Hipoglicemiile

Definiie scderea valorilor glicemiei sub 60 mg/dl n

plasma venoas (sub 50 mg/dl n sngele venos total)
Prevalen
Clasificare - uoare
- medii
- severe
Cauze - exces de insulin sau de ADO secretagoge
- scderea aportului glucidic
- efort fizic excesiv
- consumul de alcool
Mecanismele de aprare mpotriva hipoglicemiei
- scderea secreiei de insulin
- creterea secreiei pancreatice de glucagon
- stimulare simpatic secreiei de catecolamine
- creterea secreiei de cortizol i h. de cretere
Simptome
- periferice
- centrale
Cazuri particulare
- hipoglicemiile necontientizate
- hipoglicemiile nocturne
Complicaiile hipoglicemiilor
Accident vascular cerebral
Infarct de miocard
Tulburri funcionale cerebrale minore
Encefalopatia posthipoglicemic
Hemoragii retiniene masive
Decerebrare
Tratamentul hipoglicemiilor
Tratament preventiv educaia pacientului diabetic
Tratament curativ
- hipoglicemiile uoare i medii
- glucide rapid + lent absorbabile
- hipoglicemiile severe
- glucoz i.v.
- glucagon
- glucide rapid + lent absorbabile
URGENELE HIPERGLICEMICE N
DIABETUL ZAHARAT
CETOACIDOZA DIABETIC
STAREA HIPERGLICEMIC HIPEROSMOLAR
- elemente comune: - insulinodeficiena
- hiperglicemia deshidratare
- cetoacidoza diabetic - insulinodeficien absolut + hormonilor
de stres
- cetoz, acidoz
- starea hiperglicemic hiperosmolar
- insulinodeficien relativ
- hiperosmolaritate
- fr cetoz, fr acidoz
FORMULE NECESARE
Osmolaritatea plasmatic:
2[Na
+
(mEq/l) + K
+
(mEq/l)] + glicemia (mmol/l) + ureea
(mmol/l)
Gaura anionic:
(Na
+
+ K
+
) (Cl
-
+ HCO
3
-
) = 16
Cauze:
Insulinodeficiena absolut
- ntreruperea insulinoterapiei
- cetoacidoz inaugural (20%)
Insulinodeficiena relativ
- afeciuni intercurente/coexistente:
infecioase (pneumonii, infecii urinare, sepsis)
accidente vasculare cerebral
infarctul miocardic acut
pancreatita acut
embolia pulmonar
ocluzia intestinal, tromboza a. mezenterice
gangrena diabetic
- endocrinopatii: tireotoxicoza, sindromul Cushing, acromegalia
- iatrogen (corticoizi, simpatomimetice)
- sarcin, stres
CETOACIDOZADIABETIC
Cetoacidoza
diabetic
Hiperglicemie
Acidoz
metabolic
Cetoz
diabet zaharat
HHS
STG
hiperglicemia de stres
acidoza lactic
acidoza uremic
acidoza hipercloremic
acidoza drog-indus
cetoza alcoolic
cetoza de foame
TRIADA CETOACIDOZEI DIABETICE
Kitabchi AE i colab, 2001
Lipoliz
Hiperproducie de
corpi cetonici
Acidoz metabolic
Pierdere de ap, K
+
PO
-
4
,
baze tampon
Proteoliz
Eliberarea de alanin i ali
aminoacizi
Creterea ureei
Insuficien absolut sau relativ
de insulin
Accelerarea glicogenolizei i
neoglucogenozei
Hiperglicemie i
glicozurie
Poliurie osmotic
Deshidratare
Hiperosmolaritate
Sete
Polidispsie Aritmie Colaps
COM
CETOACIDOZADIABETIC
Mecanisme implicate n geneza comei ceto-acidozice
CETOACIDOZA DIABETIC -
CETOACIDOZA DIABETIC
Moderat Avansat
(precom)
Sever (com)
Glicemia (mg/dl)
pH arterial
RA (mEq/l)
cc urinari
cc serici
Osmolalitatea seric
Gaura anionic
Starea de
contien
> 250 mg/dl
7,25 - 7,30
15 20
+
+
variabil
> 14
vigil
> 250 mg/dl
7,00 - 7,24
10 - 15
+
+
variabil
> 14
vigil/astenic
> 250 mg/dl
< 7,00
< 10
+
+
variabil
> 14
obnubilat/rar com
Deficite
hidric
Na
+
Cl
-
K
+
10% din greutate = 6 8 litri
7-10 mEq/kg =350 700 mEq/l
3-5 mEq/kg = 200 700 mEq/l
3 5 mEq/kg = 210 770 mEq/l
CETOACIDOZA DIABETIC ESTE O
URGEN MAJOR!
Cetoacidoza diabetic poate ucide dar
moartea poate fi prevenit prin:
Diagnostic precoce
Monitorizare
Aplicarea ghidurilor terapeutice
TRATAMENTUL URGENELOR
HIPERGLICEMICE
HIDRATARE
INSULIN
GLUCOZ (GIK)
POTASIU
Terapie adiional
(antibioterapie, O
2
, etc)
Bicarbonat
Fosfat
Kahn CR, 2000
TERAPIA DE REHIDRATARE LA PACIENII
CU CETOACIDOZ DIABETIC
SF n primele 4 ore
SG la glicemie 250 mg/dl
Ora Volum
Prima h 1h
A 2-a or
A 3-a or
A 4-a or
A 5-a or
Total primele 5 ore
Orele 6-12
1litru
1l
500 ml - 1l
500 ml 1l
500 ml 1l
3,5 5l
250 500 ml/h
Joslins Diabetes Mellitus, 2005
TERAPIA CU INSULIN
Iniial 6-10 U insulin rapid iv (sau 0,1
U/kg)
Se evalueaz glicemia la fiecare or
Scderea glicemiei cu 10% din valoarea
iniial (70 mg/or)
Lips de rspuns mrire doza de
insulin
Scdere prea brusc 0,05U/kg/or
TERAPIA CU POTASIU
Se monitorizeaz la 1-2 ore
K
+
< 3,5 mmol/l se administreaz 40mmol/h (diureza
prezent)
K
+
= 3,5-4,5 mmol/l se administreaz 20 mmol/h
K
+
= 4,5-5,5 mmol/l se administreaz 10 mmol/h
K
+
> 5,5 mmol/l se ntrerupe administrarea K
+
ALTE TERAPII
bicarbonatul - cu pruden
- la pH < 6,9 7
Glicemia < 250 mg/dl soluie GIK
la pacienii cu hiperosmolaritate: soluii
hipoosmolare, heparin
TA < 100 mmHg dup 2 ore de perfuzie soluii
coloidale
Sonda gastric, sond urinar
TRATAMENTUL CETOACIDOZEI
- complicaii i efecte adverse -
Hipoglicemia (glicemie 50 mg/dl) monitorizare glicemie,
doze mici de insulin, soluii GIK;
Hipokalemia (K
+
3 mEq/l) monitorizare ecg, laborator din or
n or;
Alcaloza metabolic ;acidoza paradoxala a lcr utilizare
prudent a bicarbonatului;
Insuficiena cardiac congestiv monitorizare fluide, diurez,
dispnee, raluri pulmonare, msurare PVC;
Recurene de cetoacidoz insuficiena tratamentului insulinic;
Edem cerebral evitat prin insulinoterapie n doze mici, pruden
n adm. bicarbonatului i a sol. hipotone;
Alte complicaii AVC, IMA, nefropatie acut tubulointerstiial,
colaps, tromboembolii, aspiraia de coninut digestiv, sindrom de
detres respir., infecii.
COMPLICATII CRONICE ALE
DIABETULUI ZAHARAT
Microvasculare specifice:
Retinopatia diabetica
Nefropatia diabetica
Neuropatia diabetica
Macrovasculare:ateroscleroza cu diverse
localizari(cerebrale, coronariene,periferice)
Mixte: piciorul diabetic
Etiopatogeneza complicatiilor
cronice ale diabetului zaharat
Factori implicati:
Predispozitia genetica
Durata de evolutie a diabetului
Controlul metabolic
Mecanisme patogenice:
Glicozilarea proteinelor
Activarea caii poliol
Cresterea producerii de radicali activi(stress
oxidativ)
Modificari hemoreologice
Glicozilarea neenzimatic a proteinelor
Proporional cu - conc. glucozei din sg.
- durata meninerii ei
Glucoz +Protein +Baz Schiff +Produs Amadori
AGE (advanced glycation end-products)
- stabili
- se acumuleaz ca atare ( RD, ND, mbtrnire )
- au locusuri specifice de aciune
- pot fi identificai n diferite structuri datorit
fluorescenei lor caracteristice
Glicozilarea proteinelor - structurale (vase, nervi, ficat, piele)
- plasmatice
Glicozilarea lipoproteinelor - catabolismul LDL
- catabolismul HDL
AGE sinteza IL-1 proliferarea Fb, CMN, cel.
mezangiale, endoteliale procese degenerative
sinteza proteoglicanilor purttori de sarcini electrice
efecte negative asupra fen. de atracie/respingere
intermolecular
Proteinele glicate mai susceptibile la stress-ul oxidativ
Glicozilarea enzimatic a proteinelor
Glicozilarea proteoglicanilor (vase, nervi, MBG)
Glicozilarea colagenului
- piele: ngroare, tulburri trofice cutanate
- gingii: parodontopatie
- muchi i tendoane: cheiro-artropatie
mobilitii articulare
- inim: cardiomiopatie
- nervi
- cristalin
- ficat
Calea poliol
Glucoza extracelular
glucoza intracelular
aldoz-reductaz
sorbitol osmolaritatea intracelular
sorbitol-dehidrogenaz mioinozitolul intracelular
fructoz potenialul redox intracelular
hiperglicemie
stress oxidativ AGE coninutului n diacilglicerol
Activarea PKC
catalizeaz transferul grupului fosfat terminal de la ATP la o
protein
protein fosforilat
reglarea de evenimente celulare
Stress-ul oxidativ
Radicalii oxizi: oxigenul atomic, H
2
O
2
, radicalul hidroxid
Substanele antioxidante primare:
- procese enzimatice: SOD, catalaz, Se-glutation-peroxidaz
- procese neenzimatice:
- antioxidani liposolubili: vit. E, A
- antioxidani hidrosolubili: vit. C, glutationul, acidul uric
- prot. plasmatice antioxidante: transferina, ceruloplasmina
Substanele antioxidante secundare:
- refacerea ADN oxidat: NAD, vit. B12, folat, endonucleaze
- refacerea lipidelor oxidate: fosfolipaz
- refacerea proteinelor oxidate: enzimele proteolitice
La diabetici: substanele oxidante
capacitatea antioxidant
Hiperglicemie autooxidare a glucozei formarea de
radicali liberi OH
-
altereaz acizii nucleici, lipide, proteine
Peroxidarea LDL favorizeaz ATS
Oxidarea lipidelor - circulante
- din mbr. celulare
- din teaca de mielin
Modificri hemoreologice i hemostatice
Rol important n apariia complicaiilor macrovasculare
Factorii procoagulani Factorii antitrombotici
Hiperreactivitate plachetar
sinteza de Tx plachetar
Fibrinogenul
Fact. von Wilebrandt
Factorii VII, VIII, X
heparansulfatului
prostaciclinei
proteinei C
trombomodulinei
fibrinolizei
Modificri lipidice la diabetici
Frecven crescut: - la nediabetici: 20%
- DZ echilibrat: 25%
- DZ dezechilibrat: 50-65%
Modificri lipoproteice calitative (LDL mic si dens)
Hipertrigliceridemie , hipoHDL, lipemie postprandiala
Dislipidemia diabetic controlabil prin echilibrarea DZ
lipemia diabetic cea mai tipic form
- ser lactescent
- deficit de lipoproteinlipaz
Clasificarea retinopatiei diabetice
RD neproliferativa:microanevrisme,exudate
dure,microhemoragii
- Control oftalmologic la 1 an
RD cu interesare maculara:maculopatie ischemica sau
edematoasa cu/fara leziuni de fond
-control FO la 3-4 luni
RD preproliferativa:exudate moi, hemoragii
Control FO la 2-3 luni
RD proliferativa:neovase
Control FO la 2-3 luni
Boala oculara avansata:dezlipire de retina,rubeosis
iridis, glaucom neovascular
SCREENING-UL RETINOPATIEI
DIABETICE
TIPUL
DIABETULUI
PRIMUL EX.
FO
EXAMINARE
DE RUTINA
DZ 1 3-5 ani de la
diagnostic
Anual
DZ 2 La momentul
diagnosticului
Anual
GRAVIDA
DIABETICA
Preconception
al si in timpul
primului
trimestru
In functie de
rezultatul la
prima
examinare
ISTORIA NATURAL A ND
n DZ 1: - evoluia ND: bine definit
- Mogensen: 5 stadii
n DZ 2: - evoluia ND: mai puin bine caracterizat
Momentul debutului ?
Ali factori (HTA, vrsta etc.)
Mortalitate cardiovascular crescut
STADIALIZAREA ND
Cea mai simpl clasificare - 3 stadii:
- ND incipient (microalbuminurie) 5-15 ani
- ND patent (macroalbuminurie) 5-10 ani
- boal renal terminal 3-6 ani
DZ 1: Mogensen, 1983 clasificare n 5 stadii
(revizuit n 1999 i n 2000)
STADIUL I HIPERFUNCIE I
HIPERTROFIE RENAL
Apare de la diagnosticarea DZ
Reversibil cu un bun control glicemic
cu 20-50 % a RFG (>150 ml/min/1,73 m
2
)
Dup echilibrare metabolic: 50% - FG se normalizeaz
50% - hiperfiltrare glomerular

microalbuminurie
Microalbuminurie tranzitorie n dezechilibru glicemic, efort
fizic excesiv, diet hiperproteic
Modificri structurale: dimensiunilor rinichilor i a
glomerulilor
TA normal
STADIUL II SILENIOS,
NORMOALBUMINURIC
Apare n primii 5 ani de la diagnosticarea DZ
30-50 % trec n stadiul III dup 5-7 ani de la debutul
bolii
PBR: ngroarea MB glomerulare
expansiune mezangial
RFG se menine crescut (cu 20-50 %)
REUA normal
TA normal
STADIUL III NEFROPATIA
DIABETIC INCIPIENT
Apare dup 6-15 ani de la debutul DZ
Progresie oprit sau ncetinit prin controlul glicemiei i al
TA
Microalbuminurie persistent (30-300 mg/24 ore)
predicie pentru apariia proteinuriei
RFG este , dar cu 3-5 ml/min/an
TA normal sau uor ( cu 3 mm Hg/an)
Modificrile morfopatologice se accentueaz + obstrucii
glomerulare
STADIUL IV NEFROPATIA DIABETIC
PATENT SAU CLINIC MANIFEST
Apare dup 15-25 ani de la debutul DZ
Proteinurie clinic (albuminurie > 300 mg/24 ore)
FG progresiv (cu 8-12 ml/min/an)
3 substadii: - precoce (FG > 130 ml/min)
- intermediar (FG < 100 ml/min)
- avansat (FG < 70 ml/min)
HTA ( cu 5 mm Hg/an)
Morfopatologic: scleroz glomerular progresiv
distrucie treptat a masei
renale
Controlul glicemiei i al TA ncetinete progresia
afectrii renale
STADIUL V INSUFICIENA RENAL
CRONIC TERMINAL
Apare dup 25-30 ani de evoluie a DZ
Proteinuria variabil
Eliminarea de uree urinar < 10 g/24 ore
FG < 10 ml/min
TA constant
Morfopatologic: ocluzii ale glomerulilor i leziuni
importante ale acestora
ROLUL DIAGNOSTICULUI CLINIC N
DEPISTAREA PRECOCE A ND
Valori ale TA: ameeli, cefalee, acufene, fosfene
Edeme
Sughi
apetitului, greuri, vrsturi
diurezei, urini colorate, tulburi,
cu depozit gros
Halena uremic
Anemie: paloare, astenie fizic
Semne de insuficien cardiac
Prezena altor complicaii ale diabetului: retinopatie,
macroangiopatie, neuropatie
numrului de hipoglicemii nejustificate i
necesarului de insulin
V. SCREENING-UL PENTRU
MICROALBUMINURIE
Se recomand a se face anual, ncepnd de la:
- pubertate sau dup 5 ani de la debutul DZ 1
- diagnosticarea DZ 2, dup ce s-a realizat
echilibrul glicemic i s-a exclus proteinuria clinic
Min. 3 determinri n decurs de 3-6 luni
- microalbuminurie persistent 2 din 3 determinri
ntre 20-200 g/min
EVOLUIA N TIMP A FILTRATULUI
GLOMERULAR I A ELIMINRII URINARE DE
ALBUMIN
VI. SEMNIFICAIA CLINIC A EUP
DZ 1 - element de predicie pentru ND patent
DZ 2 - marker al apariiei ND
- predictor independent al evenimentelor cardio-
vasculare
- afectare vascular extins
- corelaie cu factorul von Willebrand
- corelaie cu hiperhomocisteinemia
Diabet
STG
Limita glicemiei
normale
Risc pentru
ochi, rinichi,
nervi
Risc
CV
Disglicemia este un factor de risc progresiv pentru evenimente CV
Gerstein H. 2003
Epidemiologia i riscul CV n sindromul
metabolic
Mecanisme poteniale ale aterogenezei
la pacientul diabetic
Anomalii ale concentraiei, compoziiei i
distribuiei lipoproteinelor
Glicozilarea i formarea produilor avansai de
glicozilare n plasm i peretele arterial
Oxidarea i glicozilarea LDL-ului
Statusul procoagulant
Insulinorezistena
Proliferarea celulelor musculare netede (stimulate
de factori de cretere i citokine) i formarea
celulelor spumoase
FACTORII PREDICTIVI AI MORTALITATII
CARDIOVASCULARE IN DZ TIP 2
CLASICI
Virsta si sex
Dislipidemii
HTA
Suprapondere si obezitate
Fumat, stil de viata etc.
SPECIFICI DIABETULUI
Durata
Virsta de debut
Severitate
Tratament si esalon medical la care este tratat
Control glicemic pe termen lung (glicemia a jeun,
HbA1c)
Control glicemic instabil (variatii ale glicemiei a jeun,
virfuri glicemice postprandiale, hipoglicemii recurente)
Factori care contribuie la afectarea
cardiac n DZ
Hiperglicemia
Macroangiopatia
diabetic
Neuropatia autonom
cardiac
Microangiopatia
diabetic
Cardiomiopatia
diabetic
Fact. genetic
Vrsta, sex
Istoric familial
Disfuncie
endotelial
Stres
oxidativ
Hiperagregare
plachetar
Coagulopatie
diabetic
Glicozilare
proteine
insulinorezisten
dislipidemie
HTA
Obezitatea
abdominal
Tipuri majore de neuropatie
clasificare funcie de etiologie
1. Neuropatie asociat cu afeciuni metabolice
2. Polineuropatii asociate cu expunerea la substane
toxice exogene
3. Polineuropatii asociate cu infecii
4. Polineuropatii asociate bolilor sistemice
5. Polineuropatia ischemic
6. Polineuropatia alergic
Kempler P, 1997
Neuropatie asociat cu afeciuni
metabolice
- neuropatie diabetic
- alcoolic
- uremic
- polineuropatia din sarcin
- distrofia - polineuropatia din:
- deficit de vit. B
- malabsorbie
- disproteinemie
- sindrom paraneoplazic
Kempler P, 1997
Clasificarea neuropatiei diabetice
Neuropatia subclinic
Neuropatia clinic
Periferic
Vegetativ (autonom)
CLASIFICAREA SI STADIALIZAREA NEUROPATIEI
DIABETICE
ADA: Consensus San Antonio
Neuropatia subclinica
Teste de electrodiagnostic anormale
1.viteza de conducere nervoasa scazuta
2.amplitudine scazuta a potentialului de actiune evocat muscular sau
nervos
Testare cantitativa senzoriala anormala
1.vibratorie/tactila
2.termala cald/rece
3.altele
Teste ale functiei autonome anormale
1.aritmie sinusala scazuta (rata variatiei frecventei cardiace)
2.functie sudomotorie scazuta
3.latenta pupilara crescuta
Neuropatia clinica
Neuropatia difuza
1.polineuropatie senzoriala si motorie simetrica distala
a.neuropatia primitiva a fibrelor mici
b.neuropatia primitiva a fibrelor mari
c.mixt
2.neuropatia autonoma
a.functie pupilara anormala
b.disfunctie autonoma sudomotorie
c.neuropatie autonoma genito-urinara
d.neuropatia autonoma gastrointestinala
e.neuropatia autonoma cardiovasculara
f.hipoglicemia neconstientizata
Stadializarea neuropatiei (dupa DYCK)

- stadiul 0 (fr neuropatie): nici un simptom i
mai puin de 2 anomalii la teste (incluznd funciile
autonome);
- stadiul I (neuropatie asimptomatic): nici un
simptom dar 2 sau mai multe anomalii la testarea
funcional;
- stadiul II (neuropatie simptomatic): simptome
de grad mic i 2 sau mai multe anomalii
funcionale:
- stadiul III (neuropatie invalidant): simptome
invalidante i 2 sau mai multe anomalii
funcionale.
Istoria naturala a polineuropatiei diabetice
Factori metabolici (Hiperglicemia)
10x10
3
Factor vascular
Neuropatia algica
Denst 8 Hiperglicemia
fibre neuropatia Neuropatia nedurer
nervoase Hiperalgezia Pierderea sensibilitatii
6 Alodinia Ataxia
Hipoestezia Insuficienta autonomica severa
partiala
4 Neuropatia
posttratament Fact. fizici
si chimici
2 Factori
neurotrofici defectivi
2-5 5-10 10-15 >15
Debutul DZ Asimptomatic Simptomatic Avansat
Ani
Factori metabolici (Hiperglicemia)
Neuropatia dureroasa
Neuropatia
hiperglicemica
Neuropatia nedureroasa
Punct
de ire-
versibilitate
Debutul DZ Asimptomatic Simptomatic
Avansat
Polineuropatia distal simetric
Cea mai frecvent
Tulburri de sensibilitate (hiperestezie sau hiposensibilitate)
Membrele inferioare
Evoluie centripet
Disestezie
Anestezie dureroas
Agravare nocturn
Semne de disfuncie vegetativ
Piele uscat / aspect pseudo-inflamator
Sensibilitatea vibratorie / proprioceptiv
Atrofie i hipotonie muscular
Neuropatia diabetic acut
Rar, dar caracteristic DZ
Instalare acut
Dureri intense n membrele inferioare
Caexie neuropat
Insomnie
Depresie
Impoten
Neuropatia diabetic hiposenzitiv
Lipsesc acuzele subiective
Scdere / dispariie a sensibilitii dureroas, termic,
vibratorie
Alterare variabil a funciilor vegetative
VCN
Risc de leziuni cutanate
Evaluare cantitativ: determinarea pragului de electropercepie
Neuropatia motorie proximal a membrelor
inferioare
Rar
Amiotrofii
Poliradiculopatia diabetic
Instalare acut / subacut
Topirea muchilor
Mononeuropatiile
Cel mai frecvent:
nervii cranieni
Cubital
Sciatic popliteu extern
Neuropatiile truncale
Rare
Instalare acut sau progresiv
Durere abdominal sau truncal unilateral
T3 - T12
Neuropatia distala dureroasa
Michigan Sensory Neuropathy
Inventory - MSNI
cuantificarea simptomelor
larg testat i validat
chestionar cu 15 ntrebri
minim 4 rspunsuri pozitive coreleaz cu neuropatia
cuantificabil la ex. clinic
Rspunsul pozitiv este notat cu 1 punct la ntrebrile: 1
3, 5 6, 8 -9, 11 12, 14 15
Rspunsul negativ la ntrebrile 7 i 13 este notat cu 1
punct
ntrebarea 4 se refer la circulaia sanguin, iar
ntrebarea 10 la astenia general i nu sunt incluse n
scorul final
1. V simii picioarele sau membrele inferioare n general amorite? 1 Da 0 Nu
2. Ai avut vreodat dureri sub form de arsur la membrele inferioare? 1 Da 0 Nu
3. V simii picioarele sensibile la atingere? 1 Da 0 Nu
4. Aveti crampe musculare la nivelul picioarelor? 1 Da 0 Nu
5. Ai avut senzaie de neptur la nivelul picioarelor? 1 Da 0 Nu
6. Simii durere la atingerea cu plapuma? 1 Da 0 Nu
7. La du suntei capabil s facei diferena ntre apa cald i cea rece? 0 Da 1 Nu
8. Ai avut vreo ran la nivelul picioarelor? 1 Da 0 Nu
9. Medicul dvs. v-a spus ca avei neuropatie diabetic? 1 Da 0 Nu
10. V simii slbit n cea mai mare parte a timpului? 1 Da 0 Nu
11. Simptomele se nrutesc noaptea? 1 Da 0 Nu
12. V dor picioarele atunci cnd mergei? 1 Da 0 Nu
13. V simii picioarele cnd mergei? 0 Da 1 Nu
14. Pielea de la nivelul picioarelor este uscat i are crpturi? 1 Da 0 Nu
15. Ai suferit vreodat vreo amputaie? 1 Da 0 Nu
Total: ______
13 maximum)
Michigan Diabetic Neuropathy Score -
MDNS
Abordarea cantitativ a examinrii clinice
neurologice
Folosit n studiul de continuare al DCCT
Validat
Aplicat pe 8000 pacieni
Michigan Diabetic Neuropathy Score - MDNS
Testarea percepiei vibratorii, dureroase i tactile
Diapazon, ac, monofilament
Scor:
Percepie senzitiv:
8 -10 normal scor 0
1 - 7 reducerea percepiei scor1
absena percepiei scor 2
Reflexe osteotendinoase:
normale scor 0
reduse scor 1
absente scor 2
Tonus muscular:
Normal scor 0
Moderat redus scor 1
Sczut scor 2
Foarte sczut scor 3
2 - anormal
Sensibilitatea termic
Tratamentul neuropatiei periferice
Echilibrare metabolic riguroas
AINS, analgezice opioide cu aciune central
Tranchilizante minore
Carbamazepina, Gabapentin
Antidepresive triciclice
TENS, electroacupunctura
Capsaicina
Vitaminoterapia, benfotiamina, acidul alfa-lipoic
Ionizri ale membrelor inferioare cu Xilin 1% i vit. B1
Balneofizioterapia (mofete, bi carbogazoase, ionizri)
Picior diabetic infecia, ulceraia i/sau distrucia
esuturilor profunde, asociat cu anomalii neurologice i
cu boal vascular periferic n diferite grade la nivelul
membrelor inferioare.
Boal vascular periferic prezena semnelor
clinice ca absena pulsului la pedioase, istoric de
claudicaie intermitent, durerea n repaus i/sau
anomalii la investigarea vascular non-invaziv indicnd
alterarea circulaiei.
Consencul Internaional privind Piciorul Diabetic, 1999
Factori etiologici n patogenia piciorului
diabetic
Picior diabetic
macroangiopatie
microangiopatie
traumatism
infecie
polineuropatie
modificri structurale
scleroza Monckeberg
osteoartropatia
Kempler P (ed). Neuropathies. Nerve dysfunction of diabetic and other origin. 1996
Combinatie de :
- Lipsa senzatiiilor
- Limitarea mobilitatii articulare
- Disfunctie autonoma-->piele uscata
- Cresteri repetate de presiune
Formarea de callus
Boulton AJ M et al. Neuropathic Diabetic Foot Ulcers. N Engl J Med 2004;351:48-55
Cresterea presiunii pe picior
Ulceratie plantara in zonele
de maxima presiune
Disfunctia sudomotorie
afectarea inervatiei simpatice a glandelor sudoripare cutanate
autosimpatectomie
reducerea / absenta transpiratiei - anhidroza
in principal la membrele inferioare
piele uscata poate duce la formarea de fisuri
Kempler P (ed). Neuropathies. Nerve dysfunction of diabetic and other origin. 1996
Punct de intrare pentru
microorganisme
Ulcere infectate
Vinik AI et al. Diabetic Autonomic Neuropathy. Semin Neurol 2003;23(4):365-372.
Circulatie sangvina cutanata deficitara
Circulatia sangvina cutanata este imp. in: - mentinerea nutritiei pielii
- temp. regionala si generala
- vindecarea tesuturilor lezate
2 tipuri diferite de piele
apicala (piele glabra) non-apicala (piele paroasa)
- suprafata palmara a mainii,
suprafata plantara a talpii, fata
- contine un numar mare de
anastomoze arterio-venoase sau
sunturi a-v
- are functie in termoreglare
- pe majoritatea suprafetei corporale
- relativ putine sunturi a-v
- fluxul sangvin are in principal rol
nutritiv
Flux sangvin cutanat deficitar
sunturile a-v deschise; devierea
fluxului sqnguin de la piele
reducerea in amplitudine a
vasomotricitatii in diabetul zaharat
contractia ritmica a arteriolelor si
arterelor mici este perturbata
flux sangvin deficitar in circulatia
capilara
raspuns incetinit la rece, apucare si
caldura
Vinik AI et al. Diabetic Autonomic Neuropathy. Semin Neurol 2003;23(4):365-372.
Pierderea tonusului simpatic din cauza neuropatiei
Tulburari ale perfuziei
Cresterea nivelului de oxigen in
vene
leziuni aparent ischemice in ciuda
prezentei pulsurilor palpabile
cresterea temperaturii cutanate in
extremitati distal
distensie venoasa evidenta
Deschiderea shunt-urilor a-v
+
vasodilatatie periferica
Crestere substantiala a
debitului
Vinik AI et al. Dermal Neurovascular Dysfunction in Type 2 Diabetes. Diabetes Care 2001;24:1468-1475.
Consecintele hemodinamice ale vasodilatatiei
arteriale si cresterii sunturilor arterio-venoase
edem neuropatic
osteoporoza
scleroza Monckeberg
Kempler P (ed). Neuropathies. Nerve dysfunction of diabetic and other origin. 1996
- edem neuropatic, picioarele sunt calde
- la membrele inferioare, in principal la planta si gamba
- lichid interstitial in exces
Edem plantar
Probleme: - Scaderea densitatii retelei capilare la locul leziunii
- Lichidul interstitial in exces va distanta capilarele intre ele
Rezultate:
Mai putin oxigen, nutrienti si o mai mica
indepartare a metabolitilor pe gram de tesut in
jurul leziunii
Davidson J K. The Diabetic Foot. In: Clinical Diabetes Mellitus, a problem-oriented approach. 1991.
Osteoartropatia neuropatica
Fiziopatologia afectarii neuropatice a oaselor si
articulatiilor
2 teorii
Teoria neurotraumatica Teoria neurovasculara
In absenta feed-back-ului normal
protector senzitiv, traumatisme
mecanice repetate duc la distructie
articulara progresiva
Denervatie simpatica ce duce la
vasodilatatie si hiperemie, care la
randul lor stimuleaza resorbtia
osoasa
J ones EA et al. Neuropathic Osteoarthropathy: Diagnostic Dilemmas and Differential Diagnosis. RadioGraphics 2000;20:S279-S293.
Osteopenia/Osteoporosis
Compromiterea componentelor simpatice
creste fragilitatea
reduce densitatea
osoasa
Cresterea activitatii osteoclastice
neuropatie autonoma
Vasodilatatie cu cresterea debitului sanghin
Reabsorbtie osoasa excesiva
Alberti KGMM et al. Autonomic Neuropathy. In: International Textbook of Diabetes Mellitus. 1997.
calcificarea degenerativa a tunicii
medii a arterelor mari si mijlocii
de obicei vasele extremitatilor
de obicei este benigna si subclinica
in cazuri avansate de scleroza Mockenberg a mediei, vasele pot deveni rigide si
isi pierd elasticitatea
in forma sa pura, acest proces nu conduce la ingustarea lumenului si nu apar
fenomene ischemice si embolice de ateroscleroza
totusi, in unele cazuri se suprapune ateroscleroza cu placi de fibroza ale intimei
Scleroza Monckeberg a mediei
Alberti KGMM et al. Autonomic Neuropathy. In: International Textbook of Diabetes Mellitus. 1997.
Tratament
Manifestari clinice
Manifestari pupilare
Diminuarea adaptarii la intuneric
Semn Argyll-Robertson
Manifestari metabolice
Hipoglicemii neconstientizate
Manifestari cardiovasculare
Tahicardia, intolerenta la efort
Denervarea cardiaca
Hipotensiunea ortostatica
Manifestari neurovasculare
Hiperhidroza
Anhidroza plantara
Hipersudoratia gustativa
Manifestari gastrointestinale
Incetinirea golirii gastrice
Gastroparesis diabeticorum
Diaree
constipatie
Manifestari genitourinare
Disfunctie erectila
Vezica neurogena
TULBURARI DE REGLARE
CARDIOVASCULARA NEUROGENA
Tablou clinic:
vertij ortostatic nesistematizat sau oscilant
evenimente sincopale ortostatice (negru in fata
ochilor) sau simptome presincopale (tremuraturi in
fata ochilor)
senzatie de tensiune sau dureri bilaterale ale
centurilor scapulare si cervicale (coat-hanger pain)
astenie generala si oboseala
senzatie de rece la extremitati
in sindromul tahicardie posturala (STOP) in plus
tahicardie subiectiva dependenta de ortostatism
Neuropatia cardio-vascular
Manifestrile cardiovasculare ale neuropatiei
Cardiace Vasculare
Tahicardie cu ritm stabil Hipotensiune ortostatic
Infarct miocardic nedureros Tulburri circulatorii cerebrale
intervalului QTc (>400 ms) Tulburri circulatorii ale
extremitilor
Tulburri de ritm Edeme ale membrelor
inferioare
Moarte subit Fenomenul non-dipping
Accidente anestezice
Neuropatia autonoma cardiaca
metode de diagnostic
Frecventa cardiaca > 100/min
Testele reflexelor cardiace Ewing
ECG alungirea intervalului QTc
> 440 msec
Analiza spectrala a frecventei
cardiace
Monitorizarea continua
ambulatorie a TA (ABPM)
ECG Holter
Ecocardiografia
Scintigrama cu MIBG
Ventriculografia izotopica
Neurovascular flow
Neuropatia autonoma cardiaca metode de
diagnostic testele reflexelor cardiovasculare
dupa Ewing si Clarck
Metoda Parametrul testat Normal (0
pct)
La limita
(1 pct)
Anormal (
2 pct)
Investigarea functiei parasimpatice
Inspir profund si
expir
Variatia bataie cu bataie
(batai/min)
15 11 - 14 10
Manevra Valsalva Coeficient Valsalva ( rap. Intre AV
max si AV min in 15 sec la p aer
40 mm Hg)
1,21 1,11
1,20
1,10
Trecerea din clino
in ortostatism
Rap intre AV max la a 15 bataie
si AV minima la a 30 bataie
1,04 1, 01-
1,03
1,00
Investigarea functiei simpatice
Trecere din clino
in ortostatism
Scaderea TA sistolice <10 11 - 29 30
Testul handgrip Cresterea TA diastolice >16 11- 15 10
Hipotensiune ortostatica: masurarea presiunii
sanguine dupa patru minute de clinostatism si 3
minute de ortostatism; rezultat patologic in cazul:
- scaderii TA sistolice cu minim 20 mm Hg sau
- scaderii TA diastolice cu minim 10 mm Hg in timpul
celor 3 minute de ortostatism
Sindrom tahicardie posturala (STOP): masurarea
frecventei cardiace dupa 4 minute de clinostatism si
peste 5 minute de ortostatism, rezultat patologic in
cazul cresterii frecventei cardiace la peste 120/min,
respectiv la o crestere cu minim 30/min fata de
repaus timp de minim 50% din timpul masurat
ECG Holter
Permite diagnosticul precoce,
fiind mai sensibila ca testele
Ewing
Scaderea variabilitatii AV/ 24
ore
Anomalii ale ritmului circardian
Dispersia QTc
Monitorizarea continua ambulatorie a
TA (ABPM)
Predictor mai sensibil al riscului
cardiovascular ca masurarea individuala
a TA
Fenomenul non dipper absenta
scaderii normale nocturne a TA cu 10 -
15% fata de cea diurna ( disfunctie
simpatica)
Parametri ce se coreleaza cu afectarea
organelor tinta:
Media TA masurate
Cresterea TA medii nocturne
Variabilitatea TA masurata in decurs de
30 secunde
Pressure load ( nr valorilor TA mari/ nr
masuratorilor TA)
Scintigrama cu MIBG
MIBG analog structural de
guanetidina ce participa la
captarea NE la nivelul neuronilor
simpatici postganglionari
Alterarea inervatiei simpatice
adrenergice implicind regiunea
posterioara si inferioara a VS
Screeningul neuropatiei autonome
cardiace
American Diabetes Association Standard of Medical Care in
Diabetes, 2007:
Screeningul CAN trebuie realizat in momentul diagnosticului DZ 2 si
la 5 ani de la diagnosticul DZ1. Testele electrofiziologice sint rareori
necesare.
CAN este cea mai studiata si mai importanta forma de NA. CAN este
sugerata de tahicardia de repaus, hipotensiunea ortostatica ( scaderea
cu mai mult de 20 mmHg a TAS la trecerea in clinostatism), precum si
de alte manifestari ale neuropatiei autonome: pupilare, sudomotorii,
gastrointestinale si genitourinare.
Importanta recunoasterii neuropatiei
autonome cardiace
Mortalitate crescuta
Asociere cu evenimente
cardiovasculare majore ( IMA,
angina pectorala, insuficienta
cardiaca, PTCA, tahicardie
ventriculara, fibrilatie
ventriculara)
Moartea subita
Mortalitate crescuta post infarct
Factor de risc al bolii
cerebrovasculare
Tratamentul hipotensiunii ortostatice
Stoparea medicaiei care exacerbeaz hipotensiunea
Trecere treptat din clino n ortostatism
Ciorapi elastici
Creterea moderat a aportului de sare
Simpatomimetice (etilefrin - Effortil)
Mineralocorticoizi (9--fluorohidrocortizon 400 g/zi)
Antiinflamatorii nesteroidiene
Derivaii de ergotamin (DH-ergotoxin 7 pic. de 3 X / zi)
Agoniti ai receptorilor
1
- Midodrin 2,5-10 mg/zi
Acid alfalipoic - 600 mg/zi i.v. 10 zile, apoi 600 mg/zi p.o
TULBURARI NEUROGENE
GASTROINTESTINALE DE
MOTILITATE
Tablou clinic
senzatie de plin precoce
greata
voma
senzatie de presiune abdominala
constipatie
diaree
pierdere in greutate
Manifestari clinice ale neuropatiei
digestive
Tulburari ale motilitatii esofagiene
Tulburari ale motilitatii gastrice gastropatia diabetica
Tulburari ale motilitatii intetinale:
Contipatia
Diareea
Incontinenta fecala
Tulburari ale motilitatii veziculei biliare litiaza biliara veziculara
Tulburari ale motilitatii esofagiene
Manifestari clinice:
Disfagie
Disconfort retrosternal
Pirozis
Esofagita de reflux 38,7%
pacienti cu CAN
Paraclinic:
Radiografia gastroduodenala
EDS
Manometria esofagiana
Scintigrama esofagiana
Studii electromiografice
Tulburari ale motilitatii esofagiene
Contractii de amplitudine
scazuta
Scaderea velocitatii
Intirzerea tranzitului esofagian
Reducerea/ absenta
peristalticii primare
Peristaltica tertiara
Scaderea tonusului SEI
Gastropatia diabetica manifestari clinice
Gastroplegia
Dilatare acuta a stomacului
Factori favorizanti: stres, afectiuni intercurente, interventii
chirurgicale, administrarea atropinei
Sdr ocluziv inalt
Radiografia abdominala simpla : stomac dilatat cu nivele lichidiene
Tratament: aspiratie gastrica, alimentatie parenterala
Diagnostic
confirmarea unei goliri incomplete a stomacului si/sau
timpului de trecere prelungit (gastropareze,
pseudoobstructii cronice)
Diagnostic suplimentar
radiografie abdominala pe gol
tranzit baritat cu imagini tardive sau scintigrafie de
golire a stomacului cu Tc99m
Diagnostic diferential
indus medicamentos ca efect secundar
anticolinergic intre altele la antidepresivele triciclice
obstructie mecanica a tractului gastrointestinal
Anomalii ale motilitatii gastrice la
pacientii cu DZ
Determinate de afectarea predominant
a inervatiei parasimpatice
Anomalii ale contractiilor gastrice:
Scaderea amplitudinii contractiilor
regiunii fundice
Scaderea amplitudinii contractiilor
regiunii antrale
Scaderea frecventei contractiilor
regiunii antrale
Spasm piloric
Perioade de contractii cu frecventa
inalta nepropagate
Gastropatia diabetica manifestari clinice
Se coreleaza slab cu gradul
intirzierii evacuarii gastrice
Asimptomatica
Anorexie, satietate precoce,
senzatie de plenitudine
postprandiala
Greata, varsaturi ( cu alimente
vechi)
Control glicemic precar ( DZ
instabil)
Gastropatia diabetica diagnostic
diferential
Acuta
Medicamente ( opiacee,
anticolinergice, levoDOPA, Ca
blocanti, octreotid, alcool)
Tulburari electrolitice si metabolice
( hiperglicemia, hipoK, hipoMg)
Infectii virale
Ileus postoperator
Afectiuni critice
Cronica
DZ
Dispepsia functionala
Chirurgicala (vagotonia)
BRGE
Acalazia
Afectiuni sistemice: LES,
scleroza sistemice,
dermato/polimiozita
Afectiuni endocrine (
hipo/hipertiroidia, b. Addison)
Insuficienta hepatica, IRC
Afectiuni neuromusculare (
AVC,b. Parkinson)
Anorexia nervoasa
Neoplazii
infectia HIV
Gastropatia diabetica explorari de
laborator
Determinarea glicemiei,
ionograma, TSH,HCG,ANA
Radiografia abdominala pe gol
Radiografia gastroduodenala
cu bariu
Ecografia abdominala
EDS
Gastropatia diabetica explorari de
laborator
Scintigrama gastrica
Teste respiratorii cu H, laculoza,
C13 ac octanoic
Manometria gastroduodenala
RMN
Evaluare psihologica
EGG
Gastropatia diabetica - diagnostic
Evaluarea controlului glicemic
Anamneza utilizarea de medicamente:
anticolinergice, medicatie psihotropa
EDS- pentru excuderea stenozei pilorice
sau a altei cauze de obstructie
Manometrie pentru detectia hipomotilitatii
antrale si a spasmului piloric
Scintigrama pentru evaluarea evacuarii unui
prinz solid. Evaluarea evacuarii lichidelor
poate da rezultate fals negative. DZ trebuie
sa fie echilibrat in momentul testarii
(hiperglicemia scade motilitatea gastrica)
EGG detecteaza anomalii ale pacemaking
gastric ( nu s-a evaluat rolul acesteia in
diagnostic si conduita terapeutica)
Tulburari ale motilitatii intestinale
Constipatia
Diareea
Incontinenta fecala
Tulburari ale motilitatii intestinale -
constipatia
Manifestare frecventa a
neuropatiei autonome
digestive (60%)
Complicatii: ulceratii, perforare,
megacolon
Alterarea reflexului gastrocolic
Tulburari ale motilitatii intestinale -
constipatia
Control glicemic
Excluderea hipotiroidiei, deshidratarii,
tulburarilor hidroelectrolitice,neopl.
Istoric medicatie
Tuseu rectal, vaginal
Examenul scaunului pentru hemoragii
oculte ( 3 scaune) prezent: HLG,
Fe, TIBG, rectosigmoidoscopie,
clisma baritata, colonoscopie
Manometrie anorectala pentru
evaluarea tonusului sfincterian si a
reflexului inhibitor anal pt
diferentierea disfunctiei
rectosigmoidiene de hipomotilitatea
colonului
Evaluarea timpului de tranzit
markeri radioopaci
Tulburari ale motilitatii intestinale - diareea
Tulburari ale motilitatii intestinale -
diareea
Istoric excluderea intolerantei la lactoza, intolerantei medicamentoase
(biguanide, inh. glucozidaza), alte cauze iatrogene
Istoric calatorii prezenta tulburarilor de tranzit la membrii familiei
Consum de alcool
APP- pancreatita, LBV
Ex. coproparazitologic
Test cu d-xyloza pentru excluderea sdr de malabsorbtie( test screening)
Steatoree Rg abdominala simpla calcificari pancreatice prezente:
teste functionale
Suspiciune de boala celiaca Ac specifici ( Ac anti gliadina, gluten,
reticulina).
dieta gluten freeEDS/ biopsie intestinala
Excluderea bolii Crohn- tranzit baritat
Vit B12, conc ac. Folic
Test respirator cu H/ test Schilling dg exacerbarii activitatii florei
intestinale
Hemoragii oculte prezente: EDS, colonoscopie
TULBURARI VEZICALE NEUROGENE
Clasificare
tulburari ale vezicii prin leziune (I) situate deasupra
conului medular:
- tablou clinic: incotinenta, necesitate imperioasa de a
urina, polakiurie
- mecanisme patologice (posibile forme mixte):
- hiperreflexia detrusorului: fara reziduu, flux uretral
si sfinctere corecte; fara complicatii
- disinergie sfincteriana/detrusor: reziduu normal sau
crescut; flux uretral cu mictiune sacadata; complicatii:
presiune pe detrusor crescuta stagnare insuficienta
renala (mai rapida decit la areflexia de detrusor)
Tulburari ale vezicii in leziune (I) ale conului
medular, ale cozii de cal si/sau a inervatiei
periferice:
-tablou clinic:inceput greoi al
mictiunii,incontinenta fara senzatie de
presiune a vezicii
- cauza: areflexia detrusorului;reziduu
vezical in cantitate mare, flux uretral
fractionat
Complicatii:supradilatare,stazaIRC
TULBURARI NEUROGENE ALE
FUNCTIEI SEXUALE MASCULINE
Etiologie: mielopatii, sindrom de con/coada de cal,
leziuni de plex sacrat, neuropatii (in special in diabet
zaharat), boli sistemice cu participarea sistemului
nervos autonom, leziuni ale hipotalamusului, efecte
medicamentoase nedorite
Tablou clinic
libido redus
tulburari de erectie (erectia spontana mentinuta =
indiciu de tulburare psihogena)
ejaculare retrogada
TULBURARI ALE SUDORATIEI
Clasificare si etiologie
hiperhidroza primara
hiperhidroza secundara
hipo-/anhidroza
Tablou clinic
hipo sau anhidroza
regional (etajul superior, accentuate la extremitati sau
trunchi) respectiv generalizat sau hiperhidroza: local
(facial, axilar, palmar, plantar), respectiv generalizat
Sumar al manifestarilor de disfunctie
autonoma in diabet
Sudomotor
- transpiratie gustativa : inervatie aberanta a glandelor
sudoripare faciale
- anhidrosis-hyperhidrosis: degenarare preferentiala a
fibrelor lungi din membrele inferioare
Vasomotor
- afectarea fibrelor vasoconstrictive simpatice cu rasunet
pe vasoconstrictie/vasodilatatie
Pedal edema
Davidson J K. Diabetic Autonomic Neuropathy. In: Clinical Diabetes Mellitus, 1991
Metode terapeutice n polineuropatia diabetic
Mecanism patogenic
Inhibitorii de aldoz-reductaz
Acid -linolenic
Antioxidani acid -lipoic, vitamina E
Vasodilatatoare inhibitori ACE, analogi de prostaciclin
Factori de cretere nervoas (NGF)
Aminoguanidine
Simptomatice
Antiinflamatorii nesteroidiene
Antidepresive triciclice
Anticonvulsivante
Mexiletin
Tramadol
Capsaicin local
Efecte ale tratamentului cu acid -lipoic
Agent antioxidant;
Normalizarea - vitezei de conducere nervoas;
- fluxului sanguin la nivelul vasa nervorum;
- nivelului glutationului.
Reducerea peroxidrii lipidelor esutului neural.
Nagamatsu i colab., 1995; Nickander i colab., 1996.
Amelioreaz deficitul de neuropeptide (NPY)
Garrett i colab., 1997
Crete - preluarea i utilizarea glucozei la nivelul miocardului;
- debitul cardiac;
- preluarea glucozei la nivel neural;
- rata metabolismului;
- coninutul n mioinozitol.
Strodter, 1995; Low, 1997; Cotter, 1998.
Scade activitatea factorului de transcripie NF-kB induce expresia genelor
endotelinei 1 i a factorului tisular.
Bierhaus i colab., 1997
mbuntete insulinosensibilitatea.
Jacob i colab., 1995,1996
Dislipidemiile
Definirea termenilor
Dislipidemii
Hiperlipidemii
Valorile normale
- colesterol seric total < 190 mg/dl (< 5 mmol/l)
- trigliceride serice < 180 mg/dl (< 2 mmol/l)
- colesterol - HDL > 40 mg/dl (> 1 mmol/l)
- colesterol - LDL < 115 mg/dl (< 3 mmol/l)
Obiectivele terapeutice
Importana dislipidemiilor
Impactul epidemiologic
- boli populaionale
- n Romnia: 55% din populaia ntre 20 i 60 ani
Impactul biologic: risc cardio-vascular
risc de pancreatit acut
Impactul economic
Lipoproteinele
Asocieri moleculare dintre diferite componente lipidice
sanguine (TG, colesterol, fosfolipide, AG) i proteinele
circulante
Constituite din:
- partea transportat: AG esterificai sub form de TG i
esteri de colesterol
- transportorul: apoproteine
Rolul apoproteinelor:
- structural
- funcional: legarea de receptori
activarea sau inhibarea unor enzime
(LPL, LCAT)
Structure of Lipoproteins
Free cholesterol
Phospholipid
Triglyceride
Cholesteryl ester
Apolipoprotein
Clase majore lipoproteice
Chilomicronii 90% TG
VLDL 60% TG, 12% colesterol
IDL forme tranzitorii; 30% colesterol, 40% TG
LDL 60% colesterol
- fenotip A
- fenotip B
- fenotip intermediar
HDL
Clasificarea dislipidemiilor
(Frederickson)
Tipul I chilomicronemie bazal
Tipul IIa hiper - LDL
Tipul IIb hiper - LDL i hiper - VLDL
Tipul III cu IDL n condiii bazale
Tipul IV hiper VLDL
Tipul V chilomicronemie bazal +hiper - VLDL
Tipul VI hiper - HDL
Clasificarea dislipidemiilor
(Asociaia European de ateroscleroz)
Forma de dislipidemie Colesterol
(mg/dl)
Trigliceride
(mg/dl)
Hipercolesterolemie
- de grani
- moderat
- sever
190-249
250-300
> 300
< 180
< 180
< 180
Hipertrigliceridemie
- moderat
- sever
< 190
< 190
180-400
> 400
Hiperlipidemie mixt
- moderat
- sever
190-300
> 300
180-400
> 400
Etiopatogenia dislipidemiilor
Factori genetici
- defect cromozomial monogenic (ex. HLP tip IIa)
- defect cromozomial poligenic
Factori ctigai
- excesele alimentare
- abuzul de alcool
- fumatul
- sedentarismul
- stress-ul
- obezitatea
- diverse boli: DZ dezechilibrat, hipotiroidismul, sdr.
Nefrotic,colestaza
- unele medicamente: corticoizii, contraceptivele orale
Mecanisme patogenetice
Creterea sintezei sau produciei lipoproteice
- diet hipercaloric, hiperlipidic, hipercolesterolic,
bogat n glucide simple fluxul de AGL spre ficat
VLDL IDL i LDL
Diminuarea catabolismului lipoproteic
- activitii LPL hiperchilomicronemie i/sau VLDL
- absena receptorilor LDL sau activitii lor LDL
- anomalii ale Apo E IDL nu mai sunt recunoscute de
receptorii LDL hiperlipidemia mixt sever
Combinarea mai multor factori i mecanisme de
producere
Dezvoltarea dislipidemiei diabetice

LDL

^


q

1504
Subfractiile LDL
Lamarche B, et al. Diabetes Med. 1999; 25:199-211.
Tribble DL, et al. Atherosclerosis. 1992; 93:189-199.
Anber V, et al., Atherosclerosis. 1996; 124: 261-271
Particulele LDL mici i dense
Se asociaz cu un risc coronarian triplu
Aterogenicitatea lor este atribuit:
1. Afinitii lor mai reduse pentru receptorul LDL: au o
remanen crescut n circulaie
2. Abilitii lor de a ptrunde mai repede n peretele
arterial
3. Susceptibilitii lor crescute la oxidare
4. Aderenei lor mai crescute fa de proteoglicanii din
peretele arterial
Austin M et al. Circulation. 1990;82:495-506.
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
20 40 60 80 100120 140160180200220240 260280 300 500
Fenotip A
Fenotip B
Frecvena
Cumulativ
%
TG (mg/dl)
HiperTG se coreleaz cu concentraii
crescute de LDL mici i dense
Austin M et al. Circulation. 1990;82:495-506.
20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80
Fenotip A
Fenotip B
Frecvena
Cumulativ
%
HDL-C (mg/dl)
100
90
80
70
60
50
40
30
20
HDL redus se asociaz cu concentraie
crescut de LDL mici i dense
Tablou clinic
Xantoame de tip eruptiv, tendinos, tuberos, palmar
Xantelasma
Arc cornean
Lipemia retinalis
Dureri abdominale, manifestri de pancreatit
Manifestri ale ATS cerebrale, coronariene i periferice
Simptome osteo-articulare (rar)
Investigaii paraclinice
Aprecierea aspectului plasmei sau serului dup 24 de
ore de la recoltare i pstrare la frigider (+ 4
0
C)
Dozarea colesterolului total i a TG
Dozarea HDL-colesterolului
Calculul LDL-colesterolului (formula lui Friedwald):
LDL-col = colesterol total HDL-col TG/5 (mg/dl)
LDL-col = colesterol total HDL-col TG/2,2 (mmol/l)
Condiie: TG < 400 mg/dl
Alte metode (electroforeza, ultracentrifugarea, dozarea
apoproteinelor)
Depistarea dislipidemiilor
Ideal: screening sistematic la ntreaga populaie cu
vrsta > 20 ani
Practic: la grupele cu risc crescut
Grupele cu risc crescut la care se recomand
depistarea dislipidemiilor
1. Bolnavi cu boli cardio-vasculare aterosclerotice
2. Persoane cu factori de risc cardiovascular
3. Persoane cu arc cornean sau xantomatoz
4. Rudele de gradul I ale persoanelor de la punctele 1 i 2
Depistarea complet
- determinarea CT, TG, HDL-col
- recoltare dimineaa, dup 8-12 ore de post
- recomandat la persoane cu
boli cardio - vasculare ATS
DZ
xantomatoz
Depistarea parial
- determinarea doar a colesterolului total
- recoltare n orice moment al zilei
- recomandat la persoanele care au i ali factori de risc
rudele de gradul I ale celor cu BCV ATS
alte persoane care se prezint la consultaie
Dislipidemiile aterogene
Hipercolesterolemie de grani (190-249 mg/dl)
Hipertrigliceridemie > 180 mg/dl
Scderea colesterolului HDL < 40 mg/dl la brbai
< 50 mg/dl la femei
Modificarea LDL care devin mici i dense
Dislipidemiile secundare
Hipercolesterolemii hipotiroidie, colestaz, sindrom
nefrotic, sarcin, medicaie cu tiazide i progesteron
Hipertrigliceridemie DZ necontrolat, sindrom nefrotic,
insuficien renal cronic, paraproteinemie
Hiperlipidemie mixt DZ necontrolat, sindrom nefrotic,
medicaie cu tiazide, corticosteroizi, progestageni
Complicaii i asocieri morbide
Patologia cardio-vascular aterosclerotic
Pancreatita acut
Diabetul zaharat
Obezitatea
Hipertensiunea arterial
Sindromul X metabolic
Management-ul dislipidemiilor
Stabilirea obiectivelor
Optimizarea stilului de via
- dieta hipolipidic
- exerciiul fizic
Tratamentul medicamentos
Principiile dietei hipolipidice
Adaptarea aportului caloric n funcie de necesiti i
greutatea corporal
Reducerea aportului caloric provenit din lipide < 30%
Scderea lipidelor saturate la 1/3 din totalul lipidelor
Lipidele mononesaturate i cele polinesaturate (forma cis)
vor reprezenta baza aportului lipidic (cte 1/3)
Scderea aportului de colesterol < 300 mg/zi
Creterea aportului de glucide complexe (50-55%)
Fibrele alimentare 20-30 g/zi
Glucidele simple 10% din necesarul caloric
Alcoolul va fi suspendat sau mult limitat
Evitarea fumatului
Dieta trebuie negociat cu pacientul
Control la 3 luni
Scade colesterolul cu 10-20%
Exerciiul fizic
Scade trigliceridele
Crete HDL-colesterolul
Tratamentul medicamentos
Rezinele (Colestiramina)
Mecanism de aciune
- blocheaz circuitul enterohepatic al acizilor biliari
- activeaz transformarea colesterolului n acizi biliari
- stimuleaz captarea LDL pe calea receptorilor LDL
Efecte secundare - disconfort abdominal, constipaie,
diaree, creterea TG, absorbiei altor medicamente
Contraindicaii - obstrucie biliar complet, ulcer peptic,
sarcin
Monitorizare - leucocite
Acidul nicotinic i derivaii (Acipimox)
Mecanism de aciune
- inhib eliberarea AG din depozite
- sinteza i secreia de VLDL
Efecte secundare - prurit, greuri, congestia feei, vrsturi
Contraindicaii - insuficien hepatic, infarct miocardic
recent, cardiopatie congestiv, gut, sarcin, ulcer gastric
Monitorizare - glicemie, teste funcionale hepatice, acid uric
Uleiul de pete
Conine AG polinesaturai omega 3
Inhib sinteza i secreia de VLDL
Fibraii
Mecanism de aciune
- PPAR exprimarea genei LPL
exprimarea genei Apo A I i Apo A II
diminuarea genei Apo C
activeaz LPL
stimuleaz catabolismul LDL i VLDL
inhib lipoliza TG din adipocite
concentraia LDL mici i dense
HDL de volum crescut
hiperlipemia postprandial
fibrinogenul efect antitrombogen
Efecte secundare - disconfort abdominal, greuri, erupii,
mialgii (miopatie), efectul anticoagulantelor
Contraindicaii - insuficien hepatic, renal, sindrom
nefrotic, sarcin, alptare
Monitorizare - teste funcionale hepatice, creatin-kinaza
Preparate - fenofibrat, bezafibrat, ciprofibrat, gemfibrozil
Statinele
Mecanism de aciune
- inhib HMG-CoA reductaza, deci sinteza colesterolului
- sinteza receptorilor LDL, deci catabolizarea acestuia
- procentul de LDL mici i dense
- oxidabilitatea LDL
- fibrinogenul, Lp(a), PAI-1 efecte favorabile pe
sistemul de coagulare-fibrinoliz
Efecte secundare flatulen, enzimelor hepatice i
musculare, erupii
Contraindicaii boli hepatice active, sarcin, alptare
Monitorizare - teste funcionale hepatice, creatin-kinaza
Preparate - rosuvastatin, atorvastatin, simvastatin,
pravastatin, lovastatin, fluvastatin
Indicaii de utilizare a claselor de
hipolipemiante
Tipul de hiperlipidemie Prima alegere Alternativ
Hipercolesterolemie Statine Rezine, acid
nicotinic, fibrai
Hipertrigliceridemie Fibrai Acid nicotinic, ulei
de pete
Hiperlipidemie mixt Fibrai, statine Acid nicotinic
Asocieri medicamentoase recomandate
Colestiramin + statine
Fibrai + statine
Mechanism of Action of Statins
Cholesterol Synthesis Pathway
acetyl CoA
HMG-CoA
mevalonic acid
mevalonate pyrophosphate
isopentenyl pyrophosphate
geranyl pyrophosphate
farnesyl pyrophosphate
squalene
cholesterol
dolichols ubiquinones
HMG-CoA synthase
HMG-CoA reductase
Squalene synthase
X
Statins
Efecte lipidice ale normolipemiantelor
LDL-C HDL-C TG
FIBRAI +
5 20%
qq
10 20%
+++
20 50%
STATI NE +++
18 55%
q
5 15%
+
7 30%
ATP III
CARDIOMETABOLIC RISK
Gelfand EV et al, 2006; Vasudevan AR et al, 2005
CLASIFICAREA GREUTII N FUNCIE DE
VALORILE IMC (KG/M
2
)
Subponder al < 18,5
Nor mal 18,5 - 24,9
Supr aponder al 25 29,9
Obezi t at e gr adul I 30 34,9
Obezi t at e gr adul I I 35 39,9
Obezi t at e gr adul I I I 40
Obezitate central
Hiperlipidemie Intolerana la glucoz Hipertensiune
Ateroscleroz
Insulinorezisten
TNF
AGL portal Adipocitokine
PAI-1
Creterea sintezei
de lipoproteine
Mecanismul prin care adipozitatea visceral
induce multipli factori de risc
Grupaderisc Descriere
Risc sczut
Antropometrie
IMC 25-29 kg/m
2
cu talia < 94 cm (brbai)
i
< 80 cm(femei)
Riscul cardiovascular
Estimat < 2 factori de risc
Cuantificat < 10%
Risc crescut
Antropometrie
IMC 25-29 kg/m
2
sau < 25 kg/m
2
cu talia
94-101 cmla brbai i 80-87 cmla femei
Riscul cardiovascular
Estimat 2 factori de risc
Cuantificat 10-20%
Grupele de risc ale obezitii
(Hncu N 1998)
Comorbiditi ce
induc morbiditate
ntr-o msur mai
mare dect
mortali-tate
Artroze
Litiaz biliar
Disfuncie vezical
Probleme psihologice (depresie, statut social sczut,
omaj, dezinserie social)
Nivelul sczut al activitii fizice
Comorbiditi ce
determin indirect
mortali-tate, mai ales
prin boal
cardiovascular
Apneea obstructiv de somn i alte tipuri de
hipoventilaie nocturn
Diabetul zaharat
Dislipidemia (hipertrigliceridemie, scderea HDL-
colesterolului, LDL mici i dense)
Hipertensiune arterial
Boala tromboembolic
Comorbiditi ce
determin direct
mortalitate
Boala cardio-vascular (inclusiv cardiomiopatiile)
Cancere favorizate de obezitate (cancer de colon,
uterin, ovarian, de vezic biliar)
Principalele comorbiditi ale obezitii i
riscul de morbiditate i mortalitate
OBIECTIVELE TRATAMENTULUI N
OBEZITATE
Hill JO 2000
IMC (kg/m
2
) Co-morbiditi Tratament
> 27 Da sau nu

Educaie privind schimbarea
stilului de via
> 30 Nu Educaie i program de
modificare a obiceiurilor

> 30 Da

Educaie, program de modificare
a obiceiurilor i medicamente

> 35

Da sau nu Medicamente indicate; alte
intervenii agresive cum ar fi
dietele hipocalorice
> 40 Da Toate cele enumerate anterior i
metode chirurgicale


Obezul: persoan nemulumit de
greutatea sa corporal i cu dorina
de a slbi
Model estetic de referin
Convingerea modificrii
duratei de via
CERCUL VICIOS N TERAPIA
INADECVAT A OBEZITII
TRATAMENTE:
neindividualizate
neadecvate
comerciale
PACIENTUL
OBEZ
ACCENTUAREA OBEZITII
CRETEREA DISTRIBUIEI
DE TIP ABDOMINAL
MODIFICAREA
COMPOZIIEI CORPULUI
MASA GRAS
MASA SLAB
SLBIRE
RAPID
REDUCEREA ACCENTUAT A
MASEI SLABE
TULBURRI DE
COMPORTAMENT
ALIMENTAR
GREUTATE CICLIC
CRETEREA INGESTIEI CALORICE
CRETEREA MASEI GRASE
INTRA-ABDOMINALE
CRETERE
PONDERAL
DINAMICA CRETERII PONDERALE
Timp
Mas gras
Mas slab
Creterea intrrilor energetice
Echilibru
Noul echilibru
IN
IN
OUT OUT
Dup Y.Schutz
Explicaia recidivelor numeroase dup cura de slbire. Pierderile energetice totale
diminu dup slbire i sunt mai joase dect a persoanelor de aceeai greutate care
nu au fost niciodat obeze (Lecerf JM 2001)
MECANISMUL DE ACIUNE AL
ORLISTATULUI
MECANISMUL DE ACIUNE AL
SIBUTRAMINEI
Alimentaia la om este o funcie cu trei
valene:
Energoplastic
Hedonic
Cultural
ANALIZA NUTRIIONAL -NFS, 1995
DIETA, INACTIVITATEA I CRETEREA
PONDERAL
Strategii pentru managementul clinic
Programul TEME
Terapie
Educatie
Monitorizare
Evaluare
Condiiile 6S
Structurat (TEME)
Standardizat (minim, rezonabil,
optim)
Stratificat (primar, secundar, tertiar)
Specific (individualizat)
Sincronizat
Strategic (termen scurt, mediu si
lung)
Hincu N, Cerghizan A. Cardiovascular Risk in
Type 2 diabetes, Springer Verlag 2003