Sunteți pe pagina 1din 28

OBIECTIVELE LECIEI:

Evaluarea clinic complex a pacientului neurologic principalele sindroame clinice


neurologice i particularitile lor
Rolul kinetoprofilaxiei i kinetoterapiei n recuperarea neurologic
CUVINTELE CHEIE: kinetoterapie, recuperare neurologic
CURSUL 1
TEHNICA EXAMENULUI NEUROLOGIC
1. Atitudini particulare
n timpul inspeciei, examinatorul va observa poziiile particulare ale corpului
pacientului, n pat sau n ortostaiune, iar aceste atitudini sunt particulare unor afeciuni
neurologice, dup cum urmeaz
n boala Parkinson, dac pacientul se afl n ortostatism, corpul are aspectul
unui ! semn de ntrebare", cu corpul anteflectat uor iar faciesul este
inexpresiv#
n hemiplegia spastic, bolnavul ine membrul superior cu braul uor addus,
cu antebraul flectat pe bra i n uoar pronaie, iar degetele sunt flectate
peste police# $embrul inferior al bolnavului este n extensie, cu piciorul n
flexie plantar i rotaie intern, degetele flectate, iar %alucele poate fi n
extensie spontan#
n paraplegia spastic, membrele inferioare ale pacientului sunt n extensie
puternic#
2. Semnele menineale
&el mai important semn meningeal este redoarea de ceaf# 'cesta definete
rigiditatea i spasmul musculaturii cefei, nsoite de durere la ncercrile de mobilizare
voluntar sau pasiv a cefei# (olnavul este examinat n decubit dorsal i av)nd
membrele inferioare n extensie# Examinatorul imprim micri de flexie a capului pe
torace, iar brbia pacientului nu poate atinge toracele din cauza unei rezistene
nt)mpinate la flexia pasiv# Redoarea de ceaf apare n diverse afeciuni, cum ar fi
meningite, %emoragii subara%noidiene, iritaia c%imic a meningelor prin in*ectarea
intratecal de medicamente, invazia neoplazic a meningelor sau a rdcinilor nervoase,
tumor cerebral anga*at, rigiditate de decerebrare#
!. Ner"ii cranieni
Examenul nervului olfactiv
Examenul olfaciei se face astfel bolnavul st cu oc%ii nc%ii, iar examinatorul aplic
diveri excitani olfactivi, nt)i pe partea presupus bolnav i apoi pe cea sntoas#
+ulburri existente pot fi de tipul %iposmie , diminuare olfactiv -, anosmie , pierdere
olfactiv -, %iperosmie , accentuare olfactiv -, parosmie , confund mirosurile -,
cacosmie , percepe mirosuri dezagreabile -#
Examinarea nervului otic
'cest examen presupune cercetarea acuitii vizuale, a c)mpului vizual i a fundului de
oc%i#
1
'cuitatea vizual este cercetat cu a*utorul optotipului, iar modificrile patologice care pot
fi depistate sunt ambliopia , diminuarea acuitii vizuale - sau amauroza, cecitatea
, pierderea acuitii vizuale -#
Examenul c)mpului vizual se cerceteaz cu a*utorul campimetrului .oerster# $odificrile
patologice care pot apare sunt %emianopsiile , lipsa percepiei unui sector din c)mpul
vizual -, scotoamele , pete oarbe -#
Examenul fundului de oc%i se realizeaz cu a*utorul oftalmoscopului i ne arat starea
papilei optice precum i aspectul vaselor retiniene#
Examenul nervilor oculomotori
n cadrul acestui examen examinm poziia i micarea globilor oculari, pupila i
micrile con*ugate#
$odificrile patologice de poziie ale globilor oculari sunt exoftalmia i enoftalmia#
Exoftalmia poate fi real , boala (asedo/ - sau poate fi o pseudoexoftamie, c)nd la
cellalt oc%i exist sindromul &laude0(ernard01orner sau o atrofie ocular
posttraumatic# Enoftalmia se nt)lnete n sindromul &laude0(ernard01orner, cicatrici
traumatice, colaps cerebral#
Examinarea micrilor globilor oculari se face prin urmrirea cu oc%ii a degetului
examinatorului# 2e poate constata dac pacientul are ptoz palpebral i dac este n
strabism divergent , e afectat nervul 333 - sau convergent , e afectat nervul 43 -5 datorit
strabisbului apare diplopia#
Examinarea pupilei poate releva mioza , micorarea diametrului pupilei - sau midriaza
, mrirea diametrului pupilei -# $ioza poate fi nt)lnit n urmtoarele cazuri %emoragie
protuberanial, sindromul &laude0(ernard01orner, sindrom 6allenberg# $idriaza poate
fi nt)lnit n paralizie de oculomotor comun , unilateral -, intoxicaii cu atropin,
botulism , bilateral -#
+estarea reflexului fotomotor , micorarea diametrului pupilei la lumin i mrirea la
ntuneric - i a reflexului de acomodare , mioz la apropierea unui obiect i midriaz la
deprtarea lui - se testeaz pentru fiecare oc%i# 7ac reflexul fotomotor este pierdut, iar
reflexul de acomodare este prezent, ne putem afla n faa unui lues sau a unei leziuni de
substan cenuie periapeductal#
Examenul nervului tri!emen
8ervul trigemen este examinat din punct de vedere senzitiv i motor# .uncia senzitiv
intereseaz teritoriul cutanat i mucos facial, iar afectarea nervului trigemen poate
determina %ipoestezie, anestezie# .uncia motorie va fi examinat inspect)nd fosele
temporale i maseterine, unde poate apare atrofie muscular pentru muc%ii maseter i
temporal#
Reflexul cornean n care se produce un clipit la atingerea corneii este abolit sau diminuat
n leziunile de trigemen# Reflexul maseterin const n contracia muc%iului maseterin la
percuia mandibulei i poate fi i el abolit sau diminuat#
Examenul nervului facial
'fectarea nervului facial va afecta urmtoarele funcii
# .uncia motorie muc%ii mimicii feei sunt paralizai de partea afectat,
iar aceasta se observ la micri de tipul ridicare spr)ncene, ncruntare,
artat dini, umflat obra*i, z)mbit, r)s#
# .uncia senzitiv i senzorial dispare senzaia gustativ n 9:;
anterioare linguale, %ipoestezie sau anestezie n zonele canal auditiv
extern, timpan, retroauricular#
# .uncia vegetativ sunt afectate secreia lacrimal i salivar#
Examenul nervului acu"tico#ve"ti$ular
Examenul acestui nerv urmrete testarea funciei auditive prin acumetrie fonic
,examinatorul rostete cuvinte, cifre pe care pacientul trebuie s le repete corect-,
2
instrumental sau audiometrie, precum i testarea funciei vestibulare# <biectiv se
cerceteaz ec%ilibrul static, mersul cu oc%ii nc%ii sau desc%ii, proba Romberg# n
sindromul vestibular periferic, ec%ilibrul static nu se poate pstra, sau pacientul deviaz
spre partea afectat5 la nc%iderea oc%ilor cade de partea afectat dup 9= de secunde#
Examenul nervului !lo"ofarin!ian
Examenul acestui nerv const n testarea urmtoarelor funcii
# .uncia motorie este dificil deglutiia alimentelor solide5
# .uncia senzitiv apare %ipoestezie sau anestezie n >:; posterioar a
limbii, lo*a amigdalian, peretele posterior al faringelui5
# .uncia vegetativ secreia salivar a glandei parotidei este afectat5
# Reflexul faringian este abolit de partea leziunii, iar de partea sntoas se
observ semnul perdelei lui 4ernet#
Examenul nervului va!
2e testeaz funciile somatice i vegetative
# .uncia somatic motorie intereseaz vlul palatului, deglutiia pentru
lic%ide i laringele# n paraliziile unilaterale, vlul palatin este czut de o
parte, lueta este deviat de partea sntoas, apa ng%iit de pacient
reflueaz pe nas i vocea este rguit# n paraliziile bilaterale, vlul
palatin este czut de ambele pri, apa ng%iit ptrunde cu uurin n
tra%ee, reflexul tusei este absent, apare afonia, stridor#
# .uncia somatic senzitiv intereseaz sensibilitatea retroauricular, >:;
superioar a pilierilor vlului palatin, baza luetei, faringele#
# .uncia vegetativ determin apariia, n leziunile bilaterale, de crize de
sufocare, ta%icardie, bron%oplegie, paralizie intestinal#
Examenul nervului "inal
'fectarea unilateral a ramurii interne determin voce bitonal, n timp ce afectarea
bilateral produce afonie#
'fectarea ramurii externe determin limitarea micrilor realizate de muc%ii
sternocleidomastoidian i trapez flexia anterioar a capului, nclinarea capului de partea
opus, aplecarea capului posterior, ridicarea umrului#
Examenul nervului %io!lo"
2e examineaz poziia i micrile limbii# n paralizia unilateral de %ipoglos se descrie
deviaia v)rfului limbii spre partea sntoas, iar n afara cavitii bucale, limba deviaz
spre partea lezat5 se observ atrofia *umtii linguale afectate# n paralizia bilateral
limba nu poate fi micat i atrofia este bilateral#
SUBIECTE:
Elementele examenului neurologic
Examinarea nervilor cranieni
OBIECTIVELE LECIEI:
3
Evaluarea clinic complex a pacientului neurologic
2emiologie neurologic explicarea termenilor i noiunilor cu care opereaz
kinetoterapia n neurologie
Rolul kinetoprofilaxiei i kinetoterapiei n recuperarea neurologic
CUVINTELE CHEIE: kinetoterapie, recuperare neurologic
# Cur"ul II #
$. M%tilitatea
3niial, se observ atitudinea pacientului n pat, pentru a gsi eventuale atitudini
particulare coco de puc , meningit -, membrul inferior flectat din coaps i genunc%i
, sciatic -# n cadrul examinrii motilitii, se testeaz pacientul n ortostatism i n mers#
n ortostatism, se observ poziia corpului i a segmentelor sale, existena unor
eventuale asimetrii, cifoze, scolioze, lordoze# 2e cere pacientului s stea cu picioarele
apropiate str)ns, nt)i cu oc%ii desc%ii, apoi cu ei nc%ii, not)ndu0se deviaiile# 7e
asemeni, se cere pacientului s stea, pe r)nd, ntr0un picior, pe v)rfuri, pe clc)ie, cu un
picior n faa celuilalt#
2e cere pacientului s stea cu picioarele apropiate str)ns, nt)i cu oc%ii desc%ii,
apoi cu ei nc%ii, not)ndu0se deviaiile
0 pacientul cade lent, dup nc%iderea oc%ilor , semn Romberg vestibular -# &derea este
de partea leziunii, iar modificrile poziiei capului duc la modificarea sensului cderii#
0 nc%iderea oc%ilor nu accentueaz tulburrile de ec%ilibru , semn Romberg cerebelos -#
0 cderea pacientului apare imediat dup nc%iderea oc%ilor , semn Romberg tabetic -#
Examinatorul ncearc s dezec%ilibreze pacientul, din ortostatism, i se observ
reacia acestuia#
2e testeaz pacientul n mers, cu oc%ii desc%ii i apoi nc%ii, dup urmtoarele
comenzi
o s se plimbe nainte i napoi5
o s mearg n *urul unui scaun5
o s mearg pe v)rfuri i pe clc)ie5
o s mearg de0a lungul unei linii de pe podea5
o s mearg pun)nd un picior n faa celuilalt5
o s mearg nainte i s se ntoarc repede5
o s mearg ? @ pai nainte i napoi cu oc%ii nc%ii5
o s alerge5
o s urce scri#
Aentru a testa asimetria utilizrii membrelor se pot utiliza c%estionarul din Edinburg%,
pentru aduli, sau c%estionarul lui 'uzias, pentru copii# C%e"tionarul &in E&in$ur!%
presupune efectuarea urmtoarelor aciuni
# scris5
# desen5
# aruncarea unei pietre, a unei greuti5
# peria*ul dinilor5
# tierea cu un cuit, fr a*utorul furculiei5
# utilizarea unei linguri5
# mturatul, pentru a observa poziia m)inilor pe m)nerul mturei5
# aprinderea unui c%ibrit5
4
# tierea cu foarfeca5
# desc%iderea unei cutii#
C%e"tionarul lui 'u(ia", modificat, presupune efectuarea urmtoarelor aciuni
# aprinderea unui c%ibrit5
# introducerea unei ti*e ntr0o gaur5
# tergerea cu o radier5
# pieptnat5
# utilizarea unei linguri5
# lustruirea pantofilor5
# turnarea apei dintr0un recipient n altul5
# folosirea unui picurtor5
# introducerea iretului la pantofi5
# sunarea unui clopoel#
)ISCUII * )E+ONSTR'II # E,E+-LI.IC/RI
5
# Cur"ul III #
&. C%%rd%narea
$odificrile aprute n coordonare au la baz afectarea cerebelului, structur
nervoas format din ar%icerebel, paleocerebel i neocerebel#
Le(area ar%icere$elului se manifest prin ataxia trunc%iului , imposibilitatea
meninerii ortostaiunii cu tendin de a cdea n fa sau napoi -, mers ebrios i dizartrie#
7ar, pacientul nu prezint tulburri de tonus, tremor, sau nistagmus#
Le(area aleocere$elului se manifest prin tulburri de coordonare i ec%ilibru i
accentuarea reflexelor osteotendinoase#
Le(area neocere$elului se manifest prin tulburri %omolaterale, de tipul dismetrie,
dissinergie, disdiadocokinezie, %ipotonie, tremor, reflexe osteotendinoase abolite, cdere
de partea leziunii, imposibilitatea spri*inirii doar pe piciorul afectat, n mers deviaz spre
partea afectat, extremitile extinse deviaz spontan#
La coil, examinarea coordonrii se face prin observarea realizrii unor activiti
uzuale cum ar fi
o 2tatul n pat, pe scaun sau n picioare5
o Alimbarea5
o mbrcarea, dezbrcarea5
o nodarea ireturilor5
o 2crierea numelui#
Sin&romul cere$elo" prezint caracteristici observabile n repaus, n picioare i la
mers#
n repaus, pacientul prezint tremurturi ale capului# 7ac se cere pacientului s se
ridice din decubit dorsal, cu m)inile ncruciate pe piept, se observ c membrul inferior
de partea afectat se ridic de pe planul patului, n loc s se spri*ine pe pat#
n ortostatism, staiunea pacientului este posibil doar cu baz de susinere lrgit i
membrele superioare n abducie# 7e asemeni, pacientul prezint laterodeviaie n
leziunile emisferice, iar nc%iderea oc%ilor nu accentueaz simptomele#
Aentru a evalua corect coordonarea ec%ilibrului, se mai pot face dou probe proba
Barcin i Rademaker i proba (abinski# Proba Garcin i Rademaker se face n felul
urmtor pacientul st cu un picior naintea celuilalt, av)nd picioarele deprtate, iar
examinatorul aplic pe regiunea lombar o mpingere spre anterior# n mod normal, omul
sntos se ec%ilibreaz fc)nd un pas nainte cu piciorul posterior, dar, n sindromul
cerebelos unilateral, pacientul pete nainte cu piciorul sntos, indiferent dac acesta
a fost aezat naintea sau napoia celui bolnav# Proba Babinski, presupune aplecarea pe
spate a pacientului fr flectarea i genunc%ilor i cdere#
+er"ul acientului cere$elo" este cu baza lrgit, cu pasul %ipermertic, ebrios , n
zig zag - i deviaz spre partea bolnav#
Aentru a evalua coordonarea membrelor se efectueaz o serie de probe
caracteristice# 'stfel, pentru membrul superior se efectueaz urmtoarele tipuri de
probe
-ro$e &e &i"metrie
# Aroba indice nas presupune atingerea v)rfului nasului cu indicele,
pacientul plec)nd din poziia cu braul ntins orizontal# 'ceast prob se execut nt)i
ncet, apoi rapid, cu oc%ii desc%ii i apoi nc%ii# Ca pacientul cu sindrom cerebelos se
observ tremurtura intenional la sf)ritul micrii i depirea intei , %ipermetrie -#
6
# Aroba indice indice urmrete nt)lnirea v)rfului indexilor, pe linia
median, n faa privirii, plec)nd dintr0o poziie cu ambele membre superioare deprtate
la orizontal, iar pacientul nu o poate realiza corect#
# Aroba sticlei presupune introducerea indexului n interiorul g)tului unei
sticle, iar pacientul nu o poate realiza corect#
# Aroba apucrii obiectelor urmrete posibilitatea pacientului de a
apuca un obiect, dar m)na acestuia se desc%ide prea mult#
-ro$e &e &i"&ia&oco0ine(ie
# Aroba marionetelor i se cere pacientului s execute micri rapide
de pronaie i supinaie ale m)inilor i se observ o succesiune prea lent a micrilor,
ce sunt %ipermetrice i sacadate#
# Aroba nc%iderii i desc%iderii alternative a m)inii5
-ro$e entru a evi&en1ia 2nt3r(ierea 4i orirea mi4c5rilor
# 2e cere pacientului s apuce o bar aezat n faa sa cu ambele
m)ini, simultan i se observ o nt)rziere a micrii de partea afectat#
# Aroba 1olmes presupune str)ngerea m)inilor examinatorului de ctre
pacient, dar se observ o nt)rziere a micrii de partea afectat#
#
-ro$e &e "cri" 4i &e"en
# 2e cere pacientului s scrie o propoziie i se observ c literele sunt
mari i inegale#
# Aroba liniilor orizontale presupune unirea de ctre pacient prin linii
orizontale a dou linii verticale, dar pacientul nu pornete de la prima linie i o depete
pe a doua#
Aentru a evalua coordonarea membrelor inferioare se efectueaz urmtoarele tipuri
de probe
-ro$e &e &i"metrie
# Aroba clc)i genunc%i presupune aplicarea clc)iului pe genunc%iul
contralateral, pacientul fiind n decubit dorsal# n sindromul cerebelos clc)iul ezit sau
depete inta#
# Aroba clc)i creasta tibiei presupune plimbarea clc)iului pe creasta
tibiei, de la rotul p)n la %aluce, iar n sindromul cerebelos alunec de pe relieful osos#
#
-ro$e &e a"iner!ie
# Aroba %aluce index presupune atingerea indexului examinatorului,
inut la ?= cm deasupra planului patului, cu %alucele pacientului#
# Aroba clc)i fes presupune atingerea fesei cu a*utorul clc)iului,
pacientul fiind n decubit dorsal#
#
-ro$e &e &i"&ia&oco0ine(ie flexia plantar i dorsiflexia labei piciorului
)ISCUII * )E+ONSTR'II # E,E+-LI.IC/RI
7
# Cur"ul IV #
'. Re(le)i"itatea
2e testeaz mai multe tipuri de reflexe
Re(le)ele %*te%tendin%a*e
Ca membrele superioare sunt mai importante reflexele bicipital, tricipital, stilo0radial i
cubito0pronator#
Reflexul $iciital se obine prin lovirea tendonului bicepsului, de ctre examinator,
cu a*utorul ciocnelului de reflexe# (raul pacientului este relaxat, cotul spri*init de
examinator, iar antebraul n semiflexie i uoar pronaie# 2e obine contacia bicepsului, cu
flexia antebraului i uoar supinaie# Reflexul bicipital este asigurat prin inervaie de la
nivelul &D &?#
Reflexul triciital se obine prin percuia tricepsului, imediat deasupra olecranului#
2e obine extensia antebraului, i patologic se realizeaz flexia antebraului , n leziuni
medulare de &E &@ -# Reflexul tricipital este asigurat prin inervaie de la nivelul &? &@#
Reflexul "tilo * ra&ial se obine prin percuia apofizei stiloide radiale# Arin contracia
lungului supinator i a bicepsului se obine flexia antebraului i supinaie# Reflexul stilo
radial este asigurat prin inervaie de la nivelul &D &?#
Reflexul cu$ito * ronator se obine prin percuia apofizei stiloide cubitale# Arin
contracia rotundului pronator i ptratului pronator se obine pronaia antebraului# Reflexul
cubito 0 pronator este asigurat prin inervaie de la nivelul &? &@#
Ca membrele inferioare sunt mai importante reflexele rotulian, a%ilian, medio
plantar#
Reflexul rotulian se obine prin percuia tendonului rotulian, sub marginea inferioar
a rotulei# 'stfel, se realizeaz extensia genunc%iului# Reflexul se cerceteaz bilateral i se
observ viteza i amplitudinea rspunsului# Reflexul rotulian este asigurat prin inervaie de la
C9 CF#
Reflexul a%ilian se obine prin percuia tendonului a%ilian, deasupra inseriei pe
calcaneu# Arin contracia muc%ilor gastrocnemian, solear i plantar se obine flexia plantar
a piciorului# Reflexul a%ilian este asigurat prin inervaie de la CD 29#
Reflexul me&io * lantar se obine prin percuia regiunii plantare, n regiunea
mi*locie# &a rspuns, apare flexia plantar a piciorului# Reflexul medio 0 plantar este asigurat
prin inervaie de la CD 29#
Re(le)ele cutanate
Reflexele cutanate apar la ca rspuns la aplicarea unui stimul pe piele sau mucoase,
n diferite zone ale corpului#
Reflexele cutanate a$&ominale se pot determina la nivel superior , stimulare
tegumentar supraombilical -, mi*lociu , stimulare tegumentar ombilical - sau inferior
, stimulare tegumentar subombilical -# Rspunsul normal este de deplasare a ombilicului
spre stimul# 7ac reflexele sunt diminuate sau absente, cel inferior este primul afectat#
'bolirea reflexelor cutanate abdominale reprezint un semn de leziune piramidal# 3nervaia
acestui reflex este asigurat de 7E C>#
Reflexul crema"terian se obine prin stimularea tegumentului regiunii interne i
superioare a coapsei, av)nd ca rezultat ridicarea %omolateral a testiculului# 'bolirea
reflexului reprezint un semn de leziune piramidal# 3nervaia acestui reflex este asigurat de
C> C9#
Re(le)ele pat%l%ice +
Exist foarte multe reflexe patologice, iar n continuare vor fi descrise c)teva reflexe,
care sunt mai utilizate n practica medical#
16 Reflexul &e aucare for1at5
8
Reflexul de apucare forat presupune flectarea degetelor m)inii la stimularea
tegumentului de pe faa palmar a m)inii de ctre examinator# Reflexul de apucare poate fi
reflex de apucare simplu , pacientul str)nge ntre police i index degetele examinatorului -,
reflex de agare i reflex de perseverare tonic , reflexul de apucare este urmat de
creterea forei de str)ngere -# Aatologic, aceste reflexe pot apare n leziuni contralaterale
ale ariei premotorii#
76 Semnul Hoffmann
Examinatorul apuc cu policele i indexul falanga distal a degetului mi*lociu al
pacientului, pe care o flecteaz puternic# 7ac apar flexia indexului sau flexia i adducia
policelui, semnul 1offmann este pozitiv i arat o leziune piramidal#
86 Semnul Ro""olimo la m3n5
Examinatorul percut cu ciocnelul de reflexe partea palmar a articulaiei
metacarpofalangiene# 7ac se obine flexia degetelor i supinaia antebraului, semnul
Rossolimo la m)n este pozitiv i arat o leziune piramidal#
96 Semnul Ro""olimo la icior
Examinatorul percut cu ciocnelul de reflexe suprafaa plantar a degetelor# 7ac
se obine flexia plantar a degetelor, semnul Rossolimo la picior este pozitiv#
:6 Reflexul almo * mentonier ; +arine"cu * Ra&ovici <
Reflexul palmo mentonier apare c)nd, la stimularea regiunii tenare a m)inii, se
produce contracia ipsilateral a muc%ilor mentonier i orbicular al gurii#
=6 Semnul Ba$in"0i
Examinatoul realizeaz o stimulare a regiuni plantare, de la clc)i, nspre articulaiile
metacarpofalangiene, i de la degetul mic spre %aluce# 2e obine dorsiflexia %alucelui i
deprtarea degetelor n evantai# Aacientul trebuie s fie n decubit dorsal, cu membrele
inferioare n extensie i clc)iele spri*inite pe pat# Rspunsul poate fi facilitat dac pacientul
ntoarce capul spre partea opus i poate fi abolit dac flecteaz genunc%iul# +otui, c%iar
lipsa de rspuns este considerat patologic i se numete semnul (abinski ec%ivoc#
2emnul (abinski apare n leziuni piramidale, precum i la nou0nscui, comatoi, n somnul
profund, n timpul anesteziei i dup criza convulsiv#
>6 Reflexul or$icularului $u(elor
Examinatorul percut buza superioar a pacientului i determin o contracie a
orbicularului buzelor, determin)nd o protruzie a acestora# 'cest reflex apare n sindromul
pseudobulbar i n leziunile supranucleare bilaterale#
?6 Reflexele tonice ale !3tului
n starea de decorticare, modificarea poziiei capului n raport cu corpul, duce la
modificri de postur dup cum urmeaz
# dac capul este ntors spre umr, crete tonusul tonusul
extensorilor de acea parte i tonusul flexorilor de parte opus5
# dac se flecteaz capul i g)tul, apare flexia membrului
superior i extensia celui inferior5
# dac se extind capul i g)tul, apare extensia membrului
superior i flexia celui inferior5
# dac se exercit presiune pe vertebra &E, apare
relaxarea membrelor#
@6 Semnul C%Ao"te0
Examinatorul percut la *umtatea distanei dintre comisura bucal i arcul zigomatic,
i apare o contracie ipsilateral a muc%ilor faciali superficiali# Aatologic, poate apare n
leziuni ale tractului piramidal#
1B6 Clonu"ul
&lonusul poate apare n leziuni piramidale i poate fi testat la nivel patelar i la nivelul
piciorului# Aentru a pune n eviden clonusul patelar, examinatorul prinde rotula pacientului
ntre degete i o deplaseaz brusc n *os5 apar micri ritmice ale rotulei, n sus i n *os#
Aentru a pune n eviden clonusul piciorului, examinatorul ntinde brusc tricepsul sural i se
observ micri ritmice de flexie i extensie ale piciorului#
9
116 Sincine(iile care aar 2n le(iunile irami&ale
n leziunile piramidale pot apare urmtoarele sinecizii
# 2emnul flexiei combinate a coapsei i trunc%iului dac pacientul ncearc s
se ridice din decubit dorsal n ezut, coapsa se flecteaz pe bazin i membrul
inferior se ridic de pe planul patului5
# 2emnul 8eri dac pacientul este n ortostatism, la aplecarea trunc%iului
nainte se flecteaz genunc%iul sincinetic5
# 2emnul 2trumpell dac pacientul ncearc s flecteze gamba pe coaps
mpotriva unei rezistene, se produce o flexie sincinetic a piciorului pe
gamb5
# 2emnul 6artenberg dac pacientul str)nge n m)na paretic un obiect,
apare adducia, flexia i opoziia policelui5
# Reflexul extensor (rain dac pacientul ia poziie patruped, se produce
extensia membrului superior paretic#
176 Reflexele atolo!ice &in le(iunile me&ulare
n leziunile medulare apare reflexul de tripl flexie a membrului inferior, la stimuli
nociceptivi# 7e asemeni, mai pot apare reflexul de extensie ncruciat sau de extensie
ipsilateral#
Re(le)ul idi%mu*cular const ntr0o contracie de scurt durat la percuia
unui muc%i#
)ISCUII * )E+ONSTR'II # E,E+-LI.IC/RI
10
# Cur"ul V #
,. Sen*i-ilitatea
n cadrul examinrii sensibilitii se vor evalua sensibilitatea superificial i
sensibilitatea proprioceptiv#
Sen*i-ilitatea *uper(icial. cuprinde sensibilitatea tactil, termic i
dureroas#
Sen"i$ilitatea tactil5 se difereniaz n sensibilitate tactil general, discriminarea
tactil, dermolexia, inatenia senzitiv, stereognozie, somatognozia#
2ensibilitatea tactil general se testeaz prin stimularea uoar cu o bucat de vat,
iar pacientului i se cere s precizeze dac simte stimularea i n ce zon#
7iscriminarea tactil se testeaz prin aprecierea distanei la care sunt percepui doi
stimuli, cu a*utorul compasului 6eber# n mod normal, la omul sntos, distana minim la
care cei doi excitani sunt discriminai corect variaz n funcie de regiunea corpului, astfel
0 > mm la nivelul limbii5
0 9 ; mm la nivelul pulpei degetelor5
0 F ? mm la nivelul dosului degetelor5
0 9= mm la nivelul dosului m)inii5
0 ;D mm la nivelul coapsei#
7ermolexia se testeaz prin recunoaterea literelor sau a cifrelor scrise pe piele de
ctre examinator# Cipsa recunoaterii lor se numete grap%anestezie#
3natenia senzitiv reprezint pierderea capacitii de percepere a senzaiilor
simultane, n dou regiuni identice ale corpului, de partea dreapt i st)ng#
2tereognozia reprezint capacitatea de percepere a formei , cerc, ptrat, triung%i,
cub, piramid, bil - i mrimii obiectelor prin pipit# 3mposibilitatea identificrii lor se
numete astereognozie#
2omatognozia presupune recunoaterea sc%emei corporale# Aatologic, pacientul nu
i recunoate un segment corporal , asomatognozie - are impresia unui membru n plus
, iluzii kinestezice -#
Sen"i$ilitatea termic5 se testeaz folosind un recipient cu ap rece , >= - i unul cu
ap cald , F= -# Aatologic, pacientul nu simte nici rece, nici cald , termoanestezie -,
percepe !cldu" orice fel de stimul , izotermognozia - sau percepe recele ca i cald
, inversiunea termic -#
Sen"i$ilitatea &ureroa"5 se testeaz folosind un ac cu gmlie # micarea acului se
face din zona de %ipoestezie spre zona sntoas# 2ituaiile patologice recunosc analgezia,
%ipoalgezia i %iperalgezia#
Sen*i-ilitatea pr%pri%cepti". cuprinde sensibilitatea mio0artrokinetic,
vibratorie, barognozia i sensibilitatea profund#
Sen"i$ilitatea mio#artro0inetic5 recunoate modificrile de poziie ale diferitelor
segmente corporale# Examinatorul mic pasiv un deget al pacientului, n timp ce acesta are
oc%ii nc%ii, i i se cere s precizeze direcia i fora micrii# 7ac sensibilitatea mio0
artrokinetic este pierdut la degete, se examineaz antebraul, gamba#
Sen"i$ilitatea vi$ratorie reprezint capacitatea de a percepe vibraiile unui diapazon
aplicat pe proeminenele osoase# 2e noteaz intensitatea stimulului i durata sa# Cipsa
perceperii acestei sensibilitii se numete pallanestezie#
Baro!no(ia reprezint capacitatea de a percepe greutatea obiectelor sau a unor fore
aplicate pe piele# Aacientul trebuie s recunoasc intensitatea i localizarea presiunii#
)urerea rofun&5 se examineaz prin comprimarea cu putere a muc%ilor, tendoanelor
sau a nervilor periferici , cubital, sciatic popliteu extern -#
11
/. S(inctere 0i (unc1ia ene2ic.
Aentru a examina funciile sfincteriene i funcia genezic se testeaz urmtoarele
reflexe
Reflexul rectal , de defecaie -
7istensia rectului sau stimularea mucoasei rectale, este asigurat prin fibrele
parasimpatice 29, 2;, 2F, i determin contracia musculaturii rectale#
Reflexul sfincterului anal intern
'cest reflex apare la introducerea unui deget n anus# n mod normal se contract
sfincterul anal intern, n cazul integritii fibrelor postganglionare simpatice din nervul
presacrat#
Reflexul vezical
7istensia vezicii sau stimularea mucoasei vezicale determin contracia detrusorului
i relaxarea trigonului i a sfincterului intern, pri fibrele parasimpatice 29, 2;, 2F#
Reflexul scrotal
2e testeaz contracia dartosului prin aplicarea unui obiect rece pe scrot, perineu,
sau partea intern a coapsei#
Reflexul bulbocavernos
&ontracia muc%iului bulbocavernos se testeaz nep)nd dorsul glandului i plas)nd un
deget pe perineu n spatele scrotului, comprim)nd uor poriunea poriunea membranoas a
uretrei#
3. Tul-ur.rile tr%(ice 0i "a*%m%tricitatea
'feciunile neurologice pot produce, direct sau indirect, afectarea pielii, a esutului
subcutanat, precum i a celui muscular#
Ceziuni nt)lnite la nivel cutanat i subcutanat
ntreruperea cilor simpatice produce la nivelul pielii abolirea rspunsului pilomotor,
an%idroz i vasodilataie# 7e asemeni, se mai pot nt)lni tulburri trofice ale pielii, ung%iilor,
prului#
n %erpes zoster este afectat ganglionul dorsal, iar cutanat apar vezicule i bule
cutanate n teritoriul de distribuie a rdcinii nervoase#
Ceziunile de tip escar de decubit apar n afectri neurologice ale mduvei spinrii,
ale nervilor periferici, i sunt mai frecvente n zonele sacrat, tro%anterian, clc)i#
n siringomielie se pot nt)lni arsuri nedureroase, edem, lividitate i rceal a
m)inilor#
n leziunile paretice, centrale sau periferice, poate apare edemul pielii, care uneori
este pruriginos#
2e pot nt)lni modificri de coloraie i pigmentaie ale tegumentului de tipul paloare,
roea, cianoz, vitiligo# 7e asemeni, n poliradiculonevrite pielea este neted, subire,
lucioas#
Ceziuni nt)lnite la nivel muscular
Examinarea aparatului muscular urmrete inspecia ntregului corp, palparea muc%ilor
i msurarea circumferinei i lungimii membrelor#
'stfel, se obin informaii despre starea muc%ilor pe care i putem gsi n diferite
ipostaze
# $uc%i normal elastic, dup comprimare revine imediat la forma iniial5
# n miotonie muc%i ferm, tare5
# $uc%i degenerat, atrofic muc%i moale, cu volum sczut i mrime
micorat, cu modificri de form i contur5
# $uc%i pseudo%ipertrofiat muc%i cu o consisten de cauciuc5
# $uc%i %ipertrofiat muc%i cu volum crescut#
12
)ISCUII * )E+ONSTR'II # E,E+-LI.IC/RI
# Cur"ul VI #
14. Lim-a5ul
Aierderea capacitii de a exprima sau nelege limba*ul, datorit unei leziuni cerebrale,
se numete afazie# Exist mai multe tipuri de afazie
A(a2ia e)pre*i". , deficit al expresiei prin vorbire sau scris -
o 'fazia expresiv oral
2e mai numete afazia motorie (roca# (olnavul tie ce vrea s spun, dar este
incapabil s spun, sau spune incorect# El aude i nelege, dar nu poate s rspund#
(olnavul este capabil s scrie, iar vorbirea automat, emoional este pstrat#
o 'grafia
2e caracterizeaz prin imposibilitatea de a scrie cuvinte cu litere de m)n, de tipar, n
absena unei paralizii de membru superior#
A(a2ia recepti".
(olnavul are afectat capacitatea de a nelege limba*ul scris, verbal# 'fazia receptiv
poate fi de tip vizual , nu nelege cuvintele tiprite sau scrise - sau de tip auditiv , nu nelege
semnificaia cuvintelor vorbite -#
An%mia
Reprezint dificultatea pacientului de a evoca numele obiectelor, at)t n scris c)t i n
vorbire# 4orbirea este ezitant, dar corect#
Amu2ia
Reprezint pierderea capacitii de a aprecia muzica#
6entru te*tarea clinic. a -%lna"ului7 *e (ac urm.t%arele +
# &onversaia cu bolnavul
Este o metod simpl i ofer informaii despre debitul verbal , normal este de >==0>D=
cuvinte:minut -, lungimea propoziiei, efortul de a vorbi i de a construi propoziii,
corectitudinea sintactic#
# Repetiia
2e testeaz capacitatea de a repeta cuvintele spuse de examinator# n mod normal,
se pot repeta E cuvinte#
# nelegerea vorbirii
2e testeaz dac pacientul poate executa comenzi simple date de examinator, sau
dac poate s arate anumite obiecte#
# Bsirea cuvintelor
2e cere pacientului s numeasc obiecte pipite sau vzute, s numeasc sunete
auzite#
# &ititul i scrisul
2e cere pacientului s citeasc un articol mic i s spun nelesul lui, sau se cere s
recunoasc cuvinte#
)ISCUII * )E+ONSTR'II # E,E+-LI.IC/RI
13
# Cur"ul VII #
11. An%2ia
'gnozia se definete ca dificultatea sau imposibilitatea de a recunoate obiectele din
*ur, i poate fi de mai multe feluri
'!no(ie au&itiv5
o 'gnozie pentru sunete nelingvistice
(olnavului i se cere s recunoasc, cu oc%ii nc%ii, diverse zgomote, cum ar fi tic0
tac0ul ceasului, mototolirea unei %)rtii, cderea unei monede# (olnavul percepe vorbirea,
dar nu i componentele neverbale ale acesteia#
o 'gnozie verbal
+estatorul cere bolnavului s recunoasc diferite voci de persoane, deci s
recunoasc persoanele dup voce# n cazul n care pacientul sufer de agnozie verbal,
acest lucru nu este posibil#
o +ulburarea de localizare auditiv a sunetelor
(olnavului i se cere s localizeze spaial sursa zgomotelor#
'!no(ie vi(ual5
o 'gnozia vizual pentru obiecte
n acest caz bolnavul nu recunoate obiectele pe care testatorul i le arat#
Recunoaterea poate fi ngreunat dac un anume obiect este aezat ntr0o mulime de
alte obiecte, sau poate fi uurat dac pacientului i se arat diferite forme ale aceluiai
obiect# 7eci, bolnavul nu poate recunoate vizual un obiect, dar l poate recunoate
palpator#
o 'gnozia vizual pentru imagini
Aacientul nu poate recunoate forme geometrice , ptrat, cub, triung%i -, imagini
simple , pisic, cas, c)ine - i nu poate completa pri dintr0o sc%i desenat#
o 'gnozia vizual pentru culori
Aacientul nu poate denumi diverse culori ale unor obiecte, confund culorile ntre ele
i nu poate sorta culorile#
o 'gnozia vizual pentru simbolul grafic , alexia -
'lexia poate fi de trei tipuri
# 'lexie agnozic pacientul poate scrie
spontan sau dup dictare, dar nu poate citi ce a scris5
# 'lexie agrafic pacientul poate citi
cuvintele dac fac parte dintr0o propoziie, dar nu poate citi litere5
# 'lexie afazic pacientul nelege
cuvintele, dar nu literele separate#
#
'!no(ie tactil5
'gnozia tactil, sau astereognozia, presupune c bolnavul nu poate identifica cu oc%ii
nc%ii un obiect inut n m)n# 7up 7elaG, exist ; forme de astereognozie
# 'morfognozia dificultatea de a recunoate mrimea i forma
obiectului5
# '%ilognozie dificultatea de a recunoate carcteristicile materialului
din care este fcut obiectul5
# 'simbolia tactil dificultatea de a recunoate semnificaia simbolic
a obiectului#
14
'!no(ie "a1ial5
'gnozia spaial reprezint incapacitatea pacientului de a recunoate relaiile
spaiale# 'stfel, pacientul nu poate localiza obiectele n spaiu i nu poate compara
mrimea i dimensiunea acestora# 7e asemeni, pacientul nu se poate orienta pe o %art,
ntr0o cldire, i nu poate diferenia dreapta de st)nga#
'!no(ia ima!inii cororale
Aacientul a pierdut imaginea spaial pe care un om o are despre el nsui# Aercepia
normal a acestei imagini spaiale se numete somatognozie, iar din tulburrile acesteia
amintim anozognozia pentru %emiplegie# aceast tulburare poate fi verbal , negarea
verbal a %emiplegiei - sau comportamental , tulburarea ateniei fa de *umtatea
paralizat -#
)ISCUII * )E+ONSTR'II # E,E+-LI.IC/RI
15
# Cur"ul VIII #
12. Apra)ia
'praxia se definete ca o tulburare a gesturilor i micrilor necesare efecturii unor
aciuni voluntare, n absena unor afeciuni de tip paralitic#
n examinarea bolnavului apraxic urmrim punerea lui ntr0o situaie particular,
situaie test# 'stfel, i se cere bolnavului s execute micri izolate, cum ar fi s fac un
inel din police i inelar, s fac micri de pianotare, s fac flexie0extensie, abducie0
adducie cu degetele# 7e asemeni, putem testa bolnavul spun)ndu0i s ia un obiect de
pe mas, s se pieptene, s descuie ua cu c%eia#
n cadrul formelor clinice, se disting urmtoarele tipuri de apraxie
'praxia melocinetic
n acest caz se observ pierderea micrilor fine, a armoniei secvenei generale a
micrii# (olnavul nu reuete s fac un gest izolat, care este grosolan, dar reuete s
execute micri complexe#
'cest tip de apraxie se evideniaz prin urmtoarele teste, n care cerem bolnavului
# 2 apese pe un anumit buton la
comand5
# 2 dactilografieze5
# 2 descrie cu piciorul o figur
geometric#
'praxia facio0buco0lingual
Aacientul are dificulti n a executa la cerere micri ale feei, gurii, limbii i nsoete
de multe ori faza iniial a unei afazii expresive#
'praxia trunc%iului
n acest caz, bolnavii tiu ce micri trebuie fcute pentru a se culca n pat, dar nu
reuesc s le execute#
'praxia mersului
'ceasta se caracterizeaz prin pierderea iniiativei i nendem)nare la mers, ca i
tulburarea controlului voluntar# (olnavul bate pasul pe loc, merge cu pai mici, desprinde
greu piciorul de pe loc iar trunc%iul rm)ne n urm#
'praxia ideo0motorie
(olnavul tie planul aciunii, dar nu o poate realiza c)nd dorete sau la comand#
'stfel, el realizeaz o micare c)nd este automat , se piaptn, se ncal -, dar nu poate
face aceeai micare la cerere#
'praxia ideatorie
(olnavul poate executa micri simple, izolate, dar nu le poate asocia ntr0o aciune
complex# 7e asemeni, bolnavul recunoate diverse obiecte, dar nu tie s le m)nuiasc, s
le ntrebuineze#
'praxia constructiv
2e caracterizeaz prin dificultatea de a executa diverse construcii prin desen
, desenarea figurilor geometrice, a figurilor - sau prin obiecte , din cuburi, c%ibrituri, carton s
construiasc -# Aacientul realizeaz un desen cu contururi incomplete, prile desenului sunt
izolate, sau desenul este simplificat#
'praxia de mbrcare
Aacientul nu poate, spontan sau la comand, s i mbrace %aina, pantalonii, sau s se
ncale#
)ISCUII * )E+ONSTR'II # E,E+-LI.IC/RI
16
SUBIECTE:
$otilitatea definire, modaliti de evaluare, modificri patologice
Reflectivitatea definire, modaliti de evaluare, modificri patologice
'gnozia definire, evaluare, aspecte clinice
'praxia definire, evaluare, aspecte clinice
OBIECTIVELE LECIEI:
Evaluarea clinic complex a pacientului cu leziuni neurologice periferice
.iziopatologia i aspectele clinice ale leziunilor neurologice periferice
Rolul kinetoprofilaxiei i kinetoterapiei n recuperarea neurologic periferic
CUVINTELE CHEIE: kinetoterapie, recuperare neurologic
# Cur" I, #
ATINGERILE NEUROLOGICE 6ERI8ERICE

N%1iuni anat%mice7 (i2i%pat%l%ice7 c%n*idera1ii clinice
Ceziunile nervilor periferice cu implicaii n funcionalitatea m)inii apar reletiv frecvent,
din diverse cauze, exist)nd multiple variante i :sau combinaii anatomopatologice i clinice#
'naliza acestui capitol parcurge, la nceput noiunile generale legate de leziunile nervos0
periferice, n general, ulterior dezvolt)nd aspectele specifice m)inii i implicaiile caracteristice
n programul recuperator, posibilitile reale de a0l imbunti i adapta
,9H-
#
1. 9a2ele (i2i%pat%l%ice ale le2iunil%r de ner"i peri(erici
Lezarea nervului periferic poate fi 0 din punctul de vedere al momentului producerii ei n
raport cu momentul traumatismului 0 primar, secundar sau tardiv
,;E-
#
Leziunile primare sunt cele care apar o dat cu traumatismul 0 contuzii, plgi, compresii,
elongaii rupturi 0 fiind determinate direct de agentul traumatizant#
Leziunile secundare nu apar datorit traumatismului n sine, ci datorit manipulrilor
sau transportului intempestiv al traumatizatului, unei compresii de nerv ulterioare prin g%ips,
banda*, %emetom, un fragment de os mobilizat, etc#
Leziunile tardive apar prin prinderea nervului n cicatricea esutului, n calus,
manifest)ndu0se la distan ,luni sau c%iar ani de la traumatismul iniial-#
'li cercettori propun o clasificare clinico0anatomopatologic a leziunilor nervului
periferic5 cae mai agreat este clasificarea lui 2eddon care continu s fie foloxit i astzi, cu
singura corecie, c, adeseori, n practic nt)lnim forme mixte i nu at)t d net demarcate ca n
clasificarea lui 2eddon# &ele trei tipuri lezionale recunoscute sunt
Neurotmesis-ul este leziunea cea mai grav, reprezent)nd o seciune total a
nervului, fr nici o ans de vindecare spontan# 7oar sutura c%irurgical cu :fr intercalare
de grefon poate da, uneori rezultate favorabile# n neurotmesis, degenerescena retrograd
,aa0zisa !reacie axonal"- ca i degenerescena /allerian apar obligatoriu# 7in capetele
proximale ale axonilor secionai apar muguri de regenerare ,dup 90; zile- care progreseaz
distal n teaca lor format din endoneurium ,teaca fibroas- i teaca 2c%/ann# Ca nivelul
seciunii, proximal, se formeaz o cicatrice la care particip esutul con*unctiv din epineurium0
ul secionat5 mugurii axonali care nt)lnesc acest esut cicatriceal, se rsp)ndesc
dezorganizat, se ncurbeaz, se mpletesc ca ntr0un g%em, d)nd natere nevromului# &aptul
periferic al nervului a suferit rapid degenerescena /allerian, cu dispariia cilindraxului i
17
mielinei, cu proliferarea celulelor 2c%/ann ,care formeaz !gliomul !captului periferic-# ntre
nevromul captului central i acest gliom se formeaz esut cicatriceal, orice continuitate a
nervului fiind astfel compromis# &linic, neurotmesis0ul se exteriorizeaz prin apariia imediat
a paraliziei complete a muc%ilor dependeni de nervul respectiv, dispariia tonusului muscular,
apariia tulburrilor de sensibilitate i abolirea reflexului osteotendinos# 2e instaleaz treptat
tulburrile trofice i vasomotorii#
Aonotmesis-ul este o leziune intermediar din punctul de vedere al gravitii5 este
caracterizat prin distrugera axonului, dar esutul con*unctiv al nervului rm)ne intact# 'pare
degenerarea /allerian, dar i regenerarea spontan, deoarece tecile ,endoneurium i teaca
2c%/ann- i0au pstrat continuitatea, iar mugurii axonali sunt direcionai corect, spre organul
efector# 7e aceea, axonotmesis este considerat un tip lezional ! n continuitate"# Ca locul
traumatismului, nervul apare tumefiat datorit !nevromului fuziform" sau !pseudonevromului de
strivire"# Este posibil ca n nerv s existe nc de la nceput fibre nervoase ,axoni- care i0au
pstrat integritatea morfo0funcional, permit)nd n continuare conductibilitatea influxului
nervos# &linic, axonotmesis este asemntor ca manifestri cu neurotmesis, dar atrofia
muscular este tardiv i moderat, iar tulburrile trofice sunt minime sau nu apar deloc#
Neurapraia este leziunea caracteristic n compresiile de nerv# &onducerea influxului
nervos este mpiedicat, probabil de lezarea tecii de mielin# 4indecarea spontan este
regula5 fibrele groase ale nervilor micti sunt mai uor afectate de compresii i se vindec mai
greu dec)t fibrele subiri# 8eurapraxia este leziunea caracterizat de un bloca* trector de
conductibilitate a influxului nervos, fenomen doar funcional i nu anatomic de distrugere a
fibrei nervoase5 degenerescena /allerian nu apare# 8eurapraxia st la beza aa0numitelor
!paralizii medicale de origine traumatic", la care tratamentul este exclusiv conservator# &linic,
se instaleaz o parez, care nu va duce la atrofii 0 ci doar la %ipotrofii de neutilizare, care sunt
total reversibile 0, tulburrile senzitive sunt reprezentate prin parestezii, iar obiectiv, se pot
constata %ipoestezii pariale# 8u apar tulburri trofice sau vasomotorii# n 90; sptm)ni,
ncepe retrocedarea fenomenelor, iar n 90; luni vindecarea este complet#
)ISCUII * )E+ONSTR'II # E,E+-LI.IC/RI
18
# Cur" , #
2. A*pecte clinice :n le2iunile de ner"i peri(erici
Existena sau lipsa durerii este foarte valoroas clinic# Este tiut faptul c n leziunile mai
importante de nerv nu exist durere, a nu se confunda durerea cu tulburrile de sensibilitate
,ex# paresteziile intense din axonotmesis, i mai ales din neurapraxie-# 'tunci c)nd exist n
neuropatiile posttraumatice, durerea este datorat
unui proces iritativ de nevrit traumatic la nivelul leziunii sau de0a lungul nervului#
'pare, de obicei, n leziuni anatomice mai puin grave ,neurapraxie sau c%iar axonotmesis-#
3ntensitatea durerilor este variabil ,de obicei, este intens-, persistent, exacerbat de
presiunea pe nerv sau pe muc%ii tributari, uneori declanat la aplicaia de cald5
unui proces iritativ al !ibrelor vegetative ale nervului, care determin sindromul
cauzalgic 0 sindrom dureros penibil, nsoit de tulburri vasomotorii i trofice, i al crui
mecanism de producere este incomplet elucidat, dei exist o serie de puncte de vedere bine
stabilite n acest sens5
nevromului captului proimal al nervului secionat# 7e regul, acest nevrom d
foarte rar durere spontan, de obicei doare la presiune direct# n special n cazul amputailor,
apare durerea de nevrom care poate perpetua prin mecanism psi%ogen, sub aspectul durerilor
n !membrul ,sau segmentul- fantom"5
alte cauze 0 durerea nefiind legat de leziunea de nerv propriu0zis# 7e ex#, un
anevrism traumatic, aprut n urma aceluiai traumatism care a lezat nervul poate fi nsoit de
dureri intense, care ns nu au localizare i iradiere pe teritoriul anatomic al nervului#
;e(icitul m%t%r ,pareza sau paralizia- rm)ne desigur, semnul ma*or al leziunii
nervului, at)t din punct de vedere diagnostic, c)t i terapeutic i prognostic# Este nevoie la
nceput s se precizeze realitatea paraliziei, excluz)ndu0se posibila paralizie isteric sau
sinistrozic# Aaralizia posttraumatic are caracterele leziunii de neuron motor periferic n
teritoriul muscular de distribuie al nervului afectat
hipotonia muscular datorat ntreruperii influxului nervos tonigen condus axonul
neuronului motor periferic5
abolirea re!leului osteotendinos ,atunci c)nd este cazul- prin ntrruperea cii
aferente5
re!leul de "ntindere muscular este abolit sau diminuat 0 uneori este normal, cu toate
c, contracia voluntar este complet abolit# Reflexul de ntindere poate reveni, dup unii
autori, p)n la ?=I din valoarea sa normal, dup sutura nervului5
paralizia global care presupune abolirea tuturor micrilor, voluntare i automate,
sinkinetice, ca i a celor reflexe5
atro!ia musculaturii din teritoriul tributar nervului interesat, se instaleaz rapid n
neurotmesis i axonotmesis, ncet sau deloc n neurapraxie5
devierile posturale aprute prin negli*area unei posturi corecte, care antreneaz
suprantinderea muc%ilor paralizai prin contractura antagonitilor sntoi5 apar posturi
caracteristice nervului lezat i segmentului de membru afectat#
Tul-ur.rile de *en*i-ilitate nu sunt obligatorii n leziunile nervilor periferici# 2enzaia
de %ipo0 sau anestezie este o problem de intrepretare subiectiv, care ine de densitatea
receptorilor periferici ai zonei afectate, tiut fiind c aceast densitate este variabil dup
topografia regiunii afectate# n cazul m)inii, tulburrile de sensibilitate se nregistreaz mult mai
bine dec)t la celelalte nivele ale membrului superior#
19
Tul-ur.rile "a*culare 0i tr%(ice se manifest n diverse forme# 7up lezarea nervilor
periferici, n zone distal de inervare ,m)na propriu0zis i degetele- pielea devine roiatic
sau cianotic, ca urmare a ncetinirii circulaiei la nivelul vaselor mici, dilatate ale pielii#
+egumentul este mai rece, dar uneori poate deveni mai cald5 dup 90; sptm)ni de la
lezarea nervului, dac exist i durere, i zona a fost prote*at, zona denervat pstreaz mai
mult cldura dec)t cea din *ur# Jneori, tulburrile trofice pot cuprinde i esuturile profunde 0
ligamente, muc%i, os 0, alteori apar ulcere i vezicule#
Ca m)n, tulburrile vasculotrofice apar mai frecvent n paraliziile de median i
cubital, i devin aproape regul n leziunea mixt de median i cubital5 apar cu totul
excepional n leziunea radialului# 8eurotmesis atrage frecvent astfel de modificri trofice, n
timp ce n neurapraxie sunt o excepie# Exist, din punctul de vedere al evoluiei, o oarecare
stadializare a acestor manifestri vasculotofice imediat dup traumatism apare o !faz cald",
n care m)na este cald, roiatic i uscat, ca dup cca# ; sptm)ni, trec)nd printr0o faz
de instabilitate, s se instaleze treptat rceala tegumentului i, n continuare, tulburrile trofice
ale pielii, care se stabilizeaz n primele ? luni de la traumatismul suferit de nerv#
)ISCUII * )E+ONSTR'II # E,E+-LI.IC/RI
20
# Cur" ,I #
3. 6arali2ia ner"ului radial # implica1ii :n (unc1i%nalitatea m<inii
Nervul radial se desprinde din fascicolul posterior al plexului bra%ial, av)nd originea n
rdcinile &D0+># 're raporturi anatomice cu capul %umeral ,n axil-, cu faa posterioar a
acestuia ,n >:; superioar-, apoi cu cea antero0posterioar ,n >:; inferioar-, de unde se
desface n ramurile terminale# Ca antebra, intr n raport cu capul i g)tul osului radial, iar
distal cu stiloida aceluiai os# +oate aceste raporturi, alturi de poziia sa relativ superficial, l
fac vulnerabil n fracturile membrului superior, ca i n alte traumatisme# Radialul este nervul
motor pentru
etensorii cotului 0 triceps, anconeu
supinatorii antebra#ului 0 scurtul supinator, cel mai puternic supinator
etensorii pumnului 0 primul i al doilea radial, i cubitalul posterior
etensorii metacarpo!alangieni 0 extensorul comun al degetelor, exensorul propriu al
indexului, extensorul propriu al degetului mic
etensorii policelui 0 scurtul i lungul extensor al policelui
particip la abducia policelui 0 prin lungul abductor al acestuia#
&a nerv senzitiv, radialul asigur inervaia tegumentului feei posterioare a braului,
antebraului i m)inii# 8umai o mic poriune cutanat 0 n tabac%era anatomic0 este inervat
exclusiv de radial ,av)nd i valoare diagnostic-, restul zonelor se interfereaz cu teritoriile
altor nervi ,circumflex, musculo0cutanatul i cubitalul-# Radialul conine fibre vegetative puine,
tulburrile vasculonutritive fiind rare#
Semi%l%ia eneral. a paraliziei de nerv radial cuprinde
a. atitudini anormale
antebraul n uoar flexie pe bra
m)na n pronaie i at)rn n flexie pe antebra ,m)na !n g)t de lebd"-, datorit
deficitului celor doi extensori ai carpului
policele n adducie i uor flectat, datorit deficitului lungului abdictor i extensorilor
proprii ai policelui5 ultimele patru degete sunt uor flectate,
b. de!icite motorii
imposibilitatea extensiei antebraului pe bra ,paralizia tricepsului i anconeului-
imposibilitatea extensiei m)inii e antebra ,paralizia scurtului i lungului extensor
radial al carpului 0 primul i al doilea radial-
imposibilitatea extensiei primei falange a degetelor ,paralizia extensorilor degetelor-
imposibilitatea abduciei m)inii ,paralizia lungului i scurtului extensor radial al
carpului-
imposibilitatea supinaiei m)inii ,paralizia scurtului supinator, i ad*uvant al lungului
supinator-
limitarea adduciei m)inii ,deficitul cubitalului posterior-
diminuarea flexiei antebraului pe bra 0 absena corzii lungului supinator ,paralizia
bra%ioradialului-
diminuarea abduciei policelui ,deficitul funcional al lungului abductor al policelui,
compensat parial de scurtul abductor al policelui inervat de nervul median-
diminuarea flexiei degetelor, prin absena contraciei antagoniste a extensorului, care
asigur fixarea m)inii ,fals paralizie de nerv median-# 7ac examinatorul fixeaz pasiv m)na,
flexia degetelor se face la amplitudinea i cu for segmentar normal5
c. teste de obiectivare a de!icitului motor
testul lungului supinator 0 la flexia contra0rezisten a antebraului pa bra nu se
evideniaz coarda lungului supinator
testul !salutului militar" 0 la ridicarea antebraului pentru salutul militar, m)na
realizeaz aspectul de !g)t de lebd"
21
testul *urm)ntului 0 la ridicarea antebraului n poziia de prestare a *urm)ntulu,
m)na rm)ne flectat, realiz)nd aspectul de !m)n czut"
testul pronaiei n resort 0 m)na fixat n supinaie forat de examinator revine n
pronaie, ca un resort, de ndat ce nceteaz aciunea imprimat de examinator
testul !pumnului str)ns" ,Aitres- 0 dac se solicit str)ngerea puternic a degetelor n
pumn, m)na nu poate rm)ne n extensie, ci cade n flexie
testul de ncetinire a pre%ensiunii obiectelor n m)n 0 dificultatea apare, mai ales la
obiectele mici, ea fiind datorat lipsei de fixare a m)inii din partea muc%ilor extensori, care
limiteaz flexia degetelor
testul reliefrii tendoanelor muc%ilor extensori ai degetelor 0 la solicitarea de rsfirare
a degetelor, m)na fiind fixat pe mas, nu se reliefeaz tendoanele muc%ilor extensori ai
degetelor#
d. tulburri tro!ice
diminuarea reliefului muc%ilor posteriori ai braului i antebraului
cianoz i edem de declivitate a m)inii
paraliziile prelungite pot determina o sinovit %iperplazic a tendoanelor extensorilor,
realiz)nd un fals aspect de !tumor dorsal a carpului"
e. tulburri ale re!leelor osteotendinoase
abolirea reflexelor tricipital i stiloradial ,apar n mod obinuit n paralizia nervului
radial-
f. tulburri de sensibilitate
subiectiv 0 furnicturi i parestezii pe faa posterioar a braului, antebraului i m)inii
obiectiv 0 anestezia feei dorsale a policelui i primul spaiu interosos5 pe faa intern
a braului i postero0mi*locie a antebraului ,care corespund teritoriului de distribuie cutanat a
nervului radial- tulburrile de sensibilitate obiectiv sunt absente sau de foarte mic intensitate,
datorit supleanei asigurat de nervii nvecinai#
Tipuri t%p%ra(ice 0i parcelare de parali2ie a ner"ului radial +
1. paralizia nervului radial "n ail 0 n caz c este total determin tabloul clinic
complet al acestui nerv, cu toate componentele sale motorii, senzitive i trofice
2. paralizia nervului radial "n an#ul de torsiune al humerusului 0 este cea mai
frecvent form, i este incomplet ,fibrele lungii poriuni a tricepsului i vastului extern s0au
desprins mai sus- extensia antebraului pe bra se poate realiza, dar mai slab, iar reflexul
tricipital este conservat
3. paralizia nervului radial "n treimea in!erioar a bra#ului 0 las intaci tricepsul,
anconeul i lungul supinator, aa nc)t coarda acestuia se pstreaz
4. paralizia nervului radial la nivelul capului radial 0 este frecvent la copil, luxaia
acestuia produc)ndu0se c)nd copilul este tras cu putere de m)n de nsoitor
simptomatologia se reduce la musculatura extensoare a degetelor ,fibrele pentru triceps,
anconeu, lungul supinator, extensorii carpului, ca i ramul care asigur inervaia senzitiv a
m)inii s0au desprins mai sus-
5. sindromul de lo$ supinatoare 0 este un sindrom particular care intereseaz
ramul profund ,ramul interosos dorsal sau posterior- al nervului radial 0 aprut imediat
deasupra capului radial, unde nervul se mparte n dou ramuri terminale, superficial i
profund 0, tabloul clinic fiind exclusiv motor distal i reducndu0se la o parez a extensorilor
degetelor ,deficit al extensorului comun, al lungului i scurtului extensor al policelui, al
extensorului propriu al degetului mic i cel al indexului# 2imptomatologia se instaleaz lent,
progresiv, n luni i ani de zile, n unele cazuri ncep)nd cu deficitul motor al degetului mic, n
altele cu pareza extensorilor policelui i indexului#
4. 6arali2ia ner"ului cu-ital # implica1ii :n (unc1i%nalitatea m<inii
ervul cubital are originea n ultimele dou rdcini ale plexului bra%ial ,&@0+>-,
respectiv n trunc%iul inferior al acestuia# &ubitalul se desprinde din plex ,din fascicolul
median-, i coboarK ca nerv independent pe faa intern a braului, profund, nsoind
vasele ,pac%etul vasculonervos-# 2trbate septul intermuscular i apare la nivelul cotului, n
8
22
anul epitro%leo0olecranian, unde poate fi lezat uor# Ca antebra, alturi de artera cubital,
coboar tot pe faa intern i strbate canalul carpian ,alt !zin periculoas" pentru nerv-,
a*ung)nd la m)n cam ntre degetele 34 i 4, unde se ncurbeaz spre index form)nd o
arcad# &ubitalul inerveaz doar muc%ii antebraului i m)inii,astfel
cubitalul anterior 0 particip la !leia pumnului ,alturi de marele palmar 0 inervat de
nervul median-
cei doi lumbricali interni ,cei doi externi sunt inervai de nervul median-
interosoii dorsali i interosoii palmari 0 toi particip)nd la !leia
metacarpo!alangienelor
flexorul profund al degetelor 0 !leia !alangelor distale degetele %& i & ,pentru
degetele 33 i 333, flexorul profund este inervat de nervul median-
abductorii degetelor ,rsfirarea degetelor- 0 interosoii dorsali i scurtul abductor al
degetului mic
adductorii degetelor ,meninerea contactului ntre degete- 0 interosoii palmari
adduc#ia policelui 0 adductorul policelui ,ambele fascicole-
opozantul degetului mic 0 care mpreun cu opozantul policelui ,inervat de nervul
median- face micarea de apropiere ntre v)rfurile degetelor 3 i 4#
&ubitalul este considerat nervul care comand micrile fine ale m)inii, n timp ce
radialul i medianul pe cele de for# Aaralizia cubital imprim m)inii o atitudine caracteristic
de !grif cubital" 0 extensia primelor falange i flexia ultimelor dou la nivelul ultimelor degete
0 prin preponderena extensorului comun i a flexorului comun superficial5 policele este
ndeprtat de index prin paralizia adductorului5 m)na, n totalitatea ei, apare mai subire 0
diametrul transvers mai mic 0 cu eminena %ipotenar aplatizat i spaiile interosoase
atrofiate# +oate aceste aspecte apar tardiv i sunt apana*ul leziunilor severe, atunci c0nd m)na
este complet nefuncional# Exist ns pareze uoare, care se pot diagnostica doar pe baza
unui examen clinic foarte atent#
)ISCUII * )E+ONSTR'II # E,E+-LI.IC/RI
23
# Cur" ,II #
Semi%l%ia eneral. a parali2iei de ner" cu-ital cuprinde mai multe aspecte
a. de!icite motorii
deficitul motor la m)n ,pumn- este foarte redus 0 flexia m)inii ,intervine cubitalul
anterior- este compensat uor de muc%ii palmari ,inervai de nervul median-
adducia m)inii este puin influenat 0 compensat de cubitalul posterior ,inervat de
nervul radial-
la degete, tulburrile sunt evidente i imprim atitudini particulare ,grifa cubital-
la degetul mic 0 imobilitate complet, deget fixat n abducie permanent
imposibilitatea abduciei i adduciei ultimelor F degete ,paralizia interosoilor palmari
i dorsali-
abolirea flexiei primei falange i extensiei celorlalte dou, pentru ultimele dou degete
,paralizia interosoilor i a ultimilor lumbricali- 0 pentru degetele 33 i 333, aceste aciuni sunt
parial compensate prin primii lumbricali ,inervai de nervul median-
imposibilitatea adduciei policelui
diminuarea flexiei ultimei falange a policelui
b. teste de obiectivare a paraliziei nervului cubital
testul evantaiului 0 cu m)na fixat pe un plan ntins ,mas- nu poate face rsfirarea
degetelor n evantai ,micarea solicit n exclusivitate aciunea muc%ilor interosoi-5 abducia0
adducia degetelor poate fi realizat p)n la o limit relativ redus, concomitent cu micarea
de flexie ,adducia- i extensie ,abducia-, fiind compensate parial de flexorii i extensorii
degetelor5 comparativ, prin aezarea m)inilor fa n fa, abducia rm)ne evident mai redus
de partea paralizat
testul foii de %)rtie ,.roment- 0 se cere pacientului s str)ng o foaie de %)rtie, cu
ambele m)ini, ntre police i index ,prin adducia policelui- i s trag lateral de ea5 de partea
paralizat, bolnavul scap foaia de %)rtie ,paralizia adductorului policelui-
testul grata*ului 0 cu m)na fixat pe mas, grata*ul prin flectarea ultimelor falange ale
degetelor 34 i 4 nu este posibil
testul buclei ,testul pensei digitale police0auricular- 0 micarea se sc%ieaz doar, i
este foarte uor de desfcut de degetul examinatorului
testul corzii cubitalului anterior 0 n cursul flexiei m)inii contra0rezisten nu se
evideniaz tendonul cubitalului anterior
testul calicelui ,Aitres- 0 cele cinci degete nu se pot grupa pentru a forma un calice
datorit imposibilitii flectrii primei falange a degetelor 34 i 4
testul mnunc%iului 0 n actul motor de reunire a degetelor n mnunc%i, degetul mic i
indexul nu pot participa ,paralizia muc%ilor interosoi i a fascicolelor interne ale flexorului
comun profund-
c. tulburri tro!ice musculare
intereseaz totalitatea muc%ilor eminenei %ipotenare L totalitatea muc%ilor
interosoi L ultimii lumbricali L adductorul policelui L fascicolele interne ale flexxorului comun
profund
reducerea ,p)n la aplatizare- a reliefului eminenei %ipotenare
ad)ncirea spaiilor interosoase 0 aspectul de !m)n sc%eletic"
datorit atrofiilor i prevalenei tonusului muc%ilor rmai indemni apare !grifa
cubital" 0 flexia ultimelor dou falange, mai ales la degetele 34 i 4, n timp ce prima falang a
degetelor rm)ne extins 05 aceast atitudine poate fi reductibil, dar se reinstaleaz o dat cu
relaxarea musculaturii
d. tulburri de sensibilitate
partea intern a feei palmare a m)inii, partea intern a feei palmare a inelerului i
faa palmar a degetului mic
pe faa dorsal a m)inii 0 faa intern a m)inii, partea intern a primei falange a
mediusului, partea intern a ultimelor dou falange ale inelarului i faa dorsal a degetului mic
24
Tipuri t%p%ra(ice 0i particulare de parali2ie
1. paralizia de nerv cubital la nivelul bra#ului 0 apare rar, realizeaz tabloul clinic
integral al leziunii nervului cubital# n acest caz, grifa cubital are mai mic importan, datorit
paraliziei flexorului comun profund, care dac este integru, particip la realizarea unei grife
cubitale cu mult mai severe
2. paralizia de nerv cubital la nivelul cotului 0
a. cel mai adesea prin luxaia nervului cubital n tunelul epitro%leo0olecranian5 clinic,
apar la nceput parestezii localizate pe partea intern a m)inii i a degetului 4, care cresc
progresiv ,furnicturi, amoreli, arsuri-, uneori dureri fulgurante n teritoriu5 dup o evoluie
lung se instaleaz %ipoestezie durabil pe faa intern a m)inii i degetul 45 apoi lent, apare
amiotrofia primului spaiu interosos i eminena %ipotenar, deficitul motor la operaiile digitale
de finee, i n final, !grifa cubital"
b. sindromul de tunel cubital 0 are aceeai topografie dar alt etiologie, fiind
produs prin !traumatizarea" cronic nu luxaia nervului, datorit micrilor de flexie ale cotului,
efectuate repetat i cu putere ,profesional-5 clinic, apar dureri, parestezii n teritoriu, i lent,
tardiv, poate apare atrofia muscular, pareza i grifa, cu toate consecinele lor
3. paralizia nervului cubital la nivelul articula#iilor m'inii 0
a. sindromul de ram dorsal cubital 0 acest ram senzitiv se desprinde din trunc%iul cubital
la nivele diferite, cel mai adesea n partea inferioar a antebraului, asigur)nd inervaia
marginii interne a m)inii5 poate fi lezat izolat de un traumatism ,adesea n fracturi antebra%iale
desc%ise-5 simptomele apar relativ tardiv disestezii i tulburri de sensibilitate obiectiv n
teritoriu
b. sindromul de ram terminal pro!und ,sindromul RamsaG01unt- 0 este un tip
clasic de neuropatie canalicular sau de ncarcerare ,!entrapment neuropat%G"- 0 ncarcerarea
are loc la nivelul canalului BuGon ,tunel format de ligamentul transvers al carpului i fascia
palmar a oaselor unciform i pisiform 0 la nivelul pisiformului se desprinde ramul senzitiv i
ramul muscular profund destinai muc%ilor m)inii inervai de cubital-, prin care trece mpreun
cu artera cubital5 clinic, sindromul este strict motor deficitul lumbricalilor ; i F, interosoilor,
adductorului policelui, muc%ilor emineneei %ipotenare 0 imposibilitatea adduciei policelui,
flexiei primei falange i extensia celorlalte dou, deficitul de adducie0abducie al degetelor5 n
forma sa complet este interesat i musculatura %ipotenar 0 deficitul specific al micrilor
degetului 45 dup sediul i ntinderea ncarcerrii, exist trei subtipuri
subtipul proimal 0 sunt interesai i muc%ii eminenei %ipotenare
subtipul mediu 0 sunt cruai muc%ii eminenei %ipotenare, sunt afectai muc%ii
palmari scuri
subtipul distal 0 sunt cruai at)t muc%ii eminenei %ipotenare c)t i muc%ii palmari
scuri
c. metacarpalgia 0 este produs de iritaia ,traumatic sau reumatic, la nivel osos sau
periostal- a nervilor interdigitali din nervul median i cubital5 clinic, apar dureri n spaiul ; i F
interosos, cu iradiere n degetele respective
)ISCUII * )E+ONSTR'II # E,E+-LI.IC/RI
25
# Cur" ,III #
5. 6arali2ia ner"ului median # implica1ii :n (unc1i%nalitatea m<inii
Nervul median are originea n rdcinile &?0+>, desprint)ndu0se din fascicolul lateral al
plexului bra%ial ,rdcina superioar a nervului median- i din fascicolul median ,rdcina
inferioar a nervului median-# &ele dou rdcini se unesc, coboar de0a lungul marginii
interne a braului, apoi pe faa anterioar a acestuia alturi de artera %umeral, p)n la plica
cotului, n anul bicipital intern 0 n tot acest traiect nu d ramuri motorii# Ae faa anterioar a
antebraului coboar sub flexorul superficial al degetelor i ptrunde n m)n pe sub
ligamentul anterior al carpului# Ae traseul antebra0m)n, d ramuri motorii pentru
rotundul i ptratul pronator 0 prona#ia antebra#ului
marele palmar 0 !leia pumnului la care particip i cubitalul anterior ,inervat de nervul
cubital-
cei doi lumbricali externi 0 particip la !leia articula#iilor metacarpo!alangiene
flexorul comun superficial al degetelor 0 !leia !alangei a(-a pe prima
flexorul comun profund al degetelor fascicolele degetelor 33 i 333 0 !leia !alangei
terminale pe a(-a
lungul flexor al policelui i capul extern al scurtului flexor al policelui 0 !leia articula#iei
metacarpo!alangiene i inter!alangiene a policelui
scurtul abductor al policelui 0 abduc#ia policelui alturi de lungul abductor al policelui
,nervul radial-
opozantul policelui 0 opozi#ia policelui micarea esenial a m)inii umane#
Semi%l%ia eneral. cuprinde
a. simptome motorii
deficit ma*or de flexie a m)inii pe antebra ,incapacitate funcional palmar mare i
palmar mic- 0 anumit compensare prin cubitalul anterior
deficit total al pronaiei m)inii i deficit foarte important al pronaiei antebraului
,paralizia rotundului i ptratului pronator, care nu poate fi compensat-
imposibilitatea flexiei ultimelor dou falange ale indexului i mediusului 0 flexia primei
falange posibil ,interosoi-, flexia inelarului i degetului 4 posibil ,compensat parial prin
nervul cubital-
deficit ma*or de flexie a policelui ,paralizia scurtului flexor al policelui-
imposibilitatea opoziiei policelui ,paralizia opozantului policelui-
deficit al abduciei policelui ,compensare parial prin lungul abductor al policelui 0
nervul radial-
b. atitudini particulare datorate dezec%ilibrului tonic muscular
antebraul n supinaie ,deficitul pronatorilor M aciunea supinatorilor-
policele n extensie ,deficit relativ al scurtului flexor i total al opozantului policelui M
aciunea lungului i scurtului extensor al policelui 0 nervul radial-
c. teste de punere "n eviden# a de!icitului motor
proba de grata* 0 av)nd m)na aezat pe mas cu degetul index ntins, pacientul nu
poate efectua aciunea de grata* prin flectarea ultimelor dou falange ale indexului
proba flectrii degetelor n pumn 0 indexul rm)ne ntins, mediusul face o flexie
incomplet iar policele sc%ieaz o flexie a primei falange, fr ns a se putea aeza, prin
opoziie, naintea indexului
proba pensei digitale 0 falangele distale ale indexului nu pot fi flectate, policele nu
poate fi acionat de opozant, deci nu se poate realiza pensa index0police
proba ncrucirii degetelor m)inii 0 n aciunea de interferare a degetelor celor dou
m)ini i de flectare a degetelor ncruciate, indexul i mediusul de partea paralizat rm)n
extini
d. tulburri tro!ice
26
atrofia muscular a lo*ei anterioare a antebraului i eminena tenar, care i pierde
volumul i forma bombat
apar frecvent tulburri vasomotorii ,datorit numeroaselor fibre vegetative pe care l
conine nervul median- 0 cianoz : eritem al degetelor, %ipersudoraie, descuamaie,
friabilitatea fanerelor etc#
e. tulburri de re!lee
reflexul mediopalmar ,prin percuia tendoanelor- este abolit
percuia regiunii tenare determin o reacie pseudomiotonic, cu rspuns lent i
perseverent
f. tulburri de sensibilitate
%ipo : anestezie partea extern a feei palmare a m)inii, faa palmar a policelui,
indexului, mediusului, i *umtatea extern a inelarului
pe faa dorsal %ipoestezia feei dorsale falanga a90a i a;0a a indexului i
mediusului, i *umtatea extern a falangelor a90a i a;0a a inelarului
cauzalgia reprezint unul din tablourile ma*ore ale suferinei nervului median ,se va
descrie separat-#
8%rme t%p%ra(ice 0i parcelare ale parali2iei ner"ului median
7up unii autori, paraliziile de nerv median se pot mpri n superioare, mi*locii i
inferioare, ultimele dou categorii cuprinz)nd o serie de forme particulare
,D?, DE-
#
1. Paralizia superioar de nerv median este produs de orice factor etiologic,
dintre cei descrii mai sus5 duce la pierderea tuturor funciilor senzitive i motorii, atunci c)nd
lezarea nervilor este complet
2. Paralizia mi$locie de nerv median se descriu mai multe sindroame
a. sindromul de canal epicondilian 0 este rar, datorat prezenei ,la >I dintre subieci- la
? cm deasupra articulaiei cotului, a unui proces supracondilian, ntre proces i epicondilul
median ntinz)ndu0se o band fibroas care d astfel natere unui osteofibros inextensibil prin
care trece nervul5 ncarcerarea i traumatizarea cronic a nervului n acest canal inextensibil
duce la pareze incomplete i disociate
b. sindromul pronator 0 condiionat de faptul c nervul median trece pe sub
muc%iul rotund pronator printr0un loc str)ns5 iritaia cronic suportat de nerv n acest
canalicul muscular duce la apariia, n special, de fenomene subiective ,parestezii pe marginea
radial a m)inii i n teritoriul digital- i rar, discret deficit motor
c. sindromul de nerv interosos anterior ,sindromul Nilo%08evin- 0 nervul interosos
anterior este strict motor 0 inerveaz lungul flexor al policelui, partea extern a lungului flexor
comun profund al degetelor i ptratul pronator5 sindromul apare dup fracturi ale antebraului,
prin compresiune, contuzie, sau profesional5 clinic, apare o paralizie parial a nervului median
0 deficit de flexie police, deficit de flexie falanga a;0a a primelor dou degete i un anumit
deficit de pronaie, toate simptomele de intensitate moderat
3. Paralizia in!erioar de nerv median i aceast form mbrac mai multe
aspecte sub form de sindroame distincte
a, sindromul de tunel carpian 0 iniial, apar tulburri de sensibilitate pur subiective,
dar persistente i durabile ,bra%ialgia parestezic nocturn- 0 durerea adesea perceput
noaptea, nsoit de parestezii puternice la degete i m)n, i redoare interfalangian
,fenomenele se uureaz dac pacientul maseaz puternic, sau !scutur" m)na, dar dup
c)teva ore de somn, simptomele se pot repeta-5 uneori durerea are caracter paroxistic la
primele trei degete, uneori put)nd iradia la mare distan ,caracter sinestezalgic-5 la trezire
m)na i primele degete pot fi nc dure i crispate, cu scderea evident a dexteritii n
gestica uzual matinal5 n timp apar tulburri trofice ale pielii i fanerelor5 dup mult vreme,
apr tulburri de sensibilitate obiectiv i oarecare deficit motor al musculaturii tenare5 unii
autori ,4asilescu, 2tamatoiu M colab#-descriu o amoitrofie !n an" a eminenei tenare# +estele
de evideniere a sindromului
semnul +inel 0 compresiunea n regiunea tunelului produce o durere vie
flexia forat a m)inii pe antebra exacerbeaz durerea ,prin pensarea medianului-
27
presiunea exercitat de examinator pe degetul medius accentueaz durerea i
parestezia
la aplicarea manetei tensiometrului pe antebra, la ridicarea presiunii se
exacerbeaz toate acuzele subiective ,crete isc%emia n canal-
b. paraliziile ramurilor distale ale nervului median sunt mai rare, au caracter
predominant ocupaional ,spltori, t)mplari, mulgtori, croitori, cizmari, dentiti etc#- 0 pareze
discrete i limitate ale muc%ilor tenari, asociate cu tulburri de sensibilitate subiectiv, i
eventual obiectiv
4. )auzalgia ,sindromul 6eir0$itc%ell- reprezint unul dintre cele mai dureroase
sindroame din patologia uman# n cazul medianului, cauzalgia poate fi condiionat de doi
factori etiologici
leziunea s fie limitat, s nu secioneze nervul, ci doar s0l lizeze parial
leziunea trebuie s fie proximal, de regul la nivelul plicii cotului#
Arezena contingentului bogat de fibre simpatice din nervul median este responsabil
de producerea cautalgiei ,(abinski0.romment-# $uli autori cred c este vorba de o efaps
ntre fibrele vegetative i cele somatosenzitive dim nervul median parial lezat influxul aferent
din fibrele simpatice se transmite n fibrele senzitive, unde se propag at)t ortodromic, c)t i
antidromic, produc)nd durerea# 20a izolat i o substan responsabil de producerea durerii,
!neurokinina", care produce durerea cu caracter de arsur, caracteristic cauzalgiei# $arele
tablou algic este produs de vasodilataia dureroas prin supradistensia micilor vase cutanate#
&linic, cauzalgia se caracterizeaz prin durere cu caracter de arsur la nivelul m)inii,
permanent i persistent, superficial i exacerbat de cldur i calmat de rece i umed,
pe un fond dureros continuu exist)nd exacerbri de mare intensitate# 7urerea de origine
vegetativ are caracter sinestezalgic i repercusiv, depind larg limitele anatomice ale
teritoriului nervului median# +ulburrile mbrac dou tipuri
tipul %iperemic 0 piele roie, cald, cu bti arteriale ample
tipul isc%emic 0 piele palid, rece, uscat i cu pulsaii arteriale mici#
+ulburrile trofice ale fanerelor i pielii sunt importante, accentuate de umiditatea
permanent# ntreg acest tablou este ncon*urat de o aur depresiv i preocupativ
pronunat, accentuat de lipsa perspectivelor terapeutice#
)ISCUII * )E+ONSTR'II # E,E+-LI.IC/RI
# Cur" ,IV # Colocviu
SUBIECTE:
0 'specte fiziopatologice n leziunile de nerv periferic
0 Ceziunile de nerv radial aspecte fiziopatologice, clinice, sindroame parcelare
0 Ceziunile de nerv median aspecte fiziopatologice, clinice, sindroame parcelare
0 Ceziunile de nerv cubital aspecte fiziopatologice, clinice, sindroame parcelare
28