Sunteți pe pagina 1din 2

Agenia Naional de Administrare

Fiscal
CERERE PRIVIND DESTINAIA SUMEI REPREZENTND
PN LA 2% DIN IMPOZITUL ANUAL I DEDUCEREA
CHELTUIELILOR EFECTUATE PENTRU ECONOMISIREA N
SISTEM COLECTIV PENTRU DOMENIUL LOCATIV
Anul
230
I. DATE DE IDENTIFICARE A CONTRIBUABILULUI
Nume Iniiala tatlui
Prenume Cod numeric personal / Numr de identificare fiscal
Jude/Sector
Scara Ap.
Localitate
Cod potal Telefon
Strada
Fax !mail
Numr "loc
II. DESTINAIA SU!EI RE"RE#ENT$ND "$N% LA &' DIN I!"O#ITUL ANUAL( "OTRI)IT ART.*+
ALIN.,-. DIN LE/EA NR.*+01&223
#. "ur$a pri%at
Contract nr./data Suma pltit ! lei !
&ocumente de plat nr./data
'
(. Su$inerea unei entititi nonprofit/uniti de cult
Suma
! lei ! &enumire entitate nonprofit/unitate de cult
Asociaia Romn de Hemofilie
Codul de identificare fi$cal
a entitii nonprofit/unitii de cult Cont )ancar *I"AN+ a entitii nonprofit/unitii de cult
9698536 RO12RNCB0249049290640001 BCR !imi"oa#a
III. DEDUCEREA C4ELTUIELILOR EFECTUATE "ENTRU ECONO!ISIRE 5N SISTE! COLECTI) "ENTRU
DO!ENIUL LOCATI) DIN )ENITURILE I!"O#ABILE DIN SALARII( OBINUTE LA FUNCIA DE BA#%
&enumirea in$tituiei de credit &ocumente anexate
Suma pltit
! lei !
Sub sanciunile aplicate faptei de fals n acte publice, declar c datele nscrise n acest formular sunt corecte i complete.
Semnatur contri)ua)il &ata
Loc re,er%at or-anului fi$cal Nr. .nre-i$trare/ &ata/