Sunteți pe pagina 1din 1

Inregistrat la CARPATICA ASIG .

Sub nr.din.
DECLARATIE
Subsemnatul ..........., CNP.............................................................
cu domiciliul in ................ ..
legitimat cu B.I./C.I. serianr..cunoscand dispozitiile Codului Penal in ceea ce priveste
falsul in declaratii, DECLAR PE PROPRIA RASPUNDERE CA IN ANUL 2012/2013:
Nu am produs daune din culpa mea cu autovehiculul avand numarul de inmatriculare.
Am produs din culpa mea, cu autovehiculul mentionat mai sus un numar de : pagube
Data:
__________

Semnatura,
__________________

Inregistrat la CARPATICA ASIG .


Sub nr.din.
DECLARATIE
Subsemnatul ..........., CNP.............................................................
cu domiciliul in ................ ..
legitimat cu B.I./C.I. serianr..cunoscand dispozitiile Codului Penal in ceea ce priveste
falsul in declaratii, DECLAR PE PROPRIA RASPUNDERE CA IN ANUL 2012/2013:
Nu am produs daune din culpa mea cu autovehiculul avand numarul de inmatriculare.
Am produs din culpa mea, cu autovehiculul mentionat mai sus un numar de : pagube
Data:
__________

Semnatura,
__________________