Marius MRUTERI - Indicatori statistici ai strii de sntate

1
ANALIZA STATISTIC Indicatori statistici ai strii de sntate

Consider c este deosebit de important prezentarea schematic a clasificrii
tipurilor de indicatori epidemiologici, precum i a tipurilor de studii utilizate in
epidemiologia clinic, fapt ce pemite justificarea protocolului statistic utilizat n
prezenta lucrare.

INDICATORI UTILIZAI N STUDIILE EPIDEMIOLOGICE

n studiile epidemiologice sunt folosii, n general, 4 tipuri de indicatori:
I. Diverse tipuri de raporturi, proporii i rate
1. Raporturi
2. Proporii
3. Rate
II. Indicatori ai frecvenei bolii utilizai pentru a da o msur a frecvenei bolii
sau a numrului de cazuri dintr-o populaie
1. Prevalena
i. Prevalena la un moment dat
ii. Prevalena de-a lungul unei perioade de timp
iii. Prevalena de-a lungul vieii
2. Incidena
i. Incidena cumulativ
ii. Rata incidenei (sau densitatea incidenei)
III. Indicatori ai asocierii factori de risc (expunere)-boal
1. Riscul relativ (RR)
2. Rata de ans (OR Odds ratio)
3. Rata standardizat a mortalitii
4. Rata proporional a mortalitii
IV. Indicatori ai diferenei:
1. Riscul atribuit/populaie





Marius MRUTERI - Indicatori statistici ai strii de sntate
2
I. RATE I PROPORII
1. Raportul - este folosit pentru a compara dou cantiti (de exemplu numrul de
femei/ numrul de brbai dintr-o localitate = 900/802 = 1,122)
2. Proporia un tip special de raport, n care numrtorul este inclus i n numitor,
rezultnd de fapt un procentaj ( pentru exemplul anterior procentul femei n localitatea
respectiv este numrul de femei/numrul total de locuitori (femei + brbai) din
localitatea respectiv = 900/1702 = 52,88 %)
3. Rata un tip special de proporie ce include anumite specificaii legate de timp;
este unul dintre cei mai utilizai indicatori n epidemiologie deoarece poate exprima
clar probabilitatea sau riscul unei boli sau a altor evenimente n cadrul populaiei
studiate pentru a anumit perioad de timp.

Formula de calcul:
k
specificat perioada in risc la expus populaia
timp de specificat perioada n evenimente de numrul

unde k folosit pentru uniti de populaie (cum ar fi 1 000 sau 100 000)
Exemplu: dac ntr-un ora de 120 000 de locuitori ntr-un an au fost diagnosticate 11
cazuri de leucemie acut (LA) vom avea o rat a mbolnvirilor de LA egal cu

166 , 9 100000
11
=
120000
la 100000 locuitori

II. INDICATORI AI FRECVENEI BOLII

1. Prevalena proporia de indivizi dintr-o anumit populaie ce sunt bolnavi de
o anumit boal la un anumit moment n timp (nu conteaz faptul c sunt bolnavi
diagnosticai recent sau n trecut)
- permite estimarea probabilitii sau riscului ca cineva din populaia
respectiv s devin bolnav la un anumit moment dat.
- d o imagine a severitii problemei respective
- este un indicator folositor pentru planificarea serviciilor de sntate
(personal, aparatur etc)


Marius MRUTERI - Indicatori statistici ai strii de sntate
3
Formula de calcul:


timp n moment anumit un la
risc la expuse populaiei Totalul
boal anumit o - dintr existente cazuri de numrul


-poate fi i ea exprimat sub forma: la 1000 sau 100000 locuitori etc
Exemplu: dac ntr-un ora de 120 000 de locuitori la un moment dat exist 70 de
cazuri de leucemie acut (LA) vom avea o prevalen de

0005833 , 0
70
=
120000
sau 58,33 de cazuri la 100000 locuitori

Tipuri de prevalen:
- Prevalena la un moment dat numrul de cazuri ce exist ntr-o populaie la un
moment dat
- Prevalena de-a lungul unei perioade de timp - numrul de cazuri ce exist ntr-o
populaie de-a lungul unei perioade specificate de timp
- Prevalena de-a lungul vieii procentul dintr-o populaie existent ce a prezentat un
istoric al unei anumite boli ntr-un moment al vieii
2. Incidena reprezint un indicator (o msur) a cazurilor noi dintr-o anumit
boal ce au aprut n populaia studiat de-a lungul unei perioade de timp
- este un indicator al probabilitii care exist ca o persoan neafectat s dezvolte
respectiva boal
Practic este folosit incidena cumulativ proporia de indivizi ce s-au
mbolnvit ntr-o perioad specificat de timp.
Perioada de timp poate fi un an calendaristic, 6 luni, 3 ani, 5 ani etc.
Formula de calcul:

risc la expuse populatiei Totalul
timp de perioade unei lungul a de boal anumit o dintr cazuri de numarul noi
= IC


-poate fi i ea exprimat sub forma: la 1000 sau 100000 locuitori etc
Marius MRUTERI - Indicatori statistici ai strii de sntate
4
Exemplu: dac ntr-un ora de 120 000 de locuitori la un moment dat exist 30 de
cazuri noi de leucemie acut (LA) n timp de un an, vom avea o inciden de
00025 , 0
120000
LA de cazuri de 30
= =
noi
IC
sau 25 de cazuri la 100000
locuitori
3. Rata de inciden (densitatea incidenei) un indicator mai puin folosit, datorit
costurilor relativ mari legate de urmrirea cazurilor de-a lungul unei perioade de timp.
- este o msur a incidenei capabil s dea informaii chiar dac respectivele cazuri
sunt urmrite pe perioade de timp inegale (datorit decesului sau migraiei unor
persoane)
- n formula de calcul a indicatorului, similar celei a incidenei, numitorul este o
sum a aa numitului persoana-timp la risc

III. INDICATORI AI ASOCIERII FACTORI DE RISC (EXPUNERE)-
BOAL

- sunt calcule a cror rezultate sunt menite s dea o msur a frecvenei bolii n funcie
de existena altor factori care ar putea influena ntr-un anumit fel incidena bolii n
snul populaiei studiate
Extrem de importante n calculul acestor indicatori sunt aa numitele tabele de
contingen 2x2 (sau simplu tabele 2x2).

Acestea sunt folosite pentru:
- a ilustra frecvena bolii, respectiv a expunerii
- calculul asocierii dintre expunerea la factorul (de risc) studiat i boal
Pentru a putea fi folosite n deteminarea unor indicatori epidemiologici tabelele de
contingen de tip 2x2 trebuie s grupeze corect indivizii din populaia studiat, innd
cont de expunere (liniile tabelului), respectiv de starea de boal (coloanele tabelului),
cum se poate vedea n exemplul ce urmeaz.





Marius MRUTERI - Indicatori statistici ai strii de sntate
5
Tabel VII. Tabel de contingen de tip 2x2















unde:
a = numrul indivizilor din cadrul populaiei studiate expui (care au suferit o
expunere la factorul de risc studiat) i n acelai timp bolnavi (evident, cei suferinzi
din cauza bolii studiate)
b = numrul indivizilor din cadrul populaiei studiate expui dar sntoi
c = numrul indivizilor neexpui (care nu au suferit o expunere la facturl de risc
studiat) i n acelai timp bolnavi
d = numrul indivizilor neexpui i sntoi
****************************************************
a + b = numrul total al indivizilor (bolnavi + sntoi) din cadrul populaiei
studiate expui la factorul de risc
c + d = numrul total indivizilor (bolnavi + sntoi) din cadrul populaiei studiate
neexpui la factorul de risc
a + c = numrul total al indivizilor bolnavi din cadrul populaiei studiate
b + d = numrul total al indivizilor sntoi din cadrul populaiei studiate
a + b + c + d = Mrimea total a populaiei studiate (eantionului), practic suma
tuturor celor patru celule ale tabelului
Exist 2 indicatori epidemiologici foarte importani pentru msurarea unei
asocieri expunere (factor de risc)-boal:
- Riscul relativ (Relative Risk - RR)
- Rata de ans (Odds Ratio OR)
Ambii indicatori sunt calculai folosind gruparea datelor n tabele de
contingen de tip 2x2.


Boal
Da Nu

Total
Da
a b a + b
E
x
p
u
n
e
r
e

Nu
c d c + d
Total a + c b + d a + b + c + d

Marius MRUTERI - Indicatori statistici ai strii de sntate
6
Riscul relativ (Relative Risk - RR)
- servete la msurarea magnitudinii asocierii ntre incidena bolii studiate i factorul
de risc cercetat
- reprezint n fapt un raport dintre rata incidenei persoanelor expuse i rata incidenei
n rndul celor neexpui la factorul de risc
- folositor n cercetrile legate de etiologia unor boli
- sinonime: Rata de risc (Risk ratio)
Formula de calcul:
risc de factorul la neexpui r subiecilo rndul n bolii Incidena
risc de factorul la expui r subiecilo rndul n bolii Incidena
= RR


sau innd cont de modul de grupare a datelor ntr-un tabel de contingen de tip 2x2:
d) (c c
b) (a a
+
+
= RR

Interpretarea valorilor riscului relativ:
- Riscul relativ poate avea, teoretic vorbind, valori ntre 0 i infinit
- RR = 1 : Nu exist nici un fel de asociere ntre expunere (factorul de risc) i boal;
practic incidena(rata incidenei) este identic ntre cele dou grupuri (expui,
respectiv neexpui la factorul de ric)
RR> 1 = Exist o asociere pozitiv ntre expunere (factorul de risc) i boal
RR< 1 = Exist o asociere negativ ntre expunere (factorul de risc) i boal sau, n
unele cazuri putem spune c expunerea la factorul respectiv are chiar un efect
protector fa de boal
Rata de ans (Odds Ratio OR)
- Singura modalitate de msurarea a asocierii expunere (factor de risc)-boal
disponibil n cazul studiilor de tip Case-Control
D o msur a riscului relativ (are valori apropiate de acesta) cnd:
valoarea incidenei este mic (< 5 % din populaia total) i
grupul de control (martor) este representativ pentru ntreaga populaie (inclusiv din
punctul de vedere al expunerii la factorul de risc)
Trebuie definit n doi pai:
- ans (ODDS) Raportul dintre probabilitatea ca un eveniment s se ntmple i
probabilitatea ca respectivul eveniment sa nu aib loc
Marius MRUTERI - Indicatori statistici ai strii de sntate
7
- Rata de ans (Odds Ratio OR) Raportul dintre rata (ansa) expunerii n rndul
celor bolnavi i rata (ansa) expunerii n rndul celor sntoi
Formula de calcul:
- innd cont de modul de grupare a datelor ntr-un tabel de contingen de tip 2x2,
formula de calcul este:
c b
d a c
OR
*
*
d b
a
= =

Interpretarea valorilor ratei de ans (OR):
- Rata de ans (OR) poate avea, teoretic vorbind, valori ntre 0 i infinit
OR = 1 : Nu exist nici un fel de asociere ntre expunere (factorul de risc) i boal;
OR> 1 : Expunerea reprezint un factor de risc n cazul bolii respective (crete riscul
apariiei bolii)
OR< 1 : Expunerea reprezint un factor protector n cazul bolii respective (scade
riscul apariiei bolii)

Interpretarea rezultatelor analizei statistice. Interpretarea valorii lui RR (OR) i
P n cazul studiilor ce utilizeaz tabele de contingen de tip 2x2

Interpretarea existenei unei asocieri ntre factorul de risc i apariia bolii, n
cazul unui studiu retrospectiv de tip cohort, necesit o analiz atent, innd cont de
urmtorii indicatori (13, 145) :
1. valoarea lui P (cel mai important parametru)
2. valoarea minim i maxim a intervalului de ncredere, calculat
pentru o probabilitate de 95 % (CI 95 %)
3. valoarea ratei de ans (Odds ratio-OR)
ntr-un astfel de studiu ne intereseaz att valoarea lui P (cel mai important
parametru ct i intervalul de ncredere pentru un anumit rat de ans (OR) sau risc
relativ (RR).
Valoarea lui P ne rspunde la urmtoarea ntrebare: Dac, de exemplu, nu
exist nici o asociere ntre variabilele care definesc coloanele i variabilele care
definesc liniile unui tabel de contingen (practic n cazul studiului nostru ntre
expunere i boal), care este ansa (probabilitatea) ca lund la ntmplare indivizi
(aa numita eantionare aleatorie - random sampling) dintr-o populaie s descoperim
o asociere (mai) semnificativ dect cea din studiul n cauz (145)? Cu alte cuvinte,
Marius MRUTERI - Indicatori statistici ai strii de sntate
8
dac ntr-adevr nu exist deloc nici o asociaie ntre linii i coloane care este
probabilitatea ca o eantionare aleatorie s duc la obinerea unei valori a OR (foarte)
diferit de 1,0 precum i diferit de cea obinut n studiul n cauz ?
Pentru a explicita mai bine cele afirmate mai sus, s lum un exemplu:
S presupunem c pentru studiul nostru asupra influenei radiaiilor ionizante
asupra incidenei leucemiilor acute (LA) am obinut o valoare a OR = 0,923 i o
valoare a lui P = 0,991. Conform celor afirmate mai sus, aceasta valoare a lui P ne
spune c printr-o eantionare aleatorie, la modul teoretic, avem 99,1 % anse de a
obine un OR diferit att de valoarea obinut (0,923) de noi ct i de 1,0. De aceea
putem afirma c ceea ce am obinut noi n studiu este statistic nesemnificativ dac P=
0,991. Invers, dac din analiza statistic ar rezulta o valoare a OR = 4,204 i o valoare
a lui P < 0,0001, aceasta ar nsemna c avem mai puin de 0,0001 % anse de a obine,
prin eantionare aleatorie (alegnd deci la ntmplare subieci) un OR mult diferit att
de valoarea obinut (4,204) de noi ct i de 1,0. De aceea putem afirma ca ceea ce am
obinut noi n studiu este statistic semnificativ dac P < 0,0001.
Din nefericire, termenul "semnificativ statistic" nu este de multe ori acelai
lucru cu "important din punct de vedere tiinific".
nainte de a interpreta din punct de vedere tiinific o anumit valoare a lui P
sau un anumit interval de ncredere trebuie s ne gndim atent la ordinul de mrime a
ratei de risc (RR) sau ratei de ans (OR). Ct de mare trebuie s fie aceast valoare a
lui OR pentru a o considera important din punct de vedere tiinific (chiar dac am
obinut un rezultat considerat statistic semnficativ)? Ct de mic trebuie s fie acea
valoare pentru a o putea considera normal i a putea trage concluzia c expunerea
studiat nu poate fi considerat factor de risc n boala respectiv ?
Modul n care interpretm rezultatele unui studiu depinde foarte mult de
valoarea lui P: mic (P < 0,05) sau mare (P > 0,05).
A. Dac valoarea lui P este mic (P < 0,05) = rezultat semnificativ
statistic:
n acest caz este improbabil c asocierea expunere-boal observat s fie
ntmpltoare. Putem deci respinge ideea c asocierea este o coinciden datorat
eantionrii i putem concluziona c populaia studiat are un RR sau OR diferit de
1,0. Asocierea este deci statistic semnificativ (dac P < 0,05). Dar este acest rezultat
important i din punct de vedere tiinific?
Intervalul de ncredere (CI 95 %) este cel care ne poate da un rspuns.
Marius MRUTERI - Indicatori statistici ai strii de sntate
9
Orice analiz statistic include ntotdeauna, n proporie mai mic sau mai
mare, o serie de erori datorate eantionrii (aa numitele effects of random sampling),
astfel c valoarea RR sau OR calculat din datele studiului probabil nu este identic
cu valoarea adevrat a RR sau OR. Dar, din nefericire, nu exist posibilitatea
determinrii exacte a acestei valori adevrate. n schimb analiza statistic ne d o
msur a acestei valori prin intemediului intervalului de ncredere la 95 %. Practic
putem fi 95 % siguri c acest interval conine valoarea adevrat a RR sau OR.
Pentru a putea intepreta rezultatele analizei statistice ntr-un context tiinific
pertinent, trebuie s privim la ambele capete ale intervalului de ncredere i s ne
ntrebm dac acestea reprezint valori ce au importan din punct de vedere tiinific
sau sunt valori obinuite, comune, fr importan tiinific.


Tabelul VIII sistematizeaz variantele posibile:
Tabel VIII. Interpretarea rezultatelor analizei statistice

Valoarea
minim a CI 95
%
Valoarea
maxim CI 95
%
Interpretare
Comun (relativ
apropiat de 1)
Comun
(relativ
apropiat de 1)
Chiar dac RR sau OR nu este 1,0 , asocierea
expunere-boal este mic i relativ lipsit de
interes tiinific, chiar dac este statistic
semnificativ
Comun (relativ
apropiat de 1)
Important
(mult mai mare
dect 1)
Deoarece CI 95 % variaz ntre o valoare a OR
comun din punct de vedere biologic (tiinific)
i o valoare semnificativ, nu putem trage o
concluzie cert cu privire la importana
tiinific a rezultatului. La modul ideal, o
nou serie de date ar trebui analizate pentru a
putea avea o concluzie cert, att din punct de
vedere statistic ct i tiinific.
Important (mult
mai mic dect
1)
Comun
(relativ
apropiat de 1)
Deoarece CI 95 % variaz ntre o valoare
semnificativ i o valoare a OR comun din
punct de vedere biologic (tiinific), nu putem
trage o concluzie cert cu privire la importana
tiinific a rezultatului. Apare o problem
legat ns de designul studiului nostru,
expunerea pare s influeneze n sens negativ
incidena bolii, putnd fi considerat chiar ca
un factor de protecie (13).
O nou serie de date ar trebui analizate pentru
a putea avea o concluzie cert, att din punct
Marius MRUTERI - Indicatori statistici ai strii de sntate
10
de vedere statistic ct i tiinific, iar dac
rezultatele sunt similare trebuie verificat
modul n care am conceput designul studiului
i gruparea datelor n tabelele de contingen.
Important Important De vreme ce pn i valoarea minim a CI
95% reprezint o asociere expunere-boal
suficient de mare pentru a fi considerat
biologic important, se poate trage concluzia
indubitabil c exist o asociere expunere-
boal semnificativ att din punct de vedere
statistic, ct i tiinific.


B. Dac valoare lui P este mare (P > 0,05) = rezultat nesemnificativ
statistic:
Dac valoarea lui P este mare, nu avem nici un motiv plauzibil s
concluzionm c RR sau OR difer de 1,0. Aceasta nu nseamn ns c putem
spune c RR sau OR sunt egale cu 1,0. Pur i simplu nu avem dovezi consistente
c valorile RR sau OR difer de 1,0.


Care este oare valoarea adevrat a riscului relativ sau a ratei de ans ?
Cum datele noastre includ o serie de erori datorate eantionrii (effects of
random sampling) valoarea RR sau OR calculat din datele studiului probabil nu este
identic cu valoarea adevrat a RR sau OR. Neexistnd posibilitatea determinrii
exacte a acestei valori adevrate, analiza statistic ne d o msur a acestei valori
prin intemediului intervalului de ncredere la 95 %. Practic putem fi 95 % siguri c
acest interval conine valoarea adevrat a RR sau OR.
Cnd ns P > 0,05, intervalul de ncredere este mult lrgit: el include aa
numita ipotez de nul (null hypothesis OR sau RR = 1,0) i se ntinde pe o gam de
valori care ar putea sugera de la existena unei asocieri negative expunere-boal
(valoarea minim a CI 95 % este RR <1,0 sau OR <1,0) pn la existena unei
asocieri pozitive expunere-boal (valoarea maxim a CI 95 % este RR >1,0 sau OR
>1,0)
Pentru a putea intepreta rezultatele analizei statistice ntr-un context tiinific
pertinent, trebuie s privim la ambele capete ale intervalului de ncredere, situaiile ce
pot fi ntlnite fiind prezentate schematic n tabelul IX:

Marius MRUTERI - Indicatori statistici ai strii de sntate
11
Tabel IX. Interpretarea rezultatelor analizei statistice


Valoarea
minim a CI
95 %
Valoarea
maxim CI 95
%
Interpretare
Comun
(relativ
apropiat de 1)
Comun
(relativ
apropiat de 1)
Nu exist o asociere semnificativ statistic
ntre expunere-boal. Cu alte cuvinte nu
exist o nici asociere ntre liniile i coloanele
tabelului de contingen sau dac exist ea
este cu certitudine foarte mic i lipsit de
interes. Un rezultat ce poate fi considerat
semnficativ i din punct de vedere tiinific.
Comun
(relativ
apropiat de 1)
Diferit de 1
(mai mare
dect 1)
Nu se poate trage o concluzie foarte clar.
Dei analiza statistic demonstreaz
inexistena unei asocieri statistic
semnificative, expunerea la factorul de risc
duce la apariia unui interval de ncredere ce
se ntinde de la o valoare minim specific
unei slabe asocieri negative expunere-boal,
pn la o valoare maxim specific unei
asocieri pozitive puternice expunere-boal;
Ct de apropiat de 0,05 este valoarea lui
P ?
Pentru a putea trage concluzii clare este
necesar repetarea experimentului folosind
mai muli subieci.
Diferit de
1 (mai mic
dect 1)
Comun
(relativ
apropiat de 1)
Nu se poate trage o concluzie foarte clar.
Dei analiza statistic demonstreaz
inexistena unei asocieri statistic
semnificative, expunerea la factorul de risc
duce la apariia unui interval de ncredere ce
se ntinde de la o valoare minim specific
unei puternice asocieri negative expunere-
boal, pn la o valoare maxim specific
unei slabe asocieri pozitive expunere-boal;
Ct de apropiat de 0,05 este valoarea lui
P?
Dac P are o valoare relativ apropiat de
0,05 atenie la designul studiului !
Pentru a putea trage concluzii clare este
necesar repetarea experimentului folosind
mai muli subieci.


Modul n care trebuie interpretate rezultatele analizei statistice n cazul
studiilor ce utilizeaz tabele de contingen de tip 2x2 este cel de mai sus, clar
prezentat ntr-un numr mare de surse bibliografice (13, 145, 241, 242) din care a
Marius MRUTERI - Indicatori statistici ai strii de sntate
12
dori s menionez, pentru pertinena i claritatea expunerii, cartea - The InStat
Guide to Choosing and Interpreting Statistical Tests, 1990-1998, GraphPad
Software (145):
valoarea lui P ca prim parametru, din care rezult semnificaia statistic a
analizei
valorile CI 95 % pentru explicitarea sensului i magnitudinii asocierii,
din care rezult semnificaia tiinific a analizei
Cu toate acestea, o serie de articole aprute n ultimii ani n prestigioase reviste
internaionale (7, 93, 153) pe teme similare prezentului studiu, prezint valorile OR
sau RR fr a preciza valoarea lui P, ci numai intervalul de ncredere la 95 % (CI 95
%).
Aceasta situaie m-a pus ntr-o dilem important, avnd de ales ntre dou
opiuni:
- interpretarea rezultatelor analizei statistice dup cele mai stricte reguli,
conform lucrrii The InStat Guide to Choosing and Interpreting Statistical Tests
i celorlalte surse bibliografice, ceea ce ar fi pus o umbr de ndoial asupra
comparaiei dintre rezultatele studiile anterior menionate i rezultatele acestei
cercetri.
- interpretarea rezultatelor analizei statistice conform articolelor ce prezint
studii similare celui efectuat de mine (OR sau RR, CI fr prezentare valorii lui P),
ceea ce ar fi pus o umbr de ndoial asupra semnificaiei statistice reale a
rezultatelor obinute de mine.
Din fericire, sper c am reuit s gsesc o cale de mijloc, dat fiind i o
particularitatea a studiului meu, care a necesitat mprirea datelor primare pe
intervale de studiu (6 intervale, unul ca martor, caracterizat prin lipsa expunerii -
1983-1985, respectiv 5 intervale post-expunere 1986-1988, 1989-1991, 1992-1994,
1995-1997, 1997-2000).
Evident, este puin probabil (dar nu imposibil) ca o asociere expunere-boal
observat s fie statistic semnificativ simultan pe toate aceste intervale i n acelai
timp cu valori minime i maxime ale CI mai mari dect 1,0 (dac ar exista o astfel de
situaie am putea spune c exist o asociere expunere-boal semnificativ att din
punct de vedere statistic ct i biologic sau tiinific) .
Marius MRUTERI - Indicatori statistici ai strii de sntate
13
De aceea am luat n considerare din punct de vedere al concluziilor certe doar
valorile cu P < 0,05, dar am realizat i o cuantificare a situaiilor n care valoarea lui
P este apropiat de 0,05.
Aceasta deoarece pot fi ntlnite patru situaii distincte:
I. n cazul existenei unei asocieri semnificative statistic (P < 0,05):

Cazul 1:
- valoarea OR (RR) > 1
- valoarea minim a CI 95 % > 1; valoarea maxim a CI 95 % >
1 (de obicei mult mai mare dect 1)
- evident, P < 0,05
- Interpretare: n acest caz putem spune c exist o asociere
POZITIV, SEMNIFICATIV STATISTIC, ntre factorul de
risc i boala studiat.

Cazul 2:
- valoarea OR (RR) < 1
- valoarea minim a CI 95 % < 1(de obicei mult mai mic dect
1); valoarea maxim a CI 95 % < 1
- P < 0,05

Interpretare: n acest caz putem spune c exist o asociere NEGATIV,
SEMNIFICATIV STATISTIC, ntre factorul de risc i boala studiat. Cu alte
cuvinte, n funcie de expunerea studiat, unele surse bibliografice susin c, n acest
caz, putem afirma c expunerea nu numai c nu influeneaz apariia bolii, ci are chiar o
aciune protectoare. (13)


II. n cazul inexistenei unei asocieri semnificative statistic (P > 0,05):

Cazul 3:
- P > 0,05, dar valoarea lui P este mic (n aceasta lucrare am
considerat acest caz pentru P < 0,1)
- valoarea OR (RR) > 1
Marius MRUTERI - Indicatori statistici ai strii de sntate
14
- valoarea minim a CI 95 % < 1; valoarea maxim a CI 95 % >
1
Interpretare: n acest caz putem spune c poate fi observat o asociere
POZITIV, NESEMNIFICATIV STATISTIC, ntre factorul de risc i boala
studiat.

Cazul 4:
- P > 0,05, dar valoarea lui P este mic (n aceasta lucrare am
considerat acest caz pentru P < 0,1)
- valoarea OR (RR) < 1
- valoarea minim a CI 95 % < 1; valoarea maxim a CI 95 % >
1 (de obicei apropiat de 1)

Interpretare: n acest caz putem spune c poate fi observat o asociere
NEGATIV, NESEMNIFICATIV STATISTIC, ntre factorul de risc i boala
studiat.


Exist i o a cincea situaie, cea n care OR (RR) 1, ceea ce nseamn ntre
factorul de risc (expunere) i boal nu poate fi fcut nici un fel de asociere,
factorul de risc (expunerea) nu are nici un fel de influen n cazul studiat (n acest
lucrare am considerat ca valid o astfel de situaie pentru 0,95 <OR <1,05).
Practic, dup cum se poate vedea, valoarea OR, respectiv CI 95 %, ne
furnizeaz informaii despre sensul influenei factorului de risc (expunerii) asupra
bolii (n mod evident o valoare a OR egal cu 1, nsemnnd faptul c factorul
respectiv nu influeneaz n nici un fel boala), n timp ce valoarea lui P ne d
informaii despre semnificaia statistic a acestei influene (P < 0,05 asocierea
descoperit este semnificativ statistic).





Marius MRUTERI - Indicatori statistici ai strii de sntate
15
Cele prezentate mai sus sunt sistematizate n tabelul X:

Tabel X. Interpretarea rezultatelor statistice privind asocierea factor de risc-boal

ASOCIERE factor de risc - boal STATISTIC SEMNIFICATIV
Interpretare OR (RR) Val. minim
CI 95 %
Val.
maxim CI
95 %
P
> 1 > 1 >> 1 < 0,05
Asociere pozitiv Statistic
semnificativ
Exist o asociere
POZITIV,
SEMNIFICATIV
STATISTIC
ntre factorul de risc i
boala studiat
Interpretare OR (RR) Val. minim
CI 95 %
Val.
maxim CI
95 %
P
< 1 <<1 < 1 < 0,05
Asociere negativ Statistic
semnificativ
Exist o asociere
NEGATIV,
SEMNIFICATIV
STATISTIC
ntre factorul de risc i
boala studiat
ASOCIERE factor de risc - boal STATISTIC NESEMNIFICATIV
Interpretare OR (RR) Val. minim
CI 95 %
Val.
maxim CI
95 %
P
> 1 < 1 > 1 > 0,05
Asociere pozitiv

Statistic
nesemnificativ
Poate fi observat o
asociere POZITIV,
NESEMNIFICATIV
STATISTIC
ntre factorul de risc i
boala studiat
Interpretare OR (RR) Val. minim
CI 95 %
Val.
maxim CI
95 %
P
< 1 < 1 > 1 > 0,05
Asociere negativ Statistic
nesemnificativ
Poate fi observat o
asociere NEGATIV,
NESEMNIFICATIV
STATISTIC, ntre
factorul de risc i
boala studiat
OR (RR) 1 : ntre factorul de risc (expunere) i boal nu poate fi fcut nici un fel
de asociere(n cazul studiului nostru am considerat aceast situaie pentru
0,950 <OR (RR) < 1,050)

Riscul atribuit (RA)
- numrul de cazuri din populaia expus ce ar putea fi eliminate dac expunerea (la
factorul de risc) ar putea fi ndeprtat. (239)
Formula de calcul
RA = Incidena n rndul populaiei expuse - Incidena n rndul populaiei
neexpuse (la factorul de risc)

Marius MRUTERI - Indicatori statistici ai strii de sntate
16
TIPURI DE STUDII EPIDEMIOLOGICE

Este cunoscut faptul c deosebim 2 tipuri mari de studii epidemiologice (239)
I. Descriptive (persoane, locuri i timp)
Servesc la generarea de ipoteze de lucru
II. Analitice (cauzale)
Servesc la testarea ipotezelor de lucru

I. STUDII DESCRIPTIVE
CARACTERISTICI GENERALE:
Sunt, n general, studii de tip corelational
Examineaz caracteristici ale ntregii populaii
Exemple: Studierea unor relaii ntre vanzrile de igri pe
teritoriul unei ri i mortalitatea datorat BPOC n acea ar
Reprezint primul pas n studierea unei relaii de tip factor de risc-
boal
Avantaje
Metod rapid i ieftin, poate fi utilizat ca un prim pas n
efectuarea unui studiu mai complex
Limitri
Nu poate furniza informaii certe cu privire la existena
sau nonexistena unor relaii de tip cauz-efect
Nu poate oferi cercettorului o modalitate de control
detaliat al potenialelor surse de eroare

SUBTIPURI ALE STUDIILOR DESCRIPTIVE:

A. Descriere de caz sau serii de cazuri (Case Reports and Case Series)
Descriu patologia unui singur bolnav sau a unui grup de bolnavi
Cea mai utilizat form de studiu publicat n revistele medicale
Avantaje
Poate duce la formularea de noi ipoteze de lucru
Constituie un element major de legtur ntre medicina clinic
i epidemiologie
Marius MRUTERI - Indicatori statistici ai strii de sntate
17
Limitri
Nu poate fi folosit pentru verificarea unor ipoteze de lucru

B. Studiu descriptiv de tip urmrire a prevalenei (Cross-Sectional or prevalence
Survey)
Expunerea la factorii de risc i starea de boal sunt simultan
cuantificate n cadrul unei populaii
Furnizeaz informaii legate de frecvena i caracteristicile unei
anumite boli
Avantaje
Foarte folositor n domeniul sntii publice
Poate furniza informaii utile legate de prevalena (incidena)
unei boli n anumite grupuri de populaie (expuse la anumii
factori de risc specifici profesiei de exemplu)
Limitri
De cele mai multe ori nu poate s dea informaii legate de
faptul dac expunerea la factorii de risc a precedat boala
sau a aprut n timpul ei
Datorit folosirii prevalenei ca indicator, nu se face o
deosebire ntre cazurile noi i cele deja existente la momentul
nceperii studiului
Nu poate fi utilizat pentru studierea factorilor etiologici (13)

C. Studiu descriptiv de tip ecologic
Studii care n care unitile de analiza sunt mai degrab populaii
ntregi sau grupe de populaii dect subieci individuali (cazuri)
Avantaje
Este extrem de util n generarea de ipoteze de lucru
Limitri
Fiecare individ aparinnd unei populaii este caracterizat
de media calculat pentru ntreaga populaie studiat
Pot aprea erori datorate faptului c o asociere observat la
nivelul ntregii populaii studiate nu reprezint n mod
obligatoriu asocierea existent la nivel individual
Marius MRUTERI - Indicatori statistici ai strii de sntate
18
Aceste dou limitri pot detemina apariia unor erori ce
constituie aa numitul Ecologic Fallacy

ASPECTE CE TREBUIE LUATE N CONSIDERARE N CAZUL EMITERII DE
IPOTEZE I A STABILIRII UNUI ANUMIT DESIGN PENTRU STUDIU:
Ce boal va fi studiat i cum?
Bine fundamentat teoretic: boal, respectiv studiu bine
fundamentat teoretic, pe baz unor surse bibliografice
numeroase
Studiat empiric, pe baza criteriilor de diagnostic
Ce tip de expunere va fi studiat ?
Bine fundamentat teoretic: exist numeroase surse
bibliografice i studii similare
Studiat empiric, pe baza criteriilor i metodelor de examinare
alese de ctre cercettor
Care este timpul de inducie ? (Cu alte cuvinte care este intervalul
mediu de timp dintre expunerea la factorul de risc i efect apariia
bolii ?)
Ce ali factori pot influena acest asociere ?
Factori bine studiai (fundamentai teoretic)
Empiric, pe baza criteriilor i metodelor de examinare alese de
ctre cercettor

II. STUDII ANALITICE
CARACTERISTICI GENERALE:
Permit efectuarea unei comparaii explicite ntre expunere (la factorii
de risc) i boal
Utilizeaz gruparea populaiei studiate n tabele de contingen
realizate n aa fel nct s se poat observa clar (i determina statistic
mai apoi) dac riscul este diferit ntre populaia expus i cea
neexpus
Sunt singurele studii ce pot fi utilizate pentru TESTAREA DE
IPOTEZE
Marius MRUTERI - Indicatori statistici ai strii de sntate
19

SUBTIPURI ALE STUDIILOR ANALITICE:
Studiilor analitice sunt grupate n dou subtipuri mari:
Studii analitice de tip observaional urmeaz cursul natural al
evenimentelor
Studii analitice de tip intervenional cercettorul determin
expunerea (de exemplu un anumit tratament) i urmrete
subiecii (de exemplu aa numitele studii clinice - clinical trials)
n ceea ce urmeaz m voi referi numai la prima categorie, studii analitice de
tip observaional, acesta fiind tipul de studii folosit de mine n cadrul acestei lucrri.

STUDII ANALITICE OBSERVAIONALE SUBTIPURI:
A. Studii de tip Case-Control (Case-Control studies)
Gruparea n tabele de contingen se face n funcie de prezena sau
absena bolii:
Persoane care prezint boala
Grup de comparaie
Practic un astfel de studiu compar expunerea n rndul persoanelor
bolnave (grup - cazuri) cu expunerea n rndul persoanelor sntoase
(grup - control)
Este studiul epidemiologic cel mai des utilizat, n ciuda potenialelor erori, ce pot
aprea relativ frecvent fr o grupare atent n tabele de contingen potrivite scopului
propus (13)
Avantaje:
Tipul de studiu cel mai potrivit n cercetri legate de boli cu perioada
lung de incubare
Eficient din punct de vedere al timpului necesar i al costurilor aferente
Potrivit pentru studiul unor boli rare
Poate fi utilizat pentru studierea simultan a mai multor factori de risc, n cadrul
aceleai boli
Dezavantaje:
Lipsit de eficien n cazul studierii unor expuneri la factori de risc rar
ntlnii (cum ar fi studierea efectelor unor accidente industriale)
Nu permite calculul direct al ratei de inciden a bolii
Marius MRUTERI - Indicatori statistici ai strii de sntate
20
Uneori poate fi extrem de grea stabilirea unor relaii temporale ntre
expunere i apariia bolii


















Fig.4 Diagrama schematic a unui studiu de tip Case-Control

Exemplu: - Studiul asocierii dintre apariia limfoamelor nonhodgkin i infecia
cu virusul Epstein-Bar sau cu Helicobacter pylori (factori biologici de risc
studiai i n cadrul acestei lucrri)

ASPECTE CE TREBUIE LUATE N CONSIDERARE N CAZUL UNUI
STUDIU DE TIP CASE-CONTROL:

- definirea i selecia cazurilor
- selecia cazurilor pe baza incidenei sau a prevalenei (cu alte cuvinte cazurile
studiate erau diagnosticate nainte de nceperea studiului sau sunt cazuri noi
diagnosticate recent sau chiar la momentul studiului)
- validitatea studiu versus generalizarea studiului (Poate fi studiul considerat
valid? probleme legate de designul studiului; Pot fi concluziile lui extinse la totalul
populaiei ? exist alte studii similare ce au ajuns la concluzii asemntoare?)
Marius MRUTERI - Indicatori statistici ai strii de sntate
21
- sursa loturilor control: clinici, eantioane din populaie n general, serii speciale de
loturi martor etc.
- raportul cazuri/control (martor)
- felul cum se face constatarea strii de boal, respectiv a expunerii la factorul de
risc

B. Studii de tip cohort (Cohort studies)
Subiecii studiului sunt clasificai pe baza expunerii la un anumit factor
de risc
Populaia este urmrit pentru a determina prezena (apariia) bolii n
cadrul acesteia ;
n funcie de modul de urmrire a prezenei bolii n cadrul populaiei
deosebim:
Studii de tip cohort prospective, respectiv retrospective
Studiul de tip prospectiv are ca punct de pornire timpul
prezent, cercettorul investignd populaia (eantionul)
prospectiv (n viitor); avantajul major al unui astfel de studiu
const n faptul c cercettorul poate colecta orice informaie
crede el de cuviin c are fi util.
n cazul studiului retrospectiv, cercettorul identific
eantionul (populaia studiat cohorta) i studiaz acea
populaie de-a lungul unui anumit interval de timp precedent
momentului n care a decis s nceap studiul; dezavantajul
unei astfel de abordri const n faptul c cercettorul are la
dispoziie doar informaii colectate n trecut, fr a mai putea
avea acces la eventuale informaii utile, dac acestea nu au fost
deja colectate i arhivate n vreun fel.












Marius MRUTERI - Indicatori statistici ai strii de sntate
22




























Fig.5 Diagrama schematic a unui studiu de tip Cohort
Avantaje:
Astfel de studii pot msura incidena bolii i deci i cuantifica riscul
Expunerea precede apariia bolii
Poate servi la studiul unei mari categorii de boli
Este foarte eficient n cazul unor expuneri la factori de risc rar
ntlnii, cum este cazul expunerilor datorate unor accidente
industriale, aceasta deoarece investigatorul poate s aleag eantionul
avnd ca principal criteriu expunerea la factorul de risc
Dezavantaje:
Necesit un numr mare mare de subieci
Relativ lipsit de eficien n cazul unor boli rare
Perioad lung de urmrire a subiecilor studiului
Subiecii pot suferi schimbri n starea de sntate de-a lungul
perioadei de studiu, fr ca investigatorul s aib cunotin de acest
lucru
Necesit, n general, costuri mari pentru realizare
Marius MRUTERI - Indicatori statistici ai strii de sntate
23
Exemplu:- Expuneri neobinuite (accidente industriale), cum este i cazul
accidentului nuclear de la Cernobl (1986), care ne-a permis efectuarea, n cadrul
acestei lucrri, a unui studiu retrospectiv de tip cohort n scopul studierii rolului
radiaiilor ionizante ca factor de risc n apariia unor leucemii i limfoame

ASPECTE CE TREBUIE LUATE N CONSIDERARE N CAZUL UNUI
STUDIU DE TIP COHORT:

- modul de selecie (grupare) a populaiei expuse
- modul de selecie (grupare) a populaiei neexpuse (grup de comparaie sau
martor)
- datele legate de sursa de expunere la factorul de risc
- datele legate de variabilele de ieire (apariia bolii, indicatorii folosii, eventualele
surse de eroare)

SELECIA UNUI ANUMIT TIP DE STUDIU (STUDY DESIGN)

Trebuie s in cont de urmtorii factori i criterii:

Criteriul gradului de cunoatere tiinific a fenomenului studiat (bolii)
Studiu ce aduce informaii noi sau studiaz o boal nou (vezi Severe Acute
Respiratory Syndrome SARS)
Studiu ce adaug informaii relevante despre o boal
Studiu ce confirm informaii deja existente despre o boal
Criteriul ipotezei de lucru
Studiu ce servete la generarea de ipoteze
Studiu ce servete la testarea unor ipoteze de lucru
Criteriul epidemiologic / statistic
Studiu ce servete la verificarea unor ipoteze privitoare la boal (boala subiect
principal de studiu)
Studiu ce servete la verificarea unor ipoteze privitoare la expunere (expunerea la
factorul de risc- subiect principal de studiu)
Marius MRUTERI - Indicatori statistici ai strii de sntate
24
Mrimea eantionului i reprezentativitatea lui
Criteriul resurselor disponibile (de obicei factorul limitant)
Costuri
Timp

ASOCIERE VERSUS CAUZALITATE

"The presence of an association ... in no way implies that the observed relationship
is one of cause and effect." (Hennekens and Buring)

Principala idee care trebuie s rzbat n urma unei analize statistice efectuate
n cadrul unui studiu epidemiologic, este faptul c asocierea expunere (factor de risc)-
boal se refer strict la existena unei dependene statistice ntre dou variabile.
Pentru a putea considera, eventual, aceast asociere ca o relaie cauz-efect,
exist o serie de criterii de interpretare a unui studiu epidemiologic a cror parcurgere
este o condiie sine qua non.
Aceste criterii minimale sunt prezentate n cele ce urmeaz:
- Exist o asociere expunere (factor de risc)-boal, valid din punct de vedere
statistic?
DAC DA ...
- Se poate datora aceast asociere ansei sau nu?
- Se poate datora aceast asociere unor erori ale studiului, legate de bias?
- Se poate datora aceast asociere unor erori ale studiului, legate de anumite
confuzii?

CRITERII PENTRU STABILIREA UNEI RELAII DE TIP CAUZ-EFECT

Pentru a rspunde la ntrebarea: Poate fi judecat o asociere statistic ca o
relaie de tip cauz-efect ? trebuie luate n considerare urmtoarele criterii:

1. Magnitudinea asocierii:
i. Dac a fost relevat existena unei asocieri statistic
semnificative, ct de mare este magnitudinea acesteia ?
Marius MRUTERI - Indicatori statistici ai strii de sntate
25
2. Credibilitatea biologic a ipotezei de lucru:
i. Exist un mecanism deja cunoscut care s explice tiinific
asocierea ?
3. Consistena rezultatelor studiului vis--vis de alte studii similare:
i. Exist alte studii care s confirme concluziile noastre?
4. Secvena de timp:
i. Pentru cazurile studiate, precede expunerea apariia bolii cu o
perioad de timp consistent (a se vedea timpul de inducie al
bolii) pentru un mecanism biologic credibil?
5. Relaia doz- rspuns:
i. Putem vorbi de un gradient al riscului ce poate fi relaionat cu
nivelul expunerii?
6. Poate fi considerat asocierea ca fiind specific?
i. Ci factori cauzeaz boala?
ii. Cte boli pot fi cauzate de factorul respectiv?