Intoxica

Intoxica
iile acute
iile acute
medicamentoase
medicamentoase
Ctlina Lionte, MD, PhD
Ctlina Lionte, MD, PhD
, FCCP
, FCCP
Clinica Medic
Clinica Medic
in
in

interna
interna
II
II
, Spitalul Clinic
, Spitalul Clinic
Judetean
Judetean
de Urgene Sf.
de Urgene Sf.
Spiridon
Spiridon
Iai
Iai
Sedative
Sedative
-
-
H
H
i
i
pnotic
pnotic
e
e
Sedative
Sedative
-
-
H
H
i
i
pnotic
pnotic
e
e
Sedativul
Deprim activitatea, modereaz excitaia
Calmeaz pacientul
Hipnoticul
Produce moleeal
Faciliteaz iniierea i meninerea somnului, din
care pacientul poate fi trezit uor
Goodman & Gilmans
Depr
Depr
imarea
imarea
SNC
SNC
Sedare
Hipnoz
Anestezie general
Intoxicaie
Deces
Benzodiazepinele
Barbituricele
Alte clase
Cloralhidrat
Etclorvinol
Glutetimid
Meprobamat
Metiprilon
Metaqualon
Sedative
Sedative
-
-
H
H
i
i
pnotic
pnotic
e
e
BENZODIAZEPINE
Benzodiazepines:
the opium of the masses
Malcolm Lader, Neuroscience, 1978
Istoric
Prima benzodiazepin, clordiazepoxid (Librium), a fost sintetizat
n 1955 de Leo Sternbach n timp ce lucra pentru HoffmannLa
Roche la dezvoltarea tranchilizantelor. Proprietile farmacologice
ale compusului preparat iniial au dezamgit, iar Sternbach a
abandonat proiectul. 2 ani mai trziu, n aprilie 1957,
colaboratorul su Earl Reeder a observat un compus "cristalin"
rmas dup abandonarea proiectului, cu ocazia cureniei de
primvar n laborator. Acest compus, denumit mai trziu
clordiazepoxid, nu a fost testat n 1955 pentru c Sternbach se
orientase deja n alte direcii. Ateptndu-se ca rezultatele
farmacologice s fie negative, cercettorii au testat substana pe
animale de laborator. Neateptat, compusul a demonstrat efecte
foarte puternice sedative, anticonvulsivante i musculorelaxante.
Comercializat n 1960 sub denumirea Librium. Dup
clordiazepoxid, diazepamul a fost produs de HoffmannLa Roche
sub denumirea de Valium n 1963, i pentru o perioad, cele 2
medicamente u avut mare succes comercial. Introducerea
benzodiazepinelor a dus la scderea prescripiilor de barbiturice,
astfel c din anii 1970 le-au nlocuit pe scar larg ca sedativ-
hipnotice.
Creditat cu invenia
clordiazepoxidului
(Librium), diazepamului
(Valium),
flurazepamului,
nitrazepamului,
clonazepamului, i
trimetafanului.
Leo Sternback
Neurofiziologie
Toate drogurile sunt modulatori pozitivi GABA
A
cresc
abilitatea GABA s deschid canalul ionic de clor (Cl
-
)
Ionii de Cl
-
care intr n celul
stabilizeaz membrana i fac mai
dificil ca transmitorii excitatori
s bombardeze celula.
GABA rspunde de nivelul general al
tonusului inhibitor n creier.
Barbituricele i BDZ au propriile
sedii de receptor pe complexul GABA.
La doz mic, BDZ i barbituricele cresc efectul GABA,
ns la doze mari, barbituricele pot deschide canalul ionic.
Benzodiazepinele
Trateaz anxietatea, insomnia, convulsiile,
sevrajul la EtOH
Sedare / anestezia general
Decese rare
Intoxicaii mixte
Farmacologie
Acioneaz pe receptorul
benzodiazepinic din SNC
Cresc sensibilitatea
receptorului-GABA
Crete eliberarea de
GABA
Sedare, anxioliz,
relaxarea m.striai
Farmacologie
Absorbie bun GI
Absorbie imnpredictibil IM
Cu excepia lorazepamului i midazolamului
Relativ liposolubile
Difuziune rapid prin bariera HE
T durata de aciune n intoxicaiile aucte
Metabolism hepatic : oxidare i conjugare
Conjugare: metabolii inactivi
Intoxicaia acut
Efecte SNC
moleeal, ameeal, vorbire neclar, confuzie, ataxie,
incoordonare, afectarea intelectului
Coma
Efecte cardio-vasculare
Deprimare respiratorie, hipotensiune
Efecte paradoxale
Excitaie, anxietate, agresiune, delir (mai ales la copii)
Altele (neobinuite)
cefalee, greuri/vrsturi/diaree, dureri toracice, artralgii,
incontinen
Tratament
ABC, O
2
G50%, tiamin, naloxon (coma cocktail)
lavaj gastric (cantiti mari/coingestii toxice)
Crbune activat
Tratament

Flumazenil
Flumazenil 0.2mg IV pn la rspuns, 3mg max.
In p.i.v. pn la 1 mg/h.
Durat de aciune variabil
n funcie de doza de Flumazenil i tipul de benzo.
Poate apare toxicitate benzo. recurent
Risc de convulsii
Co-ingestia unui agent convulsivant (ADT)
Dependen fizic de benzo.
CI la pacieni suspeci de cretere a pres.intracraniene
ANTIDOT
ANTIDOT pentru benzodiazepine
DEPRIMANTELE SNC
ROLUL ASISTENTEI
EVALUARE
Semnele vitale, TA la pacientul care st aezat sau culcat, naintea administrrii
BZD.
Administrate cu 15-30 minute naintea orei de culcare pentru o eficien maxim
n inducerea somnului.
Majoritatea BZD produc rebound al REM i o senzaie de oboseal a doua zi;
folosire cu pruden la vrstnici.
Verificarea probelor fucnionale hepatice.
RAPORTAREA EFECTELOR SECUNDARE
Dependena fitic poate apare n cazul consumului cronic
Discrazii sangvine; hepato-toxicitate
EDUCAIA PACIENILOR
Efecte secundare de ateptat: mahmureal matinal, vedere nceoat, hipoTA
tranzitorie la ridicarea din pat
Efecte toxice crescute n cazul administrri concomitente de alcool,
tranchilizante, antihistaminice, analgezice, anestezice
Fumatul crete metabolismul benzodiazepinelor
ANTIDEPRESIVELE
TRICICLICE
(ADT)
Antidepresive triciclice
Produse obinuite: amitriptilin,
dezipramin, doxepin, trazodon,
nortriptilin
Descriere
Epidemiologie
60% din intoxicaii sunt voluntare
Index terapeutic ngust
Decese mai frecvente dect orice alte
droguri prescrise
Folosite ca antidepresive, n psihoza
maniaco-depresiv, durerea cronic i
profilaxia migrenei
Fiziopatologie
Toate ADT sunt structural similare
Ciclobenzaprina este structural similar ADT
Pot avea metabolii activi
Multiple efecte toxicologice
Antihistaminice
Anticolinergice
Blocad adrenergic
Blocad a canalelor de sodiu
Antagonist al receptorului GABA-A
Fiziopatologie
Efecte antihistaminice
Inhibitori poteni ai receptorilor de histamin
Manifestate ca sedare SNC
Efecte anticolinergice
Datorit blocrii receptorilor anti-muscarinici
Midriaz Vedere nceoat Tegumente uscate
Tahicardie Hipertensiune Hipertermie
Retenie urinar Ileus Gur uscat
Agitaie Delir Confuzie
Halucinaii Vorbire neclar Coma
Fiziopatologie
Antagonismde receptor -adrenergic
Inhib att receptorii central ct i cei periferici
Afinitate mai mare pentru
1
Nu fac -blocad
Efecte
- Sedare - hipotensiune ortostatic
- mioz
de regul antagonizat prin efecte antimuscarinice
Fiziopatologie
Inhibarea recaptrii
aminelor
mecanismprin care ADT
sunt eficace n depresie
n supradozaj produc
precoce efecte
simpatomimetice inclusiv
unele disritmii
Fiziopatologie
Blocada canalelor de sodiu
Efect chinidin-like
Cel mai important factor legat de mortalitate n
intoxicaia cu ADT
Inhib canalele rapide de sodiu n celulele His-
Purkinje
mpiedic intrarea sodiului n celulele miocardice
Prelungesc depolarizarea (faza 0), scad
contractilitatea
Efecte mai pronunate n caz de tahicardie,
hiponatremie i acidoz
Fiziopatologie
Blocada canalelor de sodiu
PR prelungit
QRS larg
Deviaie axial dreapt
- Manifestat ca o und R terminal n aVR i und
S n DI
Bradicardie
- poate fi atenuat prin efectele antimuscarinice
- indic o blocad profund a canalelor de sodiu
Fiziopatologie
Blocada canalelor de sodiu
Pot apare disritmii prin reintrare ventricular
Hipotensiune
Efecte inotrop negative
Ectopii cardiace (extrasistole)
Antagonist al receptorului GABA-A
Cauza major a convulsiilor n intoxicaia cu ADT
Fiziopatologie
Blocada canalelor de potasiu
Previne efluxul n timpul repolarizrii
Prelungirea intervalului QT
Mai pronunat cu bradicardia
Tahicardia previne o alungire sever a QT
Torsada vrfului se poate dezvolta, dar este rar
Farmacocinetic
Foarte lipofile
Traverseaz prompt bariera HE
Nivelul maxim la 2-6 ore dup ingestie
Scad motilitatea digestiv ce poate prelungi absorbia
Legare nalt de proteine
Niveluri tisulare de 100x mai mari ca cele plasmatice
Doar 1-2% din cantitatea total de ADT din organism
se gsete n plasm
Farmacocinetic
Hemodializa, hemoperfuzia i diureza forat
sunt ineficiente
Metabolizare hepatic
Excreie renal
Majoritatea au metabolii activi
Toxicitatea ADT teriare dureaz mai mult dect a
ADT secundare
T
Terapeutic: n medie 24 ore
Supradozaj: pn la 72 ore
Intoxicaia acut
Precoce: tahicardie, nelinite, anxietate,
febr
Tardiv (3 C):
Com
Convulsii
disritmii Cardiace (cu complex QRS larg,
interval QT alungit)
Hipotensiune, midriaz, vorbire neclar,
uscciunea gurii, glob vezical
Semne/
Simptome
Goldgran-Toledano D et al. N Engl J Med 2002;346:1591-1592
Electrocardiograma la un pacient cu intoxicaie cu ADT
TOXICITATE
Doze terapeutice: 1-5 mg/kg/zi
Doze toxice: >10mg/kg (aduli)
Deces: >1g (majoritatea survin nainte de
spital)
Desipramina: decese de 2 x > ca celelalte
Nivelul plasmatic al ADT: NU ajut n
urgen!!!
TRATAMENT
Antidepresive triciclice
Tratament in spital
ABC!
Trebuie sa dam sodiu pentru a contracara
blocarea canalelor de sodiu cardiace.
Daca durata QRS > 100 ms
Bicarbonat de sodiu 2-3 fiole in 1 litru
G5% ritm de 150-200 ml/min.
Mentin pH seric intre 7.45-7.55.
aVR
Inainte Dupa bicarbonat
de Na
Antidepres
Antidepres
ive
ive
t
t
ric
ric
i
i
clic
clic
e
e
-
-
Tratament
Tratament
Antidepres
Antidepres
ive
ive
t
t
ric
ric
i
i
clic
clic
e
e
-
-
Tratament
Tratament
Crbune activat
Disritmii-bicarbonat de sodiu i lidocain
Antidepres
Antidepres
ive
ive
t
t
ric
ric
i
i
clic
clic
e
e
-
-
Tratament
Tratament
Hipotensiune-cristaloide, bicarbonat,
norepinefrin
Convulsii-benzodiazepine i fenobarbital
SUNT contraindicate
Siropul de ipeca fizostigmina
-blocantele anti-calcicele
antiaritmicele de clas IA, IC, III
Flumazenil-ul