cu diagnosticul si tratamentul afectiunilor chirurgicale ale sistemului nervos NEUROCHIRURGIE Neurotraumatologie Neurooncologie Patologia neurovasculara Patologia infectioasa a SNC Malformatii congenitale Boli degenerative Neurochirurgia functionala TRAUMATISME CRANIO- CEREBRALE (TCC)
TRAUMATISME CRANIO- CEREBRALE (TCC) Principala cauza de deces si handicap la persoanele intre 1- 44 ani TCC care necesit spitalizare: 90 - 400/100.000 locuitori anual 30% sunt moderate/severe 5-10% produc sechele
TRAUMATISME CRANIO- CEREBRALE Mortalitatea prin TCC =10%
TCC = 50% din decesele traumatice
2 % din populatia SUA prezinta un handicap permanent ca urmare a unui TCC
ETIOLOGIE Accidente rutiere (40-50%)
Caderi accidentale
Agresiuni
Plagi impuscate (SUA- locul 1 intre 25-35 ) TCC nchise - dura mater intact
Deschise: plgi craniodurale plgi craniocerebrale SCALA GLASGOW PUNCTE Rspuns motor (M) Rspuns verbal (V) Rspuns ocular (O) 6 la comand - - 5 localizeaz durerea orientat - 4 se apr la durere confuz spontan 3 flexie (decorticare) inadecvat la comand 2 extensie (decerebrare) neinteligibil la durere 1 nici un rspuns nici un rspuns nici un rspuns CLASIFICAREA TRAUMATISMELOR CRANIOCEREBRALE (TCC) 1. TCC minor (GCS = 14-15) - grad 0 - fr PC, GCS = 15 - grad 1 - PC de scurt durat, GCS = 15 - grad 2 - PC mai lung de 10 min i/sau GCS = 14
2. TCC mediu (GCS = 9-13)
3. TCC grav (GCS 8)
CRITERII DE RISC N LEZIUNI INTRACRANIENE A. RISC MEDIU 1. Alterarea strii de contien 2. Cefalee progresiv 3. Intoxicaie etanolic sau cu droguri 4. Criz posttraumatic 5. Vrsturi 6. Amnezia posttraumatic 7. Semne de fractur de baz de craniu 8. Fractur intruziv 9. Leziuni faciale importante CRITERII DE RISC N LEZIUNI INTRACRANIENE B. RISC CRESCUT 1. Com 2. Deficite neurologice focale 3. Alterarea progresiv a strii de contien 4. Plgi craniocerebrale EVALUARE RADIOLOGIC CT Aspecte patologice n TCC 1. Snge - extracerebral epidural subdural - subarahnoididan - intraparenchimatos - intraventricular 2. Edem cerebral 3. Hidrocefalie 4. Fracturi craniene 5. Pneumocefalie FRACTUR INTRUZIV ATITUDINE TERAPEUTIC 1. TCC MINORE - Majoritatea cazurilor nu se interneaz - Repaus la pat cu capul la 30-45 - Analgezice uzuale - Antiemetice i hidratare parenteral n caz de vrsturi
ATITUDINE TERAPEUTIC 2. TCC MEDII
- La fel ca TCC minore - Diuretice (Manitol sau Furosemid) - Examinare CT; se repet la 12-14 ore n caz de evoluie nefavorabil dup CT iniial normal sau puin modificat ATITUDINE TERAPEUTIC 3. TCC GRAVE Intubaie OT : indicaii - GCS 7 - leziuni grave maxilofaciale - agitaie psihomotorie marcat
LEZIUNI TRAUMATICE PRIMARE 1. Comoia cerebral - scurt perioad de pierdere a cunotinei (PC) - amnezie variabila + stare confuzionala - fr modificri la examenul CT - nu exist leziuni anatomo-patologice
LEZIUNI TRAUMATICE PRIMARE 2. Contuzia cerebral (contuzia hemoragic) - leziune hemoragic de dimensiuni variabile localizat la nivelul cortexului + substanei albe - apar mai ales n zone de contact al creierului cu proeminene osoase (frontal, temporal, occipital) - caz particular: contuzia prin contralovitur LEZIUNI TRAUMATICE PRIMARE 3. Leziunea axonal difuz
- alterare marcat a strii de contien - leziuni minime la examinarea CT - mici focare hemoragice n corpul calos i trunchiul cerebral - leziuni microscopice ale axonilor
LEZIUNI TRAUMATICE SECUNDARE 1. Hematomul extradural 2. Hematomul subdural acut 3. Hematomul intracerebral 4. Higroma subdural 5. Edemul cerebral acut HEMATOMUL EPIDURAL (HED) 2% din TCC internate rar nainte de 2 i peste 60 de ani localizare: - 70-80% temporale (ruptura a. meningee medii) - frontal, occipital, fos posterioar (rupturi ale sinusurilor venoase sau ale venelor diploice)
HED HEMATOMUL EPIDURAL TABLOU CLINIC
CLASIC ( sub 50% din cazuri): - scurt PC posttraumatic - interval lucid de cteva ore - alterarea strii generale, hemiparez contralateral + anizocorie ALTERNATIV - alterare progresiv a SG, cefalee, vrsturi, - crize - frust sindrom piramidal N.B.: Nu este obligatorie PC! HEMATOMUL EPIDURAL RADIOLOGIE Fracturi craniene n 60% din cazuri La pacienii sub 30 de ani deseori nu apare traiect de fractur
Aspect CT: lentil biconvex se apreciaz efectul de mas HEMATOMUL EPIDURAL TRATAMENT 1. MEDICAL
- la pacienii fr indicaie chirurgical
- monitorizare, deshidratare, CT repetate timp de 1 sptmn
HEMATOMUL EPIDURAL PROGNOSTIC Mortalitate: 20-50% cazuri - cazuri diagnosticate i tratate precoce 5-10% Factori de prognostic infaust - vrsta - hemipareza - anizocoria - lipsa intervalului lucid HEMATOMUL SUBDURAL ACUT (HSDA) Incidena: 1% din TCC Mecanisme de producere: 1. Exteriorizarea unui hematom intracerebral dintr-o dilacerare cerebral 2. Ruptura unei vene n punte Localizare: Cel mai frecvent pe convexitate Mai rar: interemisferic pe tentoriu n fosa posterioar HEMATOMUL SUBDURAL ACUT TABLOU CLINIC mai dramatic dect la HED
alterarea marcat a strii de contien (com de diferite grade)
deficit motor contralateral
HEMATOMUL SUBDURAL ACUT ASPECT CT Aspect de lentil plan convex sau semilunar
Frecvent edem cerebral nsoitor
Deseori dilacerare cerebral asociat HEMATOMUL SUBDURAL ACUT TRATAMENT CHIRURGICAL INDICAII - HSDA simptomatice cu grosime 1 cm OBIECTIVE - evacuarea hematomului - hemostaza dac e posibil - craniectomie decompresiv dac e cazul (edem cerebral marcat)
HEMATOMUL SUBDURAL ACUT PROGNOSTIC Mortalitate: 50-90% - pacienii operai n primele 4 ore 30% Factori de prognostic nefavorabil - vrsta 82% mortalitate peste 65 de ani - tratament anticoagulant/coagulopatii - GCS la internare 90% n GCS 3 50% n GCS 7 HEMATOMUL INTRACEREBRAL TRAUMATIC Se dezvolt adiacent unei contuzii cerebrale
Sunt localizate subcortical
Sunt mai rare dect HED i HSDA
Volum mediu 20 -25 ml
HEMATOMUL INTRACEREBRAL TRAUMATIC Tratament Capacitate de resorbie spontan mai mare dect la HED i HSDA Indicaii chirurgicale - hematoame simptomatice cu efect de mas asupra liniei mediane Prognostic - mortalitate 20-40% - complicaii i sechele frecvente
4. EPILEPSIA POSTTRAUMATIC HEMATOMUL SUBDURAL CRONIC Apare mai ales la vrstnici Bilateral n 20% din cazuri TCC n antecedente (3-4 sptmni): identificat n doar 50% din cazuri Factori de risc: - alcoolism - epilepsie - coagulopatii
HEMATOMUL SUBDURAL CRONIC TABLOU CLINIC - cefalee - sindrom confuzional - deficite neurologice n general uoare - crize
HEMATOMUL SUBDURAL CRONIC TRATAMENT I PROGNOSTIC Indicaii chirurgicale - hematoame simptomatice - HSDC cu grosime 1 cm Prognostic - mai bun dect HED i HSDA - recidive frecvente
TCC DESCHISE 1. PLGI CRANIODURALE - soluie de continuitate la nivelul scalpului, osului i durei mater - se exteriorizeaz LCR prin plag 2. PLGI CRANIOCEREBRALE - soluia de continuitate implic i cortexul cerebral - se poate exterioriza substan cerebral prin din plag
TCC DESCHISE TRATAMENT OBIECTIVE - ndeprtarea eventualilor corpi strini - ndeprtarea cheagurilor i a esuturilor devitalizate - toalet local pentru prevenirea infeciei - refacerea planurilor anatomice TCC DESCHISE