ACNEEA VULGAR

Boris Nedelciuc, d..m., confereniar universitar

Definiie.
Acneea vulgar (AV) este o afeciune cu determinism genetic i
expresie metabolico-hormonal, observat de obicei la adolesceni i
adulii tineri, cu implicarea ariilor cutanate bogate n glande sebacee
i foliculi piloi, clinic manifestndu-se printr-un polimorfism le!ional,
iar uneori, din cau!a aspectului inestetic al erupiilor " printr-un
puternic handicap fi!ic, psihic i social#
Epidemiologie.
$ncidena afeciunii n rndul adolescenilor este mare " de la
%&' pn la (&', raportul biei)fete fiind *,+ la *,&# Adresabilitatea
este totui mai mare la fete# ,atura po!itiv re!id n faptul c doar
*--.&' din cei afectai au nevoie de tratament medicamentos, n
restul ca!urilor producndu-se o autoinvoluie ctre .&-.. ani (aa
!isa acnee fi!iologic sau hiperandrogenism fi!iologic)#
Etiopatogenie.
La nceput acneea vulgar era tratat unilateral, fiind considerat o form
superficial sau profund de piodermie. Dar nu peste mult timp apru ntrebarea fireasc:
de ce aceast piodermie se localizeaz preponderent pe fa, partea superioar a
trunchiului? Rspunsul a fost prompt: acneea vulgar intereseaz zonele cutanate
androgendependente. !rmtorul pas a fost argumentarea dereglrilor de "eratinizare la
nivelul comple#ului pilosebaceu, iar n ultimii ani a fost demonstrat semnificaia $i
importana dereglrilor metabolice $i imune n patogenia bolii.
*# /e!echilibrul endocrin este factorul ma0or n patogenia
afeciunii# 1el mai important hormon proacneic este
dihidrotestosteronul (/23), care re!ult din aciunea ---reducta!ei
asupra testosteronului# 4strogenii inhib secreia sebacee i, implicit,
de!voltarea acneei, iar androgenii i progesteronul favori!ea!
instalarea unui status seboreic# ,a unele femei seboreea i n
consecin acneea se datorea! nu att unui surplus de androgeni,
ct unui deficit de estrogeni# Apropo, eunucii (brbaii castrai) nu
pre!int niciodat acnee ceea ce confirm o dat n plus importana
androgenilor n de!voltarea bolii# 5aralel cu titrul nalt al androgenilor,
studii recente indic posibilitatea creterii valorilor plasmatice ale
prolactinei i 632 (263)# $ntervenia factorului hormonal a fost
sugerat i de agravarea premenstrual a acneei#
.# 2iper7erato!a folicular este al doilea factor ma0or n
patogenia bolii# 8etenia materialului 7eratinic n ductul sebaceu este
prima modificare histologic i poart denumirea de microcomedon#
1linic acest stadiu este invi!ibil# A doua modificare este naintarea
burbionului 7eratinic n infundibul# Apare prima le!iune vi!ibil "
comedonul nchis# 9lterior comedonul nchis poate evolua pe . ci: *)
de!voltarea unui comedon deschis; .) rupturi intradermale nsoite de
le!iuni inflamatorii# <n mod normal, procesul de 7eratini!are folicular
este reglat de un acid gras esenial " linoleat, care provine din
celulele ba!ale ale glandelor sebacee# 2iperproducia de sebum
induce o deficien a linoleatului n canalul folicular, peretele cruia
devine penetrabil pentru agenii inflamatori# 5rin tehnici
imunofluorescente s-a confirmat rolul unor tipuri de 7eratin n
gene!a AV# Astfel, matricea comedonului este compus din =
+
, =
*+
i
=
*>
# 6tudii in vitro au demonstrat capacitatea foliculului pilos de a
secreta (sinteti!a) interleu7ine ($,-* ) cu rol ma0or n
hipercornificarea infundibular#
%# 9n alt factor important n lanul etiopatogenic multifactorial al
AV este cel microbian# 1onvenional, foliculul pilo-sebaceu poate fi
mprit n . !one, aerob i anaerob# ?ona aerob, ostiul folicular,
este populat de stafilococi, preponderent 6t# epidermidis, iar !ona
anaerob, partea profund a foliculului " de anaerobii facultativi:
5ropionbacterium acnes (fost 1or@nebacterium acnes), 5it@rosporum
.
ovale# <n patogenia AV mai intervin 6t# aureus, 6t# haemoliticus, alte
varieti de stafilococi, de asemenea /emodex folliculorum, iar mai
recent, despre posibilitatea rolului 2elicobacter p@lori se discut tot
mai intens# 4ste dovedit faptul c la originea inflamaiei stau en!imele
bacteriene (lipa!ele, fosfota!ele, estera!ele), sub aciunea crora
crete cantitatea de aci!i grai liberi (AA,), provenii din trigliceride,
respectiv digliceride i monogliceride# Astfel, lipa!ele scindea!
sebumul n AA, proinflamatori n proporie de +&' la un bolnav i .&'
la un subiect non-acneic# 5rima degradare en!imatic a sebumului are
loc n momentul trecerii din ductul sebaceu n infundibul# A doua
degradare " n momentul expul!rii dopului 7eratinic n exterior sub
aciunea bacteriilor de la suprafaa pielii# 1u ct seceria sebacee este
mai abundent i gradul de 7eratini!are mai mare, cu att en!imele
bacteriene favori!ea! o cantitate mai mare de AA, i procesul
inflamator este mai persistent#
%. &n ultimii ani a fost demonstrat semnificaia $i importana dereglrilor
metabolice $i imune n patogenia bolii. 1aracterul dismetabolic al AV const n
tendina de ma0orare cantitativ a colesterolului i trigliceridelor
serice n debutul maladiei, ca consecin a hiperactivitii complexului
pilo-sebaceu# 5e msura agravrii clinice i atrofierii glandelor
sebacee parametrii respectivi sunt n descretere, paralel cu
diminuarea constant a coeficientului albumino-globulinic, tendina
spre hipo-B-globulinemie i hiper-C-globulinemie#
1t privete dereglrile imune, acestea sunt de ordin general i
local# ,a prima etap, degradarea en!imatic a sebumului,
diminuarea funciei de barier a peretelui folicular cu penetrarea unor
produi proinflamatori favori!ea! de!voltarea unui infiltrat
perifolicular i periglandular compus din limfocite, neutrofile,
eo!inofile# 3otodat, stimulul antigenic primar (5# acnes) determin o
hipersensibili!are de tip ntr!iat, urmat de creterea cantitii
%
anticorpilor circulani# 1u ct gradul inflamaiei este mai mare, cu att
hipersensibili!area este mai intens# 6tudierea profilului imun
confirm natura alergo-disimunitar a le!iunilor acneice n aceast
fa! " valori crescute ale $g4 i 5A4
'
# Atunci cnd patogenitatea
bacilului acneic scade, iar agresivitatea florei oportuniste crete
(pustuli!area acneei) reaciile de hipersensibili!are se accentuea!#
Dai tr!iu, n urma excitrii antigenice ndelungate i inva!iei masive
de strepto-stafilococi (n special 6t# aureus i)sau haemoliticus) se
produce o extenuare imunologic, un deficit imun secundar# 4xistena
unor focare cronice de infecie, satelit sau la distan, amplific
deficitul imun de0a instalat# Dodificrile serice nregistrate "
micorarea fraciunii 1
%
a complementului seric, scderea numeric a
limfocitelor 3-helperi, valori crescute 1$1 " confirm aceste dereglri#
Tabloul clinic.
Eu exist o clasificare unanim acceptat a AV# <n funcie de
circumstane, se descriu mai multe forme clinice# Astfel, toate
formele de acnee pot fi mprite n . grupe mari:
*# Acneele endogene sau primitive (androgen-dependente):
a) n funcie de tipul le!iunilor: acnee comedonian, acnee
papuloas, acnee papulo-pustuloas, acnee nodular, acnee nodulo-
chistic, acnee conglobat, acnee cicatriceal;
b) n funcie de gravitatea erupiilor: uoar, medie, grav (acne
fulminans);
c) n funcie de vrst: acnee neonatal (imediat dup natere),
acnee infantil (dup primele sptmni de via), acneea copilriei
(dup vrsta de . ani), acnee polimorf 0uvenil (la adolesceni),
acneea adultului#
.# Acneele exogene sau secundare (non-androgen-dependente):
a) n funcie de factorii fi!ici: acne aestivalis sau de Dallorca,
dup 59VA terapie, dup radiaii ioni!ante, mecanic (excoriat la
F
tinerele fete, post traumatic la violoniti), elastoido!a cu chiste i
comedoane periorbitare Gavre-8acouchot;
b) n funcie de factorii chimici: acnee la clor, iod, brom etc#;
c) n funcie de factorii iatrogeni: acnee cosmetic)peribucal;
acnee la steroi!i, tuberculostatice, antidepresante triciclice,
anaboli!ante etc#
3radiional, AV debutea! la *.-*F ani, odat cu pubertatea
genital masculin sau feminin, iat de ce se mai numete acnee
polimorf 0uvenil# Aadar, AV este consecina direct a strii
seboreice 0uvenile, aceasta ns nu exclude posibilitatea ca erupiile
acneice s apar concomitent cu seboreea#
*# ,e!iunea eruptiv primar (preinflamatorie) este comedonul#
1omedonul este un dop sebaceu (.-F mm n diametru) mbibat cu
celule cornoase care nete din orificiul folicular sub aciunea
presiunii mecanice laterale# 4xist . varieti ale acestuia "
comedoane nchise i deschise# 1omedoanele nchise (Hpunctele
albeI) nu comunic cu mediul ambiant i se mai numesc
microchisturi# Jdat expul!at n exterior, comedonul devine deschis
(Hpuncte negreI), culoarea neagr datorndu-se nu att melaninei,
ct reaciilor de oxidare# Eumrul comedoanelor varia! de la un
individ la altul# 1ele mai mari aglomerri se constat la nivelul
piramidei na!ale, frunii, regiunii temporo-!igomatice# 1oncomitent,
sau ceva mai tr!iu (peste %-+ luni), apar le!iuni comedoniene i pe
spate (regiunea scapular i interscapular), piept (presternal)#
.# 9rmtoarea etap este de!voltarea de le!iuni inflamatorii,
constituite din papule i pustule# 4ste stadiul cel mai caracteristic din
punct de vedere evolutiv# /ac papula repre!int o inflamaie
aseptic a ostiului folicular, atunci pustula exprim o inflamaie
septic a infundibulului# 5ustuli!area se datorea! florei stafilococice
(6t# epidermidis, 6t# aureus, 6t# haemoliticus etc#), care este mai
-
agresiv din punct de vedere patogenic dect bacilul acneic (5# acnes
sau 1# acnes)# 6pargerea pustulelor, spontan sau provocat, duce la
evacuarea unui lichid sero-purulent, urmat de formarea unei cruste
galben-ver!ui, care se vindec prin cicatrice punctiform moderat#
%# Atunci cnd fora de expul!ie a dopului 7eratinic este
insuficient, se produc rupturi intradermale cu de!voltarea de noduli,
chisturi, abcese subcutane, br!date sau nu de numeroase traiecte
fistuloase# Astfel, se instalea! o acnee nodulo-chistic sau
conglobat# 9neori, le!iunile au aspect furunculoid, sunt supurative,
congestive, conflund n placarde difu!e flegmonoase# 5uroiul care se
elimin la suprafa are frecvent un caracter sero-sanguinolent, iar
crustele ce se formea! sunt masive, galben-cenuii# 6e ntlnete
mai frecvent la sexul masculin, vindecarea producndu-se prin
formarea de cicatrici dure, varioliforme sau cheloidiene inestetice#
<n alt ordine de idei, acneea nodulo-chistic sau conglobat
poate fi un simptom, o manifestare a unor stri morbide complexe
precum sunt: *) sindromul 5A5A " acnee chistic, piodermie
gangrenoas, artrit steril; .) sindromul 6A52J " acnee sever,
sinovit, hiperosto!, osteomielit a sternului, pustulo! palmar; %)
triada folicular 5illsbur@ " acnee conglobat K hidrosadenit cronic
supurativ axilar i perineofesier sau boala Verneuil K perifoliculita
capitis abcedant 2offmann sau acnee cheloidian nucal; F) boala
/oLling-/egos " acnee nodulo-chistic a feei i toracelui K
pigmentaia reticular a pliurilor#
Diagnosticul.
De$i diagnosticul clinic al acneei vulgare nu constituie o problem pentru medicul
dermatolog, de un real folos pot fi urmtoarele e#plorri:
*# 2ormonale# 5ot fi constatate urmtoarele modificri: creterea
titrului androgenilor serici sau plasmatici; creterea raportului
androgeni K progesteron versus estrogeni; creterea excreiei de *>-
+
cetosteroi!i; creterea excreiei de /24A i androsteronului; scderea
excreiei de fenol-steroi!i# 3otodat, trebuie s inem cont de faptul c
putem avea titruri plasmatice normale de androgeni, manifestrile
clinice fiind expresia unei receptiviti crescute a complexului pilo-
sebaceu fa de aceti hormoni#
.# Miochimice# Dodificrile respective sunt n general utile la
pacienii cu forme severe, rebele la tratamentele u!uale sau n
ca!urile cnd afeciunea evoluea! pe un fond dismetabolic
pronunat# 5robele recomandate sunt: testarea metabolismului
proteic (fraciile N*, N., B, C, proteine totale, albumina, globulina);
testarea metabolismului lipidic (colesterol, trigliceride, aci!i grai
liberi, B lipoproteina, lipa!a seric); testarea metabolismului glucidic
(gluco!a sanguin i urinar)#
%# $mune# ,und n considerare faptul c n fa!ele precoce ale AV
avem o hipersensibili!are specific primar, iar n fa!ele tardive se
de!volt o hiporeactivitate nespecific secundar, vom recomanda
urmtoarele teste: parametrii imunitii celulare (limfocite 3 totale,
limfocite 3 active, limfocite 3-3G8, limfocite 3-3G6 i limfocite M);
parametrii imunitii umorale ($g D, A, A, 4)#
F# Alergologice# 6e practic intradermoreacii ($/8) n scopul
evidenierii unei eventuale hipersensibili!ri la alergenii microbieni
(stafilococici, streptococici etc#)# <n ultimii ani s-a constatat c
hipersensibili!area primar n AV se datorea! alergenilor 5# acnes
sau 1# acnes# 8e!ultatele sunt inconstante, dar atunci cnd se
evidenia! o hipersensibili!are, aceasta poate servi ca argument
pentru o terapie hiposensibili!ant specific sau nespecific#
-# Macteriologice# /ei se cunoate importana patogenic
primordial a anaerobilor facultativi (1orinebacterii sau
5ropionbacterii, 5it@rosporum ovale), acetia din urm nu ntotdeauna
pot fi pui n eviden din cau!a tehnicilor de colectare, dar i unor
>
dificulti anatomice# $at de ce, de cele mai multe ori, testele
bacteriologice evidenia! aerobii clasici (6taphilococul aureus O
hemoliticus O epidermidis O intermedius etc#)# 1teodat (.--%&'),
poate fi depistat i para!itul /# folliculorum#
+# Alte explorri: teste generale (snge, urin); investigarea
tubului digestiv (p2 gastric, examenul coprologic); tricograma (n ca!
de asociere cu alopecia androgenic); teste psihologice pentru
pacienii cu devieri de comportament, cu dificulti de integrare n
micromediu (familie) i macromediu (societate)#
Tratamentul.
*# 1ombaterea hipersecreiei sebacee " antiandrogenii ma0ori
(acetat de ciproteron K etinilestardiol) i minori (cimetidina,
7etocona!olul, spironolactona); retinoi!ii (acidul *%-cis retinoic);
.# 1ombaterea hiper7erato!ei foliculare " retinoi!ii (acidul *%-cis
retinoic);
%# 1ombaterea florei microbiene i reducerea inflamaiei "
ciclinele (tetraciclina, doxiciclina) i macrolidele (claritromicina,
a!itromicina); sulfamidele (cotrimoxa!ol) n ca!ul apariiei foliculitei cu
germeni gram-negativi;
F# 1reme, loiuni sau geluri cu acid a!elaic (67inoren), acetat de
!inc (?@nerit), hialuronat de !inc (1uriosin), acid glicirizinic ()rane#*, acid
bos+elic (,eenderm*, acid retinoic)tretinoin (Airol, Atrederm, Altinac);
-# Vitamine (A, 4, gr# M) i microelemente (sulfatul de !inc,
gluconatul de !inc);
+# $munoterapie specific (autovaccin, anatoxin, antifagin,
bacteriofag, vaccin 1orinebacterium parvum) i nespecific
(autohemoterapie, levamisol, met@luracil, p@rogenal, licopid,
imunofan);
># Antiinflamatoare nesteroide (ibuprofen, nimesil);
P
P# Alucocorticoi!i (prednisolon, dexameta!on) i)sau sulfone
(dapsona) n formele grave, non-respon!ive la tratamentele enunate
mai sus;
(# Gi!ioterapie " 89V, electrofore! sau fonofore! cu decapante
(ihtiol), antibiotice (eritromicin), microelemente (sulf, !inc),
magnitolaseroterapie;
*&# /ermatochirurgie " dermabra!iuni, exci!ii chirurgicale,
in0ecii locale cu colagen, camufla0 cosmetic#
Profilaxia.
/eterminismul genetic cu expresie metabolico-hormonal
impune prevenirea sau depistarea (anticiparea* manifestrilor
seboreice)acneice n primii ani de pubertate# -rofilaxia premorbid (la
subiecii cu status seboreic sau prini acneici n anamne!) const n
evitarea expunerii la valori termice prea ridicate sau prea 0oase;
respectarea unui regim alimentar bogat n proteine, vitamine i
substane minerale; evitarea contactului cu hidrocarburi, halogeni,
gudroane etc#
&n fa!ele precoce, msurile profilactice prevd instituirea unui
tratament cosmetic adecvat (extragerea comedoanelor, deschiderea
microchisturilor, criomasa0ul, vibromasa0ul, peeling-ul); evitarea
autontreinerii le!iunilor prin manevre nesterile; edine de
helioterapie maritim (vara) sau expunere la 89V (iarna)# &n fa!ele
avansate profilaxia acneei este axat pe ealonarea n timp a
tratamentului medicamentos, cosmetic, fi!ioterapic i chirurgical;
evitarea formelor clinice grave, invalidante# .nternri repetate pentru
pacienii cu forme moderate i severe de acnee, supravegherea bolilor
asociate#
(