LUCRRI PRACTICE - TEMA 9

EXPLORAREA RESPIRAIEI
A. Explorarea funcional a pl!"nului
#. Explorarea i!a$i%&ic a pl!"nului
Respiraia este definit ca procesul care asigur aportul continuu de O
2
din mediul nconjurtor la nivelul mitocondriilor celulare (unde i au sediul
enzimele oxidoreductoare care catalizeaz reaciile dintre O
2
i produii
finali ai oxidrii) i eliminarea n mediul amiant a !O
2
produs n celule de
reaciile O
2
cu metaoliii energetici"
#portul insuficient de O
2
la nivelul intracelular$ %ipoxia$ st la aza
insuficienei respiratorii"
&ncapacitatea celulelor de a utiliza O
2
determin %ipoxie %istotoxic"
#" Explorarea funcional a pl!"nului
'xplorarea funcional a plm(nului se realizeaz n urmtoarele
etape)
*" 'en&ilaia prin care se asigur mprosptarea aerului la
nivelul memranei de sc%im gazos+
2" Perfu(ia sanguin pulmonar )circulaia s(ngelui prin patul
capilar alveolar)$ i
," *ifu(iunea alveolocapilar"
*" Explorarea +en&ilaiei pul!onare
'tapa ventilatorie se efectueaz n doi timpi)
- ventilaia extern
a" - modificri alternative i ritmice ale cutiei toracice ce
determin ptrunderea i ieirea gazelor din cile respiratorii+
- ventilaia normal apare ca rspuns la contracia musculaturii
respiratorii la care se opun)
Rezistena esuturilor elastice pulmonare (elastana)
Rezistena esuturilor neelastice
Rezistena opus de cile tra%eo-ron%ice
*
.imoluri i sufixe utilizate n explorarea respiratorie
.imol /efiniie .ufix 0 /efinifie
1 volum (gaz sau s(nge) & gaz inspirat
1 volum de gaz2unitate timp ' gaz expirat
3 volum de s(nge2unitate
timp
# gaz alveolar
p presiune
4 concentraie fracional n
gaz uscat
5 6 presiune arometric
! complian a s(nge arterial
. saturaie 1 s(nge venos
f frecven respiratorie ! s(nge capilar
R rezisten 5 pulmon
78 factor de transfer m memran alveolar
9 conductan (l2R) " t
tor
ca
esut pulmonar
torace
ci aeriene
5rescurtri)
675. : od; temperature$ standard pressure$ saturated (temperatura
corpului ,<=!$ presiunea arometric amiant i saturaie cu vapori de ap
*>>? : @< mmAg)"
.75/ : standard temperature and pressure$ dr; (t:>B!$ presiune <C> mmAg$
saturaie vapori ap :>)"
" 1olumele pulmonare
!1 : capacitatea vital - reprezint volumul de aer care poate fi
expulzat la un expir maxim dup un inspir maxim"
!1 : 17 (volum curent) D 1&R (volum inspirator de rezerv) D 1'R
(volum expirator de rezerv)
17 : volumul curent - este volumul de aer transportat$ ve%iculat ntr-
o respiraie oinuit i n repaus"
1&R : volumul inspirator de rezerv+ este volumul introdus n plm(n
n inspir maxim"
1'R : volum expirator de rezerv - este volumul de aer care poate fi
expulzat din plm(n la un expir maxim"
1R : volum rezidual - este volumul de aer rmas n plm(n la nivelul
unui expir maxim"
!R4 : capacitatea rezidual funcional (!R4) este reprezentat de
volumul de aer rmas n plm(n la sf(ritul unui expir oinuit"
2
!R4 : 1'R D 1R
!& : capacitatea inspiratorie - este volumul de aer care poate fi
introdus n plm(n ntr-un inspir maxim de la nivelul unui expir oinuit"
!& : 17 D 1&R$ iar !& D !R4 : !57
!57 : capacitatea pulmonar total - este alctuit din capacitatea
vital (!1) D volumul rezidual (1R)"
1olumul de nc%idere : volumul la care ncepe nc%iderea cilor
aeriene periferice n zonele azale (cca 2>? din !1)"
/eterminarea volumelor pulmonare se face prin spirografie cu
ajutorul unui spirometru"
4ig" *" .pirogram ) !1$ 1'E.$ 1' se msoar n cm$ valorile oinute nmulindu-se
cu factorul de conversie al aparatului i corectate 6"7"5"."
/eterminarea spirogramei se face n condiii de repaus fizic la ,-@ ore
dup ultima mas i cu medicaia activ asupra centrilor respiratorii
ntrerupt de cel puin 2@ ore"
,
C' , capaci&a&ea +i&al
4actor de corecie 7emperatura aerului inspirat =!
*"*>2 2>
*">FC 2*
*">F* "22
*">GH 2,
*">G> 2@
*"><H 2H
*">CG 2C
*">C, 2<
*">H< 2G
*">H* 2F
*">@H ,>
*">,F ,*
*">,2 ,2
*">2C ,,
*">2> ,@
*">*@ ,H
*">>< ,C
*">>> ,<
1alorile teoretice ale !1 la iei i fete n funcie de virst i nlime (dup
.teIart)
6iei 4ete
1

r
s
t
a
$

a
n
i
nlime
medie n cm
!1 medie
cm
,
8imite de
variaie
nlime
medie n cm
!1 medie
cm
,
8imite de
variaie
@ *>,$@ <F2 H>>JF>> FH$@ CC@ ,H>JGH>
H *>C$G F2< C>>J**H> *>C$@ GGG C>>>J*2>>
C **2$2 **H@ G>>J*C>> ***$H *>GH <>>J*C>>
< **C$G *2F> F>>J22>> **@$@ *22G F>>J*G>>
G *2*$G *@CG *HH>J2*>> *2*$> *@>* G>>J*FH>
F *2F$F *<*H *2>>J2,>> *2< *H*, *>>>J22H>
*> *,,$@ *G<2 *@>>J2CH> *,2$* *C<2 F>>J2@>>
** *,<$G *FF* *,>>J2G>> *,H$F *<FF *2H>J2H>>
*2 *@*$@ 2*G2 *,3>J,,>> *@@$> 2>H, K @>>J2F>>
*, *@G$< 2@HG *<>>J@>>> *H*$@ 2,@F *HH>J,C>>
*@ *H@$G 2<*2 *@>>J@,>> *HC$C 2C>< *F>>J,G>>
*H *HF$F ,*@H *GH>J@@>> *H<$G 2<>2 *F>>J,<>>
*C *C<$2 ,@2H 2*>>J@,>> *C>$* 2<<G 2>H>J,H>>
*< *<*$@ ,<<C 2@>>J@H>> *C2$C 2F@, 22H>J,@>>
@
.cderea capacitii vitale poate fi produs de)
a" 4actori care limiteaz expansiunea toracelui$ oli
neuromusculare$ deformaii osoase$ cifoze$
cifoscolioze$ mor 5ott"
" Eodificri ale excitailitaii centrului respirator -
traumatisme craniene$ %emoragii cererale$ intoxicaii
exo sau endogene (medicamente$ uremie$ diaet$ etc")+
c" Eodificri de ci aferente) traumatisme ale coloanei
cervicale$ meningite$ poliomielite$ locarea sinapselor
cilor aferente$ intoxicaii+
d" 4actori care limiteaz excursiile diafragmului) ascit$
adomen acut+
e" 4actori care limiteaz expansiunea plm(nului+
procese pleurale$ cardio-pericardice$ %ernie
diafragmatic$ firoze pulmonare$ rezecii
c%irurgicale"
'R , +olu!ul re(i-ual
'ste singurul volum nemoilizail) se determin prin diluia %eliului
ntr-un circuit nc%is"
1olumul rezidual crete cu peste *H>? din valorile teoretice n 65O!
- ron%opneumopatia ostructiv cronic"
CPT , capaci&a&ea pul!onar &o&al
.cderi se nt(lnesc)
- reduceri ale parenc%imului pulmonar (exereze) procese distructive$
tumori$ infarc pulmonar$ edem pulmonar acut+
- limitarea micrilor diafragmatice (sarcin$ ascit$ oezitate$ tumori
adominale mari$ paralizie diafragmatic)+
- limitarea expansiunii plm(nului (pa%ipleurite$ aderene pleurale$
%ernie diafragmatic)+
- limitarea micrilor peretelui toracic (leziuni$ cifoscolioze$ nevralgii)+
- reducerea forei musculare respiratorii (miopatii$ leziuni ale
neuronului periferic)"
*e.i&ele +en&ila&orii
.unt valori convenionale care msoar cantitatea de aer ce ptrunde
n plm(n n unitatea de timp$ cu ajutorul acestora se poate aprecia funcia
de pomp de aer a aparatului toraco-pulmonar n condiii de repaus i efort"
H
1'E. - volum expirator maxim2secund$ reprezint volumul de aer
eliminat n prima secund a unei expiraii maxime forate$ dup un inspir
maxim" .e determin prin metoda spirografic"
1'E. - actual$ se raporteaz i la !1 actual$ dup formula
1'E. real (cifra asolut) x *>> 2 !1 real (cifra asolut) : indice
7iffneau i reprezint modalitatea curent de diagnostic a sindromului
ostructiv n practica medical"
Distensibilitatea pulmonar
!ontracia musculaturii inspiratorii genereaz n interiorul toracelui o
presiune negativ care este transmis uniform suprafeei plm(nilor prin
intermediul pleurei"
Lntre inspirul maxim i expirul maxim$ plm(nii i micoreaz
volumul de aproximativ patru ori" /istensiilitatea este mai mare la az
dec(t la v(rf"
Mecanica ventilatorie
!entrii respiratori ulari emit n funcie de nivelul sanguin al !O2 i
O2$ stimuli ritmici cu o frecve de *2-*G2minut$ care produc contracia
diafragmului i a muc%ilor intracostali$ determin(nd o mrire a tuturor
diametrelor cutiei toracice"
5resiunea intrapleural negativ face ca micarea$ alunecarea celor
dou foie ale pleurei s asigure o distriuie relativ uniform a aerului la
suprafaa plm(nului"
- ventilaia inten
!uprinde ventilaia alveolar i distriuia aerului intrapulmonar"
#erul curent adugat la cel existent n plm(ni la nivelul expirului de
repaus realizeaz o expansiune a spaiilor aerifere" /eaoarece acinii
pulmonari nu se dilat (expansioneaz) uniform$ repartizarea n plm(n a
aerului inspirat nu este riguros egal depinz(nd de)
o distana care treuie parcurs de la un teritoriu la altul
o forma cutii toracice neregulat i presiunea transpulmonar
care este diferit ntre v(rf i az
o alveolele apicale mai destinse n repaus dec(t cele de la az$
dar compliana mai redus
o calirul cilor aeriene mai mare n repaus la va(rf dec(t la az
o cile aeriene MmiciN sunt nc%ise la az n expirul complet"
2" Explorarea perfu(iei pul!onare
C
.(ngele venos pompat de ventricul n artera pulmonar ajunge prin
arteriolele terminale n reeaua capilar din septurile interalveolare$ apoi n
venele periferice ale acinului din confluena crora rezult venele pulmonare
care dreneaz s(ngele oxigenat spre atriul st(ng"
/ac circulaia sistemic (mare) este de presiune$ circulaia
pulmonar (mic) este de deit"
Ln evaluarea perfuziei pulmonare treuie inut cont de presiunile$
deitul i rezistenele din mica circulaie"
Perfuzia pulmonar se poate aprecia corect prin determinarea
simultan a presiunilor$ deitului i rezistenelor$ ce sunt determinate de
modificrile din mica circulaie"
5resiunile sanguine pulmonare se determin cu ajutorul cateterismului
inimii drepte"
5arametrii perfuziei pulmonare
3 deit cardiac (*2min) J volumul de s(nge pompat de ventricul n
unitatea de timp"
&! index cardiac J deitul cardiac raportat la suprafaa cor-
poral (32m
2
)"
3s deit de unt J fraciunea din deitul cardiac care nu par-
ticip la sc%imul de gaze"
5
5#
presiune n a" pulmonar (mmAg)
(5a5)
J presiunea medie n artera pulmonar"
5
5!
presiunea capilar pulmonar (5Oc5M) J presiunea n capilarele pulmonare
R
#5
rezistenta atrial pulmonar (arterial)
R
!5
rezistena capilar pulmonar (dine
sec2cm
H
)
J rezisten opus curgerii s(ngelui"
123 raport ventilaie perfuzie J raportul ventilaiei alveolare la perfuzia
unui teritoriu pulmonar"
9radient de presiune alveolo-arterial de
O
2
(mmAg)
J 5#>
2
J 5a>
2
9radient de presiune alveolo-arterial de
!O
2
(mmAg)
J 5#!O
2
J 5a !O
2
9radient de presiune alveolo-arterial de
azot (mmAg)
J 5#P
2
J 5a P
2
Debitul n mica circulaie se msoar cu sustane marcate i gaze
uor soluile n s(nge (P
2
O+ !O
2
)"
Rezistena diferitelor segmente vasculo-pulmonare se determin prin
raportarea presiunii dintre dou puncte"
<
Raportul ventilaie/perfuzie poate fi apreciat cunosc(ndu-se urmtorii
parametri) untul fiziologic$ gradientul alveolocapilar al O
2
$ gradientul
arterial de azot"
," Explorarea -ifu(iunii al+eolocapilare
7ransferul de gaze respiratorii prin memrana alveolocapilar este
rezultatul)
- diferenei de presiune existent de o parte i de alta a acestei
memrane+
- de soluilitatea gazului i a presiunilor pariale n s(ngele capilar+
- de integritatea funcional alveolelor i capilarlor sanguine
pulmonare+
- de ventilaia alveolar"
Testele care exploreaz transferul alveolocapilar sunt indicatori
gloali ai sc%imurilor de gaze"
4actorul de transfer pulmonar (7p) este raportul dintre presiunea
alveolar a gazului / presiunea medie capilar i volumul de gaz care trece
n s(nge2 minut"
4ig" 2" 5resiunile pariale ale gazelor n mmAg (5resiune arometric <C> mmAg)
G
Testele de efort (ergospirometria) se analizeaz capacitatea de
adaptare a respiraiei la solicitrile suplimentare"
.e fac folosind cicloergometrul sau covorul rulant" .e analizeaz n
raport cu faza de adaptare$ faza de ec%iliru i faza de ec%iliru"
Teste farmacodinamice se efectueaz mai ales pentru evidenierea
astmului ronic n disfuncii ventilatorii de tip ostructiv" .unt teste
ron%oconstrictoare i ron%odilatatoare" .e analizeaz n funcie de
1'E." !(nd 1'E. scade cu *H? sau screte cu peste *>? din valorile
iniiale$ are putere de diagnostic n contextul clinic"
6" Explorarea i!a$i%&ic a pl!"nului
Radiografia$ tomografia computerizat (7!) i rezonana magnetic
(&R!) aduc elemente importante de diagnostic mai ales n privina olilor
infecioase (7!)$ olilor alergice$ olilor tumorale$ accidente i
traumatisme$ etc" /escrierea lor amnunit se va efectua la disciplinele de
imagistic i medicin intern"
Lic0i-ul pleural
.e recolteaz pe %eparin sau citrat" /iferenierea exsudat-transudat)
7ransudat 'xsudat
/ensitate Q*>*H R*>*H
5roteine prot" pleura2prot" serQ>$H prot" pleura2prot" serR>$H
#lumine Q2>g2l R2>g2l
8/A 8/A pleura28/A serQ>$C 8/A pleura28/A serR>$C
*" Exa!en .ioc0i!ic
Exa!enul .ioc0i!ic permite recunoaterea mecanismului revrsatului fr
a putea preciza etiologia"
a. Pro&eine
- determinarea paraproteinelor
- diferenierea naturii revrsatelor n exsudate i transudate
.. 1luco(a
Reflect nivelul glucozei serice$ de aceea interpretarea se va face cominat
cu cea a glicemiei (raportul glucoza pleural2glucoz seric fiind
aproximativ >$H)"
- R>$G g2l sunt n favoarea unei pleurezii neoplazice sau
mecanice+
F
- Q>$H g2l (>$Cmg2dl sau ,$,, mmol2l) sunt n favoarea etiologiei
tuerculoase sau reumatismale+
c. Aci- 0ialuronic
1alori normale) >$>2-*$2H mg2dl" #re specificitate diagnostic n
mezotelioamele pleurale"
-. Lipi-e
- cantitatea de trigliceride este R**> mg2dl :R c%ilotorax
- ntre C>-**> mg2dl este necesar o electroforez pentru a
distinge
- ntre un c%ilotorax (c%ilomicroni prezeni) sau un
pseudoc%ilotorax
- (c%ilomicroni aseni)
- pentru valori QH> mg2dl este vora de un pseudoc%ilotorax"
e. En(i!e
- 8/A-este mai crescut n revrsat fa de ser n cazul
neoplaziilor+
- 4osfataza alcalin :R proces malign+
- 4osfataza acid :R metastaz pleural de la carcinom de
prostat+
- #milaza (creteri peste nivelul seric)
pancreatit acut sau cronic+
ruptur esofagian+
tumori"
f. Lac&a&
Pivelul crete semnificativ n pleurezia tuerculoas sau acterian"
$. p2
- normal este <$C ?
- acid (Q<$2) nsoit de glucoza QC> mg2dl
pleurezie parapneumonic complicat necesit(nd drenaj
c%irurgical+
poliartrit reumatoid+
pleurezie tumoral+
1aloarea pAQC este caracteristic rupturii esofagiene
- alcalin - metastaze"
3. Exa!enul ci&olo$ic
a. 4u!rarea ele!en&elor celulare
#re valoare foarte limitat n practic"
- %ematii
*>
H >>>-*> >>>2mm
,
: revrsat %ematic
R*>>>>2mm : revrsat sanguinolent
- elemente nucleate
Q*>>>2mm
,
n transudate
R*>>>2mm
,
n exsudate
#cest criteriu de difereniere a exsudatelor de transudate nu este
aplicail n toate cazurile$ av(nd o importan redus n raport cu analiza
ioc%imic"
.. Exa!inarea &ipului -e celule
polimorfonucleare RH>?$ mai mult sau mai puin alterate$
- pneumonie acterian (pleurezie parapneumonic)
- infarct pulmonar
- pancreatit
- aces sufrenic
- tuerculoz$ stadiu precoce
- transudat (peste *>?)
Li!foci&e
RH>? limfocite sau plasmocite :R inflamaii suacute sau cronice+ n afar
de lic%idele purulente$ orice lic%id pleural prezint un numr variail de
limfocite"
- tuerculoza (RG>? limfocite normale sau activate)+
- infecii virale+
- n etapa de vindecare a unor infecii+
- limfom ne%odgSinian (limfocite RG>? normale sau atipice D
celule limfomatoase)+
- carcinom (limfocite RH>? D celule neoplazice)+
- cardiopatie limfocite @>-C>? D celule mezoteliale frecvente)+
- sarcoidoz+
- poliartrit reumatoid+
- 8'/
- c%ilotorax
- transudat (,>?)
Eo(inofile 5 678
- prezena aerului sau a s(ngelui n cavitatea pleural
(posttraumatic)
- parazitoze (anguiluloz$ il%arzioz)+
- infecii fungice+
- oala AodgSin
- carcinoame
- colagenoze
**
- infarct pulmonar+
!elule mezoteliale sunt prezente n procese reacionale pleurale n
raport cu staza"
- insuficiena cardiac
- ciroza
- mezoteliom (celule mezoteliale cu anizocitoz grupate)
!elularitate polimorf (celule mezoteliale$ celule onocito%istiocitare$
granulocite$ limfocite$ %ematii n proporii variaile)"
#pare n majoritatea exsudatelor i un numr mare de transudate
- cardiopatii+
- ciroza+
- tumoral (tumora care nu a afectat seroasa)+
- puncii evacuatorii repetate"
c. Cau(ele &ra%u-a&elor9
- 6oli cardiace)
insuficiena cardiac+
%ipertensiune arterial+
stenoza mitral+
pericardita constrictiv"
- .indrom nefrotic+
- Ostrucia venei cave+
- !iroza %epatic+
- .indromul Eeigs (tumori ovariene solide de structur
firomatoasD ascit i %idrotorax)+
- Eixedem"
-. Cau(ele ex%u-a&elor
Tin(nd seama de frecvena diferitelor tipuri etiologice pe l(ng
pleurezia tuerculoas$ majoritatea exsudatelor pleurale nt(lnite n practica
medical sunt neoplazice$ postpneumonice i postemolice"
- 6oli infecioase
tuerculoza
infecii acteriene
infecii virale
infecii fungice
infecii parazitare
- 6oli neoplazice
mezoteliom
*2
metastaze
- 6oli de colagen i inflamatorii sistemice
lupus eritematos sistemic
poliartrit reumatoid
- &nfarct pulmonar
- 6oli gastrointestinale
pancreatit
aces sufrenic
aces %epatic
ruptur esofagian
oala Uipple
%ernie diafragmatic
- 7raumatism
%emotorax
c%ilotorax
- Aipersensiilizare la droguri
nitrofurantoina
metisergida
- #lte cauze
expunere la azest
uremie
sindrom postinfarct
anomalii congenitale ale limfaticelor
postiradiere"
*,