:
semne directe
evidenierea calcifcrilor valvulare
semne indirecte
creterea dimensiunilor AS, SIV, PP (VS)
(re)apariia hipertensiunii pulmonare
Doppler spectral
valoare foarte mare n evaluare apariiei de stenoze sau regurgitri nou instalate
la nivelul protezelor biologice (evaluarea se face la fel ca la valvele native)
Regurgitri
Cauze: endocardit infecioas, prolaps al valvei, ruptur de cusp, desprindere
protez
BIBLIOGRAFIE SELECTIVA
Bonow rO, Braunwald E, Valvular Heart Disease in Braunwalds Heart Disease, A Textbook of Cardiovascular Medicine,
7
th
Ed, 2004, Elsevier Saunders, p.1609-1613.
Eduard Apetrei, Ecocardiografe, Ed.Medical, Bucureti 1990, p.170-182
rosenhek r, Binder T, Maurer G, Baumgartner H, normal values for Doppler echocardiographic assessment of heart
valve prostheses, J Am Soc Echocardiogr 2003; 16:1116-1127
Catherine M Otto, Textbook of Clinical Echocardiography, third Edition, Elsevier Saunders, 2004, p. 355-378.
ACC/AHA Guidelines for management of patients with valvular heart disease, JACC Vol.32, no.5, november 1, 1998;
1486-588
Ozkan M, Kaymaz C, Kirma C et al. Intravenous thrombolytic treatment of mechanical prosthetic valve thrombosis : a
study using serial transesophageal echocardiography. J Am Coll Cardiol 2000; 35:1881-1889
Feigenbaums Echocardiography, 2005, p. 399-436.
Christian Seiler, Management and follow-up of prosthetic heart valves, Heart 2004; 90:818-824

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
DEGEnErESCEn - poate determina insufcien sau stenoz
EnDOCArDIT InFECIOAS
TrOMBOZ

150
7
150
NOTE
151
8
151
CAPI TOLUL 8
CARDI OMI OPATI I
Date generale.........................................................................151
Cardiomiopatia dilatativ......................................................151
Elemente ecocardiografce caracteristice.....................151
Semne ecocardiografce de prognostic negativ...........157
Rolul ecocardiografei n terapia de resincronizare
cardiac................................................................158
Urmrirea ecocardiografc a pacienilor cu transplant
cardiac...............................................................160
Cardiomiopatia hipertrofc.................................................161
Date generale..................................................................162
Determinarea masei VS..................................................162
CMH obstructiv.............................................................163
CMH cu obstrucie medioventricular................167
CMH apical..........................................................167
CMH n stadiul fnal..............................................167
Diagnostic diferenial CMH...................................168
Cardiomiopatia restrictiv..........................................169
Caracteristici generale ecocardiografce...........169
Trsturi ecocardiografce specifce n funcie de
etiologie.................................................................171
Cardiomiopatia prin noncompactare miocardic...171
Diagnosticul diferenial ecografc al cardiomiopatii-
lor.........................................................................173
DATE GENERALE
DEFINIIE
Cardiomiopatiile au ca trstur dominant afectarea direct, primar a
miocardului.
Se exclud cardiopatiile care apar n bolile congenitale, pericardice sau valvulare,
n hipertensiunea arterial i n boala cardiac ischemic [1].
ROLUL ECOCARDIOGRAFIEI:
stabilirea diagnosticului i tipului de cardiomiopatie
evaluarea consecinelor funcionale
informaii prognostice
aprecierea efcienei tratamentului
CARDIOMIOPATIA DILATATIV
DEFINIIE
Cardiomiopatia dilatativ (CMD) se caracterizeaz prin dilatarea cavitilor (n
principal VS), cu contracii ventriculare diminuate i semne ecocardiografce de debit
cardiac sczut i presiuni intracavitare crescute.
ELEMENTE ECOCARDIOGRAFICE CARACTERISTICE
dilatarea cavitilor (n principal VS, dar i AS, VD, AD)
scderea fraciei de ejecie a VS (eventual i VD, de la nceput sau n
evoluie)
contrast spontan sau tromboz la nivelul VS
regurgitare mitral i tricuspidian

152
8
152
Ecografa 2D
Examinarea 2D are un rol esenial n diagnosticul de CMD prin:
evaluarea dimensiunilor cavitilor i pereilor
dilatarea tuturor cavitilor cardiace
volume telediastolic i telesistolic VS crescute (volum telediastolic VS
indexat > 85 ml/m
2
)
dimensiunile pereilor VS
(de obicei n limite normale)
forma VS evolueaz ctre
sfericizare (Fig.8.1), cu dila-
taie n principal n ax scurt
Se poate calcula:
n condiii normale, IS > 1,6, n timp
ce un IS < 1,5 semnifc o remodelare
patologic marcat [2] (Fig.8.2)
masa VS este n toate
cazurile crescut (nu prin
hipertrofa pereilor, ci prin
creterea dimensiunilor VS)
evaluarea funciei sistolice a VS
n CMD, toi indicii de funcie
sistolic sunt sczui. Cea mai mare
valoare prognostic o au FEVS i
volumele telediastolic i telesistolic VS
[2,3].
calcularea fraciei de ejecie
a VS prin metoda Simpson (a
biplanului) important n cardiomiopatia dilatativ unde geometria VS este
modifcat; fracie de ejecie VS < 50%.
- contractilitatea este diminuat global, dar pot exista tulburri regionale de
cinetic VS chiar i n CMD idiopatic [4].
evideniere de contrast spontan sau tromboz n cavitile stngi, n
special la pacienii cu FEVS < 35% [5].
Mod M
Examinarea n mod M permite:
msurarea cu acuratee a diametrelor telesistolic i telediastolic ale VS (atenie
la situaiile de modifcare a geometriei VS, n care alinierea n mod M este difcil, find
preferabil utilizarea modului M anatomic)

Fig. 8.1. Ecografie 2D seciune apical 4 camere la o


pacient cu CMD idiopatic. Se observ dilatarea VS, cu
aspect globulos (indice de sfericitate < 1,5), i prezena
de contrast spontan la nivelul VS (semn indirect de debit
cardiac sczut)
Fig. 8.2. Metoda de evaluare a indicelui de sfericitate (D,
diametru transversal ; L, diametru longitudinal)
153
8
153
Calculul diametrului telediastolic VS indexat (raportat la S corp) sau
corectat [6]:
DTDVS corectat = 45,3 x suprafaa corporal
0,3
0,03 x vrsta 7,2
Limita superioar admis este 112% din valoarea corectat.
AS dilatat (presiuni de umplere crescute, regurgitare mitral)
Fracie de scurtare VS < 25% (Fig.8.3.A)
evaluarea cu rezoluie temporal mai bun a micrilor pereilor VS (ex : SIV
paradoxal)
evaluarea micrii longitudinale a inelului mitral i tricuspidian (MAPSE i
TAPSE), ca indicatori de funcie ventricular longitudinal (Fig.8.3.B)
MAPSE normal: 12 +/-2 mm
valori sub 8 mm ale MAPSE au Sb de 98% i Sp de 82% pentru identifca-
rea pacienilor cu FEVS <50%.
evaluarea unor indicatori indireci ai disfunciei de VS
creterea distanei E-SIV (normal 6 mm [2]) - prin dilatarea VS i
reducerea amplitudinii de deschidere a valvelor mitrale - semn de debit
cardiac sczut (Fig.8.3.C)
apariia punctului B pe panta A-C a nchiderii mitrale, semn ecografc de
presiune telediastolic crescut n VS (peste 20 mm Hg) [2]
scderea amplitudinii i duratei de deschidere a valvelor mitrale i aortice
semne de debit cardiac sczut

Fig. 8.3. Rolul ecografiei mod M n evaluarea funciei sistolice a VS. A. Msurarea DTDVS (65mm) i DTSVS (54 mm)
la un pacient cu CMD, la care se poate calcula FS=17%. B. Msurarea deplasrii sistolice a inelului mitral MAPSE =
7,4 mm la un pacient cu CMD. C. Deplasarea sistolic diminuat a inelului tricuspidian TAPSE = 11,4 mm la un pacient
cu CMD, reflectnd afectarea biventricular. D. Creterea distanei E-SIV (17 mm) la un pacient cu CMD idiopatic
i FEVS=12%.
A
B
C
D
154
8
154
Criteriile WHO/ISFC (World Health Organization/International Society and
Federation of Cardiology) pentru defnirea CMD [7]:
FS < 25%
i/sau FEVS < 45%
DTDVS >117% din valoarea normal prezis n funcie de vrst i supra-
fa corporal
Doppler color
Este o metod util pentru:
vizualizarea jeturilor de regurgitare mitral i tricuspidian (fg.8.4)
excluderea cauzelor valvulare de dilatare a VS
Mod M Color
Este util pentru evaluarea urmtoarelor elemente:
vizualizarea duratei jetului de regurgitare mitral, care poate avea debut
presistolic, prin creterea semnifcativ a PTDVS, cu crearea unui mic gradient
telediastolic VS-AS i apariia RM telediastolice
observarea particularitilor jetului de RM din CMD (accentuare proto- i

Fig. 8.4. Ecografie 2D seciune apical 4


camere cu Doppler color, cu evidenierea
unei regurgitri mitrale severe
Fig.8.5. Evaluarea mod M color a regurgitrii mitrale n
CMD. Accentuare proto- i telesistolic a fluxului RM la un
pacient cu CMD
telesistolic (fg. 8.5) sau component
presistolic)
msurarea vitezei de propagare a
fuxului transmitral (Vp) pentru evaluarea
funciei diastolice a VS
Este esenial pentru:
evaluarea funciei ventriculare
sistolice i diastolice
evaluarea regurgitrii mitrale
determinarea prezenei i
magnitudinii hipertensiunii pulmonare

155
8
155
EVALUAREA FUNCIEI SISTOLICE A VS(vezi i Capitolul 2)
Cardiomiopatiile dilatative sunt caracterizate prin:
scderea volumului btaie i a debitului cardiac (determinate prin nregistrarea
integralei velocitate timp (IVT) la nivelul tractului de ejecie VS.
Sursa de eroare o reprezint
determinarea ariei tractului de ejecie
VS, ca urmare se prefer folosirea
numai a IVT n TEVS [2]

pentru a evalua
statusul iniial i rspunsul la tratament
al pacienilor cu CMD. n CMD valoarea
IVT scade < 15 cm (fg.8.6)
reducerea dp/dt (calculat pe
anvelopa de regurgitare mitral)
parametru cu valoare prognostic n
cardiomiopatia dilatativ [8].
valori normale dp/dt>1000
mm Hg/s
dp/dt<1000 semnifc disfuncie sistolic, iar dp/dt< 600 (fg.8.7) semnifc
disfuncie sistolic sever i are valoare prognostic independent
creterea indexului de performan miocardic (IPM sau indicele Tei) peste
0,40 [2]. (fg.8.8)
Indicele performanei miocardice se calculeaz i pentru VD, find un indicator
important al funciei globale a VD cu importan prognostic, i pentru diagnosticul
diferenial cu cardiomiopatia ischemic n care VD are de obicei funcie normal.
toi parametrii funciei sistolice globale VS sunt sczui: elastana, MAPSE,
scurtarea longitudinal sistolic a inelului mitral, parametrii de strain i strain rate VS
[9] (vezi Capitol 2).

T Ej
TCIV +TRIV
IPM = =
A
B A
T Ej
TCIV +TRIV
IPM = =
A
B A
Fig.8.6. Ecografie Doppler pulsat la nivelul tractului de
ejecie al VS, cu msurarea integralei velocitatetimp la
acest nivel (13 cm) la un pacient cu CMD
Fig. 8.7. Ecografie Doppler continuu anvelopa de
regurgitare mitral la o pacient cu CMD idiopatic. Se
msoar timpul de accelerare a fluxului de RM de la 1 m/s
la 3 m/s (t=75 ms), i se calculeaz dp/dt = 32000/75 = 427
mmHg/s, reflectnd disfuncia sistolic sever
Fig. 8.8. Metoda de msurare a parametrilor necesari
calculrii indicelui de performan miocardic (A,
durata perioadei de ejecie; B, durata de la nchiderea
la deschiderea valvelor mitrale)
156
8
156
EVALUAREA FUNCIEI DIASTOLICE A VS (vezi si Capitolul 3)
Disfuncia diastolic nu este o trstur defnitorie n CMD, dar are mare
importan prognostic [5]. Se evalueaz urmtorii parametri:
Fig. 8.9. Metode de evaluare a funciei diastolice n CMD.
A. Patern restrictiv al fluxului transmitral (raport E/A > 2,
TDE= 125 ms) la un pacient cu CMD etanolic. B. Ecografie
mod M color msurarea velocitii de propagare a fluxului
transmitral (Vp sczut = 37 cm/s) care reflect disfuncia
diastolic a VS
fuxul diastolic transmitral
precoce - relaxare ntr-
ziat: E/A < 1, TDE > 240 ms
i TRIV > 100 ms
n evoluie apare
pseudonormalizarea paternu-
lui: raport E/A>1, TDE i TRIV
sczute
n stadiile avansate apare
aspectul restrictiv prin compli-
an sczut i presiuni de
umplere VS crescute: E/A>2,
TDE<150ms (Fig.8,9.A), TRIV
< 60 ms
fuxul Doppler n venele pulmo-
nare
scderea undei S i crete-
rea progresiv a undei A
R
de
refux atrial
velocitatea de propagare a fuxu-
lui n mod M color

Vp este un parametru al relaxrii VS relativ independent de presarcin,


care se reduce progresiv, pe msura agravrii disfunciei VS (Fig.8,9.B)
[10].
Doppler tisular - difereniaz aspectul pseudonormal al fuxului Doppler
transmitral de aspectul normal prin E
m
< 8,5 cm/s i raport E
m
/A
m
<1 n cazul aspectului
pseudonormal [11].
velociti protodiastolice sczute la nivelul inelului mitral (E
m
)
calcularea raportului E/Em, indicator al presiunilor de umplere VS:
- un raport E/E
m
20 indicator specifc al unor presiuni capilare pulmonare
peste 25 mm Hg
- raportul E/E
m
< 10 corespunde unor presiuni de umplere mici/normale [2]

EVALUAREA REGURGITRII MITRALE
n CMD apare insufcien mitral secundar, prin mai multe mecanisme, legate
de modifcrile dimensiunilor, funciei i formei VS:
deplasare apical i lateral a muchilor papilari marker al geometriei
modifcate a VS (sfericizare)

A
B
157
8
157
dilatarea inelului mitral
asincronismul de contracie a
miocardului
uneori este prezent o regurgitare
mitral telediastolic (sau presistolic),
rezultat al creterii PTDVS, cu crearea
unui gradient telediastolic ntre ventriculul
stng i atriul stng (fg.8.10.)
n CMD avansate exist frecvent
insufcien tricuspidian secundar aso-
ciat (prin dilatare de inel tricuspidian sau
n cadrul hipertensiunii pulmonare sau al
afectrii VD).
EVALUAREA HIPERTENSIUNII
PULMONARE
Apariia hipertensiunii pulmonare este
un semn de prognostic negativ. Astfel, o
velocitate sistolic maxim a fuxului de
regurgitare tricuspidian > 3 m/s (indicnd
o PAP
s
de peste 45 mmHg) se asociaz
cu creterea mortalitii (Fig.8.11) [12].
SEMNE ECOCARDIOGRAFICE DE PROGNOSTIC NEGATIV N
CARDIOMIOPATIA DILATATIV [Dup 2, 9,12,13]

Fig. 8.10. Anvelop Doppler continuu: se observ debutul


precoce al fluxului RM (sgeata), iniial cu gradient sczut
VS-AS (n telediastol), apoi cu creterea gradientului n
sistol
Fig.8.11. Ecografie Doppler continuu anvelopa de regur-
gitare tricuspidian la un pacient cu CMD ischemic.
Msurarea unui gradient VD-AD de 53 mmHg, reflectnd
o PAPs de aprox. 70 mmHg, deci prezena HTP moderat-
severe
FUNCIA
SISTOLIC I
DIMENSIUNILE VS
VTDVS > 75 ml/m
2
, VTSVS > 55 ml/m
2

DTDVS > 70 mm
FEVS < 40%
FSVS < 20%
Indice de sfericitate < 1,5
dp/dt < 600 mm Hg/s
Indice de performan miocardic (Tei) > 0,40

FUNCIA
DIASTOLIC VS
Pattern restrictiv al fuxului diastolic transmitral
TDE <130150 ms i persistena acestuia sub tratament triplarea
mortalitii!
Aspect pseudonormal al fuxului diastolic transmitral
Apariia incizurii B pe panta A-C de nchidere a valvei mitrale n mod
M semn ecografc de PTDVS crescut (peste 20 mm Hg)

FUNCIA VD
Dilatarea important a VD cu egalizarea dimensiunilor celor doi
ventriculi
Viteza fuxului sistolic transtricuspidian peste 3 m/s
Prezena hipertensiunii pulmonare

Tabel 8.1. Criterii ecocardiografice de prognostic negativ n CMD


158
8
158
Un studiu al prezenei asincronis-
mului cardiac mecanic trebuie s eva-
lueze urmtoarele elemente:
Prezena asincronismului
atrioventricular
se studiaz raportul dintre
durata umplerii VS (msurat pe
fuxul transmitral) i durata total
a ciclului cardiac. n mod normal,
acest raport trebuie s fe de
peste 40%.
Un raport: t (durata) AV/t ciclu
cardiac <40% semnifc prezena
asincronismului AV (fg.8.12)

Creterea fraciei de ejecie a VS la ecocardiografa de stress cu dobutamin


reprezint un marker de prognostic independent al supravieuirii la pacienii cu CMD
non-ischemic (nu depinde de fracia de ejecie bazal sau de consumul maxim de
oxigen) [14]. O cretere cu peste 8% a fraciei de ejecie VS indic un prognostic
excelent la un an.
ROLUL ECOCARDIOGRAFIEI N TERAPIA DE RESINCRONIZARE CARDIAC
Prezena asincronismului mecanic cardiac reprezint o cauz corectabil a
disfunciei de pomp n CMD, avnd drept consecin scderea debitului cardiac i
apariia regurgitrii mitrale.
Ghidul ACC/AHA/NASPE privind stimularea cardiac, publicat n 2002, a
stabilit ca indicaii ale terapiei de resincronizare cardiac insufciena cardiac de
clasa III/IV NYHA prin CMD idiopatic sau ischemic, cu interval QRS prelungit (130
ms), DTDVS > 55 mm i FEVS 35% (indicaie IIa) [15].
Totui, studii mari de urmrire a pacinilor post-terapie de resincronizare cardiac
(TRC), au artat c exist un procent de cca 30% dintre pacieni care nu rspund
la aceast terapie. Ca urmare, este n curs de evaluare locul ecocardiografei n
selectarea pacienilor cu rspuns favorabil la TRC, dincolo de simpla msurare a
DTDVS i FEVS.
Selectarea pacienilor cu
rspuns favorabil la TRC
determinarea DTDVS > 55 mm i FEVS < 35%
dovada asincronismului mecanic

n timpul implantrii
optimizarea intervalelor A-V i V-V
testarea rspunsului hemodinamic la diferite poziionri
ale sondei de stimulare

Urmrirea pacienilor
reglaje suplimentare ale intervalelor A-V i V-V
urmrirea seriat a parametrilor hemodinamici

Tabel 8.2. Rolul ecocardiografiei n terapia de resincronizare cardiac (TRC)


Fig. 8.12. Ecografie Doppler pulsat cu nregistrarea
fluxului transmitral la un pacient cu CMD. Pentru evaluarea
asincronismului atrioventricular, se msoar durata umplerii
VS (ntre clicurile de deschidere i nchidere mitral) (354
ms) i durata total a ciclului cardiac (poate fi msurat
ntre 2 deschideri succesive a valvelor mitrale, sau ntre
debuturile succesive ale complexului QRS) (665 ms). Aici,
raportul t AV/t ciclu cardiac = 53%, reflectnd absena
asincronismului atrioventricular.
159
8
159
Prezena asincronismului interventricular
se msoar timpii de preejecie aortic (TPEA) i preejecie pulmonar
(TPEP) (distana de la debutul QRS la debutul fuxului de ejecie aortic,
respectiv pulmonar) (Doppler pulsat) (fg.8.13)
diferena dintre cei doi timpi reprezint intervalul mecanic interventricular
(IMIV)
IMIV > 40 ms semnifc prezena asincronismului interventricular
Prezena asincronismului intraventricular: poate f defnit prin multipli
parametri, care indic att decalajul existent ntre momentele de maxim contracie
ale pereilor VS, ct i existena unei contracii tardive dup nchiderea valvelor aortice
(deci fr efcien ejecional). Civa parametri utilizai n practic sunt:
intervalul de timp dintre contracia septului i cea a peretelui posterior
(SPWMD, Septal to Posterior Wall Motion Delay)[16]; se poate msura n
mod M sau n mod M color miocardic (FIG.8.14.A). O valoare a SPWMD >
130 ms indic prezena asincronismului intraventricular
timpul de preejecie aortic (TPEA) > 140 ms

Fig. 8.13. Metoda de


msurare a timpului
preejecional aortic
(TPEA) i pulmonar
(TPEP). n acest caz, o
diferen (IMIV) de 80
ms reflect prezena
asincronismului inter-
ventricular.
Fig. 8.14. Metode de evaluare a asincronismului intraventricular la pacieni cu CMD.
A. Evaluare Doppler tisular cu mod M color. Se msoar intervalul de timp dintre contracia maxim a septului i
cea a peretelui posterior (SPWMD), n acest caz 288 ms (crescut). B. Curbe de velocitate miocardic nregistrate la
nivelul segmentelor bazale i medii ale septului i peretelui lateral al VS. Se observ asincronismul de contracie a
celor 2 perei, obiectivat prin intervalul de 100 ms dintre contraciile maxime ale acestora.
A B
160
8
160
punctul de contracie maxim a unuia dintre pereii VS (lateral sau
posterior) dup nchiderea valvei aortice (dup ncheierea ejeciei VS) sau
dup deschiderea valvei mitrale (nceperea umplerii VS)
prin Doppler tisular, se poate msura cu acuratee, pe curbele de velociti
miocardice, intervalul dintre momentele de contracie maxim (au fost
propuse diverse metode simple sau computerizate) ale diferitelor segmente
miocardice. Un criteriu poate f reprezentat de existena unui interval ntre
contracii > 60 ms. (fg.8.14.B)

Criteriu ecocardiografic Asincro +


Asincro atrioventricular
- t umplere mitral / t ciclu cardiac (n RS) < 40%
Asincro interventricular
- IMIV (ms) = TPEA - TPEP > 40 ms
Asincro interventricular
- SPWMD
- TPEA
- Interval ntre vrfurile de contracie parietale
- Contracie maxim perei dup nchidere VAo/
deschidere VMi
> 130 ms
> 140 ms
> 60ms
prezent
Criterii suplimentare
- dp/dt < 700 mmHg/s
Posibile surse de eroare n evaluarea ecografc a CMD
pot exista tulburri de cinetic regional i n cardiomiopatia dilatativ
nonischemic tipic peretele posterolateral n poriunea bazal are funcie sistolic
pstrat. [2]
ariile de cicatrice i prezena anevrismelor ventriculare sugereaz o probabilitate
mare de cardiomiopatie ischemic.
afectarea VD reprezint un element important n favoarea CMD non-ischemice,
fr ns a avea o specifcitate mare n acest sens.[2]
URMRIREA ECOCARDIOGRAFIC A PACIENILOR CU TRANSPLANT
CARDIAC
Urmrirea pacienilor cu transplant cardiac este o provocare, dat find gravitatea
fenomenelor de rejet acut/cronic pentru prognosticul lor.
Este esenial existena unei ecografi de referin post-transplant.
Semne ecografce de alarm [2, 4]:
creterea grosimii pereilor ventriculari
pericardita lichidian
scderea funciei ventriculare (VS VD)
tulburri segmentare de cinetic a VS (prin coronaropatie de gref)
alungirea TRIV (paternul transmitral are modifcri atipice i n cordul
transplantat normal)
scderea velocitilor sistolice la examenul Doppler tisular miocardic (dar
valorile normale nu sunt standardizate la cordul transplantat)
Nu exist un singur criteriu ecografc defnit pentru rejet, practic singura
confrmare find dat de biopsia endomiocardic.

Tabel 8.3. Elemente de menionat n evaluarea minim a asincronismului cardiac


161
8
161
CARDIOMIOPATIA HIPERTROFIC
DATE GENERALE
Defniie
Cardiomiopatia hipertrofc (CMH) este o boal genetic cu transmitere autozomal
dominant caracterizat prin hipertrofe ventricular inadecvat care apare n absena
unor cauze evidente (ex. HTA, stenoza aortic).
Caracteristici
VS nedilatat, cu funcie sistolic normal
Variabilitate mare a gradului de hipertrofe - valoare arbitrar aleas pentru
defnirea CMH - grosime perete 15 mm n cazurile sporadice i, n discuie, 13 mm
n CMH familiale [17,18].
Orice grosime de perete (inclusiv n limite normale) poate f compatibil cu
prezena unui genotip cu mutaii caracteristice CMH (de exemplu mutaiile troponinei
se pot asocia cu CMH cu perete de grosime normal i risc crescut de moarte
subit)!
Subiecii genotipic afectai (fr criterii ecografce de CMH) fa de cei
neafectai din aceeai familie au caracteristici ecografce diferite [18]:
grosime de perei VS mai mare
AS mai dilatat
cavitate VS mai mic
stress parietal mai mic
S-a sugerat c valoarea de la care
se defnete hipertrofa ventricular la
subiecii afectai genotipic nu ar trebui
s fe arbitrar aleas, ci n contextul
dimensiunilor pereilor la membrii
familiei care nu sunt afectai genotipic.
Cele mai frecvente forme [2] sunt:
Hipertrofa asimetric septal
(Fig.8.15)
Forma cu obstrucie dinamic
n tractul de ejecie VS (25% din
cazurile de CMH)
Forma fr obstrucie
CMH concentric (Fig.8.16)
CMH apical izolat
CMH atipic: hipertrofe izolat a
peretelui lateral sau posterior VS sau a
peretelui liber VD.

Fig. 8.15. Ecografie 2D seciune parasternal ax lung. Se


remarc hipertrofia asimetric a septului interventricular
Fig. 8.16. Ecografie 2D seciune parasternal ax scurt la un
pacient cu CMH concentric
162
8
162
Tipuri Maron de hipertrofe ventricular stng [5]
Tip I segmentul anterior al SIV
Tip II ntregul SIV (segmentul anterior i posterior al SIV)
Tip III HVS extensiv (SIV i perei)
Tip IV alte topografi (inclusiv CMH apical)
O trstur comun n CMH o reprezint lipsa implicrii peretelui posterior n
poriunea bazal aspect vizibil n parasternal ax lung i ax scurt la baz ntre inseria
muchiului papilar i inelul mitral [19].
DETERMINAREA MASEI VENTRICULULUI STNG
n mod M, VS este asimilat unei sfere ca model geometric. Pentru determinarea
masei VS se folosesc:
grosimea SIV (SIV grosime sept)
grosimea peretelui posterior (PP grosime perete posterior)
diametrul telediastolic al ventriculului stng (DTDVS diametru intern al VS),
msurate conform recomandrilor ASE n diastol, leading edge to leading edge
formula modifcat a lui Devereux [20].
Masa VS = 0,80 [1,04 (SIV + PP + DTDVS)
3
DTDVS
3
] + 0,6 g
n mod 2D, 3D, dac exist o defnire bun a epicardului (foarte rar!) se calculeaz
prin trasarea marginilor epicardice volumul ventricular total din care se scade volumul
ventricular obinut prin trasarea marginilor endocardice i se nmulete cu densitatea
specifc a miocardului = 1,05g/cm
3
[5]:
Masa VS = 1,05 (volum ventricular total volumul cavitii ventriculare)
n CMH, masa VS este n toate cazurile crescut.
Un indice adiional l reprezint grosimea relativ a pereilor (GRP) care
difereniaz hipertrofa excentric de cea concentric [2]. Valoarea prag a normalului
este GRP < 0,45.

Modifcat dup [2]


Tabel 8.4. Utilitatea grosimii relative a pereilor VS n diferenierea tipurilor de hipertrofie
163
8
163
CARDIOMIOPATIA HIPERTROFIC OBSTRUCTIV
Corespunde unei hipertrofi asimetrice septale cu obstrucie dinamic n TEVS
(gradient > 30 mm Hg n repaus) [17].
Obstrucia are caracter dinamic:
1. apare doar n mezotelesistol - ejecia precoce este normal, obstrucia are
loc n a doua parte a sistolei.
2. se modifc n funcie de condiiile de umplere VS
ECOGRAFIA 2D
Este examenul esenial pentru obser-
varea distribuiei hipertrofei, n care se
poate msura grosimea pereilor dac
imaginea este calitativ adecvat.
Seciuni recomandate:
parasternal ax lung
defnirea exact a tipului
hipertrofei septale n relaie cu
TEVS
evidenierea micrii ante-
rioare sistolice a valvei mitrale
anterioare (SAM) - apoziia valvei mitrale pe septul interventricular n mezo-
telesistol (fg.8.17)
parasternal ax scurt de la baz la apex
extinderea lateral i medial a hipertrofei
fereastr apical
micarea anormal a valvei mitrale n sistol
MOD M
Ofer cea mai bun defnire a endocardului pentru msurarea grosimii peretelui
posterior i SIV.
Particulariti mod M n CMH:
raport SIV/PP > 1,3 reprezint un
criteriu clasic pentru hipertrofa asimetric
septal, dar care este nespecifc [2].
micarea anormal a valvei
aortice n sistol (incizur pe panta de
deschidere, urmat de futtering al valvei
aortice). n protosistol valva aortic se
deschide normal, cu nchidere parial
n a doua parte a sistolei i redeschidere
spre fnalul perioadei de ejecie.
micarea anterioar sistolic a valvei mitrale (SAM), defnit ca deplasarea
anterioar a variatelor poriuni din aparatul mitral (valve, cordaje) n sistol (fg.8.18)

Fig. 8.17. Ecografie 2D seciune parasternal ax lung


n sistol. Se observ hipertrofia SIV i PPVS, precum
i micarea anterioar n sistol a VMA (sgeat), cu
obstrucia tractului de ejecie al VS
Fig. 8.18. Ecografie mod M prin planul valvelor mitrale,
cu evidenierea micrii anterioare a VMA, care este n
contact cu SIV n 80% din durata sistolei (sgeat)
164
8
164
Cauze SAM: relaia geometric anormal a muchilor papilari i aparatului
subvalvular mitral combinat cu ejecia hiperdinamic a ventriculului stng.
n descrierea ecografc complet trebuie specifcat:
care parte a aparatului mitral este implicat n SAM (exist SAM de VMA,
dar i SAM de cordaje)
dac exist sau nu contact cu septul interventricular i pe ce durat a
sistolei cnd exist SAM > 40% din durata sistolei i exist contact direct
cu septul interventricular obstrucia este mai probabil [2].
ECOGRAFIA DOPPLER
EVALUAREA GRADIENTULUI DIN TRACTUL DE EJECIE VS
Examinarea Doppler ofer dovada direct a obstructiei i cuantifc gradul ei.
Doppler color
turbulen n tractul de ejecie
VS n seciunile parasternal ax lung
(fg.8.19) i apical 5 camere
Doppler pulsat
plasarea eantionului de volum la
diferite distane n tractul de ejecie VS
pentru determinarea exact a sediului
obstruciei
nu este obligatoriu n CMH cu SAM
- sediul obstruciei find clar n aceste
cazuri.
util atunci cnd exist gradient intraventricular ntr-o CMH apical sau cu
obstrucie medioventricular, pentru a le diferenia de CMH obstructiv clasic.
Doppler continuu
seciune apical - fux cu velocitate
mare n tractul de ejecie VS, cu gradient
maxim atins n telesistol, cu aspect de
lam de sabie al anvelopei, concav spre
stnga (fg.8.20).
Diagnosticul diferenial al anve-
lopei Doppler se face cu:
stenoza aortic - gradientul maxim
este atins n protosistol
regurgitarea mitral cele dou
se asociaz frecvent i, n lipsa unei

Fig. 8.19. Ecografie 2D seciune parasternal ax lung


cu Doppler color n sistol la un pacient cu CMHO. Se
vizualizeaz flux turbulent att n tractul de ejecie al VS
(sgeat alb) (efectul obstruciei prin SAM) ct i n AS
(sgeat galben) (regurgitarea mitral sever).
Fig. 8.20. nregistrare Doppler continuu la un pacient cu
CMHO. Primele dou anvelope corespund interceptrii
jetului de regurgitare mitral, apoi s-a reuit departajarea
celor dou jeturi i se msoar gradientul maxim
subaortic (81 mmHg)
165
8
165
alinieri corecte, anvelopa de RM poate f confundat cu cea de gradient subaortic,
cu supraestimarea gradientului (fg.8.20). Anvelopa de RM are o durat mai lung
(include i perioadele izovolumice) dect cea a gradientului subaortic (limitat la o
parte a perioadei de ejecie)
cardiopatia hipertensiv la pacient cu hipovolemie (HVS + funcie hiperdinamic
VS) obstrucie la nivel medioventricular sau mai aproape de apex se folosete
Doppler pulsat pentru determinarea exact a sediului obstruciei. n astfel de cazuri
trebuie evitat administrarea vasodilatatoarelor i a diureticelor (medicaie care reduce
volumul cordului) i este indicat medicaia inotrop negativ (ex: beta-blocant).
Uneori este necesar demascarea gradientului intraventricular ocult sau a SAM
prin diferite manevre care cresc contractilitatea, scad volumul VS sau scad rezistena
la ieirea din ventriculul stng. Prin aceleai manevre se probeaz i caracterul
dinamic al obstruciei.
Atenie la meninerea ean-
tionului Doppler paralel cu jetul cu
velocitate mare, n special n funcie
de fazele ciclului respirator pe durata
manevrelor de provocare [5].
Uneori exist fux anterograd
presistolic n tractul de ejecie al VS
(contracia atrial duce la accelerarea
fuxului prin noncomplian VS) [2].
EVALUAREA INSUFICIENEI MITRALE
Este rezultatul unui defcit de coaptare cauzat de micarea de SAM n a doua
parte a sistolei - planul n care coapteaz este deplasat posterior [21].
TIPIC: jet excentric orientat posterolateral (dar poate f i central)
Cnd jetul de regurgitare mitral are direcie anterioar sau central sau dac
sunt prezente mai multe jeturi trebuie s
suspectm anomalii intriseci coexistente
ale valvei mitrale) [17].
Poate aprea i o regurgitare mitral
atipic n mezo-telesistol, cu velocitate
maxim atins tardiv n sistol [2].
Anatomic, aparatul valvular mitral
este modifcat [21, 22]
arie mare a pnzei valvulare,
cu elongarea valvelor - frecvent VMP
(fg.8.21)

Manevre care cresc gradientul n TEVS


Manevra Valsalva
Trecerea n ortostatism
Postextrasistolic
Nitril de amil
Nitroglicerina
Digitala
Izoproterenol
Tahicardia
Efortul
Hipovolemia
Fig. 8.21. Ecografie 2D seciune parasternal ax lung la
un pacient cu CMH. Se observ hipertrofia SIV i PPVS,
precum i micarea anterioar n sistol a VMA, cu
obstrucia tractului de ejecie al VS, i elongarea valvei
mitrale posterioare (sgeat)
166
8
166
deplasare spre anterior i medial a muchilor papilari [22] (deplasarea
anterioar a muchilor papilari chiar n absena hipertrofei SIV i a ngustrii tractului
de ejecie VS poate determina SAM i regurgitare mitral)
10% cazuri: muchii papilari se inser direct pe valv
Viteza maxim a fuxului de regurgitare mitral poate f folosit pentru a
determina, indirect, gradientul din tractul de ejecie VS [4].
EXEMPLU:
V
max RM
= 6 m/s
deci Gradientul VS-AS = 4 V
maxRM
2
= 144 mm Hg
adic Presiunea sistolic VS = Gradientul VS-AS + presiunea din AS (valoare
arbitrar) = 144 + 15 = 159 mmHg.
Cunoscnd TA sistolic (ex: 120 mm Hg), se poate afa
Gradientul TEVS = presiunea sistolic VS TAs = 159 120 = 39 mmHg
EVALUAREA FUNCIEI SISTOLICE
FE crescut status hipercontractil
disfuncie sistolic - n CMH cu evoluie lung i dilataie
EVALUAREA FUNCIEI DIASTOLICE
Se face n primul rnd pe baza fuxului diastolic transmitral:
tipic: patern tip relaxare ntrziat i presiuni telediastolice crescute n VS:
TRIV crete, scade velocitatea undei E, crete velocitatea undei A
crete mult TDE iniial, apoi cnd VS devine noncompliant i presiunea
din AS crete TDE ncepe s scad. Totui, chiar la presiuni de umplere VS
mari, TDE nu scade foarte mult, datorit gradului sever al alterrii relaxrii
VS, care tinde s menin TDE la valori crescute.
Nu exist corelaie semnifcativ ntre TDE i presiunile de umplere VS ca
n cazul CMD, deoarece TDE este mult crescut n fazele iniiale (alterare sever a
relaxrii VS n CMH) i acelai grad de cretere a presiunilor n AS nu produce scurtri
similare ale TDE [23].
Flux Doppler n venele pulmonare: crete progresiv durata i velocitatea undei
Ar de refux atrial
Doppler tisular:
Velocitile miocardice (sistolice i diastolice) net sczute la pacienii cu
CMH, indiferent de aspectul fuxului Doppler transmitral, chiar n absena
disfunciei sistolice [24].
scderea E
m
apare chiar la indivizii cu genotip de CMH i fr expresie
fenotipic, element important pentru identifcarea disfunciei diastolice
precoce [25]
Modifcarea paternului disfunciei diastolice cu mbuntirea umplerii precoce
este un marker de evoluie bun sub tratament [5].

167
8
167
CMH CU OBSTRUCIE MEDIOVENTRICULAR
Se caracterizeaz prin hipertrofe selectiv i obstrucie la nivel medioventricular.
Elemente ecografce:
Doppler color - zon ngustat n VS n sistol ofer de cele mai multe ori
cheia diagnosticului
Doppler pulsat - interogarea seriat prin plasarea eantionului de volum ghidat
de fuxul Doppler color - util pentru stabilirea exact a locului obstruciei
Doppler continuu - velocitate mare care exprim un gradient intraventricular
tipic la nivelul muchilor papilari
nu exist SAM
Detaliile depind mult de rezoluia lateral, de aceea din fereastr apical gradul
ngustrii intraventriculare poate f subapreciat [2].
Uneori, cnd obstrucia medioventricular este sever, cu obliterare sistolic
a cavitii VS medioventricular i nu i apical exist riscul diagnosticului fals pozitiv de
anevrism apical! Trebuie atenie la excursiile i ngroarea segmentelor apicale VS,
normale n cazul CMH medioventricular.
CMH APICAL
Se caracterizeaz prin grosime normal a pereilor la baz, gradul hipertrofei
crescnd spre apex.
La nivel apical, cavitatea este mult diminuat, uneori obliterndu-se n sistol.
Manevre pentru a diagnostica o CMH apical:
transductor cu frecven mai nalt i focalizare pe zona apical [2]
examen Doppler color la apex cu fxarea unei limite Nyquist joase pentru
aprecierea limitei ntre perete i cavitate [2]
Doppler color/pulsat pentru a demonstra absena fuxului n regiunea apical
ocupat de miocardul hipertrofat [5]
ecografe de contrast pentru opaciferea VS i defnire mai bun a endocardului
[26]
CMH N STADIUL FINAL
Se caracterizeaz prin:
caviti dilatate cu hipertrofe ventricular inadecvat i disfuncie sistolic VS
absena istoricului de hipertensiune arterial
dovada existenei unei CMH tipice n antecedente (clinic i ecocardiografc)
dispariia gradientului din tractul de ejecie VS i al SAM
prognostic rezervat

168
8
168
DIAGNOSTIC DIFERENIAL CMH
Cardiopatia hipertensiv: HVS simetric, implicnd i peretele posterobazal,
disfuncie diastolic tip relaxare ntrziat. Este esenial istoricul de HTA veche, cel
putin moderat.
Poate exista obstrucie intraventricular (precipitat de hipovolemie i
creterea contractilitii) dar de obicei nu n tractul de ejecie VS, ci medioventricular
n telesistol, cu durat mai mic.
Cordul atletului: HVS fr disfuncie diastolic, regreseaz dup ncetarea
antrenamentelor fzice.
Examenul Doppler tisular difereniaz aceast entitate de hipertrofa
ventricular patologic din CMH - velocitile miocardice diastolice sunt normale n
primul caz i sczute n CMH [27,28]. Evaluarea strain i strain rate prin calculul
deformrii sistolice a miocardului pot f de asemenea folosite n acest scop [29].
Cardiomiopatia hipertrofc apical trebuie difereniat de sindromul
hipereozinoflic: obliterarea cavitii VS att n sistol, ct i n diastol prin prezena
materialului eozinoflic, cu ecogenitate diferit de a peretelui subiacent [4].
Surse frecvente de eroare
msurare incorect a SIV n mod M sau 2D n diferite variante anatomice;
trabecularea excesiv a VD sau prezena benzii moderatoare n VD
HVD cu SIV hipertrofat nu exist obstrucie n tractul de ejecie VS. n
prezena HVD izolat care conduce la hipertrofe important a SIV: trebuie cutat
o eventual stenoz pulmonar drept
cauz a hipertrofei (fg.8.22)
prezena gradientului n tractul
de ejecie al VS + SAM + regurgitare
mitral:
vrstnici cu HTA veche
i hipertrofe septal care
asociaz frecvent angulare
accentuat a septului
(burelet septal subaortic),
care trebuie difereniat de
hipertrofa septal asimetric
din CMH.
pacieni cu depleie volemic afai sub suport inotrop pozitiv (tipic n secii
de terapie intensiv)
confundarea anvelopei de regurgitare mitral cu cea din tractul de ejecie VS
n CMHO de cele mai multe ori regurgitarea mitral debuteaz mai precoce i are
velociti mai mari.

Fig. 8.22. Ecografie 2D seciune parasternal ax scurt la


o pacient cu stenoz pulmonar strns. Se observ
hipertrofia de perei VD (SIV = 23 mm, perete liber VD = 11,3
mm), putnd preta la confuzii cu o form de CMH septal
169
8
169
CARDIOMIOPATIA RESTRICTIV
DEFINIIE
Cardiomiopatia restrictiv (CMR) reprezint o boal primar a miocardului, cu
afectare biventricular, caracterizat prin alterarea umplerii ventriculare i funcie
sistolic pstrat (pn n stadiile tardive).
Poate progresa ctre un aspect compatibil clinic i ecocardiografc cu o
cardiomiopatie dilatativ [5]. Afectarea este biventricular, cu implicare a ventriculului
drept prin grade variabile de hipertrofe a pereilor, infltrare i anomalii ale fuxului
Doppler transtricuspidian i ale fuxului n venele hepatice similare cu cele
corespunztoare cavitilor stngi [2].
CARACTERISTICI GENERALE ECOCARDIOGRAFICE
ECOGRAFIA 2D i MOD M
caviti ventriculare de dimensiuni normale sau uor reduse
dilatare biatrial (uneori sever) (fg.8.23)
grade variabile de hipertrofe ventricular n funcie de etiologie (VS cu perei
groi, ngroare de perete liber VD)
Excepie: CMR idiopatic asociat cu grosime normal a pereilor.
vena cav inferioar dilatat (presiuni intraatriale drepte crescute) (fg.8.24)
micare anormal a peretelui posterior (amplitudine redus i oprire brusc);
nu apare n stadiile precoce
micare diminuat a inelului mitral i tricuspidian (MAPSE i TAPSE reduse)
MOD MCOLOR
Viteza de propagare a fuxului sangvin n VS (Vp) este lent (fg.8.25.A) din cauza
afectrii miocardice (diagnostic diferenial cu pericardita constrictiv, n care obstacolul
la umplerea VS find extramiocardic, Vp este normal sau chiar crescut (fg.8.25.B).

Fig. 8.23. Ecografie 2D seciune apical 4 camere la un


pacient cu CMR. Se observ dilatarea biatrial sever i
ventriculi de dimensiuni normale.
Fig. 8.24. Ecografie 2D seciune subcostal cu
vizualizarea plethorei de VCI la o pacient cu CMR
170
8
170
EXAMEN DOPPLER
Este esenial pentru stabilirea diagnosticului, evaluarea funciei sistolice, diastolice
VS i a HTP.
EVALUAREA FUNCIEI SISTOLICE
Funcia sistolic a VS este pstrat pn n stadiile tardive.
EVALUAREA FUNCIEI DIASTOLICE
Iniial, umplerea ventricular precoce este alterat aspect de relaxare ntrziat,
caracterizat prin:
fux diastolic transmitral:
scderea velocitii undei E, creterea velocitii undei A, cresterea TDE
creterea TRIV
fux n vv. pulmonare:
scade faza de umplere diastolic cu faz sistolic normal i scderea
raportului fux sistolic/fux diastolic.
Doppler tisular:
velociti Em sczute indiferent de aspectul fuxului Doppler transmitral
[30] (valoarea de 8 cm/s find un prag util pentru diagnosticul diferenial
cu pericardita constrictiv, n care de obicei Em este >8 cm/s)[31]; crete
velocitatea Am.
n evoluie, prin creterea presiunilor de umplere VS, paternul transmitral se
pseudonormalizeaz, pentru ca n formele tardive s apar paternul restrictiv (care
nu este specifc CMR, poate s apar i n cardiopatia hipertensiv, stadiile fnale ale
CMD, cardiomiopatia hipertrofc, b. restrictiv a vrstnicului) [2] (vezi i Capitolul 3)
Umplerea cordului drept se estimeaz prin analiza fuxului n venele hepatice - din
fereastr subcostal, la examinare Doppler pulsat:
und a proeminent de refux n timpul contraciei atriale
velocitate sistolic mult sczut fa de cea diastolic
unda de refux n venele hepatice n diastol crete n inspir (spre deosebire de
pericardita constrictiv).

Fig. 8.25. Utiltatea modului M color n diferenierea CMR de pericardita constrictiv. A. Msurarea velocitii de
propagare a fluxului mitral la o pacient cu CMR indic Vp = 22,5 cm/s (net sczut, expresie a afectrii miocardice). B.
La un pacient cu pericardit constrictiv, valoarea Vp este normal (81,6 cm/s), reflectnd neimplicarea miocardului
n procesul patologic
171
8
171
EVALUAREA HTP
Se asociaz hipertensiune pulmonar (de obicei moderat).
DIAGNOSTIC DIFERENIAL CU PERICARDITA CONSTRICTIV
n practic att pericardita constrictiv ct i cardiomiopatia restrictiv se pot
prezenta n forme incomplete cu implicare variabil a cavitilor i nu exist nici o
trstur ecocardiografc care prin prezena ei s stabileasc singura diagnosticul
diferenial [2]. De aceea, diagnosticul se pune n urma analizei mai multor elemente!
Pentru diagnosticul diferenial, vezi Capitolul 10 (tabelul 10.4).
TRSTURI ECOCARDIOGRAFICE SPECIFICE N FUNCIE DE ETIOLOGIE
n afar de tabloul clinic i paraclinic specifc fecrei etiologii a CMR, anumite
trsturi ecocardiografce pot orienta diagnosticul etiologic.
Sindromul hipereozinoflic
tromboz/material eozinoflic intraventricular stng frecvent n apexul VS, cu
obliterare gradat a acestuia n absena unor tulburri de cinetic. [9]
formare de tromb/depunere de material eozinoflic pe valva mitral posterioar
i regurgitare mitral semnifcativ [5]
Amiloidoza:
aspect granular strlucitor al miocardului (apare nc din stadiul precoce i se
nsoete de disfuncie diastolic tip relaxare ntrziat)
grosime crescut a pereilor ventriculari, n special SIV, ngroare a septului
interatrial (SIA n halter)
ngroare valvular, valve cu mobilitate normal
prin folosirea noilor metode de evaluare a funciei sistolice, strain i strain rate,
se poate evidenia precoce disfuncia sistolic la pacieni asimptomatici cu afectare
cardiac n cadrul amiloidozei (grosime medie a pereilor ventriculari peste 12 mm)
[32].
Amiloidoza focal cu ngroare a septului poate mima o cardiomiopatie
hipertrofc asimetric, dar disfuncia sistolic VS exclude CMH.
Un miocard cu textur anormal, intens refectogen poate f ntlnit i n
hipertrofile ventriculare primare i secundare, fbroza ventricular sau n alte procese
infltrative [9].
CARDIOMIOPATIA PRIN NONCOMPACTARE MIOCARDIC
Se defnete printr-o trabeculare excesiv a miocardului VS (fg.8.26.A), cu
recese adnci intertrabeculare n absena altor afeciuni structurale cardiace.
Semne ecocardiografce (Criteriile Jenni) [33]
structur bistratifcat a peretelui VS o zon de miocard compactat cu
structur uniform i o zon mult mai groas format din trabecule hipertrofate cu

172
8
172
recese adnci endomiocardice
modifcri prezente predominant la nivelul segmentelor medii ale pereilor
lateral i posteroinferior i la nivelul apexului VS
raport miocard noncompactat /miocard compactat >2 msurat n parasternal ax
scurt la nivelul ventriculului stng n telesistol
hipokinezie att n segmentele cu miocard noncompactat ct i n segmentele
neafectate, cu FEVS sczut global
spaiile intertrabeculare se umplu direct cu snge din cavitatea ventriculului
stng vizualizare n Doppler color sau ecocardiografe de contrast (fg.8.26.B)

Fig. 8.26. A. Ecografie 2D seciune apical 4 camere la un pacient cu noncompactare miocardic. Se evideniaz
trabecularea miocardului VS, n special n segmentele apicale ale peretelui lateral i SIV. B. Ecografia de contrast
(Levovist) arat ptrunderea contrastului n recesele endomiocardice.
Posibile surse de eroare n evaluarea ecografc a noncompactrii
miocardice
noncompactarea VS care afecteaz apexul se poate confunda cu cardiomiopatia
dilatativ cu trombi multipli n apexul VS [2].
trabecularea excesiv a VS se poate ntlni i n [33]:
cordul normal, cardiomiopatia hipertrofc, hipertrofile ventriculare
secundare contractilitatea este ns neafectat n aceste situaii
cardiomiopatia dilatativ, cardiomiopatia hipertensiv sau cardiomiopatiile
valvulare lipsete ns structura de bistrat a miocardului ventricular.

A B
173
8
173
D
I
A
G
N
O
S
T
I
C
U
L

D
I
F
E
R
E
N

I
A
L

E
C
O
G
R
A
F
I
C

A
L

C
A
R
D
I
O
M
I
O
P
A
T
I
I
L
O
R
C
M
D
C
M
H
C
M
R
D
i
m
e
n
s
i
u
n
i

c
a
v
i
t

i
D
i
l
a
t
a
r
e
a

t
u
t
u
r
o
r

c
a
v
i
t

i
l
o
r
V
e
n
t
r
i
c
u
l
i

d
e

d
i
m
e
n
s
i
u
n
i

n
o
r
m
a
l
e

(
e
x
c
e
p

i
e

s
t
a
d
i
u
l

f
i
n
a
l
)
D
i
l
a
t
a
r
e

A
S

(
m
a
i

a
l
e
s

n

c
a
z

d
e

R
M

a
s
o
c
i
a
t

)
V
e
n
t
r
i
c
u
l
i

d
e

d
i
m
e
n
s
i
u
n
i

n
o
r
m
a
l
e

s
a
u

u

o
r

r
e
d
u
s
e
D
i
l
a
t
a
r
e

b
i
a
t
r
i
a
l

G
r
o
s
i
m
e

p
e
r
e

i

N
o
r
m
a
l

,

d
a
r

m
a
s
a

V
S

e
s
t
e

c
r
e
s
c
u
t

C
r
e
s
c
u
t



(
H
V
S

a
s
i
m
e
t
r
i
c

)
D
e

o
b
i
c
e
i

u

o
r

c
r
e
s
c
u
t

F
u
n
c

i
e

s
i
s
t
o
l
i
c


V
S
M
o
d
e
r
a
t
-
s
e
v
e
r

r
e
d
u
s

N
o
r
m
a
l

n

s
t
a
d
i
i
l
e

t
a
r
d
i
v
e
N
o
r
m
a
l

F
E
V
S
S
c

z
u
t

C
r
e
s
c
u
t

,

n
o
r
m
a
l

,

r
e
d
u
s


t
a
r
d
i
v
N
o
r
m
a
l

,

t
a
r
d
i
v

r
e
d
u
s

F
u
n
c

i
e

d
i
a
s
t
o
l
i
c


V
S
A
n
o
r
m
a
l

A
n
o
r
m
a
l

A
n
o
r
m
a
l

C
o
n
t
r
a
c
t
i
l
i
t
a
t
e
R
e
d
u
s


g
l
o
b
a
l
A
s
i
n
c
r
o
n
i
s
m

d
e

c
o
n
t
r
a
c

i
e

i
n
t
e
r
-

i

i
n
t
r
a
v
e
n
t
r
i
c
u
l
a
r
H
i
p
e
r
c
o
n
t
r
a
c
t
i
l
i
t
a
t
e
M
i

c
a
r
e

a
n
o
r
m
a
l


a

p
e
r
e
t
e
l
u
i

p
o
s
t
e
r
i
o
r
R
e
g
u
r
g
i
t
a
r
e

m
i
t
r
a
l

F
r
e
c
v
e
n
t

a
s
o
c
i
a
t

D
e

o
b
i
c
e
i

j
e
t

c
e
n
t
r
a
l
P
r
e
z
e
n
t

n

C
M
H
O

c
u

S
A
M
D
e

o
b
i
c
e
i

j
e
t

e
x
c
e
n
t
r
i
c
R
a
r

r
e
g
u
r
g
i
t
a
r
e

d
i
a
s
t
o
l
i
c

P
A
P
s
C
r
e
s
c
u
t

C
r
e
s
c
u
t

C
r
e
s
c
u
t

F
u
n
c

i
e

V
D
N
o
r
m
a
l


s
a
u

s
c

z
u
t

N
o
r
m
a
l

N
o
r
m
a
l

174
8
174
BIBLIOGRAFIE SELECTIV
Wynne J, Braunwald E. The Cardiomyopathies in Braunwalds Heart Disease, A Textbook of Cardiovascular Medicine,
7
th
Ed, 2004, Elsevier Saunders, pp 1659.
Feigenbaums Echocardiography, 2005, pp 523-541.
Frans R, Coats AJ, Henein MY et al. Echocardiography derived variables predict outcome in patients with nonischemic
dilated cardiomyopathy with or without a restrictive flling pattern. Am Heart J 2002; 144:343-350
J.K. Oh, J.B. Stewart, A. J. Tajik, The Echo Manual, 2
nd
Ed, Lippincot Williams & Wilkins, 1999
Otto C.M, Cardiomyopathies, in Otto C.M. TheTextbook of Clinical Echocardiography, 3rd Edition, Elsevier Saunders,
2004
Henry WL, Gardin JM, Ware JH et al. Echocardiographic measurements in normal subjects from infancy to old age.
Circulation, 1980, 62:1054-1061
Mestroni L, Maisch B, Mc Kenna WJ, et al., Guidelines for the Study of Familial Dilated Cardiomyopathies. Eur Heart
J 1999;20:93-102
Chen C, Rodriguez L., Lethor JP, et al., Continuous wave Doppler echocardiography for noninvasive assesement of left
ventricular dp/dt and relaxation time constant from mitral regurgitant spectra in patients. J Am Coll Cardiol 1994;23:970
976
M J Wood, M H Picard, Utility of echocardiography in the evaluation of individual with cardiomyopathy, Heart 2004; 90:
707-712
Garcia MJ, Palace RT, Malenka DJ et al., Color M mode Doppler fow propagation velocity is a relatively preload-
independent index of left ventricular flling. J Am Soc Echocardiogr, 1999;12:129 137.
Garcia MJ, Thomas JD, Klein AL, New Doppler Echocardiographic applications for the study of diastolic disfunction. J.
Am Coll Cardiol 1988; 32:865 75
Abramson SV, Burke JF, Kelly JJ Jr et al, Pulmonary hypertension predicts mortality and morbidity in patients with dilated
cardiomyopaty. Ann Intern Med 1992; 116:888-895
Derumeaux G, Abergel E, Brochet E, Echocardiographie, Edite par les Laboratoires BYK, 2001
Ramahi TM, Longo MD, Cadarin AR et al, Dobutamin induced augmentation of left ventricular ejection fraction predicts
survival of heart failure patients with severe non ischaemic cardiomyopathy, Eur Heart Journ, 2001, 22, 849-856.
Gregoratos G, Abrams J, Epstein AE et al. American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on
Practice Guidelines/North American Society for Pacing and Electrophysiology Committee to Update the 1998 Pacemaker
Guidelines. ACC/AHA/NASPE 2002 guideline update for implantation of cardiac pacemakers and ntiarrhythmia devices:
summary article: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice
Guidelines (ACC/AHA/NASPE Committee to Update the 1998 Pacemaker Guidelines). Circulation 2002; 106(16):2145
61
Pitzalis MV, Iacoviello M, Romito R, et al. Cardiac resynchronization therapy tailored by echocardiographic evaluation of
ventricular asynchrony. J Am Coll Cardiol 2002; 40:161522
American College of Cardiology/European Society of Cardiology Clinical Expert Consensus Document on Hypertrophic
Cardiomyopathy, A Report of the American College of Cardiology Foundation Task Force on Clinical Expert Consensus
Documents and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines, Eur Heart J 2003; 24:1965-
1991
Hagege A.A., Dubourg O., Desnos M, et al., Familial hypertrophic cardiomyopathy, cardiac ultrasound abnormalities
in genetically affected subjects without echocardiographic evidence of left ventricle hypertrophy. Eur Heart J 1998; 19:
490 499
Woo A, Wigle ED, Rakowski H, Echocardiography in the evaluation and management of patients with hypertrophic
cardiomyopathy, in Otto CM (ed): The Practice of Clinical Echocardiography, 2
nd
ed, Philadelphia; WB Sauders, 2002,
pp 588 612
Devereux RB, Reichek N, Echocardiographic determination of left ventricular mass in man. Anatomic validation of the
method.Circulation 1977;55(4):613-8
Schwammenthal E, Nakatani S, He S et al., Mechanism of mitral regurgitation in hypertrophic cardiomyopathy, mismatch
of posterior to anterior leafet length and mobility, Circulation 1998; 98: 856-865
Levine RA. Vlahakes GJ, Lefebvre X et al., Papillary muscle displacement causes systolic anterior motion of the mitral
valve, experimental validation and insights into the mechanism of the subaortic obstruction, Circulation 1995; 91: 1189-
1195.
Nishimura RA, Appleton CP, Redfeld MM et al., Noninvasive doppler echocardiographic evaluation of left ventricle flling
pressures in patients with cardiomyopathies: a simultaneous doppler echocardiographic and cardiac catheterization
study, J Am Coll Cardiol 1996; 28: 1226 1233.
Garcia MJ, Thomas JD, Klein AL. New doppler echocardiographic application for the study of diastolic function, J Am
Coll Cardiol 1998; 32(4): 865-875
Ho CJ, Sweitzer NK, Mc Donough B et al. Assessement of diastolic function with doppler tissue imaging to predict
genotype in preclinical hypertrophic cardiomyopathy, Circulation 2002; 105: 2992-7.
Ward RP, Weinert L, Spencer KT et al. Quantitative diagnosis of apical cardiomyopathy using contrast echocardiography.
J Am Soc Echocardiogr 2002; 15: 316-322
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
175
8
175
Palka P, Lange A, Fleming AD et al. Differences in myocardial velocity gradient measured throughout the cardiac cycle
in patient with hypertrophic cardiomyopathy, athletes and patients with left ventricular hypertrophy due to hypertension.
J Am Coll Cardiol 1997; 30:7608
Vinereanu D, Florescu N, Sculthorpe N, et al., Differentation between pathologic and physiologic left ventricular
hypertrophy by tissue Doppler assessment of long axis function in patients with hypertrophic cardiomyopathy or systemic
hypertension and in athletes, Am J Cardiol, 2001, jul 1 : 88 (1) : 53-8
Kato TS., Noda A., Izawa H et al. Discrimination of Nonobstructive Hypertrophic Cardiomyopathy From Hypertensive
Left Ventricular Hypertrophy on the Basis of Strain Rate Imaging by Tissue Doppler Ultrasonography, Circulation
2004;110:3808-3814
Rajagopalan N, Garcia M, Ares MA et al. Comparison of Doppler echocardiographic methods to differentiate constrictive
pericarditis from restrictive cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol 1998; 31:164 A
Garcia MJ, Rodriguez L, Ares M et al. Differenciation of constrictive pericarditis from restrictive cardiomyopathy
assessement of left ventricular diastolic velocities in thw longitudinal axis by tissue Doppler imaging. J Am Coll Cardiol
1996; 27:108-114
Koyama J, Ray-Sequin PA, Rodney HF. Longitudinal Myocardial Function Assessed by Tissue Velocity, Strain, and Strain
Rate Tissue Doppler Echocardiography in Patients With AL (Primary) Cardiac Amyloidosis. Circulation 2003;107:2446
Jenni R, Oechslin E, Schneider J, Attenhofer C. Echocardiographic and pathoanatomical characteristics of isolated left
ventricular noncompaction: a step towards classifcation as a distinct cardiomyopathy. Heart 2001; 86:666 671
Stellbrink C, Breithardt OA, Sinha AM, Hanrath P. How to discriminate responders from non-responders to cardiac
resynchronisation therapy. Eur Heart J 2004; 6 (Suppl D): D101D105
Cleland J.G.F., Daubert J.C., Erdmann E et al, on behalf of The CARE-HF study Steering Committee and Investigators.
The CARE-HF study CArdiac REsynchronisation in Heart Failure study : rationale, design and end-points. Eur J Heart
Fail 2001; 3:481-489
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
176
8
176
NOTE
177
177
9
CAPI TOLUL 9
HI PERTENSI UNEA
PULMONAR
Defniie........................................................................177
Evaluarea hipertensiunii pulmonare.................................177
Funcia VD.........................................................................182
DEFINIIE
Hipertensiunea pulmonar (HTP) este caracterizat hemodinamic prin valori ale
PAP sistolice > 35 mmHg, PAP diastolice > 15 mmHg i PAP medii > 25 mmHg.
EVALUAREA HIPERTENSIUNII PULMONARE
Evaluarea HTP n Mod M, 2D
La examenul mod M prin valva pulmonar se observ:
unda a a valvei pulmonare diminuat/absent
Fig. 9.1. Fiziopatologia modifcrilor cardiace n hipertensiunea pulmonar
Fig. 9.2. Ecografe Doppler pulsat la nivelul fuxului pulmonar la un
pacient cu HTP sever, la care se observ incizur mezosistolic a
anvelopei Doppler i o valoare sczut a TAP (70ms).
nchiderea/incizura mezo-
sistolic a valvei pulmonare (echi-
valent cu aspectul de incizur
mezosistolic observat pe curba
Doppler a velocitii n artera
pulmonar) (Fig. 9.2)
Sunt semne indirecte de
HTP i refect prezena i nu
severitatea HTP. Au specifcitate
crescut (>90%) dar sensibilitate
sczut (30-60%) [1]

178
178
9
Examenul 2D arat:
dilatarea cavitilor drepte (Fig.9.3.A)
aspectul sub forma literei D al VS (Fig. 9.3.B) datorit aplatizrii SIV

Fig : HTP-prim-sax-D Fig : HTP-prim-sax-D


Fig: PW-incizura-mezosist! Fig: PW-incizura-mezosist!
Evaluarea Doppler a HTP
Regurgitarea tricuspidian
Se utilizeaz velocitatea maxim a jetului de regurgitare tricuspidian (VRT),
obinut cu ajutorul Dopplerului continuu din seciunile: apical 4 camere, parasternal
ax lung modifcat pentru tractul de intrare al VD, subcostal, parastenal ax scurt la baza
marilor vase.
Velocitatea RT (Fig. 9.4) refect
gradientul de presiune dintre VD i AD i
permite calculul acestuia pe baza ecuaiei
lui Bernoulli. Pentru o estimare ct mai
corect a VRT, fasciculul de ultrasunete
trebuie s fe paralel cu jetul de RT.
Conform ecuaiei Bernoulli simplif-
cate: G
max
=4 x VRT
Adugnd presiunea din AD (PAD) se
obine presiunea sistolic din VD (PSVD)
[2], care, n absena stenozei pulmonare/
obstruciei n tractul de ejecie al VD, este
egal cu presiunea sistolic din artera pulmonar.
PSVD = PAPs = P (VD-AD) + PAD
= 4 x VRT + PAD
Clinic, PAD poate f evaluat prin msurarea gradului de turgescen jugular.
Ecografc, PAD este estimat prin evaluarea VCI n timpul respiraiei, din seciunea
subcostal (vezi tabel 9.1).
Fig. 9.3.A. Ecografe 2D n seciune apical 4 camere la o pacient cu HTP sever. Se observ dilatarea cavitilor
drepte (AD, VD), i septul interatrial care bombeaz spre AS (refectnd presiuni crescute n AD). B. Ecografe 2D
n seciune parasternal ax scurt VS. Se remarc dilatarea marcat a VD i inversarea curburii SIV, care bombeaz
ctre VS.
Fig. 9.4. Ecografe Doppler continuu anvelop de
regurgitare tricuspidian care permite msurarea unui
gradient sistolic VD-AD crescut (121 mmHg), refectnd
o HTP sever (n absena obstruciei tractului de
ejecie al VD)
A B
179
179
9
Diametrul VCI Modificarea cu respiraia PAD estimat (mm Hg)
Mic (< 15 mm) colaps 0 5
Normal (15 25 mm) scade cu > 50% 5 10
Normal (15 25 mm) scade cu < 50% 10 15
Dilatat (> 25 mm) scade cu < 50% 15 20
Dilatat cu vene hepatice dilatate nu se modific >20
Regurgitarea tricuspidian apare n condiii normale la >75% din populaia adult,
find n acest caz de grad mic i avnd velociti ale jetului de 2-2,5 m/s.
O velocitate mai mare de 3 m/s sugereaz HTP, obstrucie n tractul de ejecie al
VD sau stenoz pulmonar.
n condiiile creterii marcate a
presiunii din AD (infarct miocardic de VD,
insufcien VD, regurgitare tricuspidian
sever), prin scderea gradientului
presional dintre VD i AD, velocitatea
jetului de regurgitare tricuspidian
poate f < 2,5 m/s (Fig.9.6). n aceste
condiii, estimarea PAPs pe baza RT
subestimeaz adesea gradul HTP.
Avantajele metodei: valorile PAPs
sunt determinate cu acuratee n raport cu
cele obinute prin msurtori invazive.
Tabel 9.1. Estimarea presiunii din AD
Fig. 9.5. Algoritm de calcul al presiunii sistolice din
artera pulmonar. A. Regurgitare tricuspidian, care
permite msurarea unui gradient sistolic VD-AD de 98
mmHg. B. La examinare 2D se observ pletora venei
cave inferioare i a venelor hepatice. C. Ecografa mod
M permite determinarea diametrului VCI de 35 mm, cu
scdere < 50% n inspir; se estimeaz o presiune n AD
de 20 mmHg. Se calculeaz PAPs = 118 mmHg.
A
B C
Fig. 9.6. Ecografe Doppler continuu la un pacient cu
HTP sever i presiune crescut n AD, la care gradientul
VD-AD (25 mmHg) subestimeaz gradul HTP. Aprecierea
PAP necesit in acest caz aplicarea metodelor alternative
(TAP, regurgitarea pulmonar).
180
180
9
PROBLEME POSIBILE:
jetul de regurgitare tricuspidian este folosit pentru msurarea PAPs n condiiile
egalitaii ntre PSVD i PAPs (n absena stenozei pulmonare). n prezena stenozei
pulmonare infundibulare sau valvulare, PAPs poate f estimat scznd din PSVD
diferena de presiune VD-AP (derivat din velocitatea jetului prin valva pulmonar,
VAP):
PAPs = ( 4VRT + PAD) 4VAP
cnd exist difculti n msurarea dimensiunilor i variaiilor cu respiraia ale
VCI, aprecierea PAPs se face sub forma unui interval al valorilor posibile
penetrana redus a ultrasunetelor la pacienii cu cord pulmonar (populaie
important dintre pacienii cu HTP) n majoritatea cazurilor se poate utiliza fereastra
subcostal
nregistrrile Doppler la pacienii cu stenoz aortic sau regurgitare mitral
pot f confundate uneori cu regurgitarea tricuspidian, cu supraestimarea PAPs. Toate
cele trei jeturi se nregistreaza la apex n sistol, dar pot f difereniate prin angularea
transductorului, durata fuxului, peak-ul velocitii i semnalul diastolic de nsoire.
Stenoza aortic - semnal acustic cu frecven i tonalitate nalte, durata mai
scurt dect regurgitrile mitral i tricuspidian (corespunde ejeciei ventriculare),
uneori nsoit de semnal tipic de RA (Fig.9.7)

Regurgitarea mitral velociti maxime de obicei mari (5-6 m/s), durata de la


nceputul contraciei izovolumetrice pn la sfritul relaxrii izovolumetrice, semnal
diastolic de nsoire cu velociti mai mari dect n cazul regurgitrii tricuspidiene.
Regurgitarea tricuspidian - variaii tipice cu respiraia, semnal diastolic de
nsoire cu velociti mici.

Fig. 9.7. Diagnostic diferenial ntre anvelopele de stenoz aortic i regurgitare tricuspidian. A. Ecografe Doppler
continuu anvelop de stenoz aortic, cu durat mai scurt, i asociat cu regurgitare aortic. B. La acelai pa-
cient, se asociaz regurgitare tricuspidian, cu anvelop mai larg i semnal diastolic de velocitate joas.
N HTP uoar HTP medie HTP sever
PAP sistolica (mmHg)
<30 30-44 45-70 > 70
PAP medie (mmHg)
40
Tabel 9.2. Gradarea hipertensiunii pulmonare (HTP) n funcie de valorile PAP sistolice i medii.
Regurgitarea pulmonar
Prezena regurgitrii pulmonare permite estimarea presiunii arteriale pulmonare
medii i diastolice (Fig. 9.8).
181
181
9
La sfritul diastolei, velocitatea jetului de regurgitare pulmonar (VRP) refect
gradientul de presiune dintre AP i VD, iar presiunea telediastolic din VD este egal
cu PAD, astfel nct:
PAPd = 4 x V
teleRP
+ PAD (Fig. 9.9.A)
PAPm poate f estimat pe baza gradientului maxim de presiune dintre AP i VD
de la nceputul diastolei. [3]
PAPm = 4 x V
protoRP
(Fig.9.9.B)
Fig. 9.9. Ecografe Doppler continuu anvelop de regurgitare pulmonarla un pacient cu HTP. A. Gradientul tele-
diastolic AP-VD = 36 mmHg, iar msurarea VCI conduce la estimarea unei PAD = 10 mmHg, deci PAPd = 46 mmHg.
B. Gradientul protodiastolic AP-VD = 61 mmHg, deci PAPm = 61 mmHg.
Fig. 9.8. Metoda de estimare a presiunilor pulmonare medie
i diastolic pe baza anvelopei de regurgitare pulmonar
(vezi i fg.9.9)
Timpul de accelerare n tractul de ejecie al VD
Aspectul fuxului n tractul de ejecie al VD se modifc pe msur ce PAP crete,
prin scurtarea fazei de acceleraie. Pentru
evaluarea acestui parametru, eantionul
de Doppler pulsat se plaseaz la nivelul
inelului pulmonar, central.
Msurarea timpului de accelerare
a fuxului pulmonar (TAP) permite
estimarea PAP medii (PAPm) (Fig.9.10).
TAP = intervalul de timp dintre
nceputul fuxului i velocitatea sa
maxim (valori normale 120 ms)
PAPm = 79 - 0,45 x TAP [4]
Fig. 9.10. Ecografe Doppler pulsat la nivelul fuxului
pulmonar. Dup o optimizare a vitezei de derulare a
imaginii pentru o vizualizare ct mai bun a anvelopei
anterograde pulmonare, se traseaz panta de accelerare
a fuxului pulmonar, i se msoar un TAP = 90 ms.
182
182
9
Avantaje: nu depinde de prezena unui fux anormal (se poate estima PAP n
absena regurgitrii tricuspidiene).
Limite:
depinde de msurarea unui interval de timp relativ scurt, cu posibile erori
n apreciere i reproductibilitate sczut. Tehnic, necesit utilizarea unei viteze de
derulare a imaginii (sweep) ct mai rapide, optim 100 mm/sec, pentru reducerea
erorilor de masurare)
exist situaii cu TAP aparent normal n prezenta HTP: disfuncia sistolic de
VD, debit crescut n cavitile drepte (DSA) [5]
plasarea eantionului Doppler de-a lungul curburii interne a peretelui AP (proflul
fuxului n AP are aspect rsucit n 3D, cu velociti i acceleraie crescute de-a lungul
curburii interne) poate duce la msurarea unui TAP sczut n absena HTP
Fluxul n venele hepatice
n HTP, fuxul de la nivelul venelor hepatice are un aspect caracteristic, cu inversarea
fuxului sistolic datorit presiunilor diastolice crescute i scderii complianei VD.
FUNCIA VD
Evaluarea VD (volume, mas, funcie) a constituit dintotdeauna o provocare n
practic datorit formei complexe a VD care nu se ncadreaz n modelee simple de
calculare a volumelor.
Evaluarea calitativ n 2D a VD include:
aria camerei ventriculare (raportat la VS)
forma cavitii
grosimea peretelui
cinetica peretelui liber al VD
patternul micrii SIV
Aria, forma cavitii
VD a fost decris ca o piramid cu baza triunghiular, ns aceast descriere
nu a luat n calcul forma de semilun n seciune transversal la nivelul tractului de
ejecie.
Dilatarea VD se apreciaz n seciunile apical 4 camere, subcostal.

Normal
apexul format din VS, cu VD < VS
Uor dilatat
dimensiunile vd mrite dar aria vd < aria VS
Moderat dilatat
aria VD = aria VS
Tabel 9.3. Defnire ecografc a gradelor de dilatare a VD
183
183
9
Grosimea peretelui
Se apreciaz n 2D sau mod M.
VALORI NORMALE: grosimea peretelui liber al VD n diastol este de 3 mm.
Valori > 5 mm semnifc hipertrofe VD.
Este important diferenierea ntre trabeculaiile VD i grosimea peretelui liber.
Cinetica peretelui liber
Funcia sistolic a VD poate f apreciat calitativ prin comparaie cu VS.
Atunci cnd funcia VS este afectat, VD normal poate prea hiperdinamic, iar
cnd ambii ventriculi au o cinetic asemntoare disfuncia de VD este similar VS.
Micarea SIV
n condiii normale SIV functioneaz ca o parte component a VS.
n diastol, VS este circular n ax scurt
cu SIV concav ctre VS i convex ctre
VD. n timpul sistolei miocardul septal se
ngroa, iar SIV se deplaseaz ctre
centrul VS astfel nct la sfritul sistolei
aspectul camerei VS este tot circular.
Suprancrcarea de presiune sau de
volum a VD altereaz paternul micrii
septale datorit modifcrii centrului masei
cardiace. Cnd masele VD i VS sunt
egale SIV este plat (mod M) sau micarea
sa este minim (2D). Cnd masa VD este
mai mare dect masa VS septul se mica
paradoxal anterior n sistol (mod M) i se aplatizeaz sau i inverseaz curbura n
diastol (2D) (Fig.9.11).
Pe imaginile 2D eco, suprancrcarea de presiune a VD (cu hipertrofe de VD
datorit hipertrofei, cu pstrarea volumului ventricular) duce la o deplasare a micrii
SIV spre stnga de-a lungul ciclului cardiac, cu inversarea maxim a curburii n
telesistol. n suprancarcarea de volum
a VD inversarea maxim a curburii
apare n mezodiastol, cu normalizare n
sistol.[6]
Funcia sistolic a VD
TAPSE (tricuspid annular plane
systolic excursion) [7,8]
Este un indicator fdel al funciei
sistolice a VD, deplasarea bazei VD
spre apex estimnd funcia muchilor
longitudinali. Metoda este util mai ales la
pacienii cu infarct de VD.
Fig. 9.11. Ecografe mod M la nivelul VS. Se identifc
micarea paradoxal a SIV, cu excursie anterioar n
sistol, i inversarea curburii n diastol.
Fig. 9.12. Ecografe mod M prin planul inelului tricuspid-
ian lateral, la un pacient cu CMD. Valoarea sczut a
TAPSE (11,4 mm) identifc disfuncia sistolic de VD.
184
184
9
Cursorul de mod M se plaseaz la nivelul jonciunii dintre planul valvei tricuspide
i peretele liber al VD, utiliznd seciunea apical 4 camere (Fig.9.12).
TAPSE = diferena dintre deplasarea maxim bazei VD n diastol i n sistol;
Valori normale: 22 4 mm [8]
Valori la pacienii cu infarct de VD cu compromitere hemodinamic ~ 7 mm
Valori la pacienii cu infarct de VD evideniat EKG, fr degradare hemodinamic
~ 13 mm
TAPSE se coreleaz bine cu FEVD determinat prin angiografe cu radionuclizi [9].
Fracia de ejecie a VD
Estimarea volumelor VD este teoretic ideal dar n practic standardizarea este
difcil.
Metode de msurare volume VD:
metoda Simpson - cea mai utilizat [8]
metoda arie-lungime, folosind combinaii ntre imagini apical 4 camere i
subcostal (tractul de ejecie al VD), dar conduce la subestimri de pn la 50% a
volumului diastolic i pn la 35% a volumului sistolic
msurarea prin eco 3D se coreleaz strns cu valorile obinute prin IRM, dar
necesit timp ndelungat pentru reconstrucia imaginilor post achiziie
Funcia diastolic a VD
Estimarea funciei diastolice se bazeaz pe proflul Doppler al fuxului
transtricuspidian, cu pattern de umplere diastolic VD similar VS, dar cu velociti mai
mici (deoarece inelul tricuspidian este mai larg) i perioada de umplere mai scurt.
VARIABILE MSuRATE: velocitatea undei E, undei A, raport E/A, TDE, TRIV
(intervalul de timp de la nchiderea valvei pulmonare pn la deschiderea valvei
tricuspide).
Respiraia determin variaii importante ale parametrilor fuxului tricuspidian.
Pattern-ul normal al umplerii diastolice este infuenat de presarcin, postsarcin,
compliana miocardului ventricular.
Elemente patologice:
La pacienii cu HTP HVD altereaz compliana VD cu E < A, TDE prelungit.
n boli infltrative sau CMR, n stadii avansate poate aprea patternul restrictiv cu
TDE sczut.
TRIV este prelungit n relaxarea ntrziat, scade n situaiile de relaxare rapid,
presiuni de umplere crescute.

V telediastolic
V telediastolic - V telesistolic
FE (%) =
x 100
V telediastolic
V telediastolic - V telesistolic
FE (%) =
x 100
185
185
9
Indicele de performan miocardic (IPM)
IPM (sau indicele Tei) poate f utilizat i pentru evaluarea funciei globale a VD pe
baza fuxurilor tricuspidian i pulmonar (Doppler pulsat n seciunile apical 4 camere i
parastenal ax scurt la baza marilor vase) (vezi i Capitolul 2)
Este reproductibil i nu este afectat de alura ventricular sau de severitatea
regurgitrii tricuspidiene
Valori normale: 0,28 0,04 [8,10]
Patologic:
Progresia disfunciei miocardice globale - creterea valorii indexului.
utilitatea clinic a IPM a fost validat n boli congenitale, HTP idiopatic, boli
respiratorii cronice, cu relevan prognostic.
Limite - este invalidat n aritmii, blocuri AV ; difculti de interpretare n valvulopatii ;
efectele alterrii pre i post sarcinii asupra indexului reprezint nc un subiect de
discuie
Dopplerul tisular pulsat
Cu ajutorul Dopplerului tisular pulsat se pot aprecia micarea sistolic i diastolic
a pereilor VD prin msurarea velocitilor regionale i a intervalelor de timp (vezi i
Capitolul 2). [11,12]
Metoda: plasarea eantionului de
volum (n seciunea apical 4 camere)
la nivelul pereilor miocardici (perete
anterior VD, sept) sau la nivelul inelului
tricuspidian lateral (oferind informaii
despre funcia global longitudinal a
VD). (Fig.9.13)
Avantajul major al Dopplerului
tisular pulsat comparativ cu TAPSE este
c permite aprecierea rapid a micrii
planului atrioventricular, cu aprecierea
att a funciei sistolice ct i a celei diastolice.
Fig. 9.13. Indici de Doppler tisular pentru evaluarea
funciei VD sistolice (Sm) i diastolice (Em i Am)
Tabelul 9.4. Indici de Doppler tisular n evaluarea funciei VD (indicele m provine de la myocardial)
Indici sistolici
velocitatea sistolic Sm (cm/s)
timpul de precontracie (de la debutul undei Q pn la nceptul Sm) (ms)
timpul de contracie (de la nceputul pn la sfritul Sm) (ms)

Indici diastolici
velocitile proto i telediastolice Em, Am (cm/s)
raportul Em/Am
timpul de decelerare a Em (ms)
timpul de relaxare (RTm) (de la sfritul Sm pn la debutul Em)

186
186
9
utilitatea Doppler-ului pulsat a fost
studiat pentru detectarea disfunciei de
VD n diverse situaii cu implicare direct
sau indirect a VD:
insufcien cardiac - msurarea
Sm evalueaz funcia sistolic
longitudinal la pacienii cu ICC.
Scderea Sm se coreleaz strns cu
FEVD msurat la ventriculografa cu
radionuclizi. O valoare a Sm < 11,5 cm/s
prezice disfuncia sistolic de VD (FEVD
< 45%) cu o sensibilitate de 90% i o
specifcitate de 85%. [12]
post transplant cardiac, boal coronarian, HTP, CMH, HTA. (Fig.9.14)


BIBLIOGRAFIE SELECTIV
Otto C.M. The Textbook of Clinical Ecocardiography , 3rd edition 2004
Currie PJ, Seward JB, Chart KL et al. Continuous wave Doppler determination of right ventricular pressure: a simultaneous
Doppler - catheterization study in 127 patients. J Am Coll Cardiol 1985; 6:750-756,
Masuyama T, Kodama K, Ketabake A et al. Continuouswave doppler echocardiographic detection of pulmonary
regurgitation and its application to noninvasive estimation of pulmonary artery presure. Circulation 1986; 7:484-492
Mahan G, Dabestani A, Gardin J et al. Estimation of pulmonary artery pressure by pulsed Doppler echocardiography.
Circulation 1983; 68 (Suppl 3): III-367(abst)
Chan KL, Currie PJ, Seward JB et al. Comparison of three Doppler ultrasound methods in the prediction of pulmonary
artery pressure. J Am Coll Cardiol 1987; 9:549-554
Lonie EK, Rich S, Levitsky S, Brundage BK. Doppler echocardiographic demonstration of the differential effects of right
ventricular pressure and volume overload on left ventricular geometry and flling, J Am Coll Cardiol 1992; 19: 84-90
ueti A de A, de Lima-Filho EC, Nogueira EA. Assessment of right ventricular function with Doppler echocardiographic
indices derived from tricuspid annular motion comparison with radionuclide angiography , Heart 2002; 88 (3) 244-8
Burgess MI, Bright-Thomas RJ, Ray SG. Echocardiographic Evaluation of Right Ventricular Function; Eur J
Echocardiography 2002; 3::252-262
Kaul S, Tei C, Hopkins JM, Shah PM. Assessment of right ventricular function using two dimensional echocardiography.
Am Heart J 1984; 107(3); 526-31
Tei C, Dujardin KS, Hoge DO et al. Doppler echocardiographic index for assessment of global right ventricular function.
J Am Soc Echocardiogr 1996; 9(6): 838-47
Galderisi M, Severino S, Cicala S, Caso P. The usefulness of pulsed tissue Doppler for the clinical assessment of right
ventricular function, Ital Heart J 2002; 3(4):241-247
Meluzin J, Spinarova L, Bakala J et al. Pulsed Doppler tissue imaging of the velocity of the tricuspid annular systolic
motion. Eur Heart J 2001; 22:340-348

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
Pacieni cu insuficien cardiac (n = 44) Grup de control (n = 30) p
Sm (cm/s) 10,3 2,6 15,5 2,6 <0,001
Q-Sm (ms) 198 34 171 29 <0,01
Em (cm/s) 10,8 2,5 15,6 3,9 <0,001
Am (cm/s) 15 4,9 15,4 4,5 ns
Em/Am 0,79 0,27 1,15 0,69 <0,01
Tabelul 9.5. Variabile Doppler pulsat tisular la nivelul inelului tricuspidian [12]
Fig. 9.14. Ecografe Doppler tisular la nivelul inelului
tricuspidian lateral, la o pacient cu disfuncie de VD.
Valorile velocitilor miocardice sistolic i diastolice
sunt net sczute.
187
187
9
NOTE
188
188
9
NOTE
189
1
0
189
Definiia .............................................................189
Date generale ...................................................189
Pericardita lichidian ......................................190
Tamponada cardiac........................................192
Pericardita localizat...........................................196
Pericardita constrictiv........................................196
Pericardita efuziv-constrictiv............................201
Absena pericardului............................................201
CAPI TOLUL 10
BOLI LE PERI CARDULUI
Definiie
Pericardita reprezint infamaia pericardului datorat unor cauze variate (infecii
bacteriene, virale, traumatisme, uremie, infarct miocardic transmural, malignitate, boli
de colagen, postchirurgie cardiac, etc).
DATE GENERALE
Diagnosticul este CLINIC, pus pe triada: durere toracic; modifcri ECG;
frectur pericardic la auscultaie.
Dei majoritatea pacienilor cu pericardit au revrsat pericardic vizibil ecografc
la un moment dat n evoluia bolii, prezena lichidului NU reprezint un criteriu
necesar pentru diagnostic. Nu exist corelaie ntre mrimea revrsatului i prezena
sau absena frecturii la auscultaie. [1]
Aspectul ecografc n pericardite poate f:
revrsat pericardic de dimensiuni variabile (spaiu ecoliber)
ngroare pericard +/- revrsat lichidian
aspect ecografc normal. [2]

BOLILE PERICARDULUI
Pericardita lichidian
Tamponada cardiac
Pericardita constrictiv
Pericardita efuziv-constrictiv
Forme particulare
pericardita postoperatorie localizat
pneumopericardul
Hematomul pericardic
Chistul pericardic

190
1
0
190
PeRiCARDiTA LiCHiDiAn
Ecografa reprezint metoda de elecie pentru identifcarea lichidului din sacul
pericardic (datorit diferenei nete de proprieti acustice ntre lichidul pericardic i
miocard).
Rolurile ecocardiografei
identifcarea prezenei lichidului
cuantifcarea volumului de lichid

Clasifcarea Horowitz a revrsatelor pericardice [5]:


-Tip A - fr revrsat;
-Tip B - separarea epicardului de pericard 1-3 mm, cca
3-16 ml;
-Tip C1 - separare sistolic i diastolic (cantitate mica
15ml , 1mm n diastol);
-Tip C2 - separare sistolic i diastolic cu atenuarea
micrii posterioare a pericardului;
-Tip D - separare importanta sistolic i diastolic;
-Tip E - ngroare pericardic > 4mm
IDENTIFICAREA LICHIDULUI PERICARDIC
Revrsatul pericardic este recunoscut ca un spaiu ecoliber adiacent structurilor
cardiace.
Sectiuni optime:
parasternal ax lung
apical 4 camere (Fig. 10.1.A)
subcostal (Fig. 10.1.B) (seciune foarte bun i pentru ghidajul eco al
pericardocentezei) [3]
n general, lichidul se dispune circumferenial simetric, cu separare clar pericard
visceral-parietal; lichidul se acumuleaz iniial posterior de VS. n spatele AS de
obicei nu se acumuleaz lichid (n revarsatele mari se poate depi jonciunea atrio-
ventricular).
n caz de revrsate vechi/recurente se pot observa depozite fbrinoase n fuid
sau pe suprafaa epicardic.
Fig.10.1. Ecografe 2D la un pacient cu lichid pericardic n cantitate mare. A. Seciune apical 4 camere. B. Seciune
subcostal 4 camere.
stabilirea consecinelor hemodinamice
stabilirea etiologiei (mai rar)

A
B
191
1
0
191
Prezena unui spaiu de clivare anterior de VD n absena unuia posterior,
fr variaii la schimbarea poziiei pacientului, semnifc n general strat de grsime
epicardic. Spaiul respectiv nu este complet lipsit de ecouri n cazul grsimii epicardice
(ecogenitate diferit de cea lichidian).
Pleurezia stng apare ca un spaiu ecoliber posterior de aorta i atriul stang,
i necesit difereniere de revrsatul pericardic atunci cnd cele dou nu coexist.
(Fig. 10.2)
CUANTIFICAREA LICHIDULUI PERICARDIC
Atunci cnd cantitatea de lichid pericardic depete 30 ml, separarea foielor
pericardului devine vizibil de-a lungul ntregului ciclu cardiac (sistol i diastol).
Ca urmare, msurarea separrii dintre foiele pericardului, efectuat n mod M
(optim) sau n 2D, trebuie totdeauna fcut n acelai moment al ciclului cardiac, i
anume n telediastol (nainte de debutul complexului QRS).
Eco mod M
Volumul lichidului pericardic = V sacului pericardic - V total al inimii = D
1
-D
2

(unde D
1
= diametrul sacului pericardic; D
2
= diametrul cordului)
Aceast formul se poate aplica doar dac distribuia lichidului este uniform.
Echo 2D prin planimetrie se traseaz perimetrul pericardului i al inimii
(aparatul calculeaz volume i se face diferena) [4]
Fig.10.2. A. Ecografe 2D seciune parasternal ax lung la
un pacient ce asociaz lichid pericardic i lichid pleural
stng. Se observ poziia relativ a coleciilor lichidiene
fa de aorta descendent. B. Ecografe 2D fereastr
toracic posterioar prezena lichidului pleural stng
n cantitate mare permite vizualizarea structurilor cardi-
ace i a lichidului pericardic. C. Departajarea lichidului
pericardic de cel pleural stng se poate face prin rapor-
tul lor cu aorta descendent, n seciune parasternal ax
lung
A B
C
PER
AO
PL
PL
PER
192
1
0
192
n practic, evaluarea cantitii de lichid se face pe baza distanei de separare
dintre pericardul visceral i cel parietal [2] (vezi tabel 10.1)
Capcane de diagnostic
Revrsate mici localizate
Hematom pericardic
Chist pericardic
Tumori pericardice
Hernie hiatala
Revrsat pleural stng
Grsime epicardic
AS gigant
Pseudoanevrism de VS
Infltrare metastatic a pericardului
Calcifcare sever de inel mitral
evaluarea cantitii de lichid
Separarea ntre pericard
visceral i parietal
Volum lichid estimat
CANTITATE MICA
< 5 mm 50 100 ml
CANTITATE MODERATA
5-20 mm 100 500 ml
CANTITATE MARE
20 mm > 500 ml
Alte observaii:
n caz de sngerare n pericard (ruptur miocardic/disecie Ao proximal) se
poate produce tromboza (aspect de tromb n sacul pericardic = intens sugestiv
pentru hemopericard) [5];
dupa interveniile chirurgicale pe cord pot aprea revrsate localizate, care prin
poziia lor pot duce la degradare hemodinamic; n acest caz, ETE este metoda
de elecie pentru diagnostic [6];
pseudoanevrismul este o formaiune sacular ce comunic cu ventriculul, ai
crei perei sunt reprezentai de pericard (n caz de ruptur VS, cnd zona poate
f nconjurat de aderene pericadice).
hernia hiatal (HH) poate crea difculti de diagnostic diferenial cu o patologie
pericardic; o metod de difereniere este examenul ecocardiografc (ETT/ETE)
efectuat n timpul ingestiei unei cantiti de lichid; n caz de hernie hiatala se
va vizualiza la nivelul imaginii eco-libere trecerea lichidului ingerat prin punga
gastric herniat, confrmnd astfel diagnosticul de HH.
TAMPONADA CARDIAC
Diagnosticul este n primul rnd CLiniC, bazat pe simptome de debit cadiac
sczut, hipotensiune, tahicardie, jugulare turgescente, puls paradoxal.
Consecinele acumulrii de lichid depind att de volum, ct i de rata de
acumulare:
acumulare lent - se poate ajunge la cantiti peste 1000 ml;

Tabel 10.1. Evaluarea cantitii de lichid pericardic pe baza distanei de separare ntre
foiele pericardului
Tabel 10.2. Surse de eroare de diagnostic n perocardita lichidian
193
1
0
193
acumulare rapid - cretere important a presiunii chiar la cantiti mici de
lichid (100 ml)
Astfel, semnele ecografce de tamponada cardiac pot aprea i la cantiti
modeste de lichid pericardic, dac acesta s-a acumulat rapid!
ROLUL EVALURii eCOGRAfiCe
identifcarea lichidului pericardic
evaluarea semnifcaiei hemodinamice
excluderea afeciunilor cu tablou clinic apropiat (pericardita constrictiv, infarct
de VD, tromboembolism pulmonar, disfuncie sever de VS, tumori sau hematom
extracardiac compresiv)
IDENTIFICAREA LICHIDULUI PERICARDIC
Se efectueaz n eco 2D i mod M, la fel ca n cazul pericarditei lichidiene (vezi
mai sus).
Absena evidenierii ecografce a lichidului n pericard exclude practic
diagnosticul de tamponad, cu excepia situaiilor de pericardit lichidian localizat
cu impact hemodinamic local (cel mai frecvent aprut postoperator).
n revrsatele pericardice mari poate aprea aspectul de:
swinging heart (micarea de balans a inimii n sacul pericardic)
pseudo SAM (systolic anterior motion a valvei mitrale anterioare)
pseudoprolaps valv mitral
pseudohipertrofe perei VS, care refect o remodelare tranzitorie a VS
(dispare dup evacuarea lichidului), rezultat direct al compresiei cardiace exercitate
de ctre lichidul pericardic. Este un semn ecografc util de tamponad cardiac.
Gradul pseudohipertrofei poate f cuantifcat ca grosimea diastolic relativ a pereilor
VS: (2 x PPVS / DTDVS) x 100. Valori > 50 ale acestui index au o bun acuratete in a
identifca pacienii cu revrsat lichidian pericardic semnifcativ hemodinamic.[8]
EVALUAREA SEMnifiCAiei HeMODINAMICE

Modifcrile fziopatologice se transpun ecografc


astfel [2]:
A. colaps sistolic AD
B. colaps diastolic VD
C. modifcri respiratorii ale volumelor VD si VS
D. modifcri respiratorii n umplerea VD si VS
E. dilatare VCI
194
1
0
194
B. COLAPS DIASTOLIC AL VENTRICULULUI DREPT
Apare cnd presiunea intrapericardic devine mai mare dect presiunea diastolic
VD, n condiii de VD cu perete liber i complian normal.
Peretele liber VD este bine vizibil n seciunile parasternal ax lung i subcostal (2D
i mod M), i n apical 4 camere (2D).
Colapsul de VD este mai puin sensibil (60-90%), dar mult mai specifc pentru
diagnosticul TC fa de colapsul scurt de AD.[10]
Colapsul VD nu apare n pofda creterii semnifcative a presiunii intrapericar-
dice dac peretele VD are complian redus, de exemplu n HVD, embolie pulmonar,
boli infltrative ale miocardului.
A. COLAPS SISTOLIC AL ATRIULUI DREPT
Rezult din creterea presiunii intrapericardice peste presiunea AD. (Fig. 10.3.A)
Colapsul >1/3 ciclul cardiac sensibilitate 94% i specifcitate 100% pentru
diagnosticul de TC (Fig. 10.3.B). [9] Pentru obinerea unei rezoluii temporale optime,
se poate studia durata colapsului AD n mod M, care se va compara cu durata ciclului
cardiac (totdeauna cu EKG n paralel).
A
B
Fig.10.3.A. Ecografe 2D seciune parasternal ax scurt la nivelul vaselor mari. Se observ lichidul pericardic n can-
titate mare posterior i lateral de cavitile drepte, cu colapsul cvasicomplet al AD. B. Ecografe mod M prin peretele
liber al AD la acelai pacient. Se observ prezena colapsului de AD ocupnd circa 50% din durata ciclului cardiac.
AD, atriul drept ; LP,lichid pericardic ; VD, ventricul drept.
Fig.10.4. Ecografe 2D seciune parasternal ax scurt la nivelul
vaselor mari. Lichid pericardic n cantitate mare fr colaps
de caviti drepte datorit asocierii hipertensiunii pulmonare.
Hipertensiunea pulmonar repre-
zint una din cauzele lipsei colapsului
de caviti drepte chiar n prezena unei
cantiti mari de lichid pericardic (Fig.
10.4) (presiunea crescut din spaiul
intrapericardic este totui mai mic
dect presiunea din cavitile drepte,
astfel nct nu se produce colaps de
caviti drepte).
VD
AD
LP
195
1
0
195
4.MODifiCRi RESPIRATORII ALE UMPLERII DIASTOLICE
Reprezint expresia ecografc a pulsului paradoxal.
Apical 4 camere
C. MODifiCRi ReSPiRATORii ALe VOLUMeLOR VS i VD
Reprezint expresia interdependenei ventriculare crescute n condiiile lipsei de
complian a pericardului. Fenomenul este cel mai bine vizibil n apical 4 camere (2D)
i n parasternal ax lung (mod M).
Fig.10.5. Ecografe Doppler pulsat la nivelul valvei
mitrale la un pacient cu tamponad cardiac. Se
observ variaiile respiratorii de peste 25% ale
fuxului transmitral.
Doppler pulsat la valva mitral
Inspir: scade velocitatea undei E
Expir: crete E
Variaii ale amplitudinii undei E > 25% reprezint o variaie respiratorie patologic
a fuxului transmitral ca expresie a interdependenei ventriculare crescute (Fig. 10.5)

Doppler pulsat la valva tricuspid


Inspir: crete velocitatea undei E (la tricuspid exist variaii respiratorii i n
condiii normale, dar cu amplitudine <25%)
Expir: scade E
Doppler pulsat vene pulmonare
Inspir: scderea componentei diastolice a fuxului
Subcostal
Doppler pulsat vene hepatice
Expir :scderea componentei diastolice cu creterea refuxului atrial [11]

196
1
0
196
E. DILATAREA VENEI CAVE INFERIOARE (PLETHORA)
VCI msurat aproape de joniunea
cu AD este net dilatat n tamponad,
cu reducerea <50% a diametrului n
inspir. [12] (Fig. 10.6)
Dac dup ndeprtarea
lichidului pericardic persist variaiile
respiratorii descrise, trebuie suspectat
constricia pericardic (pericardita
efuziv-constrictiv).
PERICARDITA LOCALIZAT
Pericarditele localizate pot s determine compromitere hemodinamic chiar i la
colecii n cantitate mic, prin compresia preferenial a uneia dintre caviti.
Apar cel mai frecvent postoperator, cu localizare posterioar i lateral.
In perioada postoperatorie, aceste colecii localizate sunt majoritar hemoragice
sau cu formare de hematom, ceea ce complic diagnosticul lor transtoracic.
Rolul ecocardiografei
evaluarea dimensiunilor i geometriei cavitilor i vaselor mari
necesit uneori ETE (fereastr transtoracic difcil postoperator)
excluderea altor cauze posibile de compromitere hemodinamic
n prezena unui pacient recent operat pe cord, cu semne sugestive de
tamponad cardiac, dar fr evidenierea de lichid pericardic, trebuie avut n vedere
posibilitatea diagnosticului de colecie pericardic localizat.
PERICARDITA CONSTRICTIV
Nici un semn ecocardiografc nu este patognomonic pentru pericardita
constrictiv. Totui, dac sunt ntrunite cel puin dou semne compatibile cu constricia
pericardic acest diagnostic trebuie luat n consideraie. [13]
eco 2D
ngroare pericard, creterea ecogenitii (mai bine evideniate ns prin CT,
RMN, sau ETE) (grosimea pericardului normal = 1-2 mm) (Fig. 10.7)
dimensiuni normale ale ventriculilor (caviti, grosime perei), cu funcie sistolic

Fig.10.6. Ecografe mod M la nivelul venei cave inferioare,


cu dilatare important a acesteia (34,8 mm, cu reducere
nesemnifcativ a diametrului la 28 mm n inspir)
197
1
0
197
normal
AS dilatat (datorit presiunii crescute)
contur anormal al jonciunii atrio-ventriculare stngi:
unghiul de la jonciunea PPVS - PPAS<150 (n mod normal>150) (vezi
fgura !)
SIV sltre (mai bine vizibil n mod M) (Fig. 10.9)
deplasare SIA spre AS n inspir
dilatare VCI, vene hepatice (Fig. 10.10), fr variaii respiratorii, eventual cu
contrast spontan

Fig.10.7. Ecografe 2D seciune parasternal ax lung la un


pacient cu pericardit constrictiv. Se observ pericardul
posterior ngroat i intens hiperecogen, dilatarea atriului
stng, scderea unghiului jonciunii PPVS-AS.
Fig.10.9. Ecografe mod M la nivelul ventriculului stng
la un pacient cu pericardit constrictiv. Se observ
micarea anormal a SIV (vezi text), precum i prezena
de ecouri hiperecogene multiple posterior de PPVS.
Fig.10.10. Ecografe 2D n seciune subcostal, cu vena
cav inferioar (VCI) dilatat, la un pacient cu pericardit
constrictiv. De notat prezena ascitei (A) la acest pacient.
Fig.10.8. Unghiul de la jonciunea peretelui posterior al VS (PPVS) cu peretele posterior al atriului stng (AS) este n
mod normal > 150
0
; n pericardita constrictiv, el scade < 150
0
VCI
A
198
1
0
198
Mod M
ecouri hiperecogene multiple posterior de PPVS, cu micare paralel, vizibile
chiar la un gain sczut (datorit ngrorii pericardului)
nchiderea precoce a valvei mitrale, cu panta EF rapid
micarea abrupt spre posterior a rdcinii aortei n protodiastol
micare plat mezo-telediastolic a PPVS
micarea anormal a SIV:
micare brusc spre anterior o dat cu contracia atrial, micare ce se
menine i n sistol
incizur protodiastolic - micare brusc spre posterior n protodiastol
(umplere rapid VD)
aspect de platou n mezo- i telediastol (cnd presiunea VD egalizeaz
presiunea VS)
deschidere prematur a valvei pulmonare (presiuni mari diastolice n VD)
VS dimensiuni normale
dilatare AS (vezi Fig. 10.7)
examenul Doppler
Semnele Doppler sunt n parte similare cu cele din tamponad.
Caracteristicile hemodinamice sunt secundare celor dou modifcri fziopatologice
ce caracterizeaza TC i PC:
disociaia dintre presiunea intratoracic i intracardiac
interdependena ventricular exagerata n umplerea diastolic

Fig.10.11. Variaiile respiratorii ale fuxurilor Doppler n pericardita constrictiv


199
1
0
199
Doppler pulsat vene hepatice (subcostal) (expresie a umplerii AD)
aspect tipic n W;
unda D scade cu expirul, iar fuxurile retrograde cresc
Doppler pulsat vene plumonare (apical 4 camere / ETE) (expresie a umplerii AS)
unda D i reversul atrial (AR) proeminente
se amplifc cu expirul;
Doppler pulsat transmitral (apical 4 camere)
unda E > unda A (raport E/A> 2);
TDE de obicei 160 ms (scurtarea TDE < 120 ms este o expresie a severitii
constriciei pericardice)
scdere E > 25% i cretere TRIV >20% n inspir
Doppler pulsat transtricuspidian (apical 4 camere)
unda E > unda A
cretere E > 35 % n inspir
Aceleai modifcri respiratorii ale fuxurilor nregistrate Doppler pot aprea i
n infarctul de VD, revrsatul pleural, BPOC, cardiomiopatia restrictiv.

Doppler tisular
Velocitatea Em normal (> 8 cm/s) n
PC (Fig.10.13) refect faptul c patologia
nu implic miocardul. La velociti tisulare
diastolice > 10 cm/s se poate exclude, de
regul, CMR.
n CMR velocitatea Em redus (< 8
cm/s); refect implicarea miocardului n
procesul patologic [14]
Problematic este ns situaia n
care coexist constricia pericardic cu un
grad de afectare miocardic, evaluarea
ecografc find foarte difcil!
Mod Mcolor(apical 4 camere):
Vp (viteza de propagare a fuxului
diastolic transmitral de la orifciul mitral la
apex; vezi i Capitolul 3)
bun corelaie cu relaxarea (relaie
invers)

PC CMR
- Vp normal/crescut
(> 55 cm/s)
- patologia nu implic
miocardul
- Vp sczut
(<45 cm/s)
- patololgia implic
miocardul
Tabel 10.3. Rolul modului M color n diferenierea pericarditei
constrictive de cardiomiopatia restrictiv
Fig.10.12. Ecografe mod M color cu evaluarea
velocitii de propagare a fuxului mitral la un pa-
cient cu pericardit constrictiv. Se observ valoarea
normal a Vp =81 cm/s.
Fig.10.13. Ecografe Doppler tisular miocardic la nivelul
inelului mitral, la un pacient cu pericardit constrictiv,
artnd valori normale ale velocitilor anulare (Em =
20 cm/s)
200
1
0
200
PERICARDITA EFUZIV-CONSTRICTIV
Reprezint asocierea dintre prezena de lichid pericardic i ngroarea pericardului
cu elemente de constricie. Diagnosticul ecografc se bazeaz pe asocierea (n grade
variabile) a elementelor diagnostice caracteristice ambelor patologii. Exist de obicei
elemente ecografce sugernd constricia, mpreun cu decelarea de lichid pericardic.
(Fig. 10.14)
Diagnosticul poate f difcil cnd cantitatea de lichid este mare, dar dup
pericardiocentez se vor delimita mai clar elementele ecocardiografce legate de
constricia pericardic.

PC CMR
2D
- ngroare pericardic
revrsat pericardic
- dimensiuni normale perei
- deplasare abrupt a SIV
- ventriculi mici, atrii mari
- cretere grosime perei (n special
SIA ngroat n amiloidoz) cu
textur particular, neomogen
- funcie sistolic normal
Doppler mitral
- E/A 2
- modifcri respiratorii
(inspir: E>25% ;TRIV>20%)
- TDE 160ms
- E/A 2
- fr modifcri respiratorii
- E nalt > 1m/s
- TDE < 160ms
- TRIV < 60ms
Doppler vene
pulmonare
- S/D = 1, cu scdere n inspir
D i AR proeminente
- variaii respiratorii
(D i AR cresc n expir)
- S/D = 0.5
- AR proeminent
- fr variaii respiratorii ale D
Doppler
tricuspidian
- E inspir > 40% Variaii respiratorii mai discrete
Doppler vene
hepatice
- aspect n W
- expir: D i AR
- S < D
- expir: D i AR
Vena cav
inferioar
Dilatare Dilatare
Mod MColor
Vp - N sau Vp
Velocitate inel
mitral Doppler
tisular (em)
> 8 cm/s < 8 cm/s
Presiuni de
umplere
; VD = VS ; VS > VD
DiAGnOSTiC DifeReniAL eCOCARDiOGRAfiC nTRe PC i CMR
Tabel 10.4. Criterii ecocardiografce de diagnostic diferenial ntre pericardita constrictiv i cardiomiopatia restrictiv
[dup 2,4,5]. CMR, cardiomiopatie restrictiv; N, normal; PC, pericadit constrictiv
201
1
0
201
ABSENA PERICARDULUI
Este cel mai frecvent congenital, dar poate f i consecina exerezei chirurgicale
largi a pericardului. Poate f parial sau total (mai rar).
Caracteristici ecocardiografce
ferestrele ecocardiografce apar modifcate
dilatarea VD
amplitudine anormal a micrii VS (mai ales PPVS)
micare paradoxal a SIV
n absena parial a pericardului poate aprea hernierea unei regiuni a inimii
BiBLiOGRAfie SeLeCTiV
Markiewicz W, Brik A, Brook G et al, Pericardial rub in pericardial effusion: lack of correlation with amount of fuid. Chest
1980; 77:643-646
Catherine M Otto, Textbook of Clinical Echocardiography, 3rd Ed; Elsevier Saunders, 2004; 259-277
Drummond JB, Seward JB, Tsang TS, et al, Outpatient two-dimensional echocardiography-guided pericardiocentesis
using echocardiographic guidance.
Carmen Ginghin, Dinu Dragomir, Mirela Marinescu; Pericardologie - de la diagnostic la tratament, Ed. Infomedica,
Bucureti, 2002
Guidelines on the Diagnosis and Management of Pericardial Diseases, 2004, www.escardio.org/guidelines
Jae Oh, James B Seward, A. Jamil Tajik, The Echo Manual, Second Edition; Lippincot Williams&Wilkins 1999
Chuttani K, Pandian NG, Mohanty PK et al, Left ventricular diastolic collapse: An echocardiographic sign of regional
cardiac tamponade. Circulation 1991; 83:1999-2006
Feinberg MS, Popescu BA, Popescu AC, et al. Assessment of pseudohypertrophy as a measure of left ventricular
compression in patients with cardiac tamponade. Cardiology 2000;94:213-219.
Gillam LD, Guyer DE, Gibson TC et al. Hydrodynamic compression of the right atrium: a new echocardiographic sign of
cardiac tamponade. Circulation 1983; 68:294-301
Leimgruber P, Klopfenstein HS, Wann LS, Brooks HL. The hemodynamic derangement associated with right ventricular
diastolic collapse n cardiac tamponade: an experimental echocardiographic study. Circulation 1983; 68:612-620
Crawford MJ, Dimarco JP, Paulus WJ, Cardiology, 2nd Ed., Mosby 2004
Himelman RB, Kircher B, Rockey DC, Schiller NB. Inferior vena cava plethora with blunted respiratory response: a
sensitive echocardiographic sign of cardiac tamponade. J Am Coll Cardiol 1988; 12:1470-1477
Feingnbaum F, Armstrong WF, Ryan T, Echocardiography, 6th Ed, Lippincott Williams & Wilkins, 2005
Garcia MJ, Rodriguez L, Ares M et al. Differentiation of constrictive pericarditis from restrictive cardiomyopathy :
assessment of left ventricular diastolic velocities n longitudinal axis by Doppler tissue imaging. J Am Coll Cardiol 1996;
27:108-114

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
Fig.10.14.A. Ecografe mod M la nivelul ventriculului stng la un pacient cu pericardit efuziv-constrictiv. Se
observ att micarea anormal a SIV ct i prezena unei lame de lichid pericardic posterior de VS. B. Variaiile
respiratorii de peste 25% ale fuxului transmitral la acelai pacient.
202
1
0
202
NOTE
203
1
1
203
CAPI TOLUL 11
DISECIA DE AORT
CLASIFICRI
1. N FUNCIE DE VECHIME:
Disecia de aort (DisAo) acut - n primele 14 zile de la debut;
Disecia de aort (DisAo) cronic - dup 14 zile sau descoperit ntmpltor.
2. ANATOMICE (fg.11.1):

Clasificri.................................................................203
Aspecte ecografce n disecia de aort..............................204
De BAKEY STANFORD
Tipul I: implic aorta n totalitate (pornete
de la aorta ascendent i se extinde distal cel
puin pn la nivelul crosei;
Tipul II: implic doar aorta ascendent;
Tipul A: implic aorta ascendent
Tipul III: implic aorta descendent toracic
sau abdominal
Tipul B: nu implic aorta ascendent
Aspecte ecografce ale hematomului intramural..........209
Diagnostic diferenial......................................................209
Tabel 11.1. Clasifcrile De Bakey i Stanford ale diseciei de aort
Fig. 11.1. Clasifcrile De Bakey i Stanford ale diseciei de aort
204
1
1
204
3. CLASIFICAREA GHIDULUI SOCIETII EUROPENE DE CARDIOLOGIE
(2001)[1]
Este o clasifcare care include pe lng forma clasic de DisAo cu fald i
formele atipice (fg.11.12).
ASPECTE ECOGRAFICE N DISECIA DE AORT
Ghidul Societii Europene pentru diagnosticul i tratamentul DisAo (2001) indic
utilizarea ecocardiografei astfel:
ETT + ETE - indicaie clasa I pentru diagnosticul DisAo acute;
ETT + ETE - indicaie de clasa IIa pentru DisAo cronic (de preferat IRM)

Clasa 1
disecia clasic cu fald intimal ntre lumenul fals i cel adevrat;
Clasa 2
hematom/hemoragie intramural (10-30% din suspiciunile de DisAo)
Clasa 3
disecia mic, localizat
Clasa 4
placa de aterom cu ulceraie, ulcer penetrant sau hematom subadventicial
Clasa 5
disecie traumatic sau iatrogen (angioplastie pentru coarctaie de aort,
aortografe, clamparea aortei, balon intraaortic de contrapulsaie)
Tabel 11.2. Clasifcarea Societii Europene de Cardiologie a diseciei de aort
Fig. 11.2. Clasifcarea Societii Europene de Cardiologie a diseciei de aort (vezi i tabel 11.2) [dup 1]
205
1
1
205
ETT ETE
Specifcitate foarte bun, sensibilitate
bun
poate aduce probabilitate/certitudine
pentru diagnosticul de DisAo;
un examen negativ NU exclude
diagnosticul
Cnd exist lichid pleural stng n cantitate
mare, se poate vizualiza aorta descendent
toracic prin poziionarea sondei pe peretele
toracic posterior stng, prin lichid. FFig 11.3)
Sensibilitate crescut, specifcitate foarte
bun
Avantaje:
evitarea interferenelor cu struc-turile
interpuse (scade riscul de artefacte);
distana mai mic fa de int se pot
folosi frecvene mai nalte (3.5-7MHz)
rezoluie mai bun;
se poate reverifca situaia n timp real ntr-
o boal n care leziunile se pot extinde n
minute (se poate face ETE cu pacientul
intubat, naintea deschiderii toracelui sau
imediat dup)(2)
se pot vizualiza ostiile coronarelor
Dezavantaje :
metod semiinvaziv ce presupune un
stress hemodinamic (e necesar o bun
sedare i controlul optim al TA naintea
manevrei!)
Aorta ascendent distal i poriunea
anterioar a arcului aortic pot s nu fe bine
vizualizate (blind spot) (se interpun ntre
aort i esofag traheea i bronhia principal
stng)
ELEMENTE DE DIAGNOSTIC ECOGRAFIC
LRGIREA CALIBRULUI AORTEI
diametrul aortei >42 mm (mod M)(4);
reprezint un element nespecifc (valvulopatii, HTA, anevrism fr disecie),
fr valoare diagnostic per se
lipsa dilatrii Ao are o valoare predictiv negativ important

Fig. 11.3. Ecografe 2D - fereastr toracic posterioar la


un pacient cu DisAo toracic i lichid pleural stng (PL)
n cantitate mare.
Tabel 11.3. Avantajele i dezavantajele ecografei transtoracice i transesofagiene n diagnosticul diseciei de aort
PL
Ao
206
1
1
206
FALD DE DISECIE
partea intern (endoteliul i eventual media) a peretelui disecat;
aspect de vl cu micare ondulatorie neregulat n lumen;

LUMEN ADEVRAT (LA) LUMEN FALS (LF)


expansiune sistolic ampl i precoce
(cu sau fr colaps diastolic);
situare pe conturul medial i intern;
calibru comparativ mai mic (fg.11.6)
lips/raritate extrem a tendinei la
tromboz;
examen Doppler
- fuxuri exclusiv anterograde
- cu velocitate comparativ mai
mare
situat pe marginea convex (contur
extern)
dimensiuni comparativ mai mari;
poate avea expansiune diastolic;
tendina la contrast spontan/trombozare
(diagnostic diferenial cu prezena unui
hematom intraparietal)
Fig. 11.4. Ecografe 2D seciune parasternal ax lung.
Se observ fald de disecie la nivelul aortei ascendente
(sgeat), cu lumen fals (situat posterior) trombozat.
Fig. 11.5. Ecografe mod M la nivelul aortei ascendente
dilatate. Se observ un ecou-artefact n lumenul aortic
(sgeat galben), a crui micare paralel cu peretele
anterior al aortei (sgeat alb), l difereniaz de un fald
de disecie.
Tabel 11.4. Elemente de diagnostic diferenial ecografc lumen adevrat lumen fals n
disecia de aort
Faldul se defnete ca o formaiune
liniar subire, a crei micare
(vizualizat optim n mod M) nu este
paralel i simultan cu structuri aortice/
cardiace/perete toracic adiacent i
care poate f vizualizat din cel puin 2
seciuni. (Fig.11.4)
Dac nu sunt ndeplinite toate
aceste criterii se descrie ca fald posibil/
suspiciune de fald i sunt necesare alte
metode imagistice pentru confrmarea
sau infrmarea suspiciunii.
Capcane: reverberaii/fenomenul
de lob lateral, mai ales n cazul unei
aorte cu diametrul crescut [4] (Fig.11.5)

DIFERENIEREA LUMEN ADEVRAT LUMEN FALS
207
1
1
207
POARTA DE INTRARE POARTA DE IEIRE
este de cele mai multe ori unic
fux Doppler color direcionat LALF
pot f multiple
fux Doppler color direcionat LFLA
Fig.11.6. Ecografe 2D cu Doppler color la nivelul aortei
abdominale. Se observ faldul de disecie care separ
lumenul adevrat, circulat (situat anterior, cu fux prezent
la Doppler color, de diametru 7 mm) de lumenul fals
(situat posterior, cu diametru 17 mm).
Fig.11.7. Ecografe transesofagian 2D cu Doppler color
seciune transversal la nivelul aortei descendente
toracice. Se observ lumenul adevrat, situat central, i
(la ora 3) comunicarea cu lumenul fals.
POARTA DE INTRARE / IEIRE
- mai bine vizualizate la ETE (Fig. 11.7)
- lipsa de comunicare defnete DisAo necomunicant
Tabel 11.5. Elemente de difereniere ntre poarta de intrare i poarta de ieire n disecia de aort
INTERESAREA RAMURILOR AORTEI N PROCESUL DE DISECIE
vizualizarea sursei de irigare (din lumenul adevarat sau fals) este de mare
importan practic pentru corecie;

Ramurile aortei potenial interesate Complicaie


Artere coronare Infarct miocardic acut
Artere carotide Accident vascular cerebral
Artere subclavii / iliace Sindrom de ischemie acut membre
Tabel 11.6. Elemente clinice n interesarea ramurilor aortei n procesul de disecie de aort
ETT are sensibilitate i specifcitate mici (ETE este net superioar, cea mai
util ar f ecografa intravascular); n practic de cele mai multe ori sunt necesare
examene alternative
PREZENA DE LICHID N PERICARD
vizualizarea de lichid pericardic n DisAo reprezint un factor de prognostic
negativ (mortalitate la 24 ore 75% fa de 22%);[5]
efracia n pericard nu se face ntotdeauna brusc

208
1
1
208
PREZENA I CUANTIFICAREA REGURGITRII AORTICE
regurgitarea aortic (RA) poate f rezultatul diseciei de aort sau poate f
preexistent prin diverse mecanisme (degenerare valvular, afectare reumatismal,
sindrom Marfan sau Ehlers-Danlos)
RA complic 41-76% din cazurile de DisAo (pe diverse serii studiate)
Determinarea mecanismului RA este esenial pentru stabilirea atitudinii
terapeutice adecvate (prezervare vs protezare valvular)

Mecanismele RA n DisAo
Pot f izolate sau coexist (fg.11.8)
A. lrgirea inelului i a jonciunii sinotubulare cu modifcarea arhi-tecturii aortei
ascendente: RA cu jet central;
B. interceptarea inseriei uneia/mai multor cuspe de ctre procesul de disecie:
RA cu jet excentric;
C. prolabarea faldului de disecie printre cuspe n diastol n VS: RA de obicei
sever [6]
EXTRAVAZARE PERIAORTIC
secundar fsurrii peretelui vascular
ECOGRAFIA INTRAVASCULAR
Reunete avantajele diagnostice ale ecografei i cardiologiei invazive, avnd o
sensibilitate i specifcitate cca 100%.
Avantaje
poate clarifca mecanismul de afectare a ramurilor aortice
acuratee mai mare pentru tromboza lumenului fals
performan crescut n diagnosticul DisAo non-clasice (clasa 2-5);
Dezavantaje
reprezint o tehnic invaziv la nivelul unei artere disecate
evidenierea porilor este difcil [4]

Fig. 11.8. Mecanismele regurgitrii aortice n disecia


de aort [dup 6]
209
1
1
209
ASPECTE ECOGRAFICE ALE HEMATOMULUI INTRAMURAL (clasa 2 ESC)
Reprezint o zon mai ecolucent
la nivelul peretelui aortic (mai ales aorta
descendent); poate prezenta zone
ecolibere n interior (fg.11.9). Sunt
descrise 2 tipuri distincte (tabel 11.7) [1].
Nu se evideniaz pori de intrare/
ieire sau fald nu se poate vizualiza la
examenul aortografc.
Tip I Tip II
diametrul Ao <35 mm diametrul Ao >35 mm
grosime perete Ao cca 0.5 mm grosime perete Ao ntre 0.6-4cm
se ntinde pe o lungime <11cm
intima este neted
n interior prezint spaii ecolibere
se ntinde pe o lungime >11cm
intima cu ateroame i calcifcri
Tabel 11.7. Clasifcarea hematomului aortic intramural
Fig. 11.9. Hematom de aort descendent. Se observ
circumferenial (n special de la ora 6 la ora 1) prezena
hematomului, cu grosime de pn la 10 mm.
DIAGNOSTIC DIFERENIAL
Dac aspectul ecografc al aortei este normal sau dilatarea de aort nu se
nsoete de evidenierea unui fald de disecie la nici una din examinrile imagistice
efectuate este necesar evaluarea ecografc pentru stabilirea altor patologii posibile
cu un tablou clinic asemntor:
boala coronarian ischemic (cu vizualizare de tulburri de cinetic segmenar;
de menionat c cele dou pot coexista chiar n momentul acut, prin implicarea originii
arterelor coronare n procesul de DisAo!)
valvulopatii (regurgitarea aortic fr disecie de aort, chiar dac este nsotit
de o dilatare a aortei ascendente)
trombembolism pulmonar (creterea dimensiunilor cavitilor drepte i a
presiunii n artera pulmonar)
pericardit lichidian de alt etiologie [7]

EXAMENUL ECOGRAFIC COMPLET PENTRU DIAGNOSTICUL I STABILI-


REA ATITUDINII TERAPEUTICE N DisAo TREBUIE S PRECIZEZE:
Tipul de disecie innd cont de noua clasifcare;
Locul comunicrilor (pori de intrare i ieire);
Prezena de contrast spontan i/sau tromb n lumenul fals;
Semne de gravitate (revrsat pericardic/periaortic);
Situaia originii arterelor coronare i carotide fa de disecie/lumen fals;
Prezena, severitatea i mecanismul regurgitrii aortice;
Date privind implicarea n DisAo a arterelor cu origine n aort [8]

210
1
1
210
BIBLIOGRAFIE SELECTIV
Task Force Report: Diagnosis and Management of Aortic Dissection. Recomandation of the Task Force on Aortic
Dissection, European Society of Cardiology, 2001
Simon P, Owen AN, Havel M. et al. Transesophageal echocardiography in the emergency surgical management of
patients with aortic dissection. J Thorac Cardiovasc Surg 1992; 103:1113-1118
Brown OR, Popp RL, Kloster FE. Echocardiographic criteria for aortic root dissection. Am J Cardiol 1975; 36:17-20
Coman IM, Diagnosticul Modern al Diseciei de Aort, Ed. All, Bucuresti, 2003
Granato JE, Dee P, Gibson RS. Utility of two-dimensional echocardiography. Am J Cardiol1985; 56:123-29
Movsowitz HD, Levine RA, Hilgenberg AD, Isselbacher EM, Transesophageal echocardiographic description of the
mechanisms of aortic regurgitation in acute type A aortic dissection: implications for aortic valve repair. J Am Coll Cardiol
2000; 36 (3): 884-90
Otto CM, Aortic Dissection in TheTextbook of Clinical Echocardiography, 3rd Ed, Elsevier Saunders 2004
Cinteza M, Dimulescu D, Vinereanu D, Darabont R, Popescu A, Parvu O, Ecocardiografe practic n imagini, Ed
Infomedica, Bucuresti, 2002
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
NOTE
211
1
2
211
CAPI TOLUL 12
BOLI CARDI ACE
CONGENI TALE
Date generale........................................................................211
Evaluarea comunicrilor anormale intracardiace............212
Defectul septal interatrial.....................................................214
Foramen ovale persistent.....................................................218
Anevrismul de sept interatrial..............................................219
Defectul septal interventricular...........................................220
Persistena canalului arterial....................................223
Coarctaia de aort....................................................225
Boala Ebstein..............................................................227
Stenoza pulmonar congenital.................................230
Tetralogia Fallot.........................................................233
DATE GENERALE
Abordarea morfologic segmentar [1,2,3,4]
Determinarea situsului cardiac:
Situsul visceral (concordana viscero-atrial)
Identifcarea morfologiei atriilor (situs solitus sau inversus)
Paternul ntoarcerii venoase
Localizarea ventriculilor:
Identifcarea morfologiei ventriculilor
Concordana atrio-ventricular
Identifcarea orientrii axei baz-apex a cordului (levocardie sau
dextrocardie)
Conexiunea marilor vase:
Identifcarea marilor vase
Concordana ventriculo-arterial (concordan sau transpoziie)
Relaia spaial dintre marile vase i SIV
Criterii de difereniere ecografc a cavitilor [5]

ATRIUL DREPT ATRIUL STNG


-conine valva Eustachio;
-urechiua dreapt este mai scurt i mai
larg;
-valva Eustachio lipsete;
-urechiua stng este mai lung i mai
ngust;
VENTRICULUL DREPT VENTRICULUL STNG
-suprafaa endocardului este trabeculat
-band moderatoare
-valva tricuspid cu trei foie valvulare cu
inserie mai apical
-suprafaa endocardului este neted
-form elipsoidal
-valva mitral cu dou foie valvulare cu
inserie mai bazal
212
1
2
212
Fig. 12.1.A-D. Calculul raportului de debite la o pacient
cu DSA tip ostium secundum
Qp = 1,76 cm2 x 17 cm = 30 ml
Qs = 0,94 cm2 x 17 cm = 16,1 ml
Deci, Qp/Qs = 1,9
E. Vizualizarea din seciunea subcostal 4 camere a DSA
tip OS cu unt stnga-dreapta
EVALUAREA COMUNICRILOR ANORMALE INTRACARDIACE (UNTURI)
ECOGRAFIE TRANSTORACIC I TRANSESOFAGIAN
Scopurile examenului ecografc la pacienii cu boli cardiace congenitale sunt:
evidenierea defectului (lips de continuitate a structurilor; fux la nivelul
defectului)
localizarea defectului
determinarea dimensiunilor defectului
determinarea direciei, volumului, velocitii fuxului sangvin i a gradientului
presional la nivelul untului
determinarea consecinelor suprancrcrii cordului drept (dimensiuni AD, VD,
AP, presiuni n AP; evaluarea funciei VD) sau a cordului stng (dimensiuni AS, VS)
calcularea raportului de debite: debit pulmonar (Qp) /debit sistemic (Qs)
determinarea anomaliilor asociate

213
1
2
213
n cazul comunicrilor intracardiace anormale este necesar calcularea raportului
de debite (debit pulmonar/debit sistemic) pentru aprecierea suprancrcrii circulaiei
pulmonare.
Calculul raportului debitelor pornete de la ecuaiile:
Q
P
=A
AP
x IVT
AP
i Q
S
=A
TEVS
x IVT
TEVS
unde:
A
AP
este aria seciunii transversale a arterei pulmonare
IVT
AP
este integrala velocitate-timp la nivelul arterei pulmonare
A
TEVS
este aria tractului de ejecie VS
IVT
TEVS
este integrala velocitate timp la nivelul tractului de ejecie VS
Aria seciunii AP i respectiv TEVS se calculeaz considernd suprafaa respectiv
ca find circular :
A = x r
2
sau A = x D
2
/4, folosind pentru D diametrul msurat la inel al AP i
respectiv al TEVS.
Prin simplifcarea ecuaiei raportului de debite, se poate ajunge la formula:
Q
S
Q
P
=
D
2
AP
x IVT
AP
D
2
TEVS
x IVT
TEVS
Q
S
Q
P
=
D
2
AP
x IVT
AP
D
2
TEVS
x IVT
TEVS
Pentru determinarea IVT se folosete Dopplerul pulsat.
ECOGRAFIA DE CONTRAST [5] (cu nregistrarea imaginilor transtoracic sau
transesofagian) reprezint o metod calitativ fabil de evaluare a unturilor.
Metod
se utilizeaz diverse substane de contrast (cel mai frecvent soluie salin
agitat sau glucoz barbotat);
se injecteaz substana de contrast ntr-o ven periferic;
se obine opaciferea AD i VD (cavitile stngi n mod normal nu conin contrast
ntruct substana folosit nu traverseaz bariera pulmonar, bulele de contrast create
prin barbotare avnd un diametru mai mare dect cel al capilarului pulmonar);

Fig. 12.2. Ecografe transesofagian de contrast la un


pacient cu DSV. Se observ trecerea contrastului din
cavitile drepte n cele stngi numai la nivel ventricular
(AS rmne neopacifat), confrmnd prezena unui DSV
cu sunt dreapta-stnga.
existena unei comunicri anormale
ntre cavitile stngi i drepte determin:
apariia de contrast n cavitile
stngi (dac exist unt dreapta-
stnga) (Fig.12.2), sau n urma
manevrelor ce cresc presiunea
n cavitile drepte, inversnd
pentru o scurt perioad untul,
de exemplu manevra Valsalva)
evidenierea unui jet de
splare n cavitile drepte
(efect de contrast negativ prin

AS
AD
VD
VS
214
1
2
214
DEFECTUL SEPTAL INTERATRIAL
DEFINIIE
Defectul septal interatrial (DSA) reprezint un defect de structur la nivelul septului
interatrial (SIA) permind comunicarea direct ntre cele dou atrii.
CLASIFICARE [5,6]
Tip ostium secundum (OS) 65-70% din totalul DSA
localizat n regiunea fosei ovalis sau n poriunea mijlocie a SIA (Fig. 12.4.A
i 12.5)
Tip ostium primum(OP) 15% din totalul DSA
defect ce intereseaz poriunea joas a SIA, adiacent valvelor
atroventriculare i SIV (Fig. 12.4.B)

lipsa contrastului n dreptul


defectului cu unt stnga-
dreapta) (Fig.12.3)
Fals impresie de jet de
splare n AD poate f creat de fuxul
din VCI sau de prezena unei valve
Eustachio proeminent.
Fig. 12.3. Ecografe transtoracic de contrast din seciune
apical 4 camere cu detaliu atrial. Se observ efectul
de splare la nivelul AD (lipsa contrastului n dreptul de-
fectului), care confrm existena unui DSA tip OS cu unt
stnga-drepta.
Fig. 12.4. Evaluarea ecografc 2D a DSA. A. Seciune
apical 4 camere se evideniaz o lips de substan
la nivelul SIA mijlociu, reprezentnd un DSA tip OS mare,
i dilatare de caviti drepte prin suprasolicitare cronic
de volum. B. Seciune apical 4 camere se observ
o lips de substan la nivelul SIA inferior, adiacent
inseriei valvelor atrio-ventriculare, reprezentnd un DSA
tip OP. C. Ecografe tranesofagian seciune bicaval cu
evidenierea unui defect n poriunea superioar a SIA,
reprezentnd un DSA tip SV, adiacent vrsrii venei cave
superioare.
AD
AS
VD
VS
A B
C
AD
AS
VD
VS
215
1
2
215
asociat cu defect al valvelor atrioventriculare (cleft de valv mitral) = canal
atrioventricular incomplet;
posibil asociat cu DSV tip inlet i anomalii ale valvelor atrioventriculare =
canal atrioventricular complet;
Tip sinus venos (ven cav superioar/ven cav inferioar) (SV) 10%
din totalul DSA
localizat n regiunea superioar i posterioar a SIA, n apropierea vrsrii
VCS (Fig. 12.4.C)
posibil asociat cu anomalii de conexiune a venelor pulmonare
Tip sinus coronar (SC) foarte rare, 2% din totalul DSA
situat la nivelul planeului sinusului coronar

EVALUARE ECOCARDIOGRAFIAC
ECOGRAFIA 2D
Vizualizeaz direct defectul (util pentru stabilirea tipului de defect).
Seciuni recomandate:
apical 4 camere pentru OP (n mod special); OS (uneori cu difcultate i erori
- util n acest caz find evidenierea semnului T [7] = ecou orizontal la marginile
defectului adevrat ce difereniaz un DSA de o fals lips a ecourilor)
subcostal 4 camere pentru OP (Sb 100%); OS (Sb 89%); SV (Sb 44%)
parasternal ax scurt pentru OS sau OP
Identifc semnele de suprasolicitare de volum a VD.
Identifc anomaliile asociate (drenaj pulmonar aberant greu de evideniat trans-
toracic; cleft de valv mitral - n parasternal ax scurt i ax lung; DSV asociat).

Fig. 12.5. Seciune subcostal 4 camere schematizat pentru ilustrarea localizrii diverselor tipuri de
216
1
2
216
Poate exista o fals impresie de lips de substan la nivelul SIA mediu n
seciunea apical 4 camere, prin efectul de drop-out. Nu se observ aspectul de T,
la Doppler color nu se observ unt, iar efectul dispare n seciunea subcostal, n care
fasciculul de ultrasunete este perpendicular pe SIA.
MOD M
Uitilitatea sa este limitat, deoarece
nu permite vizualizarea direct a
defectului.
Identifc semne de suprasolicitare
de volum a VD (semne indirecte ale
posibilei prezene a untului)
dilatare de VD, AD, AP
micare paradoxal a SIV (apla-
tizarea SIV n diastol) (Fig. 12.6)
aprecierea funciei VD
(determina-rea TAPSE)
DOPPLER COLOR
Seciunea optim este subcostal 4 camere (Fig. 12.7.A), dar pot f utilizate i
seciunile parasternal ax scurt sau apical 4 camere (Fig. 12.7.B). Se evidentiaz:
fux sangvin interatrial, al crui aspect depinde de raportul de raportul presiunilor
din AS i AD pe parcursul ciclului cardiac;

Fig. 12.6. Ecografe mod M din parasternal ax lung, la o


pacienta cu DSA. Se identifc micarea paradoxal a SIV,
cu excursie anterioar n sistol, i inversarea curburii n
diastol.
Fig. 12.7. Examinare Doppler color n DSA. A. Seciune subcostal 4 camere se evideniaz unt stnga- dreapta
la nivelul SIA inferior. B. Seciunea apical 4 camere, cu evidenierea unui unt larg interatrial, n vecintatea inseriei
valvelor atrioventriculare, defnind un DSA tip OP (sgeat)
A
B
Trebuie difereniat de fuxul normal din VCS sau de fuxul de regurgitare
tricuspidian.
DOPPLER PULSAT
Seciuni recomandate: subcostal 4 camere cel mai frecvent (Fig. 12.8) (permite
de obicei alinierea cea mai bun pentru interogare Doppler), dar i parasternal sau
apical 4 camere.
217
1
2
217
Se vizualizeaz:
anvelopa fuxului sangvin la nivelul
defectului, indicnd:
unt stnga dreapta n sistol
i diastol cu cretere a velocitii n
timpul sistolei atriale;
scurt perioad de unt
dreapta-stnga poate f nregistrat n
protosistol (chiar n absena sindromului
Eisenmenger)
determinarea raportului de debite
(Qp:QS) (vezi metoda mai sus)
Dopplerul pulsat poate f utilizat i pentru identifcarea prezenei DSA, dac
acesta este difcil de vizualizat prin examen 2D i color: n seciunea subcostal 4
camere, se va examina SIA cu eantionul de Doppler pulsat pentru identifcarea unui
fux compatibil cu untul, metoda avnd ns acuratee i specifcitate reduse.
Velocitile fuxului sangvin la nivelul defectului sunt mici datorit diferenei mici
de presiune dintre atrii.
DOPPLER CONTINUU
Este util pentru determinarea PAP
s
(pe baza regurgitrii tricuspidiene) sau PAP
m
i
PAP
d
(pe baza regurgitrii pulmonare).
ECOGRAFIA DE CONTRAST [5,9]
Seciuni recomandate: apical 4 camere, subcostal.
Este rar necesar n diagnosticul unui DSA:
defecte mici
cnd exist semne indirecte de unt fr vizualizarea unui defect
pentru diferenierea unei false lipse de ecouri n zona fosei ovalis de un DSA
adevrat
Cel mai frecvent este utilizat pentru diagnosticul FOP ca potenial etiologie a
unor embolii sistemice neexplicate.
ECOGRAFIE TRANSESOFAGIAN [5,8]
Este util dac imaginile transtoracice sunt suboptimale, pentru:
detectarea defectelor mici de tip OS
diagnosticarea unui defect de tip SV
unt demonstrat prin ecografe de contrast, dar fr vizualizarea 2D a defectului
(transtoracic)
identifcarea anomaliilor asociate (n special drenaj venos pulmonar aberant)
diagnosticul de foramen ovale patent (FOP)
aprecierea posibilitii nchiderii intervenionale a DSA tip OS (determinarea
dimensiunilor defectului i a grosimii marginilor defectului; relaiile cu structurile vecine).

Fig. 12.8. Examinare Doppler pulsat din seciune


subcostal la nivelul unui DSA tip OS. n plasarea esan-
tionului la nivelul SIA se nregistreaz untul prin defect
218
1
2
218
Defectele tip OS cu o dimensiune mai mic de 36 mm
2
, cu margini de peste
4 mm lungime i care nu sunt hipermobile se preteaz la nchiderea cu dispozitive
implantate intervenional (percutan) [10].
FORAMEN OVALE PERSISTENT
DEFINIIE
Foramenul ovale persistent (FOP)
reprezint o comunicare interatrial la
nivelul fosei ovalis (fr s existe lips de
substan la nivelul SIA) (Fig.12.9).
ECOGRAFIA 2D
Evideniaz rareori defectul, dei
acesta este prezent la ~25% dintre
persoanele normale n populaia general
i la ~40% dintre pacienii care au suferit
un accident vascular cerebral [11].
DOPPLER COLOR
Poate evidenia inconstant un fux dreapta-stnga (Fig.12.10.A), infuenat de
ciclul respirator.
ECOGRAFIA TRANSESOFAGIAN
Este metoda de elecie pentru evidenierea FOP (Fig.12.10.B) i pentru
diagnosticul diferenial cu DSA.
Fig.12.9. Diferenierea ntre defectul septal atrial (lips de
substan la nivelul SIA) i FOP (rezultat din deschiderea
unei clape formate prin suprapunerea septului primum,
afat ctre AS, peste septum secundum, afat ctre AD;
aceast clap poate rmne deschis prin lipsa su-
durii celor dou componente, sau poate f deschis de
creterea presiunii din cavitile drepte (AD).
Fig.12.10. A. Ecografe transesofagian cu Doppler color
se vizualizeaz un fux turbulent de unt dreapta-stnga.
B. Ecografe transesofagian 2D se evideniaz aspectul
descris n Fig.11.9. - tipic pentru FOP.
C. Ecografe de contrast transesofagian n timpul
manevrei Valsalva, se observ trecerea contrastului din
AD n AS
A
B
C
219
1
2
219
ECOGRAFIA DE CONTRAST
Efectuat n cursul unei examinri ETE cu manevra de provocare (Fig. 12.10.C)
reprezint standardul de aur pentru excluderea unui FOP.
Metoda se practic de obicei mpreun cu manevre de provocare (ex: Valsalva,
tuse) pentru creterea sensibilitii diagnosticului, evideniind untul, fr s poat
ns diferenia un FOP de un DSA.
Tehnica cu specifcitatea cea mai mare n diagnosticul FOP este ecografa
transesofagian cu utilizare de contrast i manevr de provocare (Valsalva) [12].
n FOP ce apare ca urmare a HTP severe se deceleaz caviti drepte mari,
valori mari ale presiunii pulmonare i un fux bidirecional sau dreapta-stnga la nivelul
comunicrii interatriale.
ANEVRISMUL DE SEPT INTERATRIAL
DEFINIIE
Reprezint bombare a SIA (de obicei
ctre AD) localizat n regiunea fosei ovalis
(Fig. 12.11). Se asociaz frecvent cu FOP/
DSA unic sau multiplu.
ECOGRAFIA 2D
Evideniaz bombarea SIA, defnit ca
anevrism dac [13]:
baza are un diametru de minim 15
mm
adncimea este de minim 15 mm sau
excursia membranei ce oscileaz ntre cele dou atrii este de minim 15 mm
(regula de 15) (Fig. 12.12)
Ecografa 2D poate evidenia prezena unui
eventual tromb la nivelul anevrismului.
DOPPLER COLOR
Poate f prezent, dar nu este de-fnitoriu, un
eventual fux turbulent dreap-ta-stnga/stnga-
dreapta (consecin a FOP/DSA).
ECOGRAFIA TRANSESOFAGIAN I
DE CONTRAST
Este metoda de elecie pentru evaluarea
complet a unui anevrism de SIA, find util
pentru:

Fig. 12.11. Ecografe 2D seciune apical 4 camere. Se


observ bombarea SIA ctre AD n poriunea mijlocie a
septului, defnind un anevrism de SIA
Fig. 12.12. Elemente defnitorii ale anevrismului
de SIA (vezi text)
220
1
2
220
determinarea cu precizie a dimensiunilor anevrismului
evidenierea unui eventual tromb la nivelul anevrismului (surs de posibile
embolii)
evidenierea eventualelor comunicri interatriale (FOP, DSA unic sau
multiplu).
DEFECTUL SEPTAL INTERVENTRICULAR
DEFINIIE
Defectul septal interventricular (DSV) reprezint un defect de structur la nivelul
septului interventricular (SIV), permind comunicarea liber ntre cei doi ventriculi.
CLASIFICARE [5,14]
Membranos 80% din totalul DSV
defcien a SIV membranos (inferomedial de valva aortic i lateral de foia
septal a valvei tricuspide) cu posibil extensie n esutul muscular - DSV
perimembranos
se poate extinde superior spre valva aortic (asociere cu RA sindrom
Pezzy-Laubry) sau posterior spre valva tricuspid (prolabare a valvei septale n
defect cu aspect de anevrism de SIV sau aderarea valvei la defect cu posibil
apariie a unui unt VS-AD)
Muscular
Trabecular 5-20% din totalul DSV
- localizat n esutul muscular al SIV, de la nivelul SIV membranos spre
apex
- unice sau multiple;
Outlet (infundibular) 7-10% din totalul DSV
- localizat anterior de SIV membranos, sub originea marilor vase (ntre
tracturile de ieire ale VD i VS)
- cuspele aortei pot prolaba prin defect (asociere cu RA sindrom Pezzy-
Laubry)
Inlet - 5-8% din totalul DSV
- localizat posterior de SIV membranos i ntre cele dou valve
atrioventriculare
- rareori apare izolat (frecvent ntlnit n cadrul canalului atrioventricular
complet)
ECOGRAFIA 2D [5]
Este util pentru vizualizarea direct a defectului (n cel puin dou seciuni),
putnd descrie localizarea, mrimea i forma sa.
Seciuni recomandate (fg.12.13):
parasternal ax lung pentru DSV perimembranos i DSV outlet (fr a putea f
difereniate n aceast seciune);
parasternal ax scurt la baza marilor vase pentru DSV perimembranos (localizat
medial, lng valva septal a tricuspidei) i DSV infundibular (situat mai lateral, spre

221
1
2
221
valva pulmonar);
parasternal ax scurt la nivelul VS pentru DSV inlet i DSV trabecular;
apical 4 camere pentru DSV inlet i DSV trabecular (Fig.12.14) precum i
pentru vizualizarea malaliniamentului dintre SIA i SIV;
apical 5 camere pentru DSV outlet i DSV trabecular;
subcostal pentru DSV perimembranos, DSV inlet i DSV trabecular

Ecografa 2D este util i pentru:


identifcarea semnelor de suprasolicitare de volum a VS (dilatare de VS i AS)
dilatare de VD, AD i AP n unturile largi, nerestrictive, complicate cu HTP
(sindrom Eisenmenger)
identifcarea anomaliilor asociate
(anevrism de SIV, prolabare de valv
Ao sau tricuspidian prin defect, DSA
asociat)
identifcarea unei forme
particulare de DSV caracterizat prin
comunicare VS AD (defect Gerbode)
[5]
Cnd exist suspiciune clinic
de DSV mic, greu evideniabil 2D, se vor
interoga cu atenie seciunile mai sus enumerate prin Doppler color (fux turbulent) i
Doppler continuu (fux cu velocitate mare).

Fig. 12.13. Vizualizarea tipurilor de DSV n diverse seciuni ecografce transtoracice


Fig. 12.14. Ecografe 2D seciune apical 4 camere se
vizualizeaz un DSV trabecular, la nivelul SIV muscular su-
perior, n imediata vecintate a SIV membranos (sgeat)
222
1
2
222
DOPPLER COLOR
Seciuni recomandate: parasternal,
apical sau subcostal.
Se evideniaz:
fux turbulent din VS n VD (unt
stnga-dreapta) (Fig.12.15)
complicaii precum: regurgitare Ao,
regurgitare tricuspidian
n sectiunea parasternal ax lung
pot exista difculti de difereniere ntre
jetul turbulent dat de prezena unui DSV
membranos i orice cauz de turbulen
n tractul de ejecie al VS (n sistol stenoz aortic sau subaortic, n diastol
- regurgitare aortic). Diagnosticul diferenial se poate face cu ajutorul interogrii
Doppler a jetului i prin identifcarea DSV din alte seciuni.
DOPPLER CONTINUU
Trebuie cutat seciunea cu cea mai bun aliniere cu jetul DSV.
Se pot evalua:
anvelopa fuxului sangvin la nivelul defectului, indicnd:
unt stnga dreapta n sistol, cu velocitate variind n funcie de mrimea
defectului (velocitatea mare n DSV mici, restrictive, i invers)
persistena unui unt stnga dreapta cu velociti mici n diastol (indic
rezistene pulmonare normale !)
scurt inversare de unt (dreaptastnga) cu velocitate de asemenea
mic poate f prezent n cursul fazei de relaxare izovolumic
inversarea direciei untului (dreaptastnga) indic apariia sindromului
Eisenmenger
calcularea gradientului presional ntre cei doi ventriculi (prin determinarea
velocitii maxime la nivelul defectului)
determinarea presiunii sistolice pulmonare pe baza gradientului transdefect:
Gradient
VS-VD
= P
VS
- P
VD
sau P
VD
= TA
S
Gradient
VS-VD
adic PAP
S
= TA
S
Gradient
VS-VD
sau pe baza regurgitrii tricuspidiene,
PAP
S
= Gradient
VD-AD
+P
AD

Toate aceste ecuaii pornesc de la
premisa absenei obstacolelor la golirea
VS i VD (ex. stenoz aortic sau
pulmonar)!
DOPPLER PULSAT
Este util pentru determinarea raportului de debite Q
P
: Q
S
(vezi mai sus).

Fig. 12.15. Ecografe 2D seciune parasternal ax


scurt la nivelul VS, la un pacient post-infarct miocar-
dic. Examenul Doppler color arat un unt stnga-
dreapta la nivelul unui DSV.
Fig.12.16. Examen Doppler continuu la nivelul unui DSV
se nregistreaz o anvelop de unt sistolic stnga-
dreapta la nivelul DSV, cu scurt component de revers
diastolic al untului.
223
1
2
223
Se poate asocia cu coarctaia de
aort, DSV, stenoz pulmonar sau
stenoz aortic.
ECOGRAFIA 2D [17,18]
Seciunile recomandate:
parasternal ax scurt la baza
marilor vase (angulnd uor spre stnga
i superior pentru vizualizarea bifurcaiei
a. pulmonare i rotind n sens orar pentru
evidenierea aortei descendente)
suprasternal ax lung

PERSISTENA CANALULUI ARTERIAL


DEFINIE:
Persistena de canal arterial (PCA) reprezint persistena permeabilitii vasului
care conecteaz n mod normal la ft sistemul arterial pulmonar cu aorta (fziologic
cu nchidere funcional la maxim 48 de ore de la naterea la termen i nchidere
anatomic la 2-3 sptamni de via). [15,16]
Este localizat ntre aorta descendent (imediat dup originea a. subclavii stngi)
i artera pulmonar (n stnga bifurcaiei trunchiului pulmonar, lng originea a.
pulmonare stngi).
Fig. 12.18. Ecografe 2D seciune suprasternal cu vi-
zualizarea persistenei canalului arterial (sgeat) ntre
aorta descendent (AoD) i artera pulmonar (AP)
ECOGRAFIA TRANSESOFAGIAN [5]
Este util pentru:
detectarea DSV mici (n special trabeculare)
monitorizare intraoperatorie a coreciei chirurgicale.
ECOGRAFIA DE CONTRAST
Este mult mai rar folosit dect pentru DSA. Poate f util n evidenierea DSV
mici, multiple sau pentru detectarea inversrii untului stnga dreapta. Permite
aprecierea dinamicii fuxului de unt pe parcursul ciclului cardiac. (Fig.12.17)

Fig. 12.17. Ecografa de contrast transtoracic, din seciune apical 4 camere, la un pacient cu DSV mare i HTP, la
care untul era predominant dreapta-stnga, a artat variaiile fuxului de unt: n sistol (presiunea VS>VD) untul
era dominant stnga-dreapta (fenomen de spalare)(A), iar in diastol (presiunea VD>VS) untul era dominant
dreapta-stnga (B)
B A
AoD
AP
AD
AS
VD
VS
AD AS
VD
VS
224
1
2
224
Din suprasternal, artera pulmonar stng poate f confundat cu un canal
arterial larg! Atenie la modalitatea de secionare i la angulaii!
Ecografa 2D vizualizeaz uneori direct canalul se pot aprecia lungimea, forma,
calibrul canalului (util pentru evaluarea posibilitii nchiderii intervenionale [19,20,21]),
existena unor eventuale dilataii anevrismale.
MOD M
Are utilitate redus. Nu permite vizualizarea direct a canalului. Identifc semne
de suprasolicitare de volum a VS (semne indirecte ale prezenei untului) n seciune
parasternal ax lung:
dilatare AS, VS
la copii raportul AS/rdcina Ao, este un indicator brut al mrimii untului (valori de
1,5 indic un unt semnifcativ)
Eventual se evideniaz semne de HTP (suprasolicitare a VD) n defectele mari
nerestrictive:
dilatare AD, VD, AP
nchidere protosistolic a valvelor Ao
DOPPLER COLOR
Examenul Doppler color [22] se efectueaz optim din seciunile:
parasternal ax scurt la nivelul
vaselor mari - fux turbulent n
artera pulmonar, persistent
pe toat durata ciclului cardiac
(tipic de-a lungul peretelui lateral
al vasului) expresie a untului
stnga-dreapta (Fig.12.19)
suprasternal: fux turbulent
la nivelul ductului; fux diastolic
retrograd la nivelul Ao descen-
dente distal de duct
Un fux asemntor se
evideniaz n insufciena pulmonar,
fereastra aorto-pulmonar, anomalii ale
originii a. coronare (origine din artera pulmonar).
DOPPLER CONTINUU
Este util pentru:
nregistrarea direct a anvelopei fuxului la nivelul canalului (difcil de realizat
alinierea corect, paralel cu fuxul); de obicei se nregistreaz acest fux de-a lungul
peretelui lateral al arterei pulmonare
unt stnga-dreapta (fux continuu cu velocitate nalt, care ncepe n

Fig. 12.19. Ecografe 2D seciune parasternal ax scurt


la nivelul vaselor mari, cu vizualizarea trunchiului arterei
pulmonare i bifurcaiei sale (sgeat). Se vizualizeaz fux
turbulent de-a lungul peretelui lateral al trunchiului arterei
pulmonare, cu aspect de unt stnga-dreapta, reprezentnd
fuxul provenit din PCA.
225
1
2
225
protosistol, cu un maxim
n telesistol i diminuare
progresiv spre sfritul
diastolei) (Fig.12.20)
unt bidirecional (dreapta-
stnga n sistol, stnga-dreapta
n diastol) sau unt dreapta
stnga n HTP sever (sd.
Eisenmenger)
n untul stnga-dreapta ma-
re se poate nregistra fux diastolic
la nivelul Ao direcionat ctre duct
(anterograd n Ao ascendent, retrograd
n Ao descendent)
determinarea gradientului maxim ntre Ao i AP pe baza ecuaiei Bernoulli
modifcat (dac ductul este < 7 mm lungime): Gradient
Ao-AP
= 4V
max
2
determinarea PAP sistolice
PAP
S
= TA
S
Gradient
Ao-AP
dac nu exist obstacol aortic sau pulmonar.
Atunci cnd exist suspiciune de PCA, un rol important n diagnostic l are
cutarea activ a comunicrii prin Doppler color i continuu n seciunile specifce mai
sus menionate, pentru a nu trece cu vederea canale mici, greu de vizualizat 2D.
ECOGRAFIE TRANSESOFAGIAN
Poate f necesar:
la aduli cu imagine transtoracic suboptimal
la pacienii cu HTP [23,24]
pentru detectarea endarteritei (vegetaii) [23]
pentru monitorizare intraoperatorie
pentru excluderea unui unt rezidual dup nchiderea intervenional a PCA
[19,25,26]
COARCTAIA DE AORT
DEFINIIE:
Coarctaia de aorta (CoAo) reprezint ngustarea aortei descendente, localizat
n 95% din cazuri imediat distal de originea a. subclavii stngi (proximal, distal sau n
dreptul ductului arterial).
Poate f asociat cu numeroase alte anomalii congenitale [27-29], cele mai
frecvente find PCA, DSV, bicuspidie aortic, iar dintre cele extracardiace anevrismul
poligonului Willis.

Fig. 12.20. Ecografe Doppler continuu cu anvelop de fux


la nivelul canalului arterial persistent. Anvelopa refect
prezena unui unt stnga-dreapta cu fux continuu cu ve-
locitate cca 3 m/s, care ncepe n protosistol, cu un maxim
n telesistol i diminuare progresiv spre sfritul diastolei
226
1
2
226
ECOGRAFIA 2D
Seciuni recomandate:
suprasternal (de elecie)
parasternal nalt
subcostal ax lung
Este util pentru:
vizualizarea direct a ngustrii aortei descendente (localizare, tip anatomic
diafragmatic/tubular) [27]
evidenierea dilataiei poststenotice [30, 31]
scderea pulsaiilor Ao descendente distal de coarctaie si pulsatilitate crescut
i dilatarea a. carotide comune stngi sau a. subclavii stngi proximal de coarctaie
[26,31]
Posibil imagine fals pozitiv prin secionarea tangent a vasului.
DOPPLER COLOR
evidenierea unui fux turbulent la
nivelul obstacolului n Ao descendent
(Fig. 12.21)
msurarea diametrului jetului,
bine corelat cu diametrul aortei la locul
ngustrii msurat angiografc [32]
DOPPLER CONTINUU
Are urmtoarele roluri:
nregistrarea anvelopei fuxului n Ao
descendent, cu velocitate crescut n sistol (Fig. 12.22.A) si cu posibil persisten
a gradientului i n diastol n obstruciile severe (Fig. 12.22.B, C)

Fig. 12.21. Ecografe 2D seciune suprasternal cu


Doppler color la un pacient cu coarctaie de aort. Se
vizualizeaz scderea calibrului aortei descendente cu
fux turbulent la acest nivel.
Fig. 12.22. A. nregistrare Doppler continuu din seciune
suprasternal la nivelul unei coarctaii de aort: se
evideniaz anvelop sistolic cu gradient maxim de 35
mmHg, si fr gradient diastolic. B. Persistena gradien-
tului pe toat durata diastolei refect coarctaie de aort
sever (gradient maxim la nivelul CoAo de 50 mmHg). C.
Anvelop Doppler continuu nregistrat transesofagian la
un pacient cu CoAo strns, cu persistena unui gradient
telediastolic de 16 mmHg
A
B
C
227
1
2
227
nregistrarea unui gradient sistolic ce persist i n diastol este un semn de
severitate.
estimarea gradientului la nivelul obstacolului conform ecuaiei Bernoulli
simplifcate: Gradient = 4 x Vmax
2
Dac velocitatea fuxului proximal de coarctaie, msurat prin Doppler pulsat
este >1 m/sec trebuie sczut din velocitatea maxim pentru a evita supraestimarea
gradientului: Gradient =4 (V
2
-V
1
)
2
Ecuaia Bernoulli poate da erori n urmatoarele situaii:
obstacole lungi tubulare
jet excentric la nivelul obstacolului
PCA [33,34].

ECOGRAFIA INTRAVASCULAR
Poate f util n aprecierea pro-
prietilor peretelui aortic (complian,
rigiditate, distensibilitate) [35].
ECOGRAFIA TRANSESOFAGIAN
Este util pentru evaluarea precis
a localizrii, dimensiunii i morfologiei
leziunii (Fig. 12.23), ca i a gradientului
transstenotic pre- i postoperator.
BOALA EBSTEIN
DEFINIIE:
Boala Ebstein reprezint o anomalie a valvei tricuspide n care valvele septal
i posterioar sunt inserate anormal de jos, spre apex, n timp ce valva anterioar,
malformat, excesiv de mare i aderent la peretele liber al VD, este de obicei inserat
normal, la nivelul jonciunii atrioventriculare.
Consecina este atrializarea poriunii bazale a VD.
Se asociaz frecvent cu DSA tip OS sau FOP [36,37].
CLASIFICAREA CARPENTIER [38]
Tipul A deplasare minim a valvei tricuspide (VT) septale, VT anterioar
mobil, poriunea atrializat a VD mic, VD cu funcie bun
Tipul B deplasare VT septal i posterioar cu peste 25 mm, VT anterioar
mobil, fr tethering, VD cu funcie bun
Tipul C VT septal atrofc, agenezie VT posterioar, apar aderene parietale
de VD ale VT anterioare
Tipul D tot VD este pavoazat de VT aderent la VD, cu deschidere sistolic
minim

Fig. 12.2 3. Ecografe transesofagian la nivelul aortei


descendente, cu vizualizarea scderii semnifcative a
calibrului aortei (sgeat) i fux turbulent la acest nivel
(anvelopa de Doppler continuu nregistrat la acest nivel
fg. 11.22.C)
228
1
2
228
Tipurile C i D reprezint forme restrictive, cu disfuncie de VD prezent.
ECOGRAFIA 2D
Se pot vizualiza urmtoarele elemente [39,40]:
apical 4 camere
seciunea de elecie pentru
aprecierea deplasrii foiei septale
tricuspidiene ctre apex
n mod normal foia septal a
tricuspidei este inserat mai apical
fa de valva mitral anterioar cu
4-6 mm
n boala Ebstein distana variaz
apreciabil, ntre 7-50 mm, pentru
diagnostic considerndu-se a avea
o bun acuratee o diferen de >
8 mm/m
2
suprafa corporal
(>20 mmreprezentnd semn de
severitate) [41] (Fig. 12.25)
aprecierea gradului de atrializare a VD: determinarea raportului dintre aria
poriunii atrializate a VD i VD total (>30% este semn de severitate)

Fig. 12.24. Elemente defnitorii pentru boala Eb-


Fig.12.25. Ecografe transesofagian cu detaliu la nive-
lul inseriilor valvelor atrio-ventriculare la o pacient cu
boal Ebstein. Se observ inseria valvei tricuspide sep-
tale cu 33,5 mm mai apical dect inseria valvei mitrale
anterioare.
V
T
S
VMA
229
1
2
229
identifcarea i msurarea inelului tricuspidian
aprecierea gradului de displazie i deformare a foielor valvulare precum i
gradul de tethering (alipire la peretele VD) al foiei tricuspidiene anterioare
(semne de severitate)
parasternal ax lung se vizualizeaz n aceeai seciune valvele tricuspide i
cele mitrale (aspect anormal)
parasternal ax lung tract de intrare n VD util pentru evaluarea foiei
tricuspidiene posterioare
subcostal 4 camere util n special la copii
evaluarea funciei VD i VS (disfuncia ventricular find semn de prognostic
prost)
DOPPLER COLOR
Este util pentru: [26,36]
evidenierea fuxului de regurgita-re
tricuspidian (Fig.12.26) (de obicei sever,
dar cu slab corelare cu severitatea
leziunii anatomice)
evidenierea unei stenoze tricuspi-
diene n formele restrictive de Ebstein
(cnd valva tricuspid este aderent la
endocardul VD iar deschiderea sistolic
este minim) fux turbulent;
evidenierea unui fux turbulent la
nivelul tractului de golire a VD, consecin
a obstruciei funcionale printr-o foi tricuspidian ampl, redundant;
evidenierea de fux la nivelul septului interatrial (DSA/FOP asociere
frecvent)
DOPPLER CONTINUU
Este util pentru determinarea PAP
s
(pe baza regurgitrii tricuspidiene) sau PAP
m
i
PAP
d
(pe baza regurgitrii pulmonare).
n formele severe de Ebstein, cu RT sever, liber, PAP sistolic determinat
pe baza velocitii jetului de regurgitare tricuspidian este subestimat.
ECOGRAFIA TRANSESOFAGIAN
Are utilitate n [26,36]:
evidenierea unei comunicri interatriale (FOP / DSA)
evaluarea aparatului valvular tricuspidian n vederea alegerii tipului de
intervenie chirurgical (reconstrucie / nlocuire valvular).

Fig. 12.26. Ecografe transesofagian la o pacient cu


boal Ebstein. Se observ distana dintre inseriile VMA
i VTS, precum i fuxul turbulent cu grosime mare la
origine de regurgitare tricuspidian sever.
230
1
2
230
STENOZA PULMONAR CONGENITAL
DEFINIIE
Stenoza pulmonar (SP) congenital reprezint obstacol la nivelul tractului de
golire a VD.
Localizarea obstacolului:
valvular (cel mai frecvent)
supravalvular (trunchi, ramuri principale sau a. pulmonare periferice)
subvalvular (infundibular) [41,42]
Se poate asocia cu DSV, coarctaie sau alte anomalii cardiace congenitale.
STENOZA VALVULAR PULMONAR
ECOGRAFIA2D.
Seciuni recomandate: parasternal ax
scurt la nivelul marilor vase, parasternal
ax lung modifcat, de ieire din VD.
Elemente ecografce [42,44,45]:
cuspele valvei sunt tricuspide sau
bicuspide
cuspele sunt ngroate (calcifcate
la aduli) cu micare in dom (dom sistolic)
(Fig. 12.27)
fuziunea comisurilor cu ngustarea
orifciului valvular
tipic inelul valvular este de dimensiuni normale
dilatare poststenotic a trunchiului a. pulmonare (fr corelaie cu severitatea
stenozei)
hipertrofe perei VD care poate determina asocierea unei obstrucii
subvalvulare
de obicei VD nu este dilatat, iar funcia VD este normal
n cazuri de SP strns cu HVD sever (Fig.12.28) poate aprea disfuncie
diastolic VD prin alterarea relaxrii (Fig. 12.29)

Fig. 12.27. Ecografe transesofagian, seciune ax


scurt la o pacient cu stenoz pulmonar valvular. Se
vizualizeaz valvele pulmonare cu aspect de dom sis-
tolic (sgeat).
Fig. 12.28. Ecografe 2D seciune parasternal ax scurt,
la o pacient cu stenoz pulmonar strns. Se observ
hipertrofa important de perei VD (SIV = 23 mm, perete
liber VD = 11,3 mm).
Fig. 12.29. Examen Doppler tisular pulsat la nivelul inelu-
lui tricuspidian lateral la o pacient cu stenoz pulmonar
sever i HVD important. Se observ paternul diastolic
de tip alterarea relaxrii cu Em<Am, semnifcnd prezena
disfunciei diastolice de VD
231
1
2
231
MOD M
Datorit dilatrii poststenotice a arterei pulmonare, valvele pulmonare devin
vizibile chiar n inciden parasternal ax lung; evaluarea lor se face n general n
seciune parasternal ax scurt la nivelul marilor vase. Se vizualizeaz:
und a proeminent, ampl
hipertrofe perei VD
DOPPLER COLOR
Seciune recomandat: parasternal
ax scurt sau subcostal.
Se vizualizeaz fux turbulent la
nivelul valvei pulmonare. (Fig. 12.30)
DOPPLER CONTINUU
Este utililzat pentru:
nregistrarea anvelopei fuxului
n artera pulmonar (aspect simetric al
anvelopei, cu velociti sistolice mari)
determinarea gradientului maxim transvalvular (ecuaia Bernoulli modifcat)
criteriu de severitate: Gradient
VD-AP
=4 Vmax
AP
2

Severitate stenoz pulmonar Gradient maxim VD-AP


Stenoz uoar-medie < 25 mmHg
Stenoz moderat 25 50 mmHg
Stenoz sever 50 80 mmHg
Stenoz foarte sever > 80 mmHg
determinarea PAP sistolic: PAP
S
= (Gradient
VD-AD
+ P
AD
) Gradient
VD-AP
unde Gradient
VD-AD
se msoar pe baza regurgitrii tricuspidiene
P
AD
se evalueaz pe baza VCI
Gradient
VD-AP
se msoar pe baza anvelopei de SP
STENOZA SUBVALVULAR PULMONAR
Se poate produce prin:
band fbroas la nivelul infundibulului
hipertrofe perei VD secundar unei stenoze distale acestui nivel (Fig. 12.31. A)
benzi musculare aberante hipertrofate ce formeaz un VD bicameral (Fig.
12.31. B)

Fig. 12.30. Ecografe 2D cu Doppler color, seciune


parasternal ax scurt la nivelul vaselor mari, cu detaliu la
nivelul tractului de ieire al VD i arter pulmonar. Se
observ fuxul sistolic turbulent la acest nivel, cu zona
de convergen pe faa ventricular a valvelor pulmo-
nare (stenoz pulmonar valvular)
Tabel 12.1. Gradarea severitii stenozei pulmonare
[dup 46]
232
1
2
232
ECOGRAFIA2D
Seciuni recomandate: parasternal ax scurt la baz sau subcostal 4 camere.
Se vizualizeaz anatomia tractului de golire VD i se apreciaz localizarea
obstruciei.
MOD M(utilitate redus actualmente)
Se vizualizeaz:
und a normal sau uor micorat
posibil futter valvular pulmonar n sistol
perei VD hipertrofai
DOPPLER COLOR i CONTINUU
Se utilizeaz pentru [5]:
evidenierea fuxului turbulent n tractul de ejecie VD i plasarea eantionului
de volum paralel cu acesta pentru nregistrarea velocitii maxime a fuxului;
tipic, stenoza subvalvular este o obstrucie dinamic astfel c anvelopa fuxului
n tractul de golire VD are aspect asimetric, cu maxim de velocitate n telesistol (Fig.
12.32 A)

Fig. 12.31. A. Ecografe transesofagian, seciune ax scurt, la o pacient cu stenoz pulmonar infundibular prin HVD
datorat unei stenoze pulmonare valvulare asociate. B. Ecografe transesofagian cu evidenierea obstruciei tractului
de ieire al VD prin benzi musculare, rezultnd un diametru al TEVD de 7,2 mm
Fig. 12.32. Evaluare Doppler continuu a stenozelor pulmonare. A. Anvelop tipic de stenoz subvalvular, cu aspect
n lam de sabie (maxim de velocitate n telesistol) i gradient maxim de 107 mmHg. B. Evidenierea pe acelai
traseu a dou anvelope: una cu vrf mezosistolic i gradient maxim 104 mmHg (stenoz pulmonar valvular), i alta
cu vrf telesistolic, form triunghiular i gradient maxim 72 mmHg (stenoz subvalvular).
A
B
A B
233
1
2
233
dac exist obstrucii seriate, Dopplerul continuu va putea detecta gradientul
maxim dintre VD i AP, fr a putea ns preciza cu exactitate unde este localizat
obstacolul cel mai sever. Uneori este posibil vizualizarea pe acelai traseu Doppler
a ambelor anvelope, corespunztoare obstacolului valvular (vrf mai precoce) i
subvalvular (varf tardiv), permind aprecierea severitii relative a fecruia (Fig.
12.32 B)
alternativ, pentru determinarea gradului de stenoz la fecare nivel se poate
utiliza Doppler HPRF
identifcarea fuxului la nivelul unei comunicri interventriculare (frecvent find
asociat un DSV).
STENOZ SUPRAVALVULAR PULMONAR
Stenozele pot f localizate la orice nivel n arborele pulmonar, aspectul morfologic
variind de la obstrucii membranare, stenoze lungi tubulare pn la hipoplazii [46].
ECOGRAFIA2D
Seciuni recomandate:
parasternal ax scurt pentru evidenierea stenozelor proximale (trunchiul a.
pulmonare i originea ramurilor)
subcostal 4 camere i suprasternal utile mai ales la copii pentru evidenierea
stenozelor mai distale
evidenierea hipertrofei de VD
DOPPLER COLOR I CONTINUU
Identifc turbulen i accelerare a fuxului n segmentele stenotice. La examenul
Doppler continuu se evideniaza anvelope de fux cu velocitate sistolica nalt.
Cea mai frecvent cauz de fux turbulent n trunchiul a. pulmonare este ns
PCA!
TETRALOGIA FALLOT
DEFINIIE
Tetralogia Fallot (TF) reprezint o malformaie congenital cardiac cianogen
complex caracterizat prin prezena a patru anomalii:
DSV
aort clare pe SIV
obstrucia tractului de golire VD
hipertrofa VD.
Se pot identifca anomalii asociate: DSA tip OS, arc aortic drept, anomalii ale aa.
coronare.

234
1
2
234
ECOGRAFIA2D
Seciuni recomandate [5,47,49]:
vor f utilizate toate seciunile disponibile pentru evidenierea i evaluarea
corect a tuturor anomaliilor enumerate;
parasternal ax lung (Fig.12.33 A), apical 5 camere (Fig. 12.33.B)
evidenierea DSV (cel mai frecvent de tip perimembranos)
determinarea gradului n care aorta este aezat clare pe SIV [49]
dac inelul Ao se suprapune < 50% din VS vorbim despre tetralogie
Fallot
dac inelul Ao se
suprapune > 50% din VD vorbim despre
tetralogie cu dubl cale de ieire din VD
seciunile transversale
determinarea localizrii i
dimensiunilor DSV;
evaluarea tractului de golire
a VD i determinarea localizrii
obstruciei:
obstrucie subvalvular
(cel mai frecvent) care poate f stenoz
ostial prin pintene fbros/stenoz difu-
z (tuneliform)/hipoplazie de conus
pulmonar/hipertrofe concentric cu
obstrucie sistolic;
obstrucie valvular prin
valve displazice/hipoplazia inelului pul-
monar/ atrezie pulmonar;
obstrucie supravalvular
determinat de ngustri localizate la
orice nivel n arborele pulmonar;
evaluarea anatomiei coro-
nare (difcil de realizat ecografc dar esenial preoperator) [51]
determinarea dimensiunilor trunchiului arterei pulmonare i ramurilor
principale
suprasternal determinarea dimensiunilor arterei pulmonare, necesar
preoperator;
subcostal (4 camere sau seciuni transversale) util n special la copii
evidenierea tuturor anomaliilor descrise mai sus
evidenierea unui eventual DSA (de obicei de tip OS): pentalogie Fallot
DOPPLER COLOR
fuxuri sistolice din VD i VS ctre aort
fux la nivelul DSV cu direcia untului infuenat de gradul obstruciei

Fig. 12.33. Vizualizarea ecocardiografc a anomaliilor din


tetralogia Fallot. A. Seciune parasternal ax lung, cu vi-
zualizarea DSV (sgeat), a poziiei aortei clare pe SIV,
i a HVD. B. Aceleai elemente vizualizate din seciune
apical 5 camere inversat, cu evidenierea mai clar a
HVD i a gradului n care AO este clare pe SIV.
A
B
VS
VD
Ao
AS
VS
VD
Ao
AS
235
1
2
235
pulmonare i nivelul presiunilor din cei doi ventriculi
fuxuri turbulente care identifc extremitile proximale ale zonelor de stenoz
de la nivelul tractului de golire VD
DOPPLER CONTINUU
evaluarea gradientelor presionale la nivelul obstacolului pulmonar
se poate determina gradientul maxim presional, dar nu se poate determina cu
precizie locul obstacolului (difcultate parial depit de utilizarea Doppler HPRF)
forma anvelopei nregistrate poate sugera locul obstruciei (anvelop asimetric
cu vrf telesistolic n obstruciile subvalvulare dinamice i anvelop simetric n
obstruciile valvulare fxe)
adeseori se nregistreaz o dubl anvelop sistolic determinat de existena
unui dublu obstacol (valvular i subvalvular).
ECOGRAFIE TRANSESOFAGIAN
Permite evaluarea tractului de golire VD i a SIA, rar necesar ns preoperator;
de asemenea permite evaluarea intraoperatorie.
BIBLIOGRAFIE SELECTIV
Anderson RH., Becker AE., Freedom RM. et al.:Sequential segmental analysis of congenital heart disease Pediatr.
Cardiol; 1984; 5: 281-288
Shinebourne EA, Macartney FJ, Anderson RH: Sequential chamber localization: logical approch to diagnosis in
congenital heart disease Br. Heart J. 1976, 38: 327-340
Perloff J, Child J:Congenital heart disease in adults 2
nd
ed. Edited by W. B. Saunders Company, 1998: 3-12
Topol E:Textbook of cardiovascular medicine, Lipincot-Raven Publ, 1998
Feigenbaum H.: Echocardiography, 6
th
edition, Lea & Febiger, 2000
Armstrong WF: Echocardiography. Braunwald Zipes Libby, Heart Disease, 6
th
ed.HIE Saunders 2001
Weyman AE.:Cross-sectional echocardiography, Lea & Febiger, Philadeldelphia, 1982
Geibel A:Structural analysis, spatial and temporal resolution of cardiac structures: a comparision of 3D vs 2D
echocardiography.XX
th
Congress of Cardiology, aug. 22-26, 1998, Viena Austria
Vitarelli A:Quantifcation of shunt in atrial septal defects by transoesophageal echocardiography: comparison of fow
convergence method with standard Doppler and contrast echocardiography. XX
th
Congress of the European Society of
Cardiology, aug 22-26, 1998, Viena Austria
Webb GD, Smallhorn JF, Therrien J, Redington AN, Congenital Heart Disease in Braunwalds Heart Disease - A Textbook
of Cardiovascular Medicine, Seventh Ed., Elsevier Saunders, 2004, p 1507
Di Tullio:Patent foramen ovale as a risk factor for cryptogenic stroke Ann. Intern.Med. 117;461-465,1992
Pfeger S:Comparison of different provocation manoevers for echocardiographic detection of persistent foramen ovale
XXI
st
Congress of the European Society of Cardiology, aug.1999, Barcelona Spain;European Heart J. vol.20 Abstr.
Suppl.,aug/sept.1999
Ewert P, Berger F, Vogel M: Morphology of perforated atrial septal aneurysm suitable for closure by transcatheter device
placement, Heart 2000;84:327-331,sept
Moularet AJ:Anatomy of ventricular septal defect.In; Anderson RH:Pediatric Cardiology 1997;113-124
Moss AJ, Emmannouilides G, Duffe ER Jr:Closure of the ductus arterisus in the newborn infant Pediatrics 1963;32:25-
30
Mitchell SC:The ductus arteriosus in the neonatal period J Pediatr 1957;51:12-17
Apetrei E. Persistena canalului arterial. In: Apetrei E. Ecocardiografe. Ed. Medicala, 1990:232-330.
Gutgesell HP, Hunto JC, Latson LA, et al.:Accuracy of two-dimensional echocardiogrphy in the diagnosis of congenital
heart disease Am J Cardiol 1985; 55:514
Gray DT, Fyler DC, Walker AM, et al:Clinical outcomes and costs of transcatheter as compared with surgical closure of
patent ductus arteriosus N Engl J Med 1993;329:1517-1523
Lloyd TR, Fedderly RT, Mendelsohn AM, et al.Transcatheter occlusion of patent ductus arteriosus with Gianturco coils
Circulation 1993;88:1412-1420

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
236
1
2
236
Shim D, Fedderly RT, Beekman RH III, et al:Follow-up of coil occlusion of patent ductus arteriosus J Am Coll Cardiol
1996;28:207-211
Child JS:Echo-Doppler and color fow imaging in congenital heart disease Cardiol Clin 1990;8:289
Andrade A, Vargas Barron J, Rijlaarsdam M, et al.:Utility of transesophageal echocardiography in the examination of
adult patients with patent ductus arteriosus Am Heart J 1995, sept;130(3 Pt 1):543-546
Chen WJ, Chen JJ, Lin SC, et al:Detection of cardiovascular shunts by transesophageal echocardiogrphy in patients
with pulmonary hypertension of unexplained cause Chest 1995 Jan;107(1):8-13
Magee AG, Stumper O, Burnes JE, Godman MJ:Medium-term follow-up of residual shunting and potential complications
after transcatheter occlusion of the ductus arteriosus Br Heart J 1994;71:63
Child JS:Transthoracic and Transesophageal Echocardiographic Imaging: Anatomic and Hemodynamic Assesment In:
Perloff JK, Child JS, eds Congenital heart disease in adults. 2
nd
ed Philadelphia:WB Saunders, 1998:91-128
Valdes-Cruz LM, Cayre RO:Coarctation of the Aorta In: Valdes-CRUZ lm, Cayre RO, eds.Echocardiographic diagnosisof
congenital heart disease: an embryologic and anatomic approch. Philadelphia: Lippincott-Raven 1999;475-482
Becker AE, Becker MJ, Edwards JE:Anomalies associated with coarctation of aorta. Particular reference to infany
Circulation 1970; 41:1067-1075
Clagett OT, Kirklin JW, Edwards JE:Anatomic variations and pathologic changes in 124 cases of coarctation of the aorta
Surg Gynecol Obstet 1954;98:103-114
Simpson IA, Sahn DJ, Valdes-Cruz LM, et al.:Color Doppler fow mapping in patients with coarctation of the aorta:
New observations and improved evaluation with color fow diameter and proximal acceleration as predictors of severity
Circulation 1988; 77:736-744
DeMaria AN, Blanchard DG:The Echocardiogram In: Wayne Alexander R, Schlant RC, Fuster V, eds. Hursts The
Heart,9
th
ed, vol 1, New York: McGraw-Hill, 1998:488-489
Weyman AE, Griffn BP:Left Ventricular Outfow Tract: The Aortic Valve, Aorta, and Subvalvular Outfow Tract In:
Weyman AE, ed. Principlesw and Practice of Echocardiography. 2
nd
ed. Philadelphia: Lea &Febiger, 1994:553-555
Levine RA, et al.:Pressure recovery distal to a stenosis: potential caquse of gradient overestimation by Doppler
echocardiography J Am Coll Cardiol 1989;13:706
Marx JR, Allen HD:Accuracy and pitfalls of Doppler evaluation of the pressure gradient in aortic coarctation J Am Coll
Cardiol 1986;7:1379
Tacy TA, Baba K, Cape EG:Effect of aortic compliance on Doppler diastolic fow pattern in coarctation of the aorta J Am
Soc Echocardiogr 1999 aug;12 (8):636-642
Valdez-Cruz LM, Cayre RO:Anomalies of the Tricuspid Valve and Right Atrium In: Valdes-Cruz LM, Cayre RO,
eds. Echocardiographic diagnosis of congenital heart disease: an embryologic and anatomic approch. Philadelphia:
Lippincott-Raven 1999:237-249
Brickner ME, Hillis LD, Lange RA:Congenital heart disease in adults Second of two parts. N Engl J Med 2000;342(5):334-
342
Carpantier A, Chauvaud S, Mace L, et al.A new reconstructive operation for Ebsteins anomalyof the tricuspid valve J
Thorac Cardiovasc Surg 1988;96(1):92-101
Shiina A, Seward JB, Edwards WDF, et al:Two-dimensional echocardiographic spectrum of Ebsteins anomaly: detailed
anatomic assessment J Am Coll Cardiol 1984; 3:356-370
Levine RA:Right Ventricular Infow Tract In: Weyman AE, ed. Principles and Practice of Echocardiography. 2
nd
ed.
Philadelphia: Lea&Febiger, 1994:824-862
Hagler DJ:Echocardiographic assessment of Ebsteins anomaly Prog Pediatr Cardiol 1993;2:28-37
Braunwald E:Congenital heart diseases In: Heart Disease, ed VII, W.B.Saunders Company,2005
Topol E:Congenital heart diseases In: Cardiovascular Disease, Lippincott Raven Publisher, 1998
Wolfe RR:Diagnostic evaluation Cardiac catheterization and angiocardiography In: Current pediatric diagnosis and
treatment. 14
th
ed. 1999
Srivasrava D:Congenital heart defects: trapping the genetic culprits Circulation Research, vol.86, nr.9, may 2000
Stoian I. Stenoza pulmonara. In: Ginghina C, Apetrei E, Macarie C. Boli congenitale cardiace. O abordare practic.
Editura medical Almatea 2001;105.
Wolfe RR:Distal pulmonary stenosis In: Cardiovascular diseases Current pediatric diagnosis and treatment, 14
th

ed. 1999
McConnell ME:Echocardiography in classical tetralogy of Fallot Semin. Thorac. Cardiovasc. Surg 2;2,1990
Soto B, McConnell ME:Tetralogy of Fallot: Angiographic and Pathological Correlation,Seminars in Thoracic and
Cardiovascular Surgery, vol.2, no 1,12,1990
Weimann B:Principles of echocardiography Saunders, 1993
Yureidini SB, Appleton RS, Nouri S:Detection of coronary artery abnormalities in tetralogy of Fallot by 2D-echo Am
Coll Cardiol 14, 1989
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
43.
44.
45.
46.
47.
48.
49.
50.
51.
237
1
2
237
NOTE
238
1
2
238
NOTE
239
239
ANEXE
Anexa 1. Nomograma de calcul a suprafeei corporale pornind de la greutatea corporal
(n kg) i nlimea (n cm). Se traseaz o linie ntre cele dou puncte (nlime i greutate),
iar punctul unde intersecteaz linia central reprezint suprafaa coroporal (n m
2
)
240
240
Gradient (mmHg)
Maxim Mediu Veloc max (m/sec)
F


S
T
E
N
T
Biocor stentless
21 364 184
23 298 197 3,00,6
25 297 187 2,80,5
27 263 183 2,70,2
Edwards Prima
stentless
21 3117 1611
23 2310 125 2,80,4
25 2010 119 2,70,3
27 167 74
29 119 54
Toronto porcine
21 1912 84
23 23 74
25 126 63
27 105 52
29 84 42
B
I
O
P
R
O
T
E
Z
E

S
T
E
N
T
A
T
E
C
U

D
I
S
C
Carpentier Edwards
19 4313 268
21 288 176 2,40,5
23 297 166 2,80,4
25 247 134 2,40,5
27 228 125 2,30,4
29 226 103 2,40,4
21 204 154
23 256 177
25 202 113
27 143
29 153
Medtronic intact
19 3915 249
21 3413 198 2,70,4
23 3110 196 2,70,4
25 2711 166 2,60,4
27 258 154 2,50,4
29 3112 162 2,8
C
U

D
I
S
C
Bjork-Shiley
monostrut
19 46 278 3,30,6
21 3210 196 2,90,4
23 2710 156 2,70,5
25 227 135 2,50,4
27 188 104 2,10,4
29 128 84 1,90,2
Medtronic-Hall
20 3413 175 2,90,4
21 2711 146 2,40,4
23 279 145 2,40,6
25 177 104 2,30,5
27 1910 96 2,10,5
B
I
L
E
A
F
L
E
T
Carbomedics
19 3311 125 3,10,4
21 2610 134 2,60,5
23 257 114 2,40,4
25 209 95 2,30,3
27 197 83 2,20,4
29 135 63 1,90,3
St. Jude Medical
19 3511 196 2,90,5
21 2810 166 2,60,5
23 258 145 2,60,4
25 238 135 2,40,5
27 208 115 2,20,4
29 186 103 2,00,1
C
U

B
I
L

Starr-Edwards
23 3313 229 3,50,5
24 3410 228 3,40,5
26 329 206 3,20,4
27 316 194
29 299 166
Anexa 2 Parametrii Doppler normali pentru evaluarea protezelor aortice (Capitolul 7 ref. [4])
241
241
Gradient (mmHg)
Maxim Mediu Veloc max (cm/sec)
N
E
S
T
E
N
T
A
T
E
Biocor
27 131
29 142
31 121
33 121
B
I
O
P
R
O
T
E
Z
E

S
T
E
N
T
A
T
E
Carpentier Edwards
27 62 9828
29 52 9214
31 42 9219
33 63 9312
Hancock I
27 104 52
29 73 21 11520
31 41 52 9517
33 32 42 9012
Ionescu -Shiley
25 51 9311
27 31 10028
29 31 858
31 41 10036
C
U

D
I
S
C
Omnicarbon
25 62 10216
27 52 10533
29 52 12040
31 41 13431
Bjork-Shiley
25 124 62 9927
27 104 52 8928
29 83 31 7917
31 63 22 7014
B
I
L
E
A
F
L
E
T
St.Jude Medical
25 31 754
27 52 7510
29 42 8510
31 42 7413
Carbomedics
25 102 21 938
27 93 31 8920
29 93 31 8817
31 92 31 9224
33 92 53 9312
C
U

B
I
L

Starr-Edwards
28 73
30 125 73 12525
32 124 53 11025
Anexa 3 Parametrii Doppler normali pentru evaluarea protezelor mitrale (Capitolul 7 ref. [4])
242
242
NOTE
243
243
A, arie
A
m
, amplitudinea undei A de deplasare telediastolic miocardic
AD, atriu drept
AOR, aria orifciului regurgitant
AP, artera pulmonar
AS, atriu stng
BRS, bloc major de ramur stng
CMD, cardiomiopatie dilatativ
CMH, cardiomiopatie hipertrofc
CMHO, cardiomiopatie hipertrofc obstructiv
CMR, cardiomiopatie restrictiv
CoAo, coarctaia de aort
D, diametru
DisA, disecie de aort
DSA, defect septal atrial
DSV, defect septal ventricular
DTDVS, diametrul telediastolic al ventriculului stng
DTSVS, diametrul telesistolic al ventriculului stng
E, unda E a fuxului transmitral
E
m
, amplitudinea undei E de deplasare protodiastolic miocardic
ETE, ecografe transesofagian
ETT, ecografe transtoracic
FE, fracie de ejecie
FOP, foramen ovale patent
FS, fracie de scurtare
HTP, hipertensiune pulmonar
HVD, hipertrofe ventricular dreapt
HVS, hipertrofe ventricular stng
IMIV, interval mecanic interventricular
IP, indice de permeabilitate
IPM, indicele de performan miocardic
IRM, imagistica de rezonan magnetic
IVT, integrala velocitate-timp
OVE, orifciul valvular efectiv
PAD, presiunea din atriul drept
PAS, presiunea din atriul stng
PAPd, presiunea diastolic n artera pulmonar
PAPm, presiunea medie n artera pulmonar
PAPs, presiunea sostolic n artera pulmonar
PC, pericardita constrictiv
PCA, persistena de canal arterial
PISA, metoda msurrii zonei de convergen (proximal isovelocity surface area)
PPVS, perete posterior al ventriculului stng
PSVD, presiunea sistolic n ventriculul drept
PTDVS, presiunea telediastolica n ventriculul stng
PVM, prolaps de valva mitral
Qp, debit pulmonar
ABREVI ERI
244
244
Qs, debit sistemic
RA, regurgitare aortic
RM, regurgitare mitral
RP, regurgitare pulmonar
RT, regurgitare tricuspidian
SA, stenoza aortic
SAM, micare sistolic anterioar a VM (systolic anterior motion)
Sb, sensibilitate
SIA, sept interatrial
SIV, sept interventricular
SM, stenoza mitral
SP, stenoza pulmonar
Sp, specifcitate
ST, stenoza tricuspidian
TA, tenting area
TAP, timpul de accelerare al fuxului pulmonar
TC, tamponada cardiac
TCIV, timp de contracie izovolumetric
TDE, timp de decelerare al undei E
TDI, tissue Doppler imaging (imagistic de Doppler tisular)
T Ej, timp de ejecie
TEVD, tract ejecie al ventriculului drept (corespunde RVOT, right ventricular outfow tract)
TEVS, tract ejecie al ventriculului stng (corespunde LVOT, left ventricular outfow tract)
TF, tetralogia Fallot
TPEA, timp preejecional aortic
TPEP, timp preejecional pulmonar
TRIV, timp de relaxare izovolumetric
US, urechiua stng
VAP, velocitatea n artera pulmonar
VCI, vena cava inferioar
VCS, vena cava superioar
VD, ventricul drept
VM, valve mitrale
VMA, valva mitrala anterioar
VMB, valvuloplastie mitrala cu balon
VMP, valva mitral posterioar
Vp, viteza de propagare a fuxului mitral diastolic
VRT, velocitatea regurgitrii tricuspidiene
VS, ventricul stang
VTr, valve tricuspide
VtrA, valva tricuspid anterioar
VTrS, valva tricuspid septal
VTDVS, volumul telediastolic al ventriculului stng
VTSVS, volumul telesistolic al ventriculului stng