105

PATOLOGIA CARDIOVASCULAR


Introducere

Bolile cardiovasculare prezint particularitiilor geografice si demografice
marcate i reprezint o problem major de sntate cu rsunet major asupra
mortalitii generale i implicaii economice importante.
Astfel, n tarile dezvoltate aproximativ 50% din totalul deceselor sunt de cauz
cardiovasculara, principala cauz fiind cardiopatia ischemica. n trile in curs de
dezvoltare, sechelele bolii reumatice cardiace sunt responsabile de o parte
importanta a cazurilor admise n spital. Hipertensiunea arterial este o alt cauz
majora de mortalitate fiind responsabil de 10% din totalul deceselor iar
patologia cardiac.


SEMNE SI SIMPTOME N BOLILE CARDIOVASCULARE.

Dei boli cardiace severe pot s nu aib rsunet clinic, simptomele cele mai
frecvent ntlnite sunt urmtoarele: dispnee, durerea toracic, palpitaii, sincopa,
oboseala, edemul membrelor inferioare.

1.Dispnea sau senzaia de lips de aer poate avea cauze att cardiace ct i
respiratorii i poate aprea n cursul eforturilor excesive chiar la indivizi
sntoi. Senzaia de lipsa de aer apare iniial la efort i n faze avansate de boal
chiar n repaus, cuantificarea momentului apariiei fcnd posibil aprecierea
statusului cardiac al paceintului. Dispnee de cauz cardiac se datoreaz creterii
presiunii n capilarul pulmonar secundar patologiei cardiace, cu extravazare de
lichid i scdeerea complianei pulmonare. Forme particulare de dispnee:
Ortopnee reprezint senzaia de lips de aer care apare n momentul
decubitului pacientului, se datoreaz n principal creterii ntoarcerii venoase
i se amelioreaz prin modificarea poziiei, n sensul ridicrii nivelului cutiei
toracice.
Dispnee paroxistic nocturn are acelai mecanism ca ortopnea dar datorit
declanrii n timpul somnului intensitatea acestui fenomen este mult mai
mare.
Respiraia Cheyne Stokes n care hiperventilaia alterneaz cu perioade de
apnee, se datoreaz deprimrii centrului respirator i apare n insuficiena
cardiac sever.


2.Durerea toracic este cel mai frecvent simptom asociat bolii ischemice
cardiace.

106
Angina pectoral din punct de vedere literar nseamna o senzaie de strngere
angor) n piept (pectoris). Este resimtita ca o durere sau disconfort cu caracter de
strngere n jurul pieptului sau cu localizare profund.
Durerea poate iradia n gt sau mandibul, rareori in spate, dinii sau abdomen.
n mod caracteristic apare la efort i se amelioreaz n repaus. Durere cu
caractere i distribuie similar apare n infarctul miocardic acut.
Mecanismul durerii este reprezentat de hipoxia miocardic secundar aportului
coronarian inadecvat neceesitilor.
n mod caracteristic durerea anginoas nu este influenat de respirai

Alte cauze de durere.
Durerea sever i ascuit n pericardit este resimit n mijlocul pieptului cu
iradiere n umeri; este agravat de micrile respiratorii, postur, tuse.
Patologia de reflux esofagian poate mima durerea anginoas.

3.Palpitaiile. Reprezinta perceperea btilor inimii, fie datorit unei
sensibiliti crescute fie unor ritmuri anormale mai rapide, tahicardice, sau mai
lente bradicardice, sau neregulate. Btile inimii normale sunt percepute n stari
anxioase, excitaie psihomotorie, exerciii sau decubitul stng. Cele mai
frecvente palpitaii simite sunt btile premature i tahicardiile paroxistice.
Btile premature(extrasistole). Acestea sunt de obicei simite ca bti lips
ntruct btaia prematur este urmat de o pauz nainte de btaia normal.
Acestea apar n salve i pot induce anxietate care le poate ntreine.
Tahicardiile paroxistice. Acestea debuteaz i se termin brusc. Sunt resimtite
ca ritmuri extrem de rapide, pacientul poate prezenta ameeal, anxietate sau
durere precordial. Uneori, dup tahicardiile paroxistice supraventriculare pot
aprea crize de poliurie caracteristice.
Bradicardia. Uneori ritmurile sczute pot fi resimite ca ca bti regulate, ncete,
puternice. Cel mai frecvent ritmurile lente nu sunt percepute ca palpitaii.

4.Sincopa. Poate avea multe cauze, cea mai frecevent fiind sincopa
vasovagal. Acestea atacuri pot fi provocate de team, emoii puternice, durere,
fobii, miciune sau tuse. Mecanismul de baza este reprezentat n acest caz de
vasodilataie cu acumularea sngelui n vene i scderea ntoarcerii venoase.
Ulterior secundar unor reflexe central nervoase creste vasodilataia venoas
respectiv poate scdea marcat frecvena cardiac. Aceasta este cunoscut ca i
sincop neurogen i aceste episoadele debuteaza cu ameeli, grea transpiraii,
zgomote n urechi. Recuperarea apare n secunde.
Sincopa cardiac are debut brusc i durat scurt. Varianta clasic, sincopa
Adam Stokes se datoreaz unor tulburri de ritm, eg. bradicardie marcat. Fr
avertisment pacientul se prbueste, palid, cu pierderea contienei. Pulsul de
obicei este absent sau foarte slab. Dup cteva secunde pacientul prezint un
flush cu recptarea contienei. n cazul prelungirii episodului este posibil

107
apariia convulsiilor. Alte cauze cardiace de sincop sunt reprezentate de aritmii
maligne respectiv obstrucii valvulare sau vasculare.

5.Fatigabilitatea. Acest simptom, ce const n senzaia de sfreal sau letargie,
este asociat de obicei cu insuficiena cardiac, tulburarile de ritm persistente, sau
boli congenitale cardiace cianogene. Se datoreaz perfuziei periferice i
cerebrale sczute, respectiv unei oxigenri inacdecvate.

6.Edemele. Insuficiena cardiac duce la retenie de ap i sare. Lichidele
reinute se acumuleaz n zonele declive. Edemele cardiace, n mod tipic se
agraveaz n timpul zilei i dispar dup repausul nocturn.

Examenul obiectiv n bolile cardiovasculare.

1. examenul general va nota elemente generale precum condiia clinic a
pacientului, anemia, obezitate, caexie, etc.
2. examenul pulsului se obine prin comprimarea unei artere pe un plan osos
furnizeaz informaii despre frecvena cardiac (normal ntre 60- 100/min),
regularitatea activitii cardiace.
3. evaluarea tensiunii arteriale la ambele brae, respectiv n clino- i
ortostatism

Investigaii specifice solicitate n bolile cardiovasculare.

Radiografia toracic furnizeaz informaii despre dimensiunea cordului, marilor
vase, prezena calcificrilor intratoracice respectiv starea cmpilor pulmonari.
Electrocardiograma standard prin nregistrarea activitii electrice a inimii,
furnizeaz informaii extrem de importante mai ales n cadrul tulburrilor de
ritm i conducere, respectiv boala ischemic cardiac.
Testul de efort permite evaluarea rspunsului cardiac prin nregistrarea
electrocardiogramei i TA la eforturi standardizate.
Electrocardiograma ambulatorie Holter nregistreaz 24 de ore a activitii
electrice a inimii permitnd surprinderea unor tulburri de ritm sau modificri de
faz terminal patognomonice pentru ischemia cardiac.
Ecocardiografia transtoracic: este o tehnic ce utilizeaz ultrasunete i permite
obinerea neinvaziv a unor informaii precise anatomice i funcionale despre
caviti i structurile valvulare.
Explorarea radioizotopic permite aprecierea neinvaziv a perfuziei miocardice,
respectiv a funciei ventriculare i motilitii pereilor prin utilizarea unor
radiotrasori specifici a cror pasaj prin cavitile cardiace respectiv captare de
ctre celule miocardice poate fi vizualizat cu ajutorul unor gama-camere
speciale.

108
Cateterismul cardiac/ angiocardiografia, metode invazive, permite vizualizarea
cu ajutorul razelor X i a substanelor de contrast adminstrate intra-
vascular/cardiac a defectelor anatomice respectiv aprecierea consecinelor
hemodinamice ale acestora.
Computer tomografia respectiv rezonana magnetic nuclear sunt extrem de
utile n obinerea unor informaii precise anatomice privind structurile cardiace,
marile vase, mediastin.



BOALA ISCHEMICA MIOCARDICA (CARDIOPATIA ISCHEMICA)
ANGINA PECTORAL

Se caracterizeaz prin disconfort toracic care apare cnd necesitile de O2 sunt
mai mari dect aportul. De obicei durata episoadelor dureroase este de sub 30
minute. Ischemia miocardic poate fi asimtomatic (silenios), particular la
diabetici.

Factorii de risc:
neinfluenabili: vrsta, sexul masculin, predispoziia genetic.
modificabili: fumatul, HTA, dislipidemia, diabetul zaharat, obezitatea,
sedentarismul, contraceptivele PO, cocaina.

Clasificarea anginei pectorale:
(1) stabil: este precipitat de un eveniment consumator de O2 (efort, stres, frig).
Are acelai tipar, severitatea atacurilor fiind similar cu episoadele
anterioare.
(2) instabil: include angina cu debut recent, angina de repaus sau la eforturi
minime, angina vasospastic (Prinzmetal), angina stabil care ii modific
tiparul (prag anginos, durata crizei, frecven).


Diagnosticul pozitiv:
(1) cel mai important aspect: anamneza, examenul obiectiv nu aduce informaii
importante.
(2) ECG de repaus, n criz arat modificri ale fazei terminale (spra/
subdenivelri ST, inversiunea undelor T), dar poate fi i normal.
(3) ECG de stres (efort, indus farmacologic): inducerea modificrilor de faz
terminal, respectiv a simtomatologiei clinice prin proceduri ce determin
creterea consumului de O2.
(4) monitorizarea ECG Holter (pe 24 h): detectez ischemia silenioas.
(5) enzimele cardiace de necroz (creatinkinaza MB) sunt n limite normale,
exclud infarctul miocardic.

109
(6) coronarografia care definete localizarea i extinderea bolii coronariene i
permite selecionarea pacienilor care beneficiaz de tratament invaziv
(chirurgie, angioplastie).

Diagnostic diferenial: dureri toracice de etiologie noncardiac care pot mima
angina:
dureri toracice n boli pulmonare (pneumonie, embolie pulmonar,
pneumotorace)
boli digestive: ulcerul, boala de reflux.
afeciuni musculoscheletale: costocondrita, traumatisme
herpes zoster

Tratament:
1. Modificarea agresiv a factorilor de risc
2. Corectarea factorilor posibil agravani: anemie, tireotoxicoz, hipertensiune
arterial, hipercolesterolemie.
3. Farmacoterapia: clasele majore de ageni antiischemici sunt: nitraii,
betablocanii, Ca-blocanii, antiagregantele, anticoagulantele.
4. Invaziv: situaiile clinice n care simptomatologia nu poate fi controlat
medicamentos se recurge la terapii agresive incluzand angioplastia cu balon,
implantare de proteze endovasculare, chirurgie de revascularizare
miocardic.


INFARCTUL MIOCARDIC ACUT

Definitie. Infarctul miocardic acut se caracterizeaz prin necroza unei zone de
miocard secundar obstruciei complete a arterei coronare adiacente de obicei
prin tromb suprapus unei plci de aterom complicate.

Etiologie:
(1) ateroscleroza coronarian
(2) spasmul coronarian prelungit
(3) embolismul coronarian
(4) arterite inflamatorii
Factori predispozani:
(1) tahicardia (creterea consumului de oxigen)
(2) hipertrofia ventricular stng (necesitate crescut dee oxigen)
(3) anemia
(4) exerciiile fizice intense (mai ales la cei neobinuii cu ele)

Prezentare clinic:
dureri intense substernale cu durat mai mare de 30 de minute

110
durere care nu se amelioreaz cu repausul, respectiv nitroglicerina, sau care
reapare rapid
durerea poate iradia n membrul superior stng, mandibul, umeri sau
abdomen i nu are caracter pleuritic
durerea se poate asocia cu anxietate, dispnee, transpiraii, grea
aproximativ 20% din infarcte sunt nedureroase, mai ales la vrstnici i
diabetici

Examen obiectiv:
tegumente transpirate, reci, paliditate
uneori examenul obiectiv poate fi normal

Diagnostic:
EKG: modificari caracteristice referitoare la unda T, segmentul ST, unda Q
(supradenivelare segment ST evolutiv ce nglobeaz unda T, unde T
negative n evoluie, unda Q ce indic aria de infarct apar la 12- 36 ore).
Enzimele de necroz: esutul necrotic miocardic elibereaz enzime din
echipamentul metabolic al celulei miocardice (CPK, LDH) ntr-o cantitate
corelat cu mrimea infarctului.
Troponinele cardiace specifice cTnT cTnI- reprezint noi markeri n IM.
Acetia se modific rapid n sensul creterii postinfarct i au utilitate
diagnostic i prognostic

Terapie
1. manopere generale n cazul suspiciunii IM: oxigen nazal, administrare nitrai
i.v., analgezie adecvat, antiagregant
2. limitarea activitii pacientului:repaus la pat primele 24 de ore, ulterior
mobilizare progresiv.
3. terapia de reperfuzie a vasului ocluzionat (tromboliza, angioplastie
percutanat)

Complicaii:
1. Aritmii ventriculare i supraventriculare sunt frecvente n acest context i
trebuie urmrite i tratate prompt.
2. Ruptura miocardic - mai ales la vrstnici n a 2-4 zi de evoluie
3. Embolia sistemic sau pulmonara
4. Pericardita


111

HIPERTENSIUNEA ARTERIAL

Clasificarea TA la aduli peste 18 ani
Categorie sistolic(mmHg) diastolic(mmHg)
Normal sub 120 sub 80
Optim sub 130 sub 85
Inalt normal 130-139 85-89
Hipertensiune
Stadiu 1 (blnd) 140-159 90-99
Stadiu 2 (moderat) 160-179 100-109
Stadiu 3 (sever) 180-209 110-119
Stadiu 4 (f.sever) peste 210 peste 120

Cauze
1. hipertensiunea arterial esenial (primar) 90%
2. hipertensiunea renal
a. boli parenchimatoase renale
b. hipertensiunea renovascular
3. endocrin 4-5%
a. utilizare contraceptive orale 4%
b. aldosteronismul primar 0.5%
c. feocromocitomul 0.2%
d. sindromul Cushing 0,2%
4. Coarctaia de aort 0,2%


Evaluarea pacientului hipertensiv
1. Istoric
a. Vrsta de debut a hipertensiunii, medicaie antihipertensiv
b. Istoricul familial: hipertensiune, boli cardiovasculare
c. Alimentaie (consum sare, grsimi, alcool), medicamente utilizate-
contraceptive, decongestionate nazale, antinflamatoare, droguri
d. Stil de via, statut economic i social, factori psihologici
e. Factori de risc cardiovasculari: dislipidedmie, obzitate, diabet, etc.
f. Simptome sugestive de hipertensiune secundar (ex. cefalee,
palpitaii, transpiraii feocromocitom)
2. Examenul obiectiv
a. nlime greutate
b. Inspecie tegumente: pete cafe-au-lait endocardita, aspect
uremic insuficien renal cronic, striuri (vergeturi) sindrom
Cushing-

112
c. Este necesar evaluarea atent pentru decelarea afectrii organelor
int. Cord: afectare coronarian EKG, coronarografie-
hipertrofie ventricular stng- EKG, radiologie, echocardiografie,
disfuncie ventricul stng echocardiografie-. Creier: accidente
ischemice tranzitorii istoric, evaluare neurologic. Artere
periferice: arteriopatie cronic obliterant clinic, absena
pulsurilor. Rinichi: nefropatie hipertensiv: creatinin peste 1,5
mg%, proteinurie 1 plus i mai mare, microalbuminurie-. Ochi:
retinopatie - examen fund de ochi-
3. Evaluarea de laborator:
a. Uree, creatinin i sumar de urin: pentru evaluarea funciei renale
b. Electrolii serici utili n anumite forme de HTA secundar, pentru
monitorizarea tratamentului
c. Frotiu sangvin la iniierea terapiei
d. Screening pentrru afeciuni asociate ce afectez prognosticul:
glicemie, colesterol, trigliceride, acid uric
4. EKG, Rtg, echocardiografie utile pentru aprecierea funciei cardiace
5. Teste aditionale dac se suspicioneaz etiologie secundar:
a. Catecolamine i metanefrine urinare - feocromocitom
b. Testul de supresie cu dexametozon i dozarea cortizol plasmatic -
sindromul Cushing
c. Hipertensiunea renovascular
1. arteriografie renal, echo renal
2. activitate renina plasmatic
6. Factori de influeneaz negativ prognosticul:
a. Factori modificabili: fumat, obezitate, dislipideemie, diabet
necontrolat
b. Factori neinfluenabili: debut precoce, brbat, rasa neagr
c. Evidene de afectare a organelor int
i. Inim (HVS, ICC, IM)
ii. ochi (exudate, hemoragii, edem papilar)
iii. rinichi (insuficien renal)
iv. SNC (AVC)

Tratamentul hipertensiunii arteriale:
1. tratamentul iniial al pacienilor cu hipertensiune blnd const n
modificarea stilului de viat n vederea combaterii factorilor de risc
respectiv a scderii tensiunii arteriale: n scderea masei corporale,
limitarea consumului de alcool, exerciiu aerobic regulat, reducerea
aportului de sar, ncetarea fumatului i regim alimentar hipolipidic.
2. n cazul pacienilor cu valori tensionale moderat crescute se aplica
tratament medicamentos la care se asociaza masurile igieno- dietetice
descrise anterior.