1

- Proceso de datos.
- Unidades de gestin y control.
Orgnicos: antes conocidos como estadsticas sanitarias, ac-
tualmente se llaman subsistemas de informacin sanitaria.
Todo registro suele tener secuencia, estructura jerr-
quica y vinculacin con otros registros:
La secuencia es la sucesin de anotaciones que integran
los distintos eventos en el tiempo y en el espacio.
La estructura jerrquica distingue la sucesin de anota-
ciones mediante un orden establecido entre las cosas.
La vinculacin enlaza un registro con otro, dando sentido
al sistema de registros.
6.1.1. Etapas del diseo de un sistema
de informacin sanitaria
Las etapas del diseo de un sistema de informacin sa-
nitaria son las siguientes:
Denicin del sistema:
- Elementos que lo componen.
- Relaciones entre ellos.
- Objetivos.
Identicacin de niveles de decisin:
- Central
- Provincial.
- Distrito o zona bsica de salud.
Identicacin de tipos de decisin:
6.1.
SISTEMA DE INFORMACIN
SANITARIA. DEFINICIN
Un sistema de informacin sanitaria se dene como el
conjunto de medios humanos y materiales interrelaciona-
dos que reciben datos, los transforman en informacin y los
comunican para tomar decisiones.
Segn la OMS, este concepto tambin se dene como
un mecanismo para la recogida, procesado, anlisis y
transmisin de la informacin necesaria para organizar y
hacer funcionar los servicios sanitarios, as como para la
investigacin y docencia (OMS, 1973).
Tambin es posible hablar de un sistema de informacin
como un instrumento para la recogida, el proceso, el anli-
sis y la interpretacin y transmisin de la informacin nece-
saria y vlida para decidir sobre las actividades sanitarias:
planicar, gestionar, evaluar e investigar.
Como todo sistema est constituido por una serie de ele-
mentos, los que forman parte de un sistema de informacin
sanitaria son los siguientes:
Estructurales:
- Datos.
- Personal.
- Soporte material.
Funcionales:
- Fuentes de datos.
- Circuitos de comunicacin.
TEMA 6. DOCUMENTACIN SANITARIA. HISTORIA CLNICA Y REGISTROS
DE ENFERMERA. NORMALIZACIN Y DISEO DE LA DOCUMENTACIN
CLNICA. REGISTROS ESPECFICOS EN ATENCIN PRIMARIA Y ATENCIN
ESPECIALIZADA. NORMAS DE CUMPLIMENTACIN. CODIFICACIN.
CMBD. (REAL DECRETO 1093/2010, DE 3 DE SEPTIEMBRE,
POR EL QUE SE APRUEBA EL CONJUNTO MNIMO DE DATOS
DE LOS INFORMES CLNICOS EN EL SISTEMA NACIONAL DE SALUD:
CONJUNTO DE DATOS DEL INFORME DE CUIDADOS DE ENFERMERA)
6.1. Sistema de informacin sanitaria. Denicin. 6.2. La historia clnica. 6.3. Registros especcos en
Atencin Primaria y Atencin Especializada. 6.4. Clasicaciones internacionales de problemas de salud.
6.5. Conjunto mnimo bsico de datos (CMBD).
2
MANUAL CTO OPOSICIONES DE ENFERMERA
- Segn la perspectiva de la funcin que cumplan.
- Segn el grado de estructuracin.
Denicin de las funciones de los elementos.
6.1.2. Fuentes de la informacin
Las fuentes de informacin pueden ser de dos tipos:
Externas:
- Demogrcas:
Censo poblacional.
Padrones municipales.
Registros de nacimientos, defunciones y matrimo-
nios.
- Otras (servicios sociales personales, econmicos, etc.).

Internas:
- ndices y registros diagnsticos.
- Registros de unidades de Servicios.
- Registros del hospital.
- Registros de ambulatorios y consultorios.
La Atencin Primaria de Salud y la Atencin Especializa-
da se desarrollan a lo largo del tiempo. Para tener idea de
lo sucedido durante cualquiera de los dos tipos de aten-
cin al paciente y facilitar el trabajo actual y el futuro, es
imprescindible la existencia de registros o anotaciones.
Por otra parte, los registros deben de adaptarse al trabajo
desarrollado en Atencin Primaria y Especializada.
A cada actividad que se realiza tanto en Atencin Prima-
ria como en Atencin Especializada se les aplica un cdigo.
Estas codicaciones varan segn el sistema de registro que
se adopta desde la direccin del nivel asistencial correspon-
diente.
Los registros suponen las bases de los sistemas de infor-
macin y de evaluacin de los servicios. La misma presen-
cia de los registros adecuados da fe de un nivel de calidad
aceptable. Adems, los registros sirven como instrumento
necesario para el control y el conocimiento de los proble-
mas de salud y de los factores de riesgo de la comunidad.
6.2.
LA HISTORIA CLNICA
La historia clnica es el conjunto de documentos relati-
vos al proceso de asistencia y estado de salud de una per-
sona realizado por un profesional sanitario.
La Ley 41/2002, de 14 de noviembre, bsica reguladora
de la autonoma del paciente y de derechos y obligaciones
en materia de informacin y documentacin clnica dene
la historia clnica en su articulado como: el conjunto de do-
cumentos que contienen los datos, valoraciones e informa-
ciones de cualquier ndole sobre la situacin y la evolucin
clnica de un paciente a lo largo del proceso asistencial.
Por tanto, es un conjunto dinmico en el sentido de ex-
perimentar un crecimiento a consecuencia de la asistencia
que precise un usuario y el seguimiento que se le realice,
independientemente de sus nes.
6.2.1. Aspectos legislativos
La historia clnica tiene una base legal muy importante.
Esta base legal se fundamenta en las siguientes leyes y Rea-
les Decretos:
Ley General de Sanidad 14/1986, de 25 de abril: esta
Ley reconoce el derecho del paciente a que quede cons-
tancia escrita de todo su proceso, en una historia clnica,
as como a recibir un Informe de Alta. Dicha historia clni-
ca se debe identicar con un nmero nico que permita
su rpida recuperacin. Ha de estar adems en un archi-
vo central y no debe ser sacada del centro hospitalario.
RD 63/1995, BOE 10/02/1995: recoge el derecho del
paciente, a peticin propia, a un ejemplar de su historia
clnica o al acceso a determinados datos contenidos en
la misma. El acceso a la historia sin autorizacin viene
tipicado como delito en el Cdigo Penal (artculo 292).
Ley Orgnica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protec-
cin de Datos de Carcter Personal.
Ley 41/2002, de 14 de noviembre, bsica reguladora de
la autonoma del paciente y de derechos y obligaciones
en materia de informacin y documentacin clnica: es
una ley bsica reguladora de la autonoma del paciente
y de sus derechos y obligaciones en materia de informa-
cin y documentacin clnica. Se actualizan los derechos
y obligaciones de los pacientes o usuarios y profesionales,
entre ellos los relativos a la historia clnica.
6.2.2. Tipos de historia clnica
Las historias clnicas se pueden clasicar en los siguien-
tes tipos:
Tradicional: sigue un registro secuencial de las situaciones
por las que pasa el usuario en su contacto con el servicio
de salud. Los datos son recogidos de forma cronolgica.
Orientada a problemas: se centra en los problemas, nor-
malmente priorizndolos y haciendo un posterior segui-
miento individual de cada uno de ellos.
3
TEMA 6
Por episodios: en ella, cada ingreso o cada comienzo de una
nueva situacin supone el inicio de un nuevo registro. Re-
quiere una buena capacidad de sntesis de la informacin.
6.2.3. Contenido y soporte de la historia clnica
La funcin de la historia clnica es la de: facilitar la
asistencia sanitaria, dejando constancia de todos aquellos
datos que, bajo criterio mdico, permitan el conocimiento
veraz y actualizado del estado de salud.
Los aspectos relacionados con la asistencia directa del
paciente sern cumplimentados por los profesionales que
la realicen. El transcurso de cada proceso asistencial va
permitiendo la elaboracin de la historia clnica. As pues,
cualquier informacin incorporada a la historia clnica debe-
r ser fechada y rmada de forma que se identique clara-
mente al personal que la ha llevado a cabo.
Las historias clnicas han de ser claramente legibles, evi-
tndose, en la medida de lo posible, la utilizacin de smbo-
los y de abreviaturas, y estarn normalizadas en cuanto a
su estructura lgica, de conformidad con lo que se disponga
reglamentariamente.
Los documentos incluidos en la historia clnica pueden
tener los siguientes soportes:
Papel escrito.
Registros grcos.
Estudios radiolgicos.
Fotografa.
Vdeo.
Soporte informtico.
La identicacin de la historia clnica con un nmero ni-
co permite su clasicacin en un archivo o en un archivo
central, a cargo de los servicios de documentacin.
6.2.4. Funciones de la historia clnica
La funcin principal de la historia clnica es la puramente
clnico-asistencial y deriva del motivo por el que se genera,
que es la necesidad de tener agrupada toda la informacin
sobre una persona, necesaria para el tratamiento o la pre-
vencin de una enfermedad.
Otras actividades que se llevan a cabo tomando como
base la historia clnica son las siguientes:
Docente.
Investigacin clnica: los diferentes estudios clnicos es-
tn basados en la informacin recogida en la historia
clnica. Es necesaria la autorizacin del paciente en su
caso y la constancia documental en la propia historia.
Judicial: a veces tanto el mismo proceso patolgico como
la actividad asistencial por l generada requieren la in-
tervencin judicial, siendo la historia clnica el elemento
bsico de investigacin.
Epidemiolgica.
Control de calidad: el anlisis de la actividad asistencial
y la propuesta de mejora en la misma nacen del estudio
del grado de cumplimiento de objetivos reejado en la
historia clnica.
Gestin y administracin: el uso de la historia clnica por el
personal de administracin y gestin de los centros sani-
tarios slo ser de los datos relacionados con sus propias
funciones.
6.2.5. Conservacin, acceso y propiedad
En cuanto a la conservacin, el acceso y la propiedad
de la historia clnica, es fundamental resaltar los siguientes
aspectos:
Conservacin: el principal objetivo de la conservacin de
la historia clnica es poder disponer de la informacin
contenida en la misma para posteriores consultas o pro-
cesos asistenciales. Por ello, los centros sanitarios tie-
nen la obligacin de conservarla garantizando su mante-
nimiento y seguridad.
Otros motivos de conservacin son a efectos judicia-
les, cuando existan razones epidemiolgicas, de in-
vestigacin, de organizacin y de funcionamiento del
Sistema Nacional de Salud y como fondo histrico do-
cumental.
Acceso: estar a disposicin del personal que directamen-
te est implicado en la asistencia del paciente a efectos del
desempeo de sus funciones. El acceso por otras perso-
nas distintas al paciente a la informacin contenida en la
historia clnica habr de estar justicado por la atencin
sanitaria de ste.
El paciente tendr derecho a la obtencin de los infor-
mes y de los resultados de las exploraciones que sobre
su estado de salud o enfermedad se incluyan en la his-
toria clnica. El derecho de acceso conllevar el de la
obtencin de copias de los mencionados documentos.
En los supuestos de procedimientos administrativos de
exigencia de responsabilidad patrimonial o en las de-
nuncias previas a la formalizacin de un litigio sobre la
asistencia sanitaria se permitir que el paciente tenga
acceso directo a la historia clnica, en la forma y con los
requisitos que se regulen legal o reglamentariamente.
4
MANUAL CTO OPOSICIONES DE ENFERMERA
Tambin tendrn acceso a la historia clnica los rganos
competentes para tramitar y resolver los procedimientos
de responsabilidad patrimonial por el funcionamiento
de la Administracin sanitaria, as como la inspeccin
sanitaria en el ejercicio de sus funciones.
El acceso a la historia clnica nunca ser en perjuicio
del derecho de terceros a la condencialidad de sus da-
tos si guran en dicha documentacin y as consta, ni
del derecho de los profesionales que intervinieron en su
elaboracin si invocan la reserva de sus observaciones,
apreciaciones o anotaciones subjetivas.
Se permitir el acceso a las historias clnicas para la
obtencin de informacin estadstica sanitaria, para las
actividades relacionadas con el control y la evaluacin
de la calidad de la asistencia prestada, las encuestas
ociales, los programas ociales de docencia e investi-
gacin o a requerimiento de la autoridad judicial.
Cualesquiera otras razones de carcter excepcional de-
bern responder a un inters legtimo susceptible de
proteccin y estar convenientemente motivadas.
En todos los casos quedar plenamente garantizado el
derecho del paciente a su intimidad personal y familiar,
por lo que el personal que acceda a esta informacin
guardar el correspondiente secreto profesional.
Propiedad: las historias clnicas son documentos con-
denciales propiedad de la Administracin sanitaria o
entidad titular del centro sanitario cuando el mdico tra-
baje por cuenta y bajo la dependencia de una institucin
sanitaria. En caso contrario, la propiedad corresponde al
mdico que realiza la atencin sanitaria.
La entidad o facultativo propietario es responsable de la
custodia de las historias clnicas y habr de adoptar todas
las medidas precisas para garantizar la condencialidad
de los datos o de la informacin contenida en las mismas.
6.2.6. Privacidad, condencialidad
La Ley General de Sanidad, en su artculo 10, establece
el respeto a la intimidad y condencialidad de toda la infor-
macin relacionada con el proceso asistencial.
La Ley 41/2002, en los Principios Generales, artculo
2: Principios Bsicos, establece: la persona que elabore o
tenga acceso a la informacin y la documentacin clnica
est obligada a guardar la reserva debida; y en su artculo
7: el derecho de toda persona a que se respete el carc-
ter condencial de los datos referentes a su salud, y a que
nadie pueda acceder a ellos sin previa autorizacin ampa-
rada por la Ley. Del mismo modo, indica que los centros
sanitarios garantizarn esos derechos mediante normas y
procedimientos protocolizados.
El Cdigo Penal ja en su artculo 197 las penas en caso
de revelacin de secreto profesional.
6.3.
REGISTROS ESPECFICOS
EN ATENCIN PRIMARIA
Y ATENCIN ESPECIALIZADA
Los registros especcos en Atencin Primaria y Atencin
Especializada son los que se explican a continuacin.
6.3.1. Registros en Atencin Primaria
La historia clnica en Atencin Primaria
La historia clnica en Atencin Primaria tambin se co-
noce como historia de salud de Atencin Primaria (HSAP).
Contiene los dos tipos de documentos siguientes:
Documentos bsicos: son el sobre, la carpeta, la historia
sanitaria, la lista de problemas y la hoja de evolucin.
Documentos complementarios: slo se cumplimenten
cuando son necesarios, como las hojas de interconsulta,
las pruebas complementarias, etc.
Hasta hoy la mayora de los centros de Atencin Primaria
manejaban el programa OMI-AP con los datos del paciente,
en el que se realizaba un registro por episodios de los datos
del mismo; pero ste se est sustituyendo por el programa
propio AP-Madrid.
Para conseguir el objetivo de la Atencin Primaria, el pro-
veedor debe tener informacin acerca de los individuos y
de la comunidad. La historia clnica es el registro escrito
de los datos sociales y de salud de un paciente obtenidos
directa o indirectamente y constantemente puestos al da.
El objetivo de la historia es el de facilitar la atencin sani-
taria del paciente individual. Adems permite la obtencin
de informacin sanitaria (cuantica la incidencia y la pre-
valencia de las enfermedades, haciendo posible formular y
contrastar hiptesis sobre factores que la condicionen), la
evaluacin (fundamentalmente de proceso, pero tambin
de estructura y de resultado) aporta los elementos necesa-
rios para programar acciones de salud, orientar la asigna-
cin de recursos humanos y materiales as como planicar
polticas de salud, la investigacin clnica y epidemiol-
gica. Tal como ya se ha comentado, es un documento con
validez mdico-legal.
5
TEMA 6
A. Datos que contiene la historia clnica de AP
Los datos que contiene la historia clnica en Atencin Pri-
maria son los siguientes:
Informacin del rea administrativa:
- Datos de identicacin:
Nombre y apellidos.
Direccin postal.
Telefno.
Fecha y lugar de nacimiento.
Sexo.
Nmero de la Seguridad Social.
- Otros datos:
Situacin familiar.
Situacin laboral.
Estudios.
Otros.
Informacin del estado de salud:
- Actividades preventivas y vacunaciones previas.
- Hbitos de vida.
- Enfermedades previas.
- Notas de cada visita.
- Otros.
- Datos indirectos:
Resultados de laboratorio.
Pruebas radiolgicas.
Informes de especialista.
Registros grcos.
Otros.
Documentacin bsica de una historia clnica:
- Adulto:
Hoja de historia clnica.
Hoja de seguimiento.
Carpeta con datos administrativos.
- Nio:
Hoja de historia clnica.
Grcas de desarrollo.
Hoja de seguimiento.
Documentacin complementaria:
- Hojas de protocolo de programas.
- Informes de interconsulta.
- Informes hospitalarios, etc.
Esta informacin se recoge en una carpeta donde apa-
rece:
En el anverso:
- Nmero de historia familiar.
- Fecha de apertura de historia.
- Apellido y nombre del cabeza de familia.
- Apellido y nombre del cnyuge.
- Domicilio.
- Telfono.
- Nombre del mdico, de la enfermera y del trabajador
social.
- Nombre del centro de salud.
En el reverso:
- Composicin del grupo familiar.
- Caractersticas de la vivienda.
- Datos ambientales.
- Observaciones.
B. Tipos de historia clnica en AP
Los tipos de historia clnica en Atencin Primaria son los
siguientes: individual y familiar.
1. Historia individual
La principal ventaja es su facilidad de archivo y de manejo.
Puede archivarse por apellidos y nombre, fecha de nacimien-
to, nmero correlativo, etc., sin que ocasione problemas de
identicacin. Aunque por su manejabilidad es posible su
archivo en consulta, no es recomendable por la dicultad de
accesibilidad al resto del equipo de Atencin Primaria.
El dptico de la historia individual incluye:
Cdigo de la historia individual: compuesto por ocho dgitos:
- Dos ltimas cifras del ao de nacimiento.
- Mes de nacimiento.
- Da de nacimiento.
- Iniciales de los dos apellidos.
Datos de la historia sociolaboral:
- Actual: nombre de la empresa, profesin y mutuas de
accidentes.
- Anteriores: trabajos previos en ambientes nocivos; si
es estudiante o ama de casa.
Antecedentes familiares: referidos a padres, hermanos,
etctera, sobre todo los referidos a IAM, ACV, HTA, diabe-
tes, dislipemia, cncer, enfermedad renal.
Alergias medicamentosas: en positivo o en negativo, su-
brayar con rotuladores uorescentes y ponerlo tambin
en la hoja de seguimiento.
Antecedentes personales: deben gurar en positivo o
en negativo para que conste si se le ha preguntado al
paciente como mnimo los referidos a HTA, diabetes e
Intervenciones quirrgicas.
En caso de mujer, se deben aadir los siguientes ante-
cedentes:
- Menarquia.
- Tipo de regla.
6
MANUAL CTO OPOSICIONES DE ENFERMERA
- Historia obsttrica: abortos, embarazos, partos pre-
maturos.
- Menopausia.
- Ciruga ginecolgica (legrados, histerectoma).
- Anticonceptivos (especicar mtodos).
Hbitos txicos:
- Tabaco en positivo o en negativo.
- Edad de inicio expresando el nmero de paquetes/
ao.
- Alcohol en positivo o en negativo.
- Calculada la cantidad en gramos de etanol.
- Otras drogas.
- Tipo y forma de consumo.
- Aos de consumo.
Ejercicio fsico tipo.
Resumen de problemas: anotar si proceden los proble-
mas de salud ms importantes, sobre todo los que se
contemplan en el listado de patologas crnicas.
Otros datos de inters (genograma).
Tablas accesorias.
Monitorizacin de actividades preventivas.
Hoja de seguimiento:
- En el encabezamiento:
Nombre y apellidos.
Nmero de historia individual y familiar.
Alergias medicamentosas si existen.
- En el margen izquierdo:
Toma de constantes vitales.
- En el margen derecho:
Medicacin crnica que toma, con nombre y dosis.
La hoja de seguimiento clnico es utilizada tanto por la
enfermera como por el mdico. Cuando uno de los pacien-
tes acude a consulta y se le quiere incluir en alguno de los
protocolos tanto de prevencin como de crnicos, se aade
la hoja del protocolo correspondiente rellenndola adecua-
damente. Estas hojas de protocolo pueden ser elaboradas
por el equipo de salud o por un equipo de la zona bsica
para todos los centros de rea con la nalidad de mejorar la
calidad asistencial y tener una mejor informacin de la pre-
vencin o tratamiento que se lleva a cabo en cada paciente.
En la actualidad, el soporte informtico (OMI-AP y AP-Ma-
drid) ha permitido la prctica extincin de la historia en papel
en la mayor parte de los centros de salud de la Comunidad de
Madrid, si bien es cierto que en algunas reas sanitarias an
no se ha completado el proceso de informatizacin.
2. Historia familiar
Tiene la ventaja de reunir en una sola carpeta a todos
los convivientes, pero presenta el problema de complicar el
sistema de archivo; a pesar de esto se la utiliza en APS por
los siguientes motivos:
La historia clnica familiar es un documento nico para
todo el equipo que facilita el registro de todas las infor-
maciones y la circulacin de la misma entre todos los
profesionales del centro.
Pemite realizar una atencin integral, es decir, contem-
pla todos los aspectos biopsicosociales de la enferme-
dad y su inuencia en el resto de la unidad familiar.
Permite conocer la interrelacin entre los distintos miem-
bros de la familia.
Este modelo consigue una rpida comprensin de los
problemas individuales a travs de la relacin que sta
tiene con la unidad familiar.
C. Archivo de la historia clnica
El archivo de la historia clnica en Atencin Primaria se
puede llevar a cabo de la siguiente manera:
Por orden alfabtico:
- Ventajas: slo es til en el medio rural con poca den-
sidad de poblacin.
Por orden de apertura:
- Ventajas: rpida manipulacin del archivo.
- Inconvenientes: necesita un chero accesorio por or-
den alfabtico que d seguridad al archivo.
Por orden numrico (segn la clave de la fecha de naci-
miento):
- Ventajas: rpida manipulacin del archivo y facilidad
de recuerdo del nmero para el paciente.
- Inconvenientes: necesita un chero adicional. Ade-
ms pueden existir alteraciones de las fechas de na-
cimiento de algunos pacientes.
-
Con la entrada de los sistemas informticos el mejor
mtodo es por orden de apertura. Adems de llevar un -
chero adicional, en la base de datos se anota el nmero de
la historia personal.
La utilizacin de la historia clnica debe restringirse
al centro de salud, pudiendo ser empleada por todos los
profesionales pero con la mxima garanta de conden-
cialidad.
Otros sistemas de registro en Atencin Primaria
En Atencin Primaria. tambin se realiza registro de:
Actividad: que proporciona informacin sobre la deman-
da asistencial, la utilizacin de los recursos y la cantidad
de servicios prestados.
De morbilidad: es el registro de consultas.
De poblacin adscrita.
Especcos: con datos sobre vacunaciones, revisiones,
programas, etc.
7
TEMA 6
Bajo el concepto de sistemas de registro se hace refe-
rencia al conjunto de mecanismos por los que se recogen
y analizan los datos generados por la actividad asistencial
del equipo de Atencin Primaria (EAP), de una forma prees-
tablecida y uniforme. El hecho de identicar los sistemas de
registro con un subsistema de informacin permite estable-
cer con claridad tres caractersticas bsicas:
El sistema de registro debe dar respuesta a unas necesi-
dades especcas de informacin.
Los componentes que lo denen son la recopilacin, el
proceso, el anlisis y la transmisin de la informacin.
Su nalidad es mejorar o posibilitar la intervencin y la
toma de decisiones.
En los ltimos aos se han desarrollado diversas pro-
puestas de sistemas de registro, en las que pueden carac-
terizarse cuatro elementos del sistema de registro que son
los siguientes:
Registro de actividades.
Registro de morbilidad o registro de consultas.
Registros por edad y sexo, o registro de la poblacin ads-
crita.
Registros especcos: de vacunaciones, de diagnsticos, etc.
Todos ellos son registros institucionales, esto es, cen-
trados en las actividades y usuarios del centro de salud.
Tendrn, por tanto, las limitaciones inherentes a este tipo
de registros que dejan fuera la informacin referente a
la poblacin no consultante. Sin embargo, adecuadamen-
te utilizados, pueden proporcionar informacin muy til
para:
Conocer las actividades desarrolladas y la utilizacin de
los recursos disponibles.
Saber las caractersticas de la demanda asistencial.
Identicar los grupos de poblacin y/o de pacientes que
sean susceptibles de algn tipo de intervencin sanitaria.
Contribuir a la identicacin de necesidades y proble-
mas de salud de la poblacin asignada.
A. Registro de actividades
El conocimiento y la distribucin de las actividades del
equipo de Atencin Primaria es imprescindible. Los objeti-
vos que se cubren con este registro son los siguientes:
Cuanticar la demanda asistencial.
Valorar los servicios prestados y ordenados.
Elaborar indicadores de rendimiento y de utilizacin de
los recursos asistenciales disponibles.
Conocer las actividades de cada equipo y poder, en fun-
cin de ellas, realizar una adecuada planicacin.
Servir de base para la evaluacin de la calidad asistencial.
Ser til para la cumplimentacin de las estadsticas que
ocialmente puedan ser requeridas.
El primer paso para establecer este registro es denir
claramente los productos o las actividades que se desea
monitorizar. Los indicadores que pueden elaborarse a partir
de los datos de este registro son de dos tipos: de rendimien-
to y de utilizacin.
Los indicadores de rendimiento: se obtienen bien al rela-
cionar datos de actividad con otros datos de estructura
(media diaria de visitas a domicilio, etc.) o bien al relacio-
nar la actividad real con la posible o esperada.
Los indicadores de utilizacin pueden ser de dos tipos:
- Aqullos que relacionan datos de actividad con datos
de poblacintiempo: los ms utilizados son:
Nmero de consultas por habitante y ao.
Nmero de visitas domiciliarias por habitante y ao.
Nmero de pruebas complementarias por habitan-
te y ao.
- Los que relacionan entre s datos de actividad:
Nmero total de pruebas complementarias reali-
zadas/nmero total de consultas.
1. Registro de actividades de enfermera
en Atencin Primaria
En el caso de la Atencin Primaria, este registro se basa
en el registro diario de las consultas de enfermera que
se atienden en el centro de salud, tanto dentro de la
consulta como en el domicilio de los pacientes, con la
nalidad de conocer en un periodo de tiempo dado la
morbilidad que ha generado la demanda, as como la
forma en que dicha demanda ha sido atendida.
B. Registro de morbilidad
Este registro es considerado como uno de los registros
bsicos para la Atencin Primaria; es adems uno de los
medios ms completos para conocer los problemas de sa-
lud de nuestra poblacin, junto con otras fuentes de infor-
macin como exmenes de salud, EDO, registro de hospi-
tales
Este registro, adems de potenciar la utilizacin de un
sistema comn de identicacin de los problemas, permite
un conocimiento de la incidencia y de la prevalencia de los
problemas de salud de la poblacin.
El registro se basa en una serie de variables preesta-
blecidas en relacin con la consulta o la visita mdica, de
enfermera y del trabajador social. Los objetivos que se pre-
tende cubrir con este registro son los siguientes:
Conocer los distintos tipos de demanda asistencial y de
utilizacin de los servicios de salud.
Saber la morbilidad o los problemas de salud que han
generado la demanda asistencial.
Conocer las actividades desarrolladas para atender di-
cha demanda.
Correlacionar entre s estos distintos tipos de informa-
cin.
8
MANUAL CTO OPOSICIONES DE ENFERMERA
Para cada episodio de atencin se registra una serie de
datos que pueden agruparse en cinco apartados:
Datos de identicacin: fecha, nmero de orden del pro-
blema, nmero de historia.
Datos sociodemogrcos: edad y sexo.
Tipicacin de la visita en funcin del lugar donde se rea-
liza (en el centro o en el domicilio), la iniciativa de la de-
manda (concertada o no concertada), el motivo de consul-
ta (patologa, trmites administrativos, recetas), el tipo de
visita (primera o sucesiva por el mismo problema).
Problemas de salud identicada o diagnosticado en rela-
cin con el motivo de consulta, segn la CIAP.
Actuacin: servicios prestados u ordenados en relacin
con el motivo de consulta (pruebas diagnsticas, deriva-
ciones asistenciales, recetas prescritas).
El soporte para la recogida de datos son unas hojas impre-
sas, correspondiendo una lnea para cada motivo de consulta.
C. Registro por edad y sexo
La edad y el sexo son, quiz, los factores que ms inu-
yen y justican los problemas de salud que existen en una
comunidad. Cualquier programa o actividad que se quiera
llevar a cabo tendr que tener en cuenta o basarse en estos
dos parmetros. Es el elemento del sistema de registro con
una proyeccin poblacional.
El objetivo fundamental es conocer los datos de liacin
y las caractersticas de edad y de sexo de la poblacin asig-
nada al EAP para captar los grupos de poblacin suscepti-
bles de intervencin.
El soporte para la recogida de datos son unas chas en las
que constan los datos de liacin del paciente y una serie de
casillas que permiten codicar varios problemas y/o progra-
mas de salud. Estas chas tienen un color distinto para cada
sexo y se archivan separadamente, ordenndolas segn la
fecha de nacimiento; las casillas de codicacin, mediante
un cdigo de colores y oportunas pestaas de sealizacin,
permiten identicar grupos de pacientes segn problemas o
programas de salud previamente seleccionados.
En la cha pueden consignarse datos diversos, pero,
para un chero manual, deben reducirse a los siguientes:
Nombre y apellidos
Domicilio y telfono.
Fecha y fecha de nacimiento.
Nmero de historia y nmero de la Seguridad Social.
Nombre o clave del mdico asignado.
En el reverso de la cha pueden dejarse espacios en
blanco para posibles cambios de domicilio o para explicar
algunos de los problemas o programas de salud codica-
dos. Los problemas de salud a codicar vendrn determina-
dos por la propia actividad y por los objetivos asistenciales
del equipo. Como criterios de inclusin pueden valorarse
los siguientes:
Problemas de salud sobre los que el equipo est intervi-
niendo o tenga previsto hacerlo de una manera especca.
Problemas de salud que requieran una terapia de man-
tenimiento o un control a largo plazo.
Problemas de salud cuyo seguimiento tenga inters epi-
demiolgico.
Problemas de salud y/o protocolos de actuacin inicia-
dos por el equipo.
Las posibilidades de almacenar y de extraer informacin
del registro por edad y sexo se multiplican si ste est infor-
matizado; esta informacin abre un amplio abanico de posi-
bilidades, ya que, con un coste adicional muy bajo, pueden
incluirse en el chero ms datos, tanto sobre las caracte-
rsticas sociodemogrcas de los usuarios, como sobre los
problemas de salud y los factores de riesgo.
D. Registros especcos
Bajo este epgrafe se incluyen una serie de registros
cuya necesidad obedece a requerimientos especcos de
informacin que no pueden obtenerse con los elementos
hasta ahora considerados.
6.3.2. Registros en Atencin Especializada
La historia clnica en Atencin Especializada
Tambin se puede llamar historia clnica hospitalaria.
Recoge las informaciones generadas en cada episodio hos-
pitalario; para ello, los contenidos mnimos de la historia
clnica que dene la Ley son los siguientes:
La documentacin relativa a la hoja clnico-estadstica.
La autorizacin de ingreso.*
1
El informe de urgencias.*
La anamnesis y la exploracin fsica.
La evolucin.
Las rdenes mdicas.
La hoja de interconsulta.
Los informes de exploraciones complementarias.
El consentimiento informado.*
El informe de anestesia.*
El informe de quirfano o de registro del parto.*
El informe de anatoma patolgica.*
La evolucin y planicacin de cuidados de enfermera.
La aplicacin teraputica de enfermera.
El grco de constantes.*
El informe clnico de alta.*
* Slo exigibles en historias de hospitalizacin
9
TEMA 6
Dentro del hospital, existe una serie de hojas propias de
la enfermera o que este personal se debe encargar de re-
llenar. stas son las siguientes:
Hoja de valoracin inicial.
Hoja de evolucin y tratamiento.
Hojas de planes de cuidados.
Grca de constantes, con :
- Temperatura: normalmente en color rojo.
- Frecuencia cardaca: color azul
- Tensin arterial: color verde.
- Frecuencia respiratoria: color negro.
Informe de enfermera al alta.
A. Documentos clnicos de uso hospitalario
Los documentos clnicos de uso hospitalario son los si-
guientes:
Hoja de ingreso: es cumplimentada por el personal ad-
ministrativo. Incluye datos de liacin del paciente, tel-
fono de contacto con familiares directos, servicio en el
que ingresa, habitacin y motivo de ingreso (diagnstico
probable).
Informe mdico de urgencias: recoge los resultados del
interrogatorio, exploraciones y pruebas complementa-
rias y realizadas en el servicio de urgencia a la llegada al
hospital, as como la impresin diagnstica.
Hoja de enfermera de urgencias: en ella se plasman las
atenciones de enfermera que se prestaron al paciente
en el servicio de urgencias, as como la evolucin en los
cuidados de enfermera en el caso de que estuviera ho-
ras en este servicio.
Hoja de evolucin mdica: en la que cada mdico ano-
ta, durante la estancia del paciente en el hospital, sus
reexiones acerca de la evolucin del paciente, las prue-
bas a realizar, las alternativas de tratamiento, etc.
Orden de tratamiento: se actualiza a diario. Incluye los
tratamientos prescritos por los facultativos: dosis, fre-
cuencia de administracin y tiempo de duracin. Segn
sea la evolucin del paciente, ser necesario cambiar los
tratamientos o no, de ah que sea preciso que este docu-
mento se actualice a diario.
Hoja de valoracin del paciente: tiene dos partes: la re-
cogida de datos y el registro de los mismos. Se debe de
realizar en las 24 h primeras del ingreso.
Hoja de evolucin de enfermera: se constata la evolu-
cin experimentada por el paciente sobre la base de los
cuidados de enfermera realizados. Debe de ser cum-
plimentada en orden cronolgico, anotndose la fecha
y la hora del registro realizado. Es importante apuntar
las incidencias en cada turno, recogindose la respuesta
del paciente ante los cuidados dispensados por el equi-
po de enfermera. Adems hay que dejar constancia de
la posible aparicin de complicaciones derivadas de su
proceso patolgico, as como de aquellas actividades o
tcnicas no rutinarias que hayan tenido lugar. Los distin-
tos registros tienen de estar rmados por la persona que
realice la actividad u observacin y con letra legible.
- Grca de constantes vitales: cada da se representa,
generalmente, dividido en tres columnas que corres-
ponden a los turnos de maana, tarde y noche. En
cada casilla se registrarn las primeras constantes
tomadas en el turno:
Temperatura: el smbolo de registro es un punto
rojo. El primer da es un punto rojo y los das su-
cesivos se unir a la toma anterior con una lnea.
Presin arterial: el color usado para representar la
presin arterial es el verde. Se marcar la medi-
cin con una punta de echa hacia arriba, en el
caso de la presin sistlica y hacia abajo, si se tra-
ta de la presin diastlica. Ambas puntas de echa
se unirn con una recta.
Pulso: el smbolo de registro es un punto habitual-
mente en azul, unindose ste con aquellos regis-
trados en los das previos.
Respiracin: en este caso se representa por un
punto habitualmente en color negro. Se proceder
a unir dicho punto con los registrados en los das
previos.
Grca de balance hdrico: donde se anotarn los apor-
tes de lquidos (va oral, parenteral, ingresados en 24
h, en ml) y la prdida de los mismos (va urinaria, digesti-
va, respiratoria, acontecida en las ltimas 24 h, en ml).
Impresos de autorizacin: ante la necesidad de reali-
zar una prueba complementaria o un tratamiento que
entrae riesgo para la vida del paciente, es necesario
informarle a l o a los responsables familiares en caso
de menores, estados de coma, etc., mediante un docu-
mento escrito que debe rmar a modo de autorizacin
en caso de que est de acuerdo.
Hojas operatorias: de las que hay tres tipos diferentes:
- Hoja de intervencin quirrgica: la cumplimenta el
cirujano responsable de la intervencin y registra
en ella el diagnstico, el tipo de ciruga a realizar, la
tcnica operatoria, la duracin de la intervencin, la
toma de muestras para anatoma patolgica, la colo-
cacin de prtesis y su tipo, etc.
- Hoja de anestesia: es rellenada por el mdico aneste-
sista. En ella se anotan los anestsicos utilizados, sus
dosis y tiempo de administracin, la grca de cons-
tantes vitales, el balance hdrico y cuantos problemas
surjan en relacin a la anestesia.
- Hoja de enfermera: es cumplimentada por la enfer-
mera encargada de quirfano y en ella se hacen cons-
tar las peticiones al banco de sangre, a radiodiagns-
tico, los envos a anatoma patolgica, etc.
Informe clnico de alta: lo redacta y lo rma el mdico
del servicio encargado del paciente. Es una especie de
10
MANUAL CTO OPOSICIONES DE ENFERMERA
resumen de su historia clnica en la que se recogen los
antecedentes personales y familiares, motivo de ingreso,
diagnstico, tratamientos mdicos y quirrgicos aplica-
dos, y recomendaciones teraputicas para el mdico de
familia.
Impreso de alta voluntaria: igual que en el caso anterior,
lo cumplimenta el mdico encargado del paciente. Se
hace a peticin del propio paciente y debe ser rmado
por l o por quien lo represente.
Todos los registros pueden cumplimentarse en bolgra-
fo azul o negro, excepto la grca de constantes vitales.
B. Elementos de documentacin bsica de la historia cl-
nica hospitalaria
Los elementos de documentacin bsica de la historia
clnica hospitalaria son los que se relacionan a continua-
cin:
Carpeta con datos administrativos: la informacin que se
recoge en esta carpeta es la siguiente:
- En la cara exterior:
Nmero de historia.
Nmero de cama.
Nombre y apellidos.
Servicio al que est adscrito.
Fecha del ingreso.
Edad.
- En el interior:
Orden de las hojas de la historia clnica en el mo-
mento del alta.
Nmero de estudios radiolgicos que se entregan
para archivo.
Claves de cada servicio.
Documentacin de la historia clnica:
- rdenes teraputicas.
- Grca diaria.
- Observaciones de enfermera.
- Valoracin del paciente al ingreso.
- Historia clnica y exploracin fsica.
- Curso clnico.
- Listado de problemas.
- Informe de analtica.
- Peticin de estudios complementarios.
- Hoja clnico-estadstica.
- Al alta del paciente:
Informe de enfermera.
Informe mdico.
Otros sistemas de registro
Se trata del Conjunto Mnimo de Datos Bsicos (CMDB)
que, a propuesta del Consejo Interterritorial de Salud, reco-
ge datos administrativos, clnicos y demogrcos con un to-
tal de 14 tems. Se completan en el momento del alta. Son
los siguientes:
1. Identicacin del hospital.
2. Identicacin del paciente.
3. Fecha de nacimiento.
4. Sexo.
5. Residencia.
6. Financiacin.
7. Fecha de ingreso.
8. Motivo de ingreso.
9. Diagnstico principal y diagnsticos secundarios.
10. Procedimientos quirrgicos y obsttricos.
11. Otros procedimientos.
12. Fecha de alta.
13. Circunstancias de alta.
14. Mdico responsable del alta.
Informe de enfermera al alta
El informe de enfermera al alta es un importante docu-
mento de la actividad enfermera, ya que supone la recogida
resumida y estructurada de informacin acerca de las cir-
cunstancias en las que se ha desarrollado el cuidado. Pue-
de ser el vehculo que sirva para evaluar los cuidados enfer-
meros prestados y permitir la continuidad de los mismos.
Este informe debe integrar cuidados dirigidos al paciente,
familia (o bien cuidador informal o su red de apoyo), si que-
remos lograr unos cuidados domiciliarios ptimos.
El informe de enfermera debe incluir los siguientes as-
pectos:
El motivo de ingreso y el diagnstico mdico.
Los diagnsticos de enfermera y los problemas de cola-
boracin detectados.
Los cuidados realizados.
La evolucin de los problemas.
Los cuidados a seguir.
Si el paciente ha sido incluido en un programa de edu-
cacin sanitaria, se consignarn los datos relativos a su
participacin en dicho programa.
Por tanto, el informe de enfermera posee una triple funcin:
Dejar constancia de la actividad enfermera.
Ayudar al paciente a continuar con los cuidados pautados.
Servir de vehculo de comunicacin con la Atencin Pri-
maria. Permite la continuidad de los cuidados y la coor-
dinacin entre los niveles sanitarios.
El informe de enfermera al alta no debe ser una copia
del alta mdica o del informe del mdico encargado, sino
que en l han de complementarse y ofrecer aspectos dife-
rentes de la hospitalizacin del paciente, ponindose as de
maniesto la autonoma de dos profesiones que trabajan
desde la interdisciplinariedad.
11
TEMA 6
Se deben realizar tres copias, una que quedar en la
historia clnica hospitalaria, otra que ser para el paciente y
la ltima que se remitir a la enfermera del centro de salud
al que est adscrito el paciente.
6.4.
CLASIFICACIONES
INTERNACIONALES
DE PROBLEMAS DE SALUD
Una clasicacin de enfermedades se dene como un
sistema de categoras a las cuales se les asignan entidades
morbosas de acuerdo con criterios establecidos.
Su propsito es permitir el registro sistemtico, el anli-
sis, la interpretacin y la comparacin de los datos de mor-
talidad y morbilidad recolectados en diferentes pases o
reas y en distintas pocas.
Su utilidad es convertir los trminos diagnsticos y de
otros problemas de salud, de palabras a cdigos alfanum-
ricos que permiten su fcil almacenamiento y posterior re-
cuperacin para el anlisis de la informacin.
En la prctica se ha convertido en una clasicacin diagns-
tica estndar internacional para todos los propsitos epidemio-
lgicos generales y muchos otros de administracin de salud.
6.4.1. Clasicacin internacional
de enfermedades
La clasicacin internacional de enfermedades (CIE) no
es un instrumento adecuado para indagar entidades clni-
cas individuales y s lo es para clasicar enfermedades y
otros tipos de problemas de salud, consignados en distintos
tipos de registros vitales y de salud.
Estructura bsica de la CIE 10. revisin
La CIE. es un sistema de clasicacin de ejes variables cuyo
esquema debe servir a todos los propsitos prcticos y epide-
miolgicos. Este patrn puede ser identicado en los captulos
de la CIE y hasta el momento es considerado como la estructura
ms til que cualquiera de las alternativas que se han probado.
Emplea un cdigo alfanumrico, con una letra en pri-
mera posicin y nmeros en la segunda, tercera y cuarta
posicin; el cuarto carcter sigue a un punto decimal, los
cdigos posibles van, por tanto, de A00.0 a Z99.9.
Los primeros intentos de clasicar enfermedades se re-
montan al siglo XVIII. En 1855 se present una primera cla-
sicacin de defunciones que tuvo aceptacin general, que
supuso la base para otra presentada en 1893 que tuvo una
aceptacin progresiva. Desde 1900 se hacen revisiones de
esta clasicacin siendo la OMS el organismo responsable
de las mismas desde 1948.
As pues, la CIE es publicada por la Organizacin Mundial
de la Salud. Se utiliza de manera internacional para nes
estadsticos relacionados con morbilidad y mortalidad, los
sistemas de reintegro y los soportes de decisin automtica
en medicina. Este sistema est diseado para promover la
comparacin internacional de la recoleccin, procesamien-
to, clasicacin y presentacin de estas estadsticas. La CIE
es la clasicacin central de la WHO Family of International
Classications (WHO-FIC) (Familia de Clasicaciones Inter-
nacionales de la OMS).
La lista CIE-10 tiene su origen en la Lista de causas de
muerte, cuya primera edicin public el Instituto Interna-
cional de Estadstica en 1893. La OMS se hizo cargo de la
misma en 1948 (tal como ya se ha explicado), en la sexta
edicin, la primera en incluir tambin causas de morbilidad.
A la fecha, la lista en vigor es la dcima, y la OMS sigue tra-
bajando en ella.
En esta sexta revisin, la clasicacin incluy una lista
de morbilidad que constituy, a partir de ese momento, la
clasicacin internacional de las enfermedades. Continan
las revisiones, con una perioricidad de diez aos, hasta
1977 en que la OMS publica su novena revisin, que ser la
primera traducida al castellano en 1978.
La CIE-9 fue revisada y modicada en 1978 por la Co-
misin de Actividades Profesionales y Hospitalarias de los
Estados Unidos, dotndola de un mayor carcter clnico al
aadirle una clasicacin y codicacin de procedimientos
diagnsticos y teraputicos, lo que la convirti en un instru-
mento de utilidad en la prctica diaria hospitalaria. Nace
as la denominada Clasicacin Internacional de Enferme-
dades, Modicacin Clnica (CIE-9-MC).
Esta Modicacin Clnica de la 9. revisin de la OMS ha
servido, desde entonces, como clasicacin de referencia
utilizada en la inmensa mayora de los hospitales de Europa
y de EE.UU.
La CIE-10 se desarroll en 1992 y su propsito fue ras-
trear estadsticas de mortalidad. La OMS publica actuali-
zaciones menores anuales y actualizaciones mayores cada
tres aos.
La CIE-10 (clasicacin estadstica internacional de en-
fermedades y problemas relacionados con la salud) contie-
ne 510 enfermedades.
12
MANUAL CTO OPOSICIONES DE ENFERMERA
Tambin est publicado en castellano, en el ao 1995.
El propsito de esta clasicacin es permitir el registro sis-
temtico, el anlisis, la interpretacin y la comparacin de
datos de mortalidad y morbilidad recolectados en diferen-
tes pases o reas y en distintas pocas.
Aunque la clasicacin puede tener aplicaciones diver-
sas, no permite siempre la inclusin de sucientes detalles
tiles para algunas especialidades, por lo que se ha pro-
puesto la idea de una familia de clasicaciones de enfer-
medades.
Tiene un ndice tabular, por categoras, con secciones.
Cada categora presenta distintas subcategoras. En la Ta-
bla 6.1. quedan reejadas las citadas categoras.
Como ya se ha comentado, dentro de cada categora
existen diversas subcategoras. Por ejemplo, en la categora
I, Enfermedades infecciosas y parasitarias, guran las sub-
categoras que se reejan en la Tabla 6.2.
A00 Clera
A000 Clera debido a Vibrio Cholerae o1, biotipo cholerae
A001 Clera debido a Vibrio Cholerae o1, biotipo el tor
A009 Clera, no especicado
A01 Fiebres tifoidea y paratifoidea
A010 Fiebre tifoidea
A011 Fiebre paratifoidea A
A012 Fiebre paratifoidea B
A013 Fiebre paratifoidea C
A014 Fiebre paratifoidea, no especicada
A02 Otras infecciones debidas a salmonella
A020 Enteritis debida a salmonella
A021 Septicemia debida a salmonella
A022 Infecciones localizadas debidas a salmonella
A028 Otras infecciones especicadas como debidas
a salmonella
A029 Infecciones debida a salmonella, no especicada
Tabla 6.2. Ejemplo de subcategoras
CAPTULO CDIGOS TTULO
I A00-B99 Ciertas enfermedades infecciosas y parasitarias
II C00-D48 Neoplasias
III D50-D89 Enfermedades de la sangre y de los rganos hematopoyticos y otros trastornos que afectan el mecanismo de la
inmunidad
IV E00-E90 Enfermedades endocrinas, nutricionales y metablicas
V F00-F99 Trastornos mentales y del comportamiento
VI G00-G99 Enfermedades del sistema nervioso
VII H00-H59 Enfermedades del ojo y sus anexos
VIII H60-H95 Enfermedades del odo y de la apsis mastoides
IX I00-I99 Enfermedades del sistema circulatorio
X J00-J99 Enfermedades del sistema respiratorio
XI K00-K93 Enfermedades del aparato digestivo
XII L00-L99 Enfermedades de la piel y el tejido subcutneo
XIII M00-M99 Enfermedades del sistema osteomuscular y del tejido conectivo
XIV N00-N99 Enfermedades del aparato genitourinario
XV O00-O99 Embarazo, parto y puerperio
XVI P00-P96 Ciertas afecciones originadas en el periodo perinatal
XVII Q00-Q99 Malformaciones congnitas, deformidades y anomalas cromosmicas
XVIII R00-R99 Sntomas, signos y hallazgos anormales clnicos y de laboratorio, no clasicados en otra parte
XIX S00-T98 Traumatismos, envenenamientos y algunas otras consecuencias de causa externa
XX V01-Y98 Causas extremas de morbilidad y de mortalidad
XXI Z00-Z99 Factores que inuyen en el estado de salud y contacto con los servicios de salud
XXII U00-U99 Cdigos para situaciones especiales
Tabla 6.1. Lista de cdigos de la CIE-10
13
TEMA 6
Y as hasta completar la subcategora B99. A partir de
ese punto, comenzara la categora II, Tumores (Neopla-
sias), que incluye las subcategoras desde C00 hasta D48.
La aplicacin eCIEmaps del Ministerio de Sanidad, Po-
ltica Social e Igualdad de Espaa combina los recursos
de terminologa y clasicacin de CIE-9-MC y CIE-10. Pro-
porciona acceso a los ndices alfabticos, listas tabulares,
clasicaciones suplementarias, apndices y manuales de
normativa.
Cuenta con una modalidad de bsqueda avanzada que
permite localizar las entradas alfabticas que apuntan a
cualquier cdigo, e incluye adems un navegador de ma-
peos (correspondencias o equivalencias entre cdigos)
para comparar cdigo a cdigo los recursos de las dos cla-
sicaciones.
6.4.2. ndice alfabtico de enfermedades
En el ndice alfabtico de enfermedades se organizan las
patologas por orden alfabtico, siguiendo una serie de con-
venciones previamente acordadas, de las que es posible
destacar como ms genricas las siguientes:
Los trminos principales son los que siguen el orden del
alfabeto y se imprimen en negrita.
En ocasiones, van seguidos de modicaciones no esen-
ciales que se escriben entre parntesis. No tienen efecto
en la seleccin del cdigo.
Los modicadores esenciales que describen diferencias
de localizacin, etiologa o tipo clnico se resean longi-
tudinalmente y de forma individual. Tiene efecto en la
seleccin del cdigo.
A continuacin se pone un ejemplo:
Incoordinacin:
- Esfago-farngeo (recin nacido) 787.2.
- Muscular 781.3.
- Msculo papilar 429.81.
Las referencias cruzadas facilitan los posibles modica-
dores de un trmino o sus sinnimos y se presentan bajo la
forma vase tambin o vase categora.
6.4.3. Clasicacin de procedimientos
La clasicacin de procedimientos es caracterstica de
la CIE-9.
Se ordenan en 16 secciones de forma similar a como se
lleva a cabo con el ndice tabular de enfermedades.
I. Operaciones sobre el sistema nervioso.
II. Operaciones sobre el sistema endocrino.
III. Operaciones sobre el ojo.
IV. Operaciones sobre el odo.
V. Operaciones sobre nariz, boca y faringe.
VI. Operaciones sobre el aparato respiratorio.
VII. Operaciones sobre el aparato cardiovascular.
VIII. Operaciones sobre el sistema hemtico y linftico.
IX. Operaciones sobre el aparato digestivo.
X. Operaciones sobre el aparato urinario.
XI. Operaciones sobre rganos genitales masculinos.
XII. Operaciones sobre rganos genitales femeninos.
XIII. Procedimientos obsttricos.
XIV. Operaciones sobre el aparato musculoesqueltico.
XV. Operaciones sobre el aparato tegumentario.
XVI. Otros procedimientos diagnsticos y teraputicos.
Cada una de las secciones se divide en categoras que
se representan por un cdigo numrico de dos dgitos y sub-
categoras de tres dgitos.
En ocasiones, puede aadirse un cuarto dgito si fuese
necesario clasicar las subcategoras.
A continuacin se pone un ejemplo:
Seccin IX-operaciones sobre el aparato digestivo:
Categoras (dos dgitos) del 42 al 54:
- El 42 indica operaciones sobre el esfago.
- El 43 indica incisin y extirpacin del estmago.
- El 44 indica otras operaciones sobre el estmago.
Subcategoras (tres dgitos): , la categora 44. Otras ope-
raciones sobre el estmago:
- 44.0 vagotoma.
- 44.1 procedimiento diagnstico sobre el estmago
(gastroscopia).
- 44.2 piloroplastia.
Dentro de la subcategora 44.0 que indica vagotoma
como procedimiento teraputico se podra precisar ms
aadiendo un cuarto dgito a la codicacin 44.01 vagoto-
ma troncular o 44.02 vagotoma supraselectiva.
6.4.4. Clasicaciones WONCA.
Clasicacin de enfermedades propia
de Atencin Primaria
Las clasicaciones internacionales fueron prestadas
para su aplicacin en el mbito hospitalario; por este moti-
vo, ya en 1958 mdicos del Reino Unidos pudieron demos-
trar que un gran nmero de diagnsticos realizados en las
consultas de los mdicos generalistas no eran compatibles
con las patologas descritas en la CIE.
14
MANUAL CTO OPOSICIONES DE ENFERMERA
ste fue el origen de los trabajos que apuntaban a con-
seguir clasicaciones diagnsticas tiles a la actividad asis-
tencial propia de la Atencin Primaria.
La Organizacin Mundial de Colegios Mdicos, Acade-
mias y Asociaciones de Mdicos generales/Mdicos de
familia (WONCA), elabor tres clasicaciones que dan res-
puestas a las necesidades especcas de la Atencin Pri-
maria:
CIPSAP. Clasicacin Internacional de Problemas de Sa-
lud en Atencin Primaria: trata de clasicar diagnsticos
de forma similar a como hace la CIE.
CIPAP. Clasicacin Internacional de Procesos en Atencin
Primaria: intenta clasicar los procedimientos aplicados.
CIAP. Clasicacin Internacional en Atencin Primaria:
trata de clasicar los motivos de consulta.
Este apartado se va a centrar en la CIAP. En el ao 1998
se public la CIAP-2, clasicacin internacional de la Aten-
cin Primaria en ingls y un ao ms tarde, en castellano.
Las dos grandes diferencias que introduce esta segunda
versin de la CIAP frente a su predecesora son las siguien-
tes:
Incorpora criterios de inclusin/exclusin y correlaciona
muchas rbricas. Los citados criterios se han desarrolla-
do pensando ms en la clasicacin que en el diagns-
tico, y tratan de ayudar a situar cada diagnstico en el
cdigo CIAP-2 ms apropiado.
Incluye la correspondencia con la dcima edicin de la
Clasicacin Internacional de Enfermedades que la OMS
edit en 1992 (CIE-10).
La conversin a la dcima edicin de la CIE-10 ofrece la
posibilidad de utilizarla como clasicacin de diagnsticos
en el supuesto de necesitar una mayor especicidad. Permi-
te el intercambio con otros niveles asistenciales.
Todas las rbricas de la CIAP-2 tienen un cdigo alfanu-
mrico de tres dgitos, una denominacin abreviada y los
cdigos correspondientes a la CIE-10. La mayora de las
rbricas se acompaan de notas de lo que se incluye y se
excluye y de las sugerencias para considerar otras rbricas
antes de codicar.
CIAP-2. (2. versin). Clasicacin Internacional
en Atencin Primaria
Esta clasicacin, tal como ya se ha explicado, se basa
en cdigos alfanumricos de tres dgitos, ampliables si se
considera necesario. El primer dgito es una letra que repre-
senta un aparato o sistema orgnico, y constituyen los 17
captulos de esta clasicacin. El segundo y tercer dgi-
tos lo forman nmeros, denominados componentes, que
se relacionan especca o inespeccamente con: signos
o sntomas; procedimientos administrativos diagnsticos,
preventivos o teraputicos; resultados de pruebas comple-
mentarias; derivaciones, seguimiento y otras razones de
consulta; o enfermedades y problemas de salud.
Para asignar una rbrica se maneja un eje biaxial (ca-
ptulos/componentes) que permite realizar una clasicacin
rpida y sencilla. Como ayuda, y para evitar la variabilidad,
incluye en cada cdigo: el equivalente en la Clasicacin
Internacional de Enfermedades 10. edicin (CIE-10), los
trminos o sinnimos incluidos y excluidos, los criterios de
inclusin en cada rbrica, y referencias a otras rbricas que
deben considerarse si no se cumplen los criterios de inclu-
sin.
Est diseada para trabajar con las razones que han
conducido a una persona a pedir asistencia sanitaria, vistas
desde la perspectiva del paciente. La informacin que se
clasica es aqulla que se obtiene al principio de la consul-
ta, antes de disponer de toda la informacin necesaria para
poder formular el diagnstico. Por tanto, es una clasicacin
biaxial que consta de 17 captulos y siete componentes:
Captulos:
A. Problemas generales.
B. Sangre y rganos hematopoyticos.
C. Aparato digestivo.
F. Ojos.
H. Odo.
K. Aparato circulatorio.
L. Sistema osteomuscular.
N. Sistema nervioso.
P. Problemas psicolgicos.
R. Aparato respiratorio.
S. Piel.
T. Enfermedades de las glndulas endocrinas, nutri-
cin y metabolismo.
U Aparato respiratorio.
W. Embarazo y planicacin familiar.
X. Aparato genital femenino.
Y. Aparato genital masculino.
Z. Problemas sociales.
Componentes:
1. Sntomas y dolencias.
2. Procedimientos diagnsticos y preventivos.
3. Tratamientos, procedimientos y medicacin.
4. Resultados de las pruebas.
5. Componentes administrativos.
6. Derivacin y otros componentes.
7. Diagnsticos y enfermedades.
Cada captulo se divide en los siete componentes rese-
ados. A cada componente se le asigna un cdigo de dos
dgitos que va precedido del cdigo alfabtico correspon-
diente al captulo y los tres caracteres constituyen el cdigo
alfanumrico para cada rbrica de la clasicacin. Como
15
TEMA 6
ejemplo supongamos que una mujer solicita que se le reali-
ce una citologa para diagnstico precoz del cncer genital;
se codicar X37 (componente 2, procedimientos, diagns-
ticos y preventiva del captulo X, aparato genital femenino).
La redaccin original se hizo en ingls y se concluy en
1980. Posteriormente se tradujo a cinco idiomas ms y en
1983 se prob en nueve pases. Todava no existe versin
espaola de esta clasicacin.
Los principios fundamentales que deben guiar el uso
de esta clasicacin son dos: que la razn de consulta re-
gistrada por el sanitario sea reconocida por el paciente
como causante de la consulta, y que, al codicarse, las
palabras del paciente sean reproducidas con la mxima
delidad posible.
Esta clasicacin puede ayudar a conocer reas hasta
ahora desconocidas. Facilita la descripcin de la historia
natural de las enfermedades y permite establecer conexio-
nes entre la razn de la entrada al sistema y lo que acon-
tece con el paciente cuando est dentro, lo que favorece el
anlisis de funcionamiento del Sistema Sanitario mediante
el estudio de la relacin demandas/necesidades.
6.4.5. Clasicacin NANDA
La NANDA est compuesta por enfermeras docentes,
tericas y asistenciales que, con el objetivo de crear una
taxonoma nica que la distinguiera de otras disciplinas, pu-
blicaron una lista de diagnsticos de enfermera.
La taxonoma NANDA clasica de forma sistemtica
los juicios clnicos enfermeros o diagnsticos segn unas
reglas y procedimientos. El desarrollo de esta taxonoma
proporciona benecios cientcos y prcticos, permitiendo
promover la investigacin y el desarrollo terico, determinar
la adecuacin profesional y desarrollar documentacin in-
formatizada de los cuidados del enfermo.
La organizacin de los diagnsticos enfermeros de la
NANDA ha evolucionado desde un listado alfabtico (1980)
hasta un sistema conceptual que gua su clasicacin en una
taxonoma II. Dicha taxonoma II se dise de manera mul-
tiaxial, lo que permite realizar con facilidad modicaciones.
Existen varias formas de expresar los diagnsticos de
enfermera utilizando diferentes taxonomas diagnsticas.
El sistema ms utilizado es el desarrollado por la North
American Nursing Diagnosis Association (NANDA).
La primera conferencia nacional sobre la clasicacin
de los diagnsticos de enfermera aconteci en 1973 y dio
lugar a la publicacin de la primera lista de diagnsticos
aprobados. La NANDA se desarroll a partir del grupo for-
mado en la Primera Conferencia Nacional, existiendo en la
forma actual desde 1982. Desde entonces han tenido lugar
conferencias aproximadamente cada dos aos.
El proceso por el que son enviados nuevos diagnsticos y
aprobados por la NANDA es el siguiente: el diagnstico pro-
puesto es enviado a la NANDA y entra en el ciclo de revisin
del diagnstico. Para entrar en el ciclo, cada diagnstico pro-
puesto puede incluir algunos o todos los siguientes elemen-
tos: etiqueta (proporciona un nombre al diagnstico. Es un
trmino o frase concisa que representa un patrn de claves
relacionadas. Puede incluir modicaciones), denicin (ofre-
ce una descripcin clara y exacta del diagnstico, dene su
signicado y lo diferencia de otros diagnsticos), las carac-
tersticas denitorias (claves observables/inferencias que se
agrupan como manifestaciones en un diagnstico enfermero
real o de salud), los factores relacionados (factores que pa-
recen mostrar algn tipo de patrn de relacin con el diag-
nstico enfermero. Pueden describirse como antecedentes,
asociados, relacionados, contribuyentes o coadyuvantes al
diagnstico) y los factores de riesgo (o factores ambientales
y elementos siolgicos, genticos o qumicos que aumentan
la vulnerabilidad de un individuo, familia o comunidad ante
un evento no saludable).
Despus de la conferencia bianual en abril de 1994, el
Comit para la Taxonoma se reuni para clasicar en la
taxonoma I revisada los nuevos diagnsticos admitidos. Sin
embargo el Comit tuvo muchas dicultades para hacerlo.
En vista de tales problemas y del creciente nmero de nue-
vos diagnsticos el Comit pens que era posible desarro-
llar una nueva estructura taxonmica.
La Taxonoma II tiene tres niveles: dominios, clases y diag-
nsticos enfermeros. Un dominio es una esfera de actividad,
estudio o inters. Un clase es una subdivisin de un grupo
mayor; una divisin de personas o cosas por su calidad, ran-
go o grado. Un diagnstico enfermero es un juicio clnico
sobre la respuesta de una persona, familia o comunidad a
problemas de salud reales o potenciales, o a procesos vita-
les, que proporciona la base para la terapia denitiva para el
logros de objetivos de los que la enfermera es responsable.
Se est realizando un esfuerzo importante por crear una
estructura comn para la prctica enfermera que incluya
la NANDA (diagnsticos enfermeros), NIC (Clasicacin de
intervenciones en enfermera) y NOC (Clasicacin de resul-
tados en enfermera).
Es su ltima versin, an en traduccin (20122014).
El resultado supone un total de 7 ejes, 13 dominios y
216 diagnsticos de enfermera (DxE). Los diagnsticos es-
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MANUAL CTO OPOSICIONES DE ENFERMERA
tarn relacionados alfabticamente y codicados mediante
cinco dgitos consecutivos (del 00001 al 00230) (hay 14
cdigos anulados de la versin anterior que conservan su
nmero de orden).
La taxonoma II tiene una estructura codicada que si-
gue las recomendaciones de la National Library of Medi-
cine (NLM) respecto a los cdigos terminolgicos en los
cuidados de salud, la cual recomienda que los cdigos no
contengan informacin sobre localizacin.
Algunos cambios importantes de esta nueva taxonoma
implican el hecho de que en algunos diagnsticos se han
cambiado las palabras; por ejemplo, los diagnsticos de sa-
lud o bienestar ahora se etiquetan con el suscriptor Dispo-
sicin para mejorar en lugar de Potencial de mejora de,
y se ha suprimido el trmino alterado por trminos mas
especcos como deteriorado.
La taxonoma II sigue basndose en los Patrones Fun-
cionales de M. Gordon, pero pasan a llamarse dominios.
Estos dominios suponen el nivel ms abstracto de la cla-
sicacin, y consiguen unicar el signicado de todos los
diagnsticos que estn agrupados en un mismo dominio.
Cada dominio se reere a un rea de funcionamiento y/o
comportamiento de la persona.
Adems del trmino dominio, la nueva clasicacin
contiene otros tres trminos clave que no se deben perder
de vista, y que son el concepto diagnstico, la clase
y el eje:
El concepto diagnstico es el elemento principal, parte
fundamental del diagnstico. Puede constar de una o
ms palabras.
La clase, que supone el nivel ms concreto de la clasi-
cacin, identicando aspectos ms especcos dentro
de cada dominio. La clase contiene los conceptos diag-
nsticos. Actualmente se encuentran clases denidas en
las que no aparece ningn concepto diagnstico, pues no
existen diagnsticos aprobados.
El eje, que se dene como la dimensin de la respues-
ta humana que se considera en el proceso diagnstico.
Los ejes se utilizarn para concretar el diagnstico se-
gn las manifestaciones que identican una respuesta
humana determinada.
La taxonoma II se basar en estos ejes para dar una
forma multiaxial a la clasicacin. Esto favorece la adicin
y modicacin de elementos, adems de la inclusin de la
taxonoma a los sistemas informticos.
La taxonoma II consta de siete ejes, que son los que
aparecen en la Tabla 6.3.
Eje 1 Concepto diagnstico
Eje 2
Unidad de cuidados (la respuesta puede estar
referida a un sujeto desde su condicin
de individuo o de grupo)
Eje 3
Descriptor (especica el signicado del concepto
diagnstico con adjetivos o valores como anticipado,
aumentado, deciente, etc.)
Eje 4
Localizacin (describe las partes o regiones
corporales y/o sus funciones relacionadas con todos
los tejidos, rganos, estructuras anatmicas
Eje 5
Edad (de la persona que es objeto del diagnstico
como la duracin del tiempo o intervalo durante
el cual ha existido un individuo)
Eje 6
Tiempo (una respuesta puede aparecer de manera
aguda o crnica, ser de larga o corta duracin,
intermitente o continua)
Eje 7
Estado del diagnstico (actualizacin potencial
del problema o categorizacin del diagnstico )
Tabla 6.3.
A continuacin se detallan los 13 dominios de esta clasi-
cacin con su correspondiente denicin (Tabla 6.4).
1. Promocin
de la salud
Toma de consciencia del bienestar
o normalidad de las funciones
y estrategias para mantener
el control y fomentar el bienestar
y la normalidad del funcionamiento
2. Nutricin Actividades de ingerir, asimilar y usar
los nutrientes a n de mantener
y reparar los tejidos y producir energa
3. Eliminacin Secrecin y excrecin
de los productos de desecho
4. Actividad/
reposo:
Produccin, conservacin, gasto
o equilibrio de los recursos energticos
5. Percepcin/
cognicin
Sistema de procesamiento
de la informacin humana incluyendo
la atencin, orientacin, sensacin,
percepcin, cognicin y comunicacin
6. Autopercepcin Consciencia del propio ser
7. Rol/relaciones Conexiones y asociaciones negativas
y positivas entre personas o grupos
de personas y los medios por los que
demuestran tales conexiones
8. Sexualidad Identidad sexual, funcin sexual
y reproduccin
9. Afrontamiento/
tolerancia al estrs
Forma de hacer frente
a los acontecimientos/procesos vitales
10. Principios
vitales
Principios que subyacen
en el pensamiento y conductas sobre
los actos, costumbres o instituciones
contemplados como verdaderos
o poseedores de un valor intrnseco
Tabla 6.4.
17
TEMA 6
11. Seguridad/
proteccin
Ausencia de peligro, lesin fsica
o trastornos del sistema inmunitario,
preservacin de las prdidas
y preservacin de la proteccin
y seguridad
12. Confort Sensacin de bienestar o comodidad
fsica, mental o social
13. Crecimiento/
desarrollo
Aumento de las dimensiones fsicas,
sistemas corporales y logro
de las tareas de desarrollo acordes
con la edad
Tabla 6.4. (Continuacin)
6.5.
CONJUNTO MNIMO BSICO
DE DATOS (CMBD)
Para este apartado se remite al lector al Tema 28 del
libro de Oposiciones de Enfermera. Comunidad Foral de
Navarra.
BIBLIOGRAFA
Carpenito: Planes de cuidados y documentacin clnica
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Gervs, J: Los sistemas de registro en AP de salud. Ed.
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Tejero lvarez, M: Documentacion clnica y archivo. Ed.
Daz de Santos.