Diagnoza, intervenia i

prevenia anxietii la copii i

adolesceni
Ciuca Amalia
De unde pornim?
ANXIETATEA
NORMAL PATOLOGIC
Ce este frica i ce este anxietatea? Film 1. Film 2.
Frica reacia natural a organismului la un pericol prezent.
Anxietatea reacia la un pericol posibil, o fric anticipativ.
Anxietatea de la normal la patologic
Anxietatea poate crete performanele noastre.
Anxietate patologic INTENSITATE i DURAT.
Frica exagerat i nejustificat n raport cu pericolul real i care devine cronic -
--nseamn tulburare de anxietate.
Semne specifice: evitarea excesiv a stimulilor considerai periculoi, reacii
fiziologice crescute nejustificate, atenie focalizat pe pericole i ngrijorri fa
de viitor, frica fa de fric lipsa de control a fricii.
Cum normalul devine patologic?
a. genetica i temperamentul nostru
b. prin nvare experiene directe, indirecte sau informare. exemple
c. experiene de via negative lipsa de control nelinite, nesiguran cronic.
d. stresul suprasolicitri care scad resursele personale.
e. stimuli cu potenial ridicat de pericol - lipsa mamei, strini, pianjeni, erpi,
cuite etc.
Frica i anxietatea ----- arsenalul speciei umane n faa pericolelor.
Devin patologice cnd intensitatea crete exagerat, apar n contexte neadecvate
i se cronicizeaz.
Scopul nostru este readucerea anxietii la
nivelul normalului i nu eliminarea acesteia.
Caracteristicile fricii n funcie de vrst
Vrsta Aspectele dezvoltrii
Frica i anxietatea
0-6 luni Reglarea biologic Frica de zgomote puternice
Frica de pierdere a suportului
6-18 luni Permanena obiectului
Formarea relaiei de ataament
Frica de strini
Anxietatea de separare
2-3 ani Explorarea lumii externe
Gndire magic
Frica de animale
Frica de creaturi imaginare
3-6 ani Autonomie
Autocontrol
Frica de ntuneric
Frica de furtuni
Frica de pierdere a persoanei de ngrijire
6-10 ani Adaptare colar
Operaiile concrete: inferena
relaiilor cauz efect i anticiparea
evenimentelor negative
Frica de coal
ngrijorare
Preocupri legate de rnirea corpului i
pericolul fizic
10-12 ani nelegerea social
Prieteniile
Preocupri i frmntri sociale
13-18 ani Identitatea
Operaiile formale
catastrofarea simptomelor fizice
Schimbri fizice
Relaii sexuale
Anxietatea social
Panica
Warren & Sroufe (2004); Ollendick & March (2004)
Tulburrile de anxietate
Tulburarea de anxietate Caracteristici eseniale
Fobia specific Teama pronunat i persistent de obiecte i situaii specifice. Tipuri frecvente: animale,
injecii, mediul nconjurtor, altele.
Tulburarea de panic Prezena unui atac de panic recurent i neateptat (ex. perioade de fric intens,
nsoite de simptome somatice i cognitive).
Apar preocupri persistente legate de posibilitatea de a face un nou atac precum i
ngrijorri cu privire la implicaiile sau consecinele atacului de panic.
Agorafobia Anxietatea legat de prezena n locuri sau situaii din care este dificil s iei sau n care
nu poi primi ajutorul de care ai nevoie (de pild n cazul n care ar surveni un atac de
panic sau apar simptome specifice).
Fobia social Teama pronunat i persistent de situaii sociale sau care presupun performan.
Tulburarea obsesiv-compulsiv Obsesii recurente i/sau compulsii.
Obsesiile sunt idei persistente, gnduri, impulsuri sau imagini trite ca fiind intruzive i
inadecvate, ceea ce genereaz o anxietate pronunat.
Compulsiile sunt comportamente sau acte mentale repetitive care au scopul de a reduce
anxietatea.
Stresul posttraumatic Urmeaz expunerii la un eveniment traumatic extrem care determin o fric intens,
neajutorare sau groaz. Persoana dezvolt un tipar caracteristic al simptomelor care
include: retrirea ev. traumatic, evitarea persistent a stimulilor asociai cu trauma, o
activare crescut psihofiziologic.
Tulburarea de anxietate generalizat Anxietate i ngrijorare excesive i de durat n legtur cu anumite evenimente sau
activiti.
Tulburarea de anxietate de separare Anxietate excesiv ce apare n legtur cu separarea de cas sau de persoanele de care
copilul este ataat.
American Psychiatric Association (2000)
8-12% dintre copii prezint tulburri de anxietate .
Importana abordrii problemelor de anxietate
Reprezint cea mai frecvent form de psihopatologie (Barret i
Turner, 2001).
Interfereaz semnificativ cu funcionarea academic i
interpersonal (Last, Hanson i Hanson, 1997).
Reprezint un risc crescut pentru tulburri comorbide (Cole i colab.
1998).
Are o evoluie cronic probleme de anxietate la vrsta adult
(Barret i Turner, 2001).
Importana identificrii timpurii a problemelor de anxietate i
oferirea unor intervenii terapeutice adecvate (Spence, 1998)
Prevalena tulb. de anxietate
Tulburare de anxietate Prevalena Gen Vrsta
Anxietatea de separare 3.5-12.9%
Mai frecvent la fete, dar fr
diferene semnificative
Puncte critice ntre 5 i 6 ani, 7 i
9 ani, 12 i 14 ani.
Tulburarea de
anxietate generalizat
2.9-12.4% Rezultate mixte
Mai frecvent n preadolescen
i adolescen
Anxietatea
social
1.1-6.3% Rezultate mixte
Mai frecvent n preadolescen
i adolescen
Fobiile specifice 3.4%-9.2% Distribuie egal Distribuie egal
Tulburarea
obsesiv-compulsiv
0.8-4%
Mai frecvent n rndul
baieilor
Mai frecvent n adolescen
Tulburarea de
panic
4.7%
Mai frecvent n rndul
fetelor
Mai frecvent n adolescen
Tulburarea de
stress posttraumatic
1-3%
Mai frecvent n rndul
fetelor
Rezultate mixte
Chorpita, 2007 apud Mash i Barkeley, 2007
De ce sunt anxioi copiii?
Vulnerabilitate genetic
1. Temperament modul n care copilul reacionez la stimuli i situaii noi
2. Inhibiia comportamental
3. Emoionalitatea negativ instabilitate psihologic i predilecie pentru
experiene emoionale negative.
4. Sensibilitatea fa de anxietate frica de anxietate, de senzaiile fizice.
Influenele mediului ataamentul nesigur, comportamentele parentale
(critica, hiperprotecia, rejecia, controlul maternal, modelarea comport.
anxioase, reacia la anxietatea copilului).
Vulnerabilitate Evenimente stresante
De ce sunt anxioi copiii?
Factori de protecie Factori de meninere
Controlul voluntar (control atenional) Biasarea atenional
Controlul perceput Biasarea interpretrii
Autoeficacitatea Biasarea memoriei
Mecanisme de coping i aprare -
atitudinea proactiv
Gndirea emoional
Reglarea emoional Gndirea neg. disfuncional: ngrijorarea,
erori cognitive, evaluarea neg. a sinelui ,
perfecionism, fuziunea gnd-aciune
Suport social Comportamente disfuncionale: evitare,
reasigurare etc.
Normalizarea exprimrii emoionale
Comorbiditi i diagnostic diferenial
Importana identificrii comorbiditilor implicaii pentru: tipul
de intervenie, intensitatea ei, durata, necesitatea unei abordri
multinivelare etc.
Diagnostic diferenial n funcie de vrst
1. precolari anxietate difuz, frici de animale i creaturi
imaginare, ngrijorri legate de starea fizic. Nu e posibil
stabilirea unui diag. diferenial.
2. coala primar nu e uor de stabilit, exist oarecare
suprapunere dar totui este posibil de realizat.
3. adolesceni lucrurile stau similar cu situaia adulilor este
recomandat s se fac diag. diferenial.
Comorbiditi
Exemple comorbiditi:
ASP 79% au tulburri asociate: TAG, refuz colar, tulburri de nvare, OCD, panic, FSO.
TAG 93% au tulburri asociate; 75% o tulb. de anx, 56% depresie, 21% tulb. de externalizare
Curry, March, & Hervey, 2004 apud Ollendick & March, 2004
Relaiile existente ntre tulb. de anxietate.
AGO agorafobie; ASP anx. de separare
FSO fobia social; FS fobie specific;
TAG anxietate generalizat; TP panic.
TOC tulburare obsesiv-compulsiv.
Metode de intervenie
ANXIETATEA
Restructurare
cognitiv
Relaxare
Expunere
Management
comportamental
Testarea realitii sau Expunerea
Metoda presupune expunerea intenionat i repetat la stimulii (obiecte,
situaii, senzaii, persoane) care provoac anxietate sau fric i meninerea
acestui contact pn cnd persoana se convinge n mod direct c nu apar
consecinele extrem de negative de care se teme, iar nivelul de anxietate
scade simitor.
Foarte simplu spus nseamn a te confrunta cu propriile temeri i a nva
pe propria piele c frica nu este justificat n acele situaii.
Versiuni de expunere: n imaginar, prin tehnici de realitate virtual, in vivo.
Expunere gradat, desensibilizare progresiv, imploziv, expunere
interoceptiv.
Testarea realitii sau Expunerea
Pregtirea pentru expunere
1. Explicarea raionamentului tehnicii film Evitarea patologica.
2. Setarea expectanelor Grafic 2. Animaie expunere.
3. Prezentarea unor jurnale de expunere ce-ai simit, cum au
fcut fa alte persoane cu probleme similare. (colectie)
Testarea realitii sau Expunerea
Expunerea propriu-zis
Expunerea gradat.
Planificarea expunerii. Stabilirea ierarhiei fricii.
Expunere real.
Expunere fobie social.
Exemplu fi de expunere.
Testarea realitii sau Expunerea
Expunerea interoceptiv (TP)
= simularea sau inducerea panicii n mediu controlat. Expunerea la
propriile senzaii fiziologice.
Exerciii specifice:
Hiperventilare (1-2 min); nvrtit cu scaunul (1 min); respirat printr-
un pai (2 min); alergare pe loc (1-2 min); inerea respiraiei (15-30
sec); a sta ntr-un loc aglomerat i clduros (5 min); acoperirea
capului cu ceva (5 min); a bea ceva fierbinte sau a mnca ceva
picant; ridicare brusc, repetat de pe scaun (5-12 ori);
scuturarea capului (30 sec); holbarea foarte puternic (3 min)
Fi de expunere
Exemplificare.
Management comportamental
Model ABC comportamental
Antecedente date neurobiologice, inf. biografice, context fizic (cnd,
unde, cu cine) etc.
Consecine care cresc frecvena unui comportament (ntriri) i care
scad frecvena unui comportament (pedepse i penalizri);
imediate sau pe termen lung
determin menin
Management comportamental
inta: comportamentul printelui comportamentul copilului
PAI:
1. Evaluarea i analiza funcional a situaiei curente
2. Crearea i meninerea unei relaii pozitive cu copilul.
3. Normalizarea reaciilor - oferirea de explicaii i informaii despre
problemele cu care se confrunt.
4. Intervenie la nivel de antecedente: stabilirea de reguli, aranjarea
mediului, stabilirea unui program sptmnal, dezvoltarea
autoeficacitii, dezvoltarea motivaiei pentru schimbare, modelarea
comportamentelor dezirabile etc.
5. Intervenie la nivelul consecinelor comportamentale
a.ntrirea comportamentelor de confruntare a fricii, de tolerare a
incertitudinii i a disconfortului
b.reducerea i penalizarea comportamentelor de evitare, de
ngrijorare, efectuarea compulsiilor etc.
Analiza PIS-NIS
Caracteristicile consecinelor:
Pozitiv Negativ
Imediat Viitor
Sigur Nesigur
Puterea consecinelor:
PIS/NIS ---PIN-----PVS/NVS/NIN----PVN/NVN
Ex: Vasilic bunica (cltite), bunicul (btaie) i mersul cu vcua
Fricile, anxietatea sunt ntrite sigur i imediat.
Tehnici de reducere a unui comportament
Pedeapsa copilul primete ceva ce el consider a fi
negativ/neplcut, ca urmare a efecturii unui comportament
indezirabil.
Cost-response procedure sau penalizarea (sanciunea)
copilului i se retrag anumite ntriri de care a beneficiat, ca urmare a
efecturii unui comportament indezirabil.
Extincia comportamentul negativ nu mai este ntrit. Eliminm
consecinele pozitive ale acestuia. Ex. chiulul.
Pedeapsa nu funcioneaz aproape deloc n anxietate crete
emoionalitatea negativ, duce la i mai mult inhibiie i sensibilitate;
se pierde ideea de colaborare, de confruntare mpreun a problemelor
de anxietate.
Frica i anxietatea reprezint n sine pedepse pentru comportamentele
de confruntare cu stimulii anxiogeni. Extincia fricii=expunere.
Management comportamental n clas
Aprecierea i evaluarea efortului i a progresului personal i nu doar a
performanelor n raport cu ceilali. Stimularea colaborrii i mai puin a
competiiei distructive.
Luarea n considerare a opiniilor i propunerilor elevilor. Negocierea anumitor
activiti, teme sau sarcini. Ex., atunci cnd se stabilesc regulile clasei.
Contientizarea elevilor n privina abilitilor pe care le au i care sunt utile i
necesare pentru diferite contexte sau sarcini.
Sprijinirea elevilor n stabilirea de obiective realiste.
Oferirea de feedback i atenia fa de feedback-ul primit de la elevi. Promovarea
ideii c din greeli se nva.
Promovarea respectului reciproc, dar i a acceptrii necondiionate fa de sine,
dar i a celorlali.
Recompensarea sistematic a comportamentelor pozitive (atenie, laud,
recompense specifice) i penalizarea celor neadecvate (ignorarea, pedepsele
naturale).
Normalizarea reaciilor i oferirea de modele pentru comportamente noi.
Relaxarea
Relaxarea nseamn eliberarea voluntar a tensiunii musculare sau a
tensiunii psihice.
Relaxarea aduce beneficii maxime atunci cnd este practicat cu
regularitate i implementat de ndat ce apar primele semne de tensiune
i anxietate.
Practicarea relaxrii aduce cu sine o serie de modificri benefice la nivel
fiziologic:
Reducerea tensiunii musculare
Reducerea tensiunii arteriale
Reducerea ritmului cardiac
Reducerea ratei metabolisnului i a consumului de oxigen
Scderea nivelului de hormoni care mresc rspunsul de tip anxios
Reducerea ratei transpiraiei
Reducerea ratei respiraiei.
Relaxarea
Alte beneficii:
reducerea anxietii generalizate, reducerea frecvenei i a severitii
atacurilor de panic, prevenirea acumulrii stresului, creterea
productivitii i a energiei, mbuntirea capacitii de concentrare i a
memoriei, reducerea insomniilor i a oboselii, somn mai adnc i mai
bun, creterea abilitii de contientizare a propriilor emoii etc.
Metode de relaxare:
respiraie abdominal lent,
imagerie dirijat,
relaxare progresiv,
training autogen etc.
Relaxarea Controlul respiraiei Respiraia abdominal
Hiperventilaia i efectele ei
= respiraie mai rapid i mai profund dect este necesar
pentru organism ---- scderea cantitii de dioxid de carbon din
celule i automat a cantitii de oxigen care ajunge s fie utilizat
de ctre celule.
Relaxarea Controlul respiraiei Respiraia abdominal
Rezultatele hiperventilaiei : ameeal, senzaia de lein, stare de
confuzie, vedere nceoat, senzaia de irealitate, intensificarea ritmului
cardiac, senzaia de sufocare, amoreal i furnicturi n extremiti, mini
reci i umede, rigiditate muscular.
Hiperventilaie prelungit: senzaia intens de vertij (se nvrte totul cu
noi), ameeal i grea, incapacitatea de a respira cu uurin, dureri
intense n piept, paralizia temporar a unor muchi din diverse pri ale
corpului, pierderea temporar a contiinei lein, groaza c ceva ru se va
ntmpla: un infarct, un atac cerebral sau chiar moartea.
Respiraia abdominal versus toracic. Film Filip.
Tehnica ncetinirii ritmului respirator . Film.
Relaxarea muscular progresiv
tehnic de relaxare ce presupune tensionarea i relaxarea principalelor
grupe de muchi. Prin exerciii succesive de relaxare/tensionare
copilul/adolescentul nva s-i relaxeze musculatura, se reduce
activarea sistemului nervos autonom ( trirea unei stri de calm).
Exemplificare: partea I i partea a II-a.
Restructurarea cognitiv
Combaterea perfecionismului. Tehnica contrapunctului.
Excelen versus Perfecionism.
EXCELEN PERFECIONSIM
Excelena nseamn asumarea riscului. Perfecionismul nseamn fric.
Excelena nseamn efort. Perfecionismul nseamn furie i frustrare.
Excelena presupune deschidere i
acceptare a faptului c poi grei.
Perfecionismul nseamn necesitatea de a
avea mereu dreptate.
Excelena nseamn spontaneitate. Perfecionismul nseamn control.
Excelena nseamn implicare. Perfecionismul nseamn presiune.
Excelena nseamn ncredere. Perfecionismul nseamn ndoial.
Excelena este o cltorie. Perfecionismul este o destinaie.
Excelena nseamn acceptare. Perfecionismul nseamn judecat,
evaluare.
Excelena nseamn a ncuraja. Perfecionismul nseamn a critica.
Aplicaii creative
Ineficiena interveniilor corect teoretic, prost aplicat practic
Aplicarea tehnicilor prin poveti, jocuri i metafore.
Mecanisme de coping mpotriva anxietii. Exemple.
Metafore pentru nelegerea situaiei proprii. Psihoeducaie.
Metafora lupei
Metafora alarmei
Fuga de probleme Fuga de noi.
Utilizarea povetilor
O modalitate de nvare i implicit de modelare comportamental -
nou, interesant, captivant i mai uor de neles i de reinut.
Teach me and I will forget.
Show me and I remember.
But involve me and I will understand.
Variante de utilizare (particularizri n funcie de vrst, abilitile
copiilor):
Lectura unor poveti gata fcute
Poveti cu scenarii alternative se subliniaz consecinele dezirabile
i cele indezirabile, pe termen scurt dar i lung;
Poveti cu scenarii deschise copiii sunt cei care continu i
finalizeaz povestea.
Exemplu: Esecuri faimoase. Poveste de drum.
Dezvoltarea acceptrii necondiionate i a ncrederii
Exerciii concrete
Metafora palmei
Criticm/ludm comportamente i nu persoanele n general
Administrm consecinele negative astfel nct s nu afecteze
relaiile emoionale cu cel pedepsit (ex.: relaiile dintre noi rmn
neschimbate, dar fiindc ai fcut X va trebui s supori pedeapsa Y).
Focalizarea i construirea pe aspectele pozitive ale interaciunii unui
copil cu anxietate; aprecierea ateniei, a planificrii, capacitatea de
autoanaliz, precauia acestor copii i utilizarea acestor caliti
pentru progresul copilului afectat i al clasei
Utilizarea i modelarea folosirii limbajului responsabilitii/mesaje de
tip eu consecinele aciunilor lor asupra propriei persoane, a
adultului, a colegilor
Eu i cu mine
Aplicaii creative - Dezvoltarea motivaiei pentru schimbare
Discurs motivaional 1
Discurs motivaional 2
Discurs 3
Despre decizii
Trii viaa din plin
Sugestii pentru aduli
Dezvoltai-v propria toleran la frustrare
Nu v ateptai la prea mult, prea repede; lucrurile vor
evolua sinusoidal.
Nu ncercai s lucrai cu toate problemele n acelai
timp pai mici dar siguri
Lucrai n echip. Colaborarea i consecvena sunt cheia
reuitei.