Anexa 14

PATOLOGIA STOMACULUI OPERAT

Stomacul operat reprezint totalitatea consecinelor digestive i generale
secundare interveniilor chirurgicale care se practic pentru afeciuni benigne sau
maligne !om include aici i complicaiile produse de vagotomie" cci ele sunt
similare" dar se produc cu inciden diferit #rebuie menionat faptul c" $n
prezent" ne $nt%lnim din ce $n ce mai rar cu aceast patologie
&up gastrectomie" un bolnav din patru semnaleaz simptome postoperatorii
i un bolnav din zece necesit $ngri'iri medicale (area ma'oritate a simptomelor
este legat de mese" $n raport cu trecerea accelerate a alimentelor $n intestin i
este reprezentat de dureri sau disconfort epigastric" diaree i manifestri
vasomotorii )n cazurile grave se adaug absena apetitului" saietatea precoce i
scderea $n greutate
*%nd este vorba de suferine aprute dup rezecii impuse de ulcerul gastric
i duodenal" acestea pot fi clasificate dup criteriile !isic+,
- nici un simptom digestiv.
-- simptome sporadice" controlate prin diet.
--- simptome moderate" cu disconfort uor.
-! simptome severe" suferina interfer%nd cu activitatea zilinic
*omplicaiile postoperatorii ale stomacului operat sunt precoce i tardive" $n
funcie de momentul apariiei suferinei raportat la momentul interveniei
Complicaii postoperatorii precoce
*omplicaiile postoperatorii precoce survin $n primele patru sptm%ni de la
intervenia chirurgical Sunt apana'ul chirurgiei i se datoreaz deficienelor de
tehnic chirurgical" fiind reprezentate de,
- hemoragia postoperatorie.
- dilacerarea zonei de sutura la nivelul anastomozei.
- suferina esuturilor i organelor adiacente.
- $nt%rzierea evacurii gastrice /insuficiena evacuatorie0 i obstrucia
gastric
Complicaii postoperatorii tardive
Apar dup mai mult de patru sptm%ni de la intervenia chirurgical Se
$mpart $n tulburri funcionale i tulburri organice
TULBURRI FUC!IOALE
Sindromul dumping precoce
1acienii au simptome debilitante" cum ar fi dureri sau crampe abdominale"
diaree" flush" palpitaii" transpiraii" senzaie de cap gol" tahicardie" hipotensiune
1
postural" senzaie de sf%real" diminuarea ateniei" simptome ce apar la
aproximativ 23 minute dup mas i care se amelioreaz $n clinostatism
4venimentele fiziopatologice constau $n distensia 'e'unului de ctre coninutul
intestinal h5pertonic" ce determin influxul rapid al fluidului din spaial
extracelular" cu contracia acestuia. pe de alt parte" mai sunt eliberate i
substane vasoactive datorita destinderii ansei 'e'unale #oate acestea duc la
modificarea raportului pat vascular6volemie" realiz%nd tabloul de hipovolemie
Atit"di#e practic$
&iagnosticul se stabilete $n principal clinic #ranzitul baritat pune $n eviden
evacuarea precipitate a bontului gastric" care se golete $n 13718 minute #estul
de provocare a sindromului dumping const $n administrare de glucoz hiperton
po" urmat de monitorizarea #A" pulsului" hematocritului" glicemiei i
simptomelor
&iagnosticul diferenial se face cu sindromul de ans aferent" atonia
gastric" gastrita de reflux alcalin" ulcerul recurent
#ratamentul impune recomandarea unor msuri igieno7dietetice, mese mici"
fracionate. regim bogat $n alimente solide i srac $n mono7 i dizaharide.
ingestia unor cantiti mici de lichide" $n special la 48783 minute dup mas
-mediat dup mas" bolnavul trebuie s se culce $n decubit dorsal" pentru a
$ncetini evacuarea produs de gravitaie )n formele ce nu rspund la msurile
dietetice se recomand utilizarea octreotidului $n doza de 837133 micrograme" de
972 ori pe zi" cu 23 minute $naintea meselor Sindromul dumping are tendina
natural s diminue progresiv $n cursul a c%torva luni sau ani
#ratamentul chirurgical este indicat numai $n cazurile rezistente la tratamentul
medical $nsoite de denutriie progresiv :peraia const $n interpoziia
anizoperistaltic a unei anse 'e'unale i vagotomie" dac aceasta nu a fost
efectuat la operaia iniial sau reconversia anastomozei
Sindromul dumping tardiv
1acienii experimenteaz simptome de hipoglicemie la 2 sau 4 ore dup
mese Absoria glucozei i hiperglicemie astfel provocat determin un rspuns
insulinic inadecvat care este responsabil de hipoglicemia tardiv
(anifestrile clinice apar la 972 ore dup o alimentaie bogat $n
hidrocarbonate" sau" adesea" dup dulciuri concentrate" i constau $n senzaie de
slbiciune" ameeli" transpiraii" tremurturi" excepional confuzie sau com
#ulburrile $nceteaz rapid dup ingestia de alimente" $n special dulciuri i se pot
repeta $n aceleai condiii sau aparent nemotivat
Atit"di#e practic$
&ozarea glicemiei la intervale fixe i a glicozuriei permit evidenierea fazei
hiperglicemie i a hipoglicemiei &ozarea insulinei arat creterea brusc a
acesteia la o or postprandial i meninerea ei timp de 274 ore la un interval
ridicat 4xamenul radiologic arat o golire gastric rapid
&iagnosticul diferenial se face cu alte cauze de hipoglicemie
2
#ratamentul const $n reducerea consumului de hidrocarbonate )n formele ce
nu rspund la msurile dietetice se recomand utilizarea octreotidului $n doza de
837133 micrograme" de 972 ori pe zi
;ormele invalidate" ce nu rspund la tratament conservative" necesit
intervenie chirurgical" care are drept scop $nt%rzierea a'ungerii alimentelor $n
'e'un i se realizeaz prin, transformarea operaiei <illroth -- $n <illroth -.
transpoziia ansei eferente la duoden. interpoziia unei anse 'e'unale
antiperistaltice $ntre bontul gastric i duoden sau diminuarea calibrului gurii de
anastomoz
Sindromul de ans aferent
=eprezint ansamblul simptomelor consecutive intrrii coninutului gastric
alimentar $n ans aferent i stagnrii lor $n aceast cavitate $mpreun cu
sucurile biliopancreatice Se caracterizeaz prin distensia anormal a ansei
aferente" ce se produce la pacienii cu rezecie gastrica i anastomoza gastro7
'e'unal Apariia precoce a sindromului de ans aferent se datoreaz greelilor
de tehnic chirurgical Apariia tardiv are drept cauza dezvoltarea aderentelor
cu angulri secundare ale ansei aferente sau cicatrice de ulcere peptice
postoperatorii cu formarea gurii de anastomoz i facilitarea intrrii coninutului
gastric $n ans aferent Stagnarea coninutului alimentar $mpreun cu secreiile
biliopancreatice $n ans aferent favorizeaz poluarea bacterian cu crearea
tuturor consecinelor sindromului de ans oarb
1acienii acuz postprandial precoce" la 937>3 minute" senzaie de
plenitudine i distensie epigastric" dureri localizate $n epigastru i hipocondrul
drept" a cror intensitate creste treptat Simptomele se $nsoesc de transpiraii"
paloare" anxietate &up 179 ore apar vrsturi explozive" abundente" cu coninut
crescut de bil" $nsoite de cedarea prompt a simptomatologiei /datorit golirii
brute $n stomac a ansei aferente0
Atit"di#ea terape"tic$
1e l%ng anamnez" pentru diagnostic este necesar un examen radiologic
baritat" care poate evidenia o ans aferent destins" cu traiect tortuous" cu
peristaltica redus" pliuri terse" prezent%nd persistena opacifierii cu substan
baritat pentru mult timp i golirea ei brusc 4ndoscopia digestiv superioar
poate evidenia locul de stenoz
&iagnostic diferenial, gastrit de reflux alcalin" o suferin biliar" pancreatit
acut
#ratamentul conservativ este indicat $n formele uoare, evitarea grsimilor"
tratamentul cu pro+inetice" antispastice
#ratamentul chirurgical este indicat $n formele severe" sau c%nd msurile
igieno7dietetice eueaz Se realizeaz scurt7circuitarea ansei aferente" plastia
gurii eferente" suspendarea ansei aferente pe mica curbur sau schimbarea
monta'ului anastomotic
Sindromul de ans oarb
Sindromul de ans oarb apare atunci c%nd o poriune de intestin este parial
blocat" astfel $nc%t alimentele digerate stagneaz la acest nivel Acest fapt
3
determin proliferare bacterian la acest nivel" av%nd drept consecin probleme
$n absoria nutrienilor
1acienii acuz balonri" dureri epigastrice" grea" uneori diaree sau
steatoree *u timpul" pacientul dezvolt anemie hipocrom sau anemie
megaloblastic" tetanie" osteomalacie" deficit vizual nocturn" tulburri de
coagulare secundare malabsorbiei prin populaie bacterian
Atit"di#e practic$
1entru a stabili diagnosticul sunt necesare endoscopie digestiv superioar"
tranzit baritat i radiografie abdominal pe gol" cu evidenierea stazei la nivelul
ansei. $n acest sens" poate fi util i examinarea *# abdominal. investigaii
biologice, hemograma" sideremie" calcemie" timp ?uic+
#ratamentul iniial const $n administrarea de antibiotice cu spectru larg"
suplimentare cu vitamina <19" fier" calciu" vitamina @
&aca tratamentul medicamentos eueaz $n tinerea sub control a afeciunii"
se apeleaz la tratamentul chirurgical" care se face cu scopul de a corecta
obstrucia intestinal ce provoac staza
Diareea postvagotomie
Apare at%t $n urma vagotomiei tronculare" c%t i selective $n producerea ei
intervin mecanisme alterate ale controlului parasimpatic al intestinului asupra
peristalticii" dar sunt considerate i deficitul de lactaz" ca i creterea excreiei
de sruri biliare
*ei mai muli pacieni au episoade intermitente de diaree care pot fi uor
controlate de modificri $n dieta &iareea postvagotomie poate $mbraca una
dintre cele 4 forme,
1 diaree imediat postoperatorie" autolimitat.
9 diaree imediat postoperatorie ce nu se rezolv.
2 diaree episodic" la intervale de 172luni.
4 diaree intermitent
;orma episodic e cea mai frecvent &iareea survine $n special nocturn"
este exploziv" i nu are legtura cu alimentaia &oar 13A dintre aceti pacieni
au simptome severe astfel $nc%t s necesite intervenie terapeutic Acetia au
fr excepie golire gastric rapid
Atit"di#e practic$
&iagnosticul se stabilete $n urma anamnezei i a tranzitului baritat
)n diagnosticul diferenial trebuie s intre i alte cauze de diaree
/malabsorbie" maldigestie" parazitoze intestinale0
1acienii trebuie tratai mai $nt%i pe o perioad de cel puin 1 an cu msuri
dietetice /mese mici" repetate. consum de alimente $ndeosebi solide. consum de
ap $ntre mese. excluderea alimentelor cu lactoz0 i medicaie" deoarece
problema se poate ameliora $n timp Se pot folosi $n trepte,
- colestiramina 4 g de 974 ori6zi.
- codeina fosforic >3 mg6zi.
- loperamid 19794 mg6zi
4
1acienii care nu rspund la msurile conservative pot beneficia de pe urma
conversiei chirurgicale la gastro'e'unostomie tip =oux cu ansa $n B
Atonia gastric (gastropareza)
4ste cea mai sever manifestare a golirii gastrice $nt%rziate" $nt%lnit la unii
dintre pacienii cu stomac operat 1ractic" pacienii $i pierd capacitatea
contractil a stomacului6 bontului gastric $n ciuda faptului ca au o gaur de
anastomoz6comunicare cu duodenul larg Suferina rezult $n urma vagotomiei
tronculare &iabeticii i cei ce au avut obstrucie $ndelungat la evacuarea
stomacului sunt cei mai predispui la a face aceasta complicaie
1acienii acuz imediat dup mas" sau chiar $n timpul mesei" epigastralgii"
impresia mai mult sau mai puin brutal de plenitudine epigastric" grea"
vrsturi
Atit"di#e practic$
4ste imperativ a se exclude obstrucia organic" endoscopia digestiv
superioar fiind obligatorie #ranzitul baritat poate a'uta $n afirmarea
diagnosticului pozitiv
&in pcate" condiia este destul de refractara la tratament #ratamentul cu
metoclopramid sau eritromicina in'ectabila poate aduce beneficii" dar rezultatele
sunt de cele mai multe ori modeste )n cazurile refractare" trebuie practicat
gastrectomie total cu eso7'e'uno anastomoz" sau gastrectomie subtotal cu
gastro'e'unostomie tip =oux cu ans $n B
TULBURARI ORGAICE
Ulcerul recurent (peptic) postoperator
*auzele dezvoltrii unui ulcer de bont postoperator sau la nivelul gurii de
anastomoz pot fi,
1 &efecte de tehnic chirurgical
7 vagotomie incomplet.
7 obstrucie parial a gurii de anastomoz.
7 staza gastric /incluz%nd sindromul de ans aferent0.
7 antrul restant /responsabil de hipergastrinemie0.
7 rezecia gastric incomplet.
7material de sutura restant
9 *ontinuarea administrrii de antiinflamatoare non7steroidiene
2 Cipersecreia acid gastric persistent
7 sindromul Dollinger74llison.
7mastocitoz.
7hiperparatiroidism primar.
7idiopatic
#abloul clinic este dominat de durerea epigastric sau periombilical" put%nd
fi $nsoit de grea i vrsturi" care rspunde mai greu la tratamentele
antiulceroase Elcerele peptice postoperatorii reprezint 9A din totalul
hemoragiilor digestive superioare Aproximativ 83A dintre pacieni sunt
asimptomatici
5
Elcerul peptic postoperator este foarte agresiv i are o mare tendin la
complicaii /perforaie" penetraie" hemoragie0
Atit"di#e practic$
&iagnosticul este sugerat de tabloul clinic i este confirmat de endoscopia
digestiv superioar" care permite identificarea craterului ulceros i a prelevrii
de biopsii de la nivelul acestuia Ar mai fi utile msurarea gastrinemiei i
calcemiei" testarea pentru Celicobacter p5lori i msurarea debitului acid gastric
&iagnosticul diferenial se face $n principal cu adenocarcinomul de bont
#ratamentul medicamentos se face cu blocani C9 /ranitidin 1837233 mg6zi.
famotidin 93743 mg6zi. nizatidin 1837233 mg6zi0 sau inhibitori ai pompei de
protoni /omeprazol 93743 mg6zi. pantoprazol 43 mg6zi. lansoprazol 23 mg6zi0"
care trebuie administrai pe perioade lungi )n cazul procedeelor chirurgicale care
pstreaz antrul" se recomand eradicarea infeciei cu Celicobacter p5lori" dac
aceasta este prezent
)n caz de eec al tratamentului medicamentos" este necesar reintervenia
chirurgical" practic%ndu7se /re0rezecia stomacului i revizuirea anastomozei
Gastrita de reflux alcalin
Se produce datorit refluxului coninutului duodenal $n stomac" apr%nd la
aproape fiecare pacient operat pe stomac" dei $n mod obinuit nu este clinic
semnificativ
#otui" la unii pacieni" condiia determin apariia de dureri epigastrice
importante" i uneori vrsturi bilioase
Atit"di#e practic$
4ndoscopia digestiv superioar susine acest diagnostic" confirm%nd
prezena gastritei extins la tot stomacul6bontul gastric" fie macroscopic" fie
histopatologic /$n urma practicrii biopsiilor gastrice0
&iagnosticul diferenial trebuie fcut cu sindromul de ans aferent i
insuficien evacuatorie gastric
#ratamentul const $n utilizarea medicamentelor pro+inetice /metoclopramid
13 mg x 27> ori6zi. domperidon 13793 mg x 27> ori6zi0 i sucralfatului /1 g x47F
ori6zi0
)n cazul rezultatelor nesatisfctoare" se practic reintervenia chirurgical"
av%nd ca obiectiv deversarea bilei din bontul gastric" prin practicarea
anastomozei gastro'e'unale tip =oux cu ans $n B sau prin practicarea unei
derivaii bilio7digestive
Adenocarcinomul bontului gastric
1acienii care au suferit o gastrectomie au la 18 ani postoperator un risc
relativ de 9 x mai mare de a dezvolta un cancer gastric comparativ cu populaia
general" iar riscul crete cu trecerea timpului Acest fapt se datoreaz refluxului
de coninut intestinal i bila $n stomac" cu formarea de carcinogeni $n lumenul
gastric
(anifestrile clinice iniiale sunt nespecifice" fiind uor trecute cu vederea
<olnavii prezint dureri epigastrice care cresc progresiv $n intensitate" senzaie
de plenitudine epigastric" scdere ponderal" anemie 1acienii mai pot
6
prezenta disfagie i vrsturi #riada care sugereaz diagnosticul clinic este
reprezentat de,
- istoric de intervenie chirurgical pe stomac.
- interval liber asimptomatic de cel puin 8 ani.
- apariia simptomatologiei descrise
Atit"di#e practic$
4xamenul endoscopic cu practicarea biopsiei formaiunilor vegetante" ulcero7
vegetante sau infiltrative este esenial pentru diagnostic 4xamenul radiologic
baritat $n dublu contrast i strat subire este mai puin utilizat actual
*ost7eficien screeningului endoscopic pentru cancerul gastric la pacienii ce
au fost operai pe stomac nu a fost dovedit
1entru stadializare i tratament" vezi cancerul gastric
TULBURARI METABOLICE CARETIALE
Apar tradiv" $n special dup rezecia gastric tip <illroth -- (ecanismul lor de
apariie este scderea aportului caloric" maldigestia sau malabsoria diverselor
principii nutritive
Sunt descrise,
- malnutriia.
- anemia feripriv.
- anemia megaloblastic secundar deficitului de acid folic sau6i vitamina
<19.
- osteoporoz i osteomalacie
Atit"di#e practic$
Sunt utile, hemograma" sideremie" calcemie" fosfataza alcalina" timpi de
coagulare" dozarea de vit <19 i acid folic serice" proteine totale serice"
albumine serice" endoscopie digestiv" eventual prelevarea de biopsii de la
nivelul intestinului subire" msurarea densitii minerale osoase
#ratamentul tulburrilor metabolice careniale const $n substituia principiilor
insuficiente i $n amendarea mecanismelor etiopatogenice implicate

7