Tetanosul

Definitie
Boala infectioasa acuta grava, necontagioasa,
produsa de toxina bacilului tetanic,
caracterizata clinic prin trismus, contractura
generalizata si crize de contracturi paroxistice
Etiologie
Clostridium tetani
Bacil gram pozitiv, imobil, anaerob, neincapsulat
Poate forma spori, localizati caracteristic la una din
extremitati (racheta de tenis, ac cu gamalie). Sunt
extremi de rezistenti in mediul extern ( uscaciune,
intuneric, in balegar, teren arabil sau praf) pastrand
capacitatea de a germina. Rezista la fierberea
obisnuita si la multe substante dezinfectante. Sunt
distrusi de apa oxigenata 30% si sol. Concentrate de
hipermanganat de potasiu
Se dezvolta in absenta O pe medii uzuale
formele vegetative sunt distruse de caldura,
dezinfectante si antibiotice (penicilina. Metronidazol,
tetraciclina, eritro)
Formele vegetative produc doua toxine
Tetanospasmina (TeNT) responsabila de manifestarile
clinice, metaloproteina zinc dependenta, cu structura
formata dintr-un lant greu ( cu 2 fragmente,B si C) si un
lant usor (frag.A) legate printr-o punte de sulf. Lantul
greu se leaga de receptorii celulari si de proteinele de
transport; lantul usor produce inhibitia presinaptica a
eliberarii neurotransmitatorilo ( glicina, GABA)
Tetanolizina cu rol neclar

Epidemiologie
Raspandire: universala, cu variatii de la o zona
la alta in functie de masurile de profilaxie
Rezervorul natural: ierbivore, care elimina prin
fecale germeni in mediul extern
Transmitere: patrunderea sporilor tetanici la
nivelul unei solutii de continuitate cuteneo-
mucoasa (plagi cutanate, uterine, ombilicale,
chirurgicale)
Receptivitatea: generala
Patogenie
Inocularea microbului- 80% prin plagi minore.
Se poate face si prin plagi profunde. Ex: arsuri,
intepaturi profunde, furunculoza, extractiile
dentare, aschii patrunse profund, ulcere de
decubit, injectii hipodermice, fracturile
deschise, plagi prin arme de foc
Poate sa apara si iatrogen(vaccinuri, suturi
chirurgicale, avorturi septice, praf contaminat
din salile de operatie)

Sporii la nivelul plagii se transforma in forme
vegetative care se multiplica, fara sa produca
leziuni si fara raspuns inflamator se elibereaza
toxinele => TeNT ajunge la nivelul jonctiunii
mioneuronale de unde este transportata prin flux
axonal retrograd in sinapsele motoneuronilor din
maduva. Cantitati mari de TeNT pot disemina prin
sange sau limfa la jonctiunile mioneuronale din
organism. TeNT actioneaza presinaptic, inhiband
eliberarea neurotransmitatorilor =>creste tonusul
muscular, se produce contractura, determina
aparitia contracturilor paroxistice la nivelul
agonistilor si antagonistilor.

TeNT la nivelul neuronilor nu mai poate fi
neutralizata, vindecarea obtinandu-se prin
aparitia de noi terminatii axonale
TeNT poate inhiba si eliberarea de acetilcolina
=>paralizia faciala din tetanosul cefalic
TeNT poate afecta diverse functii ale sistemului
nervos vegetativ=> tahicardie, aritmii cardiace,
hipertermie, transpiratii profuze, hipercapnie (
prin actiunea crescuta a catecolaminelor)

Tablou clinic
1. Tetanosul generalizat (90%)
Incubatia :1 zi-mai multe luni (frecvent 3-30 zile)
Debutul: insidios, sensibilitate la frig, parestezii si
dureri la nivelul plagii, anxietate, crampe
musculare
Perioada de invazie- trismusul
contractura se extinde la muschii scheletici voluntari,
musculatura coloanei cervicale (24-48 ore cuprinde
toata musculatura colanei vertebrale), apoi a
trunchiului, spatelui, abdomenului si membrelor.
Generalizarea in 1-4 zile
Perioada de stare
Contractura tonica permanenta a musculaturii
Contractura musculaturii coloanei => opistotonus ( arc de
cerc), emprostotonus ( pozitie fetala), ortotonus (pozitie
dreapta, rigida)
Contractura musculaturii abdominale => abdomen de
scandura
La nivelul fetei aspect de ranjet grotesc (risus sardonicus)
Contracturi paroxistice dureroase
Provocate de orice excitatie exterioara, apar la intervale de
timp imprevizibile dar, in timp, devin tot mai frecvente
Cand sunt interesati muscii respiratorii =>perturbari
respiratorii severe
Pot sa apara fracturi osoase, rupturi de tendoane,
rabdomioliza
Tulburari functionale si generale starea de constienta
se pastreaza, febra mare, labilitatea TA, tahicardie,
vasoconstrictie periferica, transpiratii profuze

Evolutie
Bolnavii care evolueaza spre vindecare sunt
afebrili, paroxismele se reduc in intensitate si
frecventa apoi dispar. Trismusul dispare
ultimul

2. Tetanosul localizat (8%)
Rigiditate dureroasa persistenta la nivelul unui
grup de muschi localizat in apropierea plagii
tetanigene
Apare la persoanele care au primit o doza de
anatoxina suficienta pt a neutraliza toxina
circulanta dar insuficienta pt a neutraliza toxina
acumulata la nivelul plagii
Simptomele persista luni de zile, dispar fara
sechele
Deces extrem de rar
3. Tetanosul cefalic
Apare dupa plagi tetanigene la cap si gat, dupa
otita cronica, mai rar dupa amigdalectomie
Paralizia nervilor cranieni (III, IV, VII, IX, XII)
Prognostic rezervat
La supravietuitori, vindecare completa , fara
sechele
4. Tetanosul neonatal
La copii nascuti in mediul septic, prin sectionarea
cordonului ombilical cu instrumente aseptice
Incubatie de 3-10 zile
Dificultati/imposibilitatea suptului (trismus),
tipete excesive, tulburari de deglutitie,
simptomatologia tetanosului generalizat.
Opistotonusul poate lipsi
Deces 100%
Forme clinice (dupa gravitate)
Usoare trismus si contracturi paroxistice
minore
Medii trismus, disfagie, contractura tonica,
crize paroxistice intermitente
Severe contractura tonica generalizata, crize
paroxistice subintrante, insuficienta
respiratorie
Complicatii
Atelectazie pulmonara
Pneumonie sau bronhopneumonie
Embolii pulmonare
Emfizem mediastinal
Pneumotorax
Fracturi osoase
Insuficienta respiratorii
Insuficienta renala

Prognostic
Rezervat
Letalitate
in formele medii 6%
In formele severe - > 50% chiar in conditii de
tratament intensiv
Factori de prognostic sever
Varstele extreme
Incubatia scurta
Generalizarea rapida a contracturii permanente
Hipertermia
Fenomenele generale intense

Diagnostic
Date epidemiologice
Existenta plagii tetanigene, conditiile nasterii
Date clinice
Trismus, contractura tonica permanenta,
contracturi paroxistice, febra
Date de laborator
Cultivarea pe medii anaerobe de mica utilitate
Nivelul seric de anticorpi antitoxinici cu titru = sau
> nu exclude diagnosticul
Diagnostic diferential
Trismusul
Angina severa, abces al molarului de minte,
flegmon periamigdalian, artrita temporo-
mandibulara, parotidita epidemica sau infectioasa,
stomatite severe
Contractura tonica generalizata
Meningite acute, encefalite acute, rabie, tetanie,
intoxicatia cu stricnina (relaxare intre paroxisme),
intoxicatii medicamentoase
Tratament
In regim de spital
Neutralizarea toxinei circulante si stoparea
producerii
Ser antitetanic (10.000 UAI la nou nascut, 20.000-
30.000 UAI la copil mare si adult) in doza unica,
cat mai precoce (trusa antisoc la indemana !)
Imunoglobulina tetanica umana 500u
intramuscular ( nu produce reactii de sensibilizare)
Imunizarea activa cu antitoxina tetanica
Suprimarea focarului tetanigen
Tratament corect al plagii (debridare, excizia
tesuturilor devitalizate, indepartarea corpilor
straini)
Tratament antibacterian cu
Metronidazol (500mg iv x 4/zi- 7-10 zile) (superior
Penicilinei)
Tetraciclina
Eritromicina
Cloramfenicolul
Sedarea si prevenirea contracturilor paroxistice
Evitarea excitatiilor
Sonda nasogastrica permanenta pt alimentatie
Sonda pt controlul diurezei
Bolnavul este supravegheat in permanenta
Benzodiazepine
Reduc anxietatea, produc sedare, anticonvulsivant central,
relaxnate musculare
Diazepam 10-40mg/kg, iv, in 3 doze (in functie de relaxarea
musculara obtinuta se corecteaza dozele)
Respiratie asistata si curarizarea musculaturii (in formele
severe)
Alte masuri
Intubatia endotraheala
Traheostomia
Reechilibrarea hidroelectrolitica si supravegherea
starii de nutritie
Controlul disfunctiilor sistemului nervos
Combinatii de blocanti si adrenergici, morfina,
blocaj epidural
Profilaxie
Masuri generale
Evitarea traumatismelor, toaleta corecta a plagilor,
asistenta calificata la nastere, combaterea
manevrelor abortive septice
Profilaxia specifica
Imunizare activa a populatiei cu anatoxina tetanica
Administrarea de imunoglobuline specifice (200
UI), penicilina (400.000 UI/zi, 7-10 zile)