NR.

PROVIZORIU ___________________
AM PRIMIT Autorizaia, plcile de
nmatriculare i chitana
Semntura i data ___________________


C E R E R E


Subsemnatul(a)______________________________________ cu domiciliul
stabil/sediul n localitatea________________ strada______________ nr.___ bl.____
sc.____ et.___ ap. ___ judeul _________________ deintor al vehiculului

- marca _________________________________________
- numr identificare _______________________________
- culoare ________________________________________
- an de fabricaie _________________________________

dobndit la data de _________________ prin (cumprare, donaie, motenire, schimb, alt
mod) ________________________de la ________________________________, solicit
eliberarea unei autorizaii de circulaie provizorie necesar pentru efectuarea formalitilor
premergtoare nmatriculrii.

Am luat cunotin c autorizaia de circulaie provizorie este valabil doar pe
teritoriul Romniei pentru o perioad de maxim 30 zile, precum i de coninutul Notei de
Informare.
Anexez alturat documentele prevzute de art. 16 din Ordinul Ministerului Administraiei i
Internelor nr. 1501 din 13 noiembrie 2006 privind procedura nmatriculrii, nregistrrii,
radierii i eliberarea autorizaiei de circulaie provizorie sau pentru probe a vehiculelor.


Data _________________ Semntura (tampila) _____________




NOTA DE INFORMARE
S.P.C.R.P.C.I.V. din cadrul Instituiei Prefectului Municipiului Bucureti, nregistrat la Autoritatea Naional de
Supraveghere a Prelucrrii Datelor cu Caracter Personal, sub nr. 3059 prelucreaz datele cu caracter personal
furnizate de dvs. prin mijloace automatizate, n scopul autorizrii provizorii pentru circulaie a autovehiculelor i
remorcilor.
n acest sens suntei obligat s furnizai datele necesare, refuzul determinnd imposibilitatea emiterii autorizaiei de
circulaie provizorie.
Informaiile nregistrate sunt destinate utilizrii de ctre operator i sunt comunicate numai destinatarilor legali.
Conform Legii nr. 677/2011 , beneficiai de dreptul de acces, de intervenie asupra datelor i de dreptul de a nu fi supus unei
decizii individuale. Totodat, avei dreptul s v opunei prelucrrii datelor personale care v privesc, n limitele prevzute de
art. 15 din Legea nr. 677/2001. Pentru exercitarea acestor drepturi, v putei adresa cu o cerere scris, datat i semnat, la
Instituia Prefectului Municipiului Bucuresti. Deasemenea, v este recunoscut dreptul de a v adresa justiiei.