Sunteți pe pagina 1din 7

Hemoragiile Digestive Superioare

Plan De Ingrijire


Cazul Nr. 1
DIAGNOSTIC PRINCIPAL MEDICAL: Hemoragie digestiva superuioara. Ciroza hepatica. Ulcer duodenal
NUME, PRENUME: A.C.
SEX: masculin
VRSTA: 56 ani;
DOMICILIUL LEGAL: Drobeta Turnu Severin, jud. Mehedini;
MOTIVUL INTERNRII: hematemeza aspect zat de cafea, melena,astenie, stari lipotemice.

ANAMNEZA:
a)Antecedente heredo-colaterale: fr importan;
b) Antecedente personale fizice i patologice: ulcer duodenal(diagnosticat endoscopic n 2005),
Ciroza hepatica.
c)Condiii de via i munc: satisfactoare;
d)Comportamente (fumat, alcool): consumator de alcool;
j) Medicaie de fond administrat naintea internrii:
Eurovita,Spironolactona
ISTORICUL BOLII:
Bolnavul este cunoscut cu Ciroza hepatica iUlcer duodenal n antecedente confirmat endoscopic, se
interneaza de urgenta pentru : varsaturi in zat de cafea asociate cu scaune melenice,
paliditatemuco-tegumentara severa. Starea generala agravarta.
EXAMEN CLINIC GENERAL
EXAMEN OBIECTIV
Stare generala: alterat;
Stare de nutriie: afectata;
Talie: 1,75 m;
Greutate: 60 kg;
Tegumente: palide, purpura generalizata;
esut conjunctivo-adipos: normal repartizat;
Sistem ganglionar : nu se palpeaz;
Sistem muscular : hipoton, hipokinetic, normotrof;
Sistem osteo-articular :integru, mobil;
Aparat respirator : torace de conformaie normal, murmur vezicular prezent, normal bilateral,
sonoritate pulmonara prezenta ;
Aparat cardio-vascular: matitate cardiac n limite normale, oc apexian sp. V intercostal stng pe
linia medioclavicular T.A. 80/55 mm Hg,AV 97b/min. tahicardie
Aparat digestiv: abdomen de aspect normal, particip la micrile respiratorii, jena la palpare n
epigastru ; TR : canal anal permeabil, ampularectala cu pereti supli, materii fecale negre; pe sonda
uretro-vezicala- urinahematurica; pe sonda naso-gastrica snge cu aspect de zat de cafea;
Ficat, cai biliare, splina: ficat cu diametrul prehepatic de 15 cmm,consistenta de organ;
Aparat uro-genital : mictiuni fiziologice.
Sistem nervos: orientat temporo-spaial.


SUSINEREA DIAGNOSTICULUI I TRATAMENTULUI:

Clinic: hepatomegalie cu consistenta crescuta; durere la palpare n epigastru i flancul drept; pe
sonda nasogastrica snge aspect de zat decafea. Tuseu rectal: canal anal permeabil, ampula rectala
cu pereti supli,materii fecale negre;
Paraclinic: -examen de laborator :
- la internare : Hb-5,65 g, Ht.16%, leucocite 7200/ml, trombocite 80 000/ml. amilazurie 8 U.W, uree
81,6 mg/dl, creatinina1,6 mg/dl, glicemie 92 mg/dl, TGP=10, Timp Quick= 16, T.Howell= 3,15,
procent de protrombina= 75%, TS= 2,50; TC= 5,20;

PLAN NURSING

1) Nevoia de a respira i a avea o buna circulaie

Problema: dificultatea de a respira i a avea o bun circulaie.

Manifestri de dependen: amplitudini respiratorii modificate(respiraie superficial); hipotensiune,
puls tahicardic;

Surs de dificultate :

alterarea mucoasei bucale, prezenta sondei naso-gastrice, situaie de criz; disconfort abdominal;

Obiective

-s-i exprime diminuarea disconfortului abdominal;-s respire fr dificultate;-s aib un ritm
circulator i respirator regulat;

Intervenii

-efectueaza igina bucala;
-pozioneaza bolnavul intr-o postura adecvata
-tehnici de favorizare a circulaiei (se maeaz extremitile declive);
-msoar temperatura, T.A., respiraia, pulsul, la intervale de timpegale;
-se hidrateaza parenteral la indicaia medicului;
-aerisirea salonului;-schimbarea lenjeriei de corp i de pat;
-pregateste psihic pacientul , n vederea examenului de endoscopie digestiva ;
Evaluare: pacientul prezint puls tahicardic, T.A. modificate;
Grad de dependen : 3

2) Nevoia de a bea i a mnca

Problema: dificultate de a se alimenta i hidrata;

Manifestri de dependen: grea, vrsturi cu snge, gingivoragieinapeten;

Surs de dificultate:sonda naso-gastrica, situatii de criza, anxietate
Obiective
-pacientul sa aiba o stare de bine, fara greturi, varsaturi, gingivoragii;
-pacientul sa fie echilibrat hidroelectrolitic;
-pacientul sa fie echilibrat psihic.
-s bea minim 1500 ml de lichide.

Intervenii

-ajuta pacientul n timpul varsaturilor, sprijinindu-l ;
-efectueaza igiena bucala ;
-incurajeaza pacientul ;
-opreste aportul de alimente la indicatia medicului ;
-alimenteaza pacientul parenteral, instituind perfuzii cu glucoza10%; Solutie de clorura de sodiu dupa
indicatia medicului;
-dupa incetarea varsaturilor, rehidrateaza pacientul treptat, cucantitati mici de lichide reci, oferite cu
lingurita;
-face bilantul lichidelor ingerate i eliminate;-invata pacientul ca nu trebuie sa manance alimente
solide pana seopreste hemoragia.
Evaluare: pacientul prezint grea i inapeten.

Grad de dependen : 4

3) Nevoia de a elimina

Problema: dificultate de a elimina;
Manifestri de dependen : varsaturile cu snge; oligurie; hematuria ;melena;
Surs de dificultate: hemoragiile abundente; dezechilibrulhidroelectrolitic; hidratare insuficient;
Obiective -s elimine un scaun normal colorat;
-s aib scaun fr dificultate sa aiba tranzit intestinal n limitefiziologice ;
-sa fie menajat fizic i psihic n timpul varsaturilor ;-sa asigure o igiena bucala adecvata;-emisie de
urina normal 1200 ml/24 h;
-sa aiba mucoase perianale curate i integre;

Intervenii
-efectueaza sondaj vezical pentru eliminarea urinei la indicatiamedicului;
-se asigur aportul de lichide adecvat, n funcie de bilanul hidricingestie/excreie;
-daca apar varsaturile, il linisteste psihic i il ajuta fizic sustinandu-ic apul;
-ii ofera un pahar cu apa ca sa-si clateasca gura;
-linisteste pacientul i il incurajeaza sa-si exprime sentimentele nlegatura cu problema sa;
-urmareste i noteaza n FO consistenta, culoarea i frecventa varsaturilor, a scaunelor i a urinei;

Evaluare: pacientul prezint melena, hematurie macroscopica;
Grad de dependen : 4

4) Nevoia de a se mica i de a avea o bun postur

Problema:alterarea mobilitii;
Manifestri de dependen :dificulatate de a se deplasa;
Surs de dificultate: anemie, ameteala; terapeutic pentru a preveni o recidiva hemoragica ;

Obiective

-s stea aezat n poziie care sa favorizeze respiratia, circulatia sau drenajul secretiilor bronsice;
-pacientul sa nu prezinte escare de decubit;
-s inteleaga care este pozitia adecvata pentru a preveni recidiva hemoragica;


Intervenii

-se aeaz pacientul intr-o pozitie confortabila;
-i se explic necesitatea de a fi imobilizat la pat;
-asigura schimbarea pozitiei la interval de 2 ore;
-asigura igiena tegumentelor i a lenjeriei;
-sa fie echilibrat hidroelectrolitic;
Evaluare: pacientul prezint ameteala, slabiciune.

Grad de dependen: 3

5) Nevoia de dormi i a se odihni

Problema: dificultate n a se odihni i a dormi;
Manifestri de dependen: epuizare, slbiciune;
Surs de dificultate: durere, anxietate, dificultate n a-i stpni stresul;

Obiective
-s-i fac sieste de doua ori pe zi;
-s-i desfasoare activiti cotidiene dupa ritmul i interesul sau;
-s-i exprime strile interioare care il nelinitesc;

Intervenii
-comunica cu pacientul n legatura cu stresul pe care nu-l poate stpni;
-asigura mediul adecvat pentru ca pacientul s se poat odihni, prin suprimarea surselor ce perturba
somnul;
-administrarea de sedative i anxiolitice la indicaia medicului;
Evaluare:
pacientul are dificultatea de a adormi, prezint semne deslbiciune.
Grad de dependen: 3

6) Nevoia de a se mbraca i dezbraca

Problema: neindemanarea de se mbraca i dezbraca;
Manifestri de dependena : diminuarea mobilitii;
Surs de dificultate: slbiciune, fatigabilitate, situatie de criza ;
Obiective
-s-i aleaga vestimentatia adecvecvata
--s se poat mbraca i dezbraca singur;

Intervenii

-comunica cu pacientul n legatura cu tinuta vestimentara,imagine i respectul de sine;
-ncurajeaza pacientul i ii acorda timp suficient pentru a se mbraca;
-supravegheza cum i cu ce se mbraca;

Evaluare: pacientul nu prezint interes faa de tinuta vestimentara.
Grad de dependen: 2




7) Nevoia de a-i menine temperatura corpului n limite normale

Problema: hiportermie;
Manifestri de dependen : hipotermie, frison;
Surs de dificultate: dezechilibru hidroelectrolitic i volemic ;
Obiective
-s-i aiba o temperatura n limite fiziologice;-
s prezinte o temperatura n limite normale (36,4C axilar);
-pacientul s fie echilibrat hidric i electrolitic;

Intervenii
-se msoara temperatura i se inregistreza n foaia de temperatura matinal i vesperal;
-incalzeste lent pacientul cu paturi, termofoare;
-creste treptat temperatura mediului ambiant;
-asigura mbracaminte lejera;
-daca este n frison, incalzeste bolnava (paturi, sticle cu apa calda,etc);
-calculeaza bilanul ingestie/excreie/24 h;
-ii schimba lenjeria de corp i de pat;
Evaluare: pacientul prezint hipotermie i frisoane.
Grad de dependen: 3

8) Nevoia de a fi curat, ngrijit, de a proteja tegumentele i mucoasele

Problema: alterarea tegumentelor i mucoaselor
Manifestri de dependen : purpura generalizata, hematemeza imelena;
Surs de dificultate: disconfort,slabiciune, stras, anxietate
Obiective -s prezinte piele intacta;
-pacientul sa devina autonom n asigurarea ingrijirilor personale;
Intervenii
-ajuta pacientul n satisfacerea nevoilor igienice ale organismului;-
il invata sa pastreze regulile de igiena;-ncurajeza pacientul n permanenta;-explica necesitatea
interveniilor i respectarea msurilor de igienaindividuala;-ajuta pacientul sa se imbrace, sa se
pieptene, sa-si faca toaletacavitatii bucale;
Evaluare: pacientul prezint dezinteres fata de masurile de igiena ;
Grad de dependen: 3
9) Nevoia de a evita pericole

Problema:risc de recidiva hemoragica;
Manifestri de dependen : anxietate, frica;
Surs de dificultate: hematemeza, melena;

Obiective
-s-i diminueze starea de agitatie;
-s beneficieze de un mediu de siguranata fr pericole i accidente;
Intervenii
-informeaza i stabileste impreuna cu pacientul planul de recuperarea starii de sanatate;
-favorizeaza adaptarea pacientului la noul mediu;
-asigura condiii de mediu adecvat pentru a evita pericole;
Evaluare: pacienta prezint pe sonda nasogastrica snge cu aspect dezat de cafea;
Grad de dependen: 3


10) Nevoia de a comunica cu semenii

Problema: comunicare ineficienta la nivel afectiv;
Manifestri de dependen : tristete, nelinite;
Surs de dificultate: anxietate, neadaptarea la aceasta situaie;
Obiective
-s-i impartaseasca sentimentele cu alte persoane n termen de 2 zile;
-s-i exprime emotiile n termen de 2 zile;-s-i exprime emotiile n termen de 2 zile;
-s-i exprime nevoile n termen de 3 zile;

Intervenii
-cerceteza posibilitatile de comunicare ale pacientului;
-linisteste pacientul cu privire la starea sa, explicandu-i scopulinterveniei (sondajele, enoscopice);
-administreza medicatia recomandata de medic;
-antreneza bolnava la diferite activiti, care sa-i dea sentimentulde utilitate;

Evaluare: pacientul prezint o stare de anxietate.
Grad de dependen: 2

11) Nevoia de a actiona conform prncipiilor, convingeri i valori, dea practica religia

Problema: sentimentul de culpabilitate;
Manifestri de dependen: nelegerea bolii ca pe o pedeapsa;
Surs de dificultate : situaie de criza (spitalizare); durata de spitalizaremare;
Obiective -s-i exprime sentimentul de culpabilitate;
-pacientul s-i pastreze imaginea pozitiv de sine;
Intervenii -ncurajeaza pacientul s-i exprime sentimentul de culpabilitate;
-favorizeaza satisfacerea convingerilor sale;
-planifica impreuna cu pacientul activiti ce ii determina utilitatea;
-asigura legatura cu persoane dragi, apropiate;
-administreza la nevoie medicatia antidepresiva, tranchilizante larecomandarea medicului.

Evaluare: pacientul prezint sentimente de culpabilitate
Grad de dependen: 2
12) Nevoia de a fi preocupat n vederea realizarii

Problema: sentimentul de neputinta;
Manifestri de dependen: dificultatea de a se realiza; renuntarea temporara la activitatea i
funcia pe care o detine;
Surs de dificultate: incapacitatea de a se adapta la realitate;

Obiective:
-s-i exprime diminuarea neputintei termen de 3 zile;-pacientul s-i poat realiza i aprecia obiectiv
activitilesale;
Intervenii
-indentifica prin observaie i conversatie cu pacientul cauza neputintei sale i situatiile care ii
provoaca sentimentul de inutilitate;
-ajuta n cunoaterea i reevaluarea capacitatilor sale;
-observa reactiile pacientului la luarea deciziilor;
-ctiga increderea prin comportamentul sau i prindiscutiile purtate;


Evaluare: pacientul se adapteaza la realitate, cunoate starea sntatiisale.
Grad de dependen: 2
13) Nevoia de a se recrea

Problema: dificultate n a indeplini activiti recreative;
Manifestri de dependen : tristete, indispoziie;
Surs de dificultate:disconfort abdominal, oboseala, intoleranta la efort;
Obiective
-pacientul s prezinte stare de buna dispoziie;
-s beneficieze de somn linistitor;
-s-i recapete increderea n fortele proprii;

Intervenii
- ncurajeaza pacientul s-i exprime emotiile i sentimentele;
- ctiga increderea i este ajutata s-idepaseasca momenteledificile;
- asigura mediu corespunztor pentru activiti recreative;
-administreaza antidepresive la indicaia medicului;
Evaluare: pacientul prezint dezinteres n a indeplini activitirecreative.
Grad de dependen: 3

14) Nevoia de a nva cum s-i pastreze sntatea

Problema: refuzul de a nva;
Manifestri de dependen : ignoranta;
Surs de dificultate: situaia de criza (pierderea unei fiinte dragi);
Obiective
-s-i exprime acceptul de a primi noi informaii;
-s-i exprime nelegerea informaiilor primite;
Intervenii
-exploreza nivelul de cunostinte al pacientei privind boala,modul de manifestare, msuri preventive i
curative;
-stimuleza dorinta de cunoatere;
-determina pacientul s constientizeze propriile responsabilitati privind sntatea;
-identifica obiceiurile i deprinderile gresite ale pacientei;
-tine lectii de: formare a deprinderilor igienice, de alimentaie rationala, mod de viaa echilibrat, de
administrarea diferitelor tratamente.

Evaluare: pacientul nu si-a insusit noile cunostinte
Grad de dependen : 2