Anemii

Curs
Prof Univ dr Coralia Cotoraci
ANEMIILE

DEFINIIA

Anemiile (A) sunt boli ale eritrocitului (E),
care se definesc prin scderea valorilor
parametrilor eritrocitari
respectiv din scderea hemoglobinei (Hb)
sub 12 g% la F, sub 13 g% la B (criteriul
principal),
a hematocritului (Ht) sub 35% la femei i
42% la brbai i
a numrului de hematii (H) n sngele
periferic.
Nr E
(mil/m
mc)
Hb
(g%)
VEM
*
HEM
**
CHEM
***
DEM
****
femei 3,8-5,2 14 2 82-101 27-34 342 7,50,3
brbai 4,4-6 152 82-101 27-34 342 7,50,3
Parametrii eritrocitari normali
*VEM- volum eritrocitar mediu;
**HEM-cantitate medie de Hb/E;
*** CHEM- concentraie medie a Hb/E;
**** DEM-diametrul mediu al E
Homeostazia masei eritrocitare este
mentinuta prin echilibru intre

producere si

distrugere de hematii
Anemia apare cand maduva nu mai este
capabila de a forma suficiente hematii
pentru a acoperi pierderile / distrugerile de
masa eritrocitara
ETIOPATOGENEZA

Clasificarea A n funcie de mecanismul patogenic:


Anemii prin scderea produciei de eritrocite (anemii de natur
central)
Anemii prin insuficien medular asociat cu hipoproliferare (anemie
aplastic/hipoplastic)
anemii prin insuficien medular asociat cu eritropoiez ineficient:
-afectarea sintezei de Hb: anemii hipocrome
-afectarea sintezei ADN: anemii megaloblastice

Anemii prin pierdere crescut de eritrocite (anemii de natur
periferic)
anemii posthemoragice acute i cronice
anemii hemolitice
intraeritrocitare
extraeritrocitare
Simptomatologia generala a
anemiilor
Semne generale, functionale


Semne fizice
Semnele functionale
Ale sistemului nervos: cefalee, ameteli,
tulburari de echilibru, astenie, tulburari ale
organelor de simt, modificari ale ritmului
somn-veghe


Ale aparatului cardiovascular: dispnee
de efort, dureri precordiale, palpitatii
Semne fizice
Paloarea tegumentelor (de diferentiat cu alte
stari patologice care dau paloare, spre ex
insuficienta aortica)

Tahicardie, la nivel cordului sufluri functionale,
insuficienta cardiaca

Examenul obiectiv complet si corect este foarte
important pentru depistarea cauzei anemiei!


Care este cauza anemiei?
Sd clinic in anemii posthemoragice
Sunt consecinta unei pierderi de masa sanguina

Anemiile posthemoragice acute
sunt consecinta unor pierderi mari de sange (ex ulcer gastroduodenal
hemoragic, hemoragie uterina)

In acest caz poate apare hipotensiune sau soc

Obiectiv: paloare accentuata, transpiratii, hipotensiune, tahicardie

In sange avem: initial hemoconcentratie cu un numar de eritrocite si hematii
chiar ceva mai mare decat inainte; in orele sau zilele urmatoare-aceste
valori scad progresiv

Anemia este normocroma si normocitara (are indici eritrocitari normali)

Mai tarziu apar semnele regenerarii rapide, prin aparitia de reticulocite in
numar mare (peste 15%); poate apare leucocitoza sau trombocitoza
Sd clinic in anemii posthemoragice
anemii posthemoragice cronice

Apare ca urmare a unei hemoragii moderate,
prelungite luni de zile

Duce la epuizarea rezervelor de fier
dintre cauze amintim: ulcer gastric si duodenal,
hernia diafragmatica, cancer digestiv, hemoroizi,
menoragii etc

paraclinic sunt anemii prin carenta de fier
ANEMIA FERIPRIV
DEFINIIE

Anemia feripriv apare prin tulburarea
hemoglobinsintezei consecutiv scderii
accentuate a rezervelor de fier din
organism.


Hem (fier + protoporfirina) + globina =
hemoglobina

Este cea mai frecvent form de anemie
hipocrom, dar i cea mai des ntlnit
anemie n practica medical.
Fierul este un element indispensabil pentru
activitatea celular intrnd n compoziia
enzimelor (ex citocrom oxidaza) i
proteinelor care asigur transportul
oxigenului ctre esuturi.
.


Alimentaia obinuit conine aprox 15 mg
de fier din care se absorb 5-10% i mai
puin de 1 mg de fier este excretat zilnic
ETIOLOGIE

Cauzele care duc la un deficit de fier pot fi grupate astfel:

Pierderi crescute de fier ( cronice sau repetate)
Cauze digestive (gastrointestinale): ulcer, cancer, hernii hiatale, hemoroizi, colit
ulcero-hemoragic, diverticuloza colonic, polipoza, teleangiectazia ereditar,
parazitoze, diverticul Meckel (la copil)
Cauze ginecologice: menoragii, metroragii,(inflamaii, fibroame, cancer, tulburri
hormonale)
Cauze urinare: tumori, litiaz, polipi
Cauze pulmonare: hemoptizii n TBC, broniectazie, neoplasme
Epistaxis (abundent sau frecvent) repetitiv
Sindroame hemoragice: trombocitare, vasculopatii, tulburri ale coagulrii i
fibrinolizei
Donatorii de snge, n caz de donri repetate, cu rezerve reduse
Hemoliza intravascular: n hemoglobinuria paroxistic nocturn, n hemoliza
microangiopatic

Consum exagerat sau/i aport insuficient de fier.
Perioadele de cretere din copilrie i adolescen
Gravide, femei care alapteaza
DIAGNOSTIC CLINIC

Debutul este insidios,

Apariia sindromului anemic se face n luni,
chiar ani pn la observarea semnelor
manifeste de boal.
DIAGNOSTIC CLINIC
Semnele bolii de baz - trebuie cutate
ntotdeauna (!anamneza).

DIAGNOSTIC CLINIC
Primele simptome apar din partea organelor
care sufer cel mai repede prin lipsa oxigenrii:
sistemul nervos central (SNC) (cefalee matinal,
astenie, fatigabilitate, scadere a capacitii
intelectuale)
organele de sim (tulburri de vedere - fosfene,
tulburri de auz - acufene)
cordul (palpitaii, tahicardie, hipotensiune
arteriala, iar uneori, dureri de tip anginos)
DIAGNOSTIC CLINIC
Examenul clinic remarc o paloare tegumentar i
mucoas cu tent alb i multiple tulburri la nivelul
fanerelor: pr i unghii friabile, acestea din urm putnd
lua aspect de platonichie (unghii plate) sau koilonichie
(unghii concave).
Examenul tubului digestiv pune n eviden ragade
comisurale, limb roie, cu hipertrofia papilelor linguale ce
induc modificri ale gustului, sindromul Plummer-Vinson,
faringit sideropriv, gastrit atrofic cu hipoclorhidrie,
tulburri intestinale de tipul unei enterocolopatii cronice,
etc.
Dac sideropenia este foarte grav i se prelungete n
timp pot aprea fenomene semnificative din partea SNC,
de tipul migrenelor i a tulburrilor psihice diverse.
DIAGNOSTIC DE
LABORATOR

Examenul sngelui periferic:
Hemoleucograma
anemie - scderea Hb;
eritrocite cu caracter microcitar, hipocromie
accentuat pn la anulocitoz
Reticulocite normale sau uor sczute.
DIAGNOSTIC DE
LABORATOR
Metabolismul fierului:


sideremie sczut sub 50 microg%
CTLF (capacitatea totala de legare a fierului)
crescut
Saturatia transferinei scazuta
feritina seric sczut sub 12 ng/ml

DIAGNOSTIC DE
LABORATOR
Examenul mduvei osoase:

Se coloreaza cu metoda Perls

Studiul fierului medular este testul cu cea mai
mare valoare diagnostic n anemia feripriv
se observa absenta fierului de rezerva
EXPLORRILE PARACLINICE
Alte investigaii (orientativ) n vederea
stabilirii etiologiei:
Bariu pasaj / Endoscopie digestiv superioar
Rectoscopie / colonoscopie
Imagistic - ecografie abdominal, computer
tomografie
Examen ginecologic, endocrinologic
Examen ORL, stomatologic (Infecii de focar)
etc
Aceste explorri vizeaz sediul hemoragiilor.
Criterii AF Anemia din
boli cronice
(infectii
cronice,
inflamatii cr,
neoplazii etc)
Talasemie A
sideroblastic
sideremia scazuta scazuta normal crescuta
CTLF crescuta scazuta normal normal
Hb A2 scazut normal Crescut
Si HbF
crescuta
scazut
Diferenierea anemiilor hipocrome
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
TRATAMENTUL N ANEMIA
FERIPRIV

Terapia anemiei feriprive parcurge
obligatoriu n dou etape:
1) nlturarea cauzelor i

2) terapia marial pentru corectarea
anemiei i refacerea depozitelor de fier.
Tratamentul


Profilactic

Curativ:
igieno-dietetic
cu preparate de fier (injectabile sau orale)
Tratamentul dietetic
Msurile dietetice au o valoare practic redus.
Alimentaia trebuie s fie variat, cu alimente ce
conin fier n cantiti mai mari (legume verzi,
carne ou etc.).
Excesul de carne n regimul alimentar este fr
semnificaie practic deoarece o friptur de vac
de 100 g aduce 4 mg de fier, iar pentru cele 30 mg
de fier, necesare n raia alimentar zilnic, ar fi
necesar consumul a cel puin 1 kg de carne pe zi.
Deci administrarea de fier peroral este absolut
necesar, deoarece n deficitul de fier regimul
alimentar nu poate singur acoperi necesitile
de fier
Terapia marial
Farmacodinamie
Fierul are un rol fiziologic important intervenind n
numeroase procese metabolice:
Intr n componena hemoglobinei, legarea i transportul
tisular al oxigenului fcndu-se prin legarea coordinativ la
nivelul Fe 2+ din molecula hemului;
Intervine n lanul respirator, fiind un constituent al
citocromilor;
Intervine n secreia gastric (hiposideremia scade secreia
gastric);
Favorizeaz dezvoltarea i meninerea integritii esuturilor
epiteliale;
Intervine n aprarea antiinfecioas nespecific, prin
intermediul sistemului reticulo endotelial
Terapia marial


Corectarea anemiei i refacerea
depozitelor de fier se face cu preparate
ce conin fier, administrate pe cale
oral sau parenteral.
Terapia marial
Preparatele de fier peroral se gsesc sub diferite forme
chimice produse n toate rile. nceperea unui program
terapeutic implic cunoaterea urmtoarelor date:

Cantitatea de fier elementar pe fiecare tablet sau drajeu.
Fierul din preparat trebuie s fie rapid dizolvat n sucul
gastric sau duodenal (pH=5 6). Preparatele capsulate sunt
de obicei evitate, deoarece exist posibilitatea de a se
dizolva n zona n care fierul nu se absoarbe.
Preparatele trebuie s conin fier bivalent (feros), form
sub care fierul se absoarbe la nivelul intestinului subire
Efectele secundare trebuie evitate, dar nici un preparat nu
poate oferi garanie n acest sens.
Costul medicamentului trebuie s fie modest, deoarece
terapia dureaz un timp mai ndelugat.
Acidul ascorbic, succinatul, fructoza cresc
absorbia, dar pot produce efecte
secundare
Cum se administreaza?
La aduli, se administreaz 150 200 mg
fier elementar pe zi mprit n 3 4
doze, la 1 or nainte de mese.
Deoarece administrarea nainte de mese
produce uneori reacii adverse (tulburri
digestive), preparatul de fier se poate
administra i la o or dup mas, dar
absorbia lui se reduce cu 40%.
Cum se administreaza?
De asemenea se recomand ca
administrarea peroral s se fac n doze
progresive: se ncepe cu din doz n
prima zi i se crete doza progresiv n
zilele urmtoare pn se ajunge la doza
total.
Efecte secundare terapie
martiala peros
Efectele secundare apar numai n
aproximativ 10% din cazuri:
arsuri epigastrice, grea, crampe
abdominale, constipaie, diaree i sunt
adesea exagerate de ctre bolnavi.
Nu trebuie sugerat bolnavului c va avea
efecte secundare.
Efecte secundare terapie
martiala peros
Dac efectele secundare se manifest, se
recomand reducerea dozei la jumtate
sau schimbarea preparatului.
Se atrage atenia bolnavului c fierul
administrat peroral coloreaz fecalele n
negru.

Lipsa de rspuns la terapia oral
Lipsa de rspuns la terapia oral poate avea drept
cauze:
un diagnostic incorect,
o afeciune n plus ce complic anemia,
lipsa de cooperare din partea bolnavului,
preparat fe fier ineficient,
continuarea pierderilor de snge,
malabsorbia fierului,
administrarea incorect.

Se va cerceta dac anemia feripriv nu ascunde un alt
tip de anemie: anemie Biermer, o anemie cronic simpl,
talasemie.
Preparate fier peros
Sorbifer durules
Sorbifer durules, comprimate filmate Compoziie
Comprimate filmate coninnd 320 mg sulfat feros
anhidru (corespunzator la 100 mg Fe) i 60 mg acid
ascorbic
Aciune terapeutic
Eliberarea continua a ionilor de fier asigurata de invelisul
filmat al tabletelor. n timpul pasajului prin tractul
gastrointestinal, eliberarea continua a ionilor de fier din
matricea poroasa dureaz aproximativ 6 ore. Prin
administrarea comprimatelor filmate de Sorbifer Durules
care asigura o eliberare graduala a Fe se evita iritatia
mucoasei gastrice care apare n mod obisnuit la
concentratii locale crescute de fier.
INTERACIUNI
MEDICAMENTOASE
Medicamentele care scad absorbia
fierului sunt: antiacidele, cimetidina,
cafeina, colestiramina, produsele lactate,
acidul citric.
Medicamentele ca cresc absorbia fierului
sunt: acidul ascorbic, fructoza, cisteina,
alcoolul.
Tratamentul cu fier pe cale
parenteral

Tratamentul cu fier pe cale parenteral, mai scump,
mai eficient, i legat de unele riscuri, are
urmtoarele indicaii:
Intolerana la preparatele orale;
Necooperarea bolnavului;
Pierderi de snge necompensate de terapia oral
ca, de exemplu, n telangiectazia ereditar;
Colita ulceroas, stomac rezecat, malabsorbie
intestinal;
Corectarea unei anemii feriprive n ultimul
trimestru de sarcin (pentru a evita transfuzia de
snge i mai ales pentru a asigura ftului cantitatea
necesar de fier).
Cum se calculeaza doza
necesara de fier parenteral?
Fier injectat i.m. sau i.v. (mg) =

(15 Hb bolnavului n g/ dl) X greutatea
corpului X 3
Preparate fier parenteral
preparat este fier cu administrare
intramusculara:
fier dextranul (fier polimaltozat, Ferum
Haussmann) care din punct de vedere
chimic este o suspensie coloidal n care
fier dextranul exist sub form de
microsferule
Preparate cu administrare iv
Venofer, fiole
Proprieti farmacologice
Miezul polinuclear de hidroxid de fier (III) este
nconjurat la suprafa de un numr mare de
molecule de sucroz legate non-covalent,
rezultnd un complex cu o mas molecular
de ~ 43 kD, suficient de mare pentru a nu fi
eliminat renal. Complexul este stabil i nu
elibereaz fier ionic n condiii fiziologice. n
miezul polinuclear, fierul este legat prin legturi
similare cu cele fiziologice din feritin.
Venofer, fiole

Compoziie
O fiol de 5 ml conine 100 mg fier sub
forma de complex de hidroxid de fier (III) -
sucrozat (corespunzator 2% g/v).
Venofer, fiole

Doze si mod de administrare
Administrare: Venofer trebuie administrat
exclusiv intravenos lent, prin perfuzie sau
prin linie venoasa a dializorului.
A nu se administra intramuscular! Inaintea
administrarii primei doze trebuie efectuat
un test de toleranta
Venofer, fiole

Continutul fiecarei fiole de Venofer trebuie
diluat in 100 ml solutie de clorura de sodiu
0,9% (exclusiv) chiar inaintea administrarii
(2 fiole de Venofer se vor dilua in 200 ml
solutie de clorura de sodiu 0,9%). Viteza
de administrare este: 100 ml in cel putin
15 minute, 200 ml in cel putin 30 minute,
300 ml in cel putin 1,5 ore, 400 ml in cel
putin 2,5 ore, 500 ml in cel putin 3,5 ore.
Venofer, fiole

n administrarea i.v. cu glocoz poate aprea o
flebit, care poate fi evitat, dac se folosete
pentru diluare o soluie de ser fiziolagic sau
dac se injecteaz chiar nediluat foarte lent. La
30% dintre bolnavi apar artralgii. Alte reacii
adverse ce pot aprea sunt: hipotensiune,
bradicardie, mialgie, cefalee, dureri abdominale,
grea, vrsturi, ameeli, revrsat pleural,
reacii alergice, stare febril (ce poate dura pn
la 10 zile), leucocitoz, creterea VSH.
Ferinject

Compoziie 1 ml de soluie conine 50
mg (5%) fier sub form de
carboximaltoz feric,

- fiole 2 ml 100 mg (5%) fier sub form
de carboximaltoz feric
- fiole 10 ml 500 mg (5%) fier sub form
de carboximaltoz feric
Ferinject

Ferinject se va administra doar pe cale
intravenoas prin injectare, acolo unde
este cazul n cadrul unei sesiuni de
hemodializ, sau prin perfuzie. n caz de
perfuzie Ferinject se va dilua 0,9% n
soluie steril de clorur de sodiu.
Ferinject nu se administreaz pe cale
intramuscular
Rspunsul la terapia cu fier

n general, n cteva zile, dispar cefaleea,
oboseala, paresteziile etc. Pica dispare n 7 zile.
Reticulocitele cresc n 3 4 zile dup
administrarea i.v. sau i.m. i n 7 12 zile dup
cea peroral.
Hemoglobina crete n 3 5 sptmni cu 50%
fa de valoarea iniial.
Un nivel normal de Hb este atins abia dup 2 luni,
indiferent de modul de administrare peroral sau
parenteral. Pe msur ce crete concentraia de
Hb n snge, scade microcitoza i hipocromia.
Cat timp se administreaza
terapia cu fier?
Administrarea de fier se continu chiar
dac cifra de Hb a revenit la valori
normale, n vederea refacerii depozitelor
de fier.
Pe cale oral, se administreaz fier nc o
perioad de timp echivalent de obicei
celei care a dus la normalizarea cifrei de
Hb (2 4 luni i mai mult, n funcie de
gradul anemiei).
Urmarirea pacientului cu
anemie
Pacientii cu anemie feripriva se
urmaresc pe o petrioada de minim 6
luni, din punct de vedere clinic i
biologic.
ANEMIILE
MEGALOBLASTICE
DEFINIIE
Anemiile megaloblastice (AM) sunt
afeciuni celulare sistemice determinate de
sinteza deficitar a ADN-ului i
caracterizate din punct de vedere
hematologic prin prezena celulelor
precursoare megaloblastice, ca marker
morfologic..


Cauza acestei perturbri este deficitul de
ciancobalamin (vitamina B12) sau de
acid folic, factori de maturare
TABLOUL CLINIC
Toate formele de AM prezint, n mare parte, semne
clinice comune.
Deoarece anemia se dezvolt lent, simptomatologia este
discret pn la valori foarte sczute ale hemoglobinei,
boala fiind, deci, bine tolerat.

Simptomele de debut sunt legate n special de anemie
(oboseal, paloare, dispnee de efort, cefalee, palpitaii), la
care se adaug adesea parestezii la nivelul extremitilor
i arsuri linguale.
paloarea,,glbui-citrin a tegumentelor i mucoaselor,
uneori subicter
TABLOUL CLINIC
n perioada de stare sunt prezente:
tulburri digestive - inapeten, diaree, balonri, dureri
abdominale difuze, vrsturi, glosit Hunter (limba roie,
lucioas, depapilat);
manifestri nervoase (numai la AM prin deficit de
ciancobalamin), subiective i funcionale (ameeli, mers
nesigur, parestezii la nivelul extremitilor, apatie,
somnolen, tulburri vizuale i auditive, impoten
sexual i chiar psihoz franc - ,,nebunia
megaloblastic) i obiective (dispariia sensibilitii
profunde vibratorii, diminuarea reflexelor
osteotendinoase, ataxie, semnele Romberg i Babinski
pozitive)
semne cardiace: palpitaii, dispnee de efort, insuficien
cardiac
EXPLORRILE PARACLINICE
Sngele periferic
anemie macrocitar (VEM >100, HEM 27-31
pg, CHEM <36%). n formele severe pot
aprea megaloblati, iar reticulocitele sunt
sczute;
leucopenie cu prezen de neutrofile
hipersegmentate (cu 5-10 lobi nucleari)
trombocitopenie moderat
EXPLORRILE PARACLINICE
Mduva hematogen
celularitate crescut, cu raport granulo-eritrocitar de
1/1 sau subunitar (normal: 3-4/1),asincronism de
maturare nucleo-citoplasmatic
seria roie transformat macromegaloblastic,
precursori granulocitari cu caracter megaloblastic,
predominnd mielocitele i metamielocitele gigante;
seria megacariocitar prezint alterri discrete
EXPLORRILE PARACLINICE
Determinarea serologica a Vitaminei B12
si folatemiei
EXPLORRILE PARACLINICE
Testul Schilling este pozitiv doar n AAB.
Acesta msoar absorbia de ciancobalamin prin
determinarea radioactivitii urinare. Pacientului i se
administreaz oral 0,5 Ci de vitamina B12
radioactiv, iar dup 2 ore nc o cantitate de 1 mg, de
aceast dat neradioactiv, intramuscular. Se
colecteaz concomitent urina. Subiecii normali
excret 7-28% din substana radioactiv n
urmtoarele 24 de ore; dac excreia nu depete
7% se efectueaz partea a doua a testului, cnd se
administreaz oral, mpreun cu cinacobalamina
redioactiv, 60 mg FI, ceea ce confirm diagnosticul
AAB. Se face doar in centre specializate de
medicina nucleara
Aclorhidria histamino-refractar- numai n AAB
Anemia Addison Biermer-Definitie
Denumit i anemie pernicioas nainte de
era terapiei cu cincobalamin, AAB este o
boal autoimun, determinat de defectul
de absorbie al vitaminei B12, produs la
rndul lui de reducerea (prin mecanism
imunologic), a FI, o glicoprotein secretat
de ctre celulele parietale gastrice.
EVOLUTIA SI
PROGNOSTICUL

AAB se asociaz frecvent cu cancerul
gastric.
Evoluia i prognosticul sunt mai severe
atunci cnd terapia cu vitamina B12 a fost
tardiv instituit, deaorece semnele
neurologice pot s nu retrocedeze (chiar la
doze mari).
TRATAMENTUL
Este specific i const din administrarea
de vitamina B12 in doze mari de atac


TRATAMENTUL
Calea parenteral cea mai eficace i comod,
urmrete refacerea rapid a stocurilor de vitamin B12,
utiliznd doze potrivite cu capacitatea de retenie a
organismului.
Scheme de terapie: in forma obinuit de boal (69) se
administreaz 100 g vitamin B12 pe zi i.m. timp de 2
sptmni, apoi aceeai doz de dou ori pe sptmn
n urmtoarele 4 sptmni (sau pn la normalizarea
valorilor de hemoglobin) i cte 100 g pe lun n tot
cursul vieii, fapt pentru care pacientul trebuie s fie
bine informat.
n formele cu neuropatie, se utilizeaz scheme intensive
TRATAMENTUL
Administrarea de acid folic (mpreun cu
vitamina B12) se face n cazurile cu deficit
concomitent de folai; administrat singur, el
poate induce o remisiune hematologic
parial, dar agraveaz sau precipit
instalarea sindromului neurologic prin
scderea vitaminei B12.
TRATAMENTUL
Transfuziile de snge (masa eritrocitar)
pot fi necesare n cazurile cu hipoxie
anemic sever, concomitent cu
tratamentul specific
Cum se urmareste efectul
terapiei?
Efectele tratamentului cu vitamina B12 se
instaleaz rapid.
Se urmareste criza reticulocitara:

n mduv, reversia megaloblatilor n
normoblati se observ chiar din primele ore.
n sngele periferic are loc creterea rapid a
cifrei de reticulocite, atingnd valori maxime
ntre 6 9 zile (,,criza reticulocitar, cu att mai
intens, cu ct cifra iniial de hemoglobin a
fost mai sczut),
Supravegherea tratamentului
Supravegherea tratamentului este
important din mai multe puncte de
vedere. Un rspuns prompt, complet i
durabil este o confirmare n plus a
diagnosticului, pe ct vreme un rspuns
ntrziat i incomplet oblig la cercetarea
prezenei unor factori intercureni (ca de
exemplu: infecia, sideropenia,
particulariti metabolice individuale) sau
uneori chiar la reconsiderri diagnostice
ANEMIILE HEMOLITICE
Definitie

AH sunt boli determinate de distrugerea
(liza exagerat) a E n organism ce
depete capacitatea maxim de
compensare a mduvei.


Hemoliza zilnic fiziologic de 25-30 ml E/zi este
compensat fr probleme;


dac aceasta este mai mare (patologica), se instaleaz o
hiperactivitate compensatorie a mduvei ce nu permite
apariia anemiei (stare denumit boal hemolitic)


dac i aceasta este depit (eritropoiez de peste 8-10
ori mai mare fa de normal i durata medie de via a
eritrocitelor mai mic de 20 de zile),
apare anemia hemolitic.

Etiopatogenie

etiologia este foarte variat, recunoscnd
att cauze congenitale ct i dobndite,
cu sediu

extracorpuscular (extraeritrocitar) i
intracorpuscular (intraeritrocitar).
DUP SEDIUL
HEMOLIZEI
DUP FACT CAUZAL DUP PROVENIEN
intravascular Prin defecte
corpusculare
prin anomalii de
membran(ex.sferocitoz
a ereditar)
sau
intraeritrocitare(ex.defi
ciene enzimatice,
talasemii)
ereditare
extravascular Prin defecte
extracorpusculare
(splenomegalie,AHAI,A
H microangiopatice etc)
ctigate
Anemii hemolitice ereditare
Modificari de forma a eritrocitellor
(microsferocitoza, ovalocitoza)

Modificari ale structurii globinei

Enzimopatii congenitale
Anemii hemolotice dobandite

Factori diversi exogeni si endogeni:

Factori infectiosi (virusuri, bacterii),
chimici (nitrobenzen),
fizici (arsuri intinse),
toxice vegetale,
izo si auto-imunizare

Evolutia

Acuta:
frison, temperatura, dureri abdominale difuze, lombalgii, artralgii,
chiar soc, oligurie;
biologic: anemie severa, hemoglobinemie, hemoglobinurie

Cronica:
Pusee de deglobulizare periodice
Clinic: paloare, icter, scaune hipercolorate, urini hipercrome,
hepatosplenomegalie
Biologic: anemie moderata-severa; reticulocite crescute



Etapele investigrii unei
anemii hemolitice


Evidenierea hemolizei
direct: durata de via eritrocitar sczut
Indirect: markeri morfologici si markeri biochimici


Diagnosticul naturii hemolizei

Etapele investigrii unei
anemii hemolitice
marker biochimic = distrucie eritrocitar
excesiv:

creterea
BI serice,
UBG fecal i urinar,
LDH,
sideremiei;
scderea
haptoglobinei, protein de faz acut care transport
hemoglobina ctre sistemul monocito-macrofagic i
hemopexinei plasmatice care leag specific hem-ul
dup care este rapid absorbit tisular;
Hb-urie i hemosiderinurie




Etapele investigrii unei
anemii hemolitice
Markeri morfologici:

regenerare medular crescut cu
reticulocitoz;
eritroblati n sngele periferic,
hiperplazie eritroblastic medular
Etapele investigrii unei
anemii hemolitice


Stabilirea tipului de hemoliz:
modificri de form eritrocitar: sferocite,
ovalocite, drepanocite, hematii n int,
incluzii eritrocitare (corpi Heinz)
Etapele investigrii unei
anemii hemolitice

Stabilirea diagnosticului cauzal:
-rezistena osmotic a hematilor
-testul de autohemoliz
-teste de siclizare
-electroforeza Hb
-testul HAM
-testul cu sucroz
-determinarea enzimelor eritrocitare (G6_PDH)
-testul Coombs (direct i indirect, cu ser antiglobulinic i
ser anticomplement)
-testul aglutininelor la rece
-determinarea de anticorpi bifazici (Donath-Landsteiner)

DIAGNOSTICUL AH - etape
Parcurge deci mai multe etape:
1. Suspiciunea clinic (anamnez, paloare glbuie, febr,
splenomegalie, tulburri de cretere)
2. Confirmarea anemiei ( scderea valorilor Hb, Ht, numrului de
eritrocite)
3. Evidenierea caracterului regenerativ i a unor eventuale
modificri morfologice ale E. (reticulocitoz peste 100000/mmc,
hiperplazie eritroid medular cu bogie de eritroblati, frotiu
periferic)
4. Confirmarea hemolizei (bilirubina neconjugat crecut,
urobilinogenurie, hemoglobinurie, creterea rezistenei globulare
osmotice, creterea sechestrrii splenice a eritrocitelor marcate cu
Cr, scderea haptoglobinei serice)
5. Cercetarea naturii imunologice (test Coombs) + investigaii
intite (electroforeza Hb, testul de siclizare la sucroz etc)

Investigaiile intite specifice
Evolutie, prognostic
AHAI sunt foarte dificil de tratat i n general
prognosticul lor este rezervat, cele primare
au evoluie cronic alternant iar la cele
secundare evoluia depinde de cea a bolii de
baz.

Prognostiul este imprevizibil, cu risc de
hemolize severe, accidente trombotice sau
complicaii ale corticoterapiei.
Tratamentul
Obiectivele sale principale sunt:

ameliorarea anemiei,
scaderea distrugerii eritrocitare,
nlturarea cauzei i
anularea producerii de Ac.

Tratamentul

transfuzia cu eritrocite splate, n ocul
hemolitic sau in anemia severa


Tratamentul glucocorticoizii
Ce sunt glucocorticoizii?
Glucocorticoizii sau corticosteroizii sunt
hormoni steroidieni sintetizati pornind de la
nivelul colesterolului.
Sunt agenti antiinflamatori foarte puternici
Glucocorticoizi - Actiune
farmacodinamica
Consta in mai multe tipuri de actiuni, in primul rand in:
1. Actiunea antiinflamatoare prin:
reducerea vasodilatatiei ca urmare a inhibarii agentilor vasoactivi:
histamina, bradikinina, leucotriene, prostaglandine.
diminuarea aderarii macrofagelor si granulocitelor la locul inflamatiei.
diminuarea functiei celulelor fagocitare (monocite, macrofage, limfocite).
diminuarea secretiei interleukinei-1 si a interferonului, iar mai tarziu, aceste
medicamente afecteaza proliferarea fibro-blastilor si a sintezei de colagen
impiedicand astfel procesul de cicatrizare.
2. Actiunea antialergica, prin inhibarea degranularii bazofilelor si
mastocitelor, ca urmare a cresterii titrului AMPc intracelular.
3. Actiunea imunosupresoare, ca urmare a modificarilor induse de aceste
medicamente asupra raspunsului imunitar de tip celular (limfocite T) si, in
mai mica masura, a raspunsului umoral. Astfel, blocheaza productia de
interleukina-1 de catre macrofage si de interleukina-2 de catre limfocite si
inhiba in mod egal si producerea de interferon de catre limfocitele activate.

Glucocorticoizi - Efecte adverse
Glucocorticoizii sunt medicamente cu multe si potential severe efecte
adverse.
Efectele adverse precoce pot fi observate in orice moment al administrarii
corticoterapiei, chiar foarte precoce:
tulburari digestive banale (epigastralgii, pirozis), uneori grave, cu puseu
ulceros gastric sau duodenal relevat printr-o complicatie hemoragica sau
perforatie. Ele apar mai ales la administrarea dozelor mari si la subiectii
predispusi (vechi ulcerosi).
tulburari neuropsihice (survin pe un teren predispus). Prin diminuarea
pragului de excitabilitate corticala, produc relativ frecvent: euforie cu sau
fara buli-mie, stare maniacala, episoade depresive sau confuzionale.
in cazul administrarii de corticosteroizi, exista riscul de infectii. Pot aparea
pusee infectioase intercurente sau redesteptarea unor infectii latente (TBC,
herpes, micoze).

Efecte adverse tardive, care survin dupa o perioada de timp de la initierea
corticoterapiei:
obezitate de tip cushingoid, cu depunere in exces a tesutului adipos la nivelul
faciesului si al trunchiului.
tulburari cutanate: piele subtiata, purpura, cicatrici stelare, vergeturi.
tulburari osoase: demineralizare, inertie os-teoblastica responsabile de tasari
vertebrale si fracturi ale oaselor lungi.
intarzierea cresterii la copii (chiar la administrarea unor doze mici pe cale
sistemica)
edeme si cresterea valorilor tensionale (secundare retentiei hidrosodate)
tendinta la hiperglicemie (agraveaza un diabet zaharat)
tulburari endocrine: tulburarea ciclului menstrual si a functiei sexuale.
La intreruperea brusca a terapiei administrate timp indelungat (peste o luna), apar
tulburari de sevraj exprimate prin:
insuficienta corticosupra-renala acuta
fenomen de rebound, ca-racterizat prin reaparitia simptomelor bolii de fond
sindrom de sevraj, dominat de astenie marcata datorata starii de dependenta psihica
la corticoterapie. Aceste tulburari pot fi prevenite prin scaderea lenta a dozelor.

Scaderea lenta a dozelor
Dupa administrarea de corticoterapie,
dozele se reduc lent, pe o perioada de
timp, pt a preveni sevrajul brutal

Ex se reduce doza tot cu 50% la cateva
zile
Tratamentul - glucocorticoizii
prednison: 40-200 mg/zi (1mg/kgcorp/zi)
hemisuccinat de hidrocortizon, 300-600 mg/zi
iniial.

Efectul este favorabil n 80% din cazuri, iar dup
obinerea acestuia doza de atac se reduce lent
(sptmnal)

Tratamentul - glucocorticoizii
dexametazona:
Schema: 40 mg/zi timp de 4-5 zile pev

Metilprednisolon
Puls terapie = administrarea unei doze
mari de corticoterapie intr-un interval mai
indelungat pt a reduce efectele adverse si
a creste efectul terapiei
Tratamentul de linia a doua
splenectomia se indic la
cei care nu suport sau
nu rspund la corticoizi sau
necesit o doz mare ca medicaie de ntreinere (sub 300 mg/zi),
n leucopenie (sub 2000/mmc) i
trombocitopenie (sub 50000/mmc).

D rezultate favorabile la 40% din cazuri, cele mai bune fiind la
pacienii cu sechestrare splenica mare a E i care au Ac tip IgG;
dac Ac sunt de tip IgM (ce induc sechestrare hepatic), efectele
sunt nesatisfctoare; este grefat de riscul recidivelor cu
necesitatea relurii corticoterapiei i de cel al infeciilor post-
operatorii severe


Tratamentul
imunosupresoarele:
azathioprina, de exemplu 50-100 mg/zi, n
cazurile care nu rspund la corticoterapie i
splenectomie.
Rituximabul (anticorp monoclonal anti CD20)
ciclofosfamida
Doze mari de imunoglobuline administrate
i.v. pe perioade scurte
Plasmafereza, n ocul hemolitic =
procedura de indepartare a plasmei, tratare
(in afara corpului) si reintroducere la pacient