Boli Terminale Curs

1
DISCIPLINA DE
ASISTENA SOCIAL A PERSOANELOR CU BOLI
CRONICE I TERMINALE

LECT. DR. MED. CARMEN BRBAT

Copiii muribunzi sunt cei mai buni
profesori. (Sf. Teresa de Calcutta)

CUPRI NSUL DI SCI PLI NEI
(UNITATILE DE INVATARE)

I ntroducere
Imbatranirea populatiei, criza mondiala, situatia precara a sistemului de sanatate din Romania,
morbiditatea crescanda pentru bolile cronice cu potential letal, educatia pentru sanatate
aproape absenta, obliga atat potentialii pacientii (!toti cetatenii) cat si personalul medical la
gasirea unor strategii rapide si viabile in vederea combaterii acestor fenomene.
In acest demers, asistentei sociale ii revine un rol bine stabilit.
Liant si manager al unei echipe terapeutice, asistentul social clinician poate fi implicat in
activitati multiple: de la campaniile de preventie primara si strangere de fonduri, pana la
managementul echipelor de self-support, consiliere & asistenta socio-juridica, respectiv
asistenta familiei in doliu.

Obiectivele disciplinei
- Familiarizarea cu notiunile de baza socio-medicale privind
asistenta in bolile cronice si terminale;
- Intelegerea rolului asistentului social profesionist in echipele
terapeutice pluridisciplinare;
- Cunoasterea constelatiei de stres a persoanelor grav bolnave;
- Intelegerea mecanismelor socio-familiale, psiho-comunitare si
spirituale care pot interveni in sprijinul sau defavoarea acestor
persoane;
- Initierea in dezbaterile bioetice actuale privind eutanasia si suicidul asistat.

2

UNITATILE DE INVATARE

Unitatea de invatare 1: ADMINISTRAREA PUBLIC A SNTII - introducere
1.1.Obiective
1.2. Continut
1.3 Rezumat
1.4. Sarcini de invatare (teste de autoevaluare, lucrari de verificare)
1.5. Bibliografie
Unitatea de invatare 2: INGRIJIRILE PALIATIVE (I)
2.1.Obiective
2.2. Continut
2.3. Rezumat
2.5. Bibliografie
Unitatea de invatare 3: INGRIJIRILE PALIATIVE (II)
3.1.Obiective
3.2. Continut
3.3. Rezumat
3.5. Bibliografie
Unitatea de invatare 4: ASISTENTA PSIHO-SPIRITUALA A MURIBUNZILOR.
4.1.Obiective
4.2 Continut
4.3 Rezumat
4.5. Bibliografie
Unitatea de invatare 5: SARCINI SPECIFICE IN ASISTENTA SOCIALA PRIVIND
SUSTINEREA BOLNAVILOR AFLATI IN FAZA TERMINALA
5.1.Obiective
5.2. Continut
5.3. Rezumat
5.5. Bibliografie
Unitatea de invatare 6: ELEMENTE DE ASISTENTA IN ONCOLOGIE
6.1.Obiective
6.2. Continut
6.3. Rezumat
6.5. Bibliografie
Unitatea de invatare 7: EUTANASIA - consideratii bioetice
7.1.Obiective
7.2. Continut
7.3 . Rezumat
7.5. Bibliografie

ANEXE: Teste si exercitii / Scurta analiza a prevederilor speciale ale legii numarul 95/2006
si a codului deontologic medical / Lege nr. 95/2006 privind reforma in domeniul sanatatii
(extras). Asigurarile sociale de sanatate. Asiguratii. Drepturile si obligatiile asiguratilor
3

1.UNITATEA DE INVATARE 1: ADMINISTRAREA PUBLIC A
SNTII

1.2.Administrarea publica a sanatatii

1.2.1. Persoana umana in ansamblul ei constitutiv
1
.
Persoana uman reprezint o sintez dintre trup (soma) i suflet (psych), orice individ
constituindu-se ca o prezen, ca un tip constituional unic i ca o fiin sufleteasc. Corpul
desemneaz cadrul spaial al persoanei, n timp ce sufletul, n opinia lui K. Jaspers,
nmagazineaz energia interiorizat a trupului. Prin urmare, raportul dinamic dintre suflet i
trup este de o importan vital n reprezentrile specifice cmpului de contiin personal,
trupul i sufletul constituindu-se ca pri componente inseparabile cci, aa cum consider D.
Stniloaie, sufletul este somatomorf
2
.
Trupul nostru privit ca sediu al experienelor trite, este i ca loc de referin al Eului n raport
cu lumea. Limitrile noastre ns - limitrile persoanei umane - depesc cu mult limitele
anatomice, prin chiar percepiile i prin influenele pe care le exercit (aspecte care depesc
cu mult barierele trupului anatomic).
1.2.2. Sanatate si boala

1
Cf. Enchescu, C., 2007, Tratat de Psihopatologie, Editura Polirom, Iai, p. 62-64.
2
Ibidem, p. 63.
1.1.Obiective

- Introducerea in tematica disciplinei prin clarificarea medicinei ca practica fizio-
psihologica si socio-umana;
- Cunoasterea conceptelor actuale privind sanatatea si boala;
- Cunoasterea actorilor sociali si ai determinatilor starii de sanatate;
- Prezentarea situatiei deceselor prin imbolnaviri. Perspectiva O.M.S.

4

Normalitatea i sntatea au valoarea unor sume integrative de ritmuri i variabile
biochimice, fiziologice, afectiv-relaionale, motivaionale adaptate armonios solicitrilor de
mediu i aflate n concordan cu ritmurile majoritii membrilor comunitii. Astfel, pentru
W. Boehm, normalitatea (sntatea mental) este condiia de funcionalitate social impus i
acceptat de societate, n scopul realizrii personale.
3

Suferinta umana este fizica, psihica dar si spirituala, iar conceptele de sntate i boal se
raporteaz la individ ca persoan.
Dupa O.M.S:

sntatea este o stare de complet bunstare fizic, mental i social i nu const doar ntr-o
absen a bolilor i a infirmitilor.

Definiia sanatatii data de O.M.S. depete asadar modelul pur organicist, fiind o definiie
perfectibil.
Conceptul antropologic complet (incluzndu-l pe cel psiho-teologic) al sntii i al bolii,
inspirat i de psihologia rogersian, medicina psihosomatic i de unele concepte moderne ale
filozofiei existenialiste, definete sntatea uman drept capacitatea de integrare n proiectul
propriei existene chiar i a experientelor dureroase: ceea ce numim sntate rezid tocmai din
fora acestei persoane de tri demn chiar i n compania posibilelor disfuncionaliti.
Aceasta perspectiv depete limitrile biologic i medical, ea indic cerinele unei viei
reuite din perspecivele psiho-antropologic i teologic: sntatea nu este un status ci un
habitus.
Conform autorilor Fanshel i Bush, pot fi evideniate 11 stri pe scala de la sntate la moarte:
a) Bunstare - situaia ce caracterizeaz individul sntos
b) Insatisfacie - o deviere minor de la starea de sntate
c) Disconfort - prezena unor simptome care nu afecteaz realizarea rolurilor sociale
d) Incapacitate minor - prezena simptomelor ce afecteaz semnificativ realizarea
rolurilor sociale
e) Incapacitate major - are loc o diminuare sever a capacitii de funcionare a
organismului i devine imposibil realizarea unor roluri sociale
f) Invaliditatea handicapul
g) Custodie - bolnavii pierd capacitatea de a se deplasa dar rmn la domiciliu
h) Custodie i reinere la pat - bolnavii nu mai pot prsi patul
i) Separarea - instituionalizarea bolnavului.

3
Gorgos, C., (redactor), 1985, Vademecum n psihiatrie, Editura Medical, Bucureti, p. 211.
5

j) Coma - relaia cu mediul este abolit, dar aceast stare este reversibil
k) Deces - Relaia cu mediul este abolit iar funciile vitale au fost stopate, starea este
reversibil (moartea clinica) sau ireversibila (moarea cerebrala, biologica).

Autorii Reynolds, Rushing i Miles prezint o scal a ndeplinirii rolurilor sociale, ce vizeaz:
a) incapacitatea de a realiza activiti importante n condiiile n care se apeleaz la
serviciile medicale;
b) incapacitatea de a realiza activiti importante n condiiile efecturii unor activiti de
autongrijire a sntii;
c) capacitatea limitat de a realiza activiti importante ;
d) capacitatea de a realiza doar anumite activiti importante ;
e) capacitatea deplin de a realiza activitile importante.

Referindu-ne n special la sntatea mental, cunoatem la ora actual c limita dintre
normal i patologic este adesea extrem de complicat, interferenele i imixtiunile ntre cele
dou planuri constituind un imens i sufocant labirint.
n ncercrile de definire ale sntii, rmne important n acelai timp s nu pierdem din
vedere corelaiile ce se impun legate de vrst, gen, educaie, precum i de gradul de cultur i
de civilizaie ale persoanelor analizate. n ultima perioad de timp, accentul legat de definiia
sntii se pune din ce n ce mai mult pe adaptarea social-comunitar, urmare a oglindirii
celei existenial-filozofice bazat, la rndul ei, pe profunzimile spiritual-religioase.
4
Avnd n minte, pe lng aspectul de unitate al fiinei umane, unicitatea i absoluta ei
originalitate, putem remarca c n psihiatrie i n psihologie, n igiena mental i n sntatea
mental, mai mult dect n alte domenii, existena bolnavilor i nu a bolilor este definitorie
pentru arta diagnosticului i, implicit, pentru arta preventiv-terapeutic.

1.2.3. Suferintele psiho-morale
5
Suferinele Eului n relaiile acestuia cu contiina moral reprezint un domeniu particular
de interes al psihopatologiei.
Suferinele psihomorale nu sunt boli. Ele reprezint ceea ce E. Minkowski numete aspecte patice
ale vietii: situaii de impas corespunztoare cu situaiile-limit descrise de K. Jaspers sau cu ceea ce
numim noi situaii nchise, n opoziie cu situaiile deschise ale vieii.
6

4
Pompey, H., 1997, Spiritualitt und Praxis der Diakonie des Helfens und Heilens, n: Pompey, H. (Hrsg.),
Caritas Das menschliche Gesicht des Glaubens, Echter Verlag, Wrzburg, p. 377.
5
Enchescu, C., op. cit., pp. 421-429.
6
Ibidem, p. 421.
6

De fapt, contiina moral este aceea care ne ndrum, nsoindu-ne permanent, ndemnndu-
ne sau oprindu-ne n faa unor cuvinte i atitudini, fapte, chiar n faa unor gnduri. Tot ea este
cea care ne evalueaz actele comportamentale, cntrindu-le consecinele pe termen lung sau
scurt.
Conflictele morale deschid larg poarta vinoviei, reprezentnd conflicte interiorizate n care
contiina moral i exercit atributul de judector.
Rspunderea moral fa de anumite acte reprobabile, gesturi sau atitudini regretate, cuvinte i
fapte care au avut n mod direct sau indirect un efect negativ, vor conduce n timp la o
anumit durere sufleteasc n care persoana n cauz nu se mai simte liber, ci mpovrata sau
chinuit. (n mod evident vorbim de suferine psihomorale doar la persoanele care dein o
contiin moral nealterat). Din perspectiva teologic, discursul se apropie de termenul de
pcat (care poate fi cu gndul, cuvntul, fapta i omisiunea).

1.2.4. Despre sistemul de sanatate
Medicina ca tiin a celor sntoi i bolnavi a devenit o instituie social, elul ei fiind
meninerea adaptabilitii indivizilor la mediu. Medicina modern trebuie s in seama tot
mai mult de structura, funciile, mecanismele i dinamica proceselor sociale, economice.
Actorii din sistemul de sanatate pot fi urmariti in Figura 1
7
.

7
Cf. Vladescu, C. (coordonator) (2004), Sanatate publica si management sanitar, Editura Cartea Universitara,
Bucuresti, p. 211.
7

Figura 1. Actorii sistemului de sanatate

Se impune totodata a intelege diferentierea dintre sistemul de sanatate si sistemul ingrijirilor
de sanatate. Sistemul de sanatate implica ansamblul elementelor si relatiilor care influenteaza
starea de sanatate a populatiei, in timp ce sistemul ingrijirilor de sanatate reprezinta doar un
sistem subsidiar al acestuia, cuprinzand ansamblul resurselor umane, materiale financiare,
informationale si simbolice (Figura 2)
8
.

Figura 2. Aparitia sistemului ingrijirilor de sanatate

8
Ibidem, p. 13.
Starea de sanatate ( st.s.1) Starea de sanatate ( st.s.2)

Nevoia de sanatate

Sistemul ingrijirilor de sanatate
stat

partide politice furnizori

casa de asigurri patronate organizaii internaionale

organizaii profesionale grupuri de interese

mass media sindicate

productori/distribuitori de medicamente i echipamente medicale

asociaii ale pacienilor

ONG-uri

ONG-uri
8

Legatura si influentele dintre factorii care determina starea de sanatate pot fi intelesi in
legaturile lor urmarind Figura 3
9
:

Figura 3. Modelul determinantilor starii de sanatate

1.2.5. Decesele prin imbolnaviri in Romania

Conform unei statistici din 2003, printre principalele cauze de deces, conforme unei statistici
la nivel national erau bolile cardio-vasculare si patologia tumorala (Figura4.)

9
Ibidem, p. 13.

BIOLOGIE
UMAN

INGRIJIRI DE
SNTATE

MEDIU
(FIZIC I
SOCIAL)

COMPORTA-
MENTE

STAREA
DE
SNTATE
9

Figura 4. Etiologia deceselor pe morbiditati, Romania, 2003
10

In ceea ce priveste situatia actuala:
Organizatia Mondiala a Sanatatii avertizeaza ca bolile cardiovasculare sunt principala cauza a
mortalitatii la nivel global, iar 80% din cazuri acestea duc la decese in tarile cu venituri
scazute sau medii. Aproape 17,3 milioane de persoane au murit de boli cardiovasculare in
2008, adica aproape 30% din toate decesele care au loc la nivel global. Aproximativ 7,3
milioane au murit in urma bolilor coronariene, iar 6,2 milioane de atac de cord, arata un
comunicat al OMS. Se estimeaza ca, pana in 2030, numarul de persoane care mor anual in

10
Cf. Anuar de Statistica Sanitara, 2003. Ministerul Sanatatii, Centrul de Calcul,
http://www.insp.gov.ro/cnepss//wpcontent/themes/PressBlue/pdf/Strategia%20nationala%20
de%20sanatate%20publica.pdf 9( accesat in martie 2012)
10

urma bolilor de inima sa fie de 23,6 milioane. Atacurile de cord sunt cele mai grave
evenimente si apar in urma depunerii de tesuturi adipoase pe peretii vaselor de sange care
alimenteaza inima si creierul. Principalul factor de risc il reprezinta regimul alimentar
necorespunzator, lipsa de activitate fizica, fumatul si alcoolul in exces. [...] Romania se afla pe
al treilea loc in lume in privinta numarului de decese cauzate de boli cardiovasculare, unul din
trei romani murind Romania au drept cauza boli cardiovasculare, fumatul, obezitatea,
colesterolul crescut, sedentarismul, stresul, dar si ereditatea numarandu-se printre factorii de
risc, relateaza Mediafax.
11

Importanta diagnosticarii unei boli cu potential letal in timp util reprezinta principala sursa de
preventie. In acest sens, finantatorii sistemelor ingrijirilor de sanatate asimileaza sintagma
bolilor non-comunicabile:
Banca Mondiala avertizeaza, intr-un studiu dat publicitatii marti, ca bolile de inima,
obezitatea, cancerul, diabetul si afectiunile respiratorii cronice ameninta tot mai mult sanatatea
si securitatea economica a numeroase tari, inclusiv in Europa de Est. Este vorba de tari cu
venituri mici si medii, in cazul majoritatii acestor state lipsind finantarea si capacitatea
serviciilor medicale de a administra criza generata de asa-numitele "afectiuni non-
comunicabile" (ANC, boli nediagnosticate).
12

1.2.6. Utilizarea resurselor limitate in terapie
Asa cum suferinta umana in boala nu se limiteaza (mai ales in cazul bolilor grave sau
terminale) doar la durere, disconfort fizic si consecintele lor imediate si directe, tot astfel
practicile terapeutice sunt chemate sa raspunda ansamblului nevoilor fizice, psiho-afective,
spirituale si sociale ale suferindului. Iau astfel nastere echipe pluri- si interdisciplinare unde
asistentii sociali specializati au un echipele pluridisciplinare un important rol managerial si de
liant.
Modelul occidental (german) in asistenta pacientilor terminale sau cronici apeleaza la :
- clinici si miniclinici private, diverse cabinete medicale ;
- centre de tip Hospice ;
- clinicile universitare de medicina psiho-somatica;
- clinici confesionale ;
- institutii de asistenta sociala cu diverse orientari spiritual-culturale (patronate de stat, de
ONG-uri cu profil laic sau confesional, de diverse fundatii, firme etc.) ;
- institutii patronate de institutii bisericesti sau de manastiri, miscari si ordine religioase.
Contextul romanesc beneficiaza de:
- (poli)clinici de stat;

11
*** OMS: Bolile cardiovasculare, ucigasul tacut din tarile sarace,
http://www.ziare.com/articole/decese+boli+cardiovasculare
12
*** Avertisment de la BM: Bolile ameninta securitatea economica in Europa de Est, ibidem.

11

- clinici si miniclinici particulare, cabinete medicale de stat sau private;
- asociatii libere (care graviteaza in jurul unor cabinete de medicina, de psihoterapie, in
jurul unor parohii si comunitati religioase, manastiri, s.a.m.d.);
- diverse asocieri de persoane fara pregatire specializata si recunoscuta in acest domeniu, cu
rezultate mai mult sau mai putin benefice, greu controlabile;
- centre de tip hospice pe teritoriul tarii.
-
In mod normal, deciziile referitoare la alocarea resurselor limitate ar trebui sa fie influentate
doar de considerente medicale. In orice situatie insa, trebuie evitati factori ide inmixtiune
precum:
- posibilitatile de plata;
- varsta;
- pozitia sociala;
- utilizarea in trecut a resusrelor similare;
- vina personala in imbolnavire (stil de viata nesanatos, neefectuarea tratamentului
prescris cu alte ocazii).
13

13
Ibidem, p. 110-111.
12

1.3. Rezumat

Definitia sanatatii necesita abordarea completa (holistica) a constitutiei persoanei umane.

Suferinta umana poate fi fizica, psihica si spirituala, iar conceptele de sntate i boal se
raporteaz la individ ca persoan. Asa cum suferinta umana in boala nu se limiteaza (mai ales
in cazul bolilor grave sau terminale) doar la durere, disconfort fizic si consecintele lor
imediate si directe, tot astfel practicile terapeutice sunt chemate sa raspunda ansamblului
nevoilor fizice, psiho-afective, spirituale si sociale ale suferindului. Iau astfel nastere echipe
pluri- si interdisciplinare unde asistentii sociali specializati au un important rol managerial si
de liant.

Medicina ca tiin a celor sntoi i bolnavi a devenit o instituie social, elul ei fiind
meninerea adaptabilitii indivizilor la mediu. Medicina modern trebuie s in seama tot
mai mult de structura, funciile, mecanismele i dinamica proceselor sociale, economice.
Sistemul de sanatate implica ansamblul elementelor si relatiilor care influenteaza starea de
sanatate a populatiei, in timp ce sistemul ingrijirilor de sanatate reprezinta doar un sistem
subsidiar al acestuia, cuprinzand ansamblul resurselor umane, materiale financiare,
informationale si simbolice.

Importanta diagnosticarii unei boli cu potential letal in timp util reprezinta principala sursa de
preventie. In acest sens, finantatorii sistemelor ingrijirilor de sanatate asimileaza sintagma
bolilor non-comunicabile.

Romania dispune la ora actuala de cateva zeci de institutii de ingrijiri (paliative) a bolnavilor
terminali, distribuite inegal pe teritoriul tarii, existand judete fara nicio unitate de acest gen.
Deciziile referitoare la alocarea resurselor limitate sunt puternic influentate de factori
nonmedicali.

13

1. Descrieti conceptul de sanatate, exemplificandu-l pe baza unei experiente directe sau
indirecte.
2. Ce este sanatatea mentala? Delimitati conceptele de sanatate mentala si boala mentala.
3. Suferintele psiho-morale pot fi considerate boli? Daca da, cum pot influenta starea de
sanatate?
4. Enumerati principalele boli cu potential letal conform statisticilor actuale.
5. Descrieti succint contextul sistemului ingrijirilor pacientilor cu boli cronice in faza
terminala din Romania.
6. Care sunt principalii actori ai sistemului de sanatate?
7. Ce intelegti prin sintagma bolilor non-comunicabile?

1.5. Bibliografie

1. Anuar de Statistica Sanitara, 2003. Ministerul Sanatatii, Centrul de Calcul,
http://www.insp.gov.ro/cnepss//wpcontent/themes/PressBlue/pdf/Strategia%20
nationala%20de%20sanatate%20publica.pdf 9( accesat in martie 2012).
2. Belis V., red., Tratat de medicina legala, 2 vol., Ed. Medicala, Bucuresti, 1995.
3. Chelcea S., Metodologia cercetarii sociologice, Ed. Economica, Bucuresti,
2001.
4. Enchescu, C., 2007, Tratat de Psihopatologie, Editura Polirom, Iai, pp. 62-
75.
5. Gorgos, C., (redactor).(1985). Vademecum n psihiatrie, Editura Medical,
Bucureti, pp. 99-211.
6. Kubler-Ross, E., Moartea. Stadiul final al evoluiei, in:
http://www.eusunt.ro/carte-Moartea.-Stadiul-final-al-evolutiei~1899/
7. *** OMS: Bolile cardiovasculare, ucigasul tacut din tarile sarace,
http://www.ziare.com/articole/decese+boli+cardiovasculare
8. Vladescu, C. (coordonator) (2004), Sanatate publica si management sanitar,
Editura Cartea Universitara, Bucuresti, pp. 25-40.

1.4. Teste de autoevaluare.
Lucrari de verificare
14

2. UNITATEA DE INVATARE 2:
INGRIJRILE PALIATIVE (I)

2.2.Ingrijiri paliative (I)

2.2.1. Ingrijiri paliative filosofie si delimitari conceptuale

In ultimele decenii moartea a fost institutionalizata, 70 80% din decese petrecandu-se in
spitale sau azile. In acelasi timp, modernizarea tehnica a spitalelor si formarea personalului cu
accent pe aspectele curative au ignorat, chiar dispretuit ingrijirile costisitoare care nu mai pot
schimba situatia in bine.
In consecinta, terapeutii si apartinatorii au optat fie pentru varianta abandonului pacientului,
fie pentru o inversunare terapeutica. Indiferent de una din optiunile de mai sus, moartea
varstnicilor trece de multe ori neobservata: se considera ca batranii nu mai au zile, iar
eforturile realizate pentru a cestia nu ajung la amploarea acordata celor mai tineri, aflati in
faze incurabile.
Daca societatea moderna a ignorat moartea, considerand-o un accident la care evita sa se
gandeasca, cea post-moderna pare ca o reconsidera. Acest lucru se poate observa de ceva timp
in cercurile filosofice si etico-medicale. Moartea este asadar reconsiderata, incepand sa fie
privita mai natural, ca un eveniment al vietii, absolut inevitabil, care nu e sanatos sa fie
ignorat.
Filosofia hospice se naste la Londra in anii 60, avand-o ca protagonista pe Cecily Saunders.
Infiintarea primului centru de tip hospice a avut loc tot la Londra in 1967. De atunci servicii
similare au fost infiintate in peste 70 de tari, inclusiv in Romania.
2.1.Obiective

- Intelegerea necesitatii serviciilor paliative in asistenta socio-
medicala;
- Intelegerea evolutiei ingrijirilor paliative;
- Insusirea tipurilor de servicii oferite de practicile paliative;
- Cunoasterea nevoilor bolnavului incurabil;
- Insusirea fazelor demersului paliativ.

15

Ingrijirile paliative reprezinta asadar ingrijirile necesare in fazele ireversibile in care boala nu
mai raspunde la tratamentul curativ. Ingrijirile paliative urmaresc combaterea simptomelor
care afecteaza starea generala a bolnavului, asa cum ar fi durerea, dispneea (respiratie
dificila), varsaturile, anorexia, slabirea in greutate, anxietatea, depresia s.a. Ingrijirile paliative
definesc complexul de masuri folosite pentru ameliorarea suferintelor celor ce sufera de o
boala incurabila.
OMS recomanda in continuare ca asistenta paliativa sa fie inclusa ca parte integranta a
sistemelor nationale de sanatate. In cazul tarilor slab dezvoltate sau in curs de dezvoltare,
priotirizarea discriminatorie a fondurilor catre alte discipline medicale sau alte paliere
medicale (diagnostic, metode preventive, tratamente de ultima ora) fac ca persoanele
muribunde sa nu prezinte un real interes in alocarea resurelor, bugetare sau nu.

2.2.2. De la nu mai putem face nimic la viziunea holistica asupra calitatii vietii
Desi ceea ce numim actualmente ingrijire paliativa are o traditie de secole, termenul reapare
pe tapetul medical de cateva decenii ca un concept nou adaptat atat cerintelor moderne ale
bolnavilor incurabili, cat si desideratelor socio-politice ca societatile actuale sa nu-si
abandoneze persoanele muribunde - si in special cele aflate in situatii mai speciale
(singuratate, abandon, saracie s.a.) oferindu-le ingrijiri socio-medicale demne in ultima faza
a vietii acestora.
Ca atare disciplina de ingrijiri paliative, in centre denumite hospice, poate fi considerata ca o
ramura medicala relativ noua.
Practic asistenta paliativa isi propune schimbarea centrului de a tentie de la nu mai putem
face nimic curativ in fata bolnavului incurabil, la:
- asigurarea unei calitati a vietii superioare;
- ingrijiri respectuoase si demne asigurate de personal calificat;
- controlul durerii si al altor simptome fizice greu de suportat;
- abordarea complexa a suferintei (fizica, psihologica, spirituala);
- combaterea izolarii sociale si familiale a muribundului;
- asitenta familiei muribundului;
- asistenta in doliu.

In prezent exista o tendinta de a integra serviciile paliative ca o parte obligatorie a serviciilor
de sanatate. Serviciile paliative cuprind, in principal:
- serviciile medicale;
16

- servicii psihologice;
-servicii socio-juridice;
-servicii religioase;
- servicii socio-comunitare.

Toate aceste servicii sunt destinate sa aline suferinta bolnavului, sa amelioreze confortul,
indiferent de diagnostic si pentru care tratamentul curativ a devenit incert sau ineficace.
Ingrijirile paliative presupun o schimbare de mentalitate si de atitudine fata de suferinta
muribundului, nu numai a personalului medical, dar si a societatii in general, avand in vedere
ca ele pornesc de la nevoile specific ale persoanelor aflate la sfarsitul vietii. Cu alte cuvinte,
echilibrul de care mai poate beneficia bolnavul incurabil este mult diferit fata de cel asteptat
pt. un bolnav cronic, care mai poate fi activ, daca isi rsepecta tratamentul si un regimul de
viata adecvat. Acest nou echilibru poate fi asigurat numai prin cooperarea dintre:
-pacient;
- familie, apartinatori, apropiati;
- echipa pluri / -interdisciplinara in paliatie.

Nevoia de servicii paliative
Medicina de familie e obligata sa acorde o atentie deosebita ingrijirilor paliative si terminale,
avand in vedere ca majoritatea bolnavilor doresc sa moara acasa. Ca urmare, majoritatea
bolnavilor ajunsi in acest stadiu refuza internarea, sau daca sunt internati in spital solicita
externarea.
Prof. Irene Higinsson, autoarea unui numar de 14 carti in domeniul asistentei paliative si a cel
putin 250 de articole de specialitate in domeniu, director stiintific din anul 2002 al Institutului
Cecily Suanders din Regatul Unit, considera ca toti pacientii care decedeaza ca urmare a unui
cancer, dar si ca. 2/3 din restul deceselor prin boli ar trebui sa poata beneficia de asistenta
paliativa in ultimul an de viata.

2.2.3. Etape de parcurs in demersul paliativ
Actiunile propriu-zise si principiile care trebuiesc respectate in paliatie din momentul punerii
diagnosticului de faza incurabila pana la asistenta familiei indoliate le-am putea schematiza
astfel, ordinea nefiind una cronologica.
17

1. Stabilirea diagnosticului de faza ireversibila;
2. Comunicarea acestui lucru bolnavului si familiei ;
3. Asigurarea si respectarea demnitatii umane ;
4. Permiterea, pe cat posibil, bolnavului sa moara intr-un cadru ce-i este propriu
5. Mentinerea si chiar cresterea calitatii vietii:
- Combaterea durerii
- Ingrijirea si alimentatia bolnavului
- Asigurarea confortului
- Favorizarea prezentei membrilor familiei si a apropiatilor in jurul muribundului
- Mentinerea comunicarii
- Satisfacerea ultimelor nevoi si cereri
6. Sustinerea psiho-spirituala a bolnavului si a familiei ;

1. Stabilirea diagnosticului de faza ireversibila;
Stabilirea diagnosticului de faza ireversibila, sau de faza incurabila trebuie stabilit cu mare
atentie, preferabil de mai multi medici si/sau de specialistii care au ingrijit bolnavul respectiv.
Sunt situatii in care diagnosticul de faza ireversibila este sugerat chiar de bolnav, sau de
apartinatori. In principiu, specialistii se bazeaza pe lipsa de raspuns a bolnavului si chiar pe
agravarea bolii in pofida tratamentului administrat. In cazul varstnicilor, diagnosticul de faza
ireversibila devine si mai plauzibil.

2. Comunicarea acestui lucru bolnavului si/sau familiei ;
Pentru a comunica diagnosticul de faza incurabila, medicul de familie sau specialistul
trebuie sa stabileasca mai intai daca bolnavul ar dori sa stie acest lucru si daca este pregatit
18

sa il afle. In acelasi timp, va trebui sa procedeze cu mult tact. Din acest punct de vedere este
indicat:
- Sa caute timpul si locul potrivit ;
- Sa respecte sensibilitatea bolnavului si tipul de personalitate;
- Sa foloseasca expresii potrivite nivelului de intelegere al bolnavului;
- Sa dea dovada de atasament si de compasiune, dar sa nu moara cu fiecare pacient;
- Sa nu se fereasca sa raspunda la intrebarile bolnavului;
- Sa nu excluda orice speranta a bolnavului (minunile mai pot exista!);
- Sa stabileasca obiective realiste in ingrijirea paliativa;
- Sa-l asigure pe bolnav ca va face tot ce este omeneste psoibil pt. a-l ajuta;
- Sa tina seama de parerile si optiunile bolnavului pe tot parcursul ingrijirilor.

3. Asigurarea unui sfarsit demn
Potrivit Codului deontologic medical, bolnavul incurabil trebuie tratat cu aceeasi grija si
atentie ca si ceilalti bolnavi. Iar dupa cum se arata in Declaratia privind drepturile
pacientului, orice persoana are dreptul la o ingrijire umana si de a muri in demnitate.

4. Permiterea, pe cat posibil, bolnavului sa moara intr-un cadru ce-i este propriu
va evita transferurile in spital sau in alt serviciu, mutarile prin camere sau izolarea intr-un
loc special, in extremis. De fapt, toate aceste demersuri ce priveaza bolnavul de mediul sau
material si uman obisnuit sunt generatoare de teama si de disconfort.

5. Respectarea calitatea vietii bolnavului
Combaterea durerii
19

Deoarece faza incurabila este de obicei intovarasita de niste simptome care afecteaza grav
calitatea vietii bolnavului, medicina este chemata sa faca tot ce este posibil pentru a combate
aceste simptome si a face viata bolnavului cat mai suportabila. In acest sens, combaterea
durerii joaca un rol cheie.
Durerea este prezenta in foarte multe boli ireversibile, avand intensitati diferite, fiind data
chiar de boala in sine sau putand fi completata de un raspuns somatic al bolnavului.
In analiza durerii trebuie sa tinem cont ca :
- aceasta este deseori dificil de evaluat la muribundul varstnic datorita tulburarilor de
comunicare frecvente (aici exista interese de evaluare comportamentala a durerii).
- necesita deci a fi observata (valoarea modificarilor mimicii obisnuite, ale fetei si ale
atitudinii corpului in pat).
- este foarte frecvent subestimata datorita absentei plangerilor si a unei atitudini de prostratie
sau retragere.
- are mai multe sanse de a fi recunoscuta de mai multi observatori iar infirmierele si
ingrijitorii au sanse mai mari de a observa decat medicul.
- este deseori autentificata a posteriori de catre rezultatele pozitive ale unui test terapeutic,
care trebuie realizat intotdeauna, in caz de indoiala.
- daca nu este eliminata corect, ceea ce este realizabil la ora actuala in mai mult de 90% din
cazurile de dureri canceroase, mai ales, ea este generatoare de cereri de eutanasie de catre
bolnavi, dar mai ales de catre familie si ingrijitori.
Putem imparti didactic durerea pe o scara de la unu la zece :
- 0 = Fara durere, relaxare, expresie calma;
- 1-2 = Durere minima;
- 3-4 = Durere usoara, miscari retinute, grimase ;
- 5-6 = Durere moderata, gemete, agitatie;
- 7-8 = Durere severa, tipete ;
- 9-10 = Durere chinuitoare, tipete, agitatie.
Tratamentul durerii se face in trepte in functie de intensitatea durerii si de raspunsul ei la
tratament. Pe langa medicamente, in tratamentul durerii se mai poate apela la fizioterapie si
20

tratament antidepresiv, stiindu-se ca depresia accentueaza durerea fizica, printr-un mecanism
psiho-somatic.
Diagnosticul etiologic precis al durerii va orienta utilizarea antalgicelor.
a.) Durerea usoara sau moderata care nu a mai fost tratata anterior, se va face cu antalgicele
obisnuite ;
b.) Daca nu cedeaza la medicamentele anterioare, va putea fi tratata cu opioide usoare, asa
cum ar fi tramadolul sau codeina, sau si mai bine in asociere cu analgezicele ;
c.) Durerea severa sau chinuitoare se poate trata cu opioide puternice, injectabil.
In toate cazurile, medicamentele nu trebuie administrate la cerere, ci, din contra, la fiecare 4
ore, pentru a preveni reaparitia durerii si chiar de a-I sterge amintirea din mintea bolnavului
(daca bolnavul doarme noaptea fara a fi trezit de catre durere putem suprima priza nocturna.
Daca este trezit de durere trebuie sa-I administram doza nocturna prescrisa).
Nu trebuie sa ezitam sa recurgem la morfina, care este un medicament eficace, si, conform
experientei noastre, nepericulos, si aceasta impotriva tuturor ideilor primite se a acelora a
priori livresti, atunci cand este prescrisa corect.
Dar trebuie sa tinem cont de reducerea functiei renale, ce exista in mod fiziologic la batrani si
care favorizeaza acumularea de morfina si a metabolitilor sai activi. Trebuie deci sa incepem
prin administrarea de doze mici de morfina la batrani, la 4 ore, adaptand progresiv posologia
in functie de intensitatea durerii si de rezultatul observat dupa fiecare priza. Cand dorim sa
utilizam morfina cu eliberare prelungita, ceea ce este indicat in special la pacientii inca
ambulatorii, este preferabil sa controlam durerea folosind clorhidratul de morfina la 4 ore apoi
sa trecem doza utila in doua comprimate de Moscontin la 12 ore.
Uneori, la inceputul tratamentului se poate observa somnolenta (somn de recuperare), dar un
tratament bine dozat poate permite eliminarea durerii in mod eficace, fara alterarea vigilentei
pacientului. Greturile si varsaturile produse de morfina sunt rare in practica geriatrica. Cand
apar, trebuie sa ne faca sa cautam alta cauza si pot fi eliminate in mod eficace prin mici doze
de antiemetice sau de neuroleptice.
In anumite cazuri (hipertensiune intracraniana, compresiuni medulare, compresiuni nervoase)
sunt utile si corticosteroidele (Predinson 40-80 mg/zi sau Dexametazonul 4-16 mg/zi).
Antiinflamatoarele nesteroidiene sunt eficace la durerile datorate metastazelor osoase, deseori
asociate cu morfinice.
21

Durerile datorate pansamentelor sau ingrijirilor escarelor justifica administrarea de Palfium,
-1 fiola per os cu actiune scurta. De asemenea putem creste si doza de morfina care precede
pansamentul daca pacientul se afla deja sub morfina la 4 ore.
In toate cazurile de tratament antalgic morfinic se impune o supraveghere a tranzitului
intestinal si prescrierea laxativelor.

Ingrijirea si alimentatia bolnavului
In faza terminala, alimentatia sa fie deseori fractionala, ghidata inainte de toate de gusturile si
placerile bolnavului. Se vor privilegia aporturile putin voluminoase, bogate in calorii si
agreabile, la fel ca si dorintele de bauturi sau de preparate particulare exprimate de catre
bolnav.
Apetitul poate fi ameliorat si cu ajutorul alcoolului (vin sau aperitive) sau cu corticoterapie in
doza mica. Colaborarea intregii echipe de ingrijire, a dieteticianului si/sau a familei este aici
primordiala.
Hidratarea poate fi asigurate pe cale orala daca se fractioneaza aportul, alegand lichidele
apreciate de catre bolnav si folosind mijloace precum cescute cu cioc, pipete sau seringi,
turnand in santul gingivolabial. In acest caz scopul nu este asigurarea echilibrului
hidroelectrolitic corect, ci de a impiedica eventuala senzatie de sete si de a da de inteles
muribundului ca nu este abandonat.
Alimentarea si hidratarea acestor bolnavi presupun ingrijiri regulate ale gurii. Acestea din
urma, asociate cu pulverizari apoase regulate ale cavitatii bucale inlocuiesc in mod avantajos
perfuziile intravenoase sau subcutanate terminale, conform experientei noastre si a celor cu
care am putut face schimb de informatii (pentru a se realiza ingrijiri bucale optime, putem
folosi amestecul urmator: 125 ml ser fiziologic, 500mg bicarbonat de sodiu, 1ml de
Mycostatin, 1 ml de Cernevit).
La nevoie se folosesc sonda nazogastrica si perfuziile.
De asemenea trebuie asigurata respecarea conditiilor de igiena personala a bolnavului

Asigurarea confortului
22

Controlul durerii, alimentatiei si al hidratarii adaptate nu sunt suficiente. Mai trebuie realizat
un nursing perfect, in zonele intime, la nivelul unor plagi (rani), la nivelul fetei si scalpului,
in zonele unde bolnavul transpira mai intens.
Acestea au rol in prevenirea escarelor - prin masaj si decubitul altern regulat- cat si in
favorizarea anturajului psiho-afectiv al bolnavului si mentinerea comunicarii chiar atunci cand
cea verbala devine dificila.
Se impune asigurarea unei ambiante calme, de siguranta, care au rolul lor in controlul durerii
si in eliminarea anxietatii.

Uneori trebuie controlate si alte simptome decat durerea, mai ales:
- dispneea poate beneficia, dupa etiologie, de oxigenoterapie, corticoterapie sau de
administrarea de opiacee. In special, micile doze de morfina, 2,5-5 mg la 4 ore, pot ameliora
confortul respiratoriu al anumitor pacienti.
- anxietatea, atunci cand rezista la unanturaj relational satisfacator, poate justifica prescrierea
de doze mici de anxiolotice.
-c ontracturile musculare pot fi ameliorate prin folosirea de miorelaxante de tipul Valiumului.
-r alurile terminale, datorateancombarilor bronsice, foarte impresionante pentru anturaj, pot
beneficia de administrarea de Scopolamina (0-125g subcutanat la 8 ore) sau de patch-uri de
Scopoderm (1-2 in 24 de ore).

Favorizarea prezentei membrilor familiei si a apropiatilor in jurul muribundului
In ciuda mortii din ce in ce mai frecvente in institutii, aceasta este inainte de toate un
eveniment familial si trebuie sa ramana astfel. Aceasta presupune oferirea tuturor
informatiilor necesare familiei, ca si a tuturor posibilitatilor materiale a timpului si a
sprijinirilor adaptate pentru ca familia sa-si poata juca rolul indispensabil in jurul rudei lor di
aceasta, la fel de bine la domiciliu ca si in institutii. Cunoscand faptul ca nivelul ingrijirilor
oferite muribundului in timpul perioadei terminale, sprijinul oferit familiei, posibilitatile pe
care le va avea familia in sprijinirea rudei sale prin prezenta si gesturi vor facilita doliul
ulterior.
Acest lucru cu familia face parte integranta din insotirea muribunzilor. Necesita cooperarea si
coordonarea tuturor profesionistilor ce graviteaza in jurul bolnavului si poate continua dupa
deces (prelucrarea urmarilor doliului pentru familiile care o necesita).

Mentinerea comunicarii stiindu-se ca:
23

- permite ascultarea dorintelor si nevoilor bolnavului;
- este mai usor de mentinut cand se cunoaste deja bine bolnavul;
- se poate stabili in mod privilegiat cu un anumit ingrijitor;
- uneori contactul se poate mentine, mai ales prin comunicarae non-verbala (intermediul
atingerilor, zambete, gesturi, priviri)
- in ciuda tuturor dificultatilor si consumului psiho-afectiv, poate imbogati starea
psihica a bolnavului dar si a ingrijitorilor.

Satisfacerea ultimelor nevoi si cereri
Este incercarea de a satisface ultimele dorinte mici sau mari ale unui bolnav fara a incerca sa
emitem judecati de valoare, respectand in special dorintele spirituale si religioase pe care le
poate exprima.

6. Sustinerea psihologica a bolnavului si a familiei (a se completa cu UI )
Majoritatea bolnavilor din faza ireversibila prezinta o stare de anxietate si de depresie
psihica. De aceea bolnavul aflat in faza ireversibila trebuie sustinut psihologic de catre
medicul de familie, respectiv psihoterapeut, sau dupa caz, psihiatru.
In acelasi timp nu numai bolnavul in sine este suprasolicitat, stresat, in Burn-out, sau
depresiv. Imbolnavirea grava a unui unui membru al familiei reprezinta un factor de stres
stres important, iar decesul unui membru al familiei reprezinta un factor de stres major.
In acest sens, este important ca familia sa fie informata corect, cat de cat pregatita pentru tot
ce va urma, invatand anumite aspecte de la specialisti, grupuri de suport,si insusindu-si
anumite deprinderi utile.
In faza terminala se remarca o dorinta crescanda a bolnavului de a pune intrebari despre
sensul vietii, dsepre moarte, dsepre pacat, despre Dumnezeu. In mod paradoxal, exista un
numar considerabil de bolnavi care isi abordeaza medicul curant in acest sens. In cazul cel
ami fericit, clinicile colaboreaza cu preotii diecezani sau misionari, bolnavii beneficiind de
sacramentele Bisericii, de rugaciunue si consiliere sufleteasca.
De asemenea se impune pe cat posibil, respectarea autonomiei bolnavului, fapt care ii creste
increderea si stima de sine.
24

Colaborarea cu familia poate fi ingreunata de reactiile membrilor de familie (depresie,
preocupari material (excessive?), stres si Burn-out, prezenta unor probleme de sanatate la
ceilalti membri de familie, lipsa efectiva de timp, absenta membrilor de familie cu rol cheie,
abandonul bolnavului terminal in spital s.a.).

Ingrijirile terminale reprezinta ingrijirile care se acorda bolnavilor in fazele de sfarsit ale
bolilor, cu alte cuvinte cele de dinaintea mortii.
Intrarea in faza terminala poate fi sugerata de faptul ca bolnavul nu se mai poate alimenta
oral, de tulburarile de respiratie, cu horcaituri, de aparitia unor secretii orofaringiene
abundente, de extremitatile reci, de marmorarea pielii, de oligurie, de blocaje intestinale
(ileus). Ulterior se instaleaza confuzia si delirul, care anunta faza agonica a bolii (coma).
Coma, chiar cea profunda poate fi ireversibila, bolnavul putand sa-si recapete cunostinta si
functiile relationale inaintea mortii.
In principiu, asistenta in paliatie nu ar trebui sa se termine cu serviciul funerar, la care ar fi de
dorit sa participe cineva din clinica/azilul/hospice-ul unde bolnavul si-a petrecut ultimele
zile/ore, ci prin oferirea unor servicii de asistenta familiei indoliate.
Exista situatii in care colaborarea cu factori juridici, politienesti - nationali si/sau
internationali se impune (repatrieri, realitatea migratiei, azilurile politice, detinuti, evadati
etc.)

25

2.3.Rezumat

Ingrijirile paliative definesc complexul de masuri folosite pentru ameliorarea suferintelor
celor ce sufera de o boala incurabila. Ele reprezinta ingrijirile necesare in fazele ireversibile in
care boala nu mai raspunde la tratamentul curativ prin combaterea simptomelor care afecteaza
starea generala a bolnavului, cum ar fi durerea, dispneea (respiratie dificila), varsaturile,
anorexia, slabirea in greutate, anxietatea, depresia s.a.
O.M.S. recomanda ca asistenta paliativa sa fie inclusa ca parte integranta a sistemelor
nationale de sanatate.

Serviciile de tip hospice, infiintate la Londra inca din 1967 au prins contur in peste 70 de
tari, inclusiv in Romania.

Practic asistenta paliativa isi propune schimbarea centrului de atentie de la nu mai putem
face nimic curativ in fata bolnavului incurabil, la:
- asigurarea unei calitati a vietii superioare;
- ingrijiri respectuoase si demne asigurate de personal calificat;
- controlul durerii si al altor simptome fizice greu de suportat;
- abordarea complexa a suferintei (fizica, psihologica, spirituala);
- combaterea izolarii sociale si familiale a muribundului;
- asitenta familiei muribundului;
- asistenta in doliu
In vederea satisfacerii acestor obiective, de o importanta majora sunt si:
- Favorizarea prezentei membrilor familiei si a apropiatilor in jurul muribundului;
- Mentinerea comunicarii,a tat cu bolnavul cat si cu familia (rude, apartinatori,
tutori, persoane apropiate);
- Satisfacerea ultimelor nevoi si cereri.

Ingrijirile terminale reprezinta ingrijirile care se acorda bolnavilor in fazele de sfarsit ale
bolilor, cu alte cuvinte cele de dinaintea mortii.

26

1. Ce intelegeti prin ingrijire paliativa?
2. Descrieti tipurile de activitati oferite bolnavilor in serviciile palliative.
3. Care este atitudinea OMS fata de serviciile palliative?
4. Unde intervine medicul de familie in demersul paliativ?
5. Precizati etapele combaterii durerii la pacientii incurabili.
6. Care este rolul psihoterapiei in demersul paliativ?
7. Descrieti colaborarea specialistilor in paliatie cu familia bolnavului.

2.5. Bibliografie

1. Du Boulay S. (1993). Cicely Saunders. London: Hodder & Stoughton.
2. Mosoiu, D. (coord.) (2010). Evaluarea Costurilor serviciilor de ingrijiri paliative din
Romania, proiect realizat de Hospice-ul Casa Sperantei cu sprijinul Open Society
Institute New York), Biblioteca Hospice-ului Casa Milostivirii Divine, Timisoara.
3. World Health Organization. Palliative care: the solid facts,
in:http://www.euro.who.int . 2004. 24-11-2004.
4. http://www.scritube.com/medicina/INGRIJIRILE-PALIATIVE-SI-
TERMI2017776.php
5. http://scholar.google.ro/scholar?q=irene+higginson+palliative+care&hl=ro&as_sdt=0
&as_vis=1&oi=scholart&sa=X&ei=6xU2UdC7EqjF0QW7uoCACQ&ved=0CCYQg
QMwAA
6. Vladescu, C. (coordonator) (2004), Sanatate publica si management sanitar, Editura
Cartea Universitara, Bucuresti, pp. 25-40.

27

INGRIJRILE PALIATIVE (II)

3.2.Ingrijirile paliative (II) - continut

3.2.1. Cele mai frecvente boli care ajung in faza ireversibila sunt:
- Boli pulmonare grave: fibrozele pulmonare, insuficienta pulmonara, embolia pulmonara
netratata;
- Boli cardio-vasculare severe: insuficienta cardiaca, miocardopatiile, cardiopatia ischemica
netratata/complicata, aritmii cardiace complicate;
- Neoplazii: cancerul pulmonar, cancerul gastric, cancerul hepatic, limfoamele,etc.;
- Hepatopatii ireversibile: cirozele hepatice;
- Boli renale severe: glonerulonefritele cronice, sindromul nefrotic, insuficienta renala
cronica;
- Maladii neurologice de genul bolii Parkinson, sclerozei in placi, AVC (accidentele
vasculare cerebrale), dementele;

Alte exemple si categorii de boli avand potential letal ar fi:
3.1.Obiective

- Cunoasterea unor boli cu potential letal;
- Aflarea situatiei actuale privind paliatia in Romania si a cadrului legislativ;
- Cunoasterea surselor de finantare a serviciilor paliative din Romania;
- Cunoasterea aspectelor importante privind ingrijirile la domiciliu;
- Intelegerea constelatiei de stres la pacientii terminali;
- Cunoasterea deciziilor necesare catre sfarsitul vietii.

28

- Traumatismele severe (in special cele cranio-cerebrale);
- Colagenozele cu evolutie severa si interesare sistemica (sclerodermie, lupusul s.a.) ;
- Arsurile grave;
- Degeraturile grave;
- Intoxicatiile cu monoxid de carbon, metale grele etc. ;
- Muscaturile unor animale veninoase care introduc venin in circulatie (de ex. serpi,
paianjeni);
- Muscaturile unor animale care contamineaza cu virusuri letale (de ex. rabia sau turbarea
provenita din muscatura de caine, pisica, vulpe, liliac si alte animale contaminate);
- Dependeta de susbstante in forme f. avansate (coma alcoolica, sevraje complicate,
supradoze) ;
- Depresiile din nosologia psihiatrica (de ex. prin riscul suicidal al acesui tip de patologie) ;
- Anorexia nervoasa;
- Alergii severe (edem glotic, soc anafilactic) ;
- Abdomenul acut (patologie abdominala care necesita operatia de urgenta, de ex.
hemoragia gastrointestinala);
- Pancreatitele complicate;
- Infectiile (bolile) copilariei netratate ;
- Miasteniile;
- Infectiile severe de la nivelul sistemului nervos (encefalite, meningitele complicate) ;

3.2.2. Situatia de ansamblu a paliatiei in Romania anului 2010
In Romania, initiativa serviciilor paliative apartine sectoarelor nonguvernamentale care s-au
concretizat incepand cu anii 90 si care au beneficiat de surse internationale de finantare.
La ora actuala, o statistica din anul 2010 arata ca dispunem in tara de 47 de servicii
specializate in paliatie, asigurate de 31 de furnizori (12 in sistemul public de sanatate, 19
ONG-uri si 1 SRL). Distributia acestora este neomogena pe teritoriul tarii, existand 26 de
judete fara niciun serviciu de paliatie.
Un studiu european datand din 2007 pe un lot de peste 500 pacienti din 12 tari europene, arata
ca, in continuare, durerea reprezinta un factor care submineaz acosntant calitatea vietii
bolnavilor oncologici, si ca in Romania consumul de opioide la acesti pacienti este printre cel
mai scazut, si ca atare aproximativ 70% dintre bolnavii de cancer din Romania sunt raportati
ca avand durerea necontrolata.
Serviciile de asistenta paliativa pot fi astfel schematizate:
29

- Ingrijiri apliative la domicilui;
- Unitatile cu paturi;
- Centrele mobile de spital;
- Centrele de zi;
- Ambulatorii de ingrijiri palliative.

3.2.3. Cadrul legislativ
Reglementarile in domeniul educational:
9. Obtinerea competentei/atestatului/supraspecializarii in ingrijirea paliativa se
face conform: O.M. nr. 916 / 23.12. 1999; O.M. nr. 480 / 2005;
10. Asistentii medicali generalisti au in curricula obligatorie un modul (un
semestru) de ingrijiri paliative ca disciplina (OMECT nr. 2713 / 29.11. 2007);
11. Scoala Nationala de Sanatate Publica, Management si Perfectionare in
Domeniul Sanitar organizeaza cursuri de formatori in ingrijirea paliativa.
Reglementarile in domeniul serviciilor:
1.) Legea nr. 339 / 2005 privind regimul juridic al plantelor, substantelor si preparatelor
stupefiante si psihotrope;
2.) H.G. nr. 1915 / 2006 privind Normele de aplicare a Legii 339 / 2005;
3.) Legea drepturilor pacientului include dreptul la ingrijire terminala;
4.) Legiferarea sporului salarial pt. persoanele care lucreaza in paliatie (ca si activitate in
mediu deosebit de periculos);
5.) O.U.G. nr. 115 / 2004 privind salarizarea si alte drepturi ale personalului contractual
(din unitatile sanitare publice din sectorul sanitar, cu reglementarile ulterioare din
perioada 2004-2008);
6.) H.G. nr. 76 / 2008;
7.) Legea nr. 95 / 2006 privind reforma in domeniul sanatatii unde ingrijirile paliative sunt
incluse in asistenta medicala primara, comunitara si spitaliceasca.

3.2.4. Surse de finantare pentru ingrijirea paliativa din Romania

Sursa de finantare Agentul finantator Furnizorul de servicii
Ministerul Finantelor Ministerul Sanatatii prin DSP
(Directiile de Sanatate
Sectii de ingrijiri paliative din
spitale publice, pt. investitia
30

Publica) de capital initiala
Ministerul Muncii prin
Agentiile Judetene de Prestaii
Sociale, in baza Legii 34 /
1998
ONG: prin cerere anuala de
subventionare, pt.
componenta sociala a
serviciilor, in centrele de zi,
la domiciliu, in unitatile de
tip respiro. Alocare pe baza
de competitie de proiecte
Ministerul Administratiei
Publice, prin Consiliile
Locale, in baza Legii 350 /
2005
ONG, finantare acordata pe
baza prioritatilor in strategiile
alocate de dezvoltare
C.A.S. (Casa Nationala de
Asigurari de Sanatate) prin
Casele Judetene
Sectii cu paturi in unitati din
sistemul public si privat
Comunitatea Angajatii, prin directionarae a
2% din impozitul anual
(Legea nr. 571 / 203 a
codului Fsical
ONG
Angajatorii prin Legea
sponsorizarii nr. 32 / 2002
Furnizori publici si privati
Donatii din randul populatiei Furnizori publici si privati
U.E. si SUA Fonduri guvernamentale din
Germania, Olanda, Elvetia si
Franta

ONG-uri internationale Fundatii si organiz. de
caritate din SUA, Regatul
Unit, Germania, Olanda,
Elvetia, Franta
ONG
Organisme finantatoare
internationale
OSI prin CPSS si POSI ONG
UE prin programeel PHARE ONG si furnizori din
domeniul public

31

3.2.5. Ingrijirile la domiciliu

Serviciile de ingrijire medicala la domiciliu sunt servicii oferite, la recomandarea medicului,
de echipe multidisciplinare alcatuite din asistente medicale, kinetoterapeuti, logopezi,
infirmiere si asistenti sociali, persoanelor dependente de domiciliu, temporar sau permanent.
Ele sunt destinate in mod special pacientilor care, dupa externarea din spital au nevoie de
continuarea ingrijirii medicale. Prin serviciile de ingrijire la domiciliu pacientii primesc
ingrijiri medicale de calitate, obtinand, pe cat posibil, recuperarea starii de sanatate acasa, intr-
un mediu familiar si confortabil.
Pacientii pot fi indrumati spre serviciile de ingrijire la domiciliu si de catre medicul de familie
sau de catre medicul de specialitate din policlinica, prevenind internarea in spital.
Familia pacientului beneficiaza de asemenea de aceste servicii, prin limitarea problemelor
aparute in viata de familie. Personalul medical poate astfel invata membrii familiei sa
efectueze anumite tipuri de ingrijiri, permitandu-le un rol activ in ingrijirea celor dragi.

Obiectivele ingrijirilor medicale la domiciliu
- Sa creasca gradul de independenta al pacientului in mediul familial prin furnizarea de
servicii calificate de ingrijire medicala si prin educatia pacientului si a apartinatorilor.
- Sa asigure legatura dintre pacient si medic pe perioada tranzitiei pacientului din spital
in mediul familial.
- Sa reduca anxietatea si frustrarile pacientului si familiei generate de boala.

Tipul serviciilor ingrijirilor medicale si socio-medicale la domiciliu
- evaluarea starii de sanatate a pacientului;
- monitorizarea parametrilor fiziologici temperatura, tensiune arteriala, puls,
respiratie, diureza, scaun s.a.
- toaleta pacientului;
- administrarea medicametelor pe cale orala, sau injectabila, adminsitrarae perfuziilor;
- masurarea glicemiei;
- recoltarea probelor pentru laborator;
- realizarea si monitorizarea alimentatiei artificiale;
- ingrijirea plagilor, escarelor, stomelor, fistulelor, drenajelor;
- instalarea si monitorizarea sondelor vezicale cu sonda permanenta sau cu scop
evacuator;
32

- terapia durerii;
- educatia medicala oferita atat pacientilor, cat si membrilor familiei.
- ajutor in preparare hranei.
- ajutor la mobilizare
- Gimnastica medicala kinetoterapie
- Terapia prin cuvant logoterapie
- Evalaurea si interventia sociala - anchete sociale.

Controlul infectiei la domiciliu
In cursul ingrijirilor la domiciliu, atat pacientii cat si apartinatorii trebuie sa se apere de
infectii. In cele ce urmeaza sunt descrisi anumiti pasi utili utili in preventia si vindecarea
infectiilor.

1.) Spalarea pe maini cu apa calda si sapun inainte si dupa acordarea ingrijirilor.
2.) Persoanele care, in timpul ingrijirii, intra in contact cu fluidele eliminate de pacient (de
exemplu in cursul golirii unei pungi colectoare de urina, schimbarii lenjeriei
meurdare) trebuie sa poarte manusi, eventual imbracaminte de protectie, pentru a
preveni contaminarea.
3.) Rufele murdarite cu secretii, urina, fecale, trebuie schimbate cat mai repede posibil.
4.) Rufele murdarite se colecteaza in saci de plastic si se spala separat de alte haine.
5.) Apa de spalat trebuie sa aiba o temperatura de cel putin 50-60 grade C si in ea trebuie
adaugat un pahar de inalbitor.
6.) Dupa folosire, punga de plastic in care s-au colectat rufele trebuie stropita cu solutie
de cloramina 3-5% si aruncata in vasul de gunoi sau, daca este posibil, trebuie arsa.
7.) Oala de pat si plosca pentru urina trebuie golite imediat dupa utilizare, spalate si
pastrate curate.
8.) Ingrijitorul care are o raceala nu ar trebui sa ingrijeasca pacientul. Daca acest lucru nu
este posibil, ingrijitorul va purta o masca de protectie.
9.) Pansamentele folosite in ingrijire se colecteaza intr-o punga de plastic si se stropesc
cu solutie de cloramina 3-5%. Punga se leaga, se pune intr-o a doua punga de plastic si
se arunca in vasul de gunoi sau, daca este posibil, se ard.

Sfaturi si indemnuri utile pentru ingrijitorii si apartinatorii bolnavilor cu boli grave
33

1.) Fiti bland cu pacientul.
1. Amintiti-va ca sunteti apartinator, nu magician: nu puteti face minuni, oricat de mult
ati dori.
2. Gasiti-va un loc retras unde sa va relaxati cat de des posibil.
3. Oferiti sprijin, incurajati si laudati pe cei pe care ii ingrijiti.
4. Invatati al arndul dvs. sa acceptati laudele.
5. Va veti simti neajutorati la un moment dat datorita suferintei pe care o vedeti.
Acceptati acest lucru fara rusine.
6. Schimbati-va adesea rutina.
7. In fiecare zi incercati sa va concentrati asupra lucrurilor bune ca re se intampla in acea
zi.
8. Incercati abordari diferite, noi, in activitatile zilnice.

3.2.6. Preocuparile pacientului cronic si/sau in stadiu terminal (stres si coping)

Practici
oculte

Familie

Asist. medicala
(ne)/specializata

Psihoterapie

Asist. spirit.
(ne)/specializata

Retea
de sup.
soc.

Costul
tratam.

Pacient
34

Aspecte pregnante ce stagneaza si ingreuneaza succesul echipelor interdisciplinare
(referitoare la realitatea din Romania):
1.) Pacientului (lipsa informatiilor si a discernamantului, lipsa respectului pentru propria
persoana, neglijente, amanari, tergiversari, saracia, prejudecata mortii apropiate, lipsa
increderii in terapeuti s.a.)
2.) Medicului (pregatire profesionala unilaterala, ignoranta si incompetenta, lipsa
timpului fizic, suprasolicitare si stres, conflicte interetnice si interconfesionale,
conflicte cu reprezentanti ai bisericilor locale, crizele declansate de intrebari
existentiale ale pacientilor, frica de a parea incompetent, sindrom Helfer s.a.)
3.) Celor implicati in asistenta spirituala (lipsa vocatiei reale, incompetenta profesional-
intelectuala, fundamentalism religios, conflicte interpersonale, subiectivism, crize
personale psiho-spirituale, stres s.a.)

Decizii importante catre sfarsitul vietii
Se recomanda persoanelor aflate la sfarsitul vietii, sa ia multe decizii importante atat timp cat
sunt active si isi pot comunica dorintele despre felul cum vor sa fie ingrijite la sfarsitul vietii.
Facandu-se planuri din timp se va putea petrece timp pretios alaturi de cei dragi.
Tipuri de instructiuni:
- Alegerea tratamentului dorit
Cand cineva este diagnosticat cu o boala incurabila, este dificil de stiut daca ar trebui
sa se concentreze asupra tratamentului curativ si incercarii de prelungire a duratei
vietii, sau asupra tratamentului paliativ care urmareste diminuarea durerii si
mentinerea calitatii vietii.
- Testamentul care sa includa dorintele legate de ingrijirile medicale catre sfarsitul
vietii; in acests ens trebuie verificate legile testamentare in teritoriul si la data
respectiva.
- Acordarea unei imputerniciri medicale: o imputernicire pe termen lung referitoare la
numirea unui agent de ingrijire medicala,
- Donarea de organe: dorinta donarii de organe, cu respectarea regimului juridic
respectiv va fi specificata intr-un document, atestat cu martori in acest sens. Copiii sub
18 ani trebuie sa aiba consimtamantul parintelui sau tutorelui, pentru a dona organe.
35

Chiar daca se completeaza un document sau se indica pe permisul de conducere, este
important sa se discute acest lucru cu familia. Dupa moarte, familiei i se poate cere
consimtamantul inaintea donarii organelor. De aceea este importanta implicarea
familiei in luarea deciziilor. Familia decedatului nu va suporta costurile asociate
donarii organului, acestea sunt platite de persoana care primeste organul.
- Gestiunea posesiunilor: poate implica un asistent social sau un planificator financiar
in vederea consilierii asupra posibilitatilor gestionarii averii dupa moarte. In general
implica un testament in acest sens, care poate necseita actualizari, mai ales in situatia
in care bolnavul nu are mostenitori legali, mai concret rude in viata, statul urmand sa
intre in posesia intregii averi. Executorul este persoana desemnata sa sa gestioneze
averea dupa moartea bolnavului. Acesta va cunoaste locul testamentului.
- Alegerea uneia sau mai multor persoane pentru ingrijirea copiilor minori (tutele):
tutela este un aranjament legal prin care un adult este imputernicit de catre un tribunal
sa aiba in grija un copil sub 18 ani sau un adult cu o anumita dizabilitate.
- Pastrarea actelor la loc sigur si accesibil: documentele despre asigurarea de viata,
pensie, cont de pensii sau anuitati, informatiile despre contul/conturile bancar, actele
de proprietate imobiliara sau informatiile despre posibile investitii, brevete; Membrii
apropiati ai familiei, executorul proprietatilor imobiliare si avocatul ar trebui sa stie
unde sunt pastrate aceste informatii.

3.3. Rezumat
In principal, cele mai frecvente boli care ajung in faza ireversibila sunt
bolile pulmonare complicate sau netratate, maladiile cardio-vasculare
severe, neoplaziile (cancerele), hepatopatii ireversibile (cirozele
hepatice), boli renale severe, maladii neurologice.
O statistica din anul 2010 arata ca Romania dispune de 47 de servicii specializate in paliatie,
asigurate de 31 de furnizori (12 in sistemul public de sanatate, 19 ONG-uri si 1 SRL).
Distributia acestora este neomogena pe teritoriul tarii, existand 26 de judete fara niciun
serviciu de paliatie.
Serviciile de asistenta paliativa pot fi astfel schematizate:
- Ingrijiri apliative la domicilui;
36

- Unitatile cu paturi;
- Centrele mobile de spital;
- Centrele de zi;
- Ambulatorii de ingrijiri paliative.

Cadrul juridic privind formarae cadrelor medicale in paliatie / oferirea oferirea de servicii
paliative pot fi rezumate in urmatoarele documente: O.M. nr. 916 / 23.12. 1999; O.M. nr. 480
/ 2005; OMECT nr. 2713 / 29.11. 2007 / Legea nr. 339 / 2005; O.U.G. nr. 115 / 2004; H.G.
nr. 76 / 2008;Legea nr. 95 / 2006.
Sursele de finantare ale serviciilor paliative din Romania apartin urmatoarelor structuri:
Ministerul Sanatatii, Ministerul Muncii, Ministerul Administratiei Publice, C.A.S. (Casa
Nationala de Asigurari de Sanatate), comunitatea, organisme din U.E. si SUA, ONG-uri
internationale , organisme finantatoare internationale.
Serviciile de ingrijire medicala la domiciliu sunt servicii oferite, la recomandarea medicului,
de echipe multidisciplinare alcatuite din asistente medicale, kinetoterapeuti, logopezi,
infirmiere si asistenti sociali, persoanelor dependente de domiciliu, temporar sau permanent.
Obiectivele ingrijirilor medicale la domiciliu sunt:
- Cresterea gradului de independenta al pacientului in mediul familial;
- Asigurarea legaturii dintre pacient si medic (pe perioada tranzitiei pacientului din
spital in mediul familial);
- reducerea anxietatii si a frustrarilor pacientului si familiei generate de boala.
Preocuparile pacientului cronic si/sau in stadiu terminal sunt legate de: asistenta medicala
(ne)specializata, costul tratamentelor, problemele familiale, reteaua de suport social, nevoia
de psihoterapie, asistenta spirituala (ne)specializata, apelarea sau nu la anumite practici
oculte.
Deciziile importante catre sfarsitul vietii
- Alegerea tratamentului potrivit/dorit;
- Alegerea uneia sau mai multor persoane pentru ingrijirea copiilor minori (tutele);
- Pastrarea actelor la loc sigur si accesibil;
- Gestiunea posesiunilor;
- Pozitionarea fata de ideea/posibilitatea donarii de organe;
- Acordarea unei imputerniciri medicale;
- Scrierea testamentului.

37

- Enumerati categoriile de boli cu potential letal.
- Descrieti succint situatia actuala privind paliatia in Romania si cadrului legislativ.
- Care sunt principalele surse de finantare a serviciilor paliative din Romania?
Care sunt obiectivele ingrijirilor la domiciliu?
- Descrieti factorii de stres ai pacinetului aflat la sfarsitul vietii?
- Ce deciziil importante pot exista/ar trebui sa existe catre sfarsitul vietii?

3.5. Bibliografie

1. Brbat C., Corelaii i analogii psiho-spirituale n practica terapeutic, n: Prelici V.,
Brbat C. (editori): Asistena social n perspectiva integrrii europene: identitate i
procesualitate, Editura Universittii de Vest, Timioara, 2007, pp. 31-37.
2. Bucur, V., Curs de medicina sociala, Biblioteca FSP., Univ. de Vest, Timisoara;
3. Du Boulay S. (1993). Cicely Saunders. London : Hodder & Stoughton.
4. Davies, E., Higginson, I.J. (2004). Better palliative care for older people,
http://www.scritube.com/medicina/INGRIJIRILE-PALIATIVE-SI-
TERMI2017776.php
5. Kubler-Ross, E., Despre moarte i a muri - harta marii transformri, in:
http://www.eusunt.ro/carte-Despre-moarte-si-a-muri~1318/
6. Mosoiu, D. (coord.) (2010). Evaluarea Costurilor serviciilor de ingrijiri paliative din
Romania, proiect realizat de Hospice-ul Casa Sperantei cu sprijinul Open Society
Institute New York), Biblioteca Hospice-ului Casa Milostivirii Divine, Timisoara.
7. World Health Organization. Palliative care: the solid facts,
in:http://www.euro.who.int . 2004. 24-11-2004.
8. http://scholar.google.ro/scholar?q=irene+higginson+palliative+care&hl=ro&as_sdt=0
&as_vis=1&oi=scholart&sa=X&ei=6xU2UdC7EqjF0QW7uoCACQ&ved=0CCYQg
QMwAA
9. http://www.sfatulmedicului.ro/Psihologie-si-psihoterapie/ingrijirea-pacientilor-
muribunzi_1218

38

ASISTENTA PSIHO-SPIRITUALA A MURIBUNZILOR

4.2.Asistenta psiho-spirituala acordata muribunzilor

4.2.1. Sensuri acordate procesului mortii
- moartea ca sens;
- moartea ca tranzitie (drum);
- moartea ca pierdere (a celor dragi, a controlului si impartasirii competentelor dobandite, a
unor proiecte si palnuri nerealizate/nefinalizate a experientelor cunoscute ale vietii, a
trupului, a unor obiecte, a averii, a visului/idealului vietii etc.);
- moartea ca pedeapsa (constiinta incarcata!)

4.2.2. Experimentarea gradata a mortii;
- Moarte fizica (initial a unor organe, apoi a intregului corp) de aici linistirea celor care
considera ca proprii copii duc viata trupului mai departe
- Moarte psiho-spirituala (pierderea constientei fata de propria persoana si lumea
inconjuratoare) se produce de obicei treptat, ca-n cazul unor tipuri de demente senile
- Moarte sociala (lipsa treptata de a avea un rol activ in societate urmata de uitarea
semenilor )
4.1.Obiective

- Intelegerea sensurilor acordate mortii si a experimentarii ei
gradate;
- Cunoasterea tipurilor de imortalitate umana;
- Cunoasterea factorilor care pot influenta pozitiv sau negativ doliul;
- Cunoasterea fazelor mortii (dupa Kubler-Ross);
- Intelegerea unor particularitati in consilierea muribunzilor;
- Intelegerea specificului in consilierea psiho-spirituiala a muribunzilor fata de orice alt
tip de cosniliere psiho-spirituala.

39

- Moarte economica (prin reducerea venitului: concediu medical la inceput, apoi
pensionari premature, pierderea unor economii, transferarea pensiei in contul institutiei
care ingrijeste pers. abandonata de familie/muribundul s.a.)
- Moartea legala (este data de recunoasterea mortii cerebrale).

4.2.3. Tipuri de imortalitate umana

Persoana umana se opune mortii instinctiv, personal sau cu ajutorul semenilor prin:

1. Imortalitatea fizica (urmasii proprii);
2. Imortalitatea psiho-spirituala (opera imateriala lasata pe pamant prin activitatea din
timpul vietii, ideea de contopire cu Universul, regasirii in Dumnezeu, intoarcerii
Acasa, gasirii Nirvanei, intrarii in Rai, reincarnarii s.a);
3. Imortalitatea sociala:
- sensurile date unor evenimente din viata, considerate capabile sa dainuie;
- conservarea memoriei de catre cei care recunosc valoarea celui disparut si care nu ezita sa
ii mentina vie memoria prin publicatii postume, decernari de gradatii de merit postume,
realizarii unor evenimente comemorative, atribuirii numelui celui plecat unor institutii,
fundatii, burse, programe sociale, aparitia unor informatii in traditia scrisa, in manuale de
istorie etc.);
4. Imortalitatea economica (prin operatiuni testamentare, donatii, imputernicriri,
stabilirea unor burse sau premii etc.).

Traditiile religioase amprentate de civilizatia fiecarui popor/comunitate, precum si nivelul de
educatie influenteza puternic:
1.) jelirea;
2.) doliul in ansamblu;
3.) funeraliile celui plecat dintre cei vii!!!!

Jelirea si revenirea din doliu este influentata pozitiv de:
- o relatie buna avuta in trecut cu cel decedat;
- implicarea in ingrijirea muribundului;
- o familie & mediu social suportive;
- situatie economica satisfacatoare.
40

Jelirea si revenirea din doliu este influentata negativ de:
- existenta anterioara a unei relatii tensionate cu cel/cea decedat(a);
- existenta anterioara a sentimentelor ambivalente;
- existenta anterioara a sentimentelor a sentimentelor de dependenta;
- daca moartea respectiva a fost absolut neasteptata, socanta;
- sau este asociata cu factori stresanti majori (de ex. de sanatate, economici);
- daca nu au fost bine depasite situatiile anterioare de doliu ;
- daca cel ramas se simte (partial) vinovat de moartea respectiva;
- atunci cand un exista trupul (lipsit de viata) a celui decedat, spre ingropaciune;
- atunci cand timpul alocat procesului doliului nu este suficient ;
- atunci cand apar sarcini imperative care se cer a fi rezolvate in timpul doliului (cum sunt
cele profesionale, concursurile, examenele, necesitatea luarii unor decizii majore etc.)
- !Mortile cauzate de ucideri, sinicideri si neglijari pot conduce la doliu prelungit/patologic
si complicatii.

!Atentie la reactia aniversara (ziua nasterii, a onomoasticii, a casatoriei, a mortii)

!Persoanele indoliate sunt mai susceptibile la imbolnaviri.
Se observa cresterea numarului de infectii sezoniere, de complicatii ale bolilor de baza cu
internari, imbolnaviri diverse, de cele mai multe ori sindroame psiho-somatice, depresii care
necesita psihoterapie si/sau sutinere psihiatrica (tratmente cu antidepresive), augmentarea
consumului de tutun, alcool, sedative si/sau tranchilizante, droguri ilicite.

!Anxietatea de separare la copii este f. periculoasa, de multe ori neobservata sau trecuta cu
vedrea la copiii puternic interiorizati (pt. ca cel/cea care ar fi putut sustine copilul in astfel de
momente este tocmaio cel/cea mort/moarta). Un doliu prelungit se poate complica cu o
schizofrenie la adolescenta sau la varsta tanara, sau, respectiv cu o depresie la varsta adulta.

4.2.4. Consilierea persoanelor muribunde

Este important sa retinem ca:
a). Mai mult de un deces din doua se petrece astazi la o persoana in varsta de 75 de ani sau
mai mult.
41

b). 70% din decese si chiar mai mult, in marile aglomerari urbane, nu mai au loc la domiciliu
intr-o ambianta familiala, ci la spital sau intr-o institutie sanitara de tip camin de batrani, unde
profesionistii trebuie sa se formeze pentru insotirea muribunzilor.
c). Diversitatea varstelor si a situatiilor patologice conduce din ce in ce mai mult la
individualizarea unor specificitati: ingrijiri paliative oncolologice, ingrijiri paliative pentru
pacientii cu SIDA, ingrijiri paliative in cursul bolilor neurologice cu evolutie fatala, ingrijiri
paliative gerontologice.
d). Dar realizarea insotirilor si a ingrijirilor paliative necesita indiscutabil in afara de formarea
continua a specialistilor, concertarea si coordonarea tuturor profesionistilor ce intervin in jurul
pacientului, mai concret instaurarea unei cooperari autentice de echipa multidisciplinara (care
team).

4.2.4.1. Fazele (starile/trairile) in momente de stres deosebit de intens / stadiul
terminal de viata
(dupa E. Kbler Ross, psihiatra de origine elvetiana, 1926-2004)

Fazele descrise mai jos au fost descrise de Elisabeth Kubler Ross ca facand parte din trairile
persoanelor care sufera evenimente stresante si/sau pierderi majore cum ar fi: divortul,
imbolnavirile grave, moarte/disparitia unui membru al familiei, intrarea in somaj, privarea de
libertate, tragedii in comunitate, dezastre naturale etc.
Intensitatea alor depinde de tipul de personalitate al pacientului si de sustinerea socio-
familiala, de nivelul economic, de tipul de spiritualitate/religiozitate, de exper. anterioare
asemanatoare etc.
E important sa retinem ca aceste faze nu se succed neaparat in ordinea prezentata, ca
intensitatea si durata lor sunt variabile, ca pe parcursul unei singure zile pacientul poate
experimenta mai multe stari etc.

1. Negare/respingere: Asa ceva nu mi se poate intampla tocmai mie; Am inteles gresit
diagnosticul.
2. Revolta/Furie (cu anxietate): Cine e de vina? De ce tocmai eu? Nu e corect!
3. Targuiala: Doamne, mai lasa-ma pana imi vad copiii cu scoala/facultatea absolvita.
Doamne, nu ma lua pana nu imi vad fiica/fiul la casa ei/lui. Te rog Dumnezeule, lasa-
ma sa imi vad nepotul care se va naste... etc.

42

4. Depresie: Nu numai ca nu sunt de folos nimanui, dar incurc pe toti, le ocup timpul, le
consum si banii...Nimic un mai are niciun sens, oricum mor in curand. Nu mai are
niciun rost sa lupt mi-am pierdut pe toti cei dragi.
5. Acceptare: Nu stiu cum va fi, dar simt/stiu/sper ca va fi bine. Dumnezeu care exista
va avea grija de mine. La urma urmei nu am fost un ticalos mizerabil in viata. S-ar
putea sa fiu bine pregatit(a) in final pentru intalnirea cu Marele Necunoscut. Ai mei
toti se roaga pt. mine, ofera bani pt. slujbe, postesc, merg in pelerinaje. Cred ca exista
un Rai. Daca nu exista, s-ar putea totusi sa ma intalnesc cu cei pe care i-am iubit..... In
fine, acesta e rostul vietii, ne nastem si murim cine sunt eu sa ma opun?! Etc.

4.2.4.2. Abordari specifice in dialogul/consilierea persoanelor muribunde

O conversatie uzuala se
focalizeaza pe...
Intr-o consiliere
profesionista,
accentul cade pe...
In tanatopsihologie
situatia se
focalizeaza in jurul...
Descriere
generala
... Aspecte privind
persoanele, anumite date,
evenimente, fapte,
... Realitatile afectiv-
emotionale uneori
chiar minimalizand
... Aspectelor care
descriu moartea, resp.
procesul mortii sau
43

intamplari toate la un
nivel oarecum
superficial.
faptele, intamplarile. orice abordare care
are tangenta cu ac.
subiect. (Bineinteles
atunci cand
muribundul nu se afla
in faza de negare si
doreste/accepta sa
discute asa ceva.)
Continut
intrinsec
... Detalii privind
intamplarile vietii /
cautarea sensului
evenimentelor
... Gasirea unor
similaritati,
congruente si
generalizari in viata
psihologica a
pacientului resp.
... Unor episoade de
stres specifice
situatiei de boala
terminala, de doliu
anticipat, de
experimentare a
starilor de pierdere
s.a. Bineinteles nu se
vor neglija abordarea
si rememorarea
perioadelor de
glorie, de succes,
de fericire si
impliniri.
Numitorul comun al
ambelor directii se
incadreaza pe axa -
evitarea
abandonului
pacientului & fam.
acestuia, alinarea
oricarui tip de
suferinta / regasirea
respectiv
mentinerea
pacientului intr-o
44

stare de pace
interioara pe cat
posibil.
Rolul partilor
implicate in
dialog
... Discutiile intre egali,
indiferent de varsta, statut,
pozitie sociala etc., banale
mai mult sau mai putin sau
profunde, mai mult sau
mai putin intime, in care
actorii sociali se simt, in
mod normal, in general, in
largul lor.
... Asumarea
necesitatii discutiilor
intre inegali: o
persoana care accepta
si doreste ajutor si
cealalta care se afla
in postura de terapeut
(medic,
psihoterapeut,
preot/pastor, asistent
social, vraci,
voluntari etc.). Vor
putea fi analizate si
prelucrate,
imbunatatite in
terapie doar aspectele
la care terapeutul are
acces (adica care se
pot transfera
terapeutului.)
... Unei situatii
absolut specifice de
tipul unui dublu
transfer intercalat de
perioade de insotire
neutra, fara nicio
insemnatate aparenta.
In aceasta dubla
insotire pacientul va
muri curand in timp
ce terapeutul va
deveni o figura
semnificativa in
ultima sa perioada de
viata, punandu-si o
amprenta
indiscutabila inclusiv
asupra familiei.

4.2.4.3. Particularitati in consilierea/terapia persoanelor muribunde

1.) Timpul este limitat, ca urmare terapeutul nu-si propune procese sistematice de
vindecari interioare ci asigurarea confortului psiho-spiritual, combaterea durerii,
asigurarea demnitatii muribundului, rezolvarea conflictelor acute, implinirea unor
dorinte specifice, pe cat posibil, combaterea abandonului pacientului.

2.) Comparand psihoterapia din cabinet si cea de tip tanatopsihologic (la patul
muribundului) observam ca telurile sunt oarecum diferite, astfel incat, desi se
45

parcurge aceeasi traiectorie, intervin viteze diferite, pot exista opriri si zaboviri
neasteptate pe traseu, precum si intarzieri justificate in unele gari interioare.

3.) Implicarea psihoterapeutului (terapeutului in general) in relatia terapeutica este mai
profunda, prin urmare mai dificila si mai stresanta decat in cazul altor bolnavi;

4.) Terapeutului ii este dificil sa faca diferenta intre o interventie terapeutica majora si una
minora. (Se poate insela privind cuantificarea importantei interventiilor proprii)

5.) Uneori efectiv nici nu e vorba deloc de terapie ci de o simpla petrecere impreuna a
timpului liber: existand nevoi f. diferite - corespunzatoare fazelor specifice (E.K.
Ross) - elementele de psihoterapie reala se combina cu simple interactiuni umane
[conversatii, interviuri, istorisiri si povesti de viata, intrebari (aparent) fara raspuns].
Terapeutul trebuie sa invete ca sunt momente pasive in care se simte de prisos, trebuind
sa accepte situatia ca atare si sa continue terapia - aparent fara sens.

6.) Cea mai mare greseala este sa iti parasesti pacientul ca urmare a unei astfel de perioade.
Pacientul se va simti umilit, tradat, abandonat, fara valoare etc. si va putea trai o
depresie periculoasa.

7.) Discursul terapeutic nu are voie sa abandoneze speranta unei posibile
vindecari/ameliorari de lunga durata!

8.) De mare semnificatie sunt momentele (de zile sau saptamani) de asa numita liniste
comunicativa, in care pacientul nu comunica verbal dar are mare nevoie de prezenta
cuiva.

9.) In tanatopsihologie victima este supravietuitorul: cu alte cuvinte, dupa moartea
pacientului (asa zisa finalizare a cazului) apare necesitatea continuarii interventiei cu
cei ramasi (familie, prieteni, apropiati). (!!!Persoanele indoliate sunt susceptibile la
imbolnaviri, spitalizari, interv. chirurgicale, pot deveni cazuri sociale, pot avea nevoie
de interventii psihologice, chiar psihiatrice.)

46

10.) Terapeutul va trai si el un tip particular de doliu. De aceea, tanatopsihologii, oncologii
si cei implicati in ingrijirile paleative au nevoie de vacante adevarate, de familii
echilibrate, de o reala sustinere din partea familiei, de inter- si supervizare, precum si
de psiho-terapie propriu-zisa, in unele cazuri.

4.3. Rezumat

Sensurile acordate procesului mortii se pot grupa in jurul ideilor de:
moarte ca sens / moarte ca tranzitie (drum) / moarte ca pierdere /
moartea ca pedeapsa (sitautiile de constiinta incarcata!)
Experimentarea gradata a mortii cunoaste: moartea fizica / moartea psiho-spirituala /
moartea sociala / moartea economica / moartea legala (data de recunoasterea mortii
cerebrale).

Conform psihiatrei elvetiene Elisabeth Kubler-Ross, fazele (starile/trairile) in momente de
stres deosebit de inten, respectiv in stadiul terminal de viata pot fi grupate in:
- negare/respingere;
- revolta/furie (cu anxietate;
- targuiala;
- depresie;
- acceptare.
E important sa retinem ca aceste faze nu se succed neaparat in ordinea de ami sus, ca au
intensitate si durata variabile, ca pe parcursul unei singure zile pacientul poate experimenta
mai multe stari etc.

Persoanele indoliate sunt mai susceptibile la imbolnaviri.
Anxietatea de separare la copii este f. periculoasa, un doliu prelungit se poate complica cu
schizofrenie la adolescenta sau la varsta tanara, respectiv cu o depresie la varsta adulta.

Traditiile religioase, amprentate de civilizatia fiecarui popor/comunitate, precum si nivelul de
educatie influenteza puternic:
1.) jelirea;
2.) doliul in ansamblu;
47

3.) funeraliile.

Particularitati in consilierea/terapia persoanelor muribunde:
- Discursul terapeutic nu are voie sa abandoneze speranta unei posibile vindecari/ameliorari
de lunga durata!;
- Timpul este limitat;
- Telurile sunt oarecum diferite;
- Implicarea psihoterapeutului (terapeutului in general) in relatia terapeutica este mai
profunda;
- Terapeutului ii este dificil sa faca diferenta intre o interventie terapeutica majora si una
minora;
- Uneori nici nu e vorba deloc de terapie ci de o simpla petrecere impreuna a timpului
liber;
- Cea mai mare greseala terapeutica este sa iti parasesti pacientul;
- In tanatopsihologie (mai precis pentru terapeuti in general) victima finala devine
supravietuitorul;
- Terapeutul va trai si el un tip particular de doliu.

48

- Cate tipuri de moarte experimenteaza un bolnav incurabil, pe parcursul complicatiilor
psiho-fiziologice si socio-familiale ale bolii sale?
- Descrieti fazele mortii descrise de E. Kuber-Ross, argumentandu-le printr-un studiu de
caz.
- Descrieti printr-un studiu de caz, respectand anonimitatea si confidentialitatea datelor,
factorii care au dus la influente nefaste asupra starii de doliu.
- Descrieti printr-un studiu de caz, respectand anonimitatea si confidentialitatea datelor,
factorii care au dus la alinarea starii de doliu.
- Comparati consilierea terapeutica in tanato-psihologie cu cea dintr-un cabinet psiho-
terapeutic obisnuit.

4.5. Bibliografie

- Brbat C., Interfaa spiritualitate-asisten social in: Foaia P.A.S.O.S., Editura
Universitii de Vest, Timioara, Nr. 2, 2003.
- Brbat C., Stresul i societatea contemporan. Implicaii pentru practica de asisten
social , in: ***, Revista de Asisten Social, Nr. 4, Editura Polirom, 2004.
- Brbat C., Corelaii i analogii psiho-spirituale n practica terapeutic, n: Prelici V.,
Brbat C. (editori): Asistena social n perspectiva integrrii europene: identitate i
procesualitate, Editura Universittii de Vest, Timioara, 2007, pp. 31-37.
- Kubler-Ross, E., Despre moarte i a muri - harta marii transformri, in:
http://www.eusunt.ro/carte-Despre-moarte-si-a-muri~1318/
- http://www.mediculmeu.com/notiuni-de-oncologie-generala/principii-generale-de-
tratament-in-cancer/index.php
- http://www.rasfoiesc.com/sanatate/medicina/REGULI-SI-PRINCIPII-UTILIZATE-
23.php
- http://www.sanatateatv.ro/emisiuni-medicale/oncologie/centru-de-diagnostic-si-tratament-
oncologic-deschis-la-brasov/
- http://www.scribd.com/doc/95688774/33/Atitudini-in-fa%C5%A3a-mor%C5%A3ii-
fazele-mor%C5%A3ii
- http://www.psyvolution.ro/551-reactia-la-doliu

49

ELEMENTE DE ASISTENTA ONCOLOGICA

5.2.Asistenta oncologica

5.2.1. Bolile canceroase generalitati (cancer: tumor/patologie malign sau neoplasm)
OMS estimeaz c aproape 9 milioane de persoane se mbolnvesc anual de cancer.
Pn n anul 2020 se va ajunge la peste 15 milioane de mbolnviri, din care 2/3 n rile slab
dezvoltate, deoarece acestea nu dispun dect de circa 5% din totalul resurselor mondiale de
lupt mpotriva cancerului.
Din aproximativ 11 milioane de decese survenite anual n rile dezvoltate 2,3
milioane se datoreaz acestei boli. Tot OMS arat c ritmul de cretere a deceselor prin cancer
depete ritmul de cretere al populaiei. n Romnia, n '94 aveam 44 000 de cazuri noi de
mbolnvire, iar n 1991 mortalitatea prin cancer era mai crescut la brbaii din mediul rural.
n Romnia n anul 2000 s-au nregistrat 177,63 decese prin cancer la 100 000 decese .
- pe primul loc cancerul bronhopulmonar,
- pe locul doi cancerul gastric,
- pe locul trei cancerul mamar.
5.1.Obiective

- Prezentarea notiunilor introductive de tip oncologic (malignizare, evolutia bolii,
stadializare, specificitati ale unor patologii de organ, sindroame paraneoplazice,
importanta markerilor tumorali);
- Descrierea obiectivelor terapiei (preventiv, curativ, adjuvant, paliativ);
- Intelegerea tratamentelor oncologice (cu referire la efectele secundare).

50

n 1990 n SUA se estima c una din 9 femei are un risc crescut pentru a face cancer mamar.

Procesul de malignizare
Boala canceroas este rezultatul multiplicrii dezorganizate i dezordonate a celulelor.
n toate esuturile celulele se pierd n mod constant i snt nlocuite ntr-un proces de diviziune
celular, cu excepia neuronilor. n esuturile normale, diviziunea celular este controlat dar
diviziunea din cadrul proceselor maligne se desfoar haotic, celulele i pierd caracteristicile
i devin incapabile s se organizeze ca i celulele dintr-un esut normal.
Dac rezultatul unei nmuliri anormale a celulelor, tumora nu afecteaz organismul dect la
nivel local ea are un caracter benign.
- Tumorile benigne se delimiteaz de esutul normal,
- Tumorile maligne invadeaz esutul normal i se rspndesc la distan de locul
apariiei.

Procesul de rspndire n organism
Etapa 1: nmulirea anarhic a celulelor canceroase i invadarea esuturilor din jur,
producndu-se leziuni locale ce vor determina apariia unor simptome.
Etapa a 2-a: Celulele neoplazice ncep s se desprind, s pluteasc n lichidul
interstiial care ajunge n sistemul circulator limfatic. Deoarece pe traseul sistemului limfatic
se gsesc ganglioni limfatici, ce ncearc s stopeze n mod normal celulele moarte, aici ajung
s se cantoneze i celulele neoplazice.
Etapa a 3-a: Celulele neoplazice snt transportate spre diferite organe (plmni, ficat,
oase, creier) unde se localizeaz, se nmulesc i formeaz metastaze.

Stadializarea TNM
T extensia tumorii primare
N ganglioni limfatici regionali
M metastaze

5.2.2. Boala canceroasa -localizari specifice

Cancerul bronhopulmonar
Este principala form de cancer ntlnit la brbai iar la femei situndu-se pe locul 4.
Principalele semne:
51

1. dispneea este iniial episodic, accentuat de efort i devine treptat continu i
progresiv
2. hemoptizia e redus cantitativ, apare mai des ca sput hemoptoic
3. durerea toracic e persistent, progresiv, rezistent la analgeticele
uzuale
4. tusea este iritativ, rguit, rezistent la tratamentul obinuit
5. bronhoree mucoas, muco-purulent, sanguinolent, recidivant
Bolnavul acuz stare de disconfort general, cu apetit redus, scdere n greutate, astenie,
subfebrilitate. Antecedentele personale: mari fumtori, bolnavi de bronit cronic, bolnavi cu
frecvente infecii bronho-pulmonare, muncitori ce intr n contact cu pulberi de azbest, fier,
arsenic, nichel, crbune, vopsitori, tipografi.

Cancerul gastric
Este cea mai frecvent tumor malign a sistemului digestiv, ntlnit mai des la brbai.
Bolnavul poate avea n antecedente: gastrit cronic cu aclorhidrie, ulcer gastric, rezecii
gastrice, polipoza gastric. El are un facies obosit, cu tegumente i mucoase palide
Principalele semne:
1. disfagia
2. dureri n epigastru ce apar la scurt de la mas sau fr legtur cu masa. Ele sunt
atenuate de eructaii.
3. senzaie de plenitudine gastric resimit permanent, nsoit de pirozis i flatulen
4. crize de sughi aprute la ingestia de alimente
5. anorexie iniial pentru carne i grsimi apoi total
6. vrsturi mucoase sau hemoragice, astenie inexplicabil, sindrom febril persistent
7. constipaie sau diaree instalate recent
8. uneori apare perforaia gastric, se depisteaz o mas tumoral gastric sau metastaze
la distan

Cancerul colorectal
Este al II-lea ca frecven a tumorilor digestive. Are o evoluie lent cu simptomatologie
banal.
Principalele semne:
1. Tulburri de tranzit intestinal: diaree sau constipaie nou aprute
2. Greuri, vrsturi, balonri, dureri abdominale cu caracter de apsare
52

3. crize colonice cu o durere localizat, ce evolueaz n etape succesive i este urmat de
un scaun imperios
4. sindrom dizenteriform cu evacuare imperioas de scaune sanguinolente, scurgeri
rectale purulente nsoite de dureri i febr
5. hemoragii intestinale diverse, uneori ele sunt neobservabile alteori apare melena sau
eliminare de snge rou urmat de melen
6. instalarea unei anemii, astenie, scdere n greutate, stri confuzionale, tulburri urinare
Antecedente personale ale bolnavului: polipoze gastro-intestinale, rectocolita ulcero-
hemoragic, alimentaie srac n fibre alimentare i bogat n grsimi, proteine.

Cancerul hepatic
Principalele semne:
1. durere hepatic ca o senzaie de presiune i distensie, permanent i cu intensitate
moderat; uneori durerea este atroce sau este accentuat de efort
2. hepatomegalie dureroas cu consisten dur, ascit
3. alterarea rapid a strii generale, nsoit de astenie intens, inapeten, anorexie,
scdere marcat n greutate
4. crize de hipoglicemie, subfebrilitate
5. apariia unui icter i a pruritului la un bolnav cu ciroz hepatic
Antecedentele bolnavului: ciroza hepatic post hepatit B, ciroz alcoolic, malnutriie.

Cancerul de pancreas
Apare mai ales dup vrsta de 50 de ani, cu o inciden mai mare de 2-3 ori la brbai.
Principalele semne:
1. dureri epigastrice de tip ulceros ce se accentueaz noaptea n clinostatism sau durere
epigastric extrem de violent
2. anorexie, scdere marcat n greutate, astenie psihic intens, febr
3. hemoragie digestiv superioar, icter progresiv
Antecedente personale: diabet zaharat, pancreatita cronic, litiaza biliar, alimentaie bogat
n grsimi, alcoolism, tabagism, poluare profesional.

4.2.3. Profilaxia cancerului
1) Profilaxia primar const n depistarea i neutralizarea factorilor de risc i depistarea
grupelor de populaie cu risc.
53

2) Profilaxia secundar const n depistarea bolii n faze ct mai precoce care s permit
realizarea unor intervenii salvatoare.
3) Profilaxia terial msurile ce se pot lua pentru evitarea unor sechele importante. Aceste
msuri snt de natur social deoarece bolnavul prezint o scdere a capacitii de adaptare i
integrare social.

Stabilirea diagnosticului folosete:
- scanarea computerizat (tomografia),
- biopsia extragerea unei mostre de esut din organul afectat,
- examinarea citostatic a lichidelor organismului (care poate fi sputa pentru cancerul
pulmonar),
- radiografia,
- ecografia.
Tratamentul depinde de tipul de cancer, de gradul de evoluie a bolii i este de mai multe
tipuri: chirurgical; radioterapia; chemoterapia; hormonoterapia; transplantul de mduv
osoas.

Obiectivele luptei mpotriva cancerului

- limitarea aciunii factorilor favorizani,
- depistarea celor suspeci,
- diagnosticul corect ct mai precoce,
- instituirea tratamentului adecvat,
Sarcinile profesionitilor din asistena medical i social:
- depistarea formelor suspecte sau incipiente de boal i ndrumarea cazurilor nspre
serviciile de oncologie,
- urmrirea respectrii de ctre bolnavi a indicaiilor de tratament i regimului de munc
i via,
- promovarea msurilor de autocontrol.

n contextul depistrii ct mai precoce, educaia populaiei urmrete efectuarea unor
examinri periodice regulate i prezentarea la medic n mod obligatoriu n urmtoarele cazuri:
- apariia de noduli subcutanai,
54

- creterea n volum i n consisten a ganglionilor (la nivelul gtului, axilei, regiunii
inghinale),
- modificri la nivelul unui neg sau la nivel mamelonar,
- tulburri digestive prelungite sau dureri la nivelul stomacului,
- tuse persistent sau disfonie,
- hemoragii,
- hemoragii uterine anormale,
- alterarea strii generale, scdere marcat n greutate, schimbarea culorii tenului,
- tulburri respiratorii.

Msuri de depistare precoce a cancerului de col uterin
- examen ginecologic regulat al persoanelor sntoase peste 20 de ani,
- prezentarea la medicul specialist imediat dup constatarea unor semne sau simptome
de boal,
- realizarea testului Babe Papanicolau.

Msuri de depistare precoce a cancerului mamar se realizeaz prin autoexaminarea
snilor n perioada de dup terminarea menstruaiei n scopul observrii urmtoarelor
semne:
- mrirea asimetric, modificri de form i retracii ale mamelonului,
- creterea consistenei i volumului ganglionilor axilari,
- apariia de noduli la nivelul snului,
- apariia unor zone pe piele cu aspect de coaj de portocal,
- secreii mamelonare anormale.

4.2.4. Terapia comunitara in bolile canceroase - elemente de oncologie practica

Principii
- se stabileste preliminar o strategie interdisciplinara de tratament (echipa pluri- si
interdisciplinara: medicde familie, oncolog, chirurg, resp. alti specialisti, personal
sanitar mediu, psihoterapeut, preot/pastor/teolog, familie si cunoscuti dispusi la a
ajuta, asistent social, voluntari);
- se colaboraeza intotdeauna cu un centru oncologic;
55

- daca e posibil, terapia se va face ambulator;
- se iau in considerre consecintele terapiei (imediate, intarziate, tardive);
- se informeaza pacientul legat de terapie si consecintele sale;
- se iau in considerare: bolile asociate, asocierile existente deja de medicamente, situatia
socio-familiala, dorinta de a avea copii, etc.

Scopul tratamentului

Curativ Se asteapta vindecarea in aprox. 12% din totalul tumorilor
Adjuvant Chimio/radioterapie ajutatoare in completarea unei OP (operatii)
potential curative
Neoadjuvant Chimio/radioterapie profilactica inaintea unei OP cpotential curative,
pt. Eeitarea metastazai si pt. reducerea tumorii inaintea unei OP cu scop
curativ sau pt. atingerea operabilitatii (downstaging)
Paliativ Atenuarea simptomelor, fara scop curativ, ameliorarea calitatii vietii,
prelungirea supravietuirii
Simptomatic Terapii ajutatoare, in infectii / atenuarea ef. secundare

Evaluarea succesului terapeutic

Remisiune completa

Regresie totala si completa a manifesatrilor tumorale
evidentiabile timp de o luna
Remisiune completa
continua

Remisiune cu durata de peste 10 ani
Remisiune partiala

Regresia tuturor parametrilor tumorali, cu diminuarea a cel
putin 50% din dimensiunile tumorale initiale, confirmata
prin 2 examinari, la interval de peste o luna una de alta
Fara modificari no
change

Fara regresie sau regresia cu mai putin de 50% a
parametrilor tumorali
Progresie Progresie de peste 25% cu aparitia de noi manifestari
56

Recidiva

Manifestarile tumorale reapar dupa ce s-a atins o remisiune
completa

Terapia cu citostatice
Reguli de baza:
- inaintea inceperii unui astfel de taratment se sterilizeaza focareke de infectie (de ex.
Cele dentare)
- se afce calculul supr. Corporale
- se face profialxia ef. Secunadare antiemetica, impotriva alopeciei, profialxia stomatitei
- asocieriel de citostatice vor fi permannet supervizate de specuialsit

Efecte secundare:
- depresia maduvei osoase (cu scaderea nr. de eritrocite, leucocite, granulocite);
- inapetenta, greturi si varsaturi;
- tulburari ale mucoaselor (consec. de gen diaree, ulcer, stomatita);
- amenoree, resp. azoospermie;
- alopecie (caderea parului);
- actiune cancerigena (de producere a cancerului)si teratogena (formarea si dezvoltarea
in uter a anomaliilor care duc la malformatii);
- reactii alergice;
- sindrom de liza tumorala.

Iradierea terapeutica
Indicatii:
- curative: cancer de laringe, de col uterin, bronsic, de san, de vezica urinara, rectal;
- paliative: in caz de dureri localizate
Efecte secundare:
- Anorexie, oboseala, varstauri, cefalee, (dureaza ore sau zile);
- Reactia de iradiere (dureaza pana la 3 luni dupa tratament) modificari cutaneo-
mucoase reversibile);
- Leziuni de iraiere: leziuni de durata, chiar ireversibile, ca de ex. ulcere, pneumonie,
enterita, encefalita, cataracta, neoplazii secundare etc.
57

! Atentie: Manifestarile considerate de pacienti ca fiind consecinte ale efectelor
chimio/radioterapiei pot fi usor confundate cu manifsetarile bolii de baza!

Terapia durerii
- 60-90% dinte pacientii oncologici sufera de dureri cronice;
- 40% din cazuri avem de-a face cu metastaze osoas.
Reguli de baza
- Se prefera administrarea orala;
- Medicatia suplimentara se adm. la aparitia durerii de intensit. maxima
- Se prefera preparatele cu durata lunga de actiune;
- Dozarea este individuala si nu trebue sa existe teama de dozele mari;
- Schema vizeaza la inceput adm. de analgezine neopioide, abia ulterior de opioide
(derivati morfinici), slabe la inceput, apoi puternice.
! Atentie: sensibilitatea la durere este influentata psihic. De aceea (si nu numai)
asocierea cu antidepresive este justificata, respectiv necesara.

Sindroamele paraneoplazice
- sunt provocate de hormoni secretati ectopic (adica de tesuturi aflate in locuri
anormale),
- le intalnim in proc. de max. 5% din totalul tumorilor, dar in peste 20% in tumorile
unice.

Manifestari:
- Disfunctii endocrine
- Modificari cutanate
- Neuro-si miopatii
- Afectiuni reumatologice
- Manif. hematologice
!Atentie: periculozitatea ac. sindroame consta in faptul ca pot intarzia diagnosticul real cu luni
de zile, chiar mai mult.
Markerii tumorali:
- substante formate sau induse de anumite cancere care nu apar sau apar in cantit. mici in
tesuturile normale (antigene oncofetale, antigene asociate tumorilor, hormoni, enzime,
proteine serice).
58

Importanta/indicatii: ne arata controlul eficacitatii tratamentului, resp. existenta recidivelor

5.3. Rezumat
Boala canceroas este rezultatul multiplicrii dezorganizate i
dezordonate a celulelor, care sufera o diviziune masiva, haotica, fiind
incapabile s se organizeze ca i celulele dintr-un esut normal.
Consecutiv, apar adevarate tumori care in timp invadeaz esutul normal
i se pot rspndi si la distan de la locul apariiei, formad metastaze care pun in
pericol buna functionare a organelor respective.
Preventia cancerului poate fi de tip primar, secundar sau tertiar.
Obiectivele luptei mpotriva cancerului sunt:
- limitarea aciunii factorilor favorizani,
- depistarea celor suspeci,
- diagnosticul corect cat mai precoce,
- instituirea rapida a tratamentului adecvat.
De preferinta terapia se va institui intr-un centru oncologic, in prezenta unei echipe
pluridisciplinare.
Scopul terapiei poate fi curativ, adjuvant, neoadjuvant sau paliativ (simptomatic).
Evaluarea succesului terapeutic tine de regresia tumorii, de evolutia altor parametric tumorali
si de aparitia sau nu a altor manifestari de tip oncologic.
Terapia anticanceroasa prezinta numeroase riscuri si efecte secundare; de aceea pregatirea si
instituirea ei reprezinta o provocare pentru terapeuti.
Terapia durerii necesita respectarea unor reguli de baza in vederea combaterii adaptarii la
antalgice si a efectelor adverse ale acestora.
Sindroamele paraneoplazice , recunoscute initial pot ameliora semnificativ evolutia bolii: ele
indica cu luni (chiar ani de zile) inainte debutul unei patologii maligne, intr-un mod atipic,
atunci cand medicii de familie si oncologii nu pot stabili cu certitudine diagnosticul.

59

- Ce se intelege prin malignizarea unor celule?
- Care sunt obiectivele de lupta impotriva cancerului?
- Cate tipuri de profilaxie cunoasteti?
- Care sunt efectele secundare ale chimio- respectiv ale radioterapiei?
- Care sunt criteriile clasificarii succesului terapeutic in oncologie?
- Care sunt regulile de baza in terapia durerii bolilor canceroase?
- Care sunt principiile terapiei comunitare in oncologie?
- Ce sunt si care sunt manifestarile sindroamelor paraneoplazice?
- Ce sunt markerii tumorali?
-
5.5. Bibliografie

- Asociaia Romn pentru Prevenia Cancerului (ARPC), in: http://www.preventia-
cancerului.ro/
- Baciu, V., Curs de medicina sociala (nepublicat), Biblioteca Catedrei de As. Sociala,
UVT, Timisoara.
- Brbat, C. Spiritualitt als Copingmechanismen bei Krebspatienten, Editura
Universittii de Vest, Timioara, 2011.
- http://www.clujafaceri.ro/ghidurionline/GhiduriOnline/GhidulCetateanului/Drepturile
Pacientului/LegislatiaRomanaprivindCancerul/AsistentaSociala/tabid/3093/Default.as
px
- Prelici, V., Brbat, C. (editori.): Asistena social n perspectiva integrrii europene:
identitate i procesualitate, Editura Universitii de Vest, Timioara, 2007.
- Reea multiregional pentru terapie integrativ, consiliere i reintegrare social a
persoanelor diagnosticate cu cancer, POSDRU/84/6.1/S/55178, in:
http://www.informatiicancer.ro/index.php/informatii-utile/articole/212-nevoia-de-
consiliere-o-prioritate-a-bolnavului-de-cancer
- Sgreccia, E., Tambone, V., Manual de bioetica, 2001, Editura Arhiepiscopiei
Romano-Catolice, Bucuresti.
- Saunders C., Baines M. Living with dying. Management of terminal disease, Oxford
University Press, 1983.
- Vladescu, C. (coordonator) (2004), Sanatate publica si management sanitar, Editura
Cartea Universitara, Bucuresti.
- http://www.mediculmeu.com/notiuni-de-oncologie-generala/principii-generale-de-
tratament-in-cancer/index.php

60

EUTANASIA - consideratii bioetice

6.2.Eutanasia-consideratii bioetice

6.2.1. Definiii: diverse, chiar (ne)precise i (ne)clare

Ne insusim opinia ca prima folosire atestata documentar a termenului de eutanasie, se gaseste
in "Vietile celor 12 Cezari", lucrare a istoricului latin Suetonius. Imparatul roman Octavian
Augustus (27 i. Hr. ? 14 d.Hr.), in ultima zi a vietii sale s-a informat daca starea sanatatii sale
nu a produs agitatie la Roma, si-a aranjat parul si obrajii cazuti si-a primit prietenii intreband
de fiica bolnava a lui Drusus si a murit brusc in bratele sotiei sale Livia, la aproape 66 de ani,
avand o moarte usoara cum si-a dorit-o intotdeauna: "ori de cate ori auzise ca cineva a murit
repede si fara sa sufere, ii ruga pe zei sa-i dea si lui o eutanasie (intrebuinta acest cuvant
grecesc) similara" (Suetoniu, 1998, 19). Se cunoaste de asemenea ca si imparatul roman
Hadrian (76 d.Hr. ? 138 d.Hr.) i-a cerut medicului sau personal, Hermogene, sa apeleze la
eutanasie. (Deaconescu, C., 2012).

A.) Eutanasie:
intentionally terminating life by another person than the person concerned, at that
persons request.
- (Dutch and Belgian Laws) Request (cererea): voluntar, repetat, durabil i
persistent, fr vreo presiune exterioar;
6.1.Obiective

- Intelegerea corecta a termenului de eutanasie;
- Intelegerea conceptului de demnitate umana: perspective filozofice si teologice;
- Familiarizarea cu dezbaterile actuale privind eutanasia si suicidul asistat;
- Cunoasterea argumentelor pro- si contra-eutanasie;
- Cunoasterea realitatii eutanasiei puse in practica (cazul Olandei);

61

- Nici legea olandez, nici cea belgian nu reclam pacieni terminali, cea olandez nici
mcar bolnavi incurabili, ci persoane aflate n situaia unor suferine unbearable and
hopeless;
B.) Suprimarea fr durere sau din mil -a celui care sufer sau consider c sufer sau c ar
putea suferi n viitor n mod insuportabil. (jurist V. Marcozzi)

C.) The painless killing of people who are very ill or very old in order to stop them suffering:
mercy killing. (Longman Dictionary of Contemporary English

D.) Metod medical de provocare a unei mori nedureroase, pentru a curma suferina unui
bolnav incurabil. (DEX)

E.) Aciune sau omisiune care prin natura sa sau prin intenii provoac moartea n scopul
eliminrii oricrei dureri. Eutanasia se situeaz la nivelul inteniilor i al metodelor folosite.
(Congregaia pentru Doctrina Credinei, Declaraie asupra eutanasiei).

F.) Suicid asistat: intentionally helping another person to commit suicide or providing them
with the means to do so. (Dutch Law)

Cu alte cuvinte, in suicidul asistat pacientul este cel care isi intrerupe viata, medicul fiind
partas la actul respectiv (sau complice) prin informatiile sau mijloacele puse la dispozitie.

6.2.2. Clasificri

Dupa modul i mijloacele de realizare:
a.) Eutanasie activ (aciune direct)
b.) Eutanasie pasiv (inaciune sau omisiune): nu se refer ns la recunoaterea
imposibilitii de a mai face ceva pentru mbuntirea strii bolnavului, mai ales n cazurile
clare de moarte cerebral. (Dup unii reprezint un concept fals, plin de capcane pentru
ntelegerea termenului.)

n funcie de acordul bolnavului:
a.) Eutanasie voluntar: pacientul, n depline faculti mentale, ia hotrrea s i se curme
viaa;
b.) Eutanasie nonvoluntar:
- pacientul nu mai poate lua o hotrre (de ex. din cauza unei boli sau a unui accident);
- pacientul se afl n com profund (a nu se confunda cu moartea cerebral instalat);
c.) Eutanasie involuntar: n cazul condamnailor la moarte

62

6.2.3. Moartea ca proces (perspective medico-legale)

1.) Moartea aparent (funcii vitale incapabile de a fi susinute fr aparate speciale);
2.) Moartea clinic (ncetarea funciilor vitale cu alterarea reversibil a structurilor
corpului);
3.) Moartea biologic (apariia proceselor de alterare i necrozare);
4.) Moartea cerebral (presupune alterarea ireversibil a vieii celulelor creierului).
Criterii pentru declararea morii cerebrale: oprirea definitiv a oricrei funcii
cerebrale, inclusiv a trunchiului cerebral, manifestat prin absena ventilaiei spontane
i prin absena activitii electrice cerebrale (EEG plat);
5.) Din punct de vedere juridic moartea este considerat una singur, i anume cea
declarat medical (adic oprirea inimii, absena respiraiei spontane i moartea
cerebral).
6.) Din perspectiva teologic, n calitate de separare dintre suflet i trup, moartea rmne
o tain n faa creia nimeni nu poate afirma c ea coincide cu moartea cerebral.

6.2.4. Perspective etice privind demnitatea uman
Demnitatea uman ca valoare i realitate de necontestat :
- aspect important n orice demers etic, foarte des invocat (uneori abuzat) n dezbaterile
despre eutanasie;
- este clar specificat n Declaraia Universal a Drepturilor Omului a Naiunilor Unite i
n Convenia European pentru Drepturilor Omului i Biomedicin;
- demnitatea intrinsec: demnitii umane nu i se pot atribui gradiente, nu poate fi
instrumentalizat, reclam un respect primordial i prioritar, plin de sensuri,
constituind fundamentul oricrui debut ntr-un dialog despre moralitatea
interpersonal.
- demnitatea intrinsec reclam aprarea, mcar respectarea intereselor persoanei
umane n orice condiii s-ar afla aceasta, inclusiv n situaiile n care aspectele
atributive ale demnitii sunt diminuate (n cazul anumitor boli, suferine i inevitabil
n faa morii).

Avem sau nu demnitate (intrinsec)?
63

Anumite suferine umane ajung s diminueze att de mult formele atributive ale demnitii,
nct unii ajung s pun n discuie: existena demnitii umane n aceste condiii, acceptarea
valorii ei, acceptarea vieii n sine.
Dilema: avem dreptul de a submina aspectul intrinsec al demnitii n favoarea aspectelor
atributive?
Dac nu, cum justificm din punct de vedere moral eutanasia?
Dac da i de vreme ce admitem c omul i pstreaz chiar n faa morii demnitatea
intrinsec, de ce considerm lipsurile manifestate n formele atributive ale demnitii att de
grave nct ajungem de la simpla dorin chiar la producerea morii? (Reminescena
conceptului nazist de lebensunwerten Lebens.)

Remarci concludente:
1.) Pare cel putin confuz i ilogic s sugerezi c respeci drepturile persoanei n
demnitatea sa intrinsec tocmai distrugnd-o (prin eutanasiere);
2.) Rmne muribundul cel prioritar ? Nu cumva familia / societatea?

Demnitatea intrinsec i eutanasia
Giving up the notion of intrinsic Dignity, however, a notion that is deeply embedded
in the Universal Declaration on Human Rights, and the European Convention on
Human Rights and Biomedicine, would have dire consequences, at the very least, for
the notions of civil rights, international law, and environmental ethics. (Sulsmasy P.,
2002);

Negnd (sau renunnd la) esena demnitii intrinseci, nu vom ajunge oare s punem
n discuie noiunea de moralitate nsi?
Nu este acesta cazul medicilor care ajung s fie interogai i pedepsiti dac refuz s
practice eutanasia? (Olanda)
Cine trebuie s decid atribuiile medicului n astfel de cazuri complicate? Cine apr
dreptul medicului la conservarea crezului su (profesional-moral, inclusiv religios)?
(Olanda)

6.2.5. Eutanasia pus n practic: realiti europene

1.) Cazul Olandei
- Experiena olandez denot puncte de vedere controversate, majoritatea studiilor
declarnd c nu exist o politic olandez propriu-zis mpotriva abuzurilor;
64

- Studii la nivel naional n Olanda ntre anii 1990-1995 raporteaz existena a cca. 900-
1000 cazuri de eutanasie involuntar anual; 30% dintre medicii de medicin general
declarnd c practic eutanasia fr cererea explicit a suferindului (ca i 25% dintre
medicii specialiti, respectiv 10% din cadrele medii ale medicilor de familii). In 8%
din cazurile vrstnicilor eutanasiai s-a raportat c ar fi fost posibile alternative
medicale. (Studii MDEL, p. 4.);
- Tratamentul durerii i cererea de eutanasie: conflict n derulare;
- Eutanasia ntre problema medical i problema public: cazul medicilor ce nu declar
pacienii eutanasiai (n numr mare);
- Imposibilitatea unui control efectiv i conflictul control vs. confidentialitate;
- Opinia public nu cunoate multe din abuzurile care se comit n spitalele, nu a asimilat
suficient noiunile precum moartea i eutanasia, destul de multe persoane asociind nc
eutanasia cu o moarte bun, demn i frumoas i/sau cu medicina paleativ. (n
Olanda, eutanasierea a cuprins treptat la nceput pacienii de cancer, apoi s-a extins la
alte tipologii de bolnavi, inclusiv bolnavii psihiatrici i copiii.)
- n 20% din cazurile de eutanasie din spitale, cadrele medii sunt cele care eutanasiaz
pacienii mpotriva legii);
- n 10% din cazuri au fost implicai inclusiv membrii familiei;
- Des, medicul propune pacientului eutanasia (nemafiind ndeplinit condiia cererii);
- Cererea pacientului, dac exist, nu este ntotdeauna persistent i durabil;
- Criticile publice eutanasiei sunt slabe n Olanda, neexistnd o opoziie ct de ct
consolidat (Ibidem).
2.) In Finlanda, The Finish Medical Association (Asociatia Medicala Finlandeza) a
publicat o carte de etica medicala, in care este descrisa si acceptata doar eutanasia
pasiva.
3.) In Norvegia, art. 236 al codului penal interzice oricarei persoane sa asiste pe cel care
doreste sa isi ia viata, insa art. 235 prevede o circumstanta ate nuanta, in sensul ca
pentru fapta anterior mentionata, pedeapsa poate fi redusa sau poate imbraca o forma
mai usoara, daca autorul faptei a actionat motivat de compasiunea fata de un bolnav
in faza terminala.
4.) In Danemarca, sinuciderea asistata este definita in sectiunea 240 a codului penal ca
fiind asistarea unei persoane in comiterea suicidului, iar in sectiunea 239 a codului
65

penal danez este incriminata moartea asistata care presupune uciderea unei persoane
la cererea sa. Este asadar acceptata eutanasia pasiva.
5.) In Romania:
- Codul de deontologie medicala din 2005 prevede la art. 121:
"Se interzice cu desavarsire eutanasia, adica utilizarea unor substante sau mijloace in
scopul de a provoca decesul unui bolnav, indiferent de gravitatea si prognosticul bolii,
chiar daca a fost cerut insistent de un bolnav perfect constient."

- Codul de deontologie medicala din 2005 prevede la art. 121:
"Medicul nu va asista sau indemna la sinucideri ori autovatamari prin sfaturi,
recomandari, imprumutarea de instrumente, oferirea de mijloace. Medicul va refuza
orice explicatie sau ajutor in acest sens".

- Potrivit prevederilor art. 179 din Codul penal al Romaniei, fapta de a determina sau de
a inlesni sinuciderea unei persoane, daca sinuciderea sau incercarea de sinucidere a
avut loc, constituie infractiune si se pedepseste cu inchisoarea de la 2 la 7 ani.
- Art. 314 din Codul penal roman incrimineaza parasirea, alungarea sau lasarea fara
ajutor, in orice mod, a unui copil sau a unei persoane care nu are putinta de a se ingriji,
de catre acela care o are sub paza sau ingrijire, punandu-i in pericol iminent viata,
sanatatea sau integritatea corporala. Medicul trebuie sa fie convins ca pacientul este in
deplinatatea facultatilor mintale.
- Legea drepturilor pacientului nr. 46/2003 este un act normativ
[] prin care se creeaza un cadru institutional care are drept scop familiarizarea
pacientului si a corpului medical cu drepturile pe care pacientul le are in cadrul
sistemului de ingrijiri de sanatate. In capitolul II al legii este stipulat dreptul la
informatia medicala, reglementat in potrivit acestor norme juridice, pacientul avand
dreptul de a fi informat asupra starii sale de sanatate, a interventiilor medicale propuse,
a riscurilor potentiale ale fiecarei proceduri, precum si cu privire la date despre
diagnostic si prognostic. Pacientul are, de asemenea, dreptul de a decide daca mai
doreste sa fie informat in cazul in care informatiile prezentate i-ar cauza suferinta, are
dreptul de a cere in mod expres sa nu fie informat ori sa isi aleaga o alta persoana care
sa fie informata in locul sau. Informatia corecta, completa si accesibila pacientului,
raportata la nivelul sau de intelegere, cu privire la starea sa de sanatate si la
consecintele acordarii sau neacordarii serviciului medical, constituie premisa unui
consimtamant valabil exprimat, al solicitarii unei alte opinii medicale ori a refuzului
de a primi niste servicii medicale. (Milos, L., Drepturile si obligatiile colective ale
pacientilor);
- Legea nr. 95/2006, Titlul XV si in capitolul III - "Acordul pacientului informat",
statueaza obligativitatea obtinerii acordului scris al pacientului ce urmeaza a fi supus
la metode de preventie, diagnostic si tratament cu potential de risc, dupa o prealabila
informare a pacientului cu privire la diagnosticul, natura si scopul tratamentului, la
riscurile si consecintele tratamentului propus, la alternativele viabile de tratament, la
riscurile si consecintele lor, la prognosticul bolii fara aplicarea tratamentului.
(Ibidem)
- Potrivit prevederilor art. 13 din Legea nr. 46/2003, pacientul are dreptul sa refuze sau
sa opreasca o interventie medicala asumandu-si in scris raspunderea pentru decizia sa,
66

cu obligatia corelativa din partea cadrelor medicale de a explica pacientului
consecintele refuzului sau ale opririi actelor medicale. (Ibidem)
- Consimtamantul trebuie sa fie liber si neviciat pentru a putea produce efecte. Viciile
de consimtamant in dreptul civil sunt reprezentate de eroare, dol si violenta. Eroarea
este falsa reprezentare a realitatii in vederea obtinerii consimtamantului, falsa
reprezentare in lipsa careia pacientul nu si-ar fi dat consimtamantul pentru efectuarea
unui act medical. Dolul (viclenia) este acel viciu de consimtamant care consta in
inducerea in eroare a unei persoane, prin mijloace viclene sau dolosive, in vedere
obtinerii consimtamantului sau. Violenta, ca si viciu de consimtamant, consta in
amenintarea unei persoane cu un rau care ii produce o temere ce o determina sa isi dea
consimtamantul pe care altfel nu si l-ar fi dat. Chiar daca aceste vicii de consimtamant
sunt in practica rar intalnite, am considerat necesara explicitarea acestora datorita
importantei majore pe care o are consimtamantul pacientului fata de exercitarea unui
act medical. (Ibidem)
- Exista insa si situatii exceptionale, in care legiuitorul a considerat ca interesul
pacientului este mai presus de exprimarea consimtamantului sau. Astfel, in cazul in
care pacientul necesita o interventie medicala de urgenta, consimtamantul
reprezentantului legal nu mai este necesar. De asemenea, in cazul in care furnizorii de
servicii medicale considera ca interventia este in interesul pacientului, iar
reprezentantul legal refuza sa isi dea consimtamantul, decizia este declinata unei
comisii de arbitraj de specialitate, comisie constituita din trei medici in cazul
pacientilor internati in spital sau din doi medici pentru pacientii din ambulator.
(Ibidem)
- In prezent, normele de deontologie medicala sunt cuprinse in Codul de deontologie
medicala din anul 2005, care in art. 3 consacra sanatatea omului ca fiind telul suprem
al actului medical, obligatia medicului constand in a apara sanatatea fizica si mentala
a omului, in a usura suferintele, in a respecta viata si demnitatea persoanei umane, fara
discriminari in functie de varsta, sex, rasa, etnie, religie, nationalitate, conditie sociala,
ideologie politica sau din orice alt motiv, in timp de pace, precum si in timp de razboi.
Codul de deontologie medicala din anul 2005 respecta, in forma actuala, normele
internationale in materie de deontologie medicala cuprinse in Declaratia de la Geneva
emisa in 1948 dupa Codul de la Nurnberg (1947) si amendata de catre Asociatia
Mondiala Medicala si in Codul International al Eticii Medicale. (Milos, L.,
Raspunderea juridica pentru malpraxis).

6.2.6. Puncte cheie n dezbaterile bioetice i teologice; alternativele eutanasiei

Considerentele de transcenden i de sacralitate privind persoana uman, omul fiind
creatur; autoritile au datoria de a respecta viaa;
Critici privind considerentele social-economice (utilitarismul productiv n etica
hedonismului);
Incapacitatea de a da sens morii (i suferinei) independena omului fa de
Dumnezeu, (moartea este fie ignorat i nlturat de ctre contiin ,cultur, via
[] iar, pe de alt parte este anticipat, pentru a se evita ocul frontal cu contiina.
[] Eutanasia, ca fug de durere i agonie, are loc n spirit i apoi n societate i n
drept. (Sgreccia, E., Tambone, V., 285-286);

Critica scientismului naionalist i umanitarist;
Critici aduse autorilor Manifestului privind eutanasia (The Humanist, 1974): Monod,
laureat al Premiului Nobel:
67

Omul tie n sfrit c este singur, n imensitatea indiferent a Universului, unde a
aprut din ntmplare. [] Suferina inutil este un ru care ar trebui evitat n
societile civilizate. [] ...afirmm c este imoral s accepi sau s impui suferina.
Credem n valoarea i n demnitatea individului. (Ibidem, p. 286.)
Cultura morii: eliminm viaa ca pe un bun oarecare nemaifiind n stare s-i
recunoatem valoarea sacr i inviolabil:
Certo, la vita dell corpo nella sua condizione terrena non un assoluto per il
credente...[] Nessun uomo, tuttavia, pu scegliere arbitrariarmente di vivere o di
morire; di tale scelta, infatti, padrone assoluto soltanto il Creatore, colui nel qule
viviamo, ci muoviamo ed esistiamo . (Giovanni Paolo Secondo, p. 67.)

Dreptul la moarte neles aici nu ca drept de a provoca moartea ci de a muri n
senintate, cu demnitate uman (i cretin);

Folosirea proporional a mijloacelor terapeutice - criterii orientative:

a.) n lipsa unor alte remedii, este permis recurgerea, cu consensul bolnavului, la mijloacele
puse la dispoziie de medicina mai avansat, chiar dac se afl n stadiu de experimentare i
presupun un oarecare risc.
b.) [...] Este de asemenea permis limitarea la mijloacele obinuite pe care medicina le poate
oferi. Nu i se poate impune nimnui aplicarea unui anumit tratament, chiar dac el este deja n
uz, dar care totui poate fi periculos sau foarte costisitor.
c.) [...] n cazul iminenei unei mori inevitabile cu toate mijloacele folosite, este permis luarea
hotrrii n contiina de a renuna la tratamente care ar provoca o prelungire precar i
dificil a vieii, fr ns s fie ntrerupt tratamentul normal necesar bolnavului n astfel de
cazuri. (Sgreccia, E., Tambone, V., op. cit., p. 292.)
d.) Rugminile bolnavilor foarte grav, care uneori i cer moartea, nu trebuie nelese ca fiind
expresia unei adevrate voine de eutanasie; ele sunt ntotdeauna cereri de ajutor i afeciune
ale unor suflete rvite de tulburare. (Ibidem.)

Tratamente considerate normale: hidratarea, alimentaia (artificial sau nu), aspiraia
secreiilor bronice, curarea escarelor;
Tratamente paliative (simptomatice): terapia antalgic non-cauzal, echilibrarea
hidroelectrolitic, tratamentul infeciilor oportuniste, fizioterapia de reabilitare,
psihoterapia, consilierea spiritual, terapia prin art etc.);
Conflictul eutanasie vs. distanasie (prelungirea vieii biologice cu orice pre) -
Atentie! Perspectiva crestin-teologica spune ca: Este permis utilizarea antalgicelor
chiar dac ar putea scurta viaa atunci cnd nu exist alt mijloc pentru uurarea durerii.
Este permis i utilizarea antalgicelor care pot duce la pierderea cunotintei, dac
pacientul a avut timp s-i ndeplineasc datoriile religioase i morale, ctre el, familie
i societate; nu este permis privarea muribundului de contiina de sine fr un motiv
serios. (Ibidem, p. 294.)
68

Problema adevrului pentru pacientul terminal: medicul are datoria, pe ct posibil, s
asiste muribundul i nu doar s-i administreze tratamente echipele inter-, pluri- i
transdisciplinare, suportul familial, suportul social. (Ibidem, p. 294).

6.2.7. Concluzii privind eutanasia

1.) Exist un dezechilibru n medicin ntre tehnologie i umanizare (depersonalizarea
medicinei);
2.) Progresele medicale ngreuneaz tot mai mult definirea frontierelor dintre via i
moarte, dintre coma reversibil i ireversibil;
3.) Raportul i distincia dintre mijloacele obisnuite i cele extraordinare de susinere a
vieii rmn dificile, precum i utilizarea acestora n funcie de posibila agravare a
suferinei / accesul / beneficiul scontat / costul acestor;
4.) Mai util ar fi o discuie dintre mijloacele proporionate i mijloacele
disproporionate n medicina (critica);
Raportul dintre legea civil i legea moral rmne tensionat: din perspectiva cretin
exist o contradicie fundamental ntre eutanasie i credin;
Personalizarea fiecrui caz este absolut necesar ca i timpul acordat muribundului;
Raportul de dominan medic-pacient privind eutanasia nu se va putea soluiona prin
legislaie (confidenialitate);
Medicii sunt pui n situaii contradictorii i/sau abuzive (jurmntul lui Hipocrat vs.
eutanasie ca alternativ medical);
Prin refuzul eutanasiei, Biserica nu este de fapt adepta vitalismului absurd i excesiv
(nu practic de fapt o adoraie biologic);
Apare pregnant necesitatea unor cursuri de filozofie moral aplicat i psiho-teologie
aplicat n formrile medicale (univ. si post-univ., poate dup model american, de ex.
prin cursuri despre experienele ale pacienilor care au traversta moartea clinic etc.);
Formrile n tanatologie i supervizarea echipelor inter-, pluri- i transdisciplinare
rmne extrem de dificil;
Problematica abuzurilor n eutanasie sunt mai pregnante cnd apar interese economice
(moteniri, transplante ale organelor prelevate .a.);
Practicile de eutanasie sunt reale n rile n care eutanasia este ilegal (prin lipsa
denunrii i prin nepenalizare);
69

Investiiile n medicina paliativ sunt din ce n ce mai necesare (mbtrnirea
populaiei);
Medicina paliativ n Romnia este inca slab dezvoltat; anumite centre fiind aspru
criticate de adepii moralei cretine

6.3. Rezumat

Eutanasia reprezinta terminarea intentionata a vietii unei alte persoane, la cererea acesteia.
Parcticile de eutanasie si suicid asistat sunt ilegale in majoritatea tarilor lumii, fiind in
contradictie cu juramantul lui Hipocrate si codul deontologic medical. Cu toate acestea, in tari
precum Olanda, Belgia, Elvetia, statul Oregon din S.U.A., reprezinta o practica legala. Daca
insa in Oregon trebuie sa faci dovada cetateniei locale ca sa beneficiezi de practicile de
eutanasie, nu la fel se intampla in Elvetia batranului continent.

In suicidul asistat pacientul este cel care isi intrerupe viata, medicul fiind partas la actul
respectiv (sau complice) prin informatiile sau mijloacele puse la dispozitie.

In tarile in care eutanasia este legalizata, medicii sunt pui n situaii contradictorii i/sau
abuzive (jurmntul lui Hipocrat vs. eutanasie ca alternativ medical.

Discutiile despre eutanasie grupate in jurul ideii demnitatii umane demonstreaza faptul ca
eutanasia este contrara ideii de demnitate intrinseca.

Biserica crestina, aflandu-se pe pozitia contrara eutanasiei nu este adepta distanasiei
(adoratiei biologice cu orice pret).

Alternativa eutanasiei ramane medicina paliativa.

Progresele medicale ngreuneaz tot mai mult definirea frontierelor dintre via i moarte,
dintre coma reversibil i ireversibil.
Raportul i distincia dintre mijloacele obisnuite i cele extraordinare de susinere a vieii
rmn dificile, precum i utilizarea acestora n funcie de posibila agravare a suferinei /
70

accesul / beneficiul scontat / costul acestor;

Ca o concluzie, problemele de sanatate nu pot fi rezolvate prin descotorosirea de cei bolnavi,
ci prin gasirea celor mai bune solutii, respecand datoria pe care o avem fata de semeni.
O data acceptata idea ca moartea este o rezolvare a problemelor grave de sanatate, se pare ca
a devenit din ce in mai greu sa se impuna o limita a practicarii eutanasiei chiar in tarile in
care ea este legalizata, intr-o forma sau alta.
Astfel, cultura mortii despre care ne atentiona Papa Ioan Paul al II-lea prinde teren in
mintile terapeutilor si ai legiuitorii atei sau aflati in Burn-out, in sufletele pacientilor depresivi
si angoasati, in economiile de criza: moartea sete vazuta ca raspuns la tot mai multe
probleme ale omenirii.

71

- Ce este eutanasia? Dar suicidul asistat?
- De cate tipuri este eutanasia?
- Care sunt criteriile mortii legale?
- Descrieti statutul legal al eutanasiei in Europa.
- Care sunt argumentele pro-eutanasie?
- Care este pozitia Bisericii fata de eutanasie? Care sunt criteriile acestei pozitionari?
- Care sunt complicatiile intrapsihice ale medicilor fata de practicile de eutanasie?

6.5. Bibliografie
6.6.

- Bacon Fr., Noul Organon, Ed. Academiei, Bucuresti, 1957;
- Brbat C., Reflecii asupra eutanasiei sau despre dreptul de a muri cu demnitate, in:
Prelici V., Stanciu C. (editors): Revista de Asisten Social Gerontologic, Nr. 1,
Editura Universitii de Vest, Timioara, 2008, pp. 25-34.
- Belis V., red., Tratat de medicina legala, 2 vol., Ed. Medicala, Bucuresti, 1995.
- Chelcea S., Metodologia cercetarii sociologice, Ed. Economica, Bucuresti, 2001.
- Cocora L., Ioan B., Astarastoae V., Bioetica starilor terminale, Ed. Universitatii
"Lucian Blaga", Sibiu, 2004.
- Deaconescu, C., Eutanasia in proiectarea sa multidisciplinara, Revista Romana de
Bioetica, Vol. 10, nr. 3, 2012, in:
http://www.bioetica.ro/bioetica/ie2/info.jsp?item=9948&node=1498
- ***,Declaraie asupra eutanasiei, Congregaia pentru Doctrina Credinei,
http://www.magisteriu.ro/declaratia-despre-eutanasie-1980/
- ***, Eutanasia - Opinii si reglementari juridice in statele europene,
http://www.pharma-business.ro/juridic/eutanasia-opinii-si-reglementari-juridice-in-
statele-europene.html
- Giovanni Paolo Secondo, 1995, Evangelium Vitae, Libreria Editrice Vaticana.
- Ioan B., Gavrilovici C., Astarastoae V., Bioetica ? cazuri celebre, Ed. Junimea, Iasi,
2005.
- Milos, L., Raspunderea juridica pentru malpraxis, http://www.pharma-
business.ro/juridic/raspunderea-juridica-pentru-malpraxis.html
- Milos, L., Asistenta sociala a persoanelor varstnice, http://www.pharma-
business.ro/juridic/asistenta-sociala-a-persoanelor-varstnice.html
- Milos, L., Drepturile si obligatiile colective ale pacientilor, http://www.pharma-
business.ro/juridic/drepturile-si-obligatiile-colective-ale-pacientilor.html
- Milos, L., Sistemul asigurarilor sociale de sanatate in Romania, http://www.pharma-
business.ro/juridic/sistemul-asigurarilor-sociale-de-sanatate-in-romania.html
- Moldovan A.T., Tratat de drept medical, Ed. All, Bucuresti, 2002.
- Scripcaru Gh., Astarastoae V., Ciuca A., Scripcaru C., Introducere in biodrept, Ed.
Lumina Lex, Bucuresti, 2003.
72

- Sgreccia E., Tambone V., Manual de bioetica, Ed. Arhiepiscopiei Romano-Catolica,
Bucuresti, 2001.
- ***, Studii MDEL apud Cohen-Almagor Raphael, The Guidelines for Euthanasia in
the Netherlands: Reflections on Dutch Perspectives, in: Ethical Perpectives, nr. 1,
2002, K.U.E., Belgia;
- Sulsmasy P. Daniel, Death, Dignity and the Theory of Value, in: Ethical Perpectives,
nr. 2-3, 2002, K.U.E., Belgia, p. 103);
- Trif A.B., Astarastoae V., Cocora L., Eutanasia, eugenia si suicidul asistat, Ed.
Infomedica, Bucuresti, 2002, http://www.scribd.com/doc/132696935/Euthanasia-
Suicidul-Asistat
- Urban, I., EUTANASIA UMANA RAPORT. Interventie in Senatul Romaniei, 19 Mai,
2010, http://www.urbaniulian.ro/2010/05/19/eutanasia-umana-raport/

73

SARCINI SPECIFICE IN ASISTENTA SOCIALA PRIVIND
SUSTINEREA BOLNAVILOR AFLATI IN FAZA TERMINALA

7.2.Sarcini specifice in asistenta sociala privind sustinerea bolnavilor in faza
terminala

9.2.1. Indatoriri concrete ale asistentului social profesionist
Interventia unui asistent social poate mari considerabil sansele diagnosticarii si
interventiei/terapiei de tip holistic, prin ajutorarea concreta in situatii de boala, dizabilitate
suau criza existentiala.
Reconfortarea financiara, medicala, psiho-sociala si spirituala obtinuta in urma unei astfel de
interventii se poate incadra pe nivele diferite ale scalei importantei si vizibilitatii, de la un
nivel minimal (dar necesar si bine primit) pana la cote hotaratoare pentru evolutia cazului
respectiv.

Asistentul social poate juca un rol cheie in echipele terapeutice pentru in- and out-patients,
reprezentand glasul comunitatii in medierea si eficientizarea unor actiuni in relatia complexa
7.1.Obiective

- Cunoasterea indatoririlor asistentului social profesionist in activ. cu bolnavii incurabili
si muribuinzii ;
- Intelegerea sarcinilor sale concrete;
- Intelegerea notiunii de cultura organizationala (C.I. - Corporate Identity) cu referire la
o echipa terapeutica comunitara);
- Cunoasterea regulilor de baza in vederea implementarii unei culturi C.I. intr-o echipa
terapeutica inter- si pluridisciplinara;
- Cunoasterea principiilor socio-medicale si filozofico-teologice in practica terapeutica.

74

dintre dintre terapeuti, familie (apartinatori, tutori, mostenitori), sistemul educational, locul de
munca, sistemul de asistenta socio-juridica (beneficiile/drepturile si indatoriri sociale) si
voluntarii comunitari (figura de mai jos).

Asistentii sociali (specializati sau nu in asistenta sociala clinica), prin abilitatile si cunostintele
obtinute din teorie si practica:
1.) pot reduce considerabil asteptarile si intarzierile birocratice,
2.) pot informa si invata beneficiarii noi metode coping eficiente in situatiile de criza;
3.) pot consilia in stabilirea prioritatilor concrete,
4.) pot prelua efectiv din sarcinile care altfel ar cadea pe umerii bolnavilor si ale famililor
acestora, si asa greu incercati si limitati in satisfacerea indatoririlor zilnice,
5.) pot realiza o legatura dintre terapeuti si bolnavi/dizabili in situatiile de imposibilitate a
urmarii tratamentului prescris,
6.) pot realiza educatia socio-familiala necesara, inclusive cea medicala minimal, cu
acordul personalului medical
7.) pot restabili demnitatea persoanei si revalorifica importanta relatiilor interumane,
8.) pot imbunatati considerabil calitatea vietii, reducand factorii de stres psiho-sociali,
75

9.) pot reduce injustitia sociala.
Cand este necesara interventia asistentului social profesionist?
Interventiile asistentului social sunt necesare si binevenite atat in perioadele de criza majora
ale fazei terminale, rsepectiv in urgente, dar si in perioadele obisnuite pentru bolnav si
apartinatori cand timpuol pare ca se scurge neaducand nicio modificare, nici in rau nici in
bine.

9.2.2. Sarcini concrete pentru specialistul in asistenta sociala

In mod concret sarcinile asistentului social din hospice, sau a celui implicat in sustinerea
bolnavilor cu diagnostice avand potential letal sunt:
1.) Informare asupra drepturilor si indatoririlor juridice:
- asigurari de sanatate,
- asigurari de somaj,
- obtinerea statutului de persoana cu dizabilitati/handicap;
- stabilirea identitatii si /sau eliberarea actelor pierdute sau furate,
- stabilirea identitatii si gasirea parintilor unui copil grav bolnav abandonat in
maternitate,
- contactari si programari in fata comisiilor de stabilire a unui grad de custodie,
- beneficieri de ajutoare de handicap: drepturi banesti, angajarea unui insotitor, alte
drepturile socio-legale si medicale
- mosteniri,
- testament,
- clauze bancare,
- scadente,
- drept de semnatura,
- living will, consimtamant informat.
In Romania, astfel de proceduri pot dura saptamani, luni, sau chiar de zile.
2.) Realizarea dosarului necesar pentru obtinerea drepturilor de mai sus;
3.) Inscrierea pentru examinarea medicala necesara obtinerii statutului de persoana cu
dizabilitati/handicap (avand categorii diferite, in functie de gravitatea afectiunii), prin
colaborea cu serviciile medicale, cu centrele DGASPC, cu primariile, cu serviciile
politienesti s.a.;
76

4.) Insotirea periodica, in special cu cei greu deplasabili sau nedeplasabili la comisia
evaluatoare;
5.) Intermedierea contactului si al dialogului cu personalul terapeutic;
6.) Informarea supra politicilor si regulamentelor clinicii/spitalului;
7.) Realizarea, mentinerea si urmarirea grupurilor de suport si autosuport (self-support),
tara noastra confruntandu-se in prezent cu f. putine grupuri de acest gen. In cadrul
unor astfel de grupuri sunt binevenite coordonarea unor activitati simple sau complexe
de socializare, de la simple intalniri periodice ale membrilor, intalniri tematice,
dezbateri privind noutatile medicale aparute privind terapia, realizarea unor activ.
culturale, chiar sportive, culinare, intalniri aniversare, realizarea de evenimente cu
invitati speciali, prezentari biografice, evtl. exemplificarea/evocarea unor adevarate
personalitati care au suferit de aceeasi afectiune etc. Sunt binevenite si realizarea unor
intalniri mixte, adica intalniri intre doua categorii de grupuri de self support (prin
prezenta unuia sau a mai mai multor membri reprezentanti) sau grupuri reprezentand
categorii de beneficiari diferiti (de ex. un grup de self support a bolnavilor de cancer
cu un grup de self support al bolnavilor cu maladia Parkinson). In cadrul acestor
intalniri, s-a observat producerea unui fenomen binevenit de compensare: pastrand
exemplul de mai sus, bolnavii de cancer vor considera ca, nefiind bolnavi de b.
Parkinson, inca mai au sansa unei vindecari, iar cei cu maladia Parkinson pleaca
usurati gandindu-se ca, in ciuda tulburrarilor lor de motricitate, viata nu le este
amenintata atat de grav ca in cazul unei metastaze etc. Acest tip de intalniri au deja
traditie in tarile din vestul Europei. Aceste grupuri au pagini web si site-uri proprii
specializate cu informatii utile, dar trecute prin grila specialistilor inainte de publicare
etc.
8.) Gasirea si implicarea unor fosti bolnavi in faza terminala in activitatile grupurilor de
self-support (prin oferirea de marturii, sfaturi utile, ganduri pline de speranta etc.).
Este apreciata la ora actuala ca fiind una din activitatile cele mai eficiente in
mentinerea unui tonus psihic corespunzator (datorita gardului mare de acceptanta din
partea beneficiarilor);
9.) Gasirea unor solutii pt. ca tinerii, respectiv copiii bolnavi sa poata beneficia de
continuarae studiilor, chiar pe patul de spital (colab. cu profesorii/scolile discpusi la
realizarea unor platforme electronice de studiu, clasa virtuala etc.)
77

10.) Gasirea de voluntari/realizarea unei retele de voluntari dispusi sa se implice in
diverse activitati cu bolnavii/familiile acestora (de ex. sa le citeasca bolnavilor in
fiecare zi cate un fragment din romanul preferat etc.);
11.) Managementul echipei care ofera servicii socio-medicale la domiciliu:
- asistenta medicala primara (short-term support services):
- servicii de psihoterapie,
- servicii de terapie prin arta (vizuala, auditiva),
- asigurarea furnizarii si functionarii la parametri optimi a aparaturii medicale,
- livrarea hranei la domiciliu,
- asistenta de companie s.a.m.d. in vederea realizarii unei vieti neinstitutionalizate;
12.) Ajutor in situatiile de transferare de la un centru medical la altul sau la
externarea acasa;
13.) Gasirea/ asigurarea unui adapost specializat in cazul in care tratamentul de 24
ore prescris nu poate avea loc nici in spital nici la domiciliul pacientului;
14.) Informarea asupra centrelor rezidentiale si/sau de suport, dar si referirea si pt.
aceia ce au nevoie de asistenta sociala specializata in centre de cura, de reabilitare
permanente, hospice-uri, centre de adoptii, rezidente pentru emigranti si refugiati s.a.,
15.) Urmarirea (follow-up) efectuarii tratamentului la domiciliu/rezidenta;
16.) Consilierea socio-familiala a apartinatorilor (codependenta, somaj, saracie
s.a.);
17.) Asigurarea trimiterii/primirii unor scrisori/colete/vesti, aspecte ce pot fi de
mare importanta pentru bolnavii care nu mai sunt capabili de eforturi minime;
18.) Consiliere pre- si posttestare pentru diagnosticarea infectiei cu HIV;
19.) Campanii de strangere (gasirea unor reusurse materiale necesare bolnavilor si
familiilor acestora);
20.) Advocacy;
21.) Implicarea in actiuni privind sensibilizarea populatiei/factorilor de decizie
economico-politice privind necesitatea eforturilor comune pentru mentinerea,
sustinerea si asigurarea demnitatii persoanelor aflate in faza terminala (de ex. prin
investitiile din ingrijirile paliative);
22.) Implicarea in organizarea/realizarea unor manifestari stiintifice sau de simpla
popularizare a stiintei privind realitatea/nevoile/drepturile/riscurile/complicatiile
persoanelor cu boli terminale;
78

23.) Consilierea socio-familiala in perioada/faza de doliu, in special al doliului
patologic (sau prelungit).

9.2.3. Implementarea unei culturi organizationale (C.I. - Corporate Identity) intr-o
echipa terapeutica inter- si pluridisciplinara

Situatia sociala actuala, complicata si complexa, ne cere sa fim capabili de inovatii nu numai
in ceea ce priveste tehnica, prestarile de servicii etc., ci si in aspectele ce privesc institutiile,
atitudinile, chiar si valorile ce dorim sa le respectam si sa le mentinem in plan personal, in
cercuri mai restranse sau in cercuri sociale mai largi.
Echipa inter- si pluridisciplinara apartinand sistemului ingrijirilor de sanatate necesita prin
urmare conturarea unei identitatii proprii si consecutiv a unui concept organizatoric: ea are
implicit un rol economic si un rol social, derivate din cel medico-psiho-spiritual.
C.I. reprezinta un ansamblu dezvoltat in timp al acelor norme si valori acceptate, ce
impregneaza sistemele de gandire si de actiune ale membrilor (sisteme de valori, criterii,
simboluri, practici ce se interconditioneaza reciproc), raspunzand la intrebarile:
Cine suntem? / Care este scopul nostru? / Ce putem realiza intr-adevar? / (Care sunt limitele
noastre? Care va fi la un moment dat strategia de actiune? s.a.m.d.)
C.I. comporta 3 subsisteme Corporate Attitude / Corporate Design / Corporate
Communications.

Printre principiile unei C.I. eficiente, enumeram:
Accentul se pune nu atat pe identitatea personala ci pe pe identitatea grupului (cu ce ne
identificam): de la valorile mele la valorile noastre, dar numai cu conditia respectarii
autonomiei individuale, sensibilitatii personale si a eticii profesionale.

- Diversitatile de valori nu se cauta a fi innabusite, ci sunt luate in seama in context;
pozitia obiectiva fata de ele genereaza identitate si coeziune, mai putin forme de
omogenizare si control. Se evita insa cacofonia vocilor, si se tine seama de faptul ca
numai acele valori ce pot fi incluse in sistemele individual de valori ale membrilor
organizatiei pot fi repectate ca valori ale organizatiei;
- Modelul conducerii: ar trebui sa se tina seama ca persoana investita la conducere trebuie
sa dea dovada in acelasi timp de: competenta profesionala, aptitudini manageriale,
inteligenta sociala, competenta controlului de sine.
79

- Ea poate realiza astfel un climat de acceptare, empatie si de adevar fata de pacient,
coordonate esentiale ale reusitei unei bune practici terapeutice.

9.2.4. Cum putem mentine o adevarata C.I. in cadrul organizatiilor socio-medicale?

Prin:
- Participarea reala a echipelor interdisciplinare la formarea viitorilor specialisti (privita si
ca posibilitate de a forma viitori colaboratori);
- Consolidarea sectiilor de studiu mixte tip asistenta sociala/teologie, psihologie/teologie
s.a.m.d., dezvoltarea unor programe de cercetare in cadrul unor masterate si doctorate prin
colaborari cu universitati cu traditie in aceste directii;
- Sensibilizarea unor potentiali sponsori (persoane fizice, juridice, O.G.-uri si O.N.G.-uri,

7.2.5. Sistemul asigurarilor de sanatate: generalitati legislative
Sistemul asigurarilor sociale de sanatate a fost introdus prin Legea nr.145/1997, vizand
adoptarea unui sistem sanitar bazat pe asigurari de sanatate (sistem Bismarkian). Sistemul
presupune obtinerea de venituri prin contributii obligatorii si modalitati specifice de
redistribuire si de alocare a fondurilor in sistemul de sanatate. Din scopurile acestei masuri
enumeram posibilitatea preventiei si mentinerea starii de sanatate a populatiei si asigurarea
accesului fiecarui cetatean asigurat la servicii medicale de calitate.
Mai sus numita lege, dupa numeroase modificari, a fost abrogata printr-o ordonanta de
urgenta guvernamentala nr. O.U.G. nr. 150/2002.
Actualmente asigurarile sociale de sanatate sunt reglementate prin Legea nr. 95/2006 privind
reforma in domeniul sanatatii, lege prin care a fost abrogata O.U.G. nr. 150/2002.

9.2.5. Principii filozofico-teologice relevante pentru practicile de asistenta socio-
medicala

1.) Omul este subiect, nu obiect. Este o persoan, mai precis, caracterizat prin contiin
de reflecie, autodeterminare, libertate, demnitate intrinsec i responsabilitate. Ca
urmare este un subiect moral;
2.) Persoana uman este un subiect n corporalitate. Ceea ce privete corpul privete
persoana nsi. (Corp Persoan);
80

3.) Persoana uman - fiin social (din necesitate i alegere).
4.) Personalismul revendic transcendena persoanei umane: autocontiin i
autodeterminarea omului depesc prin noutate, valoare i nivel ontologic lumea
material i lumea animal;
5.) Concepia personalist: cretinismul introduce noiunea de persoan n care sufletul
este unit cu corpul n mod substanial. Filozofic vorbind, actul existenial al corpului
este constituit din actul pe care l realizeaz sufletul ntr-un act existenial unic. (Sf.
Toma de Aquino, I. Kant);
6.) Omul se remarc ca avnd deschidere ctre transcendent, ctre Dumnezeu;
7.) Omul este caracterizat de istoricitate;
8.) Toate fiinele umane sunt fundamental egale, dar absolut unice n originalitate
(gleichwertig, aber nicht gleichartig);
9.) Libertatea omului (ca persoan singular sau n colectivitate) genereaz tensiuni ntre
legea civil i legea moral;
10.) Corpul i valorile sale: raportul corp-spirit n unitatea persoanei;
11.) Concepii despre corporalitate:
- Concepia dualist: afirmarea conflictualitii dintre suflet i trup dualism exasperat n
final (Platon, Aristotel, Descartes, Leibniz);
- Concepia monist: un materialism reducionist, politic i individualist (Marx, Sartre,
Marcuse);
- Persoana ca element generativ al societii, fr s poat s fie investit totalmente n social
i politic. (Catastrofa disoluiei omului n colectivism).
12.) Conform teoriilor personaliste, suferina uman nu este cantonat doar ntr-un anumit
segment al persoanei umane (nu poate fi doar fizic, doar psihic, doar spiritual);
13.) Unitatea trup-suflet a persoanei are forme speciale de manifestare n situaii speciale
(suferina);
81

14.) O terapie inteligent (propriu-zis) va ine cont i de faptul c orice intervenie are
repercursiuni (imediate sau tardive, dorite sau nedorite, mai mult sau mai puin intense)
n toate segmentele (sferele) de manifestare ale persoanei (fizice, psihice, sociale,
spirituale);
15.) Ca urmare echipele inter, pluri- i transdisciplinare reprezint o necesitate de aciune,
ele putnd fi eficiente atunci cnd reuesc s colaboreze inteligent i efectiv pe baza
unor criterii etice cum sunt: personalismul, responsabilitatea, solidaritatea,
subsidiaritatea;
16.) Cercetarile de psiho-neuro-imunologie (1990-2010) de la National Institute for
Healthcare Research (NHI) din S.U.A., referindu-se la corelaiile demonstrate dintre:
a.) aspectele de spiritualitate, b.) influenele psihologice si c.) starea de sntate,
subliniaz importana colaborrii interdisciplinare atunci cnd se ncearc
diagnosticarea i soluionarea complexelor suferine umane:
As science has progressed, the worlds of medicine, psycology and religion have
moved increasingly far apart. Human problems, it was presumed, could be discreetly
placed into physical, psychological or spiritual categories, with little thought given to
the fact that these categories not only might overlap, but also substantially influence
one another. The most outstanding example of the inter-relatednesss of these
categories is the field of psychoneuroimunology (PNI).
17.) Aducnd n discuie religiozitatea trebuiesc avute n vedere complexele sale influene
asupra compartimentelor cognitiv, emoional, somatic, social, i comportamental al
omului. Fr a lua n calcul aceasta realitate, cercetarea interdisciplinar nu ar fi
posibil (Alexis Carell, Willigis Jger, Fawzy I. et al., Victor Frankl, Fritzsche K. et al.,
Pompey H., Schockenhoff E., Beck M., etc.)

Rezumat

Interventia unui asistent social poate mari considerabil sansele
diagnosticarii si interventiei/terapiei de tip holistic, prin ajutorarea concreta in situatii de
boala, dizabilitate suau criza existentiala.
Asistentul social poate juca un rol cheie in echipele terapeutice pentru in- and out-patients,
reprezentand glasul comunitatii in medierea si eficientizarea unor actiuni in relatia complexa
dintre dintre terapeuti, familie (apartinatori, tutori, mostenitori), sistemul educational, locul de
82

munca, sistemul de asistenta socio-juridica (beneficiile/drepturile si indatoriri sociale) si
voluntarii comunitari

Echipa inter- si pluridisciplinara apartinand sistemului ingrijirilor de sanatate necesita prin
urmare conturarea unei identitatii proprii si consecutiv a unui concept organizatoric: ea are
implicit un rol economic si un rol social, derivate din cel medico-psiho-spiritual.
Accentul se pune nu atat pe identitatea personala ci pe pe identitatea grupului (cu ce ne
identificam): de la valorile mele la valorile noastre, dar numai cu conditia respectarii
autonomiei individuale, sensibilitatii personale si a eticii profesionale.

Conform teoriilor personaliste, suferina uman nu este cantonat doar ntr-un anumit
segment al persoanei umane (nu poate fi doar fizic, doar psihic, doar spiritual).
Unitatea trup-suflet a persoanei are forme speciale de manifestare n situaii speciale
(suferina).
O terapie inteligent (propriu-zis) va ine cont i de faptul c orice intervenie are
repercursiuni (imediate sau tardive, dorite sau nedorite, mai mult sau mai puin intense) n
toate segmentele (sferele) de manifestare ale persoanei (fizice, psihice, sociale, spirituale).

Aducnd n discuie religiozitatea trebuiesc avute n vedere complexele sale influene asupra
compartimentelor cognitiv, emoional, somatic, social, i comportamental al omului. Fr a
lua n calcul aceasta realitate, cercetarea interdisciplinar nu ar fi posibil (Alexis Carell,
Willigis Jger, Fawzy I. et al., Victor Frankl, Fritzsche K. et al., Pompey H., Schockenhoff E.,
Beck M., etc.).

Actualmente asigurarile sociale de sanatate sunt reglementate prin Legea nr. 95/2006 privind
reforma in domeniul sanatatii, lege prin care a fost abrogata O.U.G. nr. 150/2002.

83

- Care sunt indatoririlor asistentului social profesionist in activitatea cu bolnavii
incurabili sau aflati in faza terminal?
- Care sunt sarcinile concrete ale specialistului in astfel de cazuri?
- Ce intelegeti prrin notiunea de cultura organizationala (C.I. - Corporate Identity) ?
- Care sunt regulile de baza in vederea implementarii culturii de tip C.I. intr-o echipa
terapeutica inter- si pluridisciplinara?
- Precizati principiile filozofico-teologice actuale destinate practicilor terapeutice.

7.5. Bibliografie

1. Brbat C., Interdisciplinaritate n cadrul serviciilor socio-medicale, in: Silai G. (editor),
Europa ntre cei 15 si cei 25, Editura Universitii de Vest, Timioara, 2004, pp. 179-187.
2. http://www.emoryhealthcare.org/emory-university-hospital-atlanta/patient-info/social-
services.html
3. Brbat C., Prinul Monsenior Vladimir Ghika i managementul voluntariatului n
asistena socio-medical, in: Dabu R., Corici M., Goia C. (editors), Eficientizarea
instituional a schimburilor cultural-tiinifice transfrontaliere, Editura Universitii de
Vest, Timioara, 2007, pp. 133-142.
4. Brbat, C., A catholic view of the ethic principle of solidarity. Consequences at the ethic
social level, in volumul: Pcua I., Corici M. et al., Promovarea valorilor cultural-
tiinifice n circuitul naional, regional i internaional, Editura Eurostampa, Timioara,
2008.
5. Krogsrud, K., DuBois, B., OMelia, M., Practica asistentei sociale, Polirom, 2006, pp.
23-29, pp. 397-434.
6. Neamtu, G., Tratat de asistenta sociala, Polirom, 2003, pp. 987-1005 (Anexa 1, Anexa 2),
pp. 367-393, pp. 959-983, 913-941.
7. Tompea, A., Dezvoltare comunitara, in: Neamtu, G., Tratat de asistenta sociala, Polirom,
2003, pp. 588-602.

84

ANEXE
1.) TESTE SI EXERCITII

TESTE DE (AUTO) EVALUARE
1.) Serviciile medicale paliative:
a.) se refera la terapia durerii persoanelor muribunde;
b.) cuprind servicii medico-sociale, psiho-comunitare si religios-confesionale destinate
ingrijirii persoanelor cu boli terminale si asistenta familiilor acestora;
c.) sunt practicate in zeci de institutii de profil paliativ din Romania incepand cu anul 1990;
d.) sunt practicate doar in asezamintele confesionale datorita necesitatii asistentei spirituale;
e.) necesita specialisti multidisciplinari care sa coopereze in echipa pentru binele
beneficiarilor.
2.) In constelatia stresului unei persoane dupa aflarea diagnosticului de boala
canceroasa intalnim:
a.) intotdeauna conflicte intra-psihologice (de tipul remuscarilor, vinei, anxietatii etc.);
b.) rareori conflicte spirituale legate de relatia pacientului (pacientei) cu Dumnezeu;
c.) extrem de rar etape de acceptare a bolii si a deznodamantului fatal;
d.) stresuri suplimentare legate de.(adaugati minim 3 factori de stres):
3.) Practicile de eutanasie:
a.) se refera la terminarea intentionata (voluntara) a cursului vietii unei alte persoane;
b.) caracterul voluntar sau involuntar al actului nu are insemnatate pentru definirea practicii
de eutanasie;
c.) se refera strict la asigurarea unei morti demne si fara durere;
d.) sunt legalizate in aprox. jumatate din tarile membre ale U.E.;
e.) sunt ilegale in Romania incepand doar din 1990
f.) sunt praticate legal in majoritatea tarilor din S.U.A.;
g.) au antrenat dezbateri medicale, psiho-spirituale si filozofice din cele mai vechi timpuri
h.) nu sunt condamnate de bisericile crestine in cazul pacientilor aflati in coma profunda,
crestinismul nefiind adept al adoratiei biologice (al prelungirii vietii cu in orice chip);
i.) nu se refera la deconectarea de la aparate a persoanelor aflate in moarte cerebrala.
4.) Terapia anticanceroasa:
85

a.) este de tip multidisciplinar;
b.) este prin excelenta o terapie medicala;
c.) ar trebui sa includa in afara terapiei medicale si una psiho-oncologica;
d.) nu este gratuita in tara noastra pentru medicamentele importante (chimioterapicele);
e.) nu include centre de ingrijire paliativa in tara noastra;
f.) este mai degraba de scurta durata.
5.) Doliul este influentat pozitiv de (specificati minimum trei factori):
6.) Sarcinile asistentului social membru al unei echipe pluridisciplinare destinata
sustinerii persoanelor in faza terminala sunt (descrieti-le pe scurt):

Nota: raspunsurile corecte sunt ingrosate (bold).

TEME DE CONTROL
1. Exemplificati 10 maladii cu potential letal.
2. Descrieti succint preocuparile majore ale persoanelor bolnave de o boala cu potential
letal.
3. Care sunt situatiile concrete care pot agrava doliul?
4. Care sunt particularitatile doliului la copii?
5. Care este rolul familiei in terapia comunitara a pacientilor in faza terminala?
6. Concepeti un model de ancheta sociala destinata unei familii in care exista un pacient
aflat in faza de boala terminala.
7. Schitati un plan de interventie destinat unei astfel de familii.
8. Descrieti rolul asistentului social in interventiile destinate familiilor sarace in care
exista un pacient in faza terminala.
9. Realizati o analiza SWOT a Centrului de ngrijire Paliativa de tip Hospice CASA
MILOSTIVIRII DIVINE din Timisoara (http://www.hospice-timisoara.org/en/)
10. Comparati un hospice statal cu un hospice patronat de biserica.

86

2.) PREVEDERI LEGISLATIVE

Cap. VI. Scurta analiza a prevederilor speciale ale legii numarul 95/2006 si a codului
deontologic medical
http://www.aafdutm.ro/revista/anul-ii/malpraxisul-in-domeniul-medical/

Legea numarul 95/2006 a suferit de-a lungul timpului diverse modificari[3] ulterioare ce au
dus la o mai buna reglementare in domeniul practicilor medicale. In articolele 4 si 5 al codului
deontologic al medicilor se prevede ca in exercitarea profesiei sale, medicul acorda prioritate
intereselor pacientului, care primeaza asupra oricror alte interese si ca este obligat sa
respecte drepturile fundamentale ale omului i principiile etice n domeniul biomedical. Iar in
articolul 10 si 11 se prevede ca medicul nu va garanta vindecarea afectiunii pentru care
pacientul i s-a adresat si ca in activitatea medical ce se desfoar n echipa (secii de spital,
proces de nvmnt medical tip rezidentiat), rspunderea pentru actele medicale aparine
efului echipei, n limitele atribuiilor administrative de coordonare, i medicului care
efectueaz direct actul medical, n limitele competenei sale profesionale i rolului care i-a
fost atribuit de eful echipei.
Un alt articol foarte important in opinia mea este art.13 din acelasi cod deotologic ca prevede
ca exprimarea consimmntului informat al pacientului pentru tratament nu inlatura
responsabilitatea medicului pentru eventualele greeli profesionale. Aceste dandu-si
consintamantul pentru vindecare si pentru eventuale riscuri aparute datorita dificultatii
tratamentului nu si pentru inlaturarea raspunderii profesionale a medicului pentru greseli pe
care medical era obligat sa nu le comita.
O alta problema ce ar putea fi pusa in discutie o regasim in art.14- 17 ce reglementeaza
secretul profesional al medicului, fac obiectul secretului profesional tot ceea ce medicul, n
timpul exercitrii profesiei sale, a aflat direct sau indirect n legatura cu viata intima a
bolnavului, a familiei, a apartinatorilor, precum i probleme de diagnostic, prognostic,
tratament, diverse circumstane n legatura cu boala. Secretul profesional persista i dup
terminarea tratamentului sau decesul pacientului. In opinia mea am putea pune problema daca
incalcarea acestei obligati etice a medicului ar putea cauza raspunderea pentru malpraxis a
acestuia daca pacientul face dovada ca prin aceasta incalcare a fost prejudiciat moral, in
art.642 din legea 95/2006 nu se specifica in mod clar daca prejudicial suferit de catre pacient
87

trebuie sa fie fizic, din aceasta nespecificare am putea trage concluzia daca prejudicial nu
poate fi si moral, la acest prejudiciu ajungandu-se prin incalcarea de catre medic a secretului
profesional. In articolele 21-24 se specifica obligatia medicul de a nu trata un pacient fr a-l
examina medical n prealabil, personal. Numai n cazuri excepionale, de urgenta sau n cazuri
de forta major (mbolnviri pe nave maritime aflate n mers, pe avioane n zbor, locuri
inaccesibile sasu n timp util) se vor da indicaii de tratament prin mijloace de telecomunicaii,
iar daca n urma examinrii sau n cursul tratamentului medicul considera ca nu are suficiente
cunotine ori experienta pentru a asigura o asistenta corespunztoare, va solicita un consult,
prin orice mijloace, cu ali specialiti sau va indruma bolnavul ctre acetia iar in caz de
pericol de moarte iminent, medicul va rmne lng pacient att timp cat este nevoie de
ajutorul lui profesional.
O alta prevedere ce consider ca ar trebui pusa in discutie ar fi cea din art. 32 din codul
deontologic ce prevede ca medicul poate refuza acordarea de ngrijiri de sntate din motive
personale sau profesionale temeinice, indrumand pacientul spre alte surse de ngrijire
medical, cu excepia situaiilor de urgenta. Medicul este obligat sa pun la dispoziie
confratelui care preia pacientul toate informaiile medicale referitoare la caz. Trebuie sa ne
gandim pentru ce motive medicul care dreptul de a refuza acordarea de ingrijiri medicale
pacientului, unul dintre acestea ar fi acela ca medicul nu se simte pregatit profesional sau
emotional pentru o interventie, spre exemplu in cazul unei interventii dificile pe cord. Insa in
cod nu se specifica o limita a acestui drept de a putea refuza pacientul.
In art. 53- 57 ale codului pus in discutie se reglementeaza ca medicul trebuie sa dea dovada de
diligenta maxima n stabilirea diagnosticului, tratamentului adecvat i n evitarea
complicatiilor previzibile la pacientul aflat n ngrijirea si ca prescripiile medicale trebuie
formulate cat mai clar, medicul asigurndu-se ca a fost neles complet de ctre bolnav i
anturajul acestuia, mergand pana la ncercarea de a supraveghea executarea tratamentului. Din
momentul n care a rspuns unei solicitri, medicul este automat angajat moral sa asigure
bolnavului n cauza ngrijiri constiincioase i devotate, inclusiv prin trimiterea pacientului la o
unitate medical sau la un specialist cu competente superioare.
Consintamantul ce trebuie dat de pacient inaintea efectuarii tratamentului, atunci cand este
posibil, este un al lucru foarte important pentru desfasurarea corecta a actului medical,
consintamant de ce este reglementat in art. 58-63 pentru orice intervenie medical
diagnostica sau terapeutic este necesar consimmntul informat al pacientului, acesta va fi
dat dup informarea pacientului asupra diagnosticului, prognosticului, alternativelor
88

terapeutice, cu riscurile i beneficiile acestora. consimmntul va aparine reprezentanilor
legali. Dac medicul curant apreciaz ca decizia reprezentantului legal nu este n interesul
pacientului, se constituie o comisie de arbitraj de specialitate pentru a evalua cazul i a lua
decizia. n situaii de urgenta, cnd este pus n pericol viata pacientului, iar acesta nu i
poate exprima vointa i rudele sau reprezentanii legali nu pot fi contactati, consimmntul
este implicit, iar medicul va face tot ceea ce este posibil pentru salvarea pacientului, urmnd
ca informarea acestuia sa se fac ulterior. Prognosticul grav va fi impartasit pacientului cu
prudenta i tact, inndu-se cont de starea psihic a acestuia. Prognosticul va fi dezvaluit i
familiei doar dac pacientul consimte la aceasta. n cazul n care se considera ca dezvaluirea
prognosticului infaust va duna pacientului sau atunci cnd acesta nu dorete sa afle,
prognosticul poate fi dezvaluit familiei. Prevederi legate de consintamant pot fi regasite si in
legea nr.95/2006[4] acestea fiind asemanatoare cu cele prezentate pana acum.
Indatoririle medicilor cu privire la actele medicale nu le ragasim doar in codul deontologic,
acestea pot fi regasite si in legea 95/2006, in art. Art. 642 ni se spune ca personalul medical
raspunde civil pentru prejudiciile produse din eroare, care includ si neglijenta, imprudenta sau
cunostinte medicale insuficiente in exercitarea profesiunii, prin acte individuale in cadrul
procedurilor de preventie, diagnostic sau tratament si ca raspunde civil si pentru prejudiciile
ce decurg din nerespectarea reglementarilor prezentului titlu privind confidentialitatea,
consimtamantul informat si obligativitatea acordarii asistentei medicale. Personalul medical
raspunde civil pentru prejudiciile produse in exercitarea profesiei si atunci cand isi depaseste
limitele competentei, cu exceptia cazurilor de urgenta in care nu este disponibil personal
medical ce are competenta necesara. Tracand o concluzie putem observa ca pentru a se atrage
raspunderea medicului aceste trebuie sa actioneze in actul medical din neglijenta sau printr-o
slaba pregatire a acestuia si doar in indatoririle sale sau prin depasirea acestora, in actul
profesional. Spre exemplul cadrul medical care in desfasurarea unui tratament a depus toate
diligentele spre vindecarea pacientului, nu a reusit vindecarea sau s-a produs decestul acestuia
datorita starii grave in care se afla acesta, nu atrage raspunderea pentru malpraxis a acestuia si
nici pe cea civil delictuala. Exista insa si alte cazuri care il pot exonera pe medic de
raspunderea unei prejudiciu creat in actul medical cand acestea se datoreaza conditiilor de
lucru, dotarii insuficiente cu echipament de diagnostic si tratament, infectiilor nosocomiale,
efectelor adverse, complicatiilor si riscurilor in general acceptate ale metodelor de investigatie
si tratament, viciilor ascunse ale materialelor sanitare, echipamentelor si dispozitivelor
medicale, substantelor medicale si sanitare folosite.
89

Raspunderea civila pentru prejudiciile create pot reveni si unitatilor sanitare publice sau
private, furnizoare de servicii medicale, si producatorii de echipamente si dispozitive
medicale, substante medicamentoase si materiale sanitare raspund potrivit legii civile pentru
prejudiciile produse pacientilor in activitatea de preventie, diagnostic si tratament, generate in
mod direct sau indirect de viciile ascunse ale echipamentelor si dispozitivelor medicale,
substantelor medicamentoase si materiale sanitare, in perioada de garantie/valabilitate,
conform legislatiei in vigoare, aceasta fiind insa o raspundere pe temeiul dreptului comun.
In mare parte prevederile regasite in codul deontologic al medicilor sunt asemanatoare cu ele
prevazute si in legea 95/2006, aceasta din urma fiind adoptata in confomitate cu codul
deontologic ce era deja in viguare la adoptarea legii, aceasta oferindu-i un caracter imperativ
codului pentru ca acesta sa poata atrage si raspunderea civil delictuala si in unele cazuri si pe
cea penala si nu doar pe cea disciplinara impusa de colegiul medicilor.
In finalul subcapitolului as dori sa va vorbesc despre prevederile ce reglementeaza asigurarea
obligatorie de raspundere civila profesionala pentru medici, farmacisti si alte persoane din
domeniul asistentei medicale ce le putem regasi in prezenta lege in cap. V art. 656-694.
Asiguratorul acorda despagubiri pentru prejudiciile de care asiguratii raspund, in baza legii,
fata de terte persoane care se constata ca au fost supuse unui act de malpraxis medical,
precum si pentru cheltuielile de judecata ale persoanei prejudiciate prin actul medical.
Asigurarea obligatorie face parte din categoria B clasa 13 de asigurari de raspundere civila si
va cuprinde toate tipurile de tratamente medicale ce se efectueaza in specialitatea si
competenta profesionala a asiguratului si in gama de servicii medicale oferite de unitatile de
profil. Despagubirile se acorda pentru sumele pe care asiguratul este obligat sa le plateasca cu
titlu de dezdaunare si cheltuieli de judecata persoanei sau persoanelor pagubite prin aplicarea
unei asistente medicale neadecvate, care poate avea drept efect inclusiv vatamarea corporala
ori decesul. In caz de deces, despagubirile se acorda succesorilor in drepturi ai pacientului
care au solicitat acestea. Despagubirile se acorda si atunci cand asistenta medicala nu s-a
acordat, desi starea persoanei sau persoanelor care au solicitat sau pentru care s-a solicitat
asistenta medicala impunea aceasta interventie, acestea incluzand si eventualele cheltuieli
ocazionate de un proces in care asiguratul este obligat la plata acestora; cheltuielile de
judecata sunt incluse in limita raspunderii stabilita prin polita de asigurare.
Despagubirile se pot stabili pe cale amiabila, in cazurile in care rezulta cu certitudine
raspunderea civila a asiguratului. In cazul in care partile asigurat, asigurator si persoana
90

prejudiciata cad de acord sau nu, este certa culpa asiguratului, despagubirile se vor plati
numai in baza hotararii definitive a instantei judecatoresti competente.

Lege nr. 95/2006 privind reforma in domeniul sanatatii (extras)
TITLUL VIII
Asigurarile sociale de sanatate
CAPITOLUL II
Asiguratii
SECIUNEA a 2-a
Drepturile si obligatiile asiguratilor
http://paveliu.centre-medicale.ro/diverse/protectia_pacientului/lege_95_extras.html

Art. 218. - (1) Asiguratii beneficiaza de pachetul de servicii de baza in caz de boala sau de
accident, din prima zi de imbolnavire sau de la data accidentului si pana la vindecare, in
conditiile stabilite de prezenta lege.
(2) Asiguratii au urmatoarele drepturi:
a) sa aleaga furnizorul de servicii medicale, precum si casa de asigurari de sanatate la care se
asigura, in conditiile prezentei legi si ale contractului-cadru;
b) sa fie inscrisi pe lista unui medic de familie pe care il solicita, daca indeplinesc toate
conditiile prezentei legi, suportand cheltuielile de transport daca optiunea este pentru un
medic din alta localitate;
c) sa isi schimbe medicul de familie ales numai dupa expirarea a cel putin 6 luni de la data
inscrierii pe listele acestuia;
d) sa beneficieze de servicii medicale, medicamente, materiale sanitare si dispozitive medicale
in mod nediscriminatoriu, in conditiile legii;
e) sa efectueze controale profilactice, in conditiile stabilite prin contractul-cadru;
f) sa beneficieze de servicii de asistenta medicala preventiva si de promovare a sanatatii,
inclusiv pentru depistarea precoce a bolilor;
g) sa beneficieze de servicii medicale in ambulatorii si in spitale aflate in relatie contractuala
cu casele de asigurari de sanatate;
h) sa beneficieze de servicii medicale de urgenta;
i) sa beneficieze de unele servicii de asistenta stomatologica;
j) sa beneficieze de tratament fizioterapeutic si de recuperare;
k) sa beneficieze de dispozitive medicale;
l) sa beneficieze de servicii de ingrijiri medicale la domiciliu;
91

m) sa li se garanteze confidentialitatea privind datele, in special in ceea ce priveste
diagnosticul si tratamentul;
n) sa aiba dreptul la informatie in cazul tratamentelor medicale;
o) sa beneficieze de concedii si indemnizatii de asigurari sociale de sanatate in conditiile legii.

TITLUL XV
Raspunderea civila a personalului medical si a furnizorului
de produse si servicii medicale, sanitare si farmaceutice

CAPITOLUL III
Acordul pacientului informat

Art. 649. - (1) Pentru a fi supus la metode de preventie, diagnostic si tratament, cu
potential de risc pentru pacient, dupa explicarea lor de catre medic, medic dentist,
asistent medical/moasa, conform prevederilor alin. (2) si (3), pacientului i se solicita
acordul scris.
(2) In obtinerea acordului scris al pacientului, medicul, medicul dentist, asistentul
medical/moasa sunt datori sa prezinte pacientului informatii la un nivel stiintific
rezonabil pentru puterea de intelegere a acestuia.
(3) Informatiile trebuie sa contina: diagnosticul, natura si scopul tratamentului,
riscurile si consecintele tratamentului propus, alternativele viabile de tratament,
riscurile si consecintele lor, prognosticul bolii fara aplicarea tratamentului.
Art. 650. - Varsta legala pentru exprimarea consimtamintului informat este de 18 ani. Minorii
isi pot exprima consimtamintului in absenta parintilor sau reprezentantului legal, in
urmatoarele cazuri:
a) situatii de urgenta, cand parintii sau reprezentantul legal nu pot fi contactati, iar minorul are
discernamantul necesar pentru a intelege situatia medicala in care se afla;
b) situatii medicale legate de diagnosticul si/sau tratamentul problemelor sexuale si
reproductive, la solicitarea expresa a minorului in varsta de peste 16 ani.
Art. 651. - (1) Medicul curant, asistentul medical/moasa raspund atunci cand nu obtin
consimtamintului informat al pacientului sau al reprezentantilor legali ai acestuia, cu exceptia
cazurilor in care pacientul este lipsit de discernamant, iar reprezentantul legal sau ruda cea
mai apropiata nu poate fi contactat, datorita situatiei de urgenta.
(2) Atunci cand reprezentantul legal sau ruda cea mai apropiata nu poate fi contactat, medicul,
asistentul medical/moasa pot solicita autorizarea efectuarii actului medical autoritatii tutelare
92

sau pot actiona fara acordul acesteia in situatii de urgenta, cand intervalul de timp pana la
exprimarea acordului ar pune in pericol, in mod ireversibil, sanatatea si viata pacientului.

CAPITOLUL III
Acordul pacientului informat

Art. 649. - (1) Pentru a fi supus la metode de preventie, diagnostic si tratament, cu potential
de risc pentru pacient, dupa explicarea lor de catre medic, medic dentist, asistent
medical/moasa, conform prevederilor alin. (2) si (3), pacientului i se solicita acordul scris.
2) In obtinerea acordului scris al pacientului, medicul, medicul dentist, asistentul
medical/moasa sunt datori sa prezinte pacientului informatii la un nivel stiintific rezonabil
pentru puterea de intelegere a acestuia.
(3) Informatiile trebuie sa contina: diagnosticul, natura si scopul tratamentului, riscurile si
consecintele tratamentului propus, alternativele viabile de tratament, riscurile si consecintele
lor, prognosticul bolii fara aplicarea tratamentului.
Art. 650. - Varsta legala pentru exprimarea consimtamantului informat este de 18 ani. Minorii
isi pot exprima consimtamantul in absenta parintilor sau reprezentantului legal, in urmatoarele
cazuri:
a) situatii de urgenta, cand parintii sau reprezentantul legal nu pot fi contactati, iar minorul are
discernamantul necesar pentru a intelege situatia medicala in care se afla;
b) situatii medicale legate de diagnosticul si/sau tratamentul problemelor sexuale si
reproductive, la solicitarea expresa a minorului in varsta de peste 16 ani.
Art. 651. - (1) Medicul curant, asistentul medical/moasa raspund atunci cand nu obtin
consimtamantul informat al pacientului sau al reprezentantilor legali ai acestuia, cu exceptia
cazurilor in care pacientul este lipsit de discernamant, iar reprezentantul legal sau ruda cea
mai apropiata nu poate fi contactat, datorita situatiei de urgenta.
(2) Atunci cand reprezentantul legal sau ruda cea mai apropiata nu poate fi contactat, medicul,
asistentul medical/moasa pot solicita autorizarea efectuarii actului medical autoritatii tutelare
sau pot actiona fara acordul acesteia in situatii de urgenta, cand intervalul de timp pana la
exprimarea acordului ar pune in pericol, in mod ireversibil, sanatatea si viata pacientului.

93

CAPITOLUL IV
Obligativitatea asigurarii asistentei medicale

Art. 652. - (1) Medicul, medicul dentist, asistentul medical/moasa au obligatia de a
acorda asistenta medicala/ingrijiri de sanatate unei persoane doar daca au acceptat-o in
prealabil ca pacient, criteriile de acceptare urmand a fi stabilite prin normele
metodologice de aplicare a prezentei legi.
(2) Medicul, medicul dentist, asistentul medical/moasa nu pot refuza sa acorde asistenta
medicala/ingrijiri de sanatate pe criterii etnice, religioase si orientare sexuala sau pe alte
criterii de discriminare interzise prin lege.
(3) Medicul, medicul dentist, asistentul medical/moasa au obligatia de a accepta pacientul in
situatii de urgenta, cand lipsa asistentei medicale poate pune in pericol, in mod grav si
ireversibil, sanatatea sau viata pacientului.
Art. 653. - (1) Atunci cand medicul, medicul dentist, asistentul medical/moasa au acceptat
pacientul, relatia poate fi intrerupta:
a) odata cu vindecarea bolii;
b) de catre pacient;
c) de catre medic, in urmatoarele situatii:
(i) atunci cand pacientul este trimis altui medic, furnizand toate datele medicale obtinute, care
justifica asistenta altui medic cu competente sporite;
(ii) pacientul manifesta o atitudine ostila si/sau ireverentioasa fata de medic.
(2) Medicul va notifica pacientului, in situatia prevazuta la alin. (1) lit. c) pct. (ii), dorinta
terminarii relatiei, inainte cu minimum 5 zile, pentru ca acesta sa gaseasca o alternativa, doar
in masura in care acest fapt nu pune in pericol starea sanatatii pacientului.
Art. 654. - (1) Medicul, asistentul medical/moasa, angajati ai unei institutii furnizoare de
servicii medicale, au obligatia acordarii asistentei medicale/ingrijirilor de sanatate
pacientului care are dreptul de a primi ingrijiri medicale/de sanatate in cadrul
institutiei, potrivit reglementarilor legale.
(2) Medicul poate refuza asigurarea asistentei medicale in situatiile mentionate la art. 653 alin.
(1) lit. c).
Art. 655. - (1) In acordarea asistentei medicale/ingrijirilor de sanatate, personalul
medical are obligatia aplicarii standardelor terapeutice, stabilite prin ghiduri de
practica in specialitatea respectiva, aprobate la nivel national, sau, in lipsa acestora,
standardelor recunoscute de comunitatea medicala a specialitatii respective.
94

(2) Colegiul Medicilor din Romania va elabora si va supune spre aprobare Ministerului
Sanatatii Publice standardele terapeutice, stabilite prin ghiduri de practica la nivel national,
pana la intrarea in vigoare a prezentului titlu.

Boli Terminale Curs

Încărcat de

Informații document

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Boli Terminale Curs

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

1

S-ar putea să vă placă și