Declaratie

Subsemnatul________________________________, domiciliat in
____________________, str. ____________________________ nr. __________, bloc
_____, scara _____, etaj _____, apart. ______, sector/judet _______________,
posesor al CI/BI _____, seria _____ nr. _____________ eliberat
de __________________la data de _______________, cod numeric
personal____________________________, reprezentant al
____________________________, proprietarul/utlizatorul vehiculului marca
_________________________ tipul ______________________avand nr. de
inmatriculare/inregistrare ____________________, sasiu
________________________________ .
Cunoscand dispozitiile art. 326 Cod penal cu privire la falsul in declaratii, in baza art.
13 din Legea nr.136/1995 privind asigurarile si reasigurarile in Romania si a art.! din
"ormele privind asigurarea obligatorie de raspundere civila pentru prejudicii produse
prin accidente de vehicule, aprobate prin #rdinul C.S.$. nr. %&/'(%%, completat )i
modificat prin #rdinul CS$ nr. ''/'(%' )i prin #rdinul CS$ nr. !/'(%! declar pe proprie
raspundere urmatoarele*
In anul calendaristic anterior, nu s+au produs/s+au produs un nr. de _____________
accidente in care a fost implicat vehiculul sus+mentionat si pentru care s+a retinut
responsabilitatea conducatorului auto , totala sau partiala- al acestui vehicul. .entionez
ca am/nu am cunostinta despre efectuarea platii despagubirilor catre persoanele
prejudiciate in anul calendaristic anterior.
Clasa de bonus/malus inscrisa in polita de asigurare care e/pira este ____________.

0au prezenta pentru stabilirea daunalitatii de catre asigurator in vederea emiterii politei
RC$
pentru vehiculul mai sus mentionat.
Semnatura _____________________
0ata __________________________