REPUBLICA DE NICARAGUA

MINISTERIO DE SALUD

DIRECCION GENERAL DE SERVICIOS DE SALUD


NORMAS TECNICAS DE PREVENCIN,
DETECCIN Y ATENCIN
DEL CNCER DE MAMA

INDICE
Pgina
PRESENTACIN
1.- SOPORTE LEGAL 7 1.1. Marco constitucional 7 1.2. Marco Jurdico 7
1.2.1. Ley General de Salud. Ley N. 423. 7 1.2.2. Reglamento de la Ley
General de Salud. Decreto N 001-2003 7 1.3.- Compromisos de pas a nivel
internacional 8
2.- JUSTIFICACIN 9
3.- DEFINICIONES 11
4.-OBJETO DE LA NORMA 19
5.- UNIVERSO 20
6.- CAMPO DE APLICACIN 21
7.-CARACTERSTICAS DEL SERVICIO 22 7.1. Disposiciones Generales 22 7.2.
Actividades de los Niveles de Atencin 23 7.2.1. Actividades del Primer Nivel de
Atencin 23 7.2.2. Actividades del Segundo Nivel de Atencin 24 7.2.3. Actividades
del Tercer Nivel de Atencin 25 7.3. Criterios de Egreso 26 7.4. Deteccin
Temprana 26
7.4.1. Autoexamen Mamario 26 7.4.2. Examen Clnico de
Mamas 27 7.4.3.Mamografa. 27 7.5. Diagnstico 27 7.5.1. Historia Clnica
Completa 28 7.5.2. Examen Fsico Completo 28 7.5.3. Estudios de
Imgenes 28 7.5.3.1 Mamografa 28 7.5.3.2 Ultrasonido 29 7.5.4. Estudios Cito-
Histolgicos 29 7.5.4.1.- Informacin en el Diagnstico
Anatomopatolgico 29 A.- Para el Carcinoma In situ 30 B.- Para el
Carcinoma Infiltrante 30

7.6. Manejo de situaciones comunes 31 7.6.1 Lesiones Palpables 31 7.6.2 Lesiones
No Palpables 31 7.6.3. Otros Hallazgos 32 7.6.3.1. Dolor 32 7.6.3.2. Secrecin por el
pezn 32 7.6.3.3. Lesiones en piel y pezn 32 7.7. Consideracin final 32 7.8.
Algoritmos 33 7.8.1 Lesiones Palpables (Ndulo, masa, engrosamiento slido)
33 7.8.2 Ndulo o masa qustica 34 7.8.3 Lesiones no palpables 35 7.9.-Protocolo
para el manejo oncolgico 36 7.9.1 Abordaje Inicial 36 7.9.2 Consentimiento
Informado 36 7.9.3 Diagnstico de Extensin 36 7.9.4 Tratamiento Consideraciones
Generales 37 7.9.4.1. Ciruga 37 7.9.4.2. Radioterapia 38 7.9.4.3.
Quimioterapia 40 7.9.4.4. Hormonoterapia 40 7.9.5 Tratamiento Consideraciones
Especficas 40 7.9.5.1 Etapas Precoces 40 A) Carcinoma Lobulillar In
Situ 41 B) Carcinoma Ductal In Situ. 41 7.9.5.2 Carcinoma
Invasor 42 A) Etapas Tempranas I y II 42 B) Cncer Localmente
Avanzado 44 B1) Etapa III 44 B2) Etapa IV 44 7.9.6.
Recidiva 45 7.9.7 Casos Especiales 45 7.9.7.1. Cncer Inflamatorio de la
Mama 45 7.9.7.2. Mujeres Mayores de 70 aos y pacientes con patologa
mdica 45 7.9.7.3. Cncer de Mama durante el Embarazo 46 7.9.7.4. Cncer de
Mama en el hombre 46 7.9.8. Seguimiento del Cncer de Mama 47 7.9.9. Esquemas
de Tratamiento 48 7.9.9.1. Con Quimioterapia 48 7.9.9.2. Con
Hormonoterapia 49 7.9.9.3 De apoyo 50

7.10 Cuadros Complementarios 50 7.10.1 Categora de Riesgo para mujeres con
Cncer de la
Mama y ganglios negativos 50 7.10.2 Opciones de Tratamiento
sistmico para mujeres
con Cncer de la Mama y ganglios negativos 51 7.10.3 Opciones de
Tratamiento para mujeres con Cncer
de la Mama y ganglios positivos 52 7.11- Estrategias de
Intervencin 52 7.11.1.Promocin para la salud 52 7.11.2. Educacin para la
salud 53 7.11.3. Participacin social 53 7.11.4. Capacitacin para el personal de
salud 54
8.- MONITOREO DEL PROGRAMA 55 8.1 Introduccin 55 8.2 Monitorizacin
55 8.3 Supervisin 57 8.4 Evaluacin 58 8.5 Financiamiento 60
9.- FLUJOGRAMAS 61 9.1 Actividades en el Primer Nivel 61 9.2 Actividades en
el Segundo Nivel 62 9.3 Actividades en el Tercer Nivel 63
10.- BIBLIOGRAFA 64
11.- ANEXOS 69 Anexo 1 Abreviaturas 71 Anexo 2 Aspectos tericos del Cncer de
Mama 72 Anexo 3 Funciones del personal de Salud 86 Anexo 4 Autoexamen
mamario 93 Anexo 5 Exploracin Clnica de la mama 98 Anexo 6 Esquema de los
hallazgos del Examen Clnico 102 Anexo 7 Tipos Histolgicos 103 Anexo 8 Reporte
de biopsia 105 Anexo 9 Consentimiento Informado 109


PRESENTACION

El cncer de Mama representa un gran reto social, ya que su incidencia
aumenta en poblaciones con dficit de informacin y de acceso a atencin
con calidad.
En Nicaragua dos terceras partes de los tumores malignos se presentan
posteriores a los 50 aos de edad, estos casos representan el 9% de las causas
de muertes en las mujeres
1
.
El 55.43 % de los casos diagnosticados ocurri en mujeres mayores a los 50
aos de edad, el 41.30% se encontraban en edades comprendidas entre los 35
y 49 aos y el 3.26% entre las edades de 15 y 34 aos de edad
En Nicaragua el cncer de Mama constituye la segunda causa de muerte
entre las mujeres con una tasa de letalidad del 23 % de los casos ingresados a
los hospitales durante los aos de 1992 a 2002.
El presente documento: NORMA TECNICAS DE PREVENCION,
DETECCION Y ATENCION DEL CNCER DE MAMA , est dirigido a los
trabajadores del Sector Salud, en los diferentes niveles de atencin, con el
propsito de poner en prctica una serie de acciones para la deteccin
oportuna del Cncer de Mama y su adecuado manejo.
Su elaboracin fue posible gracias a la participacin de especialistas que
conformaron el equipo de expertos, as como al personal de los SILAIS, del
Nivel Central del MINSA y del sector privado que particip en las
validaciones, a la agencia de cooperacin Fondo de Poblacin de las
Naciones Unidas, por su apoyo financiero.

Lic. Margarita Gurdan
Ministra de Salud


1.- SOPORTE LEGAL
Las disposiciones contenidas en la presente norma, tienen su base legal en la
Constitucin Poltica de la Repblica de Nicaragua, la Ley General de Salud, el
Reglamento de la Ley General de Salud y los compromisos de pas a nivel
internacional.
1.1.- Marco constitucional.
Constitucin Poltica de la Repblica de Nicaragua.
Ttulo IV, Captulo 3. Derechos Sociales.
El Arto. 59: Los nicaragenses tienen derecho, por igual, a la salud. El Estado
establecer las condiciones bsicas para su promocin, proteccin, recuperacin y
rehabilitacin.
Corresponde al Estado dirigir y organizar los programas, servicios y acciones de salud y
promover la participacin popular en defensa de la misma.
Los ciudadanos tienen la obligacin de acatar las medidas sanitarias que se
determinen.
2

1.2.- Marco Jurdico.
1.2.1- Ley General de Salud. Ley N. 423.
Ttulo III.
Captulo IV De la Recuperacin de la Salud,
Seccin II De la Salud de la Mujer, la Niez y la Adolescencia.
Arto.32. La atencin en salud de la mujer, la niez y la adolescencia ser de acuerdo al
Programa de Atencin Integral a la Mujer, la Niez y la Adolescencia del Ministerio de
Salud. Este programa incluir las acciones de control prenatal, atencin del parto, del
puerperio, del recin nacido, deteccin precoz del cncer de cuello uterino y mamas, as
como acciones para la salud sexual y reproductiva.
1.2.2.- Reglamento de la Ley General de Salud. Decreto N 001-2003.
Ttulo X PROGRAMAS Y PLANES EN SALUD
Captulo V
Artculo 211: De la atencin integral a la Mujer, la Niez y la adolescencia.
La atencin a la mujer, la niez y la adolescencia se proveer segn lo dispuesto en los
programas de Atencin Integral a los grupos poblacionales de acuerdo a su ciclo de
vida, segn manuales y dems disposiciones complementarias.
3

1.3.- Compromisos de pas a nivel internacional.
La Asamblea General de las Naciones Unidas, en Diciembre de 1979, aprob la
Convencin para la eliminacin de todas las formas de discriminacin contra la mujer.
La Conferencia Internacional sobre Poblacin, en la Ciudad de Mxico, en 1984,
ratific el derecho a la Salud Reproductiva as como la Tercera Conferencia sobre la
Mujer, realizada en Nairobi en 1985 y el Foro Internacional sobre Poblacin en el Siglo
XXI realizado en msterdam en 1989 al igual que en 1993, en Viena, en la Conferencia
Mundial de Derechos Humanos.
En 1994, la Conferencia internacional sobre Poblacin y Desarrollo (CIPD) celebrada
en El Cairo, constituy un espacio de reflexin de las naciones acerca de los derechos
de las personas en relacin a la reproduccin y a la Salud Reproductiva y el impacto de
los mismos en la promocin del desarrollo humano.
2.- JUSTIFICACIN
En trminos de Incidencia, de todos los Cnceres a nivel mundial, el Cncer de Mama
es el segundo Cncer de mayor presentacin alcanzando el 10.4%.
4

En las mujeres, el Cncer de Mama es el de ms frecuente presentacin con casi
800.000 casos nuevos al ao y con una tendencia al aumento que se ha cifrado desde
1985 en aproximadamente un 11%. En los hombres el Cncer de Mama es menos del
1% de los casos diagnosticados.
Con relacin a la incidencia de mortalidad en Amrica Latina, Uruguay constituye el
primer lugar con una tasa de 25,3, seguido de Argentina con 20,4, Cuba con 15,5 y
Chile con 12,6 por 100,000 mujeres.
El Cncer de Mama representa un gran reto social, ya que su incidencia aumenta en
poblaciones con dficit de informacin y de acceso a atencin de calidad, pero por otro
lado a mayor esperanza de vida corresponde una mayor poblacin en los grupos etreos
en los que las neoplasias aparecen con ms frecuencia.
En Nicaragua dos terceras partes de los tumores malignos se presentan posterior a los
cincuenta aos de edad, estos casos representan el 9.0% de las causas de muerte en las
mujeres.
5

Con respecto al Cncer de Mama, en el ao 2001 registr una tasa de 5.22 por 100,000
mujeres mayores de quince aos, la que se elev a 5,81 en el ao 2002.
El 55,43% de los casos diagnosticados ocurri en mujeres mayores de cincuenta aos de
edad; el 41,30% se encontraban en edades comprendidas entre los 35 a 49 aos y el
3,26% entre las edades de 15 y los 34 aos de edad.
Aunque no se tienen datos precisos en relacin a la deteccin del Cncer de Mama, no
hay duda que su acceso est limitado a las poblaciones urbanas y en especial de las
principales ciudades del Pacfico del pas como consecuencia de la disponibilidad de
recursos en esas reas del pas, lo que deja el descubierto amplios sectores de la
poblacin.
6

En Nicaragua el Cncer de Mama constituye la segunda causa de muerte entre las
mujeres con una tasa de letalidad del 23% de los casos ingresados a los hospitales
durante los aos de 1992 a 2002.
7

Las acciones desarrolladas hasta el momento han sido insuficientes y se ha dado
respuesta, ms al dao que a la prevencin.
Los recursos disponibles hasta este momento resultan insuficientes.
8

Por qu son indispensables estas Normas?
Es necesario establecer un abordaje integral, tomando en cuenta el avance que va
experimentando la tecnologa en la prevencin, deteccin y atencin del Cncer de
Mamas. La prestacin de servicios es producto de la demanda espontnea y no de una
oferta de atencin sistemtica, para atender la magnitud del problema, por lo que es
evidente la necesidad de implementar una estrategia preventiva y curativa, en conjunto
con instrumentos regulatorios, recursos humanos capacitados, infraestructura y
equipamiento cuyo objetivo principal consista en reducir la incidencia de Cncer de
Mama de la poblacin de mujeres nicaragenses.
3.- DEFINICIONES
AUTOEXAMEN DE MAMA: examen de la mama que la mujer se hace a s
misma. Mtodo mediante el cual la mujer aprende correctamente a examinarse
una vez al mes sus mamas, a partir de la menarca. El 90 % de las mujeres que
acuden a las consultas de patologa mamaria, han detectado ellas mismas su
lesin.
BIOPSIA: extraccin de una porcin de tejido u rgano, con el propsito de
investigar la naturaleza de una lesin mediante examen microscpico.
BIOPSIA INCISIONAL: consiste en la obtencin de una parte de la lesin
mediante la incisin del tejido que se desea examinar.
BIOPSIA PERCUTNEA (BIOPSIA TRU-CUT) es una biopsia incisional que
se realiza con aguja gruesa tipo Tru-cut y permite obtener fragmentos cilndricos
del tejido u rgano en estudio.
BIOPSIA POR ASPIRACIN CON AGUJA FINA (BAAF)/CITOLOGIA POR
ASPIRACIN CON AGUJA FINA (CAAF)/PUNCION ASPIRACIN CON
AGUJA FINA(PAAF)/PUNCION CON AGUJA FINA(PAF):
Es el procedimiento de puncin-aspiracin con aguja fina para extraer material
para estudio citolgico.
BIOPSIA EXCISIONAL O POR EXTIRPACION: Procedimiento quirrgico
que extrae la totalidad de la lesin para estudio microscpico.

BRAQUITERAPIA: Radiacin al tumor a corta distancia mediante fuente de
radiacin en contacto con el tejido o lecho tumoral.
CALIDAD DE VIDA: aspectos del sentido de bienestar de un individuo y su
capacidad para llevar a cabo diversas tareas.
CNCER DE MAMA: Es la transformacin de clulas benignas por clulas
malignas en el proceso de reproduccin celular, que crecen en forma autnoma y
desordenada ocasionada por una mutacin o alteracin de un gen en la clula
madre. Las clulas alteradas proliferan hasta conformar el tumor en forma de
ndulo o masa. Las clulas cancerosas pueden invadir tejidos cercanos y
diseminarse a otras partes del cuerpo por medio del torrente sanguneo y el
sistema linftico (metstasis).
CNCER INFLAMATORIO DE MAMA: Un tipo de Cncer de Mama en el
que clnicamente la mama esta enrojecida, hinchada y se siente caliente. La piel
de la mama puede tambin tener una apariencia de hoyuelos, como la cscara de
una naranja. Esta entidad debe diferenciarse de la mastitis.
CARCINOMA INVASOR: Cncer que se ha diseminado ms all de la capa
celular en el que se desarroll y est creciendo en tejidos sanos circundantes .
Tambin se llama Cncer infiltrante.
CARCINOMA LOCALMENTE AVANZADO: Cncer que se ha diseminado
slo a tejidos cercanos o ganglios linfticos.
CARCINOMA RECURRENTE: Cncer que ha regresado despus de un
perodo de tiempo (1 ao) durante el cual no se poda detectar. El Cncer puede
regresar al mismo sitio del tumor original (primario) o a otro lugar.
CARCINOMA: neoplasia maligna de origen epitelial.
CARCINOMA DUCTAL IN SITU: CDIS: Clulas anormales que afectan solo
el revestimiento de un conducto de la mama. Las clulas no se han diseminado
fuera del conducto a otros tejidos de la mama. Sinnimo: carcinoma
intraductal.
CARCINOMA LOBULILLAR IN SITU. CLIS. Clulas anormales que se
encuentran en los lobulillos de la Mama. Es un predictor marcador de riesgo
para desarrollar Cncer de Mama en cualquiera de las Mamas. Sinnimo:
carcinoma intralobulillar.
CITOLOGIA: la extraccin de clulas para ser examinados al microscopio.
CIRUGA CONSERVADORA: es la ciruga en la cual no se extirpa la mama
completamente.

CUADRANTECTOMA: Reseccin parcial de la mama, en la cual se realiza
extirpacin de un cuadrante da la misma.
CUIDADOS PALIATIVOS: Cuidados que previenen o alivian los sntomas de
la enfermedad o los efectos secundarios del tratamiento. Los cuidados paliativos
no tratan de curar la enfermedad sino de mejorar la calidad de vida de la
paciente. Tratan de satisfacer las necesidades fsicas, emocionales, espirituales y
prcticas de las pacientes al ayudarles a aliviar el dolor, la depresin u otros
problemas. Tambin se conocen como cuidados de bienestar, cuidados mdicos
de apoyo y control de sntomas.
ENFERMEDADES DE ALTO COSTO: comprende el conjunto de acciones en
salud que deben ser suministradas a las personas que sean sujetas de eventos
especiales que comprometan en forma extraordinaria la economa del individuo
y del Sector Salud. Este plan se otorgara conforme Ala disponibilidad de
Recursos financieros y tecnolgicos del pas. Para las personas afiliadas al
rgimen contributivo sern estas instituciones o entidades las encargadas de
coordinar su prestacin y garantizar su financiamiento y trminos establecidos
en la Ley de Seguridad social.
ESTADIFICACIN: es el proceso mediante el cual se define la extensin del
Cncer en el organismo, a travs del examen clnico y medios de diagnstico
auxiliares, especialmente si la enfermedad se ha diseminado desde el sitio
original a otras partes del cuerpo. Es importante saber la etapa de la enfermedad
para planear adecuadamente el tratamiento.
ESPECIFICIDAD: Es la probabilidad de clasificar correctamente a un individuo
sano, es decir, la probabilidad de que para un sujeto sano se obtenga un
resultado negativo. En otras palabras, se puede definir la especificidad como la
capacidad para detectar a los sanos. De ah que tambin sea denominada
fraccin de verdaderos negativos (FVN).
ESTABLECIMIENTOS DE ASISTENCIA A LA SALUD: Hospitales,
maternidades, clnicas, policlnicas, dispensarios, hogares de ancianos, casas
bases, establecimientos de pticas, medicina natural, bancos de sangre, de
tejidos y rganos, instituciones de fisioterapia y psicoterapia, centros de
diagnstico, laboratorios, establecimientos farmacuticos, centros de tratamiento
y centros mdicos de especialidad, centros y puestos de salud.
ETAPA O ESTADIO: La extensin del Cncer dentro del organismo. Si el
Cncer se ha diseminado, la etapa describe qu tanto se ha diseminado desde el
sitio original a otras parte del cuerpo.
EXAMEN CLNICO DE LA MAMA: Un examen fsico de la Mama basado
en la inspeccin y palpacin, realizado por un proveedor de cuidados para la
salud.

FACTOR DE RIESGO: cualquier caracterstica o circunstancia detectable, de
una persona o grupo de personas, que se sabe asociada con un aumento de la
probabilidad de poder ser, desarrollar o estar expuesto a un proceso morboso.
No necesariamente es un factor causal, es un atributo que aumenta la
probabilidad de ocurrencia, o es una determinante que puede ser modificada por
alguna forma de intervencin, logrando disminuir la probabilidad de ocurrencia
del dao.
GLANGLIO CENTINELA: Se denomina as al primer ganglio de drenaje del
tumor primario.
HIPERPLASIA ATIPICA: Lesin premaligna considerada como factor de
riesgo para desarrollar cncer caracterizada por la proliferacin de clulas
anormales.
INSTITUCIONES PROVEEDORAS DE SERVICIOS DE SALUD: Entidades
pblicas, privadas o mixtas, que estando autorizadas por el Ministerio de Salud.
Tienen por objeto actividades dirigidas a la provisin de servicios en sus fases
de promocin, prevencin, diagnstico, tratamiento, recuperacin y
rehabilitacin de la salud que requiera la poblacin.
INSTITUCIONES DE SALUD: Todos los establecimientos pblicos o privados
habilitados por el Ministerio de Salud, en los cuales se realicen actividades
dirigidas fundamentalmente a la promocin, prevencin, recuperacin y
rehabilitacin de la salud.


MAMOGRAFA: Radiografa de la mama, en diferentes proyecciones. Es el
nico mtodo comprobado para detectar el cncer de mama, antes de que pueda
palparse por medio del examen clnico o el autoexamen mamario.
MARCADOR TUMORAL: Toda sustancia producida o inducida por las clulas
neoplsicas que reflejen su crecimiento y/o actividad y que permitan conocer la
presencia, evolucin o la respuesta teraputica de un tumor. Los marcadores
tumorales pueden detectarse en sangre, en otros fluidos del cuerpo o en tejidos.
MASTECTOMA SIMPLE: Extirpacin completa de la glndula mamaria.
MASTECTOMIA RADICAL MODIFICADA: Reseccin total de la glndula
mamaria con diseccin axilar en los tres niveles, con o sin preservacin del
pectoral menor.
MASTECTOMIA RADICAL: Reseccin total de la glndula mamaria
incluyendo los msculos pectorales mayor y menor asociado a la diseccin de
los tres niveles axilares.

METSTASIS: Diseminacin celular de un tumor primario por va linftica o
hematgena a lugares distantes en el organismo, en donde las clulas cancerosas
producen masas o tumores.
MICROCALCIFICACIONES: Pequeos depsitos de Calcio en la Mama que
se pueden detectar en una mamografa y pueden ser sospechosos de malignidad.

MULTIFOCALIDAD: Existencia de varios focos tumorales dentro de un mismo
cuadrante de la glndula mamaria.
MULTICENTRICIDAD: Existencia de varios focos tumorales en varios cuadrantes de
la misma glndula mamaria.

NDULO: Protuberancia en la piel, de consistencia slida.
NORMA: Documento establecido por consenso y aprobado por un organismo
reconocido, que provee, para uso comn o repetido, reglas, lineamientos o
caractersticas para actividades o sus resultados, garantizando un ptimo grado
de orden en un contexto dado.
ONCOGEN: Gen involucrado en la transformacin de una clula normal en
cancerosa, o un gen que intensifica las propiedades neoplsicas de una clula.
ONCLOGO: Un mdico que se especializa en diagnosticar y tratar el Cncer
puede ser: Onclogo mdico quien se especializa en quimioterapia, terapia
hormonal y terapia biolgica; Onclogo quirrgico: es quien trata el cncer
quirrgicamente. Onclogo radioterapeuta: quien trata el cncer con radiaciones.
PERSISTENCIA TUMORAL: Trmino para definir la presencia de tumor
posterior a realizar un tratamiento oncolgico (ciruga, quimioterapia,
radioterapia u hormonoterapia).
QUIMIOTERAPIA: son medicamentos que se aplican por va intravenosa u oral
con el objetivo de eliminar las clulas cancerosas.
RADIOTERAPIA: tratamiento del tumor mediante radiacin ionizante la cual
puede ser en la forma de teleterapia (radiacin a distancia) o braquiterapia
(radiacin en continuidad)
RECONSTRUCCIN MAMARIA INMEDIATA: Es la reconstruccin de la
glndula mamaria que se practica despus de una mastectoma.
RECONSTRUCCION MAMARIA DIFERIDA: Es la reconstruccin de la
glndula mamaria realizada en un segundo tiempo quirrgico.

REGIMEN CONTRIBITIVO: Se integra por el conjunto de beneficios y
prestaciones, a los cuales los usuarios pueden acceder previa contratacin con
empresa aseguradoras privadas y pblicas y/o a travs de los Regmenes
Obligatorio y Facultativo del Instituto Nicaragense de Seguridad Social.
REGIMEN NO CONTRIBITIVO: Es gratuito, se integra por el conjunto de
beneficios y prestaciones, con el objeto de brindar servicios de salud a los
sectores vulnerables y por las acciones de salud pblica dirigidas a toda la
poblacin.
RESPUESTA COMPLETA: Desaparicin clnica, Imagenolgica y bioqumica
del tumor.
RESPUESTA PARCIAL: Cuando no desaparece completamente el tumor
posterior a tratamiento.
RIESGO: Es "una medida que refleja la probabilidad de que se produzca un
hecho o dao," definicin que nos lleva a darle un sentido de utilidades que se
materializa cuando usamos el enfoque de riesgo con fines preventivos, o sea,
"cuando la probabilidad es conocida y se trata de una dolencia, enfermedad,
accidente o muerte que pueden ser evitados o reducidos, si se emprenden
acciones antes de que estos acontezcan". Esta probabilidad es medida de algo
incierto, de un suceso futuro; es por tanto, estadstico, y aumenta por la
presencia de una o ms circunstancias o factores consecuentes.
RIESGO ABSOLUTO: La medicin del riesgo para conocer la frecuencia total
del evento: su incidencia.
RIESGO RELATIVO (RR): Medida epidemiolgica utilizada sobre todo en los
estudios de cohortes. Es el cociente entre el riesgo de sufrir un determinado
evento en el grupo expuesto a un determinado factor de riesgo o tratamiento y el
riesgo de sufrir el mismo evento en el grupo control (no expuesto).
Interpretacin: un Riesgo Relativo de 1 indica que no existe asociacin entre el
factor de exposicin y la variable de respuesta de inters. Un Riesgo Relativo
>1 indica que existe una asociacin positiva entre el factor de estudio y la
variable de respuesta. Un RR<1 indica que existe una asociacin negativa entre
el factor de estudio y la variable de respuesta.
SECTOR SALUD: Conjunto de instituciones, organizaciones, personas,
establecimientos pblicos, o privados, actores, programas y actividades, cuyo
objetivo principal, frente al individuo, la familia y la comunidad, es la atencin
de la salud en sus diferentes acciones de prevencin, promocin, recuperacin y
rehabilitacin. Para el reglamento de la ley General de Salud son integrantes del
Sector de la Salud, todas las personas pblicas o privadas, naturales o jurdicas,
que realizan actividades relacionadas con la prevencin, promocin,
recuperacin y rehabilitacin de la salud,

SISTEMA DE SALUD: La totalidad de elementos o componentes del sistema
social que se relacionan en forma directa o indirecta, con la salud de la
poblacin.
SENSIBILIDAD: Es la probabilidad de clasificar correctamente a un individuo
enfermo, es decir, la probabilidad de que para un sujeto enfermo se obtenga en la
prueba un resultado positivo. La sensibilidad es, por lo tanto, la capacidad del
test para detectar la enfermedad. De ah que tambin la sensibilidad se conozca
como fraccin de verdaderos positivos (FVP).
TAMIZAJE: Evaluacin masiva de sujetos asintomticos respecto de una
patologa especfica y antes que ellos consulten espontneamente. Desde un
punto de vista terico, esta accin mdica se justifica en cuanto la enfermedad a
diagnosticar repercuta significativamente en la vida de quienes la padecen, tenga
una prevalencia importante, presente un tratamiento efectivo y cuente con un
mtodo de diagnstico eficiente de alta sensibilidad. Se entiende por pruebas de
tamizaje aquellos exmenes aplicados con el fin de identificar una poblacin,
aparentemente sana, en mayor riesgo de tener una determinada enfermedad, que
hasta ese momento no se les ha diagnosticado.
TELETERAPIA: Sinnimo de radioterapia externa, o sea con una fuente de
radiacin a distancia del paciente.
TERAPIA ADYUVANTE: El tratamiento que se da despus del tratamiento
primario para aumentar las posibilidades de curacin. La terapia adyuvante
puede incluir quimioterapia, radioterapia, terapia hormonal o terapia biolgica.
TERAPIA HORMONAL: Tratamiento que aade, bloquea o suprime hormonas.
Para hacer ms lento o para detener el crecimiento de ciertos cnceres (como el
de prstata y de Mama), puede darse hormonas para bloquear las hormonas
naturales del organismo. Algunas veces es necesaria la ciruga para extirpar la
fuente de hormonas (como la ciruga para extirpar los ovarios o los testculos).
Sinnimos: tratamiento hormonal, terapia endocrina, y hormonoterapia.
TERAPIA NEOADYUVANTE: Tratamiento que se administra antes del
tratamiento principal. Los ejemplos de terapia neoadyuvante son quimioterapia,
radioterapia o terapia hormonal.
TERAPIA SISTEMICA: Tratamiento que usa sustancias qumicas que viajan
por el torrente de la sangre y que llegan a las clulas de todo el organismo y
afectan tanto a las clulas malignas como las benignas.
TUMOR MAMARIO: Inflamacin, protuberancia o masa localizado en la
mama. sinnimo: masa mamaria .
TUMOR BENIGNO: No canceroso. Las clulas de tumores benignos no se
diseminan a otros tejidos o a otras partes del cuerpo.

TUMOR MALIGNO: Cancerosos. Los tumores malignos pueden invadir y
destruir tejidos cercanos y diseminarse a otras partes del cuerpo.
TUMORECTOMIA: Reseccin completa de un tumor.
VALOR PREDICTIVO POSITIVO: Es la probabilidad de padecer la
enfermedad si se obtiene un resultado positivo en el test. El valor predictivo
positivo puede estimarse, por tanto, a partir de la proporcin de pacientes con un
resultado positivo en la prueba que finalmente resultaron estar enfermos.
VALOR PREDICTIVO NEGATIVO: Es la probabilidad de que un sujeto con
un resultado negativo en la prueba est realmente sano. Se estima dividiendo el
nmero de verdaderos negativos entre el total de pacientes con un resultado
negativo en la prueba.
CONCEPTOS SOBRE MONITOREO:
MONITOREO: Vigilancia continua y peridica de los objetivos, procesos y
actividades preestablecidas, que permite detectar oportunamente los factores que
obstaculizan la toma de decisiones inmediatas.
SUPERVISION: Proceso de ayuda y capacitacin proporcionado al personal
donde se asegura el cumplimiento adecuado de la NORMA para la atencin que
brinda a la poblacin. Esto supone que la NORMA sea conocida, comprendida y
disponible para todo el personal prestador de servicio y que durante el proceso
de supervisin debe haber una actitud docente recproca entre las personas que
supervisan y las que son supervisadas.
EVALUACION: Consiste en apreciar objetiva y colectivamente los resultados
obtenidos al final de un determinado perodo mediante la ejecucin de las
actividades programadas. Este proceso contribuir a que los objetivos y metas
establecidas se cumplan, al detectar situaciones crticas y tomar decisiones
inmediatas para mejorar o corregir la situacin observada. As mismo asegura
que las actividades sean cumplidas correctamente, motivando y apoyando al
personal en sus actividades para realizar el trabajo de la mejor manera posible, lo
cual permitir que las actividades que se lleven a cabo en el campo de la
prevencin, deteccin y atencin al Cncer de Mama, se realicen a tiempo, con
calidad, eficiencia y eficacia.
PROCEDIMIENTO: El monitoreo y la supervisin requieren una programacin
que incluya objetivos, metas y nmero de visitas, segn la poltica de los
Sistemas Locales de Atencin Integral en Salud(SILAIS), pero con una
flexibilidad que permita visitas adicionales conforme se necesiten como apoyo
al personal supervisado.
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4.- OBJETO DE LA NORMA
La presente norma tiene por objeto:
Regular las actividades en los servicios de prevencin, deteccin temprana y atencin
eficaz y oportuna del Cncer de Mama, de conformidad con las polticas y estrategias
del Ministerio de Salud, en un contexto de atencin integral, basado en los derechos
humanos y el enfoque de riesgo.
Asegura que el personal que suministra servicios de prevencin, deteccin temprana y
atencin eficaz y oportuna del Cncer de Mama tenga la formacin adecuada a su nivel
de competencia que le permita a travs de la consejera y la educacin en salud, ofrecer
informacin que oriente a la poblacin hacia estilos de vida saludables y el auto cuidado
de la salud, iincentivando en las mujeres la realizacin de la tcnica del auto examen de
mamas, como un medio de pesquisa y actitud de alerta ante el Cncer de Mama.
5.- UNIVERSO
Sern beneficiarios de esta norma las y los usuarios (mujeres y hombres) que acudan a
una consulta de salud; independientemente de la causa bsica de la consulta, haciendo
especial nfasis en:
a) Mujeres asintomticas de todas las edades, a partir de la menarca
(aproximadamente 12 aos)
b) Mujeres con Factores de riesgo de Cncer de Mama (herencia: lnea materna,
antecedente de cncer mamario, histologas premalignas de la mama) con o sin
examen clnico de mama compatible con probable patologa maligna.
c) Mamografa sospechosa.
d) Ultrasonido sospechoso: Ndulo indeterminado o sospechoso
e) Examen Clnico de mama compatible con probable patologa maligna.
f) Usuarios del sexo masculino con factores de riesgo.
El Ministerio de Salud brindar especial atencin a aquellas personas que pertenecen al
rgimen no contributivo,
Para las personas afiliadas al rgimen contributivo sern estas instituciones o entidades
las encargadas de coordinar su prestacin y garantizar su financiamiento y trminos
establecidos en la Ley de Seguridad social.
6.- CAMPO DE APLICACIN
La presente norma ser de cumplimiento obligatorio para todos los establecimientos del
Sector de Salud que realizan acciones de prevencin, deteccin, diagnstico,
tratamiento, y seguimiento del Cncer de Mama, sean estos pblicos o privados.
Las actividades y procedimientos aqu descritos y normados deben ser ejecutados por
personal de salud capacitado. Este personal del Sector salud deber brindar una atencin
integral con tica, basada en la equidad, humanizada, eficaz, eficiente, de calidad, con
competencia cientfico-tcnica, que promueve la participacin social y la
responsabilidad de los ciudadanos en el auto cuido de su salud.

7.- CARACTERSTICAS DEL SERVICIO
7.1- Disposiciones Generales.
7.1.1.- La presente norma rige las acciones y servicios para la prevencin, deteccin y
atencin del Cncer de Mama en todos los integrantes del Sector de la Salud.
7.1.2.- Todos los establecimientos del Sector Salud debern organizar sus servicios de
tal manera que se garantice la prevencin, deteccin temprana y atencin del Cncer de
Mama de acuerdo al paquete mnimo establecido por el rgano rector en todos los
SILAIS, y dar prioridad a aqullos con mayores tasas de Cncer de Mama.
7.1.3. - Para las personas afiliadas al rgimen contributivo sern estas instituciones o
entidades las encargadas de coordinar su prestacin y garantizar su financiamiento y
trminos establecidos en la Ley de Seguridad social.
7.1.4.- El MINSA brindar especial atencin a aquellas personas vulnerables de la
poblacin,
7.1.5.- Los establecimientos de Salud que conforman el Sector debern establecer
estrategias conjuntas que contribuyan al aseguramiento de todos los insumos necesarios
para la prevencin, deteccin y atencin del Cncer de Mama a toda la poblacin
usuaria de sus servicios sobre todo a la poblacin carente de recursos. El Instituto
Nicaragense de Seguridad social (INSS) los deber garantizar para las aseguradas.
7.1.6.- Todo el personal de las unidades de salud de primer nivel deber establecer
coordinacin con los lderes comunitarios para detectar y captar mujeres con factores de
riesgo a fin de que sean referidas para su control y seguimiento.
7.1.7- Todos los servicios de salud deben garantizar que se brinden los mtodos de
deteccin oportuna de cncer a todas las mujeres que los soliciten espontneamente y
los debe ofrecer sistemticamente a todas las personas definidas en el Universo, a fin de
lograr una atencin integral.
7.1.8.- Las actividades principales a realizar son: Deteccin Temprana, Diagnstico,
Tratamiento, (el cual estar en dependencia de las necesidades de la usuaria y la
capacidad de resolucin de la unidad), Seguimiento, Alivio del Dolor y Cuidados
Paliativos. Se le deber asegurar adems apoyo emocional, psicolgico, cuidados
paliativos y rehabilitacin cuando sea requerido.. Estas actividades se desarrollarn
segn niveles de atencin, y su interrelacin debe conformar un flujo contino.
7.1.9.- La atencin de primera vez debe durar como mnimo 25 minutos, lo necesario
para integrar un diagnstico preciso y permitir la correcta realizacin del examen clnico
de mamas. Deber brindarse por el personal ms calificado y certificado.
7.1.10 - Las unidades de salud deben garantizar que a toda mujer que tenga contacto con
la institucin se le brinde una adecuada consejera en el tema con nfasis en el
autoexamen de mamas.
7.1.11.- Las unidades de Salud no rechazarn a ninguna mujer referida por el personal
comunitario y debern referirla a la instancia correspondiente segn sea su caso.
7.1.12 .- El personal comunitario brindar informacin sobre el tema, referir mujeres
con factores de riesgo, mantendr una coordinacin estrecha con el personal de salud y
participar en actividades de capacitacin, monitoreo y control en su comunidad.

7.2- Actividades en los diferentes niveles de atencin.
7.2.1.- Actividades del Primer nivel de atencin
De acuerdo a lo definido en el paquete bsico de servicios de salud el primer nivel
deber realizar la deteccin temprana del Cncer de mama a travs de:
10

A.- Examen Clnico de Mama; a mujeres asintomticas a partir de la menarca y
con nfasis en aquellas que presentan uno o ms de los siguientes factores de
riesgo:
1.- Antecedente de cncer de mama lnea materna.
2.- Antecedentes de histologa premaligna de la mama (hiperplasias atpicas,
cncer lobulillar in situ)
3.- Terapia de reemplazo hormonal por 5 aos y ms.
B.- Mamografa y Examen Clnico de Mama a mujeres asintomticas previo al
inicio de terapia hormonal de reemplazo.
C.- Mamografa y Examen Clnico de Mama a todas las mujeres sintomticas de
35 aos y ms.
D.- Mamografa a todas las mujeres sintomticas menores de 35 aos con
Examen Clnico de Mama sospechoso de probable patologa maligna.
E.- Todas las personas que concurren con Mamografa y/o Ultrasonido de
Mamas sospechoso.

Definicin de sospecha de cncer de mama:
Se considerar Caso sospechoso toda persona que presente:
Examen Clnico con signos clnicos compatibles con cncer de mama.
Mamografa sospechosa de malignidad BIRADS 4 y 5 (Ver Algoritmo 3)
Los casos sospechosos por Examen Clnico de Mama (con o sin correlacin
imagenelgica), y/o mamografa, y/o ultrasonido sospechoso, deben ser derivados al
Segundo Nivel de Atencin, de acuerdo a pautas de referencia, y la red de atencin
establecida.
11

El primer nivel de atencin mantendr tambin una continua informacin, capacitacin
y educacin a la poblacin para la realizacin del autoexamen de mamas.
El primer nivel realizar la bsqueda activa de las pacientes con Cncer de Mama
diagnosticado y tratado en otros niveles a fin de asegurar el seguimiento clnico
indicado.
7.2.2.- Actividades del Segundo nivel de atencin
De acuerdo a lo definido en su paquete bsico de servicios de salud el segundo nivel de
atencin deber realizar las actividades y acciones de atencin ambulatoria
especializada que complementen las realizadas en el primer nivel de atencin; as
mismo las dirigidas para pacientes internadas para diagnstico y tratamiento.
12

El segundo nivel de atencin har la confirmacin diagnstica de acuerdo a las
siguientes orientaciones:
Confirmacin diagnstica: Confirmacin de casos sospechosos:
Se realizar en la Unidad Patologa Mamaria (UPM) adscrita a Servicios de Ciruga y/o
Ginecologa, correspondientes a los niveles secundarios de atencin.
En esta Unidad se revisarn los casos referidos por el primer nivel de atencin y los
casos de demanda espontnea con factores de riesgo o sospecha de malignidad.
Se realizarn evaluaciones clnicas, ultrasonogrficas, mamografas y biopsias por aguja
fina de ndulos:
Si estas son clnicamente benignos en este nivel pueden hacerse biopsias excisionales
(tumorectomas).
Si la biopsia de esta tumorectoma reporta malignidad no se realizar ningn otro
procedimiento invasivo y se deber referir al tercer nivel.
Si son sospechosos de malignidad por clnica o imgenes debe referirse al tercer nivel,
sin realizar ningn procedimiento invasivo para iniciar el tratamiento lo ms pronto
posible.
TODA PACIENTE CON DIAGNOSTICO DE CANCER DE MAMA DEBE SER
MANEJADA UNICAMENTE POR SUBESPECIALISTAS ONCOLOGOS
DEBIDAMENTE CAPACITADOS
Criterio de Confirmacin Diagnstica:
Se realiza con el informe histolgico positivo de Cncer Mamario, emitido por el
Servicio de Anatoma Patolgica.
La Unidad de Patologa Mamaria y el Servicio de Anatoma Patolgica, debern
establecer los mecanismos de coordinacin necesarios para que el informe histolgico
est disponible en la UPM oportunamente.
La confirmacin diagnstica debe ser informada personalmente a la paciente, por el
mdico tratante.
7.2.3.- Actividades del Tercer Nivel de Atencin De acuerdo a lo definido en la ley
General de Salud y su Reglamento al Tercer Nivel le corresponde la realizacin de
actividades y acciones que requieran de la mayor complejidad.
13

El tercer nivel de atencin desarrollar el Protocolo para el manejo oncolgico.
Brindar la atencin a las pacientes referidas del segundo nivel de atencin o del primer
nivel de atencin sospechosas de malignidad.
Las valoraciones y procedimientos deben realizarse por un equipo multidisciplinario,
conformado por: gineclogo onclogo o cirujano onclogo, onclogo mdico,
radioterapeuta, especialista en cuidados paliativos, psiquiatra o psiclogo.
Este equipo debe evaluar y definir el tratamiento de los casos.
El seguimiento de las pacientes con Cncer de Mama una vez finalizado su tratamiento,
debe ser realizado siempre por los onclogos de acuerdo al protocolo de manejo
oncolgico.
Las pacientes de Cncer de Mama son pacientes permanentes de los Servicios de
Oncologa. No son dadas de alta.

7.3.- Criterios de Egreso.
Traslado a otro Servicio de Salud o al Extrasistema, cuando la paciente lo
solicite.

Abandono de tratamiento.

Fallecimiento.

Sern condiciones de excepcin para el cumplimiento de las recomendaciones
anteriormente descritas:
Pacientes con patologas mdicas severas y/o psiquitricas agudas con
contraindicacin de procedimientos diagnsticos o teraputicos.

Inasistencia de la paciente a los controles y consultas predefinidas.


7.4.- Deteccin Temprana.
Las actividades de deteccin temprana del cncer de mama, incluyen tres tipos
de intervenciones especficas que van dirigidas a la poblacin femenina de
acuerdo con su grupo de edad y vulnerabilidad e incluyen:
7.4.1) Autoexamen mamario
7.4.2) Examen clnico
7.4.3) Mamografa.
7.4.1.- Autoexamen Mamario
El autoexamen se debe realizar en forma mensual a partir de la menarca (
aproximadamente 12 aos) entre el 7 y 10 da de iniciado el ciclo menstrual en
la mujer menstruante ya que en esta fase del ciclo, existen menos ndulos y no
estn congestionadas las mamas.
El autoexamen tambin se debe continuar en forma mensual en la
posmenopusica y se debe realizar en un da fijo elegible por ella, con el fin de
que se practiquen el examen de manera peridica.
Se debe orientar a las usuarias que si encuentra cambios en la forma, tamao de
las mamas, masas, hundimientos, pezn hundido o torcido, salida de sangre o
alguna secrecin del pezn, acuda a una unidad de salud lo ms pronto posible.
Es funcin del prestador de servicios de salud ensear la tcnica del autoexamen
a todas las mujeres que acudan a la unidad de salud. Adems, debe organizar las
actividades necesarias para la difusin de la misma de acuerdo con los
lineamientos de cada Institucin. (Ver Anexo 4. Autoexamen de mama).

7.4.2.- Examen Clnico de Mama

El examen clnico de las mamas debe ser realizado por mdico o enfermera
capacitados, en forma anual, a todas las mujeres a partir de la menarca que
asisten a las unidades de salud, previa autorizacin de la usuaria.
La exploracin clnica se realizar sistemticamente tomando en cuenta tres
componentes especficos: la cantidad de tiempo empleado en la exploracin, el
patrn de bsqueda empleado, y la tcnica de la palpacin
o La cantidad de tiempo empleado en la exploracin: no menor de 10
minutos
o Patrn de bsqueda empleado debe ser sistemtico que asegure que se
explora todo el tejido mamario
o La tcnica debe incluir reas supraclaviculares, toda la mama, complejo
areola pezn, y axilas a travs de la inspeccin y palpacin (ver Anexo
5).
Todos los hallazgos del examen clnico deben anotarse en el
expediente refirindolos de acuerdo a las agujas del reloj y la
distancia en centmetros del pezn. (Ver Anexo 6 ).

7.4.3.- Mamografa
El estudio deber incluir la toma de dos proyecciones para cada mama:
o crneo caudal
o medio lateral oblicua.

Se realizar la mamografa de acuerdo a las siguientes condiciones:
35-40 aos mamografa basal
40-49 aos mamografa cada dos aos
50 aos y ms: mamografa anual
En grupos de riesgo a partir de los 40 aos con una periodicidad anual
A toda mujer menor de 40 aos que haya tenido historia familiar con Cncer de
Mama (madre o hermana) se le debe realizar un primer estudio de mamografa
diez aos antes de la edad en que se present el cncer en el familiar y
posteriormente de acuerdo a los hallazgos clnicos, el especialista determinar el
seguimiento.
No se recomienda la mamografa en pacientes menores de 35 aos dado que la
densidad mamaria a esa edad no permite una adecuada evaluacin de la mama a
travs de este examen.

7.5.- Diagnstico.
A toda usuaria con sospecha de patologa mamaria el mdico segn nivel de atencin
correspondiente debe realizar el siguiente procedimiento:
7.5.1. Historia clnica completa
7.5.2. Examen fsico completo

7.5.3.- Estudios de imgenes
7.5.4.- Estudios cito-histolgicos
7.5.1.- Historia Clnica: con nfasis en los siguientes factores de riesgo:
edad mayor de 40 aos
menarca antes de 12 aos
menopausia mayor de 55 aos
nuliparidad
primer hijo despus de los 30 aos de edad
administracin por ms de 5 aos continuos de terapia de reemplazo hormonal
antecedentes familiares de Cncer de Mama
antecedentes de Cncer de Mama de un lado (en una mama)
obesidad

7.5.2.- Examen fsico completo:
Con nfasis en las glndulas mamarias, ganglios axilares y supraclaviculares
(Ver anexo 5)
Adems debe ser completado con un examen del abdomen, con especial nfasis
en el hgado, as como tambin el trax y la cavidad plvica.

7.5.3.- Estudios de imgenes:
7.5.3.1.- Mamografa:
a. Mamografa de tamizaje en mujeres de 35 aos y ms, conforme a lo
establecido en el acpite de deteccin temprana.
b. Mamografa diagnstica: sus indicaciones son las siguientes:
Mujer con sntomas de patologa mamaria a partir de los 35 aos
Mujer joven con sospecha de cncer mamario independiente de la edad
Bsqueda de tumor primario desconocido
Antecedente personal de cncer mamario.
Mujer que inicie terapia de reemplazo hormonal antes de los 35 aos.
Nota: Se recuerda tomar todas las precauciones necesarias para la realizacin de
mamografas en mujeres embarazadas.
Si la mamografa presenta:
densidad asimtrica
masa o tumor
microcalcificaciones
distorsin de la arquitectura
ectasia ductal asimtrica


En casos seleccionados se debe realizar lo siguiente:
Toma de proyecciones adicionales adems de las proyecciones crneo caudales
y media lateral
Realizacin de un ultrasonido mamario.

7.5.3.2.- Ultrasonido mamario:
Las indicaciones para la realizacin del estudio de ultrasonido son las siguientes:
Mujer menor de 35 aos con sintomatologa mamaria
Mama densa
Caracterizacin de un ndulo
Densidad asimtrica
Implantes mamarios
Mastitis o abscesos
Embarazo con sintomatologa mamaria
Gua de procedimientos intervencionistas
Tumor qustico o slido.

El estudio de ultrasonido no se debe indicar en:
Deteccin del cncer mamario como tamizaje
Microcalcificaciones.


7.5.4.- Estudios cito-histolgicos:
El diagnstico clnico del cncer mamario requiere de la confirmacin cito-histopatolgica mediante una biopsia; sta debe ser efectuada
exclusivamente por el mdico especialista correspondiente.
La seleccin de la tcnica a utilizar depende de las facilidades y medios tecnolgicos disponibles, as como de las indicaciones particulares.
Para efectuar cualquier tcnica se requiere personal capacitado y competente.
Las tcnicas de biopsia que deben ser usadas, son las siguientes:
Aguja fina para lesiones palpables o dirigida por ultrasonido en lesiones no palpables
Aguja de corte: tru-cut
Incisional
Excisional
Marcaje dirigido por mamografa o ultrasonido (arpn)

7.5.4.1.- Informacin en el Diagnstico anatomopatolgico:
Una vez realizado el procedimiento quirrgico radical o conservador, identificando el espcimen, la
informacin del o la patloga debe incluir en el reporte lo siguiente :
A.- Para el Carcinoma In situ:
Descripcin macroscpica
Descripcin microscpica
Tipo de carcinoma in situ
Grado nuclear
Presencia de necrosis
Tamao de tumor en milmetros (en caso de dificultad para medicin por razones tcnicas,
informar nmero de bloques o lminas positivas sobre nmero de bloques o lminas
examinadas)
Mrgenes quirrgicos, precisando la distancia en milmetros entre las lesiones del carcinoma y
los bordes de exresis quirrgica
Se recomienda utilizar ndice pronstico de Van Nuys
Si se realiz determinacin de receptores hormonales (estrgeno/progesterona) deber
informarse
Fecha de diagnstico
Nombre , cdigo y firma del patlogo.

B.- Para el Carcinoma Infiltrante:
Descripcin macroscpica
Descripcin microscpica
Tipo histolgico del tumor
Grado de diferenciacin
Tamao de la o las lesiones (medida puede ser macroscpica y/o sobre cortes histolgicos)
Mrgenes quirrgicos, precisando la distancia en milmetros entre las lesiones del carcinoma y
los bordes de exresis quirrgica
Grado histolgico (utilizar sistema SCARFF, BLOOM & RICHARDSON SBR: grado nuclear,
ndice mittico, formacin de tbulos
Presencia o ausencia de invasin vsculo-linftica
Presencia de necrosis
Si existe multifocalidad o multicentricidad
Porcentaje de componente de Cncer In Situ asociado
Compromiso o no del pezn y la piel
Presencia o ausencia de metstasis ganglionares (nmero de ganglios afectados/nmero de
ganglios examinados)
Presencia o ausencia de invasin extracapsular
Si se realiz determinacin de receptores hormonales (estrgeno/progesterona) deber
informarse
Fecha de diagnstico
Nombre, cdigo y firma del patlogo.

7.6.- Manejo de Situaciones Comunes.
Posterior a realizar todas las actividades de Deteccin temprana y Diagnstico se
pueden presentar las siguientes situaciones:
7.6.1.- Lesiones Palpables: ndulo slido, ndulo qustico, masa,
engrosamiento.
7.6.2.- Lesiones No Palpables: hallazgos mamogrficos: lesiones
pequeas, estrelladas, microcalcificaciones, distorsin de la arquitectura.
7.6.3.- Otros hallazgos: dolor, secrecin por el pezn, lesiones en piel y
pezn, ectasia ductal, lesiones proliferativas.
7.6.1.- Lesiones palpables:
Son hallazgos clnicos que se deben corroborar sus caractersticas a travs de estudios
de imgenes: ultrasonidos y mamografas segn normas.
Si se confirma un ndulo qustico simple (paredes finas, contenido libre de ecos
y claro refuerzo acstico posterior): se aspira el quiste a travs de una biopsia
con aguja fina y se enva el lquido aspirado a estudio citolgico.
Si se encuentra un ndulo slido, masa o engrosamiento: los procedimientos a
realizar posterior a estudios de imgenes segn disponibilidad: son en primer
lugar la aguja fina, aguja gruesa, excisional o incisional.

7.6.2.- Lesiones No palpables:
Son hallazgos radiolgicos que muestran imagen sospechosa de malignidad que se
aprecia en una mamografa de mujer asintomtica, donde el examen clnico de mama
es normal.
Procedimiento de manejo:
1. Evaluacin mamogrfica
2. Biopsia del espcimen obtenido que puede ser realizado guiada por aguja fina,
arpn o tru-cut con ultrasonido o mamografa:
Estos procedimientos se podrn realizar en:
Quirfano bajo anestesia local o general
Departamentos de imgenes debidamente acreditados para este fin
3. Estudio radiogrfico transoperatorio de la pieza quirrgica que confirme que la
lesin ha sido extirpada.
4. Descripcin patolgica
5. Tratamiento segn reporte
6. Estudio de mamografa de control acorde a hallazgos.
Si hay manifestaciones residuales de la lesin (microcalcificaciones o imgenes
positivas), se debe realizar una nueva intervencin y evaluacin para tomar la decisin
sobre el tratamiento.

7.6.3.- Otros hallazgos:
7.6.3.1.- Dolor: Sin ningn hallazgo presente a la exploracin clnica ni por estudios de
imgenes siempre deber investigarse si ste es asociado a sndrome de tensin
premenstrual, dolor condrocostal, cambios fibroqusticos
7.6.3.2.- Secrecin por el pezn: siempre debe ser estudiada a travs de citologa.
si el resultado es positivo o sospechoso de malignidad se refiere a Oncologa
en caso de ser negativo investigar otras causas como: galactorrea, ectasia ductal,
estimulacin del pezn y frmacos.

7.6.3.3.- Lesiones en piel y pezn: siempre deben ser estudiada en primer lugar con el
examen clnico y estudios de imgenes.
Se debe confirmar la lesin a travs de citologa si hay ulceracin, descamacin.
Se debe e realizar biopsia incisional de piel en caso de edema, piel de naranja,
eritema.
Si presenta una lesin nodular asociada realizar la biopsia con aguja fina, aguja
gruesa o excisional segn norma.

7.7.- Consideracin final.
Ante cualquiera de las siguientes posibilidades:
Sospecha clnica de Cncer de Mama
Lesiones mamogrficas sospechosas de malignidad
Biopsia no concluyente o dudosa de malignidad
Biopsia : positivo para clulas malignas

NO REALIZAR NINGN OTRO PROCEDIMIENTO INVASIVO
Deben referirse al SUBESPECIALISTA ONCLOGO, quien realizar la
estadificacin y el tratamiento.
EL TRATAMIENTO DEL CANCER DE MAMA EN TODAS SUS
MODALIDADES (CIRUGA, QUIMIOTERAPIA, RADIOTERAPIA Y
HORMONOTERAPIA) DEBE SER REALIZADO NICAMENTE POR
SUBESPECIALISTAS ONCLOGOS





7.8.- Algoritmos.
Algoritmo 1.- LESIONES PALPABLES

Ndulo, masa
engrosamiento slido



Clnicamente
benigno
Clnicamente
sospechoso
Clnicamente
maligna sospechoso benigno


Maligna o sospechosa
Incluyendo hiperplasia atpica
Biopsia excisional a criterio mdico y factores de riesgo
No concluyente
Benigna
ONCOLOGIA
Citologa
Estudios de
Imgenes segn edad

Algoritmo 2.- LESIONES PALPABLES

Ndulo o masa qustica

Estudios de imgenes




Aspiracin y estudio citolgico




Benigno
Maligno o sospechoso de malignidad



SEGUIMIENTO 4-6 SEMANAS



NO RECURRE
RECURRE:
REASPIRACION

RECURRE
SEGUIMIENTO SEGN NORMAS

ONCOLOGIA
Algoritmo 3.- LESIONES NO PALPABLES:

Lesiones No Palpables, visibles nicamente en la mamografa
El informe radiolgico incluir una precisa descripcin de los hallazgos anormales y los
clasificar de acuerdo a la Clasificacin del American College of Radiology (ACR)
Breast imaging reporting and data system (BI-RADS).



Categora
0 Necesita evaluacin adicional por imagen
1 Sin hallazgos anormales. Negativo. Seguimiento de acuerdo a normas
2 Hallazgos benignos. Seguimiento
3 Probablemente hallazgo benigno. Se sugiere seguimiento en intervalo corto 3-6
meses
4 Hallazgos probablemente maligno, anormalidad sospechosa. Se sugiere biopsia
5 Altamente sugestivo de malignidad: Confirmar diagnstico
6 Cuando ya se tiene un diagnstico confirmado de Cncer

7.9.- Protocolo para el Manejo Oncolgico.
7.9.1.- Abordaje inicial:
En caso que las usuarias lleguen referidas a Oncologa con una sospecha clnica
o por imgenes de Cncer de Mama se realizarn: las biopsias confirmatorias
correspondientes segn sea lesin palpable, no palpable u otros.
En caso que las usuarias lleguen con una biopsia que confirma el diagnstico de
Cncer, este debe corroborarse a travs de una segunda opinin con patologa
Se solicitarn lminas o bloques de parafina para la segunda opinin de
patologa
Una vez hecho el diagnstico de Cncer de Mama por los estudios cito-
histolgicos, se debe iniciar el proceso de valoracin de extensin de la
enfermedad a travs del sistema TNM (tumor, ndulos, metstasis) el cual
permite predecir pronstico y planificar tratamiento segn estado de la
enfermedad.
Las decisiones teraputicas del Cncer de Mama se deben formular de acuerdo
con las categoras del sistema de clasificacin, condiciones generales de salud de
la paciente, etapificacin de la enfermedad, estado hormonal de la mujer,
recursos humanos y materiales con que se cuente, considerando la voluntad y
libre decisin de la paciente.

7.9.2.- Consentimiento informado:
Se debe contar con el consentimiento firmado de la paciente previa informacin
completa, de acuerdo el formato del consentimiento informado de esta norma.
7.9.3.- Diagnstico de extensin:
Estos se realizan posterior a diagnostico confirmado con estudios cito-histolgico (ver
numeral 7.5.4)
El Cncer de Mama es una enfermedad sistmica.
En todos los estados se realizar:
Radiografa de Trax
Ultrasonido de abdomen superior
Anlisis de laboratorio que incluya: hemograma, funcin heptica, renal y
fosfatasa alcalina
Para estadios avanzados III y IV:
Gammagrafia: para los estados III y IV y siempre que existan sntomas o signos
de sospecha de metstasis seas
Serie sea metastsica en caso de no estar disponible la gammagrafia, estados
III y IV y siempre que existan sntomas o signos de sospecha de metstasis seas
Tomografa axial computarizada (TAC) del rea sospechosa de metstasis para
confirmacin y planeacin del tratamiento
Marcadores tumorales CEA y CA 15.3 resultan tiles para el seguimiento
teraputico. No se utilizan para el diagnstico.
7.9.4.- Tratamiento. Consideraciones Generales:
El tratamiento del Cncer de Mama es multimodal y est basado en cuatro grandes
pilares:
7.9.4.1.- Ciruga
7.9.4.2.- Radioterapia
7.9.4.3.- Quimioterapia
7.9.4.4.- Hormonoterapia.
Adems se integran otras especialidades que apoyan el adecuado tratamiento de stas
pacientes como psicologa, cuidados paliativos, ortopedia, fisioterapia, etc.
La ciruga y la radioterapia tienen una accin local o locorregional
La quimioterapia y la hormonoterapia su accin es sistmica
Se debe tener el diagnstico previo de Cncer documentado con la clasificacin
histopronstica de Scarff-Blomm-Richardson, conforme a lo establecido en el
acpite normativo correspondiente
El tratamiento debe ser realizado por personal mdico sub-especializado, con
experiencia en manejo oncolgico
Se debe contar con la infraestructura necesaria para brindar una atencin integral
a la paciente portadora de un cncer mamario
El manejo del cncer mamario es multidisciplinario, por lo que se requiere la
intervencin de diversos subespecialistas (gineclogo onclogo, cirujano
onclogo, onclogo medico, radioterapeuta, psicologa, cuidados paliativos y
dolor)
Los procedimientos quirrgicos iniciales requieren en ocasiones de la
combinacin de esquemas teraputicos sistmicos y locorregionales de
radioterapia.

7.9.4.1.- Ciruga:
Los diferentes tratamientos quirrgicos para control locorregional son:
Conservador: cuadrantectoma, segmentectoma, lumpectoma
Radical: mastectoma radical modificada
Paliativo
Reconstructivo: inmediata, diferida

Los diferentes tratamientos quirrgicos requieren combinacin de esquemas
teraputicos complementarios.
Radioterapia (complementaria o paliativa)
Quimioterapia (neoadyuvante, adyuvante y paliativa)
Hormonoterapia (adyuvante y paliativa)




7.9.4.2- Radioterapia:
La Radioterapia local o locoregional despus de ciruga conservadora o mastectoma
tiene un resultado indiscutido en la disminucin de la recidiva local. Si este efecto tiene
influencia en la sobrevida es materia de controversia, sin embargo existen estudios que
lo han demostrado.
A.- Radioterapia Curativa:
Con la presencia de una de las siguientes indicaciones, se debe referir a Radioterapia
con intencin curativa:
A Mama o pared torxico:
1. Todas las pacientes tratadas con Ciruga Conservadora
2. Pacientes tratadas con mastectoma con factores pronsticos desfavorable de
recidiva local o de recada (valorar el tumor previo a la quimioterapia)
3. Volumen tumoral mayor de cinco centmetros
4. Fijacin del tumor a msculo o pared de Trax
5. Edema de piel
6. lceras
7. Ndulos Satlites
8. Considerar a criterio: Alto grado Nuclear, carcinoma poco diferenciado,
invasin linfovascular
9. Pacientes mayores de 70 aos con contraindicacin mdica quirrgica .

A ganglios locoregionales:
1. No vaciamiento axilar
2. Vaciamiento inadecuado menos de cinco ganglios
3. Mayor o igual a cuatro ganglios positivos
4. Cuando existan menos de tres ganglio en los siguientes casos:
a. Rotura Capsular
b. Tamao Tumoral ganglionar mayor de dos centmetros
c. Aglutinacin de ganglios
d. Afectacin del nivel tres o grasa axilar
e. Afectacin de ganglios de cadena mamaria interna por clnica o patologa.
f. Margen quirrgico del tumor cercano menor de 5 mm.

Se debe comprobar el tratamiento realizando placas radiogrficas verificadoras de la
simulacin y del tratamiento que den la garanta y la optimizacin de este, de ser posible
se tomarn fotografas de la simulacin, para lograr la reproducividad de ste, se
realizar tatuajes en la paciente para lograr la precisin del tratamiento.
Se har refuerzo, sobre impresin o Bost, cuando haya indicaciones.

La sobredosis o el refuerzo va de los 10 a 20 Gy se realizar con electrones, fotones o
con Braquiterapia en los siguientes casos:
a. En ciruga conservadora con volumen tumoral mayor de tres centmetros
b. Margen quirrgico cercano menor de 10 mm
c. Componente intra ductal extenso
d. Multifocalidad

B.- Radioterapia en estado avanzado:
La Radioterapia en Cncer de Mama localmente avanzado, con preservacin de la
mama es una opcin para pacientes que responden significativamente a la quimioterapia
neoadyuvante y posteriormente se practica ciruga conservadora.
Debern someterse a radioterapia pacientes con volmenes tumorales T3 y T4,
tcnicamente inoperables y/o que no respondan a quimioterapia a nivel de la mama y
ganglios locorregionales.
C.- Radioterapia paliativa: se utiliza en casos de metstasis a rganos.

Metstasis sea
La radioterapia se utiliza con intencin de aliviar el dolor seo, evitar fracturas,
o aliviar el dolor posterior a la fractura. Duracin de radioterapia es
generalmente 2 semanas, fraccionamientos de 3 Gy total 30 Gy.
Ablacin ovrica
La radioterapia se utiliza en premenopusica con receptores de estrgenos
positivos, se irradian ambos ovarios previa localizacin por ultrasonido plvico.
Dosis total 12 a 20 Gy.
Metstasis en sistema nervioso central
Se har Radioterapia al cerebro y/o leptomeniges si hay compromiso de sta, la
dosis es 30 Gy en fracciones de 3 Gy por da, previo diagnstico por tomografa
axial computarizada o resonancia magntica, y si es compromiso de lquido
cefalorraqudeo se requiere de citologas positivas de carcinoma o resonancia
magntica.
Metstasis a coroides
Se har Radioterapia paliativa cuando se identifique metstasis a coroides por
ultrasonido o Tomografa Axial Computarizada.
Sindrome de comprensin medular
La compresin epidural puede presentarse muy frecuentemente en pacientes con
Cncer de Mama se har tratamiento de Radioterapia con esquemas de dosis de
30 Gy o 20 Gy segn el criterio mdico en fracciones de 3 o 4 Gy, se debe de
dar esteroides con gastro proteccin.

D.- Otras indicaciones de radioterapia:
Sndrome de Vena Cava Superior
Recurrencias a la pared torxica sin tratamiento previo
Recurrencia a la pared torxica con posibilidad de ofrecerle rayos X
superficiales de orto voltaje.
7.9.4.3.- Quimioterapia:
A.- Quimioterapia neoadyuvante.

Indicaciones: se realiza este tratamiento principalmente en etapas III:
Pacientes con tumor > de 3 cm y/o ganglios palpables adheridos N2
Cncer de mama localmente avanzado
Carcinoma inflamatorio
Inoperables
En los casos que se requiera realizar una ciruga conservadora posterior a
quimioterapia

B.- Quimioterapia adyuvante:
Debe iniciarse cuanto antes, tras el tratamiento quirrgico.
1. El esquema de Quimioterapia se definir en base a factores pronsticos (ver
anexos).
2. Se indicar:
a. Pacientes con ganglios positivos con enfermedad.
b. Pacientes con tumor invasor de 0.5 a 1 cm con factores de mal pronstico.
c. Pacientes con tumor mayor de 1cm independiente de su estado ganglionar.
d. Pacientes que recibieron neoadyuvancia.
3. La radioterapia puede posponerse a la finalizacin de la quimioterapia
adyuvante.
C.- Quimioterapia paliativa: en caso de enfermedad diseminada para paliar sntomas.
7.9.4.4.- Hormonoterapia:
A.- Hormonoterapia adyuvante: es el tratamiento hormonal que se administra en etapas
precoces, I, II y III con receptores hormonales positivos independientemente de la edad
B.- Hormonoterapia paliativa: es el tratamiento hormonal que se administra cuando no
es candidata a otras alternativas de tratamiento, o en enfermedad diseminada, con
receptores hormonales positivos o desconocidos
7.9.5.- Tratamiento. Consideraciones Especficas.
7.9.5.1.- Etapas precoces: Carcinoma In Situ

Puede ser lobulillar o ductal, si aparece en los lobulillos o ductos mamarios.
A) Carcinoma Lobulillar In situ:
Conducta:
Observacin : si el hallazgo es incidental
Excisin local amplia
Mastectoma total en base a relacin mama-tumor
No est indicada la radioterapia

Seguimiento:
Mamografa anual
Examen fsico cada 6-12 meses
Autoexamen de Mamas segn normas
Considerar estrategias para reduccin del riesgo

Estrategias para reduccin del riesgo:
Tamoxifeno para reduccin del riesgo
Mastectoma profilctica en circunstancias especiales seguida de reconstruccin
inmediata
Mujeres de muy alto riesgo
Ingreso a protocolos

El carcinoma lobular in situ (Tis), es un factor de riesgo para desarrollar un carcinoma
invasor; una vez establecido el diagnstico por histopatologa requiere slo de una
vigilancia clnica y radiolgica rigurosa.
B) Carcinoma Ductal In situ:
La decisin teraputica se realiza con base en:
Tamao tumoral
Mrgenes tumorales
Subtipo histolgico
Grado de diferenciacin celular

Los procedimientos a emplear son:
Excisin local amplia:
Excisin local ms radioterapia
Mastectoma total

La radioterapia se utiliza complementaria a la ciruga conservadora , se realiza mediante
radiacin externa o implantes de braquiterapia, no se requiere irradiar ganglios linfticos
locorregionales.

Enfermedad extensa o difusa (2 o mas cuadrantes):
o Mastectoma simple con o sin reconstruccin
o En caso de sospecha de microinvasin considerar ganglio centinela
o Adyuvancia

Mrgenes positivos: menor de 10mm
Re-excisin
Mastectoma simple con o sin reconstruccin

Mrgenes negativos:
Seguimiento
Tumor de 5 mm, unicntrico de bajo grado, mrgenes mayores de 1 cm, en
mujeres mayores de 70 aos:
o Excisin sola
o Hormonoterapia

Adyuvancia:
Tamoxifeno por 5 aos:
o Pacientes tratadas con ciruga conservadora y radioterapia con
receptores positivos (beneficio en receptor negativo es desconocido)
o Pacientes tratada con excisin sola
o El tratamiento adyuvante con tamoxifeno ha demostrado reduccin del
riesgo de recidiva ipsilateral y de cncer contralateral.
Seguimiento
o Anamnesis y examen fsico
-Cada 3-6 meses por 5 aos
-Luego anualmente
o Mamografa anual
o Monitoreo de tratamiento con tamoxifeno

7.9.5.2.- Carcinoma Invasor:
A) Etapas tempranas I y II
Tratamiento quirrgico:
La ciruga es el tratamiento inicial de eleccin en estas etapas y puede ser radical o
conservadora.
El tratamiento radical es la mastectoma radical modificada
El tratamiento conservador consiste en la excisin amplia con mrgenes
adecuados, diseccin axilar y radioterapia postoperatoria al tejido mamario
El xito de este tratamiento se basa en la seleccin ptima de las pacientes y en
la participacin multidisciplinaria


Indicaciones para el tratamiento radical:
Preferencia de la enferma por ese mtodo basada en una informacin completa.
Multicentricidad clnica y o radiolgica
Tamao tumoral mayor de 4 cm de dimetro
Respuesta parcial a quimioterapia neoadyuvante
Relacin mama-tumor desfavorable
Componente intraductal extenso mayor del 25%
Enfermedad de Paget
Cncer mamario y embarazo de primero o segundo trimestre
No contar con radioterapia postoperatoria
Antecedentes de radiacin
Enfermedades de la colgena
Pacientes de difcil seguimiento.

Indicaciones para el tratamiento conservador:
Tumor primario no mayor de 3 cm
No haber multicentricidad clnica o radiolgica
No existir microcalcificaciones ni otros signos radiolgicos
Que el tumor no contenga un componente intraductal extenso mayor del 25%
Que exista una relacin mama-tumor favorable
Que no coexista con enfermedades de la colgena
Que no coexista con embarazo del primero y o segundo trimestre, o
Que se cuente con posibilidades de dar radioterapia postoperatoria eficaz.
Contraindicaciones relativas.

Tratamiento locorregional:
Ciruga conservadora con diseccin radical axilar, considerar ganglio centinela
Mastectoma radical con o sin reconstruccin inmediata
Si es T2 o T3 y cumple con todos los criterios de terapia conservadora, excepto
por tamao tumoral, considerar quimioterapia neoadyuvante.

Indicaciones de ganglio centinela:
Candidata a ganglio centinela
-Axila clnicamente negativa
-Cncer unicntrico
-Tamao clnico menor 3 cm
-No tumores de la cola de la mama
-No quimioterapia previa o tratamiento hormonal
En casos en que el ganglio centinela reporte negativo no est indicada la
diseccin radical de la axila.
En casos en que el ganglio centinela est positivo debe realizarse diseccin
radical
Si no es identificable el ganglio centinela debe realizarse la diseccin del I y II
nivel axilar
Si no es posible realizar ganglio centinela debe hacerse la diseccin radical
axilar
Radioterapia:
Las indicaciones de la radioterapia postoperatoria en estadios I y II se deben utilizar
como complemento de ciruga conservadora. Y posterior a una mastectoma radical
segn factores pronsticos.
Tratamiento Sistmico:
Tratamiento sistmico con quimioterapia y/o hormonoterapia posterior a
tratamiento quirrgico en Estadios I y II.
Este tratamiento (adyuvante) se aplica a la paciente que fue tratada inicialmente
con ciruga, y en la cual existe la posibilidad de recurrencia o recada local o
enfermedad metastsica a distancia (esto determinado por factores pronstico).
La hormonoterapia se debe recomendar cuando existen receptores hormonales
positivos en el tumor independientemente de la edad.

B) Cncer localmente avanzado:
B.1) Etapa III:
Se considera a esta entidad como una enfermedad neoplsica maligna
locorregionalmente avanzada (mama y rea de linfoportadores), y donde en los
estudios clnicos y de extensin de gabinete no ha sido posible detectar
enfermedad metastsica a distancia, y en la que las recurrencias locales o
regionales y enfermedad metastsica a distancia es muy alta.
En el tratamiento de este estado se debe utilizar la combinacin de ciruga,
radioterapia, quimioterapia y hormonoterapia; la secuencia de la administracin
de dichos tratamientos dependen de:
a. La etapificacin de la enfermedad.
b. La respuesta que presente el tumor al tratamiento inicial.
c. Los recursos humanos y materiales.
En trminos generales, el tratamiento de inicio es sistmico quimioterapia
neoadyuvante, seguido de un procedimiento locorregional (ciruga y
radioterapia) para posteriormente consolidar con quimioterapia adyuvante
El principal objetivo de este tratamiento contina siendo convertir la enfermedad
inoperable en operable, ya que las pacientes sin control locorregional tienen una
peor calidad de vida.
B.2) Etapa IV: Cncer metasttico o diseminado:
Se considera a estas pacientes portadoras de enfermedad diseminada.
La finalidad del tratamiento en este estado es paliativa, y el objetivo es combatir
los sntomas y proporcionar una calidad de vida aceptable
El tratamiento inicial depende del sitio de metstasis
Hormonoterapia si el tumor posee receptores hormonales; si el volumen tumoral
es pequeo, no hay enfermedad visceral y la evolucin es lenta
Quimioterapia si el tumor no posee receptores hormonales, un gran volumen
tumoral, hay enfermedad visceral y el crecimiento tumoral es rpido
Ciruga paliativa sobre el tumor primario y/o las metstasis.
Radioterapia paliativa en metstasis seas y en sistema nervioso central
El manejo en esta etapa siempre debe ser discutido individualmente por el
equipo multidisciplinario.
7.9.6.- Recidiva:

Cuando se produce una recada despus de tratamiento conservador se considera
que se trata de un fallo del tratamiento local por lo que se debe completar con
una nueva ciruga, que en la mayora de las ocasiones ser la mastectoma.
Cuando la recidiva ocurre en la zona de la mastectoma se practicar exresis
local junto con Radioterapia, quimioterapia u Hormonoterapia segn los factores
pronstico, los tratamientos previos administrados y el sitio de la recada si es
local o sistmica

El manejo de las recurrencias tambin siempre debe ser discutido individualmente por el
equipo multidisciplinario.
7.9.7.- Casos Especiales:
7.9.7.1.- Cncer inflamatorio de mama:

Es una entidad clnico-patolgica de especial agresividad y resistencia al tratamiento,
que presenta una rpida evolucin locorregional y una pronta aparicin de metstasis.
Su diagnstico se basa en la sospecha clnica que indicar una biopsia que lo confirmar
y permitir obtener resultados de diversos parmetros biolgicos.
El tratamiento inicial ser la quimioterapia por 3-4 ciclos, se reevala a la paciente
desde el punto de vista locorregional, para valorar la posibilidad de realizar una
mastectoma radical o continuar quimioterapia/ radioterapia concomitante.
En este contexto los regmenes que contienen antraciclinas, taxanes o combinacin de
estas drogas, son utilizadas inicialmente. La hormonoterapia puede mejorar inicialmente
la respuesta en tumores con receptores hormonales positivos.
Cuatro semanas despus de la ciruga se inicia tratamiento con Radioterapia sobre la
zona de mastectoma y ganglionar, tanto axilar como mamaria interna y continuar con
quimioterapia.
7.9.7.2.- Mayores de 70 aos y pacientes con patologa mdica:
En los casos de bajo riesgo la exresis tumoral mas radioterapia asociada a
hormonoterapia ser el tratamiento de eleccin.
Cuando se trate de tumores indiferenciados o mal diferenciados (G3) deber
considerarse el tratamiento estndar.
7.9.7.3.- Cncer de Mama durante el embarazo:

El interrogatorio minucioso y el examen clnico detallado de las glndulas
mamarias, en la consulta prenatal, son fundamentales para establecer el
diagnstico.
El estudio radiolgico de las glndulas mamarias es poco til debido al aumento
de la densidad del tejido mamario, adems de que no es conveniente que la
mujer embarazada se exponga a radiacin ionizante. En cambio, el ultrasonido
mamario puede detectar tumores si hay sospecha clnica.
Ante la sospecha de un tumor mamario que coincida con un embarazo, la
paciente debe ser canalizada a un centro especializado para su manejo, se debe
investigar la naturaleza histolgica del tumor; se debe hacer biopsia para
establecer el diagnstico, con aguja de corte o bien biopsia quirrgica abierta.
Una vez confirmado el diagnstico de cncer se debe manifestar la etapa en que
se encontr, como se realiza en la paciente no embarazada.
Estudios complementarios
Hay limitacin para el uso de estudios de extensin como el rastreo seo; si se
considera necesario realizar la radiografa del trax, ultrasonido heptico y la
mamografa, debe ser con la adecuada proteccin del producto.

Tratamiento:
El tratamiento depende de dos factores: a) etapa clnica, y b) edad gestacional.
En trminos generales, se maneja de la misma forma que la mujer no
embarazada, teniendo en cuenta que:
No debe recibir tratamiento con radiaciones ionizantes mientras est
embarazada, es una contraindicacin absoluta
Si amerita tratamiento con quimioterapia, sta no debe administrarse durante el
primer trimestre del embarazo, y no se deben emplear esquemas de
quimioterapia que contengan taxanos, metotrexato y/o agentes alquilantes
Es necesaria la evaluacin de un grupo multidisciplinario
No se debe recomendar la interrupcin del embarazo, ya que el pronstico de la
paciente no mejora en cuanto a la sobrevida.

7.9.7.4.- Cncer de Mama en el hombre:
Se consideran factores de riesgo en el varn:
Hepatopatas
Sndrome de Klinefelter
Administracin de estrgenos
Radiacin ionizante.

En todos los casos de manifestaciones clnicas sugestivas, deben efectuarse lo ms
pronto posible, acciones de diagnstico y tratamiento.
El diagnstico se debe basar particularmente en:
Historia clnica
Mamografa
Ultrasonido
Biopsia: estudio histopatolgico.

El tipo histolgico que con mayor frecuencia se encuentra es el carcinoma canalicular,
seguido de carcinoma papilar mucinoso e inflamatorio, las caractersticas histolgicas
son idnticas a las encontradas en la mujer.
El diagnstico diferencial se establece bsicamente con:
Ginecomastia
Lipomas
Fibromas
Padecimientos infecciosos
Tuberculosis

Tratamiento:
El tratamiento en estados I y II debe ser mediante mastectoma radical.
En todos los casos con metstasis axilares demostradas se utiliza radiacin
postoperatoria.
Quimioterapia. A pesar de la poca informacin con la que se cuenta a largo
plazo, se recomienda el uso de tratamiento adyuvante slo en pacientes con
ganglios axilares positivos, con los mismos esquemas que son utilizados en la
mujer.

Hormonoterapia. En caso de receptores positivos, el tratamiento hormonal tiene
una respuesta similar que en la mujer.
Pronstico. Est condicionado por la etapa clnica, siendo semejante al de la
mujer.

7.9.8.- Seguimiento del Cncer de Mama:
DEBE SER REALIZADO NICAMENTE POR LOS SUBESPECIALISTAS
ONCLOGOS
Se siguen las recomendaciones de la American Society of OrinEcal Oncology (Smith et
al 1999):
La paciente debe practicarse autoexamen de la mama mensualmente.
Dado que la mayora de recurrencias ocurren en los periodos comprendidos entre las
consultas mdicas, se debe informar a la paciente acerca de los sntomas de recurrencia.

La mayora de las recurrencias ocurre en los primeros cinco aos luego de terminar el
tratamiento primario. El control subsecuente debe ser coordinado y no duplicado, y se
lleva a cabo por un mdico con experiencia en examen clnico de pacientes con esta
patologa.

En resumen : Frecuencia de la vigilancia:
a. Historia y Exploracin:
cada 3 meses el primer ao
cada 4 meses el segundo ao
cada 6 meses el tercer y cuarto ao
cada 12 meses desde el quinto ao.
b. Hemograma, enzimas hepticas: igual que el apartado anterior.
c. Rayos X de trax y ecografa: a los 6 y 12 meses.
d. Mamografas: anuales, en caso de ciruga conservadora a los 6 y 12
meses, luego anual.
e. Gammagrafia: Una basal con la intervencin de acuerdo a etapa clnica ,
luego anual o si hay sospecha de metstasis
f. Tomografa Axial Computarizada y Resonancia Magntica: si hay
sospecha de metstasis.
g. Marcadores tumorales en Sangre para detectar recurrencia en CA de
mama (CA 15.3) y ACE: anual o si hay sospecha de metstasis.

7.9.9.- Esquemas de Tratamiento:
7.9.9.1.- Con Quimioterapia:
AC
doxorubicina
ciflofosfamida

FAC 5 fluoracilo
doxorubicina
ciflofosfamida

EC Ciclosfosfamida
Epirubicin

TAC Doxorubicina
Ciclofosfamida
Docetaxel


XT Capecitabina
Docetaxel
X Capecitabina

Esquema:
Monoterapia en adyuvancia en caso de Oncogen (Her2 Neu (+++) Trastuzumab.
Combinado Docetaxel
Trastuzumab



En caso de no disponer de Docetaxel, se puede combinar con Paclitaxel
Trastuzumab

Monoterapia:
Quimioterapia de Rescate: El mdico puede tener situaciones clnicas de mucha
preocupacin donde puede haber una negativa combinacin de terapias previas,
toxicidad acumulada, co-morbilidades, o preferencias de las pacientes en las que se
deber analizar la monoterapia cuando han fallado las opciones de terapia combinada
previamente establecidas.
Docetaxel
Paclitaxel


Gemcitabina

Capecitabine
Cisplatino

7.9.9.2.-Tratamientos con Hormonoterapia:
En todas las pacientes con receptores hormonales positivos y con factores de buen
pronstico o en paciente en que se requiera supresin ovrica.
1. Tamoxifeno: uso exclusivo para Cncer de Mama.
2. Inhibores de aromatasa:anastrazole, letrozole
3. Analagos de Gh-Rh


7.9.9.3.-Tratamientos de Apoyo:
Antiemticos como Ganisetron, Ondansetron, inhibidores de
serotonina

En deplecin de mdula sea se usar factores de crecimiento de
colonias de granulocitos.

En metstasis seas se debe indicar bifosfonatos.

7.10.- Cuadros complementarios.










7.11.- Estrategias de Intervencin.
Para alcanzar el objetivo de contribuir a reducir la morbilidad y mortalidad por Cncer
de Mama mediante la prevencin, deteccin y tratamiento eficaz y oportuno de cncer
en mujeres y hombres en el territorio nacional es necesario desarrollar las siguientes
estrategias de intervencin.
7.11.1.- Promocin para la Salud.
Para lograr el control y la reduccin de las usuarias afectadas por Cncer de Mamas se
propone aumentar los conocimientos de la poblacin alrededor de los factores de riesgo
para esta enfermedad y la manera ms apropiada para evitarlos, enfatizando en el
autoexamen de mama y para lo cual se deben establecer coordinaciones
interinstitucionales e intersectoriales.
Para alcanzar el objetivo es imprescindible aumentar el conocimiento de la poblacin
sobre el Cncer de Mama, a la vez de generar cambios positivos en la actitud de las
mujeres hacia su propia salud.
No se deber descuidar el papel de participacin activa de los hombres en el cuido de la
Salud Sexual y reproductiva de las mujeres en sus familias.
Es indispensable motivar a las mujeres a perder el miedo al conocimiento de sus
cuerpos y la auto exploracin, rompiendo de esta forma las barreras de la vergenza, los
tabes y el miedo.
Se debe hacer nfasis en la difusin del mensaje a la poblacin que el examen de mamas
forma parte de un exploracin ginecolgica profesionalmente completa.
De igual modo se debe reorientar la labor de todos los proveedores de servicios de salud
a fin de hacer desaparecer las barreras institucionales para la atencin de la poblacin
demandante e incentivar la exploracin clnica de las mamas en todas las consultas de
las usuarias mujeres.
As mismo debe fortalecerse en el personal de salud la capacidad de realizar consejera
apropiada apoyndose en material educativo de distribucin masiva a fin de alentar a las
mujeres a demandar la exploracin clnica de las mamas en todas las consultas.
7.11.2.- Educacin para la salud.
Fundamentalmente dirigida hacia la prevencin deber incluir temas relacionados al
Cncer de Mamas, los factores de riesgo, formas de prevencin, oportunidades de cura,
lugares donde acudir en busca de mayor informacin y atencin, para ello se deber
elaborar y distribuir material educativo popular.
Una campaa de comunicacin, educacin y promocin en salud basada en el tema del
Cncer de Mamas deber ir dirigida a toda la poblacin y especialmente a las mujeres
en riesgo, informando sobre los siguientes aspectos esenciales:
Magnitud y trascendencia del Cncer de Mamas.
Factores de riesgo y factores protectores
Formas de prevencin.
Posibilidades diagnsticas y tratamientos disponibles.
Autocuido de la salud.
Autoexamen de Mamas.
Estilos de vida saludables.
Derechos Sexuales y Reproductivos.
7.11.3.- Participacin Social
La Participacin social es considerada pilar fundamental en la toma de conciencia
colectiva sobre la responsabilidad social del cuido de la salud y de la solucin de los
problemas de salud a travs de su participacin activa en las actividades de control de
esta enfermedad.
El Ministerio de Salud en coordinacin con la Sociedad Civil deber favorecer el auto
cuidado de la salud de las mujeres con el fin de mejorar sus condiciones de vida. Para
ello debern priorizarse algunas acciones como son:
Fortalecer los conocimientos del personal comunitario acerca de la importancia
del auto examen de mamas para la deteccin precoz del cncer.
Conformar redes sociales y comunitarias a fin de estimular la participaci6n de
las mujeres y sus parejas en la deteccin temprana de este problema.
Impulsar el desarrollo de la coordinacin Intra e Intersectorial a fin de facilitar
las acciones orientadas a la Prevencin del Cncer de Mama.
Promocin de estilos de vida saludables mediante la sistematizacin de una
estrategia de Informacin, Educacin y Comunicacin (IEC) a travs de los
diferentes medios de comunicacin disponibles.
Fomentar la participacin de actores sociales y lderes de la comunidad para que
acten como informadores y multiplicadores educativos promoviendo ante su
crculo de influencia el autoexamen y la revisin anual profesional.
Capacitacin a promotores voluntarios sobre el tema del Cncer de Mamas.
Fortalecer las coordinaciones interinstitucionales e intersectoriales.

7.11. 4.- Capacitacin al personal de salud.
El personal que provee estos servicios de salud deber ser actualizado sistemticamente
en el tema de la patologa mamaria haciendo nfasis en la tcnica del auto examen de
mamas y la revisin anual profesional, pero adems se deben discutir los siguientes
temas:
Perfil epidemiolgico del Cncer de Mamas, Factores de Riesgo, Factores protectores,
Derechos de los usuarios, Derechos Sexuales y Reproductivos. Participacin masculina
en la deteccin oportuna del Cncer de Mama, Calidad de los servicios, Principios
bsicos de las Consejera, Tcnicas de comunicacin con las usuarias de los servicios,
tica profesional y abordaje en situacin de crisis.
As mismo el personal de salud deber ser capacitado en las normas de atencin del
cncer mamario y recibir talleres que propicien mantener la salud mental en condiciones
ptimas para desempear su trabajo.

8.- MONITOREO DEL PROGRAMA
8.1.- Introduccin.
As como con todos los servicios de salud, los servicios de prevencin, deteccin y
atencin al Cncer de Mama, deben estar sujetos a monitorizacin y evaluacin de
calidad.
La recoleccin precisa y regular de las estadsticas del servicio y la monitorizacin y
evaluacin regular de la institucin son la clave para mantener y mejorar la calidad de
los servicios brindados.
Estas medidas tambin pueden ayudar a evaluar si los servicios estn verdaderamente
disponibles para aquellas mujeres y hombres comprendidos dentro del Universo
descrito. A travs del tiempo, si se ha recolectado informacin de base, incluyendo
datos sobre mortalidad y morbilidad, y si se llevan estadsticas bsicas del servicio con
regularidad, los programas estarn en condiciones de evaluar el impacto que el acceso
completo a los servicios produce en la reduccin de la morbilidad y la mortalidad. Estos
datos estadsticos y otras informaciones reunidas a travs de la monitorizacin y
evaluacin debern ser compartidos y discutidos con los participantes y utilizarse para
tomar decisiones sobre cmo mejorar los servicios.
8.2.- Monitorizacin
La monitorizacin inspecciona los procesos de implementacin de servicios, incluyendo
los cambios a travs del tiempo. La monitorizacin de rutina puede ayudar a los
directores y supervisores a identificar y manejar o evitar problemas antes de que se
conviertan en serios o abrumadores. Una buena monitorizacin incluye el escuchar a los
proveedores que pueden tener recomendaciones importantes para mejorar la calidad del
servicio. Un monitoreo bien diseado permite a los directores y supervisores de
personal brindar retroalimentacin al personal sobre los problemas e involucrarlo en un
proceso participativo para implementar soluciones.
En el mbito de la institucin, los procesos y mecanismos para monitorizar los servicios
incluyen la revisin de casos y registros, observacin, listados de control, encuestas
sobre las instalaciones, sobre la satisfaccin de los usuarios, y auditoras sobre
mortalidad y morbilidad, todos los cuales pueden ser utilizados para mejorar la calidad
del cuidado.
Si es factible, los servicios deben, en lugar de crear un registro separado, integrar la
informacin sobre estos servicios al sistema regular de registros, (por ejemplo,
formularios, libros, registros de reserva de suministros, listados de control, registros
clnicos de las pacientes, registros de la actividad diaria).
14

Las estadsticas bsicas sobre los servicios incluyen, como mnimo, un registro de las
personas atendidas y los procedimientos que se le realizaron, % de pacientes anotadas
en hoja de registro diario con examen de mama realizados, las mujeres derivadas a
centros de mayor nivel, el tratamiento que se les administr.
La cantidad y tipos de estadsticas que se deben registrar deben adaptarse a la capacidad
y carga horaria del personal. Es ms valioso tener una menor cantidad de datos precisos
con un buen mecanismo de retroalimentacin que imponer requisitos de informes que el
personal no puede o no quiere cumplir.
Debe enviarse rutinariamente informacin seleccionada sobre el centro a los niveles
ms altos, para posibilitar el monitoreo a travs de los distintos centros y zonas
geogrficas, y esta informacin debera utilizarse en el mbito nacional para el
desarrollo de polticas y planes.
Tambin puede ser muy til monitorizar los costos que le genera al centro de salud la
prestacin de estos servicios.
Un monitoreo de rutina debe incluir:
Anlisis de los patrones o problemas de los servicios mediante la utilizacin de
estadsticas (por ejemplo, nmero de mujeres que realizaron una consulta, pero
no recibieron ningn servicio, nmero de complicaciones.
Observacin del asesoramiento y de los servicios clnicos, para evaluar la
calidad de interaccin con la mujer a travs de todo el proceso y para corregir
cualquier dficit en el cumplimiento de los criterios tcnicos u otras prcticas
que ponen en peligro la calidad del cuidado (por ejemplo, actitudes de
enjuiciamiento, imposicin de gastos informales)
Funcionamiento del sistema logstico para asegurar el suministro regular de
equipos e insumos.
Agregacin regular de informacin proveniente de centros de mayor nivel
Evaluacin del progreso para remediar problemas identificados en los
monitoreos de rutina

Informacin sobre la paciente (conservado en el registro de la paciente)
Edad, paridad, estado civil
Razn/es para su derivacin
Razn/es para su negacin
Seguimiento brindado.
15


Las actividades a realizarse incluyen:
1. Elaborar un cronograma de visitas de monitoreo a realizar por municipio, hospital,
centro de salud y puesto de salud. Cumplir con todas las visitas programadas
especialmente en aquellas unidades de salud que presentan mayores problemas de salud
y servicio (morbilidad y mortalidad por Cncer de Mama).
2. Programar visitas adicionales de coordinacin, capacitacin, observacin y
seguimiento del personal supervisado.
3. Identificar problemas dando solucin a los mismos en forma inmediata o a mediano
plazo, segn el nivel que requiere la resolucin de los mismos.
4. Verificar los siguientes aspectos e instrumentos de uso en cada unidad de salud:
Expediente clnico que incorpore el esquema del examen clnico
llenado correcto de las hojas de registro diario y mensual;
llenado correcto de la tarjeta activa de las personas usuarias;
necesidades de dotacin de suministros y materiales;
verificar el almacenaje, rotacin y registro correcto de los insumos del
programa;
registro de brigadistas, promotores de salud y lderes de la comunidad.
16


8.3.- Supervisin.
El sistema debe posibilitar que los supervisores verifiquen que la administracin de los
servicios cumpla con las normas y criterios, satisfaga las necesidades de las clientas y
respete sus derechos.
Las funciones de los supervisores incluyen:
Crear un ambiente respetuoso mediante la demostracin de actitudes y conductas
de apoyo hacia los proveedores y las usuarias;
Asignar tareas y deberes a los profesionales de la salud con habilidades
apropiadas y monitorizar su trabajo para asegurar la calidad tcnica y un cuidado
compasivo;
Asegurar el acceso de los proveedores al equipamiento, insumos y espacio
necesario para proveer asesoramiento y servicios que respeten la
confidencialidad y la privacidad;
Monitorizar la necesidad de capacitacin del personal en el servicio y asegurar
que se brinde;
Monitorizar y asegurar el acceso a los servicios, sin una discriminacin que se
base, por ejemplo, en la edad o estado civil, y controlar que no se realicen gastos
no autorizados; y
Asegurar un consentimiento totalmente informado y libre sobre todos los
aspectos relativos a la prevencin, deteccin y atencin del Cncer de Mama.

Una herramienta importante de la supervisin puede ser una lista de temas que el
supervisor debe monitorizar regularmente. Dicha lista debe elaborarse localmente para
reflejar circunstancias particulares, y seguirse de manera tal que se mantenga la calidad
del cuidado.

Categoras a incluir en el listado del supervisor:
Equipamiento (disponibilidad, cantidad, condicin, limpieza, esterilizacin,
almacenaje)
Suministros (adecuados, que no estn vencidos, que sean almacenados
adecuadamente)
Observacin del asesoramiento
Observacin de los servicios clnicos
Condiciones que aseguren la privacidad
Limpieza de las instalaciones
Registros precisos y completos
Revisin de que los registros estadsticos y archivos de los pacientes estn
completos
Anlisis de las estadsticas bsicas del servicio: Nmero de pacientes con
biopsia positiva; Nmero de mujeres con mamografa realizada, Nmero de
mujeres con mamografa sospechosa; Nmero de portadores de hepatopata con
examen realizado; Nmero de expedientes que contengan el esquema de
hallazgos del examen clnico de las mamas
17


8.4.- Evaluacin.
La evaluacin valora la relevancia, efectividad, eficiencia, sustentabilidad e impacto de
los servicios, utilizando las estadsticas que surgen tanto a partir del monitoreo, como de
investigaciones especiales para valorar el grado en el que se estn cumpliendo las metas
del programa.
Por ejemplo, mejor la calidad? Tienen acceso todas las mujeres elegibles? Se
cumplen los objetivos cuantitativos y cualitativos del entrenamiento? Aument el
nmero de lugares donde se brinda el servicio? La evaluacin puede llevarse a cabo a
nivel del centro de salud, a niveles regionales y sub-regionales o en el mbito nacional y
debe ser diseada tempranamente en el desarrollo del programa para incluir una
valoracin de inicio y puntos programados de evaluacin.
Deben llevarse a cabo evaluaciones peridicas, basadas en las usuarias, para evaluar las
experiencias de las mujeres, las complicaciones, la calidad del cuidado recibido y el
acceso a los servicios. Estas evaluaciones suministrarn informacin importante para
mejorar los servicios clnicos y su alcance y se pueden realizar mediante cuestionarios,
guas de observacin y entrevistas en el momento del alta. Evaluaciones similares
tambin deben llevarse a cabo con los proveedores para evaluar sus actitudes,
conocimientos, prcticas, necesidades, e ideas para mejorar el servicio.
La evaluacin de impacto puede medir hasta qu punto un mejor acceso y calidad del
servicio ayuda a alcanzar las metas de salud.
Por ejemplo, estudios peridicos especiales de una muestra de Centros y Zonas pueden
evaluar el aumento en el uso de los servicios.
Los estudios especiales tambin pueden examinar los cambios que se producen en las
admisiones hospitalarias. La evaluacin de impacto, al igual que otras requiere una
evaluacin de base fuerte y una especificacin clara de los objetivos e indicadores del
programa.
En la mayora de los casos, es ms importante definir una pequea cantidad de
indicadores mensurables que intentar recolectar una lista exhaustiva de datos.
Las evaluaciones no slo deben incluir indicadores cuantificables sino tambin
valoraciones cualitativas. Estas ltimas pueden incluir entrevistas con proveedores, las
mujeres, los hombres y los lderes comunitarios para determinar sus conocimientos
sobre los servicios y la elegibilidad, su percepcin de la necesidad de los servicios y su
opinin sobre los ya existentes.
18

Cada ao se efectuar una evaluacin de la programacin, la eficiencia del desempeo y
los resultados obtenidos mediante la ejecucin de las actividades programadas. La
evaluacin deber: ser colectiva: todo el personal debe participar; ser programada: la
reunin deber planificarse y los instrumentos para la misma deben ser elaborados y
repartidos con anterioridad.
Debe tambin abordar:
a.- la revisin de los acuerdos de la evaluacin anterior
b.- los resultados obtenidos en comparacin con las metas propuestas
c.- los obstculos identificados
d.- las soluciones para los mismos
e.- los cambios que se estiman necesarios en las metas, los procesos, las
actividades, los instrumentos para los informes, la supervisin y el monitoreo.
f.- la revisin de las responsabilidades asignadas.
g.- la satisfaccin de las personas usuarias con los servicios recibidos.
h.- la satisfaccin del personal proveedor del servicio.
La evaluacin debe llevarse a cabo a travs de los siguientes niveles:
1. del nivel central a los SILAIS y/o municipios y unidades de salud
2. de los SILAIS a los municipios y/o unidades de salud
3. de los municipios a las unidades de salud. .
19

Se evaluar el programa en base a indicadores de cobertura, proceso e impacto.
Cobertura: deteccin de primera vez, proporcin de mujeres con examen clnico de
mamas anormales, proporcin de mujeres con ultrasonido de mamas anormal,
proporcin de mujeres con mamografa anormal, proporcin de mujeres con biopsias
anormales, proporcin de estudios confirmados por histopatologa.
Proceso: Calidad de las muestras de histopatologa, porcentaje de falsos positivos y
negativos, oportunidad de entrega de los resultados, oportunidad de envo de la
informacin, calidad de los sistemas de registro de la informacin.
Nmero de adolescentes con examen clnico de mama realizado; Nmero de Mujeres de
riesgo a las que se realiza examen clnico.
Nmero de mujeres con examen clnico de mama sospechoso de patologa mamaria;
Nmero de casos sospechosos de malignidad.
Impacto. Disminucin o incremento de la incidencia, incremento del diagnstico de
Cncer del Mama en etapas tempranas, disminucin de la mortalidad por Cncer de
Mamas.
Nmero de charlas brindadas sobre prevencin de Cncer de Mama; Nmero de
Capacitaciones al personal de salud realizadas; Nmero de capacitaciones al personal
comunitario; Tasa de Mortalidad por Cncer de Mama
Otros indicadores indispensables para el Cncer de Mama.
Tasa de Incidencia; Tasa de participacin Social; Poblacin de Mujeres en Edad Frtil;
Poblacin Total de mujeres; Tasa de letalidad; Tasa de Curacin; Prevalencia del
Cncer de Mama en la poblacin.
8.5.- Financiamiento.
Los presupuestos de los servicios de salud deben incluir los costos de:
Instrumentos, suministros y medicamentos necesarios para iniciar el
ofrecimiento de servicios de prevencin, deteccin y atencin al Cncer de
Mama y para mejorar los existentes en todo el sistema.
Dedicacin del personal (tiempo completo o parcial).
Programas de capacitacin
Costos de Capital por una vez, como por ejemplo renovar una sala de
tratamiento.
20













9.- FLUJOGRAMAS DE ATENCIN
9.1.- I Nivel.







9.2.- II Nivel.




9.3.- III Nivel.




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Therapy for Metastatic Breast Cancer With Analysis of Efficacy by HER2
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Anexos
























11. ANEXOS
Anexo 1 Abreviaturas
Anexo 2 Aspectos Tericos del Cncer de Mama
Anexo 3 Funciones del personal de Salud
Anexo 4 Autoexamen mamario
Anexo 5 Exploracin Clnica de la mama
Anexo 6 Esquema de los hallazgos del Examen Clnico
Anexo 7 Tipos Histolgicos
Anexo 8 Reporte de biopsia
Anexo 9 Consentimiento Informado.

ANEXO 1
ABREVIATURAS.
ER: receptor hormonal estrognico
PgR: receptor hormonal progesterona
BAAF: biopsia por aspiracin con aguja fina, sinnimos: CAAF citologa por
aspiracin con aguja fina, PAAF: puncin aspiracin con aguja fina, PAF: puncin con
aguja fina.
BRCA1:un gen del cromosoma 17 que normalmente ayuda a suprimir el crecimiento
celular. La persona que hereda una versin alterada del gen BRCA1 tiene un riesgo
mayor de desarrollar cncer de mama, de ovarios o de prstata.
BRCA2: un gen del cromosoma 13 que normalmente ayuda a suprimir el crecimiento
celular. La persona que hereda una versin alterada del gen BRCA2 tiene un riesgo
mayor de desarrollar cncer de mama, de ovarios o de prstata.
Her 2neu: es un oncogen que cuando est presente se relaciona con una disminucin de
la supervivencia libre de enfermedad y la supervivencia global en las pacientes con
Cncer de Mama. Sinnimo: c erb B-2
CEA: antgeno carcinomembrionario, es un marcador tumoral en sangre para detectar
recurrencias en Cncer de mama.
CA 15.3 : marcador tumoral en sangre para detectar recurrencias en Cncer de Mama.
CDIS: carcinoma ductal in situ

CLIS: carcinoma lobulillar in situ
BIRADS: Breast imaging reporting and data system siglas en ingls para clasificar
los hallazgos en la mamografa (ver anexos)
MEF: Mujeres en edad frtil

TNM: clasificacin internacional para estadificacin de los diferentes cnceres significa
T:tumores N: nodos (ganglios), M: metstasis

ANEXO 2
ASPECTOS TERICOS DEL CNCER DE MAMA.
Embriologa
Las mamas son glndulas sudorparas altamente especializadas. En el embrin,
a la 6- 7 semana de gestacin aparece un engrosamiento ectodrmico bilateral
que se extiende desde las regiones axilares hasta las regiones inguinales (las
llamadas crestas mamarias); en la especie humana esta cresta mamaria
desaparece en el embrin con cerca de 15 mm, quedando slo reducida a la
regin torcica anterior. La persistencia de esta cresta en la especie humana lleva
a la aparicin de mamas o pezones supernumerarios en la vida adulta (Polimastia
y/o Politelia). Alrededor del 7 mes, ya se formaron los conductos galactforos y
se inicia la formacin de los cinos, estas formaciones constituyen la base de las
unidades ductolobulares. En el momento del parto ya se dispone de alrededor de
20 de estas unidades ductolobulares que se permeabilizan en el recin formado
complejo areolopezn, terminando estas unidades en un pequeo orificio de la
epidermis del pezn.

Cerca de los 9-10 aos aparece una protuberancia retroa-reolar, que es el
llamado botn mamario, que es la primera seal de crecimiento mamario, esta
estructura debe ser respetada y no debe ser sometida a ningn procedimiento
quirrgico porque se corre el riesgo de alterar seriamente el crecimiento
mamario. Ms tarde, alrededor de los 12 aos es que la glndula comienza a
presentar un verdadero desarrollo, y a los 13-14 aos comienza un intenso
crecimiento retroareolar, en vista a su forma definitiva.

Anatoma
A pesar de las diferentes formas y volmenes mamarios, la mama se extiende
del 2 al 6 arco costal y entre la lnea paraes-ternal y la axilar anterior. Hay que
considerar la cola de Spencer o prolongacin axilar que tiene una forma
cnicopiramidal y que se extiende hasta los lmites de la axila, el complejo
areola-pezn est implantado a nivel del 5 arco costal y contiene numerosas
fibras musculares lisas cuya funcin es de proyectar el pezn, por inervacin
involuntaria, los diversos conductos terminan cada uno en un orificio del pezn.

La mama propiamente dicha, est formada por alrededor de 20 unidades
lobulares con sus canales excretores, separadas unas de otras por fascias de
tejido fibroso que unen estas unidades entre s, son los Ligamentos de Cooper.
El compromiso de stos por una lesin maligna, dar los signos de retraccin de
la piel, tan importante en el diagnstico clnico del cncer de mama. El
adelgazamiento de stos, junto a la involucin lipomatosa, as como a la prdida
de la elasticidad de la piel, sern responsables ms tarde de la ptosis mamaria.

La irrigacin arterial est a cargo de la arteria mamaria interna, ramas de la
arteria axilar, as como de ramas de las arterias intercostales. El drenaje venoso
comprende un sistema superficial, con las venas toracoepigstricas y el sistema
profundo, al que se le atribuye gran importancia en trminos de diseminacin
hematgena del cncer, sigue bsicamente a la irrigacin arterial. As las venas
subescapular y laterotorcica drenan en la vena axilar y la vena mamaria interna
drena en la vena subclavia.
La inervacin est a cargo de ramas de los nervios intercostales laterales y
medianos, de predominio simptico. La inervacin del pezn es hecha por ramas
del 4 nervio intercostal, de predominio sensitivo. El drenaje linftico tiene un
papel extremadamente importante en la diseminacin de las enfermedades
malignas. Toda la mama es muy rica en canales linfticos. En la zona areola-
pezn existe una red circunareolar y se consideran bsicamente 3 vas de drenaje
linftico de la mama:
- Axilar,
- Interpectoral,
- Mamaria Interna.
Por la va Axilar drena cerca del 75% de toda la linfa proveniente de la mama y
en la regin axilar existen cerca de 30 ganglios linfticos, distribuidos en tres
niveles, situados por debajo de la vena axilar. El Nivel I se encuentra
lateralmente y abajo del pectoral mayor. El Nivel II comprende los ganglios
situados debajo del pectoral menor. Finalmente el Nivel III se encuentra en el
pex de la axila.
Un pequeo porcentaje de linfa es drenada para la regin Interpectoral (ganglios
de Rotter), situada en el espacio entre los pectorales mayor y menor.
Cerca del 20% de la linfa de la mama es drenada a la cadena de la Mamaria
Interna, a los ganglios del 2, 3 y 4 espacios intercostales.
Existen algunas conexiones linfticas con la mama contra-lateral, as como a la
vaina de los rectos, pero no son tan significativas.
Fisiologa
A partir del momento en que comienzan a existir variaciones cclicas
hormonales, stas van a repercutir sobre la mama. As en la fase luteal del ciclo
puede ocurrir retencin de lquido, causando ingurgitacin, sin que esto
produzca alteraciones citolgicas o histolgicas. En la gravidez y lactancia s se
producen profundas alteraciones, con marcado crecimiento lobular,
desarrollndose tambin nuevas unidades funcionales. La mama aumenta
sustancialmente de volumen, debido a retencin hdrica, las venas superficiales
se tornan ms evidentes y la areola y pezn se pigmentan adquiriendo un color
ms oscuro. La formacin de calostro se inicia hacia el 4 mes de gestacin y la
leche verdadera se comienza a producir al 2 da postparto, por elevacin de los
niveles de prolactina.

Factores de riesgo

Hay varios factores de riesgo que se asocian a la presentacin de Cncer de
Mama: sexo femenino , aumentando el riesgo en mujeres mayores de 45 aos.
En el hombre puede presentarse en menos del 1% de los casos.
Sin embargo, es importante sealar que la mayora, ms del 50% de las mujeres
con Cncer de Mama no tienen factores de riesgo identificables.
A continuacin se sealan los factores de riesgo ms relevantes.
Historia familiar:
Las mujeres que tienen familiares en primer grado de consanguinidad
diagnosticadas de Cncer de Mama tienen tres veces ms posibilidades de
padecer el mismo cncer, sobre todo en los casos en los que se ha diagnosticado
en edad premenopusica.
El 5-10% de todos los casos de Cncer de Mama son hereditarios. La mitad de
los casos se atribuyen a la mutacin en dos genes de susceptibilidad de cncer de
mama: el Gen del cromosoma 17 (BRCA1) y el gen del cromosoma
13(BRCA2). Se presenta con ms frecuencia en mujeres premenopusicas y de
manera preferentemente bilateral.

Historia personal:
Enfermedades benignas de la mama como las lesiones proliferativas no atpicas,
y la hiperplasia atpica, pueden aumentar el riesgo de desarrollo de cncer.
El carcinoma de mama previo ya sea infiltrante o in situ es considerado un factor
de riesgo muy importante, por lo cual una paciente con Cncer de Mama
siempre debe realizarse la vigilancia cuidadosa de la otra mama con
exploraciones y mamografas.
El carcinoma de endometrio es tambin factor de riesgo.
Las estadsticas internacionales en el Cncer de Mama se correlacionan con
variaciones en la dieta, especialmente el consumo de alcohol y grasas. Sin
embargo, no han sido establecidos de manera firme factores de la dieta que sean
relevantes.
Otros factores que incrementan el riesgo son: exposicin qumica, radioterapia,
obesidad e inactividad fsica.
El riesgo de Cncer de Mama est en relacin con el estmulo estrognico y un
mayor nmero de ciclos ovulatorios, por tanto la menarquia precoz (antes de los
12 aos), la menopausia tarda (despus de los 55) y la nuliparidad o un menor
nmero de embarazos aumentaran el riesgo de Cncer de Mama.
El uso de terapia de reeemplazo hormonal durante ms de 5 aos se considera
factor de riesgo.












RIESG














RIESGO RELATIVO DE CANCER MAMARIO SEGN PATOLOGIA
BENIGNA Y ESTADOS FRONTERIZOS
SIN RIESGO
(Enfermedad no proliferativa)
Adenosis (Simple o florida)
Metaplasma Aprocrina.
Ectasia ductal
Hiperplasia epitelial ligera.
RIESGO MODERADO (x 4 a 5)
(Enfermedad proliferativa con atipias)
Hiperplasia ductal atpica.
Hiperplasia lobulillar atpica.
RIESGO LIGERO (x 1.5 a 2)
(Enfermedad proliferativa sin atipias)
Adenosis esclerosante
Papiloma
Fibroadenoma.
Hiperplasia epitelial moderada o
florido.
RIESGO ELEVADO (x 8 a 10)
Carcinoma lobulillar in situ (CLIS)
Carcinoma intraductal no
comedoniano (CID)
Factores protectores:

Entre los factores protectores estn:
Primer embarazo precoz (antes de los 30 aos)
Ooforectomia premenopusica
Ejercicio fsico en mujeres jvenes
Consumo de frutas y vegetales
Diagnstico:

El diagnostico en Cncer de Mama es:
A.- Clnico: historia clnica orientada a factores de riesgo y hallazgos al examen
fsico: signos y sntomas
B.- Estudios de Imgenes: Ultrasonido y mamografa
C.- Biopsia confirmatoria
D.- Estudios de extensin
Clnico: signos y sntomas
Valorar de manera adecuada los sntomas y signos en relacin con la mama a
travs de la historia clnica y la exploracin clnica
Historia Clnica
Edad
factores de riesgo
oscilaciones temporales en relacin a los ciclos menstruales
bilateralidad de los sntomas
exmenes previos

Exploracin clnica
La exploracin clnica incluyendo inspeccin y palpacin tiene una
especificidad de 90%, sin embargo muchos cnceres podran pasar inadvertidos
al tener una sensibilidad entre el 40 y el 70%.
Es til con el complemento de la mamografa para aquellas lesiones sin
calcificaciones, imperceptibles para el estudio radiolgico o para detectar los
tumores que aparecen en el intervalo entre mamografas. El valor predictivo
positivo oscila entre el 4 y el 50%. En esta lnea algunos autores propugnan, en
funcin de costos y de eficacia, replantearse la exploracin fsica como mtodo
efectivo en la reduccin de la mortalidad. Muchas sociedades cientficas
mantienen la recomendacin, a veces como opcin individual, de realizar
exploracin clnica peridica, adems de la mamografa, al menos entre los 50 y
los 69 aos.

A pesar de las mejoras tecnolgicas, el diagnstico precoz del Cncer de Mama
no siempre es fcil. En las mejores condiciones, la sensibilidad de la
mamografa es de alrededor del 85% al 90% en mujeres de ms de 50 aos;
entre los 40 y los 50 aos, la sensibilidad se sita en torno al 75%, y
probablemente es inferior en mujeres de menos de 40 aos. Esto significa que la
mamografa pasar por alto uno de cada cuatro cnceres de mama en mujeres de
entre 40 y 50 aos. Es necesaria la exploracin clnica de la mama para abordar
estas lagunas de la sensibilidad de la deteccin sistemtica.
En segundo lugar, en la mamografa puede haber falsos positivos. Es decir, que
una anomala encontrada en la exploracin de deteccin sistemtica puede
revelarse posteriormente como un artefacto de la tcnica o un hallazgo benigno.
Con una exploracin anual a lo largo de 10 aos, las posibilidades de un
resultado falsamente positivo, dependiendo de la lesin y del riesgo de la mujer,
pueden superar el 50%. Esto subraya la necesidad de la exploracin clnica de la
mama. Finalmente, con el empleo creciente de la mamografa, existen datos de
que aumenta la probabilidad de que los mdicos omitan la exploracin clnica de
la mama, quiz por la creencia de que basta con la mamografa.
La descripcin de los hallazgos a las pacientes y el revisar la tcnica de
autoexploracin a la vez que se realiza la exploracin clnica proporciona a las
mujeres una educacin sanitaria que necesitan, a la vez que una informacin
sobre qu est valorando el mdico mientras las explora. Adems, una de las
razones ms frecuentes de que las mujeres no practiquen el autoexamen es su
dificultad de interpretar la nodulacin fisiolgica. La educacin de la paciente
durante la exploracin clnica de mamas puede mejorar su adherencia a la
autoexploracin.

Masa palpable o engrosamiento unilateral
Ante una masa palpable en mama las posibilidades de que sea maligna estn en
relacin con:
mayor edad y post-menopausia
caractersticas en el examen fsico: consistencia firme, aspecto slido, bordes
irregulares, escaso desplazamiento sobre la piel, la regin costal o los tejidos
que le rodean, unilateral, no dolorosa y presencia de adenopatas axilares.
Sin embargo, an en ausencia de estos factores un 10% pueden ser malignas,
algunas veces una zona de engrosamiento que no llega a masa puede representar
cncer.
La coexistencia de masa y adenopata axilar palpable debe considerarse cncer
mientras no se demuestre lo contrario.
El 90 % de las masas suelen ser lesiones benignas. Las masas de superficie lisa
y consistencia elstica estn asociadas a fibroadenoma en mujeres entre 20-30
aos y a quistes en las mujeres de 30 a 40.

La exploracin de eleccin a realizar ante una masa palpable ser la ecografa
(inocua y accesible) que nos indicar si se trata de un ndulo slido qustico.
NO TODAS LAS MASAS SON CANCERES, PERO CASI TODOS LOS
CANCERES DE MAMA ESTAN ASOCIADOS A MASA PALPABLE.
Secrecin por el pezn:
Siempre debe ser estudiada
Hay mayor riesgo de lesin maligna en el caso de que la secrecin contenga
restos hemticos y est asociado a masa
La citologa del lquido expulsado slo puede ser tenida en cuenta si es positiva.
La presencia de secrecin lechosa bilateral orienta a causa endocrinolgica y
debe ser estudiada como galactorrea.

Dolor:
Es uno de los motivos de consulta ms frecuente
En ausencia de masa y de otros sntomas de sospecha, suele ser debido a tensin
premenstrual, dolor condrocostal y a otras causas.
Est asociado con mayor frecuencia a cambios fibroqusticos en la mama
premenopusica.

Sntomas cutneos:
Enfermedad de Paget afecta al pezn o a la areola de forma unilateral, con
aspecto a menudo eczematoso, con costras y erosiones, se asocia a
adenocarcinoma de los conductos.
La retraccin del pezn o de la piel de presentacin reciente debe ser
cuidadosamente evaluada. Los fenmenos inflamatorios del tipo de eritema,
edema, piel de naranja, induracin, aumento de temperatura y dolor pueden ser
indicativos de un cncer inflamatorio de mal pronstico. En ocasiones un tumor
con cambios inflamatorios puede dar lugar a un cncer ulcerado.

o Estudios de Imgenes

Mamografa.
Tiene una sensibilidad prxima al 90% y una especificidad superior al 95%. Hay
estudios que demuestran que realizado como mtodo de tamizaje en el grupo de
edad entre 40 y 70 aos determina una disminucin de la mortalidad debida a
cncer de mama. Estos estudios han sido la base para recomendar el tamizaje
mamogrfico en este grupo de edad.
La mamografa nos va a valorar distintos tipos de imgenes:


1: Signos primarios:
A. Masa dominante: Valorando tamao, densidad, forma nitidez y estabilidad en el
seguimiento. Es la lesin ms frecuentemente hallada.

Considerando la clnica y los datos mamogrficos, ecogrficos, se establece la
probabilidad de malignidad del ndulo, pudiendo expresarla en las siguientes
cuatro categoras
o Benigno
o Probablemente benigno
o Probablemente maligno
o Maligno

B. Lesiones estrelladas (o de alteracin de la arquitectura): Representadas por reas
de distorsin de la arquitectura mamaria, de bordes irregulares y que adoptan
una morfologa radiada. Suele ser un signo temprano en el carcinoma de mama y
es de difcil interpretacin. Posee menos valor predictivo positivo que el ndulo
o las microcalcificaciones, por lo que se recomienda biopsia quirrgica.

C. Microcalcificaciones: Son hallazgos frecuentes y el anlisis de sus
caractersticas nos puede ayudar a diferenciar las benignas de las sospechosas y
de las claramente malignas.

Ultrasonidos. Utilidad
Para diferenciar entre masas mamarias slidas y qusticas.
Cuando una masa palpable no es vista en la mamografa, sobre todo en el caso
de mujeres jvenes con tejido mamario denso.
Para detectar adenopatas axilares.
No es eficaz como mtodo de tamizaje.

o Confirmacin Diagnstica.

1.- Estudio Citolgico: puncin por aguja fina
Esta indicado en toda lesin palpable de la mama.
Tambin se puede indicar la biopsia por aguja fina dirigida con estudios de imagen
ecografa y mamografa.
El diagnostico de Biopsia por Aspiracin con Aguja Fina (BAAF) se reportara
en 4 categoras:
1. Positivo: extendido presenta clulas claramente malignas.
2. Sospechoso de malignidad: indicativo de realizacin de biopsia con aguja gruesa
o excisional aun con clnica y/o mamografa de benignidad.


3. Negativo para clulas neoplsicas. El material es representativo y permite
diagnosticar un proceso benigno.
4. No representativo o INSUFICIENTE para el diagnostico.

La Biopsia por Aspiracin con Aguja Fina (BAAF) tiene una sensibilidad del 87%,
especificidad 95% es un procedimiento sencillo, barato y rpido, requiere de un
citlogo experimentado, no permite distinguir un carcinoma in situ de un infiltrante. El
porcentaje de falsos negativos oscila entre el 4 y el 10% y de muestras insuficientes
entre el 4 y el 13%.
2.- Biopsia con aguja gruesa (trucut):
Se realizara en los siguientes casos:
En toda lesin palpable.
Confirmacin histolgica de la lesin.
Para estudio de receptores hormonales e inmunohistoqumica.
La Biopsia trucut y la biopsia excisional incluyen un examen histopatolgico de la
lesin, puede ser examinado ms fcilmente, evita los falsos negativos y las muestras
insuficientes, son procedimientos ms complejos, requieren personal capacitado.
3.- Biopsia por arpn :
Se indica en caso de lesiones no palpables, son dirigidas por mamografa y debe ser
realizada por personal capacitado, en sala de operaciones, se debe conformar un equipo
(quirrgico, radiolgico y patologa) disponer de mamografa al momento de la ciruga.
4.- Biopsia excisional:
Son biopsias con extirpacin de toda la lesin para estudio histopatolgico.
Requiere de personal capacitado.
Tiene una mxima precisin diagnstica.
Es til para confirmacin histolgica, para estudios hormonales e inmunohistoqumica.
Est indicada como tratamiento de las lesiones benignas ej. Fibroadenoma.
5.- Biopsia incisional:
Procedimiento quirrgico mediante el cual se toma muestra de un tejido tumoral para
estudio histolgico, sin extraccin completa del tumor.
Tambin al igual que la biopsia excisional:
Requiere de personal capacitado.
Tiene una mxima precisin diagnstica.
Es til para confirmacin histolgica, para estudios hormonales e inmunohistoqumica
Est indicada en los casos en que no es posible obtener diagnstico en una tumoracin
grande por los otros medios de biopsia.
Aunque la exploracin fsica, la mamografa y la biopsia con aguja conllevan todas ellas
una tasa de error, cuando se usan como nica modalidad, la combinacin de las tres
(Valoracin Triple) proporciona unas tasas extremadamente seguras a la hora de
predecir si una lesin palpable es benigna o maligna. En lesiones con resultados
contradictorios o equvocos, la biopsia con aguja gruesa o trucut es ms predictiva, si no
es posible establecer un diagnostico una biopsia excisional es la prueba diagnstica
definitiva. Siempre hay que tomar en cuenta que antes de realizar una biopsia excisional
en una masa sospechosa de malignidad es conveniente una valoracin oncolgica previa
para evitar modificar el pronstico de la paciente, pues cuando la lesin es maligna y se
ha realizado una excisin no es posible valorar adecuadamente el dimetro inicial de la
tumoracin y por lo tanto no puede estadificarse adecuadamente.
En general existe una necesidad persistente de que los mdicos se cualifiquen y se
mantengan diestros en la realizacin de la exploracin clnica de la mama. Aunque los
avances tecnolgicos han mejorado la sensibilidad y especificidad limitadas de la
exploracin clnica de la mama en la deteccin precoz del Cncer de Mama, no han
eliminado la necesidad de este aspecto de la exploracin fsica. Todos los mdicos
deben incluir la exploracin de la mama en su sistemtica de exploracin.
Estudios de extensin para estadificacin.

Cuando se obtiene el reporte de patologa positivo de malignidad, se debe estatificar la
paciente.
El Cncer de Mama es una enfermedad sistmica.
La estadificacin del Cncer de Mama se basa en el sistema Tumor, Ndulos
ganglionares, Metstasis (TNM ). Esta clasificacin permite la agrupacin de
pacientes por estados, con implicaciones teraputicas sobre el abordaje
locorregional y sistmico, y permite comparar resultados.
La estadificacin se establece a partir de datos clnicos, radiolgicos (rayos x de
trax, ultrasonido de abdomen superior, serie sea metastsica, gammagrafia,
tomografa) y de laboratorio analtico que incluya hemograma, funcin heptica,
renal y fosfatasa alcalina.
Las lesiones metastsicas se localizan con ms frecuencia en hueso, tejidos
blandos, hgado y pulmn.
Estos estudios se realizarn de acuerdo a la etapa clnica.
Los estudios especiales: Tomografas, gammagrafas, resonancia magntica
para descartar metstasis a otros rganos los orientara y decidir el
subespecialista onclogo en base a la etapa clnica.
El estadio clnico debe complementarse siempre con el patolgico.

La estadificacin del cncer de mama es clnica y debe ser realizada antes de
cualquier intervencin quirrgica para que la planeacin del tratamiento sea
ptima y mejore la supervivencia.






ESTADIFICACIN
En base a la clasificacin Tumor, Ndulos ganglionares, Metstasis (TNM )de
American Joint Committee on Cancer 2002( AJCC)
T: Tumor.
Tx: tumor primario no evaluable.
T0: no evidencia de tumor primario.
Tis: Carcinoma In situ (ductal, lobulillar, enfermedad de Paget's sin tumor).

La enfermedad de Paget's asociada a tumor es clasificada segn el tamao del tumor:
T1: tumor menor de 2 cm.
Timic: micro invasin menor de 0.1 cm de dimensin.
T1a: tumor de mas de 0.1cm, pero no mayor de 0.5 cm.
T1b: tumor mayor de 0.5 cm., y menor de 1 cm.
T1c: tumor mayor de 1cm y menor de 2cm.
T2: tumor mayor de 2cm y menor de 5 cm.
T3: tumor mayor de 5 cm.
T4: tumor de cualquier tamao con extensin a:
T4a: extensin a pared costal, no incluye msculo pectoral.
T4b: edema, piel de naranja, ulceracin, ndulos satlites.
T4c: ambos T4a y T4b.
T4d: carcinoma inflamatorio.

N: nodos o ganglios linfticos regionales:
Nx: no evaluables, ejemplo: previamente removidos.
N0: no evidencia de metstasis ganglionar.
N1: ganglios linfticos axilares ipsilaterales mviles.
N2: ganglios linfticos axilares ipsilaterales fijos o afectacin clnica de
ganglios de mamaria interna.
N3: metstasis a ganglios infraclaviculares, mamaria interna, o
supraclaviculares.

M: metstasis
Mx: metstasis no evaluable.
M0: sin evidencia de metstasis.
M1: metstasis a distancia.

ESTADIOS
Estadio O: Tis, NO MO.
Estadio I: T1*, N0, MO.
Estadio IIA: T0 N1 M0/ T1*N1M0 / T2N0M0.
Estadio IIB: T2N1M0/ T3N0M0.
Estadio IIIA: T0N2M0/T1*N2M0 / T2N2M0/ T3N1M0/ T3N2M0.
Estadio IIIB: T4N0M0/ T4N1M0/ T4N2M0.
Estadio IIIC: cualquier T* N3 M0.
Estadio IV: cualquier T*, cualquier N, M1.
T* Incluyendo el Timic
o Tratamiento

En trminos generales las modalidades del tratamiento son: ciruga, quimioterapia,
radioterapia y hormonoterapia.
Ciruga:
El objetivo del tratamiento locorregional es conseguir el control local de la enfermedad,
obtener informacin pronstica y definir la estrategia teraputica ms conveniente.
El tratamiento locorregional consiste en la extirpacin del tumor o de la mama afectada
(en caso de cncer etapa 0) y con una diseccin ganglionar radical de axila (en el resto
de las etapas).
Diversos estudios han demostrado que el tratamiento conservador mediante Ciruga
(Cuadrantectoma, Segmentectoma, Tumorectoma) y Radioterapia postoperatoria
presenta la misma supervivencia que el Tratamiento Radical (Mastectoma).
Quimioterapia: Tratamiento con frmacos anticancerosos.
Tratamiento neoadyuvante:
En los casos de Cncer de Mama localmente avanzado, que incluye los tumores
resecables de gran tamao, tumores inoperables y axila con ganglios fijos, as como en
el carcinoma inflamatorio, est indicada la quimioterapia neoadyuvante (previa a la
ciruga). Tras la misma se completa el tratamiento con quimioterapia adyuvante y
radioterapia-
Tratamiento adyuvante:
Se entiende por tratamiento adyuvante sistmico la administracin de quimioterapia o
terapia endocrina despus de la ciruga primaria, con el objetivo de eliminar la posible
existencia de enfermedad residual microscpica y disminuir el riesgo de recidiva local o
diseminacin a distancia.
Los estudios realizados demuestran el beneficio de la quimioterapia complementaria. En
general se recomienda el tratamiento adyuvante sistmico con quimioterapia a las
pacientes con un riesgo de recidiva superior al 10%. La quimioteapia est indicada en
pacientes premenopusicas con receptores hormonales escasos o ausentes La duracin
del tratamiento generalmente es de 4 a 6 meses.
Radioterapia:
Es un tratamiento a base de radiaciones ionizantes y est indicada en el Cncer de
Mamas con intencin curativa y paliativa. La duracin del tratamiento depende de la
intencin de este y oscila entre 5-6 semanas o esquemas cortos de dos semanas en
algunos casos.
La Radioterapia puede ofrecerse con intencin curativa en enfermedad limitada ya sea
en estado temprano de Cncer de Mama, y estado avanzado o intencin paliativa en
casos de enfermedad a distancia, o recurrencia local despus de tratamiento.
La Radioterapia con intencin curativa se inicia dentro de las seis semanas del
posquirrgico y se recomienda un lapso no mayor de diecisis semanas para las
pacientes que reciben quimioterapia previa.
La Radioterapia es un tratamiento que puede llevar de dos a siete semanas de duracin,
cinco das por semana, se descansan dos das, se requiere de planeacin mediante la
simulacin por medio de tcnicas modernas, para disminuir el riesgo de dao a nivel
cardaco y pulmonar. Es necesario la utilizacin de imgenes como: fluroscopa,
ecografa o tomografa para delimitar la profundidad del volumen a irradiar y de la
informacin volumtrica del corazn y pulmn, adems se hace uso de equipos
accesorios como contorno del seno o reja costal, tabla de pecho de soporte para alinear
el trax y tratar de homogenizar la dosis. Posteriormente el fsico-mdico disea las
entradas para irradiar adecuadamente los volmenes definidos y adapta los campos de
tratamiento utilizando cuas, filtros y bloqueos para una irradiacin apropiada, es decir
para lograr una homogeneidad de la dosis de ms o menos de siete a diez por ciento
dentro del volumen de radiacin, bajo programas especiales de software.
Hormonoterapia:
Una vez finalizada la quimioterapia, en las pacientes con receptores hormonales
positivos debe administrarse agonistas de estrgenos : Tamoxifeno 20 mg/da, durante 5
aos, o inhibidores de aromatasa por 5 aos. En caso que no es posible realizar
receptores hormonales, est indicada la hormonoterapia en pacientes postmenopusicas,
Se ha demostrado que una duracin del tratamiento de 5 aos es significativamente
superior, en cuanto a la reduccin del riesgo de recidiva y mortalidad, a 2 aos. No se ha
demostrado beneficio con la administracin de Tamoxifeno mas all de 5 aos, ni en las
mujeres con receptores hormonales negativos. El Tamoxifeno presenta efectos
beneficiosos aadidos por su accin agonista parcial estrognica: reduccin de la
prdida de masa sea y la disminucin de cLDL. Entre sus inconvenientes estn:
sofocos, sequedad vaginal, aumento de peso, cefalea, accidentes tromboemblicos,
cataratas y sobre todo aumento de riesgo de cncer de endometrio, aunque este riesgo es
poco significativo comparado al beneficio de reducir la posibilidades de recurrencia.
o Rehabilitacin:

Los ejercicios de brazo y hombro se deben iniciar lo antes posible tras la operacin, las
pacientes deben continuar con ejercicios de manera continuada.. La reconstruccin de la
mama se puede realizar inmediatamente (reconstruccin inmediata) o diferirla a un ao
despus de la operacin o incluso puede ser necesario esperar dos aos de la
finalizacin del tratamiento con radioterapia.

o Pronstico:

En la actualidad los indicadores de pronstico mas utilizados son:
1. Diseminacin a ganglios linfticos. Es el factor pronstico ms importante. Su
afectacin se correlaciona con menor supervivencia y mayor recidiva.

2. Tamao del tumor: mayor riesgo en tumores grandes.

3. Grado histolgico: compara la morfologa de las clulas tumorales con las
normales, de grado uno, clulas muy parecidas, a grado cuatro muy
diferenciadas y de crecimiento rpido.

4. Receptores de hormonas de estrgenos (ER) + y de Progesterona (PR)+ : los
positivos responden mejor a la terapia hormonal.

5. Otros marcadores que pueden estudiarse como el HER2-neu de importancia
porque en los casos en que exista este marcador sobreexpresado se beneficiaran
las pacientes de un tratamiento especfico (Trastuzumab).




























ANEXO 3
FUNCIONES DEL PERSONAL DE SALUD
3.1.- Funciones del Director del Servicio.
Planifica y programa las estrategias y actividades con el equipo de direccin de
la unidad de salud, para el establecimiento de las metas correspondientes.
Promueve, asesora y participa en la capacitacin especfica del personal de la
unidad.
Estimula y apoya al equipo de salud para la integracin plena de las actividades
de prevencin, deteccin y atencin del Cncer de Mama como parte del
cuidado de la salud de la poblacin.
Calcula correctamente y mantiene un adecuado nivel de suministros del material
necesario, as como asegurarse de que el personal efecte sus servicios con la
calidad establecida en esta NORMA.
Elabora los informes estadsticos de prestacin de servicios de prevencin,
deteccin y atencin del Cncer de Mama.
Monitorea, supervisa y evala, en forma peridica, la ejecucin de las
actividades de prevencin, deteccin y atencin del Cncer de Mama en
conjunto con el personal mdico, de enfermera y de auxiliares de enfermera,
personal comunitario.
Controla y verifica la localizacin y reincorporacin de personas usuarias
inasistentes al control peridico o de seguimiento y rehabilitacin.
Aplica las estrategias para la captacin de mujeres con factores de riesgo para
Cncer de Mamas.

2. - Funciones del mdico especialista. Gineclogo; Cirujano.

Brinda atencin especializada en servicios de salud tendientes a la prevencin,
deteccin y atencin del Cncer de Mama.
Recibe, revisa y corrobora las transferencias que se le hacen en relacin a las
patologas asociadas a la prevencin, deteccin y atencin del Cncer de Mama.
Realiza consulta y diagnstico a pacientes de internamiento o ambulatorios que
han sido asistidos o valorados por medicina general y que presentan
sintomatologas, enfermedades o patologas mamaria.
Ordena exmenes de laboratorio, de histopatologa y de apoyo para las
patologas asociadas a Cncer de Mama.
Recibe, revisa e interpreta resultados de procesos de diagnstico.
Explica a las pacientes resultados de procesos de diagnstico as como los
diferentes procedimientos que le van a ser realizados y le brinda apoyo
emocional en todo momento.
Ejecuta la presente norma y procedimientos en la atencin a la paciente en
forma oportuna y eficaz.
Vela por el equipamiento y abastecimiento adecuado de su clnica a fin de evitar
prdida de tiempo en la atencin a la usuaria.
Lleva registros estadsticos asegurando el buen llenado de los mismos
garantizando que se lleve a cabo el procesamiento de la informacin.
Realiza buen manejo del expediente clnico y hace anotaciones claras de los
datos ms relevantes de la paciente.
Realiza las transferencias hacia el tercer nivel de atencin en caso de ser
maligno o sospechoso de malignidad.
Orienta y educa de manera cordial a las pacientes y familiares que demandan sus
servicios a fin de obtener cambios favorables en sus hbitos, estilo de vida y
evolucin de la enfermedad.
Mantiene informados a sus superiores sobre desperfecto de equipos, o problemas
surgidos en su servicio y aporta sugerencias para superarlos.
Aplica las estrategias para la captacin de mujeres con factores de riesgo para
Cncer de Mamas.

3. .- Funciones del mdico Sub-especialista. Onclogo.

o Brinda atencin sub-especializada en servicios de salud tendientes a la
prevencin, deteccin y atencin del Cncer de Mama.
o Recibe, revisa y corrobora las transferencias que se le hacen en relacin a
las patologas complejas asociadas a la prevencin, deteccin y atencin
del Cncer de Mama.
o Realiza consulta, diagnstico y tratamiento mdico quirrgico sub-
especializado a pacientes de internamiento o ambulatorios que han sido
asistidos o valorados por el mdico especialista y que presentan
sintomatologas, enfermedades o patologas de carcter complejo
asociados a Cncer de Mama.
o Forma parte del equipo multidisciplinario y asiste a las sesiones de casos
problemas en la atencin a las pacientes con Cancer de Mama.
o Ordena exmenes de laboratorio, de histopatologa y de apoyo para las
patologas complejas asociadas a Cncer de Mama.
o Ejecuta procesos de diagnstico sub-especializados para las patologas
asociadas a Cncer de Mama.
o Recibe, revisa e interpreta resultados de procesos de diagnstico.
o Explica a las pacientes resultados de procesos de diagnstico as como
los diferentes procedimientos teraputicos que le van a ser realizados y
le brinda apoyo emocional en todo momento.
o Ejecuta la presente norma y procedimientos en la atencin a la paciente
en forma oportuna y eficaz.
o Vela por el equipamiento y abastecimiento adecuado de su clnica a fin
de evitar prdida de tiempo en la atencin a la usuaria.
o Lleva registros estadsticos asegurando el buen llenado de los mismos
garantizando que se lleve a cabo el procesamiento de la informacin.
o Realiza buen manejo del expediente clnico y hace anotaciones claras de
los datos ms relevantes de la paciente.
o Ejecuta el Protocolo para el manejo oncolgico.
o Orienta y educada de manera cordial a las pacientes y familiares que
demandan sus servicios a fin de obtener cambios favorables en sus
hbitos, estilo de vida y evolucin de la enfermedad.
o Mantiene informados a sus superiores sobre desperfecto de equipos, o
problemas surgidos en su servicio y aporta sugerencias para superarlos.
o Aplica las estrategias para la captacin de mujeres con factores de riesgo
para Cncer de Mamas.

3.4.- Funciones del Jefe de Patologa.
Coordina con el equipo de Direccin y multidisciplinario las estadsticas y actividades
dirigidas a la deteccin y diagnstico del Cncer de Mama.
3.5.- Funciones del mdico patlogo asistencial.
Realiza la toma de muestras de BAF de pacientes con trastornos de la Mama.
Revisa lminas de BAF a citotecnlogos en 100% de los casos.
Diagnostica 100% de tumores de Mama enviados al Departamento de Patologa.

6. - Funciones del mdico General.
o Brinda atencin general en servicios de salud tendientes a la prevencin,
deteccin y atencin del Cncer de Mama.
o Recibe, revisa y corrobora las transferencias que se le hacen en relacin a
las patologas asociadas a la prevencin, deteccin y atencin del Cncer
de Mama, as como a pacientes de demanda espontnea.
o Realiza consulta clnica a pacientes ambulatorios que presentan
sintomatologas, enfermedades o patologas de carcter general asociadas
a ndulos mamarios.
o Realiza examen clnico de las mamas a toda persona contemplada e el
universo de esta norma.
o Ordena exmenes de imgenes, de histopatologa y de apoyo para las
patologas asociadas a ndulos mamarios.
o Recibe, revisa e interpreta resultados de procesos de diagnstico.
o Explica a las pacientes resultados de procesos de diagnstico y le brinda
apoyo emocional en todo momento.
o Ejecuta la presente norma y procedimientos en la atencin a la paciente
en forma oportuna y eficaz.
o Vela por el equipamiento y abastecimiento adecuado de su clnica a fin
de evitar prdida de tiempo en la atencin a la usuaria.
o Lleva registros estadsticos asegurando el buen llenado de los mismos
garantizando que se lleve a cabo el procesamiento de la informacin.
o Realiza buen manejo del expediente clnico y hace anotaciones claras de
los datos ms relevantes de la paciente.
o Realiza las transferencias hacia el nivel de atencin ms beneficioso para
la paciente.
o Orienta y educa de manera cordial a las pacientes y familiares que
demandan sus servicios a fin de obtener cambios favorables en sus
hbitos, estilo de vida y evolucin de la enfermedad, haciendo nfasis en
el autoexamen de mamas.
o Mantiene informados a sus superiores sobre desperfecto de equipos, o
problemas surgidos en su servicio y aporta sugerencias para superarlos.
o Aplica las estrategias para la captacin de mujeres con factores de riesgo
para Cncer de Mamas.

3.7.- Funciones de la enfermera.
A.- Relativas a la Gerencia de los Servicios.
o Conoce la situacin de salud y epidemiologa de su territorio.
o Organiza su rea de trabajo en el territorio.
o Participa en la planificacin, ejecucin y evaluacin del plan de salud del
territorio.
o Elabora programacin de metas, coberturas e indicadores de su territorio.
o Elabora cronogramas de trabajo y evala su cumplimiento.
o Conoce y analiza los indicadores.
o Realiza la evaluacin de las coberturas alcanzadas en el programa.
o Elabora y maneja tarjetero activo.
o Registra las actividades de enfermera en formatos establecidos.
o Planifica y administra los cuidados de enfermera en base a riesgo.
o Monitorea y evala las actividades de enfermera segn normas.
o Gestiona y asegura el abastecimiento de materiales, equipos e insumos
de acuerdo a programacin.
o Vela por el buen uso de los equipos y materiales.
o Participa en reuniones con el equipo de salud, la comisin de salud y
otros.
o Asiste a reuniones convocadas por el jefe inmediato.
o Realiza y analiza informes estadsticos mensuales y diario de las
actividades.
o Solicita a docencia material didctico y audiovisual.

B.- Relativas a la Atencin Directa
o Identifica a la usuaria brindando privacidad, seguridad, confianza y
apoyo emocional.
o Toma y registra la presin arterial y peso.
o Realiza examen de mamas.
o Registra signos de riesgo para Cncer de Mama.
o Registra en el expediente la tarjeta activa y carnet de consulta.
o Refiere al mdico segn condicin de la paciente.
o Administra el tratamiento indicado por el mdico.
o Registra cita de acuerdo a lo indicado por el personal mdico.

C.- Relativas a Promocin y Prevencin.
Realiza capacitaciones a lderes comunales, parteras, promotores de salud y
otros agentes comunitarios.
Brinda consejera en temas relacionados al Cncer de Mama.
Imparte charlas educativas sobre promocin y prevencin del Cncer de Mamas
haciendo nfasis en el autoexamen de mamas.
Promueve el autocuidado de las usuarias, familias y comunidad.
Fomenta estilos de vida y ambientes saludables.
Promueve la salud familiar en la comunidad.
Realiza control y seguimiento de casos.
Participa en campaas de educacin para la salud.
Capta precozmente a las usuarias con factores de riesgo para Cncer de Mamas.

D.- Relativas a docencia.
Elabora y realiza capacitaciones programas sobre temas relacionadas al Cncer
de Mama al personal a su cargo.
Orienta a los estudiantes y al nuevo personal que ingresa acerca del
cumplimiento de la presente norma.
Participa en educacin permanente.
Participa en la evaluacin del rea prctica de estudiantes de enfermera.
Elabora y ejecuta programa de educacin en salud en coordinacin con docencia
en base a la presente norma.
21


3.8.- Funciones del Psiclogo.
o Realizar la historia clnica sicolgica de la paciente.
o Plantear la exploracin y expresin de los sentimientos, tales como:
angustia, temor, ambivalencia, depresin, ira y negacin, con objeto de
disminuir stos para facilitar la toma de decisiones y poner en prctica la
accin a seguir.
o Prestar apoyo sicolgico y preparar a la paciente para intervenciones
mdicas dolorosas o complicadas.
o Realizar intervencin en crisis.
o Constatar que el o la usuaria ha recibido y comprendido la informacin
proporcionada.
o Hacer nfasis en la efectividad y limitaciones del tratamiento y en el
pronstico de la enfermedad, con base en la particularidad del caso y las
caractersticas personales del usuario y la usuaria, hacia su participacin
activa y comprometida, para lograr el xito del tratamiento.
o Debido a que el psiclogo, la usuaria y sus familiares establecen una
comunicacin sobre cuestiones de ndole personal, es importante que se
preserve el carcter privado y confidencial de la misma, para que se
aliente la expresin con absoluta confianza y libertad.
o El apoyo sicolgico debe llevarse a cabo en las unidades de consulta
externa y hospitalizacin, en los centros de atencin comunitaria o en el
domicilio del usuario o la usuaria. Debe impartirse en las diferentes
oportunidades de consulta o visita que el usuario o la usuaria haga al
personal de salud o al servicio.
3.9.- Funciones de la auxiliar de enfermera.
A.- Relativas a la Gerencia de los Servicios.
Conoce las caractersticas geogrficas, demogrficas, epidemiolgicas y socio-
culturales de su territorio.
Conoce el diagnstico de salud y anlisis situacional de enfermera en su
territorio.
Conoce el plan anual del municipio.
Conoce la programacin de metas, coberturas e indicadores propuesta sobre su
territorio.
Elabora y evala en conjunto con su jefe inmediato Plan de Trabajo y su
cumplimiento.
Conoce la evaluacin de las coberturas alcanzadas en el programa.
Maneja tarjetas y registros de las actividades realizadas.
Realiza informes y los enva a su jefe inmediato.
Participa en reuniones con el equipo de salud, la comunidad y otros.
Equipa y mantiene limpia y en orden el rea de trabajo.
Vela por el buen uso de los equipos y materiales asignados llevando un estricto
control del inventario.

B.- Relativas a la atencin directa.
Identifica, brinda privacidad, seguridad, confianza y apoyo emocional a la
usuaria.
Toma y registra signos vitales segn tcnicas.
Realiza y registra el peso de la usuaria.
Interroga y registra los factores de riesgo para Cncer de Mama.
Reporta y refiere al mdico.
Realiza, registra y reporta examen de mamas.
Acompaa al mdico durante el examen fsico de la usuaria.
Acompaa el mdico durante la realizacin de procedimientos que lo ameritan.
Cumple indicaciones mdicas y de enfermera orientadas.
Cumple acciones de enfermera delegadas, segn necesidades, previa
capacitacin.
Realiza visita en el hogar en las pacientes asignadas.
Participa en la elaboracin y aplicacin de planes de cuidado de las pacientes
asignadas.

C.- Relativas a la promocin y la prevencin
Participa en capacitaciones a lderes comunales, parteras, brigadistas y otros
agentes comunitarios.
Presenta y explica tcnica de autoexamen de mamas.
Brinda consejera sobre prevencin del Cncer de Mama.
Imparte charlas en las salas de espera previa asignacin y preparacin de los
temas relacionados al Cncer de Mama.
Participa en la promocin del autocuidado de las usuarias.

D.- Relativas a docencia.
Participa en capacitaciones programadas para actualizar los conocimientos
sobre tcnicas y procedimientos normados para la prevencin, deteccin y
atencin del Cncer de Mama.
22



3.10.- Funciones del personal comunitario.
Difundir los deberes y derechos de los usuarios de los servicios de salud.
Transmitir a mujeres y hombres de su comunidad, informacin sobre los
aspectos ms relevantes del Cncer de Mama con especial nfasis en el
autoexamen de mamas y en el examen clnico anual.
Referir a las unidades de salud a mujeres con el perfil del universo descrito en la
presente norma con especial nfasis en aquellas mujeres portadoras de factores
de riesgo.
Registra y reporta a la unidad de salud a las pacientes en seguimiento y
rehabilitacin.
Elabora y actualiza en conjunto con el personal de salud el listado de las mujeres
con el perfil del Universo descrito en la presente norma y el croquis de su
comunidad.
Participa activamente en las actividades de capacitacin, monitoreo y en la
difusin de los resultados de esta intervencin a las instancias comunitarias o
institucionales que lo soliciten.
Priorizar la consejera y captacin de mujeres portadoras de factores de riesgo.

ANEXO 4
AUTO-EXAMEN MAMARIO
Existen estudios que consideran que el autoexamen es muy til para mantener una
cultura de sensibilizacin y vigilancia frente al cncer de mama. Por este motivo se debe
mantener la recomendacin de la autoexploracin para la cual hace falta un determinado
nivel de educacin en salud.
Adems se debe insistir en la necesidad de las usuarias en aprender a conocer su cuerpo,
perder el temor y la vergenza a palparse como nica forma de identificar cambios en
sus mamas e interpretar seales de alarma
Tcnica:
1.- La inspeccin de las mamas ante el espejo:
El primer paso del auto examen es la observacin cuidadosa de las mamas frente a un
espejo, que permita la visualizacin simultnea de ambas, inicialmente con los brazos
relajados a lo largo del trax y posteriormente levantados por encima de los hombros.
La inspeccin deber ser cuidadosa, tanto de frente como de perfil, para visualizar
correctamente los hemisferios mamarios externos, de ambos lados. Esto permitir
identificar cuando est presente alguno o varios de los siguientes signos de la piel que
cubre las mamas y que son indicativos de que un mdico debe revisarlas : asimetra
(diferencia en tamao) de las mamas, desviacin de la direccin de alguno de los
pezones que normalmente estn orientados en forma paralela, retraccin del pezn o de
alguna otra porcin de la piel, edema (inflamacin o endurecimiento) de la piel que se
nota por un aumento de tamao de los poros cutneos (como la cscara de la naranja),
ulceraciones o excoriaciones de la piel, salida espontnea de secrecin por alguno de los
pezones, aumento de los vasos de la piel, enrojecimiento de ella o cualquier cambio que
se note con respecto a exmenes previos.
2.- El segundo paso del examen es la palpacin, que debe realizarla recostndose boca
arriba sobre una superficie firme y colocando una almohada debajo de los hombros. Con
esto las glndulas mamarias se extienden y aplanan sobre la pared torcica y se facilita
el examen. A continuacin la paciente dividir mentalmente la glndula por explorar en
dos hemisferios, mediante una lnea imaginaria vertical que pase por el pezn. El
hemisferio interno (el ms cercano a la otra mama), deber ser explorado separando el
brazo de ese lado del trax y colocando la mano debajo de la cabeza. De esta manera se
inicia la palpacin con los dedos extendidos de la mano contraria, y se comprime
suavemente el tejido mamario del cuadrante superior desplazando los dedos en una serie
de lneas radiales (en abanico), empezando desde el esternn (el hueso que est entre los
dos senos), con direccin hacia el pezn y en sentido contrario al que siguen las
manecillas del reloj, de manera que finalice en el cuadrante inferior e interno de la
glndula. En este paso del examen quedar comprendida la palpacin de los cuadrantes
internos, de la areola y del pezn, el cual deber oprimirse suavemente entre dos dedos
buscando la salida de alguna secrecin. Una vez que se completa examen de los
cuadrantes internos se pasa al hemisferio externo, para lo cual es conveniente bajar el
brazo de ese lado y colocarlo a lo largo del tronco e iniciar la palpacin en el cuadrante
inferior y externo con tcnica similar a la descrita para los cuadrantes internos. (con
lneas radiales pero ahora desde el contorno externo de la glndula con direccin hacia
la areola y al pezn). Se debe tener cuidado al palpar el cuadrante superior externo, el
ms cercano a la axila, que adems de ser el sitio con mayor frecuencia de tumores,
presenta cierta dificultad por su espesor, ya que habitualmente hay en esa zona un
mayor volumen del tejido mamario. Sin variar la posicin adoptada para la palpacin
del hemisferio externo de la mama, se comprimir el contenido de la axila contra la
parrilla costal en la bsqueda de ndulos que corresponden al crecimiento de ganglios.
El mismo procedimiento se lleva a cabo en la mama opuesta. Otra manera
recomendable para efectuar la palpacin mamaria, se presenta durante la prctica del
bao diario. El jabn utilizado para el mismo, facilita la palpacin y los movimientos
rotatorios de la mano sobre los senos permitirn en muchas ocasiones descubrir tumores
de pequeas dimensiones.
Auto Examen de mamas

Pasos para el examen
1.- Con buena iluminacin y frente a un espejo coloque sus manos detrs de la cabeza y
eleve los codos. Observe ambos senos, su forma, tamao, si hay masas (bulto) o
depresiones (hundimientos), cambios en la textura y coloracin de la piel y posicin del
pezn.

2.- Para examinar su mama derecha, coloque su mano derecha detrs de la cabeza
elevando el codo. Como lo indica la imagen siguiente:



3.- Con su mano izquierda, con la yema de los dedos, presione suavemente con
movimientos circulares.

4.- Contine dando vuelta a la mama como las agujas del reloj. Palpe toda la superficie
en completando toda la mama, determine la presencia de masas o dolor.



5.- Examine el pezn, siempre igual posicin con su dedo pulgar e ndice, presinelo
suavemente, observe si hay salida de secrecin o sangrado.


6.- Ahora examine su mama izquierda, siguiendo los pasos anteriores. Examine la axila
con la yema de los dedos y movimientos circulares tratando de determinar la presencia
de masas.

7.- Para examinar su mama izquierda, coloque su mano izquierda detrs de la cabeza
elevando el codo, siga los pasos anteriores.


8.- Acustese y coloque una almohada, bajo su hombro derecho. Para examinar su
mama derecha, coloque su mano derecha detrs de la cabeza elevando el codo.


9.- Con la mano izquierda, con la yema de los dedos, presione suavemente con
movimientos circulares.

10.- Contine dando la vuelta a la mama. Palpe toda la superficie en busca de una masa
o zona hundida.
11.- Para examinar su mama izquierda, coloque su mano izquierda detrs de la cabeza
elevando el codo, siga los pasos anteriores.


ANEXO 5

EXPLORACIN CLNICA DE LAS MAMAS
La exploracin clnica debe estar encaminada a la deteccin de algunas posibles
lesiones antes de que sean espontneamente sintomticas, en poblaciones no cubiertas
por los programas de tamizaje, en los intervalos entre citas y en el seguimiento del
Cncer de Mama ya tratado.
Tcnica de la exploracin mamaria:
La exploracin de la mama debe de ser realizada de forma habitual por los mdicos,
previa explicacin de la tcnica, preparacin psicolgica de la paciente para la
exploracin y autorizacin de la misma para la realizacin del examen. Se deber hacer
nfasis en el objetivo de la exploracin y sus beneficios.
En las mujeres desde que inicia la menarca, el momento idneo es en los das
inmediatamente posteriores a la menstruacin.
Lo ideal es seguir una metodologa en varios tiempos para que no nos olvidemos de
ninguno de los pasos a seguir (Figura 4).
Inspeccin:

Fase esencial del examen clnico. Apreciaremos comparativamente: el volumen de los
senos (con relacin a la morfologa de la paciente), su simetra, su forma, la posicin y
el aspecto de los pezones y de las areolas, los caracteres del revestimiento cutneo
(coloracin, pigmentacin, deformacin, vascularizacin, aparicin de piel de naranja,
etc.).

De este examen podemos obtener cuatro grupos de informacin:
- Anomalas de nmero o tamao: a) senos o pezones supernumerarios
(politelia); b) dismorfias (asimetra, hipermastia o hipomastia).
- Anomalas de la capa cutnea: a) cicatrices, ulceraciones, signos inflamatorios,
b) Anomalas de la vascularizacin superficial, c) Dermatosis, etc.
- Modificaciones de la envoltura indicando anomala subyacente: retraccin
superficial (alteracin del perfil, aplanamiento o depresin), retraccin lineal
(simple arruga visible), acentuacin de los poros de la piel (piel de naranja)
ligada a un linfedema subyacente, abombamiento cutneo debido a un tumor
subyacente.
- Anomalas areolomamelonares (pezn): a) lesiones eczematiformes,
ulceracin; b) simple umbilicacin, invaginacin o verdadera retraccin.

Palpacin

Primer tiempo: con la paciente sentada en la camilla, se inicia el examen palpando las
regiones cervicales laterales inferiores y las reas supra e infraclaviculares en toda su
extensin en busca de adenopatas, especialmente las del extremo esternal de la
clavcula, determinando su existencia, localizacin y fijacin a estructuras vecinas.

Segundo tiempo: con la paciente en decbito dorsal y los brazos levantados, (til en
mujeres con mamas voluminosas), se reconoce toda la superficie mamaria con la palma
de la mano muy plana, se inicia la exploracin en la mitad interna de la mama, desde la
clavcula descendiendo en movimientos paralelos para pasar a la exploracin de la
mitad externa de la mama, siendo recomendable que en este momento, el brazo se
encuentre a lo largo del cuerpo.
Tercer tiempo: se explorarn los pezones comprobando la existencia o no de derrames
y, por ltimo, se explorarn las zonas axilares con la paciente en posicin sentada con el
objeto de que los msculos pectorales estn bien relajados, sosteniendo el brazo de la
paciente para palpar ms fcilmente el hueco axilar.

En caso de hallar una tumoracin se resumirn sus datos: a) localizacin: situacin
topogrfica en cuadrantes, reseando a cuntos centmetros se halla del pezn; b)
tamao; c) movilidad; d) superficie; e) consistencia y f) elasticidad.



Resumen de TCNICA DE EXPLORACIN CLNICA DE LA MAMA
1.- Inspeccin
Paciente sentada frente al mdico:
Se debe realizar en cuatro posiciones:
brazos en relajacin.
brazos hacia atrs.
hombros elevados para lograr contraccin de pectorales.
inclinada hacia delante.
Se valoran asimetras, retracciones del pezn y alteraciones cutneas.
2.- Palpacin:
Paciente sentada frente al mdico:
Se realiza la palpacin de las regiones supra e infraclaviculares y de axilas, ms
palpacin suave de la mama.
Paciente en decubito supino
La palpacin mamaria debe realizarse con la paciente en decbito supino y con el brazo
homolateral en extensin por encima de la cabeza. Haremos la palpacin con las
superficies palmares de los dedos, siguiendo un trayecto radial desde el pezn hasta la
periferia, puede ser en crculos concntricos o en franjas verticales. Debe prestarse
especial atencin a la cola axilar de la mama y al surco submamario.
Finalmente realizaremos una traccin suave de ambos pezones.

ANEXO 6


ESQUEMA DE LOS HALLAZGOS DE LA EXPLORACIN CLNICA


















ANEXO 7
CLASIFICACION HISTOLOGICA DE TUMORES DE LA MAMA (OMS )
(Versin abreviada)
TUMORES EPITELIALES
Carcinoma ductal in situ.
Carcinoma lobular in situ.
Carcinoma ductal invasivo, sin otra especificacin (NOS)
Carcinoma lobular invasivo.
Carcinoma tubular.
Carcinoma cribriforme invasivo.
Carcinoma medular.
Carcinoma mucinoso.
Tumores neuroendocrinos.
Carcinoma papilar invasivo.
Carcinoma apocrino.
Carcinoma metaplasicos.
Carcinoma rico en lpidos.
Carcinoma secretorio.
Carcinoma oncoctico.
Carcinoma adenoide qustico.
Carcinoma de clulas claras rico en glicgeno.
Carcinoma sebceo.
Carcinoma inflamatorio.

LESIONES MIOEPITELIALES
Mioepitelioma maligno.

TUMORES MESENQUIMALES
Angiosarcoma
Liposarcoma.
Rapdomiosarcoma.
Osteosarcoma.
Leiomiosarcoma
Schwannoma.

TUMORES FIBROEPITELIALES
Tumor filodes maligno.
Sarcoma estromal periductal, bajo grado.

TUMORES DEL PEZON
Enfermedad de Paget del pezn.

LINFOMA MALIGNO
TUMORES METASTASICOS
TUMORES DE LA MAMA MASCULINA
Carcinoma invasivo.
Carcinoma in situ.


ANEXO 8
PROPUESTA REPORTE DE BIOPSIA DEL CARCINOMA INVASOR DE LA MAMA
CARCINOMA INVASOR
LOCALIZACION ANATOMICA Y PROCEDIMIENTO QUIRURGICO*
Mama Derecha, Izquierda; CSE; CSI; CIE; CII; CS; CI; Intercuadrante Externo; Intercuadrante
Interno; Cuadrante central retroareolar; Ganglio Centinela Derecho, Izquierdo; Axila Derecha,
Izquierda; Enucleacin, Reseccin, Cuadrantectoma y radicalizacin, Mastectoma y
linfadenectoma.
TIPO HISTOLOGICO**

DUCTAL INVASOR LOBULILLAR INVASOR
1. NOS 1. clasico
2. NOS + otro tipo histolgico 2. SLIDO
3. tubular 3. tubulo - lobular
4. cribiforme 4. alveolar
5. mucinoso puro 5. anillo de sello
6. mucinoso + nOs
7. papilar
ambos
8. medular
CARCINOMA DUCTAL Y LOBULILLAR INVASOR
9. otro
** Ver anexo clasificacin histolgica de tumores de mama OMS
GRADO HISTOLOGICO COMBINADO DE NOTTINGHAM
Grado 1 - Bien Diferenciado: 3-5 puntos
Grado 2 - Moderadamente Diferenciado: 6-7 puntos
Grado 3 - Pobremente Diferenciado: 8-9 puntos
Dimensiones de la neoplasia:
Alteraciones morfolgicas atribuibles al tratamiento por quimioterapia y/o radiante:
Ausente
1. Focal
2. Extenso
3. Leve
4. Marcado

Necrosis Tumoral Ausente Presente
Calcificaciones Ausente Presente
Invasin Vascular Identificada NO Identificada
Invasin Perineural Identificada NO Identificada
Multifocalidad SI NO
Los focos neoplsicos tienen morfologa idntica
Los focos neoplsicos tienen morfologa diversa. El tipo histolgico del segundo foco en (
______ ) es ______________ el grado histolgico es ______
Carcinoma Ductal In Situ asociado, Tipo Histolgico: _______ Grado Histolgico: __________
Grado Nuclear: _________, que constituye el ______% de la masa tumoral.
Carcinoma Ductal In Situ asociado, Tipo Histolgico: _______ Grado Histolgico: __________
Grado Nuclear: _________, en ______________ (ubicado en sitio diferente a la masa tumoral
principal)
Dimensin del foco ms grande de Carcinoma Ductal In Situ _________
Carcinoma Ductal In Situ dista del margen de reseccin quirrgica: >1cm <1cm del margen,
de los mrgenes ________
Todos los mrgenes estn libres de carcinoma invasor (mrgenes negativos o con tumor a > 1
Mm. del margen sealado con tinta china).
El carcinoma invasor est vecino 1mm al margen (*) ______________

El carcinoma invasor est sobre el margen: (*) ______________ y mide ______ Mm., y
adems sobre el margen ________ y mide _____ Mm.
Distancia de los mrgenes quirrgicos:
El carcinoma invasor dista del margen superior _____, del inferior _____, del
medial _______, del lateral _____ del areolar______ del profundo______cm.,
mm.

La afectacin de los mrgenes no pudo ser evaluada porqu:
MAMA NO NEOPLASICA:
Mencionar las lesiones encontradas: Enfermedad Proliferativa y NO
Proliferativa.
ganglios linfaticos axilares derecho, izquierdo, linfadenectomia
El estado de los ganglios linfticos es el siguiente (expresin del nmero de ganglios linfticos
con metstasis en relacin a nmero total de ganglios linfticos examinados): ____________
I nivel: ______
II nivel: _____
III nivel: ____

Tipo de Metstasis GANGLIONAR:
Focal 2 mm (micrometstasis)
Masiva
Con difusin del tumor al tejido adiposo peri ganglionar
Sealar si hay foco de carcinoma en el tejido adiposo axilar en ausencia de estructura
ganglionar en la proximidad.
CLASIFICACION PATOLOGICA: pT pN - ESTADIO
utilizar solo para mastectomia
Localizacin del tumor: Cuadrante (I) _____ CEcuatorial ________
Multicentricidad:
Focos multicntricos de carcinoma invasor estn presentes en (en los) el Cuadrante: _
Pezn: Libre de carcinoma
Infiltrado por carcinoma
Infiltrado por carcinoma In Situ (Enfermedad de Paget)
Otro
Fascia: Libre de neoplasia
Infiltrada por el carcinoma
Msculo: Libre de neoplasia
Infiltrado por el carcinoma

GRADO HISTOLOGICO (G)
Todos los carcinomas invasores de la mama a excepcin del carcinoma medular deben
de ser graduados. Se recomienda el grado histolgico combinado de Nottingham
(modificacin de Elston-Ellis realizada al sistema de graduacin Scarff-Bloom-
ichardson).
El grado para un tumor se determina por la suma de tres caractersticas morfolgicas
(formacin de tmulos, pleomorfismo y conteo de mitosis) asignando un valor de 1
(favorable) hasta 3 (desfavorable) para cada rasgo y sumando el puntaje de cada una de
las tres categoras. El escore combinado de 3-5 puntos es designado grado 1, la
combinacin del escore 6-7 puntos es grado2, la combinacin del escore 8-9 puntos es
grado 3.
PARTE III
RESULTADO DE LOS EXAMENES DE INMUNOHISTOQUIMICA EFECTUADOS
TOMADO DE LA MESA DE TRABAJO DE LA
DRA. MARIA LUISA CARCANGIU
JEFA DE SERVICIO DE PATOLOGIA GINECOLOGICA
INSTITUTO NACIONAL PARA LA CURA Y ESTUDIO DE TUMORES DE MILANO, ITALIA.
2001.



ANEXO 9

CONSENTIMIENTO INFORMADO


1.- El mdico especialista tratante Dr.. me ha explicado claramente mi
enfermedad, el pronstico y las posibilidades de tratamiento.

2.- S que debo realizarme una serie de exmenes: de sangre, radiografas, ultrasonidos,
mamografa y otros, para el diagnstico, tratamiento y las posibilidades de tratamiento.

3.- Se me ha explicado que ser tratada, segn protocolo, con:
Ciruga, s.. no., Quimioterapia, si.. no.., Radioterapia, s.. no. Y ..
segn el estado o etapa de mi enfermedad.

4.- La ciruga tratar de eliminar el tumor canceroso, el que puede ser extirpado total o
parcialmente. Para este procedimiento ser anestesiado general s no.., regional
s.. no..
Puede provocar efectos secundarios tales como dolor, hemorragia, infeccin.

5.- La Quimioterapia son medicamentos endovenosos u orales, anticancerosos que
tratan de controlar o curar mi enfermedad. Puede provocar efectos secundarios
desagradables frecuentes y transitorios como cada del pelo o vmitos y nuseas, otros
efectos menos frecuentes como lceras bucales, anemia, infeccin, sangrado, incluso
ocasionalmente efectos graves como esterilidad y hasta la muerte.

6.- La radioterapia, consiste en la aplicacin de radiacin que trata de disminuir, total o
parcialmente el tumor. Los sntomas y signos dependen del sitio irradiado ejem: Trax:
al irradiarlo se pueden presentar inflamacin de la piel, actinitis y aumento del
linfedema.

7.- He comprendido que no todos los cnceres son curables en un 100% y que existe la
posibilidad de recada y tambin de no respuesta al tratamiento.

8.- Es posible que tambin requiera de otro tipo de tratamientos, como transfusiones de
sangre y/o plaquetas, antibiticos y otros.

9.- S que puedo sentir dolor, el que siempre se tratar y que puede ser aliviado total o
parcialmente.

10.- Doy mi consentimiento para seguir el tratamiento y las recomendaciones del
especialista y equipo de salud, si..,no

En caso de optar por seguir el tratamiento, el equipo de salud me informar de cualquier
cambio y se compromete a contestar mis consultas.

Puedo retirar mi consentimiento en cualquier momento. De no aceptar el tratamiento, o
retirarme en el curso de l, declaro haber sido informado de las posibles consecuencias
para mi estado de salud y no perder ninguno de los beneficios que tengo como
paciente.

11.- Yo .., declaro que
he sido informado que
tengo..
Y que he ledo con detencin cada detalle de este documento y me han aclarado todas
mis dudas.

12.- Exonero al equipo de salud de cualquier responsabilidad por las complicaciones
propias de esta enfermedad y as mismo de las complicaciones secundarias a las
diferentes alternativas de tratamiento explicadas.

13.- Nombre de la paciente.Firma..
Nombre familiar (testigo)Firma..
Mdico Dr...Firma.
Fecha.


























24 de Julio
03 de Agosto
6 Oct
imprentadic