Sunteți pe pagina 1din 16

TULBURAREA HIPERKINETICA CU DEFICIT DE ATENTIE

Psihiatrie

TULBURAREA HIPERKINETIC CU DEFICIT DE ATENIE
1.Introducere
Aceasta tulburare, foarte frecventa n populatia infantila, usor de recunoscut n
comportamentul lui "Phil neastmparatul" descris in secolul al XIX-lea de Heinrich Hoffman, a suferit
modificari considerabile n ceea ce priveste terminologia si criteriile diagnostice de la publicarea D!
II"
#ste impresionant numarul studiilor de cercetare din ultimii ani ce au ca obiectiv
etiopatogenia, tratamentul si prognosticul acestei tulburari" $na dintre e%plicatii ar fi aceea ca a
crescut incidenta acestei manifestari, ca este partial re&istenta la tratament, iar studiile longitudinale
confirma evolutia uneori catre tulburarea disociala"
Denumirea acestui comportament difera ntre D! ' Attention deficit ( h)peractivit) disorder*
si I+D ,- ' H)per.inetic disorders*, desi criteriile utili&ate sunt asemanatoare/ sunt relatate0 inatentia,
hiperactivitatea, impulsivitatea si caracterul perva&iv al manifestarilor"
Dat fiind utili&area I+D-ului n tara noastra, am intitulat capitolul 1ulburare hiper.inetica, dar
n te%t vom folosi termenul de 1ulburare Hiper.inetica ( Deficit de Atentie '1HDA*, e%perienta
clinica convingndu-ne ca, ntr-adevar, cele doua manifestari se e%prima mpreuna/ disputele ntre
autori au mai diminuat n ultimii ani, cu totii sunt de acord ca deficitul de atentie se manifesta alaturi
de hiperactivitate si este n prim plan"
ALTE DOCUMENTE
ABORDAREA SISTEMICA A PSIHICULUI
INSENSIBILITATEA ISTERICILOR (URMARE).
ACTELE SUBCONSTIENTE DE ADAPTARE
SOMNAMBULISMELE SPONTANE (URMARE)
DEFICIENTA MINTALA SI LIMBAJUL
COPIILOR CU DEFICIENTA MINTALA
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL ata! "e #a$i!a
%IATA PSIHICA A OMULUI
Ne&r'(e)e
PSIHO*ELE. TULBURARILE DELIRANTE.
SCHI*OFRENIA. TULBURARILE AFECTI%E
Cara!teri(area !resterii si "e(&')tarii #sihi!e a
#rea"')es!e$t+)+i
T.O. SI ,E- LA COPIII DE %ARSTA MICA SI LA
PERSOANELE CU DEFICIENTA DE %EDERE
SI AU*
Sear!h
e considera ca atentia, memoria si perceptia urmea&a o traiectorie simultana si
interdependenta, interrelationala n procesul de&voltarii"
2.Istoric
+opiii cu hiperactivitate, deficit de atentie si impulsivitate, cu sau fara ntr&iere mintala, cu
sau fara tulburari de comportament, erau denumiti la sfrsitul secolului al XIX-lea "idioti nebuni", iar
boala "nebunie impulsiva", "inhibitie imperfecta" '232*"
4n ,5-2, 1I66 descria tulburarea ntr-o modalitate care poate fi considerata foarte adecvata
asta&i0 "copiii aveau defecte ale controlului motor, acestia erau hiperactivi, incapabili de a se
concentra, cu dificultati de nvatare si probleme de conduita"" Autorul a observat nca de la nceputul
secolului ca aceasta tulburare este mai frecventa la baieti dect la fete si s-a gndit la o etiologie
organica sau psihogena"
+onceptia conform careia etiologia 1HDA ar fi de natura organica, a avut la ba&a
pandemia de gripa de dupa Primul 7a&boi !ondial cat si epidemia de #ncefalita letargica
aparuta ca urmare a acesteia" +opiii care au supravietuit au avut ulterior tulburari severe de
comportament '8,9*"
17A$ si colaboratorii, ,58:, descriu copii cu ntr&iere mintala ca avnd hiperactivitate,
lipsa atentiei, impulsivitate, perseverarea n actiuni inutile si defecte cognitive" e considera ca acesti
copii ar avea le&iuni cerebrale chiar daca nu puteau fi puse n evidenta" 17A$ a utili&at pentru
prima oara termenul de "!inimal brain damage )ndrome""
4n ,532, +6#!#;1 si P#1#7 l-au nlocuit cu termenul de "!inimal brain disfunction",
concept care ncerca un compromis ntre cele doua etiologii 'cea organica si cea psihogena*"
#forturile de a a<unge la o terminologie unanim acceptata ncep cu D! II, care foloseste
termenul de "indrom hiper.inetic al copilariei"" D! III redenumeste tulburarea ca fiind "1ulburare
cu deficit de atentie", cu sau fara hiperactivitate ADD 'Atention Deficit Disorder*" Aceasta opinie avea
la ba&a ipote&ele lui D=$>6A, citat de 7$11#7 ',59?* care considera ca etiologia se afla la nivelul
reglarii tonusului atentional si al controlului inhibitor al atentiei" D! III 7 modifica din nou
terminologia n ADHD 'Atention Deficit H)peractivit) Disorder*"
1ermenii de hiper.ine&ie - hiperactivitate se suprapun, fiind aproape sinonimi cu simptomele0
e%ces de activitate, lipsa de odihna, nervo&itate, alergare, catarare, trancaneala0
- hiper.inetic - etimologie greceasca, fiind folosit cu semnificatia de foarte activ
- supraactiv - etimologia latina
- hiperactiv este un termen hibrid care a aparut n anii @:-" e pare ca initial a fost folosit de
parinti, aparnd apoi si n D!"
1ermenul de Afectare +erebrala !inima ' !inimal Arain Damage* si are originea n
observatia ca afectarea este provocata de infectii, hipo%ie, traume 'inclusiv cele perinatale* si
determina la acesti copii deficit de atentie si hiperactivitate"
1ermenul" damage "a fost nlocuit cu cel de " disfunction", a<ungndu-se ulterior la
terminologia Disfunctie cerebrala minima '!inimal brain Disfunction*
Alti termeni care au fost folositi pe perioade scurte de timp au fost0 Deficit de perceptie,
Deficit de integrare psihoneurologica, 1ulburarea impulsului hiperactiv, indromul copilului
hiperactiv"
De-a lungul anilor, a fost considerabila confu&ia ntre termenii si conceptele de di&abilitate sau
tulburare de nvatare" -a dorit ca acest "deficit de atentie", care interfera cu nvatarea sa fie considerat
di&abilitate de nvatare/ desi 1HDA apare de multe ori mpreuna cu I! si dificultatile de nvatare,
ma<oritatea specialistilor fac o distinctie clara ntre tulburari, prefernd sa foloseasca termenul de
comorbiditate"
Autorii engle&i si germani continua sa folosesca termenul de tulburare hiper.inetica, descriind
aceasta tulburare n capitolul 1ulburare de atentie" 6a fel si la noi n tara, mare parte din clinicieni l
folosesc considernd ca deficitul de atentie este intrinsec" 1raducerea n limba romana mbraca diferite
aspecte precum0 1ulburarea hiperactivitate ( deficit de atentie/ 1ulburarea deficitului de atentie cu
hiperactivitate/ 1ulburare hiperactiva cu sau fara inatentie"
2.Definitie si clasificare
1HDA este un sindrom care repre&inta o paradigma pentru o adevarata tulburare bio-psiho-
sociala, dupa cum afirma B" !c +7A+C#; n 2---"
+opilul hiperactiv are o capacitate de concentrare a atentiei sca&uta, dificultati de control a
atentiei, manifestat prin impulsivitate comportamentala si cognitiva, precum si neliniste si nerabdare
neadecvate"Acesti copii nu au rabdare, nu stau pe loc " topaie intr-una ", au dificultati n relationarea
cu ceilalti " Aceste particularitati i fac sa fie permanent n de&acord cu adultii si sa nu fie acceptati de
cei de aceeasi vrsta" Au dificultati scolare care nu se datorea&a I!, ci lipsei de atentie, de&organi&arii
comportamentului si stilului cognitiv impulsiv"
1HDA este caracteri&ata printr-un debut precoce, nainte de vrsta de : ani, si printr-o
combinatie ntre hiperactivitate, comportament de&ordonat si lipsa de atentie, incapacitate de utili&are
corecta a deprinderilor, neliniste, impulsivitate si un mare grad de distractibilitate" Aceste
particularitati sunt perva&ive si persistente n timp 'D,3*"
Definitia D! IE este aproape similara, cu mentiunea ca acest comportament trebuie sa fie
pre&ent cel putin 3 luni si sa cuprinda cel putin 3 din cele F9 criterii si n principal0 neastmpar,
incapacitate de a sta linistit, nivel crescut de distractibilitate si impulsivitate"
Gormularea diagnosticului, conform D! IE, necesita pre&enta fie a 3 simptome din grupul
',* 'inatentie*, fie 3 criterii din grupul '2* 'hiperactivitate ( impulsivitate*, spre deosebire de I+D ,-
care cere pre&enta a ,-3 criterii din toate cele trei categorii separate '>, - Inatentie ,>2 -
Hiperactivitate , >D -Impulsivitate*" Aceasta poate fi una dintre cau&ele care e%plica marea diferenta a
ratei de prevalenta ntre datele autorilor americani fata de cei europeni/ criteriile I+D sunt mai e%tinse
spre deosebire de D! unde simptomele ,hiperactivitate si impulsivitate sunt grupate mpreuna "
!anualul statistic al Asociatiei Americane de Psihiatrie, n capitolul 1ulburari ale copilariei si
adolescentei, introduce0 Deficitul de atentie si 1ulburarile de +omportament Disruptive cu subgrupele0
- Deficit de Atentie ( 1ulburare Hiperactiva
- Deficit de Atentie ( 1ulburare Hiperactiva nespecificata
- 1ulburare de conduita
- 1ulburare opo&itional - sfidatoare
+lasificarea I+D ,- introduce n capitolul 1ulburari de comportament si 1ulburari emotionale
care apar de obicei n copilarie si adolescenta 'G5- - G59*0
- G"5- - 1ulburari hiper.inetice
- G5-"- - 1ulburarea activitatii si atentiei
-G5-", 1ulburare hiper.inetica de conduita
Pre&entam enumerarea criteriilor de diagnostic din cele 2 ta%inomii"
D! IE grupea&a ,9 semne clinice n doua liste distincte" $na pentru caracteri&area
deficitului de atentie 'inatentiei*, a doua pentru caracteri&area hiperactivitatii( impulsivitatii"
Gie 3 simptome cel putin din prima lista 1.Inatentia, fie 3 simptome cel putin din cea de-a
doua lista 2.Hiperactivitate /Ip!"#ivatate.
1. Inatentia
a*adesea face greseli din neatentie la scoala sau n alta parte/ nu da atentie detaliilor/
b*are dificultati n a-si mentine atentia n cursul <ocului sau n timpul orelor de scoala/
c*adesea pare a nu fi atent la ce i se spune sau la ce i se cere sa faca/
d* nu are rabdarea cuvenita sa dea atentie instructiunilor si astfel nu reuseste sa-si
termine lectiile 'nu pentru ca nu poate sa nteleaga sau pentru ca se opune*
e* nu reuseste sa dea atentia cuvenita sarcinilor si activitatilor/
f* i displace, evita sau devine agresiv cnd este obligat sa depuna un efort de atentie
si mental sustinut/
g* adesea pierde din neatentie lucruri sau obiecte care-i sunt necesare 'carti, caiete,
creioane, <ucarii*"
h* este foarte usor de distras de catre orice stimul e%terior/
i* este foarte "uituc" n ceea ce priveste orarul si activitatile &ilnice
2.Hiperactivitate / ip!"#ivitate
Hiperactivitatea
a* se "foieste ntr-una pe scaun - "da din mini si din picioare cnd trebuie sa stea pe
scaun/
b* de multe ori se ridica din banca n clasa sau de pe scaun cnd este nevoit sa stea
ase&at mai mult timp/
c* cnd ar trebui "sa stea cuminte" el nu reuseste si ncepe sa alerge si sa cotrobaie sau
sa se catere/
d* i este foarte greu sa "se <oace n liniste"/
e* este tot timpul n miscare, parca ar fi condus de "un motor" /
f* vorbeste mult, nentrebat/
Ip!"#ivitatea
g* raspunde nentrebat sau nainte ca ntrebarea sa fi fost formulata/
h* este foarte nerabdator, are mari dificultati n a-si astepta rndul la <ocul cu reguli/
i*de multe ori i ntrerupe sau i deran<ea&a pe ceilalti
A" imptomele de hiperactivitate, inatentie sau impulsivitate sunt pre&ente nainte de : ani"
+" Pre&enta simptomelor determina disfunctionalitate fie acasa fie la scoala/
D" Dovada clara a afectarii clinice semnificative0 sociala, scolara, ocupationala/
#" imptomatologia nu apartine unei alte tulburari precum 1ulburari perva&ive de
de&voltare, 1ulburari afective, 1ulburari an%ioase, 1ulburari disociative
unt pre&ente urmatoarele tipuri de 1HDA0
- tipul combinat0 deficit de atentie si hiperactivitate/
- tipul predominant cu neatentie/
- tipul predominant impulsiv hiperactiv
+riteriile de diagnostic I+D ,-
+riteriile n cercetarea 1ulburarile hiper.inetice necesita pre&enta definitiva a nivelului
anormal de inatentie, hiperactivitate si neliniste, care sunt persistente si perva&ive n timp, dar nu sunt
determinate de autism sau tulburari afective"
$r!pa 1 %e criterii& Inatentia" +el putin 3 din urmatoarele criterii sunt per&ente de cel putin 3
luni si au un grad de e%primare neconcordant cu nivelul de de&voltare al copilului"
- adesea face erori pentru ca0 nu acorda atentie detaliilor/ greseste la scoala, la <oaca sau n alte
activitati
- nu reuseste sa aiba o atentie sustinuta n timpul lectiilor sau chiar la <oaca
- adesea pare ca nu asculta ceea ce i se spune
- nu reuseste sa fie atent la instructiuni si sa-si termine lectiile, sau ndatoririle 'acest fapt nu se
datorea&a opo&itiei sau incapacitatii de a ntelege*
- adsea este incapabil sa-si planifice si organi&e&e activitatea
- adesea evita ndatoririle care necesita efort si atentie sustinuta/
- adesea si pierde obiectele personale precum0 pi%uri caiete, <ucarii etc,
- este adesea distras de stimuli e%terni
- este uituc n cea mai mare parte a &ilei
$r!pa 2 Hiperactivitate" +el putin trei din criteriile urmatoare au persistat mai mult de 3 luni
si nu corespund de&voltarii copilului
- adesea da din mini sau din picioare, si se foieste pe scaun
- se ridica de pe scaun, nu are rabdare sa stea ase&at
- se catara sau topaie si alearga n situatii n care ar trebui sa stea linistit
- nu se poate <uca n liniste, este galagios
- dovedeste un pattern motor e%cesiv de activ si care nu este e%plicat de modificarile din
mediu
$r!pa ' Ip!"#ivitate +el putin unul ditre criteriile urmatoare de impulsivitate persista de 3
luni cu un grad necorespun&ator nivelului de de&voltare a copilului
- adesea raspunde nainte ca ntrebarea sa fie formulata
- adesea nu are rabdare n a-si astepta rndul
- adesea ntrerupe sau intervine n <ocul sau conversatia celorlalti
- adesea vorbeste prea mult
$r!pa ( Debutul nu este mai tr&iu de : ani
$r!pa ) Perva*ivitatea" +riteriile descrise apar n mai multe situatii/ combinatia inatentie -
hiperactivitate este pre&enta att acasa ct si la scoala 'se vor culege informatii de la cel putin doua
surse*
$r!pa +. imptomele descrise determina o semnificativa modificare n functionarea sociala si
ocupationala
$r!pa ,. 1ulburarea nu ntruneste criteriile pentru tulburari perva&ive de de&voltare, episodul
depresiv , sau tulburarea an%ioasa, episodul maniacal
+omentarii0 e%ista copii care pot pre&enta numai criterii pentru Deficitul de atentie/ altii care
pot avea probleme numai la scoala sau numai acasa0
e descriu 0 Disturbarea activitatii si atentiei
1ulburarea de conduita cu hiper.ine&ie
Alte tulburari hiper.inetice
1ulburarea hiper.inetica, nespecificata
1oti autorii sunt de comun acord cu aspectele controversate ale definitiei si criteriilor de
diagnostic al acestei tulburari '228/ 822*"
Diferentele ntre D! si I+D sunt considerabile ,deoarece autorii americani considera ca
minimum 3 criterii din criteriile pentru A, sau criteriile A2 sunt suficiente pentru diagnostic" +riteriile
pentru , sunt pentru identificarea Deficitului de Atentie, criteriile pentru 2 sunt hiperactivitate -
impulsivitate"
+riteriile I+D ,- mentionea&a toate simptomele, att pentru deficitul atentional ct si cele
pentru hiperactivitate - impulsivitate"
= alta particularitate a clasificarii D! n ca&ul acestei entitati 1HDA este e%istenta
ambiguitatilor si suprapunerilor "+riteriile, asa cum sunt ele formulate par a se repeta si par a fi
neclare" imptomul 9 poate fi considerat att tip de atentie ct si impulsivitate sau chiar amndoua"
I+D ,- pare a face o descriere clinica a tulburarii, pre&entnd nediferentiat att
particularitatile deficitului de atentie ct si ale hiper.ine&iei"
4n pofida acestor nea<unsuri, nevoia unor criterii unanim acceptate este evidenta pentru a putea
elabora studii de cercetare corecte/ studiile de epidemiologie, etiopatogenie si de psihofarmacologie au
nevoie de instrumente de lucru/ clinicianul este mai putin riguros n a identifica cu atta scrupulo&itate
criteriile/ el este preocupat de maniera de abordare terapeutica, aceasta fiind,de cele mai multe ori,
individuali&ata, marcata de particularitatile educationale si socio-familiale ale copilului"
3.Epidemiologie
Datele de prevalenta n 1HDA trebuie supuse unor observatii privind corectitudinea
diagnosticului, respectiv0 criteriile de diagnostic utili&ate, instrumentele de lucru 'scale,
interviuri, chestionare*" Autorii D! IE, constienti de ambiguitatile si posibilitatile de
manipulare prin schimbarea pragului de simptome cerute de criteriile operationale, au impus 3
si nu ? simptome ale listei" +hiar si cu aceasta mentiune, D! IE raportea&a o prevalenta de
D - ?H fata de rapoartele din #uropa -"? - ,H $C '9?*"
4.Etiopatogenie
Asa cum este descrisa tulburarea hiper.inetica, nu implica nici o etiologie specifica" 1eoriile
si ipote&ele etiologice abunda, dar nici una nu este n totalitate satisfacatoare" indromul hiper.inetic
este, fara ndoiala, e%presia simptomatica a unor varietati de factori, de aceea unii autori prefera
termenul de indrom si nu pe cel de tulburare hiper.inetica, tocmai pentru ca nu e%ista suficiente
argumente pentru a delimita aceasta entitate"
Progrese considerabile au fost facute n ultimii ani privind ba&ele fi&iopatologice" 6iteratura
ultimilor ? ani abunda n studii de neurochimie, neuroimagerie si genetica, care sustin teoria ca 1HDA
este o tulburare familiala, si n care e%ista modificari n metabolismul monoaminelor si n
functionalitatea circuitelor neurale fronto-striate
5. Diagnostic pozitiv. Caracteristici clinice
#valuarea unui copil cu hiperactivitate necesita0
-interviul clinic cu parintii, observatiile profesorilor sau nvatatorilor si observatia clinica
directa/ evaluare psihologica si probe de laborator
- interviul clinic este prima etapa a diagnosticului obtinndu-se astfel pretioase informatii
despre istoricul de boala,antecedentele fi&iologice si patologice, de&voltarea psihomotorie, conditiile
de viata ale copilului si caracteristicile familiei"
- e%ista n pre&ent o multitudine de instrumente de evaluare0 scale standardi&ate, chestionare,
interviuri clinice structurate care pot fi aplicate att parintilor ct si educatorilor sau profesorilor, astfel
se obtin informatii valoroase, att pentru cercetatori ct si pentru clinicieni"
Datele obtinute din aplicarea acestor chestionare sunt completate cu observatia directa a
copilului n sala de <oaca - singur si, ulterior,n interactiune cu alti copii"
#valuarea medicala - implica e%amen somatic si neurologic pentru identificarea eventualelor
boli asociate si a tulburarilor de coordonare frecvente la copiii cu suferinta neonatala"
#valuarea psihologica - cu teste psihometrice, ne preci&ea&a nivelul de&voltarii cognitive 'II*"
;u e%ista teste pentru identificarea 1HDA ci doar pentru stabilirea gradului de severitate al
deficitelor / testele pentru atentie si vigilenta nu sunt foarte utile datorita specificitatii foarte sca&ute/
totusi au valoare n cercetare/
1este paraclinice cu valoare patognomonica n 1HDA nu e%ista/ ##>-ul, +1-ul nu au
caracteristici distinctive, pentru 1HDA ele a<uta doar la diagnosticul diferential, la fel ca si screeningul
hematologic, urinar si para&itar, care ne pot a<uta n a evidentia o tulburare somatica,organica n care
hiperactivitatea este doar simptom"
4n urma acestor evaluari si observatii se poate nota profilul clinic psihiatric al copilului cu
1HDA astfel0 copilul hiper.inetic, cu deficit de atentie este un copil la care familia sau educatorii au
observat nca de la D-3 ani0 "agitatie continua", "o fire neobosita care toata &iua ar topai", "da din
mini si din picioare cnd sta pe scaun", "copil neascultator, neatent, care trece rapid de la o activitate
la alta", "care pare a nu te asculta cnd vorbesti", "copil care nu are stare", "copil care vorbeste uneori
ntr-una, care ntrerupe adultul dorind sa-i fie satisfacute imediat cerintele", "copil nerabdator, care nu
poate sa-si astepte rndul la <oaca, care ntrerupe si deran<ea&a <ocul celorlalti copii""
Am caracteri&at comportamentul hiperactiv ( impulsiv si lipsa de atentie folosind e%primari
u&uale ale parintilor sau profesorilor si care se regasesc n chestionarele si interviurile u&uale/
- copilul hiper.inetic poate pre&enta sau nu tulburari de limba<, de nvatare si(sau ntr&iere
mintala/
- pre&inta sau nu #pilepsie si(sau tulburari neurologice minore/
-uneori anamne&a poate arata ca hiper.ine&ia observata la D-? ani s-a agravat si s-a complicat
prin asocierea treptata a comportamentului opo&itionist(sfidator a refu&ului scolar, a actelor delictuale0
furt, minciuna, comportament agresiv, consum de alcool si droguri/
- copilul cu 1HDA poate avea asociat uneori si tulburari an%ioase, frici, tulburari de somn sau
apetit" ;elinistea motorie este adesea dublata de teama de ntrebari an%ioase repetate/ nu are stare, se
agita nelinistit asteptnd evenimentul pe care-l considera neplacut, desi mama ncearca sa-l linisteasca"
Hiper.ine&ia si lipsa de atentie se accentuea&a n conditii de stres emotional/ an%ietatea anticipatorie
este adesea dublata de 1H"
Gormele clinice mentionate de D! IE sunt0
," tipul combinat0 Deficit de atentie si Hiperactivitate/
2" tipul predominant0 cu Hiperactivitate si Impulsivitate/
D" tipul predominant0 cu Inatentie/
+lasificarea I+D ,-, care denumeste simptomatologia ca fiind tulburare hiper.inetica,
comentea&a0
- "se va considera Deficit de atentie, atunci cnd copilul nu ntruneste criteriile pentru
hiperactivitate(impulsivitate"/
- "se va considera 1ulburare de activitate atunci cnd nu sunt ntrunite conditiile pentru
inatentie"/
- "se va considera tulburare n principal la scoala sau n principal acasa"/
I+D ,- mentionea&a patru categorii dar acestea nu par a fi foarte bine delimitate -
comorbiditatea cu tulburarea de conduita este luata n considerare, aparnd astfel urmatoarele
categorii0
- perturbarea activitatii si atentiei - criterii pentru tulburarea hiper.inetica fara criterii de
tulburare de conduita/
- tulburare hiper.inetica si de conduita/
- alte tulburari hiper.inetice/
6.Interactiune si comorbiditate in !D"
+ele mai frecvente tulburari care se asocia&a cu 1HDA sunt0
," tulburarea opo&itional - sfidatoare/
2" tulburarea de conduita/
7ata comorbiditatii cu 1HDA este de?- - 3-H" 4ntr-adevar, n practica clinica, un copil cu
tulburare de conduita pre&inta frecvent si tulburare de opo&itie si tulburare hiper.inetica" Asocierea
acestor trei tulburari este foarte frecvent ntlnita, iar prognosticul este defavorabil mai ales cnd
e%ista si factori socio-familiali perturbatori"
D" tulburarile de nvatare se asocia&a frecvent cu 1HDA, comparativ cu alte tulburari psihice la
copil" 7ata comorbiditatii este de ,?-D- H n principal pentru tulburarile de citit fata de cele de calcul
matematic/ si n ca&ul acestei comorbiditati prognosticul devine nefavorabil iar de cele mai multe ori
n timp se asocia&a si alte tulburari precum tulburarile disruptive"
8" 7ata comorbiditatii cu tulburarile afective si tulburarile an%ioase este destul de mare0 ,?-
:?H" 1ulburarile distimice si tulburarile depresive ma<ore sunt considerate ca fiind n principal
asociate" 4n familiile copiilor cu 1HDA e%ista frecvent rude de gradul I cu tulburari afective" e
considera ca att tulburarile hiper.inetice ct si tulburarile afective se reunesc n aceleasi familii"
tudii mai recente mentionea&a legatura 1HDA cu tulburarile afective bipolare 'forma prepuberala*
'?D*"
?" $n alt tip de comorbiditate ntlnit la copiii cu 1HDA este tulburarea 1ourette, rata
crescnd de la D--?-H"
3" +opiii cu 4ntr&iere mintala pot pre&enta adesea hiperactivitate - impulsivitate si deficit de
atentie, dar nu ntotdeauna ntrunesc criteriile de cercetare pentru 1HDA" +omorbiditatea cu
ntar&ierea mintala este pre&enta la ?-H din copiii cu 1HDA"
:" Abu&ul de alcool sau droguri este de asemenea o tulburare comorbida la adolescentii sau la
adultii cu 1HDA"'228*
#.Diagnosticul diferential
Pentru a delimita aceasta entitate diagnostica, att de heterogena si cu cea mai mare rata de
comorbiditate, diagnosticul diferential va cuprinde mai multe etape
A" - pria etapa de diagnostic diferential va fi aceea cu toate tulburarile organice somatice,
sen&oriale sau neurologice care pot mbraca aspectul hiper.ine&iei sau al inatentiei si care sunt
determinate de factorii to%ici, infectiosi, traumatici, tumorali, alergici/
," Into%icatiile acute pot avea un aspect de tulburare hiper.inetica cu deficit de atentie,
datorat unor substante ca0 alcoolul, drogurile, medicatia psihostimulenta, fenobarbitalul, teofilina,
carbama&epina"
2" 1ulburari ale sistemului nervos central provocate de traumatisme craniene, infectii acute de
tip meningoencefalita bacteriana sau virala ct si procesele e%pansive intracraniene, n principal cele
cu locali&are frontala, care pot determina agitatie psihomotorie cu hiperactivitate, impulsivitate cu sau
fara deficit de atentie/
D" 1ulburari sen&oriale cu deficit de au& sau va& care determina inatentie si neliniste motorie/
8" 6ipsa de atentie datorata uneor scurte manifestari paro%istice de tip absenta" +opilul
cu #pilepsie si cri&e tip absenta este considerat adesea ca fiind "neatent la ore"/
?" Afectiuni somatice pediatrice acute sau cronice precum0 para&ito&e intestinale, malnutritie,
debutul unor afectiuni hematologice, afectiunile alergice acute sau cronice pot modifica
comportamentul copilului, lund aspectul hiper.ine&iei cu impulsivitate/
A" = alta categorie de diagnostice care trebuie diferentiate de 1HDA sunt acele entitati
psihopatologice care pot interfera cu atentia si(sau activitatea si care sunt considerate comorbide de
catre unii autori 'J#I, ,553/!c +7A+C#;, 2---*" #fortul diagnosticului diferential va fi acela de
a aduce argumente pentru primordialitatea etiopatogenica si clinica a 1HDA" Astfel, se vor elimina din
diagnostic0
," 4ntr&ierile mintale si tulburarile de nvatare n care apare comportamentul hiper.inetic si
tulburarea de atentie, ca urmare a deficitului cognitiv" $nii dintre copiii cu handicap intelectual pot
de&volta inatentie si impulsivitate, ca urmare a constienti&arii acestui defect sau n conte%tul afectarii
substantei cerebrale prin factori intra- sau perinatali"
2" 1ulburarile de comportament la copilul mai mare si adolescent pot apare pe fundalul unor
trasaturi de temperament de tip coleric sau sangvin si care se caracteri&ea&a uneori printr-un e%ces de
activitate si un sca&ut nivel al controlului pulsiunilor" Alteori, copiii cu sindrom hiper.inetic observat
din primii ani de viata pot evolua spre tulburari opo&itional-sfidatoare, tulburari disruptive sau
tulburari de conduita si atunci acestea pot fi considerate comorbide/
D" 1ulburarile de atasament pot lua uneori aspectul hiper.ine&iei" Abu&ul si negli<area
copilului mic pot determina aparitia ulterioara a deficitului de atentie/
8" 1ulburarea ticurilor - !aladia >illes de la 1ourette este citata de multi autori ca fiind
comorbida cu 1HDA 'AI#D#7!A;*" De fapt, este greu de spus ct sunt de intricate simptomele la
unii copii" Pre&enta frecventa a miscarilor involuntare, att de polimorfe uneori, determina un mare
disconfort cu accentuarea hiper.ine&iei si a tulburarii de atentie" Preocupat de a-si controla aceste
miscari, copilul devine si mai nelinistit dar si mai neatent, cu cri&e de mnie si impulsivitate" #ste greu
de preci&at ct este indromul hiper.inetic tulburare comorbida cu tulburarea ticurilor sau ct este un
comple% de simptome" !are parte din studiile etiopatogenice pentru 1HDA a fost facuta si pe copiii
cu maladia 1ourette, tocmai dat fiind e%trem de marea apropiere si intricare a simptomatologiei"
?" 1ulburarile afective - este necesar a face diagnostic diferential si cu tulburarea afectiva
bipolara, care la pubertate poate debuta cu episod maniacal, dificil de diferentiat la debut" 6a
pubertate, episodul maniacal sau hipomaniacal se manifesta de cele mai multe ori prin hiperactivitate,
pna la agitatie psihomotorie, vorbire e%cesiva, afectarea atentiei voluntare, acte impulsive,
de&inhibitie se%uala cu note particulare la pubertate" Debutul relativ brusc al simtomatologiei la un
copil anterior normal a<uta la efectuarea diferentierii de 1HDA"
3" 1ulburarile an%ioase - si n principal tulburarile obsesiv - compulsive la copil necesita
diagnosticul diferential cu 1HDA" An%ietatea copilului fobic ia aspectul hiper.ine&iei si neatentiei iar
actele compulsive sunt adesea confundate cu lipsa de control a pulsiunilor" De altfel, multi dintre
autori considera ca 1=+ la copil este comorbida cu 1HDA n proportie de 8:H din ca&uri ',?:*"
Atacul de panica la copil se poate manifesta &gomotos "copilul este nelinistit, se agita prin
casa, nu-si gaseste locul, trece de la o activitate la alta, vorbeste mult, precipitat, repetnd ntrebarile,
topaie pe loc privind ngri<orat n <ur, nici o activitate nu-i poate atrage atentia mai mult de cteva
secunde(minute"/ dar aspectul paro%istic l diferentia&a rapid de 1HDA, n care nelinistea este
continua"
1$.ratament
chematic, managementul terapeutic al 1HDA cuprinde0
A" Interventia psihoterapeutica0
," psihoterapia familiei/
2" psihoterapia individuala/
D" psihoterapia de grup/
A" Interventia medicamentoasa/
," Psihoterapia familiei - +onsilierea parintilor este etapa cea mai importanta si mai ales
necesara la debutul tratamentului"
Parintii trebuie a<utati sa nteleaga tulburarea/ li se vor furni&a informatii privind simptomele,
etiologia, inclusiv ncarcatura genetica, atunci cnd este ca&ul/ se vor elimina pe ct posibil
sentimentele de culpapili&are ale acestora/ unii parinti se nvinovatesc reciproc pentru atitudinea
educationala, ceea ce creea&a confu&ie n deci&iile lor si creste dificultatea terapiei"
=ptiunile de tratament vor fi luate mpreuna ,cu e%plicarea efectelor secundare si a eficacitatii,
ct si evolutia bolii cu prognosticul ei" +onsilierea parintilor se poate face n cuplu sau n grup, cu
difu&area informatiei prin brosuri, carti si prin orientarea spre grupuri de suport"
#ste deosebit de important a cunoaste punctul de vedere al parintilor si dificultatile acestora n
a educa un copil hiper.inetic/ este greu sa traiesti alaturi de un astfel de copil, de aceea acesti parinti
au ei nsisi nevoie de un suport ',9?*"
Parintii vor fi nvatati sa observe si sa manipule&e antura<ul, inclusiv cel scolar, promovnd
modalitati si oportunitati care sa amende&e hiper.ine&ia copilului lor, precum0 locuri de <oaca n care
acesta sa se simta bine, unde sa fie rasplatit pentru ca a reusit sa fie atent mai mult timp, acolo se vor
afla si <ucariile preferate si care i atrag atentia" e va avea gri<a sa se <oace n grupuri mici si sa fie
rasplatit pentru gesturile lui de grup si atentie la regulile <ocului"
Acesti parinti vor continua sa-i ofere copilului aceleasi conditii si acasa ',9?*0
- va primi cel mult doua <ucarii odata, vor limita vi&itele/ copilul nu va fi suprastimulat n nici
un fel/
- parintii vor nota comportamentul copilului n timpul unor e%ercitii" pre e%emplu, ase&area
la masa sau concentrarea pe un <oc de pu&&le" +omportamentele adecvate vor fi rasplatite prin cuvinte
de ncura<are si gesturi calde, eventual un mic cadou, iar comportamentele inadecvate vor fi ignorate,
n ciuda protestelor copilului
- parintii vor fi nvatati sa dea instructiuni clare ca rasplata, sa ignore sau chiar sa pedepseasca
atunci cnd este nevoie, folosind "time-out"" +opilul va fi dus ntr-un mediu nestimulant, sarac, n care
nu mai apar rentariri po&itive"
4n absenta unor structuri adecvate care sa efectue&e legatura ntre terapeut si scoala se vor
instructa parintii sau se va purta o corespondenta cu profesorii" Ideal ar fi ca asistentul social si
psihopedagogul sa forme&e echipa cu terapeutul, psihologul si membrii activi ai familiei"
4n scoala, profesorii vor trebui sa aiba un comportament diferentiat fata de copilul cu 1HDA -
vor utili&a plata simbolica, regulile de conduita n clasa, concentrarea atentiei asupra conduitelor
po&itive, vor utili&a pau&e si recompense" Eor fi utili&ate "note informative" &ilnice ntre parinti si
profesori" +aietul de teme va fi semnat si reva&ut &ilnic de catre parinti si profesori"

2" Psihoterapia individuala si de grup are ca obiective urmatoarele0
- antrenarea si formarea abilitatilor sociale/
- n grup, de preferinta la scoala se vor identifica comportamentele tinta si vor fi corectate
prin0 imitatie, e%ercitiu, rentarire po&itiva - medierea conflictelor/
- nvatarea tehnicilor de cooping pentru reducerea agresivitatii/
- antrenarea abilitatilor de nvatare - este o forma speciala de ndrumare individuala sau de
grup si care-l nvata pe copil sa fie mai orientat, sa-si utili&e&e timpul eficient, sa-si controle&e temele,
sa ia notite/
- modificarile cognitive si comportamentale cu asimilarea tehnicilor de re&olvare a
problemelor pot fi reali&ate individual sau n grup/
#tapele ar fi0
- anga<area copilului ntr-o relatie terapeutica po&itiva 'prin sedinte individuale*/
- remedierea stimei de sine si cresterea compliantei terapeutice/
- abordarea eventualelor trairi depresive sau an%ioase/
- a<utarea pacientului n asumarea responsabilitatilor/
- modificari comportamentale cu rentariri po&itive n diferite situatii, autorasplatire si imitatie/
+opiii pot beneficia de0
- interventie terapeutica recreationala - necesita e%istenta unei persoane de suport e%terioara
familiei si care l nvata pe copil abilitatile de a se recreea, de a de&volta relatii cu alti copii, de a-si
organi&a timpul liber"
#%ista posibilitatea ca parintii sa anga<e&e, o data sau de doua ori pe saptamna, o persoana,
care sa vina acasa si sa-l a<ute pe copil, initiind activitati recreative adaptate particularitatilor acestuia/
alta posibilitate sunt taberele speciale"
Pentru prescolari programul poate fi individuali&at astfel 'conform recomandarilor lui
#117I+H, ,555*0
- nvatarea abilitatilor cognitive refle%ive/
- mbunatatirea auto-controlului cu nvatarea tehnicilor de re&olvare a problemelor/
- evitarea greselilor/
- mbunatatirea capacitatii de a sta ase&at/
- mbunatatirea utili&arii resurselor intelectuale si energetice
D" 1ipuri de medicatie utili&ate n 1HDA

4n tratmentul farmacologic al 1HDA au fost utili&ate numeroase formule chimice" Indiferent
de formula folosita sunt necesare cteva principii generale de tratament si anume0
- pacientul si familia vor fi anuntati din vreme de alegerea medicamentelor, de efectele
secundare sau de schimbarea lor n ca& de ineficienta/
- se ncepe cu do&e mici, care se cresc treptat, pna la un compromis re&onabil ntre eficacitate
si efecte secundare/
- familia va fi averti&ata de faptul ca medicamentele nu sunt "minune" si nu vor vindeca
deodata si rapid toate simptomele/
- se va creste si efectul placebo descriind n detaliu efectele medicamentului/ se va asocia la
asteptarile familiei si uitarea comportamentului anterior/
- cnd se folosesc psihostimulente se va informa familia de reticentele si restrictiile privind
aceasta medicatie n tara noastra 'n trecut nu puteau fi prescise dect n regim special cu timbru sec *
Durata de administrare si durata tratamentului sunt individuali&ate"
a" 6iteratura de specialitate este invadata de lucrari de cercetare de psihofarmacologie
privind0 medicatia stimulanta de tip amfetaminic" !c +7A+C#;, 2--- recomanda0
- De%troamphetamine - -,,?--,? mg(.gc(do&a, de 2 ori(&i 'do&a totala K8-mg(&i*/
- !ethiphenidate - -,D-,mg(.gc(do&a,de D ori(&i 'do&a totalaK3-mg(&i*/
- De%troamphetamine si saruri de amfetamine - -,,?--,?mg(.gc(do&a 'do&a totala K8mg*/
- Pemolin - ,-Dmg(&i
1ratamentul psihostimuant este utili&at de apro%imativ ?- de ani, n principal n $A si
numeroase rapoarte le dovedesc utilitatea/ totusi e%ista tari ,printre care si tara noastra n care aceste
substante sunt utili&ate cu parcimonie" #fectele citate sunt0
- reduc comportamentul motor/
- mbunatatesc relationarea sociala/
- aduc mbunatatiri si n plan cognitiv/
Desi sunt att de laudate, psihostimulantele sunt administrate rareori la noi n tara" ;umai
presiunile din partea familiilor 'bine informate n ultimii ani,* i-au determinat pe unii medici
neuropsihiatri din tara noastra sa utili&e&e amfetaminele" 1otusi, ele nu se utili&ea&a n practica
curenta, preferndu-se alte formule"
b" !edicatia antidepresiva
AD1 - Imipramina - -,:-Dmg(.gc(&i
- Amitriptilina - -,:-Dmg(.gc(&i
- +lomipramina - 2?-,-- mg(&i
I7 - Gluo%etina - ,--8-mg(&i
A$P7=PI=; - ,?--D-- mg(&i
Aceste medicamente sunt considerate de catre autori ca fiind de a doua alegere"
Actiunea lor dopaminergica si noradenergica a<uta la mbunatatirea comportamentului"
1eama de efectele secundare cardiace impune monitori&area ##>" $nii autori
recomanda si antidepresivele de tip I!A= - Genel&ina - ,- - 8- mg( &i
- Pergilin -,- - 8- mg( &i
#%perienta noastra clinica este redusa n utili&area I!A=" 1eama de efecte secundare ne
obliga la reticenta n aceasta administrare" $tili&am cu relativa eficacitate AD1',-2 tb(&i* si I7"
c"Antipsihotice
- Haloperidol - -,-2--,-:mg(.(&i
- 1iorida&in - ,-3mg(.gc(&i
- 7isperidona - antipsihotic de noua generatie, a fost utili&at si la copii n do&e de -,-,--,-3
mg(.(&i, cu succes" 6ipsa studiilor la copii inter&ice nsa, deocamdata, utili&area lui sub ,8 ani" peram
ca studii farmacologice controlate dublu orb sa aduca argumente n favoarea acestui medicament pe
care noi l-am folosit la copii, considernd ca ntr-adevar este eficace"
d" Anticonvulsivante - +arbama&epin ,--D- mg(.gc(&i
- Acid valproic si valproat de sodiu ,--D-mg(.gc(&i
e" Alte medicamente-
- +lonidine - -,--D--,--8 mg(.gc(&i
D"Indicatii de regim alimentar - la copiii cu hiper.inetism au fost propuse nca din ,5:- de
catre Giengold" Principiile dietei de eliminare s-au ba&at pe ipote&a ca simptomele comportamentale
ct si cele legate de atentie erau provocate de alergia la o serie de componente precum0 salicilatii sau
colorantii, conservantii si aromele artificiale, &aharul rafinat, cofeina, %antina din bauturile racoritoare"
Autori precum >raham, ,555 si J#I, ,553, continua sa recomande asocierea regimului
alimentar n tratamentul copiilor cu indrom hiper.inetic, desi studiile privind eficacitatea acestuia
sunt controversate"
8" Au fost ncercate cu mai mult sau mai putin succes0
- Aiofeedbac.-ul ##>, care implica inducerea de ritmuri ##> n banda teta si supresia
ritmului teta prin feedbac. vi&ual si auditiv"
- #%ercitii optometrice cu schimbarea luminii/
- !egado&e de vitamine/
- Aminoaci&i aromatici '1riptofanul - precursor al serotoninei*, Genilalanina si 1iro&ina
'precursor al Dopaminei si al norepinefrinei*
Am considerat necesara enumerarea acestor ncercari tocmai pentru a sublinia astfel greutate
de a gasi o medicatie eficace n tratamentul 1HDA, tulburare cu mecanisme etiopatogenice att de
comple%e"
#%perienta noastra clinica ne da posibilitatea de a le mentiona ca eficace0
+arbama&epina, Acidul valproic, 7isperidona, 1iorida&ina, Amitriptilina" 4n do&e
corespun&atoare efectele adverse sunt ine%istente iar familiile accepta acest tratamentt" Dublarea
tratamentului medicamentos de tehnici de educatie speciala poate fi benefica n cele mai multe ca&uri"
11. Evolutie si prognostic
tudiile longitudinale n 1HDA sunt destul de putine, dar observatiile clinice ct si e%istenta
acestei tulburari si la adult aduc argumente privind prognosticul re&ervat chiar daca copiii au fost
tratati"
Att J#I, ,553, ct si AA77L ;$7+=!A#, 2--- fac referiri despre 1HDA la adult
considernd ca e%ista un continuu al tulburarii cu mentinerea ei la adult/ de altfel, n ultimii ani se
vorbeste din ce n ce mai des de 1HDA a adultului "
Desi hiperactivitatea se atenuea&a cu trecerea anilor, ea se poate transforma ntr-un sentiment
de neliniste, problemele atentionale si de control al impulsurilor continua, scaderea performantelor
este destul de frecventa iar agravarea modificarilor comportamentale se asocia&a adesea"
!annu&a si colaboratorii, ,559, ntr-un studiu longitudinal pe ,- ani, efectuat asupra unor
copii cu 1HDA, a considerat ca n stadiul de adult acestia pre&entau o prevalenta crescuta fata de lotul
de control pentru0 tulburarea de personalitate de tip antisocial ',2H* si consum de substante ',2H*"
Alte studii efectuate pe adultii cu 1HDA, la care debutul este n copilarie, arata la acestia nivele nalte
ale0 impulsivitatii, consumului de substante, acte antisociale" Alti autori arata ca apro%imativ ,(2 din
copiii cu diagnostic 1HDA continua ca adult sa aiba probleme psihice de alt tip0 tulburari an%ioase,
tulburari depresive, chiar schi&ofrenie"
tudiul factorilor predictivi n evolutia 1HDA arata ca e%istenta tulburarilor comorbide 'de tip
tulburari de conduita sau tulburare opo&itionala*, nivelul socio-economic, de&organi&area familiala pot
fi considerati ca factori de prognostic nefavorabil""
+omorbiditatea cu deficitul cognitiv creste rata tulburarilor emotionale si de conduita ce pot
apare n adolescenta"