Sunteți pe pagina 1din 21

Universitatea de Medicina si Farmacie

"Gr. T. Popa
IASI
COLEGIUL UNIVERSITAR MEDICAL
DR. ILEA CIPRIAN
2014
FOAIA DE OBSERVATIE CLINICA IN OBSTETRICA
Foaia de observatie obstetricala document medico-legal care contine
intregul bagaj informational cu privire la istoricul si starea sarcinii prezente,
impreuna cu date privind antecedentele fiziologice, fiziopatologice personale
si heredo colaterale, ce vizeaza afectiuni atat generale cat si obstetricale si
ginecologice.

Intocmirea foii de observatie obstetricala-obligatia de a completa cu
exactitate si responsabilitate profesionala cerintele acestui inscris.

Valoarea FO- consta in faptul ca reprezinta un document medico-legal care
sta la baza analizei corectitudinii atitudinii terapeutice, un document
administrativ economic de justificare a cheltuielilor, precum si un document
stiintific decanaliza a cazurilor clinice.
Anamneza
Consta in a sta de vorba cu gravida despre sarcina si istoricul ei.
Se face in conditii de confort si liniste;
Se saluta, se prezenta scopul discutiei;
Expresia fetei, tonul, miscarile corpului;
Sa nu-i minimalizam problemele de la inceput;
Sa nu intrerupem brusc discutia;
Sa-i cerem date suplimentare cu tact;

Metode in anamneza:
Interviu pacient:
- anamneza pasiva (se lasa pacienta sa vorbesca)
- anamneza activa (i se pun intrebari tintite)
Se pot folosi bilete de iesire din spital sau alte acte medicale.
Se verifica exactitatea datelor (nu si-a schimbat adresa?)
Sa i se explice de ce sunt necesare informatiile;
Datele personale

Se consemneaza:

Data si ora imternarii;
Numele, data nasterii, adresa, numar de telefon, cod numeric personal, (religie) ;
Profesia, locul de munca;
Asigurarea medicala, numele medicului de familie;
Daca pacientul nu poate comunica, se iau date de la persoana care il insoteste;
Se observa acuratetea si obiectivitatea pacientei;
Conditii de viata si munca:

conditiile de locuit necorespunzatoare (igrasie, frig, aglomeratie, alimentarea cu
apa de la fntni necontrolate);
conditiile de alimentatie: carente alimentare, dezechilibre alimentare
(vegetarieni), excese alimentare;
somajul ;
starea civila: casatorit, vaduv, divortat;
Factori de risc profesionali:
frigul, umezeala, zgomotul, trepidatiile;
stresul psihic;
toxice la locul de munca: favorizeaza bolile profesionale (silicoza);

Alcoolul: creste riscul pentru hepatita cronica si ciroza hepatica, TBC
pulmonar (prin carente alimentare), cardiomiopatie alcoolica si boli
neurologice.

Pacientele pot fi:
neconsumatori;
consumatori ocazionali;
consumatori "sociali": consuma zilnic cantitati mici, fara a se
mbata;
consumatori mari: consuma zilnic >100 g alcool;
Fumatul: creste de 5x riscul pentru boala coronariana, ulcer si pentru
cancer pulmonar, laringian, gastric, pancreatic.

Utilizarea de lunga durata a anumitor medicamente:
Antinevralgice (toxic renal si hematologic);
Contraceptive orale;
Antireumatice cresc TA si riscul cardiovascular;
Droguri: morfina, cocaina, heroina etc.
Motivele internarii

Sunt problemele pentru care pacienta s-a prezentat la spital, cabinet.
Sa se identifice care este problema cea mai importanta.
Sunt simptome sau semne.
Cum priveste pacienta aceasta problema ? (frica, vinovatie,
nepasare).
Intrebari potrivite
"ASA DA"
Cu ce va pot ajuta?
Pentru ce motiv ati venit la spital
"ASA NU"
Ce v-a adus aici ? (autobusul)
De ce esti aici ? (o dai afara)

De cit timp are simptomele ?
Sa o lasam sa vorbeasca liber, sa nu o influentam;
Se noteaza ce a spus pacienta si cuvintele ei se pun in ghilimele;

Antecedente personale fiziologice:

vrsta la care a aprut menarha;
caracterul ciclului, intervalul;
durata, data ultimei menstruaii;
nceputul vieii sexuale;
intervalul de la primul contact sexual pn la prima sarcin;
nr.total de sarcini; avorturi spontane sau provocate; evoluia altor sarcini;
nr.de nateri, premature sau la termen, naturale, sau cu intervenii ;
fiziologic, sau patologic( hemoragii, infecii), felul alptrii;
copii nr.total, nscuti vii, mori, masa corpului la natere, modul cum s-au dezvoltat;
Antecedente heredocolaterale

Ce boli au membrii familiei ?

Sunt boli cu predispozitie genetica;

HTA, accident vascular cerebral, diabet, guta, obezitate;

litiaza renala, boli ale tiroidei;

astm, alergii, neoplasme ;

epilepsie, boli psihice, boli reumatice;

alcoolism, hemofilie.
Antecedente personale patologice:

Ce boli si cind le-a avut ?

Boli infectioase: varicela, rujeola, tuse convulsiva, parotidita epidemica, pneumonii, TBC,
scarlatina, amigdalite, RAA, hepatite, boli venerice, boli parazitare, tropicale;

Alergii: polen, alimente, medicamente;

Bolii psihice, tratament la psihiatru sau psiholog;

Operatii, daca au fost complicatii;

Boli cronice-a avut alte internari, cu ce diagnostic?
Examenul pe aparate si sisteme

Sistemul muscular
-tonusul si forta musculara: activa si pasiva; perimetrul
brahial;

Sistem osteoarticular
coloana: aspect, deformari, anomalii, mobilitate,
puncte dureroase;
extremitati: mobilizarea articulatiilor, redoare
articulara, clacmente, edem, caldura locala;
- anomalii : de forma, modificari in ax sa., durere
spontana sau provocata, mobilitate activa si pasiva;

Sistemul limfoganglionar
sediul adenopatiilor palpabile;
marime/ duritatea;
sensibilitatea/ mobilitatea (uri, superficiale,
profunde);
aspectul tegumentului supraiacent;
Aparatul respirator
Anamneza pentru simptome specifice: tuse (tip,
frecventa, intensitate, durata, caracteristici,
particularitati), expectoratie (cantitate, aspect), dispnee,
durere toracica sa.

Examenul toracelui
Inspectie: simetrie/ anomalii de forma/ excursii costale/
circulatie colaterala;
Palpare: anterior, posterior, axile, fosele
supraclaviculare, bilateral simetric: puncte dureroase,
freamat pectoral, ampliatii respiratorii la varf si baze -
bilateral simetric ;
Percutie: anterior si posterior, axile, fosele
supraclaviculare/ Sonoritate pulmonara - anterior,
posterior, axile, fosele supraclaviculare, bilateral
simetric;
Auscultatie: anterior, posterior, axile, fosele
supraclaviculare, bilateral simetric!
Aparatul cardio-vascular

Anamneza pentru simptome specifice: dispnee, durere
precordiala, palpitatii, tulburari ale ritmului cardiac,
edeme saInspectie generala: cianoza/edeme/ extremitati
(culoare, caldura, timp de umplere capilara)/ortopnee sa+
Inspectia locala a zonei precordiale: asimetrii, bombari,
soc apexian vizibil, retractii sa.
Palpare : matitate cardiaca/ socul apexian/ puls periferic:
caracter, amplitudine, regularitate, radial si femural
Percutie: aria matitatii cardiace;
Auscultatie:zgomote cardiace (ritm, frecventa)/ sufluri:
sediul intensitatii maxime, timbru, caractere, grad,
iradiere, auscultatie in decubit, procubit, ortostatism, dupa
ispir sau expir fortat/auscultarea vaselor mari: carotide,
aorta abdominala, arterele renale paraombilical, artere
iliace bilateral.
Masurarea TA: in decubit, ortostatism, membre
superioare si inferioare, bilateral.
Aparatul digestiv
Anamneza pentru simptome specifice: scadere ponderala/
tulburari de apetit/ greturi, varsaturi/ durere: conditii de
declansare, sediul, intensitate, iradiere / tulburari de
deglutitie/tulburari de tranzit intestinal gazos si fecal/ scaun/
sangerari digestive: hematemeza, melena, rectoragii.
Inspectie: cavitatea bucala,dentitia, limba/ modificari de forma
ale abdomenului/punctele herniare / circulatie venoasa
colaterala/ mobilitate cu respiratia/masurarea perimetrului
abdominal
Palpare superficila si profunda : puncte dureroase abdominale,
sensibilitate, suplete, aparare musculara, reflex cutanat
abdominalFicat: percutia marginii superioare, palparea marginii
inferioare a ficatului, forma, consistenta, durere/diametrul
prehepatic/ suprafata, consistenta, forma, sensibilitate/ daca
exista modificari de volum si circulatie colaterala, se va face o
percutie pentru depistarea ascitei, percutie si palpare, semnul
valului.Splina: palparea : dimensiuni, consistenta, durere /
percutia in decubit semilateral drept
Rect: tuseul rectal : hemoroizi, sangerari
Aparatul urinar
Anamneza pentru simptome specifice: polakiurie, disurie, durere in
lojele renale, caracter, iradiere, fenomene asociate
Mictiuni: nr., tulburari, nicturie, poliurie/ Urina: cantitate, aspect,
sa.
Inspectia: examenul lojelor renale, aspect
Palpare: puncte dureroase ale tractului urinar/palparea rinichilor:
prin metoda bimanuala; monomanuala

Sistemul nervos
Starea de constienta : normala, somnolenta, areactivitate, coma sa/
orientare temporo-spatiala, starea de constienta/ dezvoltare
neuropsihica/ reflexe osteotendinoase, reflexe cutanate/ semne de
iritatie meningiana, redoarea cefei Kerning I si Brudzinschi I, II
Semnul Chwosteck.