UNIVERSITATEA SPIRU HARET

FACULTATEA DE EDUCAIE FIZIC I SPORT

KINETOTERAPIE I MOTRICITATE SPECIAL












FIZIOPATOLOGIA CARTILAJULUI










STUDENT
GHIGHECI STEFANIA-MADALINA







2014

PLANUL LUCRARII
CAPITOLUL 1.ANATOMIA CARTILAJULUI3
CAPITOLUL 2. Fiziopatologia cartilajului articular:
2.1
2.2
2.3
CAPITOLUL 3.DIAGNOSTICUL LEZIUNII CARTILAJULUI
























1.ANATOMIA CARTILAJULUI
Articulatiile sinoviale sunt structuri complexe care sunt alcatuite
di n mai mul t e s t r uct ur i s i t es ut ur i s peci al i z at e, i ncl uz nd caps ul a articulara,
ligamente, meniscuri, os subcondral, tesut sinovial si cartilajarticular. Aceste tesuturi nu sunt inerte, au
capacitatea de a se
regeneras i as i gur a s t abi l i t at ea ar t i cul at i ei n r epaus s i n t i mpul mi s car i l or , a
mplitudinea si gradele de mobilitate ale articulatiei, precum si un gradscazut de frecare n articulatie
1..1STRUCTURA CARTILAJULUI
Cartilajul articular este tesutul care reprezinta cheia functionala aarticulatiilor sinoviale. Acesta
variaza n grosime, densitate celulara sicompozitia matricei att ntre diferite articulatii ct si n cadrul
aceleiasiarticulatii. Oricum, toate articulatiile sinoviale contin cartilaj articular al cat ui t di n
acel eas i component e s i car e ndepl i nes t e acel as i r ol . Proprietatile care l fac remarcabil
si unic sunt rezistenta sa deosebita lapresiune, marea rezistenta la uzura (durabilitatea) si capacitatea de
adistribui presiunea att pe suprafata ct si consecutiv pe o mai marearie a osului
subcondral. Nici un material sintetic nu reproduce acesteproprietati pe o perioada att de mare de timp
(durata vieCartilajul articular este tesutul care reprezinta cheia functionala aarticulatiilor sinoviale. Acesta variaza n
grosime, densitate celulara sicompozitia matricei att ntre diferite articulatii ct si n cadrul aceleiasiarticulatii.
Oricum, toate articulatiile sinoviale contin cartilaj articular alcatuit din aceleasi componente si care ndeplineste
acelasi rol.Proprietatile care l fac remarcabil si unic sunt rezistenta sa deosebita lapresiune, marea rezistenta la
uzura (durabilitatea) si capacitatea de adistribui presiunea att pe suprafata ct si consecutiv pe o mai marearie a
osului subcondral. Nici un material sintetic nu reproduce aceste proprietati pe o perioada att de mare de timp
(durata vietii)

. Zonele structurale histologice ale cartilajului articular
Modificarile structurale ale matricii si ale morfologiei condrocitarepermit diferentierea a patru
zone diferite dinspre suprafata cartilajuluispre osul subcondral, zone care pe linga modificarile structurale
prezintasi proprietati mecanice diferite. Acestea sint: zona superficiala, zona detranzitie, zona radiala
sau profunda si zona cartilajului calcificat.Fig. 1.4 Morfologia cartilajului Articular (Michael Ulrich-Vinther, 2003)
Zona Superficiala
Este cea mai subtire zona, estre alcatuita din doua straturi.
Celmai s uper f i ci al es t e al cat ui t di n f i br i l e f i ne de pol i z ahar i de s i es t e


acel ul ar a. Aceas t a zona, net eda, l uci oas a, i dent i f i cat a ca " l ami na splendens",
poate fi uneori laminata de pe suprafata cartilajului. Imediatsub acest strat se gasesc condrocite de
forma aplatizata, elipsoida,aranjate cu axul mare paralel cu suprafata cartilajului [3]. Matricea are
oconcentratie mare de colagen si fibronectina si o concentratie scazutade proteoglicani
comparativ cu celelalte zone ale cartilajului [43], deasemenea exista o mare concentratie de
apa.
Zona de Tranzitie (Intermediara)
Morfologia celulelor si a compozitiei matricii este intermedara (detrecere) intre zona superficiala
si cea profunda a cartilajului. De
obiceia c e a s t a z o n a a r e o g r o s i m e d e c i t e v a o r i m a i m a r e d e c i t
z o n a superficiala.
Zona Profunda (Radiala)
Grosimea acetei zone este variabila. Caracteristic acestei zoneeste forma si asezarea
condrocitelor. Celulele au forma sferica si sintasezate in coloane perpendiculare pe
suprafata cartilajului. In
aceastaz o n a s e g a s e s c c e l e ma i g r o a s e f i b r i l e d e c o l a g e n , c e a ma i ma
r e concentratie de proteoglicani si cea mai mica concentratie de apa
Ac e s t e p a r t i c u l a r i t a t i c o n f e r a z o n e i o ma r e r e z i s t e n t a l a compresiune



.Zona Cartilajului Calcificat
O zona fina de cartilaj calcificat separa zona profunda de osul subcondral. Condrocitele din
aceasta zona sint mai mici decit cele din zona radiala, cu nuclei mari si contin putine organite
celulare (fig. 1.5).
In unele regiuni aceste celule apar inconjurate complet de cartilaj calcifiat ceea ce sugereaza ca
au metabolism foarte scazut [3]. Aceata zona este foarte accidentata, cu numeroase interdigitatii,
ceea ce ii confera o considerabila rezistenta mecanica.


3. Diagnosticul clinic al leziunilor cartilajului articular
Diagnosticul leziunilor cartilajului articular este dificil de efectuat si deseori aceste leziuni ramin
nediagnosticate de catre chirurg.
Diagnosticul este in principal unul de excludere, si deseori se efectueaza in cursul examinarii
artroscopice.
Antecedentele personale patologice sint de multe ori decisive pentru a suspiciona o leziune
condrala: prezenta in istoric a unui traumatism, modificari ale axelor mecanice ale membrului,
semne radiologice de artroza sau incercari precedente de reparare ale unor leziuni condrale
documentate.
Circa jumatate dintre pacientii cu leziuni ale cartilajului articular
prezinta antecedente traumatice. Prezenta unei colectii articulare
posttraumatice, instabilitate ligamentara, antecedente chirurgicale
locale (de exemplu meniscectomie), desi nespecifice, sint sugestive
pentru prezenta unei leziuni condrale.
Cel mai frecvent simptom este durerea. Deoarece cartilajul
articular nu are inervatie, durerea apare doar atunci cind leziunea
condrala atinge osul subcondral, exista patologie asociata (instabilitate,
leziuni meniscale) sau este prezent un raspuns inflamator (reactie
sinoviala) la un traumatism
De asemenea, pacientii pot prezenta cracmente articulare, blocaje
determinate de un fragment condral desprins sau chiar sa descrie
prezenta unor formatiuni mobile, dure, putin dureroase (corp liber
intraarticular). Prezenta unor episoade tranzitorii de hidrartroza sint
descrise de asemenea de pacienti, legate de o suprasolicitare a
articulatiei. Simptomele legate de instabilitatea ligamentara,
instabilitate patelara sau leziuni meniscale asociate
Examenul Clinic
Examenul clinc trebuie facut sistematic. La inspectie se pot
observa modificarile de ax in valg sau var, epansamentele articulare sau
reactia sinoviala, trackingul patelar, luxatia habituala a rotulei, atrofia
cvadricepsului, reperele osoase. Palparea proeminentelor osoase: marginile rotulei, marginea
mediala si laterala a trohleei femurale si a
condililor femurali, interliniile articulare, cautarea punctelor dureroase
sint obligatorii in examinarea genunchiului. Testele de stabilitate: valgus
si varus la 0 si 30 grade, sertar anterior si posterior, testul Lachmann,
Pivot shift, pot evidenita leziuni asociate sau factori predispozanti care
pot sugera leziuni condrale. Trackingul patelar, testele de stabilitate
patelara si testele de provocare a durerii in leziunile meniscale pot
decela conditii patologice care se asociaza frecvent cu leziunile
cartilajului articular.
Punctia articulara in leziunile acute la care se evidentiaza
hemartroza sugereaza, desi nespecific, posibilitatea existentei unei
leziuni condrale. La pacientii cu hemartroza posttraumatica a
genunchiului incidenta leziunilor condrale este de 20%
cartilajului articular. Cu toate acestea, radiografia este o examinare de
rutina in patologia genunchiului, care poate aduce informatii utile pentru
diagnosticarea leziunilor condrale si a patologiei asociate cu acestea.
Pangonograma este utila in planningul preoperator pentru
interventiile de realiniere in vederea restabilirii axei mecanice
anatomice a membrului pelvin (osteotomii) [17].
Radiografiile standard evidentiaza ingustarea spatiului articular,
dezaxari, osteofitoza, scleroza subcondrala, chiste subcondrale,
deformari ale suprafetelor articulare si ale articulatiei in artroza De
asemenea, largirea spatiului articular (cresterea) a fost asociat cu
scaderea simptomatologiei artrozice [11].
In osteocondrita disecanta se evidentiaza scleroza subcondrala si
fragmentele osteocondrale detasate (fig. 1.3), Fig. 1.3 Radiografii degenunchi incidente AP si LL
- fragmente osteocondrale in osteocondrita disecanta a
condilului femural extern, unul dintre ele migrat anterior a determinat blocajul genunchiului


.2. Fiziopatologia cartilajului articular:
degenerarea, repararea si regenerarea cartilajului
Degenerarea cartilajului articular cu pierderea structurii si
functionalitatii acestuia precum si modificarile articulatiei sinoviale care
decurg din aceasta genereaza durere si pirderea functiei normale a
articulatiei. Durerea si scaderea mobilitatii articulare sint printre cauzele
cel mai frecvente de morbiditate a populatiei adulte si virstnice.
Cel mai frecvent degenerarea cartilajului articular se manifesta ca
osteoartroza, care poate fi primitiva (idiopatica), dar poate fi si urmarea
traumatismelor sau a bolilor reumatismale inflamatorii care distrug
suprafata articulara, generind osteoartroza secundara.
Reactia de reparare si regenerare dupa degradarea
posttraumatica sau degenerarea cartilajului articular matur este minima,
tesutul cartilaginos neavind capacitatea de a repara prin restitutio ad
integrum alterarile structurale odata aparute. Aceste observatii au
contribuit la interpretarea cartilajului articular ca fiind un tesut inert de
rezistenta la presiune, similar cu polietilena si metalul, si ca
degenerarea cartilajului aparuta odata cu virsta este rezultatul incarcarii
mecanice a acestuia cu pierderea ireversibila a integritatii structurale si
a proprietatilor mecanice ale acestuia. In consecinta, pentru a se preveni
degradarea cartilajului nu se poate face aproape nimic in afara de a
limita incarcarea mecanica a acestuia, si deci, cel mai adecvat
tratament pentru degradarea avansata a cartilajului este artroplastia cu
inlocuire suprafetelor articulare degradate. Un alt punct de vedere fata
de cel prezentat mai sus este acela ca, tesutul cartilaginos nefiind inert,
este capabil intr-o oarecare masura de reparare si regenerare, astfel ca
incarcarea articulara nu va duce inevitabil la artroza, si deci, exista
posibilitatea efectuarii unui tratament care sa restaureze cel putin
partial si in anumite cazuri integritatea cartilajului articular.
Numeroase studii au fost efectuate pentru a intelege mai bine
procesele care duc la degradarea cartilajului cu alterarea compozitiei si
structurii si prin urmare cu pierderea functiei tesutului si relatia cu
osteoartroza, precum si procesele care tin de repararea si regenerarea
cartilajului cu restabilirea functiei acestuia [17].
2..1. Raspunsul cartilajului articular la agresiuneCartilajul articular sufera procese de degradare
ca urmare a
agresiunii a numerosi factori: mecanici, metabolici, vasculari, genetici.
Agresiunea mecanica poate fi urmarea unui singur traumatism de
energie inalta sau a unor incarcari excesive repetate si prelungite ale
articulatiei. Aceste traume ale cartilajului produc trei tipuri de leziuni:
microleziuni ale condrocitelor si matricii fara leziuni vizibile ale
suprafetei cartilajului, fracturi condrale cu lezarea pe diferite adincimi a
cartilajului pina la zona de cartilaj calcificat si fracturi osteocondrale care
se extind pina in osul subcondral . Fiecare dintre aceste tipuri de leziuni
prezinta o evolutie si un tip de reparare particular. De asemenea, alti
factori importanti pentru procesul de reparare a leziunilor cartilajului
articular sint marimea suprafetei leziunii, locul acesteia, prezenta
leziunilor "in oglinda", modificarea axelor mecanice ale membrului, si
factori generali ca virsta, greutatea, nivelul de activitate.
2.2.. Microleziunea
Lezarea condrocitelor si a matricii cartilaginoase datorate unei traume
puternce sau unor traumatisme repetate de intensitate mai mica nu produce
initial leziuni macroscopice. Leziunea caracteristica este microfractura unei
regiuni a matricii. Unul dintre procesele initiale este reprezentat de moartea
condrocitelor (programata = apoptoza).
Stresul prelungit la nivelul cartilajului poate afecta zona cartilajului
calcificat si osul subcondral ceea ce duce la modificarea grosimii acestor
zone cu ingustarea cartilajului, modificari observate in artroza.
2.3. Fractura condrala
O fractura condrala este o leziune macroscopica a cartilajului care
este limitata in intregime la cartilaj si nu ajunge la nivelul osului
subcondral. In consecinta, nu exista o lezare a sistemului vascular
(capilar) ceea ce determina lipsa unei reactii inflmatorii de reparare. La
fel ca alte celule bine diferentiate, si condrocitele prezinta o capacitate
limitata de prliferare si regenerare. Mai mult, spre deosebire de tesutul
grasos sau muscular, tesutul cartilaginos nu contine celule
mezenchimale stem nediferentiate care sa genereze un proces de
reparare local. La fel ca in cazul leziunii precedente, si acest tip de
leziune condrala genereaza rapid moartea condrocitelor in regiunea
lezata atit prin apoptoza cit si prin necroza . Alte celule integre din
regiune initiaza in raspuns proliferativ de reparare a tesutului. Desi
colagenul de tip II si macromoleculele de sinteza ale matricii sint
crescute la nivelul condrocitelor supravietuitoare care prolifereaza si
formeaza clustere la periferia zonei lezate), aceasta activitate mitotica si
metabolica crescuta este de scurta durata dupa care metabolismul tisular revine la valori bazale
.Condrocitele proliferate nu migreaza in
defect si bresa condrala nu se inchide.
2.4. Fractura osteocondrala
Cea mai imortanta leziune a cartilajului articular este reprezentata
de fractura osteocondrala, care este caracterizata prin extinderea
leziunii de la nivelul cartilajului la nivelul osului subcondral si chiar
dincolo de acesta in osul spongios subjacent.
Penetrarea osului subcondral geenreaza o reactie inflamatorie de
reparare similara cu cea observata in tesuturile vascularizate. Imediat
dup aproducerea leziunii se formeaza un hematom. Ulterior acesta se
organizeaza intr-o retea de fibrina si se transforma intr-un tesut
fibrovascular de reparatie [46]. Celulele stem mezenchimale originare
din osul subcondral prolifereaza si se diferentiaza in condrocite sub
influenta factorilor locali. In urmatoarele saptamini tesutul nou fomat
contine un numar mare de condrocite care sintetizeaza colagen de tip II
si proteoglicani care vor organiza matricea tesutului. Celulele din
straturile profunde ale defectului vor realiza un proces de osificare
encondrala care vor repara defectul osos. Cu toate acestea, tesutul
cartilaginos de reparatie nu reconstituie structura cartilajului articular
normal hialin, astfel incit se produce o degradare a matricii
cartilaginoase care va cuprinde un procent mai mare de colagen de tip I,
caracteristic fibrocartilajului celulele avind aspectul de fibroblasti.
Modificarile degenerative debuteaza cu fibrilare superficiala
urmata de pierderea proteoglicanilor matricii, pierderea de condrocite si
cu aparitia de fisuri la nivelul suprafetei cartilajului care progreseaza,
dezintegrind adesea tesutul nou format, dezvelind osul subcondral