Sunteți pe pagina 1din 4

PROFESOR: NINA MOCNA

TEM: CHESTIONAR

STUDENT: CODU ALEXANDRA ELENA


ANUL 3, GRUPA 2

CHESTIONAR
1

ISTORICUL MEDICAL I DENTAR AL COPILULUI

Numele copilului: ......................Data naterii:........................Sexul: F

(Nume,prenume )
Asigurarea social a copilului:
Ocupaii/Animale: ........................
Adresa de domiciliu a copilului:
Ora:..........................
Tar:..........................
Numele colii la care este copilul:
.................................................Clasa: ................................................
Parinii locuiesc mpreun: DA

NU

Daca nu, cu cine locuiete


copilul? ..........................................................................................................
INFORMAII DESPRE PRINTE SAU TUTORE (MAM):
Nume:...............................................
Profesie: ....................................

Data naterii:.........................

(Nume,Prenume)
Stare civil:......................................................
INFORMAII DESPRE PRINTE SAU TUTORE (TAT):
Nume:.................................. Data naterii:...................................
Profesie:..............................................
(Nume,Prenume)
Stare civil:.......................................................
Copilul dumneavoastr a fost vreodat internat de la natere? DA

NU

Daca da,de
ce? ........................................................................................................................................
Este copilul dumneavoastr alergic la vreun medicament sau aliment? DA

NU

Daca da, la
ce? ..........................................................................................................................................
Ia copilul dumneavoastr n prezent vreun medicament? DA

NU

Daca
da,ce?.........................................................................................................................................
......
A avut copilul dumneavoastr vreuna din urmatoarele:
ASTM------------------------------------------------------------ DA

NU

ANEMIE--------------------------------------------------------- DA
HEPATIT------------------------------------------------------- DA
SANGERRI ANORMALE------------------------------------ DA
DIABET---------------------------------------------------------- DA
HANDICAP/DIZABILITI----------------------------------- DA
TUBERCULOZ------------------------------------------------ DA
BOLI DE PIELE------------------------------------------------- DA
FEBR REUMATIC------------------------------------------ DA
NECESAR PREMEDICAIE----------------------------------- DA

NU
NU
NU
NU
NU
NU
NU
NU
NU

AFECIUNI PULMONARE----------------------------------- DA

NU

AFECIUNI ALE GTULUI/NASULUI---------------------- DA

NU

BOLI DE SNGE----------------------------------------------- DA
CANCER/TUMORI------------------------------------------- - DA
PROBLEME DE STOMAC/RINICHI------------------------

NU
NU

DA

NU

PROBLEME DE FICAT---------------------------------------- DA
CONVULSII/EPILEPSIE--------------------------------------- DA
PROBLEME CU URECHILE---------------------------------- DA
TUBURI N URECHI------------------------------------------ DA

NU
NU
NU
NU

TULBURRI DE VORBIRE /VEDERE---------------------- DA


HIPERACTIVITATE/ADD/ADHD-------------------------- DA

NU
NU

TULBURRI MINTALE/EMOIONALE-------------------

DA

NU

ALERGIE LA LATEX------------------------------------------

DA

NU

ALTELE......................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
................................
Copilul dumneavoastr a mai fost la stomatolog nainte? DA
NU
Copilul dumneavoastr se mai hrnete cu biberonul?

DA

NU

Copilului dumneavoastr i place s i sug degetul sau a folosit vreodat suzeta? DA


NU
La ce vrst s-a
oprit ? ..............................................................................................................................
Sursa dumeavoastr de ap este dintr-o fntn? DA
3

NU

Copilul dumeavoastr a avut vreo leziune la nivelul dinilor? DA

NU

Copilul dumneavoastr a avut probleme cu vreun tratament stomatologic? DA


Copilul dumeavoastr prezint dureri astzi? DA

NU

NU

Copilul dumeavoastr prezint vreo problem stomatologic asupra creia suntei ngrijorat?
DA

NU

Daca da,care este


aceasta?.......................................................................................................................

Data:...........................