Sunteți pe pagina 1din 52

NGRIJIREA BOLNAVILOR CU

NEOPLASM TIROIDIAN
www.referat.ro
Cuprins
I. Introducr!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!."
II. An#to$i %i &i'io(o)i.....................................................................*
II.+ Sint'# ,or$oni(or tiroidini...................................................-
II.. E&ct( ,or$oni(or tiroidini................................................./
II.0 Mt#1o(is$u( ,or$oni(or tiroidini......................................++
II." R)(#r# &unc2ii(or tiroidin.................................................+.
II.* In3sti)#2ii d (#1or#tor #( &unc2ii(or tiroidin.................+0
II.4 A(t in3sti)52i #( )(#nd tiroid!!!!!!!!!...+4
I. Incidn2#!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!+-
II. Etiop#to)ni#!!!!!!!!!!!!!!!!!!!....+/
IV.+ R#di#2ii ioni'#t !!!!!!!!!!!!!!!!!.+/
IV.. D&icitu( d iod %i 6csu( d iod............................................+/
IV.0 Tu(1ur5ri $t#1o(ic con)nit#(.........................................+/
IV." 7#ctori )ntici.........................................................................8
IV.* TS9...........................................................................................8
IV.4 7#ctori d $diu......................................................................8
IV.: Onco)n(;RAS %i PTC!!!!!!!!!!!!!!.8
III. C(#si&ic#r. St#di#(i'#r. .............................................................+
V.+ C#rcino$u( p#pi(#r.................................................................0
V.. C#rcino$u( &o((icu(#r..............................................................4
V.0 C#rcino$u( ndi&rn2i#t <#n#p(#'ic=....................................:
V." C#rcino$ $du(#r!!!!!!!!!!!!!!!!...-
IV. M#ni&st5ri c(inic!!!!!!!!!!!!!!!!!...0.
VI.+ T#1(ou c(inic!!!!!!!!!!!!!!!!!!!0.
VI.. I$#)istic5 $dic#(!!!!!!!!!!!!!!!!..0.
VI.0 Mtod( d di#)nostic 1io(o)ic!!!!!!!!!!!.0:
V. Tr#t#$nt c#ncru(ui tiroidi#n!!!!!!!!!!!!..0/
VII.+ C,irur)ic#(............................................................................0/
VII.. Mtod d tr#pii nonc,irur)ic#( ....................................""
VI. Procsu( d Nursin)..................................................................."/
VII. Pr'nt#r# c#'uri(or..................................................................*8
I>.+ C#'u( +.....................................................................................*8
I>.. C#'u( ......................................................................................*/
I>.0 C#'u( 0.....................................................................................4-
>. Bi1(io)r#&i......................................................................................::
I. Introducr
Neoplasmul tiroidian este din ce in ce mai frecvent la persoanele tineri. Este alctuit
din doi hormone principali:
- Tiroxin (T3
- Triiodotironin (T!
"ancerul tiroidian este clasificat in ! forme:
- carcinom papilar#
- carcinom folicular#
- carcinom nediferen$iat (anapla%ic#
- carcinom medular.
&rintre examinrile paraclinice se numr: radiolo'ia toracic# scinti'rafia
tiroidian# eco'rafia# tomo'rafia computeri%at# punc$ia (ioptic# (iopsia
extemporanee.
Tratamentul cancerului tiroidian# de o(icei este chirur'ical# dar exist )i metode
non chirur'icale. &rintre metode non chirur'icale se afl: hormonterapia# iradierea
extern# chimioterapia.
II. ANATOMIE ?I 7I@IOLOGIE
*i'.+. (Tiroida uman
Tiroida uman (*i'.+ provine din a patra )i a cincea pun' (ranhial. ,a om#
celulele parafoliculare (" provin din a cincea pun' (ranhial constituind o component
a 'landei tiroide. Tiroida apare ca un discret or'an in a douspre%ecea saptaman de via$
em(rionar cu importante implica$ii clinice. -dministrarea de iod radioactiv femeii
'ravide# dup a douspre%ecea saptman de via$ intrauterin# poate distru'e tiroida
fetal# inducand hipotiroidismul.
Tiroida este locali%at in partea anterioar a 'atului la mi.locul distan$ei dintre
furculi$a sternal )i proeminen$a cartila.ului tiroid# la nivelul primelor dou inele traheale.
/landa are doi lo(i uni$i printr-un istm0 cantre)te +1-23 'rame# )i are un volum de +4-23
ml. *iecare lo( pre%int o 'rosime )i lr'ime de 2-2.1 cm )i o lun'ime de ! cm. ,o(ul
piramidal# situat deasupra istmului# este pre%ent in 335 din ca%uri. Tiroidele accesorii pot
s apar in orice punct dintre lim( )i partea superioar a traheii.
*olicul tiroidian# unitatea func$ional a tiroidei # are un diamtru intre 1-133 6m#
fiind format dintr-un sin'ur strat de celule epiteliale care inchid o cavitate (lumenul
folicular umplut cu o solu$ie vascoas (coloidul. *iecare folicul este incon.urat de un
(o'at plex capilar acompaniat de fi(re nervoase simpatico )i parasimpatice. "elulele
parafoliculare (" se 'sesc in spa$iul interfolicular.
*i'.2. ("elule 'landei tiroide
"elula tiroidian activ are o form cu(oidal care pre%int la nivelul
protoplasmei# reticolul endoplasmic ru'os (7E7# in interiorul caruia# la nivelul
ri(o%omilor# sunt sinteti%ate lan$urile peptidice ale tiro'lo(ulinei (T/ )i apoi sunt
transferate in cisterne. 8in cisternele 7E7# tiro'lo(ulina este transferat in structurile
/ol'i unde sunt incorporate mono%aharide.
8e la nivelul axei /ol'i# T/ este transferat la suprafa$a apical a celulei# prin
ve%iculele exocitotice )i apoi in lumenul folicular. Iodarea T/ are loc la nivelul
ve%iculelor exocitotice pan la suprafa$a apical a celulei. ,umenul folicular este cel mai
important depo%it al T/ iodat care con$ine hormonii tiroidieni. &entru producerea
hidroli%ei T/ )i eliminrii hormonilor tiroidieni in circula$ie# coloidul reintr in celule
su( form de picturi care mi'rea% de la polul apical ctre cel (a%al.
II.+ Sint'# ,or$oni(or tiroidiniA
Tiroxina (T! )i triiodotironin (T3# parcur'e urmatorele trepte en%imatice:
+. transportul activ al iodului anor'anic )i
2. catali%area oxidrii iodului ionic in iod molecular
3. iodarea tiro%inelor incorporate in molecula T/ )i formarea de diiodotiro%in (8IT )i
monoiodotiro%in (9IT
!. cuplarea iodotiro%inelor pentru a se forma T! (8IT:8IT )i T3 (8IT:9IT
1. proteoli%a T/ cu eli(erarea in circula$ie a T! )i T3
;. deiodarea iodotiro%inelor in interiorul celulei tiroidiene )i reutili%area iodului
eli(erat.
Toate aceste trepte sunt re'late en%imatic su( controlul T<=. En%ima tiroidianperoxida%a-(
T&> catali%ea% treptele +#2#3#!.
=ormonii tiroidieni T! )i T3 circul in san'e le'a$i de proteinele de transport
T?/# T?&- )i al(umin (-,?. 8istri(u$ia le'rii T! este de 435 de T?/# 235de
T?&- )i +35 de -,?. T3 este le'at de T?/ )i T?&- in aceea)i propor$ie ca )i T!# iar
-,? nu lea' T3. Toate cele trei proteine de transport sunt sinteti%ate in ficat. ,a omul
normal numai 3.335 (2 n'@dl din T! )i 3.35 din T3 circul in stare li(er. Numai forma
li(er a hormonilor tiroidieni este activ la nivelul receptorului specific.
Nivelul circulant al hormonilor tiroidieni este colerat direct cu nivelul circulant al
T?/. Nivelul normal al T?/ este in medie de 2m'@dl# al T?&- de 21m'@dl. Nivelul
circulant al T?/ este crescut in : strile de hiperestro'enism (sarcin# administrarea de
estro'en# tumori secretante de estro'eni# porfiria acut intermitent# infec$ii hepatice#
mielom# (oli ale cola'enului (cola'eno%e# hipotiroidism# )i este sc%ut la pacien$ii crora
li se administrea% andro'eni )i steroi%i ana(oli%an$i# 'lucocorticoi%i in do%e mari# in
sindromul nefrotic# ciro%a hepatic# acrome'alia activ# hipertiroidism.
<ecre$ia %ilnic de T! este de A3 6'# pentru T3 21 6' )i rT3 336'. T3 este de partu
ori mai activ decat T!# iar rT3 este inactiv. T! circul in plasm la un nivel de B6'@dl# T3 la
un nivel de +13 n'@dl# iar rT3 la 33 n'@dl
II.. E&ct( ,or$oni(or tiroidini
-c$iunea fundamental a hormonilor tiroidieni este exercitat la nivelul nuclear.
7eceptorii nucleari au o mare afinitate de le'are a T3 (de 23 ori mai mare comparative cu
cea a T!. ,a nivelul receptorului nuclear# T! este convertit in T3. "omplexul
hormonreceptor cre)te activit$ile polimera%elor I si II ale 7N- la nivelul 8N-#
accelerand sinte%a de 7N- mesa'er )i ri(o%omal )i formarea de proteine ri(o%omale )i
en%ime cu consecin$a asupra re'larii meta(olismelor (transportul de ioni# func$ia
mitocondrial# meta(olismul ener'etic# permea(ilitatea mem(ranei.=ormonii tiroidieni
controlea% sinte%a receptorilor altor hormoni (catecolamine# 'luca'on.In a(sen$a
hormonilor tiroidieni unele 'ene nu rspund la inductorul natural.
=ormoni tiroidieni re'lea% cre)terea # diferen$ierea# de%voltarea )i maturarea
$esuturilor )i or'anismului# reali%and de%voltarea normal pro'ramat de codul 'enetic.
=ormonii tiroidieni au un rol important asupra de%voltrii sistemul neuronal )i al
inteli'en$ei # stimuland axono'ene%a# sinapto'ene%a # orientarea spa$ial a neuronilor#
sinte%a de N/* (nerve 'rowth factor.
=ormonii tiroidieni re'lea% cre)terea linear# stimuland secre$ia de /= la nivelul
celulelor pituitare somatotrope )i ac$ionea% siner'ic cu /= asupra producerii de
somatomedine )i a hiperpla%ie condrocitelor.
=ormonii tiroidieni re'lea% meta(olismul aci%ilor nucleici# proteinelor#
hidrocar(onatelor# lipidelor# vitaminelor# mem(ranelor )i calori'ene%ei. =ormonii
tiroidieni modulea% activitatea altor hormoni in special a /=# insulinei# 'luca'onului#
steroi%ilor corticosuprarenali si catecolaminelor.
=ormonii tiroidieni cresc sinte%a de -8N )i -7N mesa'er# stimuland sinte%a de
noi proteine# activea% transportul de -7N de la nucleu la citoplasm# produc accelerarea
turnoverului proteinelor nucleare )i activea% 'lo(ulinele nucleare. =ormonii tiroidieni
re'lea% transcip$ia )i transla$ia sinte%ei proteinelor.
=ormonii tiroidieni poten$ea%a efectele insulinei# de cre)terea a captrii )i
meta(oli%rii 'luco%ei# accelerand in acela)i timp turnoverul )i de'radarea insulinei#
inducand hiper'licemie postprandial in hipertiroidism. 8o%ele mici de hormoni
tiroidieni stimulea% sinte%a de 'lico'en# iar do%ele mari induc 'lico'enoli%a )i au rol
permisiv fa$ de efectul 'lico'enolitic al 'luca'onului )i catecolaminelor. =ormonii
tiroidieni re'lea% activitatea unor en%ime ale meta(olismului hidrocar(onat (alfa'licerol-
fosfat-dehidro'ena%a# N-8= )i in consecin$a stimularea 'licoli%ei. 8o%ele
mari de T! stimulea% 'luconeo'ene%a prin cre)terea precursorilor lactate )i 'licerat.
=ormonii tiroidieni stimulea% sinte%a# mo(ili%area )i de'radarea lipidelor. In
'eneral# de'radarea este afectat mai mult decat sinte%a# crescand lipoli%a printr-un efect
direct asupra $esutului adipos prin intermediul sistemului -9&-c )i mrind efectul altor
hormoni lipolitici (catecolamine# /=# 'lucocorticoi%i# 'luca'on. >xidarea aci%ilor 'ra)i
li(eri (**- C free fattD acids cre)te su( ac$iunea hormonilor tiroidieni# contri(uind )i
prin acest mecanism asupra calori'ene%ei. =ormonii tiroidieni scad nivelul colesterolului
plasmatic prin cre)terea excre$iei fecale )i conversiunea in aci%i (iliari# stimuland de
asemenea# turnoverul )i de'radarea ,8, (low densitD lipoprotein# care lea'
colesterolului )i fosfolipidele.
8in cau%a efectelor stimulatorii asupra proceselor meta(olice hormonii tiroidieni
cresc nevoile de coen%ime )i vitamine. In hipertiroidism cresc nevoile de coen%ime )i
vitamine . In hopertiroidism cresc nevoilede vitamine hidrosolu(ile ca tiamin#
ri(oflavin# ?+2# "# iar conversiunea acestor vitamine in coen%ime este deteriorat.
9eta(olismul vitaminelor liposolu(ile este de asemenea influen$at de hormonii tiroidieni#
in special sinte%a vitaminei - din carotene )i conversiunea vitaminei - in retinen#
pi'ment necesar pentru adaptarea la intuneric. In hipotiroidism cre)te concentra$ia de
caroten# inducand culoarea 'al(en (carotenic a pielii. Vitamina 8 si E sunt deficiente
in hipertiroidism.
=ormonii tiroidieni cresc consumul de oxi'en )i producerea de cldura# efecte
atri(uite clasic decuplrii fosforilrii oxidative printr-o rat crescut a respira$iei
mitocondriale# cu eficien$ sc%ut a re'enerrii -T&. 7ecent s-a dovedit c efectul
calori'en al hormonilor tiroidieni este le'at de activitatea en%iemei Na-E--T&a%a
(mem(rane en%Dme Na and E-dependent adenosine triphosphata%e. -ceast en%im
re'lea% pompe de sodiu care activea% transportul sodiului prin mem(ran# utili%and
ener'ia produs prin hidroli%a -T& )i producerea de -8&. -8& intr in mitocondrie#
cre)te rata fosforilrii oxidative )i consumul de >2. "irca !15 din consumul de oxi'en la
mamifere este dependent de activitatea pompei de sodiu.
F(aina# un inhi(itor al Na-E--T&a%ei# inhi( consumul de >2 dependent de T!
sau T3# iar administrarea de T3 cre)te activitatea )i aportul de su(strat al Na-E--T&a%ei
)i consumul de oxi'en. In hipotiroidie tratamentul cu T3 cre)te E intracelular )i scade
raportul Na@E# ceea ce demonstrea% efectul primar al hormonului asupra Na-E--T&a%ei.
In aceles timp# hormonii tiroidieni stimulea% formarea de noi mitoconorii )i respira$ia
mitocondrial. 9em(ranele mitocondriale au receptori pentru T3.
=ormonii tiroidieni cresc transportul aminoaci%ilor )i 'luco%ei la nivelul
mem(ranei spre interiorul celulei# prin stimularea adenilcicla%ei mem(ranale .
II.0 Mt#1o(is$u( ,or$oni(or tiroidini.
"alea ma.ora de meta(oli%are a hormonilor tiroidieni este deiodarea (415 pentru
T!. 9onodeiodarea T! apare la nivelul inelului fenolic sau la nivelul inelului tirosil#
convertindu-se in T3 sau rT3. Frmtoarea treapt este monodeiodarea T3 sau rT3 #
convertindu-se in T2. T2 prin deiodare se converte)te in tironin# produsul final al
excre$iei. 8eiodarea are loc su( ac$iunea deioda%ei# en%im micro%omal. <istemul de
deiodare din ficat apare cu ac$iune preferen$ial asupra inelului fenolic cu producerea de
T3# iar sistemul de deiodare extrahepatic ac$ionea% preferen$ial asupra inelului tirosil cu
producere de rT3.
<cderea T3 )i cre)terea rT3 cu valori normale sau usur sc%ute ale T! )i T<= apar
la nou-nascu$i# la personale cu varst inaintat# in ciro%a hepatic# insuficien$ renal#
anorexie nervoas# su(nutri$ie# (oli cornice de sistem# dup tratamentul de
dexamethasone. -lte ci de meta(oli%are ale hormonilor tiroidieni sunt con.u'area cu
(eta'lucuroni%i )i sulfat la nivelul 'rupului hidroxil al fenolului# de%aminarea oxidativ )i
transaminarea lan$ului alaninic cu producerea de derivati acid piruvic )i acid lactic ai T! si
T3.
8e%aminarea este calea dominant de meta(oli%are a hormonilor tiroidieni in
rinichi # iar deiodarea Gin ficat )i mu)chii scheletici. /lucuronocon.u'area are loc
predominant in ficat# iar sulfocon.u'area# in rinichi.
*icatul )i rinichii decar(oxilea%a deriva$ii acid piruvic ai T! )i T3# convertandu-i in
acid tetraiodotiroacetic (tetrac# acid triiodotiroacetic (triac# care au o activitate (iolo'ic
de 235 comparat cu cea a T! )i T3.
7eac$iile de deiodare )i de de%aminare au loc simultan.
=ormonii tiroidieni sunt excreta$i in intestin )i urin su( form li(er )i con.u'at
)i in cantit$i mici su( form de meta(oli$i deioda$i.
> parte importan$ a T! eliminat in intestin este rea(sor(it in pool-ul
or'anismului pe cale limfatic (circula$ia enetrohepatic.
T! )i T3 sunt meta(oli%ate intr-un procent de B35 )i excretate 235 (+15 prin
fecale )i 15 prin urin.
II." R)(#r# &unc 2 ii(or tiroidin .
*unc$iile tiroidiene sunt autore'late printr-un mecanism hipotalmic# ude rolul
principal il are T7=# un mecanism pituitar# unde rolul principal il are T<= )i hormonii
tiroidieni T! si T3.
T7= este sinteti%at de neuronii hipotalamici (neuronii peptider'ici# fiind un
tripeptid care se 'aseste in aria ce se intinde de la nucleii paraventriculari )i supraoptici
pana la mar'inea anterioar a eminen$ei mediane. /ranulele care con$in T7= sunt
transportate prin axonii neuronilor acestei arii )i depo%itate in eminen$a median# de unde
intr in sistemul venos port al hipofi%ei )i a.un' la nivelul celulelor tireotrope. T7=
ac$ionea%a la nivelul mem(ranei celulelor tireotrope pe receptorul specific# eli(erand
-9&c )i T<= printr-un mecanism care cre)te "a2: li(er din citosoli. T7= stimulea%
eli(erarea )i sinte%a de T<=# iar cand ac$iunea este prelun'it# induce hipertofia )i
hiperpla%ia celulelor tireotrope. "irca B35 din cantitatea de T7= neuronal se 'se)te in
ariile extrahipotalamice# unde are rol de neurotransmi$ator. T7= este inactivat rapid in
san'ele periferic# in sistemul port pituitar )i in hipotalamus de ctre o en%im re'lat de
T3 )i T!. Nivelul (a%al a T7= in san'ele periferic este de 44HIA p'@ml (intre 2!-+3B
p'@ml# iar in ,"7 de !3 p'@ml. > parte din T7= circulant provine din tractul di'estiv#
deoarece nivelul acestui hormon este mai crescut in sistemul venos entero-hepatic#
comparativ cu san'ele periferic. 7ecent s-a eviden$iat secre$ia de T7= la nivelul
pancreasului )i stomacului.
T<= este o 'licoprotein compus din dou lan$uri peptidice (su(unit$i alfa )i
(eta. <u(unitatea alfa este comuna ca cea a *<= )i ,= )i ii confer specificitatea
(iolo'ic )i imunolo'ic. <ecre$ia de T<= este re'lat )i de nivelul circulant al T! )i T3
prin frac$iunea lor li(er. <ecre$ia de T<= creste cind nivelul circulant al hormonilor
tiroidieni scade# iar cand nivelul circulant al hormonilor tiroidieni este crescut# secre$ia de
T<= scade. =ormonii tiroidieni exercit un feed(acJ ne'ativ asupra celulelor tireotrope
pituitare. 8o%ele mici de T3 (+1 6' )i T! (;36' administrate %ilnic inhi( rspunsul T<=
la stimularea cu T7=. T<= are un timp de in.umata$ire de 13-;3 minute )i o rat de
secre$ie %ilnic de 13-233 mF.
T<= pre%int un ritm circadian cu nivel maxim la ora 3 diminea$a )i un nivel
minim dup-amia%a. Nivelul circulant normal este intre + )i +3 6F@ml.
-c$iunea T<= la nivelul tiroidei este ini$iat prin le'area de un receptor specific
mem(ranal# stimuland adenicicla%a mem(ranal )i cre)terea -9&c care la randu-i
activea% fosfoJina%a# sinte%a de 7N- mesa'er )i proteine (tiro'lo(ulina )i toate
treptele sinte%ei )i eli(errii de T! )i T3.
T<= este meta(oli%at# in primul rand# la nivelul rinichiului )i ficatului )i# in mic
msur# la nivelul tiroidei.
II.* In3sti)#2ii( d (#1or#tor #( &unc2ii(or tiroidin.
Investigtii bazale.
T! seric total determinat 7I- (radioimmunoassaD. 9etoda se (a%ea% pe le'area
hormonului marcat cu +21I de o proteina specifica (anticorp )i eli(erarea hormonului
marcat din aceasta le'tur de ctre hormonul nemarcat din ser (hormonul de do%at. "u
cat cantitatea de hormon din serul pacientului (hormon nemarcat este mai mare# cu atat
radioactivitatea hormonului marcat le'at de anticorpul specific va fi mai mic. &e (a%a
unei cur(e standard cu concentra$ii de hormon nemarcat cunoscute T<=# T!# T3 se poate
calcula cantitatea de hormon din serul pacientului# dup procentul radioactivit$ii
(hormonului marcat cu +21I le'at de anticorpul specific (anticorp anti-T<=# T!# T3
"oncentra$ia de T! la persoanele normale este in medie de B6'@dl (variand intre
1-+2 6'@dl. In hipertiroidism T! poate sa creasc pan la 336'@dl# in hipotiroidism scade
su( 16'@dl# iar in mixedem (lipsa $esutului tiroidian secretant# T! se poate 'si in limite
de 3.1-26'@dl.
T3 seric total 7I- a crei concentra$ie la persoanele normale este in medie de
+13n'@dl (variand intre B3-223 n'@dl. Nivelul circulant al T3 poate cre)te pan la 133
n'@dl in hipertiroidie )i este sc%ut su( B3 n'@dl in hipotiroidie )i mixedem.
7everse T3 (rT3 pre%int un nivel de 33 n'@dl (cu limite intre 23-!3 n'@dl.
In la(oratoare speciali%ate se poate do%a frac$iunea li(er a T! (free T!# care
circul la un nivel de 3.1-2 n'@dl )i frac$iunea li(er a T3 (free T3# care circula la un nivel
de 3.1-+ n'@dl.
T<= 7I- pre%int valori medii normale de 1 6F@ml (cu varia$ii intre 3.1-+3
6F@ml. In hipertiroidie ((oala /raves# 'u)a nodular toxic T<= pre%int valori foarte
sc%ute sau nedetecta(ile. Nivelul crescut al hormonilor tiroidieni supresea% celulele
pituitare tireotrope in hipertiroidie. Imediat dup tratamentul hipertiroidiei cu
antitiroidiene de sinte%# radioiod sau chirur'ical# cre)te T<= prin scderea hormonilor
tiroidieni circulan$ii. In hipotiroidismul )i mixedemul primar# T<= seric cre)te in +1-
2133 6F@ml in func$ie de severitatea insuficien$ei tiroidiene.
Investigii dinamice .
(Teste care eviden$ia%a re'larea hipotalamo-pituitar. Testul de stimulare cu
T7=. <e administrea% T7= !33 6' i.v. )i se do%ea% T<= inainte de administrare
((a%al )i dup 33# ;3# A3 )i +23 minute. In mod normal# dup acest test T<= cre)te
atin'and nivelul maximum la 33 minute de +1-23 6F@ml )i apoi scade treptat pan la +23
minute.
In hipotiroidismul primar# la 33 minute apare un varf exa'erat la T<= pan la +33
6F@ml )i apoi scade moderat# rmanand la un nivel crescut deasupra a !3 6F@ml. Fn
rspuns a(sent sau su(normal al T<= apare in le%iune pituitare# iar un rspuns intar%iat
al T<=# dar cu o cre)tere pan la ;3-+23 minute deasupra normalului# su'erea%
pre%en$a unei le%iuni hipotalamice. 7ecent s-a introdus testul cu T7= administrat oral (!3
m' cu do%area (a%al a T<= (inainte )i dup 3 ore de la administrare (cand T<= a.un'e
la nivelul maxim. T<= cre)te dup administrarea oral de T7= la persoanele normale
de la 2 la +2 6F@ml# iar in hipotiroidismul preclinic T<= cre)te de la +3-23 6F la +33-
+;3 6F@ml.
Testul de supresie cu T3 (Kerner. <e administrea% 41-+33 6' T3# timp de 4-+3
%ile# cu msurarea captarii radionuclidului AAmTc (ionului pertechnetat Tc>! dup 23
minute )i a nivelului T! in san'e. <e consider c tiroida este supresi(il dac nivelul
circulant al T! sau captarea technetiului scade la normal sau cu 135 fa$ de valorile
ini$iale (inainte adminisrarea T3. In hipertiroidie )i (oala /raves apare o lips de
supresie tiroidian (nesupresi(ilitate tiroidian. Nesupresi(ilitate tiroidian poate s
apar )i in tiroidita cronic# 'u)a multinodular )i carcinomul tiroidian func$ional.
8eoarece acest test este duntor pentru pacient nu este folosit in special cand sunt
pre%ente complica$ii cardiace. El a fost inlocuit cu testul al T7=# deoarece
nesupresi(ilitatea tiroidei la T3 este asociata cu rspunsul ne'ativ dup testul de stimulare
cu T7=.
Investigaii cu ajutorul izotopilor.
Radiocaptarea cu 131I (RIC) . <e folose)te i%otopul +3+I cu timp de
in.umata$ire B %ile. &entru captarea )i scinti'rafie tiroidian (ima'inea tiroidei prin
scintila$ie se folose)te minimum 33 6"i Na +3+I (intre +33 )i !33 6"i. Valorile normale
ale captrii sunt +2HI+15 la 2 ore )i 21HI15 la 2! ore. (<e exprim procentul din do%a
administrat 7adiocaptarea este sc%uta )i cand se introduce in or'anism iod prin
su(stan$ele de contrast folosite in radiolo'ie (colecisto'rafie# pielo'rafie etc.# antiseptice
iodate# unele medicamente ce con$in iod.
Captarea tiroidian cu techneium .
-ctivitatea pompei iodului tiroidian se poate aprecia )i cu i%otopul AAmTc care este
captat de 'landa tiroida prin acela)i mecanism ca )i iodul. 8o%a trasoare se administrea%a
i.v.# iar captarea maxima apare la 23-33 minute# valorile normale variand intre 3.2-3.15.
-cest test este convena(il pacientului# deoarece numai dup 23 minute poate fi com(inat
)i cu scinti'rafia.
cintigra!ia tiroidian
<cinti'rafia tiroidian cu +3+I (plan)a II sau AAmTc a crei ima'ine este com(inat
cu examenul clinic local al tiroidei. In ca% de carcinom tiroidian do% de +3+I este de 2-;
m"i pentru vi%uali%area metasta%elor in afar ariei tiroidiene. -cest test eviden$ia%a
profilul anatomic al tiroidei# ariile de cre)tere sau reducere a sinte%ei hormonale#
detectarea metasta%elor func$ionale sau tiroidei ectopice. Ima'inea normal a tiroidei
seaman cu un fluture# radioactivitatea fiind distri(uita uniform in lo(i# lo(ul drept fiind
de o(icei mai mare decat cel stan'. In (oala /raves scinti'rafia confirm mrirea de
volum a tiroidei cu o cre)tere a concentra$iei trasorului in 'land. In 'u)a multinodular
netoxic apar %one hipofunc$ionale corespun%and nodulilor palpa(ili. In ca%ul nodulului
i%olat se eviden$ia%a nodulul cald# care este mult mai activ fa$a de $esutul incon.urtor.
Nodulul rece apare in ca%ul unei tumori nefunc$ionale care nu captea% i%otopul. -cela)i
aspect poate s apar in ca%ul %onelor hemora'ice sau cu de'enerare chistic intr-o 'u)
nodular# adenom tiroidian# carcinom. In ca%ul nodulului rece se poate suspecta
mali'ni%area la pacien$ii peste !3 ani in 235 din ca%uri. In ca%ul tiroiditei acute# su(acute
sau cronice (=ashimoto# apare o scdere accentuat a captarii cu distri(uire hetero'en.
In hipotiroidia con'enital 'landa tiroida este locali%at su(lin'ual sau lin'ual. In ca% de
cancer tiroidian# dup tiroidectomie total )i distru'erea $esutului cu +3+I )i dup
intreruperea tratamentului de su(stitutie# metasta%ele incep s concentre%e suficient
i%otop pentru a se vi%uali%a.
cintigrama tiroidian prin !luorescea.
<cinti'rama tiroidian prin fluoresce$a exprim ima'inea 'landei tiroide
o(tinu$ printr-un fenomen fi%ic: atomii +24I sta(ili# iradia$i cu o surs de ra%e 'amma
(2!+-m emit prin fluorescen$a ra%e L caracteristice (24.1 EeV captate de un detector cu
semiconductori# conectat la un scinti'raf rectilinear conven$ional. -ceast tehnic
eviden$ia%a ima'inea tiroidei prin distri(uirea iodului sta(il de $esutul 'landular.
Iradierea tiroidei in timpul acestui test este foarte mic (mai putin de 233 milirad )i
eviden$ia% foarte (ine tumorile mali'ne de cele (eni'ne.
II.4 A(t in3sti)#2ii #( )(#ndi t iroid .
"lectrocardiogram (EE/
Electrocardio'ram practicat sistematic in (olile tiroidiene # eviden$ia% la
hipertiroidienii varstnici fi(rila$ia atrial # flutterul# extrasistolele multifocale # tahicardia
paroxistic supraventricular. In hipotiroidiei )i mixedemul primar# E"/ eviden$ia%a o
incetinire a ritmului# reducerea complexului M7<# unde T apliti%ate# prelun'irea
intervalului M-T )i uneori (locul -V par$ial (prelun'irea intervalului &-M.
#ltrasonogra!ia
Fltrasono'rafia tiroidei eviden$ia% hiperpla%ia difu% sau locali%at a tiroidei#
a.utandu-ne s o(iectivi%m modificrile dup tratamentul de supresie cu T!# s
eviden$iem nodulul tiroidian chistic de adenom )i %onele de de'enerare focal.
$iopsia tiroidian prin puncie cu un ac !in
*i'.3.(?iopsia tiroidian
?iopsia tiroidian (*i'.3. prin punc$ie cu un
ac fin cu aspira$ie de celule repre%in$ un mi.loc de
dia'nostic ideal pentru diferen$ierea nodulului
mali'n de cel (eni'n sau al infiltratului limfocitar
tiroidian. <-a infirmat ipote%a c punc$ia (ioptic
induce metasta%area carcinomului tiroidian.
%etabolismul bazal# prin msurarea consumului de oxi'en# reflect efectele
periferice ale hormonilor tiroidieni. -ceasta tehnic tinde sa fie a(andonat prin lipsa de
sensi(ilitate )i specificitate.
Re!le&ogram achilian
7eflexo'ram achilian exprima timpul de relaxare a tendonului lui -chile care
este prelun'it in hipotiroidie )i scurtat in hipertiroidism. Valorile normale varia% intre
2B3-323 ms (milisecunde. -lterarea acestui reflex apare )i in alte (oli netiroidiene.
Radiogra!ia de man
7adio'rafia de man este indicat pentru aprecierea varstei osoase in mixedemul
con'enital )i hipotiriodia infantil. Varsta osoas este mult intir%iat in mixedemul
con'enital comparativ cu varsta cronolo'ic (plan)ele IV )i V )i pre%int o intar%iere
aprecia(il in hipotiroidia primar )i secundar a copilului (+-B ani )i pu(ertarului (B-+B
ani.
III. Incidn2#
9odest situat in ierarhia tumorilor mali'ne# dar cea mai frecvent le%iune
neopla%ic a 'landelor endocrine# "T pre%int o inciden$ anual de cca ! ca%uri@+31
repre%entand doar 3.15 din totalul deceselor prin cancer.
"ancerul tiroidian constituie cca +5 din totalul neopla%iilor umane. In +AA! in
<tatele Fnite s-au inre'istrat +3.333 ca%uri# dintre care 415 la femei. Intre cancerele
endocrine ocup de departe primul loc (cca A35 din ca%uri. -nual se inre'istrea% cca
+333-2333 de decese prin cancer tiroidian# din care cca ;15 la femei.
Inciden$a "T pre%int varia$ii considera(ile le'ate de varst (+5 din cancerele
copilului# dar 2+5 din carcinoamele de%voltate inainte de +1 ani # cu un maxim care
interesea% decadele 1-;# sex (raport femei@(ar(a$i de 2.;-3@+# %ona 'eo'rafic sau de
'u)a endemic (mai frecvent in "olum(ia# =awai# Islanda# condi$ii de mediu# diet.
-ceste varia$ii se re'sesc in ca%ul diferitelor variet$ii anatomopatolo'ice.
-ccidentul de "erno(al a condus# prin mi.loacele mass media )i chiar prin unele
pu(lica$ii medicale# la afirma$ii false privind o cre)tere 'lo(al a inciden$ei cancerului in
'eneral )i a celui tiroidian in special. "ercetri mai temeinice efectuate su( e'ida
N-'en$iei interna$ionale pentru ener'ie atomicN Viena au preci%at ins doar cre)terea
semnificativ a ca%urilor de "T inre'istrate la copii su( +1 ani in teritoriile afectuate de
accidentul nuclear.
Numeroase studii epidemiolo'ice confirm totu)i o tendin$ de cre)tere a
inciden$ei )i prevalen$ei "T in ultimele decenii.
IV. Etiop#to)ni#
Etiopato'enia cancerului tiroidian reproduce mecanismele carcino'ene%ei comune
tuturor cancerelor# cu particularit$ile specifice acestui or'an.
-stfel# pentru ini$ierea procesului# este nevoie de un factor declan)ator
(Ninitiatin' factorN care produce o muta$ie permanent la nivelul la nivelul -8N-ului.
*actorul declan)ator poate fi o su(stan$ carcino'en# iradierea la nivelul 'atului# sau
poate avea o (a%a 'enetic.
&re%en$a de muta$ii la nivelul onco'enei ras a fost pus in eviden$ la !3-135 din
ca%urile de carcinom folicular al tiroidei.
>dat produs muta$ia respectiv# un factor de cre)tere (N'row stimulusN# care in
ca%ul tiroidei este repre%entat de T<=# serve)te ca factor promotor (Npromotin' factorN#
avand ca re%ultat apari$ia tumorii canceroase.
"u timpul# pre%en$a in exces a factorului de cre)tere poate provoca# la randul ei#
muta$ii# a.un'and s indeplineasc am(ele condi$ii ale procesului de carcino'ene%.
IV.+ R#di#2ii( ioni'#nt
"a factori de ini$iere a carcino'ene%ei tiroidiene.-socierea intre iradierea
cervical )i cancerul tiroidian este in pre%ent (ine dovedit. "opiii sunt mai suscepti(ili
decat adul$ii. 7iscul de cancer tiroidian cre)te in mod liniar pentru do%e de la 23 pan la
++33 7. <e aprecia% c + din 4 (olnavi iradia$i pe %ona cervical vor de%volta cancer
tiroidian. 8e remarcat# ins c neoplasmul se de%volt la un interval de timp aprecia(il de
momentul iradierii (in medie 21 de ani# aparand deci la varsta adult.
8e pe alt parte# nu s-a demonstrate pan in pre%ent nici o asociere intre
administrarea de iod radioactiv in scop terapeutic (in (oala ?asedow )i cancerul
tiroidian.
IV.. D&icitu( d iod %i 6csu( d iod
"a ar'ument la asocierii intre deficitul de iod )i cancerul de tiroid# a fost adus
frecven$a semnificativ crescut a acestui cancer in re'iunile de 'u) endemic )i deficit
iodat. Tre(uie remarcat ins c administrarea profilactic de iod la popula$ia unor astfel
de re'iuni nu a dus la dispari$ia cancerului de tiroid# ceea ce concord )i cu o(serva$ia c
sunt re'iuni cu deficit iodat in care frecven$a cancerului tiroidian este mic.
8up unii autori# suplimentul de iod a dus la scderea numrului de ca%uri de
cancer folicular# crescand in schim( inciden$a cancerului papilar.
IV.0 Tu(1ur5ri $t#1o(ic con)nit#(
In etiopato'enia "T au fost invocate )i unele tul(urri meta(olice con'enitale.
IV." 7#ctori )ntici
7olul factorilor de 'enetici in apari$ia "T este unanin acceptat# mai ales in
ca%urile familiale cu transmitere autosomal dominan$a. <tudiile recente au identificat
cau%a "T medular la nivel molecular# unde muta$iile in 7ET protoonco'ena care este
transformat in onco'ena constituie su(stratul tumoral.
IV.* TS9 (*i'.!.
*i'.!. (=ipofi%a )i T<=
<timularea cronic prin T<= pare a avea un rol permisiv pentru cancerul (ine diferen$iat.
IV.4 7#ctori d $diu
*actorii de mediu (alimentative# apa# sol au mai mult o implicare ipotetic in
apari$ia cancerului tiroidian (9. 7. 8iaconescu
IV.: Onco)n( ; RAS %i PTC
>nco'enele 7-< )i &T" par a avea un rol in pato'enia "T folicular )i respectiv#
papilar# ins interven$ia acestor factori nu este pe deplin ar'umentat.
V. C(#si&ic#r. St#di#(i'#r.
In func$ie de aspectul histolo'ic# cancerul tiroidian se clasific in urmatoarele
forme# conform >9< (+A4!# completat in +AB;-BA:
OTumori primitive mali'ne de ori'ine epitelial
o "ancere diferen$iate
H 8e ori'ine ve%icular
O -denocarcinomul papilar
O -denocarcinomul folicular
H 8e ori'ine parafolicular
O "ancerul medular
o "ancere nediferen$iate (anapla%ice
OTumori primitive mali'ne de ori'ine nonepitelial
o Tumori de ori'ine limfoid: limfoame# plasmocitoame
o Tumori de ori'ine me%enchimal: sarcoame
o -lte tumori: teratoame mali'ne
OTumori tiroidiene secundare (metastatice
OTumori tiroidiene neclasifica(ile
<tadiali%are "T (dup 'merican (oint Comittee on Cancer +ABB apelea% la sistemul
TN9 cu unele preci%ri pentru variet$ile ve%iculare )i respectiv "T medular.
T C tumora primr poate fi solitar sau multifocala# in ultimul ca% cea mai mare
determinand incadrarea:
Tx C pre%en$a tumori nu poate fi preci%at.
To C fr semne de tumor primar.
T+ C tumora su( + cm P# situat strict intra'landular ("T NocultN.
T2 C tumora intre +-! cm P limitat la tiroid.
T3 C tumora peste ! cm P limitat la tiroid.
T! C tumora care indiferent de dimensiuni depa)e)te capsula 'landular.
N C adenopatia re'ional P 'an'lioni laterocervicali )i mediastinali superior.
Nx C adenopatie re'ional nepreci%at (neevaluat.
No C adenopatie re'ional a(sent (clinic )i anatomopatolo'ic.
N+ C metasta%e in 'an'lionii re'ionali (clinic )i@sau anatomopatolo'ic.
N+a C in 'an'lionii ipsilaterali.
N2a C (ilateral# controlateral in 'an'lionii centrali sau mediastinali.
9 C metasta%e la distan$.
9x C metasta%e nepreci%ate (neevaluate.
9o C a(sen)a metasta%elor la distan$.
9+ C pre%en$a metasta%elor la distan$.
V.+ C#rcino$u( p#pi(#r
7epre%int tipul cel mai comun (;3-435 din forma$iunile mali'ne tiroidiene la adul$i )i
aproximativ B35 la copii )i este de 2-3 ori mai frecvent la sexul feminin# 'radul de mali'nitate
fiind direct propor$ional cu varst.
"ancerul papilar# asemntor celui folicular# face parte din 'rupa carcinoamelor
differen$iate )i se de%volt din celulele tiroidiene epiteliale. "onstituie varietatea cea mai
frecvent intalnit la (olnavii iradia$i in copilrie. -pare cu maximum de frecven$ in decada a
treia )i a patra de via$a. ,a (trani are o evolu$ie mai rapid )i un pro'nostic mai nefavora(il.
8in punct de vedere func$ional# ma.oritatea cancerelor papilare evoluea% cu
eutiroidie.
"linic# se manifest ca o mas tumoral in re'iunea median a 'atului# adesea
inso$it de adenopatie latero-cervical. In stadiile avansate pot apare r'u)eala (semn de
afectare a nervilor recuren$i# disfa'ie )i dispnee.
> form rar (apare cam in +35 din ca%uri de pre%entare a cancerelor de tiroid
este cea cu adenopatie cervical (fr tumora tiroidian palpa(il.
'natomie patologic
9acroscopic se pre%int ca tumori nere'ulate# cu caracter chistic sau solid# care#
de)i nu sunt incapsulate sunt de re'ul (ine circumscrise.
&e sec$iune# structura tumorii seamn foarte mult cu a tiroidei normale. <unt
pre%ente ins anomalii nucleare. Fn aspect caracteristic il constituie stroma fi(ro-vascular cu
depo%ite calcare (Npsammoma (odiesN. "acerele sunt adesea multicentrice (in pan la B35
din ca%uri )i (ilaterale. 9etasta%area se face in 'an'lionii latero-cervicali# precum )i in cei
mediastinali superiori. 9etasta%area visceral are loc in special in plmani )i oase. Inva%ia
local cuprinde de re'ul traheea )i esofa'ul.
> varietate particul o constituie cancerului tiroidian ocult# atunci cand le%iunile
sunt mai mici de +.1 cm )i nu se palpea%.
)ratament
8e)i exist anumite controverse in literatur in ceea ce prive)te metoda
terapeutic de elec$ie# caracterul multicentric )i (ilateral al neoplasmului este un ar'ument
suficient de puternic in favoarea tiroidectomiei totale. Fn alt ar'ument pentru tiroidectomie
total este posi(ilitatea depistrii ulterioare
a metasta%elor de cancer tiroidian cu a.utorul scinti'ramei cu iod radioactiv# precum )i
tratamentul acestor metasta%e cu I-+3+.
In ca%urile cu adenopatie pre%ent se recomand de asemenea evidare
'an'lionar central )i latero-cervical (Nradical necJ dissectionN. 8e remarcat faptul c
evidarea 'an'lionar este re%ervat doar ca%urilor cu adenopatie )i nu se recomand a fi
efectuat in scop profilactic. Fnii autori recomand totu)i evaluarea intraoperatorie
(macroscopic# palpatorie )i# eventual# (ioptic a 'an'lionilor din lan$ul .u'ular# pornind de la
premi%a c se poate evita astfel reexplorarea ulterioar# in ca%ul in care adenopatia se de%volt
postoperator.
8up opera$ie (olnavii vor primi pentru tot restul vie$ii terapie cu hormoni
tiroidieni# in a)a fel incat s fie men$inut un titru al T<=-ului apropiat de %ero. 7ata de recidiv
la (olnavii care urmea% postoperator tratament cu hormoni tiroidieni este de cca .umatate fa$
de (olnavii care nu urmea% un asemenea tratament.
)ratament cu iod radioactive
Este indicat pentru metasta%ele postoperatorii la distan$. <e utili%ea%a I-+3+.
&entru c tratamentul s fie eficient este nevoie de a(la$ia total a 'landei tiroide. 8e asemenea
T<=-ul san'uin tre(uie s fie de cel putin 13 6'@l. -ceast se poate o($ine prin intreruperea
tratamentului cu tiroxin pentru !-; sptmani dup tiroidectomie. Fnii autori recomand
totu)i men$inerea (olnavului pentru 3 sptmani pe triiodtironin )i suprimarea oricrei
medica$ii hormonale tiroidiene doar in ultimele 3 sptmani dinaintea administrrii iodului
radioactiv. Fn asemenea protocol are ca scop prevenirea hipotiroidismului.
Fnul dintre efectele adverse cele mai reduta(ile ale tratamentului cu iod
radioactiv este fi(ro%a pulmonar# atunci cand tratamentul se face pentru metasta%ele la acest
nivel.
Iradierea e&tern
Este util pentru tratamentul formelor cu inva%ie de trahee sau esofa'#
sau pentru tratamentul le%iunilor metastatice care nu captea% iod radioactiv.
Chimioterapia
Nu a dat in 'eneral re%ultate# mai ales in ca%urile cu diseminare la distan$.
"itostaticul cel mai folosit in pre%ent este 8oxoru(icina.
*rognostic
&ro'nosticul cancerului diferen$iat de tiroid este mult mai (un decat al celorlalte
variet$i de neoplasm tiroidian# cu o rat de mortalitate la +3 ani doar de B-+25. In pre%ent se
incearc definirea unor factori de pro'nostic :
a 9surarea -N8-ului: eviden$ierea unei aneuploidii are o semnifica$ie
pro'nostic nefavora(il.
( <cara -/E<: a fost de%olvat la 9aDo "linic )i utili%ea% ca factori de pro'nostic
varsta# 'radin'-ul anatomopatolo'ic# extensia (olii )i mrimea tumorii.
&ro'nosticul e mai nefavora(il la (trani# in tumorile nediferen$iate# in ca%urile cu
inva%ie local sau cu metasta%e la distan$ )i pentru tumorile de dimensiuni mari.
c <cara -9E<: a fost de%voltat la ,aheD "linic )i utili%ea% ca factori de
pro'nostic varsta# metasta%ele la distan$# extensia local )i mrimea tumorii.
d "riteriile Fniversit$ii din "hica'o: iau in considerare# pe lan' datele
protocolului operator )i stinci'rama cu radioiod a intre'ului or'anism# efectuat
in primele ; luni de la interven$ie# in scopul depistrii metasta%elor sistemice.
%icrocarcinomul papilar (+minimal papillar, carcinoma+)-
Termenul se refera la tumori papilare mici (su( + cm diametru# fr inva%ie local# fr
metasta%e limfatice# )i care adesea se depistea% ca le%iune ocult la persoane tinere la care
tiroidectomia se execut cu o alta indica$ie. 8e notat# de asemenea# c pe studii necroptice#
cancerul ocult de tiroid este intalnit in propor$ie de 2-3;5 (similar cu procentul in care se
descoper accidental pe piesele de tiroidectomie.
"a tratament chirur'ical# lo(ectomia este# de re'ul# suficient. &ostoperator se
recomand tratamentul cu hormoni tiroidieni# in scopul suprimrii secre$iei de T<=.
V.. C#rcino$u( &o(icu(#r
Este al doilea cancer tiroidian ca frecven$ (+1-235 din ca%uri# frecvent dup varst
de !3 de ani.
<urvine# de re'ul# la o varst mai avansat decat cancerul papilar (decada a 1-a )i se
intalne)te mai frecvent al femei.
"a )i carcinomul papilar# este un cancer diferen$iat# al crui aspect histolo'ic
seaman# deci# in (un msur cu structura tiroidei normale. 9acroscopic tumorile au# de
re'ul# caracter solid )i sunt incapsulate.
"omportamentul (iolo'ic este mai a'resiv# datorit inva%iei capsulare )i vasculare.
In schim( metasta%ele limfatice sunt mai rare.
9ulticentricitatea este mai rar decat in ca%ul carcinomului papilar.
"a trstur clinic# mul$i dintre (olnavi au o lun'a istorie de 'u)# la care a survenit
(rusc o cre)tere de volum.
"el mai adesea# (olnavii se pre%int cu o tumor in re'iunea cervical# remarcat fie
de (olnav# fie de cineva din antura.ul su.
Fnii (olnavi pre%int inc de la de(utul clinic al (olii metasta%e pulmonare#
mediastinale sau osoase.
)ratamentul chirurgical
Nu este inc standardi%at# unii autori preferand hemitiroidectomia cu am(la$ia
istmului# in timp de al$ii sus$in tiroidectomia total# nu atat pe ar'umentul multicentricit$ii
(care este mai pu$in vala(il in carcinomul folicular# cat pentru posi(ilitatea tratamentului
postoperator cu radioiod.
7ecidivele sunt in strans dependen$ cu 'radul de extensie a tumorii (cu cat aceasta
este mai avansat# cu atat posi(ilitatea de recidiv este mai mare. Tratamentul recidivelor
const in administrare de hormoni tiroidieni# rere%ec$ia chirur'ical i%olat sau com(inat cu
tratament cu iod radioactiv.
*rognosticul
Este mai pu$in favora(il decat pentru cancerul papilar# cu o supravie$uire la +3 ani de
cca 425. <-a ata(ilit c factori de pro'nostic nefavora(il sunt varsta peste 13 ani# inva%ia
vascular marcat precum )i pre%en$a metasta%elor in momentul dia'nosticrii (olii.
V.0 C#rcino$u( ndi&rn2i#t <#n#p(#'ic=
7epre%int cca +35 din tumorile mali'ne ale tiroidei.
In unele ca%uri poate proveni din transformarea unor cancere diferen$iate. 8e
multe ori# ins# survine tardiv in evolu$ia unei 'u)i endemice. 8e aceea# odat cu scderea
inciden$ei 'u)ei endemice datorit profilaxiei iodate a sc%ut )i inciden$a cancerului anapla%ic
de tiroid.
<e intalne)te mai frecvent la (olnavii in varst (peste 13 ani# unde are )i evolu$ia
cea mai rapid.
9acroscopic tumorile nu pre%int capsul )i sunt de re'ul pre%int extensie la
$esuturile din .ur. In momentul dia'nosticului ele depa)esc# in 'eneral# 1-; diametru.
=istolo'ic# structura tumorilor este varia(il# mer'and de la celule fu%iforme
pan la celule 'i'ante multinucleate. <e remarc numeroase mito%e. &e piesele de re%ec$ie s-a
constatat asocierea cu cancerul papilar in +25 din ca%uri )i cu cel folicular in !+5 din ca%uri.
"linic se const o mrire de volum a tiroidei# care este in acela)i timp dureroas )i
fix cu mi)crile de de'luti$ie. "re)terea rapid de volum a 'landei este caracteristic
cancerului de tiroida. Fnele ca%uri im(rac aspectul clinic de tiroidita su(acut.
/an'lionii latero-cervicali sunt# de o(icei# mri$i )i (olnavii pre%int frecvent
semne de compresiune esofa'iana sau larin'ian. 8e asemenea# un procent important dintre
(olnavi pre%int parali%ie de cor%i vocale in momentul dia'nosticului.
<ediul cel mai frecvent al metasta%elor este plmanul.
?oala are o evolu$ie extrem de rapid. Tratamentul de elec$ie este tiroidectomia
total cu disec$ie radical a 'atului. Fnii autori recomand ! sptamani de chimio- )i
radioterapie preoperatorie. Tiroidectomi va fi efectuat dup o pau% de dou sptmani. ,a
dou sptmani postoperator vor fi reluate atat radio-# cat )i chimioterapia. "itostaticul de
electie pare a fi doxoru(icina.
Nu toate le%iunile sunt insa re%eca(ile# sin'urul 'est chirur'ical posi(il fiind doar
o re%ec$ie par$ial pentru decompresiunea cilor respiratorii sau chiar numai o traheostomie.
Iradierea extern poate fi folosit in scop paleativ pentru reducerea durerii. >ca%ional a fost
incercat chimioterapia (doxoru(icina sau com(ina$ii de vincristin# doxoru(icin sau
cloram(ucil# sin'ur sau asociat cu iradierea extern.
Fnele date de literatur arat c la 2 ani supravietuirea este apropiata de %ero. Fn
stadiu efectuat la 9aDo "linic 'se)te totusi 3.;5 supravie$uiri la 1 ani )i o medie de
supravie$uire din momentul dia'nosticului de ! luni. <e pare c sin'urele forme care ar
(eneficia de un pro'nostic mai (un sunt cele foarte (ine circumscrise. 8e aceea# o atitudine
foarte a'resiv fa$ de orice nodul tiroidian poate duce la scderea mortalit$ii prin cancer
anapla%ic.
V.". C#rcino$u( $du(#r
Este un cancer care se de%volt din celulele " (denumite )i para- sau
epifoliculare# secretoare de calcitonin.
"alcitonin este un polipeptid cu 32 de aminoaci%i# care contri(uie la depunerea
calciului in osoase.
In afara calcitoninei# cancerele medulare de tiroid mai pot s secrete )i alte
peptide precum anti'enul carcinoem(rionar# histamina%a# enola%a neuron-specific.
"elulele " sunt derivate din creasta neural )i fac parte din sistemul celulelor
-&F8. Ele a.un' la nivelul lo(ilor tiroidieni prin mi'rare in cursul de%voltrii em(riolo'ice )i
se 'sesc in propor$ia cea mai mare in ariile posterolaterale ale treimii superioare )i mi.locii ale
fiecrui lo(.
'natomie patologic
"arcinomul medular de tiroid a fost individuali%at ca entitate separat a(ia din
+A1A# inainte fiind clasificat impreuna cu carcinoamele anapla%ice.
9icroscopic tumorile apar su( forma unor cordoane de celule separate prin arii de
cola'en )i amiloid. &re%en$a amiloidului este caracteristic# intrucat carcinomul medular este
sin'ura tumora tiroidian care con$ine aceast su(stan$.
9acroscopic# tumorile varia% in dimensiuni# mer'and de al dimensiuni
microscopice pan la cca +3 cm. 8eoarece celulele " ale tiroidei sunt concentrate in special la
polul superior al lo(ilor# ma.oritatea tumorilor au aceast locali%are.
"a%urile familiale se caracteri%ea% prin multiplicitate (ilateral# in timp ce in
ca%urile sporadice se intalnesc mai frecvent nodulii solitari.
Tumorile metasta%ea% in 'an'lionii latero-cervicali )i mediastinali superiori# iar
ulterior in plmani# ficat# suprarenale# os )i alte or'ane. In ca%urile avansate pot invada traheea
)i esofa'ul.
Caracter clinice
Nu exist nici o predilec$ie pentru sex. <e intalneste atat la copii (au fost citate
ca%uri la varsta de 2 ani# cat )i la (trani (peste B3 ani. In ca%urile familiale apare de o(icei in
decada a 3-a de via$.
?olnavii se pre%int pentru apari$ia unuia sau mai multor noduli tiroidieni.
Intre +1 )i 235 din (olnavi pre%int adenopatie latero-cervical la de(utul (olii.
In +35 din ca%uri (olnavii se pre%int# de asemenea# cu disfa'ie )i disfonie.
"arcinomul medular de tiroid produce )i unele simptome particulare. 8iareea
este cel mai frecvent dintre acestea )i apare in special la (olnavii cu determinri metastatice.
Fn alt simptom particular este flushin'-ul# care apare in atacuri periodice. *actorii pato'enici
implica$i in aparitia acestor simptome particulare sunt:
- motilitatea crescut )i a(sor($ia sc%uta de ap )i electroliti
- compu)i de tipul serotoniei# calcitoniei sau prosta'landinelor E2 )i *2-alfa
Infu%ia de calcitonin sau in'estia de alcool pot s declan)e%e un atac.
"ancerul medular de tiroid poate fi asociat cu sindromul "ushin'. Intre 2 )i !5 din
(olnavi cu cancer tiroidian medular au hiperpla%ie cortical suprarenal# cu secre$ie de corti%on
in exces. <-a demonstrat c aceasta se datorea% produc$iei de -"T= la nivelul carcinomului
tiroidian medular.
In sfar)it# unii (olnavi cu carcinom medular pot s pre%inte# de asemenea# litia% renal
sau feocromocitom.
Carcinomul medular tiroidian !amilial
<urvine in cadrul a)a-numitului sindrom 9EN-II (cunoscut )i su( numele de carcinom
medular familial sau sindrom <ipple. ,a randul su# sindromul 9EN-II poate fi impr$it in
dou su(divi%iuni:
- 9EN-II-: este tipul cel mai comun. "onst in asocierea carcinomului medular
multicentric cu hiperpla%ie de celule "# feocromocitom )i hiperpla%ie medular
suprarenal# precum )i hiperparatiroidism primar.
- 9EN-II?: denumit )i Nfenotip 'an'lioneuromN const in asocierea de : carcinom
medular de tiroid# feocromocitom# nevroame mucoase ale (u%elor# lim(ii )i
con.unctivei# 'an'lioneuroame intestinale# aspect facial tipic )i un ha(itus
9arfan-liJe. &oate avea atat carecter familial cat )i aparitie sporadic. Este o
form extrem de a'resiv # cu mortalitate foarte ridicat.
"linic se pot manifesta cu hipertensiune arterial# transpira$ii )i palpita$ii. ,a unii pacien$i
tumorile pot fi ins oli'osimptomatice.
=ipercalcemia este pre%ent in cca 235 din ca%urile cu sindrom 9EN-II-. >ca%ional se
poate intalni )i litia% renal. -tunci cand apare# hiperparatiroidismul se datorea% hiperpla%iei
celulelor principale.
.iagnostic
"om(ina$ia de mas tumoral tiroidian cu concentra$ie seric crescut de calcitonin
este virtual dia'nostic pentru carcinomul medular de tiroid. In unele ca%uri se poate intalni
totu)i un titru normal al calcitoninei (a%ale# dar se inre'istrea% un rspuns anormal de crescut
la infu%ia de calciu sau la administrarea de penta'astrin.
*amiliile tuturor (olnavilor cu carcinom medular de tiroid tre(uie investi'ate. "el mai
(un test screenin' pentru rudele (olnavilor este testul de stimulare cu calciu-penta'astrin.
8e asemenea la to$i (olnavii cu carcinom medular de tiroid tre(uie cutat )i un
feocromocitom.
Valori serice ale anti'enului carcinoem(rionar )i calcitoninei au o valoare atat
dia'nostic cat )i pro'nostic. 8up a(la$ia tiroidei ele tre(uie s revin la normal. &ersisten$a
unui titru crescut semnific recidiv tumoral.
)ratament
"arcinomul medular# provenind din celulele "# nu rspunde la tratamentul cu hormoni
tiroidieni )i nu concentrea% iodul. 8e asemenea# are o sensi(ilitate sc%ut la iradiere extern.
8e aceea tiroidectomia total repre%int sin'urul tratament eficient. In ca%urile cu invadare
'an'lionar se va recur'e la evidare 'an'lionar latero-cervical# iar in ca%urile cu prinderea
'an'lionilor din mediastinul superior este recomanda(il a(la$ia acestora prin sternotomie.
In tumorile metastatice tiroidectomia rmane totu)i indicat intrucat se poate o($ine
ameliorarea unor simptome precum flushin'-ul# diareea sau (oala "ushin'. In asemenea forme
se va asocia o(li'atoriu chimioterapia (doxoru(icin# strepto%ocin
"and se asocia% un feocromocitom# acesta tre(uie supus re%olvarii chirur'icale inainte
de efectuarea tiroidectomiei. Fnii autorii recomand suprarenalectomie (ilateral datorit
caracterului multicentric )i (ilateral al feocromocitoamelor asociate carcinomului tiroidian
medular.
In ca%urile care evoluea% cu hipercalcemie se va proceda la explorarea chirur'ical a cel
pu$in uneia dintre 'landele paratiroide.
Intr-un procent de ca%uri operate de cancer medular de tiroida# postoperator continu s
persiste un titru crescut de calcitonin. Interesant de remarcat# ins# c doar la un mic procent
aceast hipercalcitoninemie este le'at de pre%ent de $esut restant# de recidiv sau de
metasta%e )i ca pro'nosticul ei este relativ (un. In ca%urile dovedite de recidiv rere%ec$ia
chirur'ical poate contri(ui la prelun'irea supravie$uirii.
*rognostic
8ate din literatur indic o supravie$uire la 1 ani de cca B35# in timp ce la +3 ani
supravie$uirea este de 145. &entru ca%urile fr invadare 'an'lionar limfatic supravie$uirea
la +3 ani este de ;B5# fa$ de !;5 la (olnavii cu afectare 'an'lionar.
<creenin'ul efectuat la rudele (olnavilor cu carcinom medular s-a dovedit o metod
eficient de depistare precoce a acestor cancere tiroidiene. Tratamentul chirur'ical in aceste
stadii este poten$ial curativ.
In viitor speran$ele unui dia'nostic foarte precoce se lea' de posi(ilitatea de identificare
a muta$iei 'enetice de pe cromo%omul +3 care produce (oala )i tratarea acestor ca%uri inainte
de transformarea mali'n a hiperpla%iei celulelor ".
VI. M#ni&st5ri c(inicB di#)nostic po'iti3A
VI.+ T#1(ou( c(inic
In fa%ele incipiente# cu excep$ia formelor cu 'u)a preexistent# "T este
oli'osimptomatic.
Examenul o(iectiv v aprecia prin inspec$ie pre%en$a unei forma$iuni tumorale in
re'iunea cervical anterioar# dimensiunile ei )i pre%en$a unei eventuale circula$ii
colaterale# iar palparea confirm existen$a forma$iunii# caracterele acesteia# consisten$a#
mo(ilitatea spontan )i cu de'luti$ia# sensi(ilitatea.
Exist o serie de elemente clinice considerate semnificative pentru dia'nosticul de
mali'nitate : varsta tanr de aparii$e a unei forma$iuni nodulare# consisten$a dura )i
caracterul nere'ulat# ine'al al suprafetei nodulului# diminuarea mo(ilit$ii cu aderente la
structurile adiacente# modificarea vocii sau existen$a altor fenomene compresive.
In ca%urile avansate apar tumori nodulare sau difu%e# dure# fixate pe planurile
adiacente )i cu adenopatie laterocervical sau supraclaviculara important.
8isfonia# disfa'ia# durerile cervico-faciale )i in re'iunea oto-mastoidiana sunt
su'estive pentru dia'nosticul de mali'nitate.
VI.. I$#)istic5 $dic#(
Radiogra!ia toracic
Examinarea radiolo'ic conven$ional poate eviden$ia evolu$ia intratoracic#
metasta%ele osoase sau pulmonare ale unui "T. "alcificrile intratiroidiene# de)i
su'estive# apar mai pu$in semnificative pentru dia'nosticul "T.
cintigra!ia tiroidian (/ig.0.) -
*i'.1.(<cinti'rafia tiroidian
In scdere de interes fa$ de anii anteriori G face apel din ce in ce mai pu$in la
i%otopii NclasiciN (+3+I# +23I recur'and la techne$ium AAm (radical de moli(den# thalium
23+ (Tl2o+# iar pentru dia'nosticarea "T medular la anticorpi monoclonali marca$i cu
indiu +++# metaiod(en%il'uanidin (9I/? marcat cu +3+I sau acid dimercaptosuccinic.
8e asemenea evolu$ia tehnolo'ic a permis inlocuirea scinti'rafiei prin (aleia. cu
cea prin 'amma camer cu colimator tip pinhole care ofer ima'ini mai fine )i mai
precise )i reali%ea% reconstruc$ia tridimensional a 'landei )i le%iunilor acesteia.
Ima'inea standard de nodul rece a priori suspect de "T - dar comun )i altei
patolo'ii (eni'ne G apare actualmente insuficient dac este considerat i%olat pentru
indica)ia operatorie de rutin.
"cogra!ia (/ig.1.)-
*i'.;. (Eco'rafia tiroidian
Nu are elemente pato'nomonice pentru neopla%ia mali'n. Este totu)i un element
util de dia'nostic. "aracterul anechoic# cu intrire de ecouri posterioare indic natura
chistic. Elementele eco'rafice de (eni'nitate a unui nodul sunt repre%entate de o
component important chistic# cu halou sonulecent periferic# calcificri periferice#
textur hiperechoic. Fn nodul mali'n este o mas nere'ulat# ru delinitat# hipoecoic.
,e%iunile chistice pot fi )i mali'ne# dar mali'nitatea este mai rar decat in le%iunile
solide. <e consider in 'eneral c nodulii pre%entand o de'enerescen$ microchistic )i
adenoamele foliculare repre%int aproximativ A35 dintre le%iunile hipoeco'ene. 7estul
de +35 sunt repre%entate de cancere primare tiroidiene )i metasta%ele ale altor tumori
mali'ne. > mare parte dintre le%iunile mali'ne pot fi deose(ite de le%iunile (eni'ne prin
pre%en$a semnelor tumorale secundare: o proliferare inva%iv# metasta%e 'an'lionare.
Nodulii hipoeco'eni pre%int un risc de mali'nitate de aproximativ +3 ori mai
mare decat nodulii hipereco'eni. &ro(a(ilitatea ca un nodul aneco'en# hipereco'en sau
i%oeco'en s corespund unui cancer este de aproximativ +Q. <tructurile hipoeco'ene
pur solide pre%int un risc de mali'nitate de peste B5. &entru nodulii hipoeco'eni reci la
scinti'rafie# pro(a(ilitatea de mali'nitate depa)e)te +15. "hiar dac distinc$ia intre
diversele le%iuni hipoeco'ene poate fi delicat# eco'rafia permite reducerea la minimum
a pro(a(ilit$ii de mali'nitate in peste B35 dintre noduli (structurile hipereco'ene )i
i%oeco'ene.
Eco'rafia# alturi de anamne% )i examenul clinic# permite preselec$ionarea
(olnavilor la alte examene cu vi% dia'nostic cum ar fi scinti'rafia (eventual cu thalium
)i mai ales -?".
)omogra!ia computerizat-
*i'.4.(Tomo'rafia computeri%at
Tomo'rafia computeri%at (*i'.4. este o
metod ima'istic radiolo'ic# neinva%iv# de
dia'nostic# care se (a%ea% pe diferen$a de
densitate a $esuturilor explorate. Tomo'rafia
computeri%t pune in eviden$:
- forma )i structura $esuturilor examinate0
- pre%en$a unor forma$iuni tumorale crora
le poate preci%a locali%area# dimensiunile#
densitatea# vasculari%a$ia )i raporturile
anatomice cu forma$iunile incon.uratoare0
- pre%en$a adenopatiilor laterocervicale )i
mai ales mediastinale.
"&aminri mor!ologice
Examinrile morfolo'ice .oac un rol decisiv in dia'nosticul )i tratamentul "Tpreoperator
in depistarea cancerului )i formularea indica$iei chirur'icale cu a.utorul
punc$iei@(iopsie# intraoperator pentru confirmarea sau excluderea mali'nit$ii prin (iopsie
extemporanee# iar postoperator prin exmenul la parafin sau chiar microscopie
electronic preci%and tipul )i detaliile histolo'ice# grading-ul tumoral )i furni%and
elemente de pro'nostic.
*uncia2biopsie cu ac subire (*$')
*i'.B. (Inci%ia 'landei tiroide
&unc$ia-(iopsie cu ac su($ire (&?-< sau cu ac 'ros (*i'.B. cu sau fr aspira$ie
ori prin tiere# repre%int actualmente o explorare propus de rutin in al'oritmul
dia'nosticului le%iunilor nodulare suspecte de mali'nitate in patolo'ia tiroidei )i este
considerat esen$iala in formularea indica$iei chirur'icale.
&racticat am(ulator fr sau cu minim aneste%ie# de preferin$ eco'hidat#
practic lipsit de inciden$e sau complica$ii# simplu de executat# repeta(il la nevoie
tehnica permite o evaluare citolo'ic a frotiului recoltat.
Tehnica permite dia'nosticarea a ;3-435 din nodulii tiroidieni )i respectiv a A35
din le%iunile canceroase fiind creditat in diverse serii cu o sensi(ilitate de !4-A15 )i o
specificitate de ;;-AA5. &relucrarea computeri%at a unui numr de +4 parametri
(dimensionali# densiometrici )i texturali a fiecrei ima'ini citolo'ice ca )i metodele de
cito'enetic# studiul -8N )i imunodetec$ia peroxida%ei# ameliorea% semnificativ aceste
procenta.e.
7e%ultatele frotiului citolo'ic sunt apreciate in patru cate'orii: punc$ia al(-fr
valoare dia'nostic# le%iuni cert (eni'ne# le%iuni suspecte )i in sfar)it le%iuni formal
mali'ne. In ultimele dou cate'orii actul chirur'ical G completat in cele mai multe situa$ii
de (iopsia extemporanee G apare o(li'atoriu.
&unc$ia (iopsie ofer re%ultate exacte in "T papilare (;4-A45# medulare (13-
B35# anapla%ice (41-+335 ca )i in le%iunile metastatice )i limfoame.
9area limit a explorrii const in imposi(ilitatea de a preci%a caracterul (eni'n
sau mali'n al le%iunilor foliculare )i oncocitoamelor Nlow 'radeN# incertitudine pe care o
de$ine de altfel )i (iopsia extemporanee.
Imposi(il de detectat sunt )i cancerele oculte# dificult$i ridicand )i dia'nosticul
diferen$ial al tiroiditelor limfocitare cronice.
"itopunc$ia reduce cu 21-135 numrul interven$iilor pentru noduli (eni'ni
crescand in acela)i timp cu +3-+15 pe cel al le%iunilor mali'ne operate )i de)i
procenta.ul re%ultatelor fals ne'ative se situea% intre +.3-+3.1# iar cel al re%ultatelor fals
po%itive de la 3 la 4.4# in ansam(lu constituie pentru ma.oritatea practicienilor
investi'a$ia princeps in patolo'ia tiroidian modificand al'oritmul dia'nostic consacrat
de explorarea scinti'rafic.
$iopsia e&temporanee ($") -
Este indicat in orice le%iune tiroidian (nodular in care examinrile clinice )i
paraclinice anterioare nu au putut afirma sau exclude cu certitudine (eni'nitatea. ?E este
necesar in toate ca%urile in care &? nu poate fi executat sau este indoielnic ori
suspect ca )i in situa$ia identificrii intraoperatorii a unor noduli nedia'nostica$i inainte
de actul chirur'ical.
"a )i in ca%ul &? examinarea se confrunt cu mai multe posi(ilit$i G le%iuni cert
(eni'ne sau cert mali'ne (in care exere% va fi adaptat histolo'iei tumorii )i le%iuni in
care dia'nosticul nu poate fi preci%at (tumori ve%iculare.
?E poate afirma in mod si'ur mali'nitatea in ;3-435 din ca%uri# cu procenta.e
pan la 235 re%ultate fals ne'ative# dar )i de +.1-!.B re%ultate fals-po%itive# determinand
extensii ne.ustificate ale exere%ei 'landulare.
In ansam(lu metodele morfolo'ice de dia'nostic in tireopatii mai ales a celor
suspecte de cancer G &? )i &E G nu tre(uie opuse )i nici comparate# ci doar se pot
completa reciproc desi'ur in condi$iile interpretrii de ctre o echip de anatomopatolo'i
cu experien$.
VI.0 Mtod d di#)nostic 1io(o)ic
.ozri hormonale ()3)
8etectarea nivelelor plasmatice ale T<= )i hormonilor tiroidieni este util in
evaluarea statusului func$ional al 'landei# iar in perioada postoperatorie verific eficien$a
terapiei complementare hormonale )i prin iradiere meta(olic.
Calcitonin plasmatic
8o%area calcitoninei plasmatice poate confirma dia'nosticul de cancer medular#
chiar )i in etapele infraclinice. In perioada postoperatorie orice cre)tere a acestui
RmarJerS ridic suspiciunea unei recidive sau metasta%e.
'ntigenul carcinoembrionar
"re)terea tirtrului anti'enului carcinoem(rionar# de)i nespecific# contri(uie la
confirmarea dia'nosticului de "T medular.
)ireoglobulin
"re)terea nivelului tireo'lo(ulinei in perioada postoperatorie# in ca%ul formelor
foliculare# pare s fie un indicator al unei recidive.
VII Tr#t#$ntu( c#ncru(ui tiroidi#n
Tratamentul "T reune)te chirur'ia# hormonterapia# iradierea meta(olic )i@sau
extern )i chimioterapia# arsenal NmultimodalN in care principala component G cel pu$in
etapa actual a cuno)tin$elor G este considerat interven$ia chirur'ical.
VII.+ C,irur)ic#(
7i)ur +
*i'.A.(>pera$ie tiroidian
&u$ine capitole de practic chirur'ical au suscitat )i suscit atatea
controverse ca acela al tratamentului operator al "T G in special in variet$ile sale
foliculare cu evolu$ie adeseori prelun'it )i mortalitate sc%ut G tratament care este
daparte de a-)i fi definit Nstandard de aurN.
Indicaiile absolute ale tratamentului chirurgical
Indica$iile a(solute ale tratamentului chirur'ical (*i'.A. se adresea%
forma$iunilor cert mali'ne la &? ca )i 'u)ilor cu elemente ma.ore de suspiciune
anamnestic# clinic sau citolo'ic in care apare necesar confirmarea histolo'ic prin
?E# o(serva$iilor relevate de o adenopatie latero-cervical NprecesivN# ca%urile care
provin din familii cu "T medular sau cu NE9 II )i# in sfar)it# tumorilor evoluate#
inva%ive sau cu fenomene compresive de tip asfixic in care uneori nu este posi(il decat o
traheostomie Nlife savin'N )i eventual prelevarea unei (iopsii.
"oncep$iile actuale recomand ins o atitudine diferen$iat (a%at pe dou mari
elemente: varietatea anatomopatolo'ic )i anali%a factorilor de risc.
Evaluarea cat mai exact preoperatorie este (a%at pe elemente clinicopro'nostice
concreti%ate in diferite scoruri: E>7T" (+A4A# -/E< (+AB4# -9E<
(+ABB# 8-9E< (+AA+ )i constituie in pre%ent numitorul comun al protocolului
terapeutic in special in ceea ce prive)te o exere% chirur'ical re'lat.
In aceast perspectiv chirur'ia "T este dominat in pre%ent de dou atitudini.
*ertizanii chirurgiei conservatoare
&arti%anii chirur'iei conservatoare consider c tiroidectomia su(total (lo(G
(istmectomie total de partea le%iunii macroscopic evidente )i lo(ectomie su(total
controlateral constituie tratamentul adecvat in ma.oritatea ca%urilor.
In spri.inul concep$iei lor ace)tia su(linia% lipsa de semnifica$ie clinic a
multicentricit$ii# propor$ia redus de recidive in lo(ul sau $esutul restant (su( 150 in
plus relicvatele 'landulare pot fi )terili%ate prin administrarea de +3+I. "el mai serios
ar'ument in favoarea tehnicilor conservatoare (din care fr indoial tre(uie excluse
enucleore%ec$ia )i lo(ectomia su(total unilateral este ins diferen$a statistic
semnificativ in mor(iditatea postoperatorie.
8e)i mai frecvent intalnite in practic# indica$iile chirur'iei conservatoare tre(uie
circumspect formulate# numai dup o evaluare cat mai exact preoperatorie (a%at pe
elemente o(iective furni%ate de explorri )i scorul pro'nostic (dintre multiplele variante#
mai recent scor 9-"I< (a%at pe parametri exclusivi clinici apare deose(it de util
completate de inventarul le%ional intraoperator apreciat )i prin prisma experien$ei
personale care poate modifica strate'ia )i extensia exere%ei.
<corul 9-"I< re$ine din studiul multivariat a +1 parametri doar un numar de 1 cu
semnifica$ie pro'nostic:
M(etasta% 93 3 9+ :3
A('e-varst T3A :3.+ U3A Varsta x3.3B
C(omplet Tiroidectomie
total
3 Tiroidectomie
su(total
:+
I(invasion - 3 : +
S(i%e-dimensiune P in cm x 3.3
-cest scor formulat doar pe (a%e clinice sta(ile)te ca in situa$ia in care
tiroidectomia su(total (:+ nu il face s depa)easc cifra ;# opera$ia conservatoare apare
.ustificat.
*ertizanii concepiei ma&imaliste
&erti%anii concep$iei maximaliste G tiroidectomie total in toate ca%urile de "T G
ar'umentea% imperativul acestei atitudini pe elemente de ordin oncolo'ic.
Tiroidectomia total eradichea% toate focarele neopla%ice (multicentricitatea
fiind pre%ent in 33-B35 din "T papilar )i anulea% riscul de recidiv (pre%ent in !.4-
2!5 din exere%ele conservatoare. 8e asemenea tiroidectomia total evita riscul unei
reinterven$ii cu 'rad ridicat de mor(iditate.
In plus tiroidectomia total ofer posi(ilitatea unei suprave'heri (iolo'ice precise
prin do%area tiro'lo(ulinei ca )i o(iectivrii prin examen scinti'rafic a relicvatului
'landular sau a metasta%elor )i sterili%area acestora.
&racticat de chirur'i antrena$i tiroidectomia total determin o mor(iditate
accepta(il in condi$iile identificrii de rutin a nervilor recuren$i )i chiar a
autotransplantrii in teaca mu)chiului sterno-cleido-mastoidian a 'landelor paratiroide
extirpate inadvertent sau care tre(uie sacrificate.
8ac rata supravie$uirii in "T dup tiroidectomia total nu pare net superioar
atitudinilor mai conservatoare# in schim( intervalul li(er de (oal apare semnificativ
prelun'it.
>pera$ia ideal tiroidectomi total extracapsular nu este insa niciodat
realmente NtotalN# aceast fiind practic imposi(il de executat tehnic# fapt documentat de
scinti'rafiile postoperatorii care indic pre%en$a unor insule de $esut 'landular re%idual.
Tot ca atitudine radical in literatur este folosit )i termenul tiroidectomie
cva%itotal (Nnear totalN exprimare diferit de la autor la autor# %idul conservat
posterointern G prin defini$ie doar capsula 'landular G avand o importan$ 'reu de
evaluat univoc. In plus acest termen este utili%at )i pentru opera$ia care const in
lo(istmectomie total de o parte asociat cu lo(ectomie cva%itotal de partea opus.
*i'.+3.("ancer nodular
Tiroidectomiile totale (*i' +3 lr'ite in cadrul inva%iei ini$iale sau a recidivelor
(in planurile musculare# axul larin'otraheal sau cel farin'oesofa'ian sunt opera$ii de
excep$ie re%ervate doar tumorilor diferen$iate cu )anse reale de supravie$uire. In literatur
este men$ionat )i tiroidectomia completat de exere%a unor metasta%e unice ca )i
efectuarea exere%ei totale in situa$ia unor metasta%e multiple in speran$a unui efect
favora(il al radioiodoterapiei asupra acestora.
7e%umand# tiroidectomia total se impune in toate ca%urile cu risc crescut: varsta
peste !3 ani (femei peste 13 ani# eventual iradiere in antecedente# in "T papilar
pre%entand multicentricitate documentat histopatolo'ic# nodul controlateral descoperit
intraoperator sau cu extensie extra'landular# "T foliculare inalt inva%ive# forma$iuni cu
locali%are istmic sau cele care depa)esc ! cm diametru sau scorul ; in clasificarea
9-"I<. <e adau' "T medulare familiale sau tumorile tiroidiene din NE9 II - )i ? ca
)i ca%urile de "T anapla%ice opera(ile.
Vi in privin$a chirur'iei teritoriului limfo'an'lionar in ca%ul "T se confrunt
atitudini contradictorii. -ctualmente limfaticele tiroidiene sunt impar$ite in dou sectoare
distincte:
a sectorul median (central cuprinde re$eaua limfatic a peretelui traheal lan$ul
recuren$ial din )an$ul traheoesofa'ian# 'an'lionii delfieni supraistmici )i cei
su(istmici )i# in sfarsit# 'rupul mediastinal superior0
( sectorul lateral re'rupand cele trei lan$uri ale clasicului triun'hi 7ouviere G
.u'ulo-carotidian# cervical transvers )i spinal pan la limfonoduli fosei
supraclaviculare.
Evidarea limfo'an'lionar opune a)adar )i ea dou maniere principale :
9a.oritatea autorilor a adoptat in pre%ent o atitudine eclectic concreti%at in
tehnica Ndisec$ie modificatN sau Nfunc$ionalN a 'atului in care se conserv mu)chiul
sterno-cleido-mastoidian# vena .u'ular intern )i nervul spinal# re%ultatele cosmetice )i
func$ionale fiind superioare. Tehnica se adresea% doar ca%urilor in care clinic# eco'rafic
sau intraoperator sunt depista$i 'an'lioni fcandu-se eforturi pentru a efectua o exere% in
(loc a tumorii papilare sau foliculare cu $esutul celulo'an'lionar pre.u'ulocarotidian# de
la (urta di'astricului pan la confluentul lui &iro'off )i cel al lan$ului spinal )i al 'ropii
supraclaviculare.
9archetta recomand de asemenea o variant conservatoare in care evidarea
compartimentului central )i a celor dou laterale se execut cu respectarea sterno-cleidomastoidienilor
)i sacrificarea venei .u'ulare doar de o parte.
In ca%ul unei adenopatii (ilaterale# limfadenectomia se poate executa in doi timpi
la interval de dou sptmani# conservandu-se in mod o(li'atoriu in acest ca% vena
.u'ular de partea cel mai pu$in afectat. Inva%ia 'an'lionilor medinastinali poate fi
re%olvat prin cervicotomie# recursul la sternotomie fiind rareori necesar.
"hirur'ia NminimalistN include N(errD picJin'N-ul (ciu'ulirea 'an'lionilor
macroscopic suspec$i# recomandat de autorii an'lo-saxoni# accepta(il totu)i numai
pentru dia'nostic )i stadiali%are tumoral.
Tehnicile NmaximalisteN adopt disec$ia radical a 'atului# adevrat exentera$ie
cervical# a(ordand compartimentul 'an'lionar central )i cele dou compartimente
laterale cu de%inser)ia )i sacrificarea sterno-cleido-mastoidianului# nervului spinal )i
venei .u'ulare interne de partea afectat tumoral )i limfatic. -ceast atitudine este
inspirat de strate'ia oncolo'ic in cancerele inva%ive de la nivelul re'iunii cervicale mai
ales cele interesand musculatura su(hioidian )i se adresea% "T sla( diferen$iate.
Tratamentul "T medular include G ca )i pentru varieta$ile anterioare G chirur'ia ca
element essen$ial# actualmente atitudinea acceptat fiind tiroidectomie total in toate
ca%urile (chiar incipiente sau la tineri asociat-datorit frecven$ei )i importan$ei
pro'nostice a inva%iei 'an'lionare Gcu limfadenectomie cervical Nfunc$ionalN (ilateral)#
evidare mediastinal )i recuren$ial (inva%ia acestui teritoriu fiind pre%ent in .umtate
din o(serva$ii.
-ceea)i atitudine este indicat in "T medular infraclinic cu excep$ia faptului c
evidarea latero-cervical se execut doar dup confirmarea prin (iopsie extemporanee a
inva%iei 'an'lionare.
7olul chirur'iei in celelalte forme de tumori tiroidiene ("T anapla%ice#
carcinoame scuamoase# sarcoame etc. este limitat. 9ali'nitatea )i evolu$ia rapid in
special a tumorilor nediferen$iate face ca in pofida unei terapii a'resive G in care re%ec$ia
complet apare rareori posi(il# iar interven$iile lr'ite la structurile vecine# uneori eroice
- s nu-)i .ustifice riscurile# reu)itele fiind rar raportate.
Interven$iile de reducere (de(ulJin' sur'erD sunt urmate rapid de recidive locale
astfel c in cele mai multe o(serva$ii este practicat doar o traheostomie pentru a preveni
sau limita fenomenele o(structive )i se prelev o (iopsie.
In limfoame rolul chirur'iei este controversat# aceasta fiind ra%ervat doar
le%iunilor cantonate strict intra'landular sau pentru prelevarea unor (iopsii in situatii
incer
VII.. Mtod d tr#pii non c,irur)ic#(
)ratament cu iod appreciate.
7adioterapia repre%int o component esen$ial a tratamentului formelor
diferen$iate ale "T completand actul chirur'ical atat din punct de vedere dia'nostic prin
o(iectivarea relicvatelor sau recidivelor tumorale ca )i a metasta%elor cat si appreciate
reali%and distru'erea sau reducerea acestora.
Iradierea meta(olic dup o tiroidectomie total constituie Rcomplementul
(isturiuluiS distru'and atat eventualul $esut 'landular restant G secretant de tiroxin )i
tiro'lo(ulin cat )i microfocarele tumorale.
8e asemenea I+3+ detectea% )i repre%int o terapie eficace pentru metasta%ele la
distan$ G in special pulmonare - ameliorand rata de supravie$uire in aceste situa$ii.
Exist discu$ii in aceea ce prive)te caracterul sistematic al administrrii de +3+I
dup chirur'ia "T# numero)i speciali)ti evitand aceast terapie in formele considerate cu
pro'nostic favora(il dar recomandand-o la to$i (olnavii peste !1 ani# cu tumori dep)ind
2 cm diametru# cu caractere histolo'ice a'resive (inva%ie vascular sau capsular#
multifocalitate# pre%en$a metasta%elor 'an'lionare sau la distan$.
7adioterapia este contraindicat in ca%urile in care s-a practicat un act chirur'ical
unilateral sau incomplet ca )i in cancerele tiroidiene inopera(ile.
8up &iciu condi$iile care stau la (a%a unei radioterapii eficiente sunt :
W -ct chirur'ical coraspun%tor atat pentru le%iunea 'landular (tiroidectomia
total sau cva%itotal cat )i pentru teritoriul 'an'lionar0
W Interval opera$ie G administrarea de +3+I adecvat )i do%a de i%otop ri'uros
calculat0
W 9oment optim de aplicare care ofer condi$iile (ioumorale adecvate: nivel
maxim al T<=# posi(ilitatea do%rii tireo'lo(ulinei0
W <cinti'rafie Rwhole (odDS care preci%ea% existen$a# importan$a )i caracterul
iodofil al $esutului re%idual sau@)i al metasta%elor0
W <toparea eventualelor tratamente medicamentoase sau hormonale care pot
interfera ac$iunea 7IT0
W -preciere o(iectiv a raportului (enificiu-risc.
"alculul do%elor a(lative este su(iect de discu$ie# prerile osciland intre do%e
mari# unice (41-+13 m"i )i do%e mai reduse (21-33 m"i# eventual repetate care se pare
c au o eficacitate similar la o iradiere 'lo(al mai mic. "alculul acesteia a !1pprecia
in mod tradi$ional do%imetria electronilor de cea a fotonilor dar mai recent R"omitetul
interna$ional pentru iradiere intern medicalS nu face distinc$ie intre radia$iile ( )i ' la
care se adau' doar do%a de fotoni emi)i de radionucli%i locali%a$i in alt parte a
or'anismului.
"T anapla%ice# medulare )i chiar cele cu celule =urthle (mai ales metasta%ele nu
rspund la iradierea meta(olic.
3ormonterapia
Tratamentul hormonal al "T are o indica$ie a(solut pentru toate ca%uri operate
urmrind un du(lu scop: pe de o parte inhi(area complet a tireostimulinei hipofi%arepricipalul
factor al multiplificrii tireocitelor# iar pe de alt parte corectarea efectelor
consecutive indeprtrii ma.oritare sau in intre'ime a parenchimului tiroidian.
Tiroxina )i mai ales T3 reali%ea% o inhi(i$ie selectiv asupra T<= (celulele
canceroase tiroidiene pre%int receptori pentru acest hormon )i contri(uie-a)a cum s-a
demonstrate clinic )i experimental-la re'resia "T )i metasta%elor acestuia.
=ormonterapia este indicat indiferent de tipul histolo'ic# stadiul sau extensia
tumoral# de intinderea exere%ei# de asocierea iradierii meta(olice sau externe )i a
vindecarea real sau doar aparent a (olnavului. 8e altfel tratamentul se administrea% pe
toata durat vie$ii acestuia.
8e)i exist contoverse asupra preparatelor )i do%elor recomandate func$ie de
efectul supresiv (do%e superioare )i cel su(stituiv# ma.oritatea tiroidolo'ilor recomand
unanim hormonterapia su( diverse forme (extract tiroidian# T!# T3 sau asocierea ultimele
dou incercand s adapte%e posolo'ia pentru fiecare ca% in parte.
Tratamentul este monitori%at prin determinarea periodic )i men$inerea T<=
circulant la un nivel convena(il.
&entru "T diferen$iate eradicate chirur'ical )i in 'eneral de pro'nostic mai
favora(il se recomand o frenare moderat (concentra$ii de de 3.+ 9u@l ale T<=# in
timp ce in o(serva$iile "T cu diferen$iere moderat# extirpate incomplet# forme cu
recidive sau cu metasta%e se urmre)te o frenare mai ener'ica (3.3+-3.33+ 9u@l.
In ansam(lu tratamentul hormonal este un complement terapeutic eficace in
consolidare vindecrilor# prelun'irea supravie$uirilor )i reducerea sau ameliorarea
evolutiv a recidivelor sau metasta%elor.
Iradierea e&tern
,ocul )i rolul iradierii externe in tratamentul "T este limitat# fiind (a%at pe
identificarea situa$iilor cu risc crescut de evolu$ie local# recidiv sau diseminare
metastatic rapid. <e conturea% astfel o serie de indica$ii ale acestei terapii:
WIn "T differen$iate radioterapia reduce riscul recidivelor loco-re'ionale in
exere%e incomplete )i G ca )i in alte forme G intar%ie cre)eterea tumoral# asi'ur un
oarecare control al durerii fr s ameliore%e supravie$uirea.
WIn "T medulare )i anapla%ice iradierea extern are o utilitate controversat
fiind indicat in a(sen$a unei alternative convena(ile la pacien$ii care nu se poate reali%a
o re%ec$ie poten$ial curativ.
W"T cu risc pro'nostic ridicat-'rad de diferen$iere histolo'ic redus sau nul#
stadii avansate loco-re'ional apreciate din start ca inopera(ile# varst inaintat )i tare
asociate# unele sarcoame ale 'landei.
W,e%iuni care nu concentrea% +3+I# unele metasta%e (cere(rale# osoase sau
recidive dup radio-iodoterapie.
Chimioterapia
"himioterapia constituie o ultim resurs terapeutic pentru o(serva$iile de "T
inva%ive# nere%eca(ile# recidivate sau metastatice ca )i dup e)ecul sau ineficien$a
celorlalte forme de tratament.
8e)i folosit frecvent in cadrul tratamentului multimodal al "T ale'erea
citostaticului (sau com(ina$iei de chimioterapice ca )i aprecierea re%ultatelor apar extrem
de controversate.
-stfel de)i aplicarea a'en$ilor antineopla%ici in "T datea% din deceniul al
)aselea# efectele au fost appreciate ca par$iale sau chiar nule dup variate incercri cu
ciclofosfamid# vin(lastin# (leomicin )i cu ceva mai mult optimism dup doxoru(icin
)i cisplatin.
CNursin)u( st o #rt5. Dcid ncsit5 d3ot#$nt 6c(usi3
pr)5tir t$inic5B c# oric pictor s#u scu(ptor. C # $#i $u(tA s5 #i d
# &#c cu prDn' d pictur5 s#u cu $#r$ur# &#25 d # #3# d;# &#c cu
or)#nis$u( 3iu;t$p(u( du,u(ui (ui Du$n'u. E
Vir)ini# 9ndrson
Procsu( d Nursin)
Este o metod or'ani%at )i sistematic# care permite acordarea de in'ri.iri
individuali%ate. 8emersul de in'ri.ire este de centrat pe reac$iile particulare ale fiecrui
individ la o modificare real sau poten$iale de sntate.
&rocesul de in'ri.ire comport 1 etape:
+. "ule'erea datelor
2. -nali%a )i interpretarea lor (pro(leme# dia'nostic de in'ri.ire
3. &lanificarea in'ri.irilor (o(iective
!. 7eali%area interven$iilor
1. Evaluare
-plicarea cadrului conceptual al Vir'iniei =enderson in procesul de in'ri.ire#
u)urea% identificarea nevoilor pacientului pe plan (io-psiho-social# cultural )i spiritual )i
'sire surselor de dificultate care impiedic satisfacerea nevoilor. &ermite sta(ilirea
interven$iilor capa(il s reduc influen$a acestor surse de dificultate# in scopul de a a.uta
persoana s-)i recapete autoimuna (pe cat posi(il.
"adrul conceptului al Vir'iniei =enderson porne)te de la existen$a unor
necesit$i fi%iolo'ice )i aspira$ii ale fiin$ei umane G numite nevoi fundamentale# care sunt:
- Nevoia de a respira
- Nevoia de a alimenta )i hidrata
- Nevoia de a elimina
- Nevoia de a se mi)ca )i pstra o (un postur
- Nevoia de a dormi )i a se odihni
- Nevoia de a se im(rca )i de%(rca
- Nevoia de a-)i men$ine temperature corpului in limite normale
- Nevoia de a a fi curat# a-)i prote.a te'umentele
- Nevoia de a evita pericolele
- Nevoia de a comunica
- Nevoia de a reac$iona dup credin$ele )i valorile sale
- Nevoia de a se reali%a
- Nevoia de a se recrea
- Nevoia de a inv$a
ANAMNE@F DE NURSING ?I APRECIERE
INTERPRETAREA CA@ULUI NR. I.
,ocul: <pitalul "linic Xude$ean
"linica: "hirur'ia I
Veful clinici: &rof. 8r. ".".
9edic curant: 8r. &.>
-sistent )ef: -s. 9.-.
D#t &und#$nt#(
Numele )i prenumele: ?.9
8ata na)terii: +4.3+.+AB3.
Varsta: 2B
<ex: *.
<tarea civil: casatorit
>cupa$ia: muncitoare
,ocul de munc: <".?I*-.<7,# T'-9ure)
/rupa san'uin: ?3# 7h-
Na$ionalitatea: ma'hiar
7eli'ia: reformat
8omiciliu sta(il: T'-mure)
8ata internrii: ora: +2:31# 34.3!.233A.
8ata lurii anamne%ei: 3B.3!.233A.
Di#)nosticu( $dic#(A
Nodul tiroidian lo( stan'
Moti3( intrn#riiA
- dificult$i de de'luti$ie
- transpira$ie a(undent
- dificult$i de respira$ie
- su(fe(rilitate
- insomnia
Istoricu( 1o(iiA
8in relatarea pacientei reiese c (oala actual a de(utat insidios in urma ca mai multe luni
(pacienta nu poate preci%a cu cat timp in urma prin apari$ia unei forma$iuni tumorale la nivelul
canal anterior. In timp forma$iunea tumoral cre)te in dimensiuni inso$indu-se de fenomene
compresive# datorit acestei simptome pacienta acu% dificult$i de respira$ie# pro(leme de
de'luti$ie# insomnie# fe(r (34-3Bo"# transpira$ii a(undent. &acienta pre%entandu-se la medicul
de familie# medicul decide trimiterea la un medic specialist# urmand ca pacienta s fie internat
la "linica de "hirur'ie I pentru tratament de specialitate.
Antcdnt ,rdo;co(#tr#(A
Tata: =T- de +3 ani.
9ama: sntoase
"opilul: sntos
In familie nea': T?"# -I8<# ,FE<# "".
Antcdnt prson#(A
- suferit (oli infecto conta'ioase ale copilriei.
*r alte antecedente patolo'ice.
&rima menstrua$ie: +2 ani# flux normal !-1 %ile# la 2B %ile.
<arcin: +# na)tere: +.
Fltima menstrua$ie: 3+.3!.233A.
-lcool: oca%ional
Nicotin: >
"afea: +cafea@%i
-ler'ic la: nea'a.
E6#$n so$#to$tricA
Talie: +;3 cm0 /reutate: 13 J'
A(i$nt#2i#A
&acienta ii plac toate felurile de mancruri cu excep$ia celor fcute din (ran%a. ,a inspec$ie
pre%int dificultate de in'hi$ire din cau%a forma$iuni tumorale.
Mdic#2i# #ctu#(5A
-xetine 2L+.1 m'@%i (i.v.
-l'ocalmin 3L+ t(@%i (p.o
&aracetamol 3L+ t(@%i (p.o.
8ormicum + t(@%i (p.o.
Vit. ?+# ?2# ?; di%olvat in ser fi%iolo'ic (i.v.
E6#$n &i'ic
Ap#r#tu( c#rdio3#scu(#rA
,a palpare )ocul apexian este in limite normale.
,a ascultare %'omotele cardiace sunt ritmice# (ine (tute.
Or)#n( sn'iti3 spci#(A
V%ul: pacienta vede (ine cu am(ele ochi.
-u%ul: aude vor(ele )optite de 1m.
/ustul: poate diferen$ia cele ! 'usturi.
&alpare: sim$ul palprii este corspun%tor.
Ap#r#tu( (oco$otorA
Nu pre%int pro(leme la nivelul aparatului locomotor.
T)u$nt %i $uco#sA
,a inspec$ie se pot vedea te'umente normal colorate.
Ap#r#rtu( )#strointstin#(A
-(domenul pacientului este nedureros0 ficat )i splina in limite normale# nepalpa(ile.
Ap#r#tu( uro)nit#(A
,a palpare lo.ele renale sunt nedureroase# li(ere cu reac$ie spontan fi%iolo'ic# mic$iuni
spontane.
So$nu( %i odi,n#A
Insomnie din cau%a nelini)tei. &acienta doarme nelini)tit# diminea$a se o(serv o stare de
o(oseal# somnolen$a.
E6#$nu( nr3os cntr#(A
Este orientat in timp )i spa$iu.
E6#$nu( psi,osoci#(A
&acienta este sus$inut moral de ctre familia ei# )i din aceast cau% pacienta suport mai (ine
(oala.
R(i)i#A
&acienta este credincioas# um(l la (iseric o dat pe sptman.
&acienta este reformat.
9o11GA
Excursii# distrac$ie# mu%ic.
E6#$n p#r#c(inicA
/luco%a : BB.+ m'@dl
/>T -<-T : 24.+ F@l
/&T -,T : 3!.4 F@l
?iliru(in total : +.44 m'@dl
//T car(oxi : +2.4 F@l
K?" : !.Ax+33@6l
7?" : !.!3x+3 ;@6l
=/? : +2.A '@dl
="T : 3A.45
9"V : BA.; fl
9"= : 2A.+ p'
9"=" : 32.1 '@dl
&,T : 243x+33@6l
,Y95 : 3!.15
NEFT5 : ;3.+5
,Y9Z : +.4x+33@6l
NEFTZ : 2.Ax+33@6
PLAN DE NGRIJIRE
Moti3( intrn5rii N3oi# &und#$nt#(5 Di#)nosticu( Nursin)
- dificultati de respiratie
- su(fe(rilitate
- dificultati de de'lutitie
- transpiratie a(undenta
- insomnie
+.N3oi# d # rspir#A
- respira pre%int nevoia fiin$ei umane de a capta
oxi'enul din mediul incon.urtor# necesar
proceselor de oxidare din or'anism# )i de a
elimina dioxidul de car(on re%ultat din arderire
celulare.
- sen%a$ie de sufocare din
cau%a forma$iuni tumorale.
.. N3oi# d # $n2in t$pr#tur# corpului in
limite normale:
Este o necesitate a or'anismului de a conversa o
temperatur la un 'rad aproximativ constant#
pentru a-)i men$ine o stare de (ine.
- transpira$ii din cau%a
temperaturii ridicate.
0. N3oi# d # 1# %i # $Dnc#A
>ricrui or'anism ii este necesar s i'ere%e )i s
a(soar( alimente de (un calitate )i in cantitate
sificiente# pentru a-)i asi'ura de%voltarea#
intre$inerea $esuturilor )i pentru a-)i men$ine
ener'ia indespenas(il unei (une func$ionri.
- pro(leme de de'luti$ie din
cau%a 'landei mrite
- inapeten$ din cau%a
de'luti$iei 'reoaie. somn
pertur(at din cau%a
mediului spitalicesc
". N3oi# d # dor$i %i # s odi,niA
Este o necesitate a fiecrei fiin$e umane de a
dormi )i a se odihni in (une condi$ii# timp
suficient# astfel incat s-l permit or'anismului s
o($in randamentul maxim.
- somn pertur(at din cau%a
mediului spitalicesc.
- nervo%itate din cau%a
(olii.
*. N3oi# d # Hn352#A
- inv$a este acea necesitate a fiin$ei umane de a
acumula cuno)tin$e# atitudini )i deprinderi pentru
modificarea comportamentelor sale sau adoptarea
de noi comportamente# in scopul men$inerii sau
recuperrii snt$ii.
- cunostin$e insuficiente
despre (oala din cau%a
lipsei de informa$ii.
St5ri p#to(o)ic O1icti3 %i intr3n2ii
- sete de aer
- tahipnee
- aerisesc salonul (3 ori@%i )i administre%
oxi'en prin masca de oxi'en la nevoie.
- su(fe(rilitate
- transpira$ii a(undent
- se- aerisesc salonul de 3 ori@%i
- administre% antipiretice: &aracetamol 3L+
t(@%i (p.o.# -l'ocalmin 3L+ t(@%i (p.o. orele:
4:33-+3:33-23:330anti(iotic: -xetine
2x+#1m'@%i (i.v. orele: ;:33 )i +B:33.
- sl(ire
- alimenta$ia 'reoaie
- asi'ur re'im lacto-finos
- servesc mancrurile de 1 ori@%i# tiate in
(uc$i )i am 'ri. ca pacienta s nu se inece.
- vitaminoterapia: vit.?+# ?2# ?; di%olvat in
ser fi%iolo'ic (i.v. la orele 23:33.
- ochii incercna$i
- tre%ire frecvent
- insuficien$a orelor de somn
- asi'ur mediu adecvat# fr %'omote in salon
- administre% somnifer: 8ormicum +t(@%i
orele 22:33.
- cunostin$e insuficiente despre (oal
- la orele B:33 )i 23:33 comunic cu (olnava
despre (oal# importan$a interven$iilor )i a
tratamentelor.
7unc2ii 3it#( E(i$in5ri E6#$in5ri p#r#c(inic
8ata >ra 7.
9in.
T.-.
mm='.
&.
min.
T.
"o
F < V <puta /luco%a: BB.+m'@dl
/>T -<-T: 24.+F@l
3B.3!
233B.
3;:33
+1:33
2;
21
+!3@B3
+31@B1
B;
B!
34.B
34.B
A13 - - - /&T -,T: 34.!F@l
?iliru(ina totala:+.44m'@dl
3A.3!
233B.
3;:33
+1:33
2!
21
+33@B3
+31@B1
B!
B;
34.;
34.B
+333 + - - //T car(oxi: +2.4F@l
K?": !.Ax+33@6l
+3.3!.
233B.
3;:33
+1:33
2!
2;
+33@43
+31@B3
42
43
34.;
34.;
A33 - - - 7?": !.!3x+3 ;@6l
8/?: +2.A'@dl
++.3!.
233B.
3;:33
+1:33
23
2+
+33@43
+31@B3
4!
43
34.!
34.2
+333 + - - ="T: 3A.45
9"V: BA.;fl
+2.3!.
233B
3;:33
+1:33
+B
+;
+23@B3
+23@41
42
4!
34.2
34.!
+333 - - - 9"=: 2A.+p'
9"=": 32.1'@dl
+3.3!.
233B.
3;:33
+1:33
+B
+;
+23@B3
+21@B3
42
43
34.2
3;.4
+313 + - - &,T: 243x+33@6l
,Y95: 3!.15
+!.3!.
233B.
3;:33
+1:33
+B
+;
+23@43
+21@41
;B
43
3;.1
3;.;
++33 - - - NEFT5: ;3.+5
,Y9Z: +.4L+33@6l
+1.3!.
233B.
3;:33 +4 +33@B3 43 3;.; +333 + - - NEFTZ: 2.A L+33@6l
M5sur#r# t$pr#turiiA
,ocuri de msurare: axil# plica in'vinal# cavitatea (ucal# rect# va'in. 9ateriale necesare:
termometru casolet cu tampoane de vat )i comprese sterile# recipient cu solu$ie
de%infectant# tav medical# lu(rifiant# alcool medical# ceas. Interven$ile medicale:
pre'tirea materialelor lan' pacient# pre'tirea psihic pacientului# splarea pe maini. <e
scoate termometru din solu$ia de%infectant# se clte)te )i se )ter'e cu o compres# se
scutur. <e verific dac este re%ervor mercur. -xil: se a)ea% pacientul in po%i$ie de
decu(it dorsal sau in po%i$ie )e%and. <e ridic (ra$ul pacientului se )ter'e axila cu prosopul.
<e a)ea% termometru cu re%ervorul de mercur in centrul axilei# paralel cu toracele. <e
apropie (ra$ul de trunchi# cu ante(ra$ul flectat pe suprafa$a anterioar a toracelui. 8ac
pacientul este sl(it# a'itat# precum )i la copil# (ra$ul va fi men$inut in aceast po%i$ie de
ctre asistent. Termometru se men$ine timp de 1 minute. 8up terminarea timpului de
men$inere a termometrului# aceast se scoate# se )ter'e cu compres# se cite)te 'rada$ia la
care a a.uns mercurul termometrului. <e spal termometrul# se scutur. <e introduce in
recipientul cu solu$ia de%infectant (sol. "loramin +5. <e notea% valoarea o($inut in
foaia de temperatur.
A(i$nt#2i# E&ctu#r# intr3n2ii(or Mdic#2i#
P(#ni&ic#t Np(#ni&ic#t
&acienta prime)te re'im
lacto-finos:
9icul de.un la ora B:33:
- paine cu unt
- ou
8a Nu
-xetine 2x+.1m'@%i(i.v.
-l'ocalmin 3x+t( (p.o.
&aracetamol 3x+t( (p.o.
8ormicum +t(@%i (p.o.
- ceai.
,a ora +3:33 :
- mere
- (iscui$i.
&ran% ora+2:33 :
-sup de ro)ii
- pireu de cartofi
- carne de pui
/ustare de dupa amia%
ora +;:33 :
- compot de pere
"in ora +A:33 :
- lapte (tut
- mmli'.
Educ#ti s#nit#r5 R(i)i E3#(u#r
"omunicri cu (olnava
despre (oala sa in le'tur
cu importan$a interven$iilor
)i a tratamentelor. 8up
interven$ia chirur'ical
recomand continuarea
&acienta are reli'ie
reformat# este
credincioas# um(l la
(iseric o dat pe
sptman.
- prin aerisirea salonului#
administrarea oxi'enoterapie
pacienta dup ! %ile pre%int o
stare 'eneral mai (un )i a
disprutdificult$i de
respira$ie.
tratamentului )i pre%entarea
la control periodic.
- prin administrarea
antipireticile
- aerisirea salonului )i
tratament anti(iotic (olnava
devine afe(ril dup ; %ile.
- servirea mancrurile tiate in
(uc$i# pacienta dup 4 %ile )ia
recptat pofta de mancare
)i in'hite mai u)or.
- prin aerisirea salonului#
reducerii %'omotelor )i
administrarea somniferelor
pacienta dup 3 %ile are un
somn mai lini)tit )i mai
odihnitor.
- prin convor(iri (olnava este
acord )i pre'te)te de
interven$ii chirur'icale dup 1
%ile.
ANAMNE@F DE NURSING ?I APRECIERE
INTERPRETAREA CA@ULUI NR. II.
,ocul: <pitalul "linic Xude$ean
"linica: "hirur'ia I
Veful clinici: &rof. 8r. ".".
9edic curant: 8r. ?.F.
-sistent )ef: -s. 9.-.
D#t &und#$nt#(A
Numele )i prenumele: 7.9
8ata na)terii: 33.32.+AB4.
Varsta: 2+
<ex: *.
<tarea civil: casatorit
>cupa$ia: muncitoare
,ocul de munc: <".EVE,F< ELI9.<7,.
/rupa san'uin: -?!# 7h:
Na$ionalitatea: ma'hiar
7eli'ia: reformat
8omiciliu sta(il: Xud ?".# loc >nesti
8ata internrii: ora:+A:!;# +2.31.233A.
8ata lurii anamne%ei: +3.31.233A
Di#)nosticu( $dic#(A
TF laterocervicala stan'.
Moti3( intrn5riiA
- su(fe(rilitate
- transpira$ie a(undent
- dispnee
- disfa'ie
Istoricu( 1o(iiA
?oala actual a de(utat insidios in urma cu aproximativ 2 ani prin apari$ia unor forma$iuni
tumorale laterocervicale stan' care un timp au crescut in dimensiuni formand un con'lomerat de
dimensiuni mari# cu efect de compresive asupra or'anelor vecine (cu dispnee )i disfa'ie.
&acienta acu% transpira$ie a(undent# su(fe(rilitate. &acienta se pre%int la medic de familie )i
este trimis la consult de specialiate la "hirur'ia I unde se decide internarea ei pentru tratament
de specialitate.
Antcdnt ,rdo;co(#tr#(A
Tata: decedat in accident rutier
9ama: sntoasa
"opilul: sntos
In familie nea': T?"# -I8<# ,FE<# "".
Antcdnt prson#(A
Nea' (oli cronice.
&rima menstrua$ie: +1 ani# flux normal !-; %ile# la 2; %ile.
<arcin: 2# na)tere: +# avort: +.
Fltima menstrua$ie: 3;.31.233A.
-lcool: oca%ional
Nicotin: >
"afea: +cafea@%i
-ler'ic la: nea'.
E6#$n so$#to$tricA
Talie: +;! cm
/reutate: 42 J'
A(i$nt#2i#A
&acienta prefer toate tipurile de alimente. "onsumul de lichide )i a srurile minerale este
suficient. &acienta pre%int dificult$i de de'luti$ie# din aceasta cau% consum alimente mai
pu$ine decat de o(icei.
Mdic#2i# #ctu#(5A
-u'mentin 2L+.2 m'@%i (i.v.
-l'ocalmin 3L+ t(@%i (p.o
&aracetamol 3L+ t(@%i (p.o.
*eno(ar(ital + t(@%i (p.o.
<er fi%iolo'ic +333 ml@%i (i.v.
E6#$n &i'ic
Ap#r#tu( c#rdio3#scu(#rA
,a ascultare %'omotele cardiace sunt ritmice# (ine (tute.
-V (alura ventricular: ;;@min.
Or)#n( sn'iti3 spci#(A
-u%ul: aude vor(ele )optite de 1m.
V%ul: pacienta vede (ine cu am(ele ochi# nu poart ochelari
/ustul: poate diferen$ia cele ! 'usturi elementare.
&alpare: sim$ul palprii este corspun%tor
Ap#r#tu( (oco$otorA
Nu pre%int pro(leme la nivelul aparatului locomotor: mi)cri active# for$a fi%ic normal.
T)u$nt %i $uco#sA
,a nivelul 'atului se eviden$iea% 'landa tiroida mrit din cau%a (olii. In rest te'umente )i
mucoase normal colorate.
Ap#r#rtu( )#strointstin#(:
-(domenul pacientului este nedureros0 ficat )i splina nepalpa(il# pacienta relatea% c are scaun
de 3 ori pe sptman.
Ap#r#tu( uro)nit#(A
,a palpare lo.ele renale sunt nedureroase# li(ere cu reac$ie spontan fi%iolo'ice# mic$iuni
spontane.
So$nu( %i odi,n#A
Insomnie din cau%a pro(lemelor de sntate. &acienta are un somn nelini)tit )i diminea$a se
o(serv o stare o(oseal# somnolen$.
E6#$nu( nr3os cntr#(A
Este orientata in timp )i spa$iu.
E6#$nu( psi,osoci#(A
&acienta este sus$inut psihic de ctre apar$intorii ei.
R(i)i#A
&acienta este de reli'ie reformat. Nu um(l la (iserica numai de 2-3 ori pe an.
9o11GA
8ans# excursii.
E6#$n p#r#c(inicA
/luco%a : B; m'@dl
/>T: 33 F@l
/&T: !1 F@l
?iliru(in: +.43 m'@dl
K?" : 1.2x+33@6l
7?" : !.12x+3 ;@6l
=/? : +3.2'@dl
="T : !+.35
9"V : BB.4fl
9"= : 2A.+p'
9"=" : 33.2'@dl
&,T : 2A4x+33@6l
,Y95 : 31.25
NEFT5 : 1A.45
,Y9Z : 2.3x+33@6l
NEFTZ : 3.4x+33@6l
PLAN DE NGRIJIRE
Moti3( intrn5rii N3oi# &und#$nt#(5 Di#)nosticu( Nursin)
- dificult$i de respira$ie
- su(fe(rilitate
- dificult$i de de'luti$ie
- transpira$ie a(undent
+.N3oi# d # rspir#A
- respira pre%int nevoia fiin$ei umane de a
capta oxi'enul din mediul incon.urtor# necesar
proceselor de oxidare din or'anism# )i de a
elimina dioxidul de car(on re%ultat din arderire
celulare.
- dispnee din cau%a
forma$iuni tumorale.
- insomnie .. N3oi# d # $n2in t$pr#tur# corpu(ui
Hn (i$it nor$#(A
Este o necesitate a or'anismului de a conversa o
-transpira$ii# fa$ palid
din cau%a temperaturii
ridicate.
temperatur la un 'rad aproximativ constant#
pentru a-)i men$ine o stare de (ine.
0. N3oi# d # (i$in#A
Eliminare repre%int necesitatea or'anismului
de a se de(arasa de su(stan$ele nefolositoare#
vmtoare# re%ultate din meta(olism.
- transpira$ii din cau%a
temperaturii corporale
ridicate.
". N3oi# d # 1# %i # $Dnc#A
>ricrui or'anism ii este necesar s i'ere%e )i
s a(soar( alimente de (un calitate )i in
cantitate sificiente# pentru a-)i asi'ura
de%voltarea# intre$inerea $esuturilor )i pentru a)i
men$ine ener'ia indespenas(il unei (une
func$ionri
- disfa'ie din cau%a
mrimii 'landei tiroide.
*. N3oi# d # dor$i %i # s odi,niA
Este o necesitate a fiecrei fiin$e umane de a
dormi )i a se odihni in (une condi$ii# timp
suficient# astfel incat s-l permit or'anismului
s o($in randamentul maxim.
- tre%ire frecvent din
cau%a transpira$ilor.
St5ri p#to(o)ic O1icti3 %i intr3n2ii
- dispnee
- tahipnee
- aerisesc salonul la nevoie
- adminisrte% oxi'enoterapie de 3 ori @%i
- transpira$ie
- frisoni
- asi'ur multe lichide prin perfu%ie (+333 ml
ser fi%iolo'ic@%i# orele +3:33
- invelesc (ine cu ptura la nevoie
- administre% antipiretici: &aracetamol 3L+
t(@%i (p.o.# -l'ocalmin 3L+ t(@%i (p.o.# orele:
B:33# +!:33# 2+:33.
- transpira$ie
- epui%are
- fa$ palid
- schim( len.eria de pat de ! ori@ sptman
(luni# miercuri# .oi# sam(t )i la nevoie.
- asi'ur multe lichide: 2l de ceai@%i (la nevoie
- administre% anti(iotic: -u'mentin 2L+#2'@%i
(i.v.# orele +3:33 )i 22:33.
- disfa'ie
- inapeten$
- servesc mancruri de ! ori@%i in cantit$i
mici )i tiate (uc$i (orele: B:33# +2:33# +;:33#
+A:33
- insomnie
- o(oseal accentuat
- reduce %'omotele in salon
- administre% somnifere: *eno(ar(ital + t(@%i#
p.o.# ora: 22:33.
7unc2ii 3it#( E(i$in5ri E6#$in5ri
p#r#c(inic
8ata >ra 7.
min.
T.-.
mm='.
&.
min.
T.
"o
Frin <caun Varsturi
<puta /luco%a: B; m'@dl
/>T : 33F@l
+3.31.
233B.
23:33 21 +33@B3 41 3B - - - - /&T : !1F@l
?iliru(ina +.43m'@dl
+!.31.
233B.
3;:33
+1:33
2!
2!
+33@B3
+21@B3
4;
4!
34.B
34.4
++33 + - - K?":1.2 x+33@6l
7?": !.12x+3 ;@6l
+1.31.
233B.
3;:33
+1:33
23
+B
+23@43
+23@43
4;
B3
3;.A
3;.A
+313 - - - =/?: +3.2'@dl
="T: !+.35
+;.31.
233B
3;:33
+1:33
+B
+;
++3@41
++1@43
4!
4!
34.+
3;.4
++33 + - - 9"V: BB.4fl
9"=: 2A.+p'
+4.31.
233B
3;:33
+1:33
+;
+B
++3@B3
++3@43
42
43
3;.1
3;.4
+333 - - - 9"=": 33.2'@dl
&,T: 2A4x+33@6l
+B.31.
233B.
3;:33
+1:33
+;
+B
+23@43
++3@41
43
;A
3;.B
3;.4
+313 + - - ,Y95: 31.25
NEFT5: 1A.45
+A.31.
233B
3;:33
+1:33
+B
+4
+33@B3
++3@43
43
42
3;.1
3;.1
+333 - - - ,Y9Z: 2.3L+33@6l
NEFTZ: 3.4L+33@6l
23.31.
233B
3;:33
+1:33
+;
+B
++3@41
+23@B3
;A
43
3;.;
3;.4
+333 - - -
A(i$nt#2i# E&ctu#r# intr3n2ii(or Mdic#2i#
P(#ni&ic#t Np(#ni&ic#t
&acienta prime)te re'im
lacto-finos:
9icul de.un la ora B:33:
- pateu de ficat
- 2 felii paine
- ceai
&ran% ora+2:33 :
-sup de %ar%avat
- cartof fiert
- spanac
- carne de pui
/ustare de dup amia%
ora +;:33 :
- 2 felii de paine cu 'em
de prune
- + pahar de lapte
8a Nu
-u'mentin 2L+.2
m'@%i(i.v.
-l'ocalmin 3L+ t(@%i (p.o.
&aracetamol 3L+ t(@%i (p.o.
*eno(ar(ital + t(@%i (p.o.
<er fi%iolo'ic +333 ml@%i
(i.v.
"in ora +A:33 :
- 2 felii de paine cu unt
- 3 (ucati de crenvu)ti
- ceai
Educ#ti s#nit#r5 R(i)i E3#(u#r
"omunicri cu (olnava
despre (oala sa in le'tur
cu importan$a
interven$iilor )i a
tratamentelor. 8up
interven$ia chirur'ical
recomand continuarea
&acienta este de reli'ie
reformat. Nu um(l la
(iseric numai de 2-3 ori
pe an.
- prin aerisirea salonului )i
administrarea oxi'enoterapiei
pacienta dup 3 %ile respir mai
(ine.
tratamentului )i
pre%entarea la control
periodic.
- prin asi'urarea lichidelor#
invelire )i administrarea de
antipireticile pacienta dup !
%ile nu mai pre%int frisoni )i
nu transpir a)a de mult.
- prin schim(area len.eriei de
pat# asi'urarea lichidelor )i
administrrii anti(ioticelor
dup ! %ile starea pacientei se
ameliorea%.
- in urma servirii mancrurilor
in cantit$i mici )i tiate in
(uc$i pacienta dup 1 %ile
in'hite mai (ine.
- prin schim(area len.eriei de
pat# reducerea %'omotelor in
salon )i in urma administrri de
somnifere pacienta dup 3 %ile
are un somn mai lini)tit.
ANAMNE@F DE NURSING ?I APRECIERE
INTERPRETAREA CA@ULUI NR. III.
,ocul: <pitalul "linic Xude$ean
"linica: "hirur'ia I
Veful clinici: &rof. 8r. ".".
9edic curant: 8r. =.<.
-sistent )ef: -s. 9.-.
D#t &und#$nt#(
Numele )i prenumele: ,.9
8ata na)terii: +3.+2.+A!B.
Varsta: ;3
<ex: *.
<tarea civil: cstorit
>cupa$ia: pensionar
,ocul de munc: pensionar
/rupa san'uin: -2# 7h:
Na$ionalitatea: roman
7eli'ia: ortodox
8omiciliu sta(il: .ud. 9ure)# loc.Fn'heni
8ata internrii: ora:.3A:34# 24.31.233A.
8ata lurii anamne%ei: 2B.31.233A
Di#)nosticu( $dic#(A
Neoplasm tiroidian.
Moti3( intrn5riiA
- tul(urri de de'luti$ie
- sen%a$ie de sufocare
- su(fe(rilitate
- insomnia
Istoricu( 1o(iiA
&acienta in urma pre%entrii la medic de familie# este trimi la "hirur'ie I pentru examinare#
unde se decide internarea ei. 8in relatarea pacientei reiese c (oala actual a de(utat insidios cu
multe luni in urm. &acienta acu% tul(urri de de'luti$ie# sen%a$ie sufocar# insomnie )i
su(fe(rilitate. <e internea% pe sec$ia de "hirur'ie I pentru tratament de specialitate.
Antcdnt ,rdo;co(#tr#(A
Tata: alcoolist
9ama: dia(et %aharat de +3 ani
"opilul: sntos
In familie nea': T?"# -I8<# ,FE<# "".
Antcdnt prson#(A
- suferit (oli infectoconta'ioase a copilriei.
Nu are alte antecedente patolo'ice.
&rima menstrua$ie: +2 ani# flux normal !-1 %ile# la 2B %ile.
<arcin: 2# na)tere: 2
Fltima menstrua$ie: +3.31.233A
-lcool: >
Nicotin: >
"afea: +cafea@%i
-ler'ic la: nea'.
E6#$n so$#to$tricA
Talie: +B4cm
/reutate: B1 J'
A(i$nt#2i#A
&acienta prefera toate tipurile de alimente# mai ales alimente cu multe 'rasime si condimente.
"onsumul de lichide si sarurilor minerale este insuficienta.
Mdic#2i# #ctu#(5A
<ulpera%on 2L+ '@%i (i.v.
-l'ocalmin 3L+ t(@%i (p.o
&aracetamol 3L+ t(@%i (p.o.
8ormicum+ t(@%i (p.o.
E6#$n &i'ic
Ap#r#tu( c#rdio3#scu(#rA
,a palpare )ocul apexian este in limite normale. ,a ascultare %'omotele cardiace sunt ritmice#
(ine (tute.
Or)#n( sn'iti3 spci#(A
V%ul: pupile e'ale# centrale rotunde. &oate s distin' culorile# acomolarea# adaptarea la
intuneric este (un.
/ustul: are sim$ul 'ustrii corespun%tor.
-u%ul: vor(ele )optite le aude de 1m.
&alpare: sim$ul palprii este corespun%tor.
Ap#r#tu( (oco$otorA
Nu are pro(leme la nivelul aparatului locomotor. &re%in mi)cri normale# for$ fi%ic normal.
T)u$nt %i $uco#sA
Te'umente )i mucoase normal colorate. ,a nivelul 'atului are o forma$iuni mrite din cau%a
(olii.
Ap#r#rtu( )#strointstin#(:
-(domen nedureros0 ficat )i splin nepalpa(il. &acienta relatea% c are scaun %ilnic.
Ap#r#tu( uro)nit#(A
,a palpare lo.ele renale sunt nedureroase# li(ere cu reac$ie spontan fi%iolo'ice# mic$iuni
spontane.
So$nu( %i odi,n#A
&acientei are un somn pertur(at c nu poate respira (ine din cau%a forma$iuni la nivelul 'landei
tiroide. 8iminea$a pacienta are ochii incercana$i )i toata %iua este o(osit.
E6#$nu( nr3os cntr#(A
Este orientata in timp )i spa$iu.
E6#$nu( psi,osoci#(A
&acienta nu este sus$inut suficient moral de ctre familie.
R(i)i#A
&acienta este de reli'ie ortodox. -re credinta in 8umne%eu# dar nu um(l la (iseric.
9o11GA
"ro)etatul# telenovele
E6#$n p#r#c(inicA
NEFZ 1.++x+33@6l
,Y9Z 3.!2 x+33@6l
E><Z 3.2A2 x+33@6l
?-<>Z 3.313 x+33@6l
9>N>Z 3.32B x+33@6l
NEF5 11.15
,Y95 34.25
E><5 3.+45
?-<>5 3.14!5
9>N>5 3.145
7?"Z !.B;x+3 ;@6l
=/? +!.+ '@dl
="T !2.!5
9"V B4.3 f,
9"= 2A.+ p'
9"=" 33.+ '@dl
Freal 1!.B m'@dl
"reatinin 3.4; m'@dl
/>T !3F@l
/&T ;!F@l
/luc. +33 m'@dl
<odiu +3; mmol@l
&otasiu !.2 mmol@l
PLAN DE NGRIJIRE
Moti3( intrn5rii N3oi# &und#$nt#(5 Di#)nosticu( Nursin)
- tul(urri de de'luti$ie
- sen%a$ie de sufocare
- su(fe(rilitate
- insomnie
+.N3oi# d # rspir#A
- respira pre%int nevoia fiin$ei umane de a capta
oxi'enul din mediul incon.urtor# necesar
proceselor de oxidare din or'anism# )i de a elimina
dioxidul de car(on re%ultat din arderire celulare.
- sen%a$ie de sufocare din
cau%a 'landei tiroide
mrite.
.. N3oi# d # $n2in t$pr#tur# corpu(ui Hn
(i$it nor$#(A
Este o necesitate a or'anismului de a conversa o
temperatur la un 'rad aproximativ constant# pentru
a-)i men$ine o stare de (ine.
- transpira$ii )i frisoni din
cau%a su(fe(rilit$ii.
0. N3oi# d # 1# %i # $Dnc#A
>ricrui or'anism ii este necesar s i'ere%e )i s
a(soar( alimente de (un calitate )i in cantitate
sificiente# pentru a-)i asi'ura de%voltarea#
intre$inerea $esuturilor )i pentru a-)i men$ine
ener'ia indespenas(il unei (une func$ionri
- tul(urri de de'luti$ie
din cau%a forma$iunile
tumorale.
". N3oi# d # dor$i %i # s odi,niA
Este o necesitate a fiecrei fiin$e umane de a dormi
)i a se odihni in (une condi$ii# timp suficient# astfel
- o(oseal din cau%a
somnului nelini)tit.
incat s-l permit or'anismului s o($in
randamentul maxim.
*. N3oi# d # Hn352#A
- inv$a este acea necesitate a fiintei umane de a
acumula cuno)tin$e# atitudini )i deprinderi pentru
modificarea comportamentelor sale sau adoptarea
de noi comportamente# in scopul men$inerii sau
recuperrii sntii.
- cuno)tin$e insuficiente
despre (oal din cau%a
lipsei de informa$ii.
St5ri p#to(o)ic O1icti3 %i intr3n2ii
- sen%a$ie de sufocare
- tahipnee
- aerisesc salonul de ! ori@%i
- administre% oxi'enoterapie la nevoie
- frisoni
- transpira$ii
- asi'ur necesarul de lichide de 2! de ore
minim 2l
- administre% <ulpera%on 2L+@%i (i.v.# orele:
;:33 )i +B:33# -l'ocalmin 3L+ t(@%i (p.o. )i
&aracetamol 3L+ t(@%i orele: ;:33# +1:33#
22:33
- sl(ire
- tul(urri de de'luti$ie
- servesc mancrurile de ! ori@%i tiate in
(uc$i
- o(oseal
- somnolen$
- reduc %'omotele in salon# schim( len.eria de
pat de ! ori pe sptman
- administre% 8ormicum +t(@%i (p.o. ora:
22:33
- cuno)tin$e insuficiente despre (oal - discut cu pacienta despre (oal la orele B:33
)i 23:33
7unc2ii 3it#( E(i$in5ri E6#$in5ri
p#r#c(inic
8ata >ra 7.
min.
T.-.
mm='
&.
min.
T.
"o
Frin <caun Varsturi
<puta NEFZ 1.++x+33@6l
,Y9Z 3.!2x+33@6l
2B.31.
233B.
+1:33 22 +33@B1 4B 34.B - + - - E><Z 3.2A2x+33@6l
?-<>Z 3.313x+33@6l
2A.31.
233B.
3;:33
+1:33
23
2+
+23@B3
+21@B3
4;
4!
34.B
34.;
+333 + - - 9>N>Z3.32Bx+33@6l
NEF5 11.15
33.31.
233B.
3;:33
+1:33
23
2+
+33@41
+23@41
4!
4!
34.2
3;.B
+313 - - - ,Y95 34.25
E><5 3.+45
3+.31.
233B.
3;:33
+1:33
+A
+B
+21@B3
+23@41
;B
;B
3;.4
3;.B
++33 + - - ?-<>5 3.14!5
9>N>5 3.145
3+.31.
233B.
3;:33
+1:33
+B
+B
+33@41
+23@B3
42
43
3;.;
3;.4
+333 + - - 7?"Z !.B;x+3 ;@6l
=/? +!.+ '@dl
32.3;.
233B.
3;:33
+1:33
+B
+;
+21@41
+33@B3
42
4!
3;.1
3;.1
+313 - - - ="T !2.!5
9"V B4.3 f,
33.3;.
233B.
3;:33
+1:33
+B
+;
+23@41
+21@43
;B
43
3;.4
3;.1
+333 + - - 9"= 2A.+ p'
9"=" 33.+ '@dl
3!.3;.
233B.
3;:33
+1:33
+B
+B
+23@41
+21@43
42
43
3;.1
3;.1
++33 + - - Freal 1!.B m'@dl
"reatinin 3.4;
m'@dl
/>T !3F@l
/&T ;!F@l
/luc. +33 m'@dl
<odiu +3; mmol@l
&otasiu !.2 mmol@l
A(i$nt#2i# E&ctu#r# intr3n2ii(or Mdic#2i#
&acienta prime)te re'im P(#ni&ic#t Np(#ni&ic#t
lacto-finos:
9icul de.un ora B:33 :
- 2 felii de paine cu unt
- pari%er
- ceai
/ustare ora +3:33 :
- iaurt
- (iscui$i
&ran% ora +2:33 :
- sup de conopid
- cartofi
- piept de pui fiert
- paine
"in ora +A:33 :
- telemea
- 2 felii de paine
-+ ou
- ceai
8a Nu
<ulpera%on 2L+ '@%i (i.v.
-l'ocalmin 3L+ t(@%i (p.o
&aracetamol 3L+ t(@%i (p.o.
8ormicum + t(@%i (p.o.
Educ#ti s#nit#r5 R(i)i E3#(u#r
"omunicri cu (olnava
despre (oala sa in le'tur
cu importan$a
interven$iilor )i a
tratamentelor. 8up
interven$ia chirur'ical
recomand continuarea
&acienta este de reli'ie
ortodox. -re credin$ in
8umne%eu dar nu um(l
la (iseric.
- prin servirii mancrurilor
tiate in (uc$i dup ! %ile
pacienta poate s in'hite mai
u)or )i men$ine 'reutatea
corporal mai constant
tratamentului )i
pre%entarea la control
periodic.
- in urm asi'urrii necesarului
de lichide# administrarea
anti(ioticelor )i antipireticilor
pacienta dup ! %ile nu mai are
frisoni.
- prin urm aerisirii salonului#
administrarea oxi'enoterapia
pacienta dup 3 %ile respir mai
(ine.
- in urm schim(rii len.eriei de
pat# reducerea %'omotele in
salon pacienta dup ! %ile are
un somn mai lini)tit.
- in urm informrii pacientei
despre (oal dup 1 %ile s-a
lini)tit.
Bi1(io)r#&i
+. B#r1u I.B Const#ntin D.B Di#)nosticu( 1o(i(or ndocrinB Ed. Mdic#(5B
Bucur%ti +/--.
2. C. C,3#(ir; M#rtin((iB Vi#2# 1o(n#3u(ui d c#ncr %i # #propi#2i(or s5iB Ed.
9#us o& Guids .88:.
0. C#dG B.B Rossi R.B An 6p#ndd 3iI o& risc J )roup d&inition in
di&&rnti#td t,Groid c#rcino$#B Sur)rG +/--.
". Di#conscu M. R.B Costinscu V.B Si$ion I.B %i co(#1.B C#ncru( ocu(t
tiroidi#nB C,irur)i#B Bucur%ti +//0.
1. Du$itr#c, C.B B. IonscuB A. R#nttiB ($nt d di#)nostic %i tr#t#$nt Hn
ndocrino(o)iB Mdicu( d &#$i(i Co(c2i# 4B Ed. N#2ion#( +//:.
4. Eus1i @.B Voic,i2# Mo)o%B Endocrino(o)iB G,id d di#)nostic %i tr#t#$nt
Hn 1o(i( ndocrinB Ed. Po(iro$ +///.
4. Go(u1 S.B A' Kpo(Ks #(#pL#iB Mdicin# MNnG3Mi#dO Rt. Bud#pst +//-.
-. 9u(d# R),r C(#rMB Vindc#r# tutror &or$(or d c#ncrB Ed. E6c#(i1ur
.88-.
A. Io#n Go$'B Totu( dspr tiroid5B Ed. Po(i$#rc .88+.
+8. M. Gri)orscuB Contr# riscu(ui d c#ncrB Ed. S#cu(u$ .88".
++. M#(t'#nu Gri)orB Contr# riscu(ui d c#ncrB Ed. S#cu(u$ Vi'u#( .88".
+.. M((ir D. J. M.B Bn P#,i# N. E.B BcQu$in J. P. #nd co((B T,iroid
c#rcino$# Iit, tr#,#( or osop,#)#( in3o(3$ntA (i$itd or $#6i$#(
sur)rGRB Sur)rG +//0.
+0. Mi((iMn M.B C#$p1(( G.B Mindnn#pos 1t)Kpo(Ks. A' Kpo(Oi ,i3#tKs
MS'iMNnG3B Ors'K)os or3ostudo$KnGi In&or$KciOs IntS't Ss TNnG3tKr +//+.
+!. Mo's C.B T,nic# Hn)riLir 1o(n#3u(uiB Ed. Mdic#(5 +/:-.
+1. Mo's C.B T,nici d Hn)riLir # 1o(n#3u(uiB Ed. Mdic#(5B Bucur%ti +///.
+;. Nico(# A.B P#to(o)i c,irur)ic#(5 pntru #d$itr Hn r'idn2i#tB Vo(. II.B Ed.
C(siusB Bucur%ti +//:.
+4. Nico(# A.B Tr#t#t d p#to(o)i c,irur)ic#(5B Ed. Mdic#(5B Bucur%ti .880.
+B. P. M#rc(#B Endocrino(o)iB Ed did#ctic5 %i pd#)o)ic5B Bucur%ti +/-*.
+A. P#trici# A. PottrB Ann GrittinB PrrGB A' Kpo(Ks ($S(ti Ss )G#Mor(#ti
#(#pL#iB Mdicin# TNnG3Mi#dOB Bud#pst +///.
23. Titirc5 L.B Br3i#r d 6p(o#t5ri &unc2ion#( %i d Hn)riLiri spci#( #cord#t
1o(n#3i(orB Ed. Vi#2# Mdic#(5 Ro$Dn#sc5B Bucur%ti +//4.
2+. Titirc5 L.B G,id d nursin)B Ed. Vi#2# Mdic#(5 Ro$Dn#sc5 .88+.
22. Titirc5 L.B G,id d nursin)B Ed. Vi#2# Mdic#(5 Ro$Dn#sc5B Bucur%ti
+//-.
23. Titirc5 @.B Ur)n2 $dico;c,irur)ic#(B Sint' pntru #sistn2 $dic#(B
Ed. Mdic#(5B Bucur%ti +//".
.". V#((r#nd A. 9.B GGO)Gs'rt#n Kpo(OM rSs'SrB Mdicin# TNnG3Mi#dOB
Bud#pst +//:.