Sunteți pe pagina 1din 18

Paraliziile obstetricale

Tabloul clinic, insa, si evolutia acestor paralizii, nu justifica incadrarea lor printre
celelalte paralizii de plec brachial cu etiologie traumatica. Fata de acestea este
surprinzator faptul ca sub masca ,,simplitatii lor se ascunde un sindrom de o deosebita
complexitate si gravitate (J. Maller).
De asemenea, in ciuda acestei aparente simplitati, din punct de vedere al
tabloului clinic, esecurile terapeuticilor insituite sunt foarte frecvente si adesea
inexplicabile.
Fiecare etapa a evolutiei acestor paralizii are caracteristicile ei si terapeutica, mai
ales in prima etapa, nu poate impiedica evolutia bolii ci, cel mult, instalarea redorilor,
atitudinilor vicioase si diformitatilor secundare.


Etiopatogenie

Pana nu de mult, aceste paralizii erau private ca afectiuni cu freventa mica in
cazuistica serviciilor de chirurgie ortopedica. Cercetandu-se, insa, in amanuntime
problema, s-a observant ca statisticile obstetricenilor si pericultorilor sunt mult mai
bogate decat ale ortopezilor, in asemenea cazuri. Mare parte dintre paraliziile
obstetricale observate dupa nastere, in primele zile sau saptamani, regenereaza
spontan, total sau cu mici sechele care se corecteaza in timp. Regresiunea spontana, in
general, se face in primele 5 25 de zile dupa nastere. Statisticile ortopezilor sunt mai
sarace pentru ca acesti bolnavi ajung la ei in stadiul sechelelor suparatoare,
invalidizante.
Puericultorii si pediatrii dau o freventa destul de mare a leziunilor traumatice ale
plexului brahial, raportate la numarul de nasteri: 1 la 2000 de nasteri, cu circa 80%
remisiuni spontane.
Ortopezii, ceva mai circumspecti, dau frecventa de 1 caz la 2000 4000 de
nasteri, cu remisiuni spontane importante doar in 50% din cazuri.
Cauzele acestor paralizii sunt din ce in ce mai controversate desi, aparent,
traumatismul este un factor etiologic indiscutabil.

























Cauze
Apar dup nateri dificile (cel mai adesea) sau uneori dup nateri aparent normale.
Paralizia este consecutiva lezrii plexului brahial al ftului n momentul naterii de ctre un
factor traumatic (manevre obstetricale).
Tablou clinic
Ftul sufer leziuni mecanice i asfixice.
Paraliziile care apar dup aceste nateri sunt difuze i au o serie de particulariti:
regreseaz rapid (uneori regreseaz total n primele 18 luni); duc la atitudini vicioase fixate:
sechelele care persist aparin de obicei teritoriului rdcinilor C5-C6 i evolueaz n 3 etape:
1.Iniial
Caracterizat de paralizia flasc a membrului respectiv. Poziia caracteristic a
membrului paralizat este n: rotaie medial, cot n extentie, antebra n pronaie, pumnul flectat,
degetele 2-5 flectate n palm, acoperind policele care st n adducie, culcat n palm.

2.Regresiva
Dureaz 1-8 luni, tot n aceast perioad se instaleaz atitudini vicioase (ncep abia dup
luna a 2 a).

3.Sechelara
Se caracterizeaz prin atitudini vicioase (se stabilizeaz n jurul lunilor 6-8) i paralizii
definitive.
Prognosticul grav al acestei perioade este dat de o serie de semne de alarm:
-absenta regresiunii rapide a paraliziilor;
-aparitia atrofiilor musculare;
-aparitia sinergiilor paradoxale;
-persistenta tulburrilor senzitive i vasomotorii mai ales la nivelul minii;
-instalarea limitrii micrilor articulare din cauza contracturilor i retraciilor.



Tratament

Tratamentul este divizat ntr-un tratament fizical kinetic i intervenii chirurgicale.
Fiziokinetoterapia este de o importan primordial n recuperarea paraliziei obstetricale de plex
brahial ducnd la obinerea unor rezultate pozitive dac este dozat corespunztor i dac este
nsoit de folosirea ortezelor.
Tratamentul realizat n perioda iniial (fizical-kinetic) este esenial urmrindu-se c prin
intermediul acestuia s se obin recuperarea nervoas i prevenirea atitudinilor vicioase.
Atragem atenia prinilor c este foarte important c tratamentul fizical-kinetic este unul de
lung durat i trebuie realizat nc de la nceput.

Urmtoarele obiective sunt eseniale n realizarea programului de kinetoterapie:
1.Prevenirea redorilor articulare i a poziiilor disfuncionale;
2.Stimularea tonusului musculaturii paralizate;
3.Meninerea tonusului musculaturii normale;
4.Prevenirea i tratarea fenomenelor vasculotrofice;
5.Reeducarea musculaturii reinervate;
6.Ctigarea funcionalitii i abilitii membrului superior.


1. Pentru prevenirea redorilor articulare i a poziiilor disfuncionale, se folosesc
mobilizri pasive analitice i instruirea prinilor cu privire la modul de poziionare a membrului
superior paralizat n orteza i asupra regulilor ce trebuie respectate (mobilizri corecte, ritmice).
Un aspect foarte important al programului de recuperare l constituie adaptarea ortezei la
momentul recuperrii i la situaia anatomic a membrului paralizat.
2. Stimularea tonusului musculaturii paralizate se realizeaz prin traciuni blnde nsoite
de mobilizri pasive ale tuturor segmentelor membrului superior afectat. Acest obiectiv vizeaz
n special muchii paralizai (deltoidul, bicepsul brahial, brahialul, brahioradialul, tricepsul
brahial, rotatorii externi i supinatorii).
Un rol important l au i mobilizrile membrului superior controlateral (de parte opus).

3. Pentru meninerea tonusului musculaturii normale folosirea de exerciii analitice cu
rezistena, sub forma unor jocuri spontane (prindere minge).
4. Prevenirea fenomenelor vasculotrofice (edem) se realizeaz tot prin mobilizri pasive
i n afara edinelor de kinetoterapie, prin posturari antideclive meninute cu ajutorul prinilor
instruii n prealabil.
5. Reeducarea musculaturii reinervate continua stimularea tonusului musculaturii
paralizate, unul dintre obiectivele anterioare. Este unul dintre cele mai importante obiective,
pentru c este cel care obiectiveaz de fapt, o evoluie favorabil.
6. Pentru ctigarea funcionalitii i abilitii membrului superior, pe lng programul
de recuperare aplicate, un rol important l au ergoterapeuii, care se pot axa, n special, pe
reeducarea minii.
Este de o importan primordial c prinii s neleag importana folosirii ortezelor n
procesul de recuperare. De asemenea un aspect foarte important n creterea eficienei
tratamentului fizical kinetic const n susinerea moral a pacientului, asigurarea c dispozitivul
este folosit corespunztor.
Studii recente au arat c tratamentul fizical kinetic al OBPP a dat rezultate foarte bune,
34 din 35 din pacienii diagnosticai au obinut rezultate foarte bune, chiar i la pacienii a cror
biceps nu s-a recuperat pn la 6 luni.
Dac n jurul anilor '50 englezii recomandau explorarea chirurgical a plexului brahial i
sutura elementelor lezate, Tasin (1983) suger intervenia chirurgical atunci cnd bicepsul nu se
contract pn la vrsta de 3 luni, azi majoritatea specialitilor recomanda tratamentul fizio-
kineto-terapeutic realizat n perioad iniial atunci cnd sechelele nu au aprut.
Atunci cnd tratamentul fizical kinetic nu atinge obiectivele urmrite ca urmare a
nerespectrii acestuia, prezentrii trzii la medic de specialitate se obteaza pentru tratamentul
chirurgical.
Cele mai indicate operaii sunt cele fcute la 3-4 ani dar indicaia se poate extinde pn la
10 ani. Rolul tratamentului chirurgical este de a reda poziia normal a segmentului membrului
superior apoi de a asigura recuperarea motorie corespunztoare.






















Tratamentul paraliziilor obstetricale
Tratamentul profilactic

Acestui tratament i se da, in general, o importanta redusa. O evidenta precisa a distociilor,
mai ales la primipare este un indicator bun. Prezentatiile pelviene, in cazul primiparelor, in
special, este bine sa fie rezolvate prin operatie cezariana. Degajarea fatului, in cursul operatiilor
cezariene, este bine sa faca manual, cu cat mai putine tractiuni pe cap sau membrele superioare.
O atentie deosebita trebuie acordata, in cursul travaliilor, angajarii si progresiunii in canalul
pelvian a fetilor mari.
Dupa nasteri grele, cu prezentatii pleviene sau podalice, nou-nascutii trebuie atent
supravegheati timp de 2-3 luni. In acest sens este necesara o foarte stransa colaborare intre
obstetrician, puericultor, ortoped si neurolog.














Tratamentul initial

Tratamentul sustinut, in aceasta perioada este essential. Sloganul ,,TRATAMENTUL
INITIAL TREBUIE SA FIE ATAT DE CORECT FACUT INCAT SA REPREZINTE, IN
ACELASI TIMP, TRATAMENTUL FINAL este pe deplin adevarat in cazul acestor paralizii.
Acest tratament trebuie facut atat de constiincios, atat de perseverant, zilnic (de cateva ori), incat
sa lase tratamentului chirurgical doar grija rezolvarii unor mici sechele.
Scopul tratamentului in perioada initiala este sa ajute recuperarea nervoasa: sa previna
atitudinile vicioase.
In aceasta perioada nu se poate vorbi de un tratament symptomatic si nici de unul
patogenic.
Atitudinile terapeutice pentru aceasta perioada au evoluat mult in ultimele treci decenii.
Autorii englezi recomandau, in jurul anilor 50 explorarea chirurgicala a plexului brachial
si, eventual, sutura elementelor sale rupte. Dar operatia este periculoasa la noul nascut, extreme
de dificila ca tehnica (radacinile, trunchiurile, fasciculele nervoase sunt subtiri, de consistenta
redusa), iar rezultatele acestor operatii, neavenite.
Alti autori recomanda abstinenta de la orice tratament, timp de 3-4 saptamani, dupa care
incepe sa se ,,pandeasca aparitia hipertoniilor, pe care se va actiona apoi cu toate mijloacele
fiziokinetoterapeutice.
Astazi, majoritatea specialistilor recomanda pentru acesta perioada un tratament mixt
fiziokinetoterapic.
Electroterapia se poate utiliza, cu rezultate deosebite.
Scopul electroterapiei este dublu: de a mentine troficitatea musculaturii denervate pana la
reinervarea ei si de a favoriza regenerarea nervoasa.
Metodele sunt variate.
CALDURA (ultrascurte etc.) pentru ameliorarea circulatiei si combaterea hipertoniei.
CURENTII GALVANICI, cu aplicarea polului pozitiv la baza gatului (lateral) si polului
negative pe muschiul afectate (deltoid, triceps, supinator etc.). Atentie mare la noul
nascut, care nu percepe gradat senzatia de caldura la nivelul aplicarii electrozilor, pentru
a nu se produce arsuri.
CURENTII FARADICI, cu efecte excitomotorii. Acesti curenti trebuie folositi cu multa
prudenta si sub foarte atenta observatie pentru ca pot simula contractiile sinergice
paradoxale.
Kinesiterapia este de o importanta primoridala in aceasta perioada. Ea trebuie sa
urmareasca (P. Masse, 1972) redresarea dezechilibrului muscular si prevenirea
retractiilor musculare. Retractiile musculare trebuie tratate atat in faza lor active
(predominanta muschilor agonisti asupra antagonisilor), cat si in faza pasiva, cand pozitia
anormala indelungata a membrului a dus la organizarea conjunctiva interfibrilara a
muschiului.
Cele mai eficace sunt MOBILIZARILE PASIVE. Acestea se executa mai greu la
sugarul mic, din mai multe motive: scapula nu poate fi manevrata sau fixata manual in
timpul mobilizarilor bratului; planurile de miscare sunt greu de urmarit; orice manevra
sau tractiune gresit dozate, pot duce la striviri ale capului humeral, decolari epifizare etc.
De aceeea, aceste mobilizari se fac sub tractiune usoara, cu blandete, de 3-6 ori pe
zi. Parintii vor fi educati pentru a le executa ritmic, correct, acasa, timp de 2-6 luni.
PREVENIREA ATITUDINILOR VICIOASE trebuie avuta si ea in vedere.
Inainte se recomanda, la cateva saptamanni de la nastere, imobilizarea forata, permanenta
a membrului superior intr-un aparat gipsat de abductie rotatie (umar in abductie 90 ,
rotatie laterala 90, cot flectat la 90, antebratul in supinatie si pumnul in dorsiflexie).
Rezultatele au fost deseori deceptionate si uneori dezastruoase (distrugeri articulare,
redori, necroze de cap humeral, tulburari vasculare etc).
P.Petit recomanda mai bine tractiuni blande, repetate, in diferite pozitii, utilizarea
atelelor (cu pozitii variate ale articulatiilor) fiind lasata pentru noapte. Aceste atele nu
trebuie, insa, sa fie de abductie, pentru ca m. subscapular, in abductie nu este elongate, ci,
din contra se scurteaza. De aceea se recomanda atele de adductie, cu rotatie laterala
maxima. Dar nici acestea nu sunt prea recomandabile, utilizarea lor mai indelungata
ducand la deformari cilindrice ale capului humeral.
Y. Gerard (1995) recomanda, intre mobilizari, imobilizarea in atele amovibile cu
bratul flectat (antepulsie) 40, abdus 45, rotat lateral usor, cu cotul semiflectat si
semipronat si pumnul in dorsiflexie moderata.
Lerique (1959 60) utilizeaza o atela de extensie continua pentru degajarea
globala a articulatiilor si tractiunea tuturor muschilor. Tehnica instalarii acestei atele este
mai greoaie, dar prezinta avantajul tratamentului ambulator. In esenta, este vorba de o
atela toracobrahiala care mentine bratul in abductie 90, cu cotul in extensie, prinzand si
mana. Bratul si antebratul se introduce intr-o manseta tesuta din bumbac (ciorap), lipita,
la capatul distal fiind legata de un cauciuc, apoi de un fir care trece peste un scripete. De
acest fir se exercita tractiuni progressive, cu 1/10, 1/7, 1/5 din greutatea corporala a
sugarului. Lipirea mansetei de brat si de antebrat se face cu banda adeziva, in spirala
asezata astfel, incat sa forteze, in cursul tractiunii rotatia laterala a membrului. Momentul
instalarii aceste atele de tractiune este saptamana 3 4, dar se poate instala si la 6
saptamani, cand sugarul nu mai prezinta limitarea pasiva a retropulsiei (extensiei)
umarului. Durata pastrarii acestei extensii este de 4 luni 18 luni, cate 12 23 ore pe zi
(preferabil noaptea). Este absolut necesara colaborarea parintilor in aceasta perioada, care
trebuie avizati asupra importantei acestui tratament:
Copilului sa i se asigure un pat adecvat, pentru a nu cadea, din cauza aparatului.
Parintii trebuie sa execute cu perseverenta programul indicat de mobilizari si
imobilizari.
Sa fie pastrata riguros igiena copilului, pentru ca sa suporte bine aparatul.
Controlul medical al evolutiei bolii trebuie facut periodic, la 15 zile interval.
Aceasta metoda prezinta, insa, o serie de neajunsuri:
Este greu de instalat atela de extensie la copilul prea mic;
La copilul mare (1 an 1 an si 6 luni), greutatea necesara extensiei este mare si se
dezlipesc benzile adezive;
Paralizia bicepsului brachial este greu influentata de pozitia pe aceasta atela (cu
cotul in extensie).
Momentul opririi acestui tratament coincide cu momentul in care rotatia laterala pasiva
nu mai cedeaza in amplitudine.
Sunt destul de greu de stability indicatii pentru fiecare dintre aceste atitudini terapeutice.
Acestea sunt in functie de copil, de forma clinica a paraliziei, de momentul prezentarii la medic,
de pregatirea si conditiile social-materiale ale parintilor etc.
Practic, cand nu se poate stabili o indicatie anume sau conditiile material nu dau
posibilitatea alegerii unui tratament mai complex, se poate imobiliza sugarul pe o atela
KRAMER captusita, cu bratul in abductie 90, rotatie laterala 90, antebrat in pozitie
intermediara si mana in usoara dorsiflexie.
Zilnic, atela se va scoate si se vor face mobilizari ale articulatiilor (3 6 ori pe zi). La
primele semen de reinvervare, se trece la atele de pozitie intermediare care vor fi mentinute doar
noaptea. Recuperarea functionala active incepe, din acest moment, sa treaca pe primul plan si va
continua 1 2 ani.
Tratamentul ortopedic, se asociaza, dupa cum am vazut, cu cel kinetoterapic. Daca se
recurge la imobilizarea clasica trebuie neaparat avute in vedere mobilizarile passive ale
membrului, de 3 6 ori pe zi, altfelapare riscul favorizarii contracturii adductorilor si rotatorilor
mediali ai umarului; momentul si tehnica suprimarii imobilizarii; aceasta se va suprima intai
ziua, progresiv, pe etape, dupa cum urmeaza: cand copilul incepe sa-si scoata singur membrul
superior de pe atela; cand incepe sa flecteze active cotul; cand rotatia laterala a bratului devine la
fel de puternica, active, ca cea medial. Atela se va suprima total cand dispare tendinta la
contracture.
Tratamentul chirurgical. Care consta in aceasta perioada din explorarea operatorie a
plexului brachial, este condamnat de majoritatea specialistilor.
Unii insa, daca dupa 3 luni de la instalarea simptomelor nu se depisteaza o tendinta de
revenire, incearca explorarea plexului in vederea unor eventuale neurolize sau neurorafii.























Tratamentul sechelelor

Perioada sechelelor presupune in cea mai mare masura interventia chirurgului.
Tratamentul ortopedic poate di eficace si in aceasta perioada, combinat cu kinetoterapia.
De regula, incepe dupa prima luna de la instalarea simptoamelor si vizeaza in primul rand
retractile si perpetuarea unor paralizii.
Atela de pozitie face parte din arsenalul clasic al mijloacelor terapeutice ortopedice. Poate
fi confectionata din gips sau material plastic si pozitioneaza segmentele membrului superior in
planurile cunoscute (abductia bratului 90, rotatie laterala 90, flexia cotului 90, antebratul in
supinatie si mana in dorsiflexie usoara). Aceasta atela se pastreaza trei luni, apoi se scoate
progresiv, fiind pastrata doar noaptea. In primele trei luni se scoate de 3 8 ori pe zi pentru
miscari pasive, iar la aparitia miscarilor active, ziua, se instaleaza din ce in ce mai rar. Insistam
asupra imobilizarilor dese, zilnice, pentru ca aceste atele favorizeaza redorile articulare, fixarea
pozitiilor vicioase, deformarilor articulare (cap humeral, cap radial).
De aceea, pentru a preveni aceste accidente R. Merle dAubigne (1955) recomanda atele
care sa fixeze bratul in rotatie indiferenta si elevare (abductie) de 40, intr-un plan intermediary
intre abductie si antepulsie (flexie). Cotul va fi asezat in semiflexie si semipronatie.
Aparierea mai complexa poate fi facuta cu ajutorul aparatelor gipsate sau aparatelor
ortopedice.
Instalarea aparatelor gipsate de corectie sub anestezie este priculoasa si condamnabila
(decolari, fracture, striviri de suprafete articulare, rupturi musculare etc.). Aproape la fel de
periculoase sunt asa zisele aparate gipsate de corectie progresiva.
Aparatul de detorsiune ROCHER (compus dintr-o atela cu un resort care se opune rotatiei
mediale), neimobilizant, pare sa dea rezultate ceva mai bune.
Kinetoterapia consta tot din tractiuni blande, insotite de manipulari pasive ale tuturor
articulatiilor, facute zilnic, de 3 8 ori pe zi. Aceste manipulari se pot face dupa incalzirea
regiunii si au ca scop combaterea retractiei. Petit recomanda, pentru combaterea rotatiei mediale,
mobilizari ale antebratului in rotatie laterala, cu bolnavul culcat pe spate, bratul in abductie si
cotul flectat la 90. Se fac manevre de rotatie laterala folosind antebratul drept parghie, incet,
bland, nedureros, cate 10 12 manevre la fiecare sedinta. Daca hypertonia este mare, aceste
manevre se vor insoti de tractiuni in axul membrului, pentru a ,,scoate capul humeral din glena,
ca sa nu fie strivit in cursul rotatiilor. Pentru cot, manipularile vor fi dirijate in special in
extensie, iar pentru antebrat, spre supinatie (cu cotul in flexie!).
De notat ca abductia bratului (pentru combaterea retractiei in adductie) se va face
moderat, cu tractiune spre distal (nu se va forta bratul in abductie!).
Pentru ca acest tratament sa dea rezultate, este necesar sa fie instituit precoce, la cazurile
cu indicatii (de gravitate medie sau mica, cu tendinta la recuperare spontana), sa fie urmat cu
perseverenta (2 4 ani, uneori) ritmic si mai ales, sa fie supravegheat de medic si incredintat
unor parinti inteligenti si bine instruiti.
Reeducarea functionala succeed acestui tratament, precum si tratamentului chirurgical.
Trebuie sa fie active si sa urmareasca obligarea membrului bolnav sa lucreze (se imobilizeaza
membrul sanatos, provizoriu, 30 minute 2 ore pe zi, in perioadele ,,de varf ale activitatii
zilnice a copilului).
Tratamentul chirurgical
Scopul tratamentului chirurgical al sechelelor paraliziilor obstetricale este, in primul rand,
de a reda pozitia normal segmentelor membrului superior, apoi de a asigura, prin mijloace active
sau passive, recuperarea motorie corespunzatoare.
In cazul paraliziilor obstetricale, tratamentul chirurgical incepe proximal, umarul fiind
prima regiune abordata cu scopul de a da o directive cat mai aproape de normal a axelor de
miscare ale segmentelor membrului superior bolnav.

Umarul
Tratarea principalei diformitati a acestuia, rotatia medial, este eficienta daca ,,articulatia
scapulo toracica nu este afectata de paralizie, muschii sai stabilizatori fiind functionali. In
aceasta situatie, corectarea rotatiei mediale a bratului, poate ameliora foarte mult functia
intregului membru, chiar conditiile unor paralizii mai intinse ale acestuia.
Pacientul, in general, se prezinta la noi cu sechele bine instalate, la varsta de 2 3 ani
(uneori mai tarziu) dup ace a fost supus unei game largi de tratamente ortopedice,
fiziokinetoterapice etc. Abductia si rotatia laterala a bratului sunt limitate, articulatia
scapulohumerala poate suferi modificari, apar subluxatii posterioare ale capului humeral.
Anatomopatologic, in aceste cazuri, gasim un acromion latit, cudat in jos si inainte, un cap
humeral mic, cavitatea glenoida tesita, iar scapula rotate si elevate ca in maladia Sprengel.
Explorarea chirurgicala a plexului brahial este recomandata de unii autori, in jurul
varstei de 4 5 ani, dar rezultatele sunt departe de a fi incurajatoare.
Operatiile palliative sunt mai indicate. Ele pot rezolva bine atat situatiile in care
articulatia scapulohumerala si-a pastrat integritate (operatii musculo-tendinoase),
cat si cele in care au aparut diformitati ale acestei articulatii (osteotomii, artrodeze
etc.).
Mijloacele de rezolvare chirurgicala a rotatie mediale a bratului sunt destul de variate:
capsulotomii, capsulotenotomii, sectiunile tendinoase, dezinsertiile musculare, osteotomiile,
transpozitiile si transplantarile musculare etc.
Capsulotomiile au fost si sunt operatiile cele mai des intrebuintate si care dau satisfactii
din punct de vedere tehnic si al durabilitatii rezultatelor.
Operatia de tip sever a fost descrisa prima oara bine de H. Platt in 1920. Sever a
executat-o in 1916, iar Sloman in anul urmator. Sever si Putti, printr-o incizie deltopectorala (sai
pe cale axilara), sectioneaza, pe rand tendonul m. mare pectoral, tendoanele muschilor
coracobrahial si cap scurt a m. biceps, apoi procesul coracoid si acromionul. Capsula nu se
sectioneaza, deci este vorba de o tenotomie larga. Este plasata, insa, in randul
capsulotenotomiilor pentru ca diversi autori i-au gasit diverse variante, la care se adauga si
capsulotomia scapulo-humerala anterioara. Unii sectioneaza tendoanele muschiilor mare pectoral
si mare rotund, altii originea tuturor muschilor coracocoidieni, altii asociaza plicatura muschilor
subspinos si rotund mic. Operatia, asociata si cu capsulotomia anterioara, este buna, inlaturand
elementele de retractile in roatatie medial pentru un timp indelungat.
Indicatiile operatie sunt legate de:
Varsta. Cele mai eficiente sunt operatiile facute la 3 4 ani, dar indicatia se poate
extinde pana la 10 ani. Sub 18 luni nu se face aceasta operatie pentru ca nu poate
fi urmarita reeducarea active, iar rotatia se datoreaza mai ales hipertoniei, decat
retractiei. Dupa 18 luni, in orice caz, operatia va fi precedata de o radiografie, o
arteriografie si o E.M.G.
Starea capului humeral. Cu cat aceasta este mai aproape de forma normal, cu atat
rezultatele operatiei vor fi mai bune. Se poate accepta, totusi, o deformare redusa
a capului, tradusa printr-un resort la rotatia laterala pasiva a bratului.
Starea muschilor periarticulari. Chiar daca sunt multi dintre ei funcionali, vom
evita sectiunile tendinoase numeroase, pentru a nu reduce continenta capului
humeral in articulatie. Rotatorii laterali trebuie bine explorati , deoarce nu sunt
intotdeauna paralizati complet si, de aceea, deseori este sufficient sa-i punem in
conditii bune de lucru, fara a mai avea nevoie de transplantari ale altor muschi.
Postoperator trebuie evitat pericolul de redoare precum si recidiva rotatiei medicale.
Reeducarea este mai importanta decat operatia, care nu duce la rezolvarea hipertoniilor si
retractiilor, ci doar o amorseaza.

Operatia fairbank sever este o interventie mai complexa si mai complete. Fairbank a
execitat-o in 1908 si a comunicat-o in 1914.
Calea de abord este deltopectorala (incizie de la unghiul anterior al acromionului, la
marginea inferioara a tendonului m. mare pectoral). Unii autori prefera calea axilara (Jaouen,
Bertrand). Se sectioneaza tendonul distal al m. mare pectoral, se reclina lateral m. deltoid si
medial m. mare pectoral pana cadem pe m. coracobrahial in sus. La nevoie se poate sectiona si
ligamentul coracohumerl si tendonul m. supraspinat.
Postrecuperator se recomanda acelasi tip de imobilizare si reeducare funcionala ca in
operatia Sever. Se poate mentine imobilizarea doar 10 zile, utilizandu-se apoi un aparat
orthopedic amovibil, care permite kinesiterapia precoce.
Deinsertiile musculare (m.subscapular) au rezultate bune, daca nu exista modificari
morfologice scapulo-humerale serioase. Este o operatie logica, deoarece nu sectioneaza tendonul
distal, lasandu-I insertia pe humerus si obligand m. subscapular, dezinserat de scapula, sa se
insere in pozitia impusa de imobilizarea postoperatorie. Aceasta operatie nu da redori
postoperatorii, asa cum dau capsulotomiile uneori.
Transplantarile si transpozitiile musculo tendinoase sunt operatii destul de delicate, in
conditiile oferite de paraliziile obstetricale. Sunt numeroase, dar retin atentia doar cateva de o
deosebita valoare si de la care au pornit toate celelalte variante. Cel mai adesea, aceste operatii se
asociaza cu capsulotenotomiile, osteotomii etc.
O transplantare musculotendinoasa corecta, in paralizia obstetricala, trebuie sa aiba
actiunea de a permite muschilor subspinos si deltoid (ramasi functionali) sa-si faca treaba de
rotatori laterali. Daca acest lucru nu se realizeaza odata cu recuperarea spontana, inseamna ca
muschii latissimus dorsi si rotund mare sunt rectractati, in care caz trebuie dezinserati de pe
humerus si, cel mai bine, reinserati ca rotatori laterali.
Osteotomiile de derotare ale humerusului au fost si sunt, inca, operatii controversate.
Principiul acestor interventii ese de a reaxa membrul superior printr-o osteotomie
executata distal de locul de actiune al muschilor rotatori dezechilibrati, paralizati si retractati in
vederea redobandirii unei pozitii functionale a segmentelor membrului. Scoala din Lyon executa
osteotomia in jumatatea distala a humerului, fixand-o cu placa si suruburi, in timp ce cea din
Lille, recomanda osteotomia inalta, in treimea proximala a humerusului si osteosinteza cu tije
Kuntscher.
Indicatiile osteomiilor se pot rezuma astfel: esecul transplantarilor musculotendinoasel;
recidive dupa transplantari musculotendinoase; varsta mica si intelectul slab al pacientului. In
acest caz, osteotomia inlatura partial obligativitatea reeducarii functionale; persistenta
atitudinilor vicioase, deformarea capului humeral. Aceasta operatie se realizeaza, in general, in
jurul varstei de 6 7 ani.


Recuperarea si reabilitarea
Reeducarea functionala, reabilitarea profesionala, si incadrarea sociala a acestor bolnavi
nu se deosebesc prea mult, ca scop si mijloace, de cele ale suferinzilor de paralizii
posttraumatice.
La copii cu paralizii obstetricale, insa trebuie adaptate toate programele la specificul
varstei si la jocurile pentru care au aptitudini. De asemenea, sanatorizarea acestor copii, de lunga
durata, trebuie sa fie asigurata si de functionarea in cadrul sanatorilui a unor nuclee educative,
gradinite si scoli, care sa asigure evolutia psihica normala a acestor copii handicapati motor.