Cursul II

ASTMUL BRONIC
Stadializare i clasificare. Tratament. Prognostic i evoluie clinic.
Bibliografie.
Dr. Olimpia NICOLAESCU
doctor n medicin
medic primar pneumolog
medic specialist hematologie clinic
ef de secie, Spitalul Clinic de Boli Infecioase i Tropicale Dr. Victor Babe (Bucureti)

REZUMAT. Astmul este o important cauz de incapacitate de munc,
de deces i de costuri economice. Incidena sa este n cretere peste tot
n lume, cu un numr de bolnavi estimat la 300 de milioane. Se cunoate
astzi faptul c astmul este o boal inflamatorie cronic n care sunt
implicate o serie de celule i de mediatori. Cele mai importante celule
implicate sunt celulele dendritice i celulele Th2 CD4 care acioneaz
prin producerea de citokine. Eliberarea repetat a acestor citokine
altereaz structura i funcia cilor aeriene. Modificrile structurale,
caracterizate ca remodelare, sunt recunoscute actual ca potenial
ireversibile.
Abordarea diagnosticului, a monitorizrii i a tratamentului astmului s-a
modificat ca rspuns al recunoaterii sale ca inflamaie cronic punctat
de exacerbri intermitente. Terapiile de care dispunem sunt eficiente n
controlul astmului, cu condiia deplinei angajri a pacientului n
ngrijirea sa.
nainte de apariia unei terapii curative, numai asocierea dintre
medicaia anti-inflamatorie i cea bronhodilatatoare, cuplat cu msuri
de reducere a expunerii poate reduce costurile bolii pentru indivizii
afectai. Corect aplicate, aceste msuri pot reduce costurile i
consecinele pentru societate n ansamblul ei. nainte ns de a lua cele
mai eficiente i economice msuri de prevenire a astmului, trebuie s
nelegem mai bine cum interfer genotipul i factorii de mediu la
iniierea i progresia acestei boli.
Modul PNEUMOLOGIE
[1 mai 2013 30 aprilie 2014]
Creditat prin decizia CMR nr. 6653/21.12.2012


Curs 2: ASTMUL BRONIC
Stadializare i clasificare. Tratament. Prognostic i evoluie clinic. Bibliografie
2

STADIALIZARE I CLASIFICARE
Programul de Iniiativ Global pentru Astm (GINA) a fost iniiat n 1993 i a avut drept scop principal
elaborarea unor indicaii terapeutice generale bazate pe cele mai bune informaii i cercetri tiinifice
existente la acel moment. Acest program, publicat pentru prima oar n 1995, a fost revizuit n 2002, 2006
i 2011.
Pn n 2011, astmul bronic era clasificat n funcie de severitatea bolii. Evoluia bolii este ns variabil
n timp, i depinde nu numai de severitatea bolii de baz ci i de rspunsul terapeutic. Astfel nct, pentru
a-i fi de un real folos clinicianului n tratamentul i monitorizarea acestor bolnavi, s-a impus o clasificare
ce se bazeaz pe nivelul de control al bolii. Criteriile pe baza crora se stabilete nivelul de control al bolii
sunt: prezena sau nu a simptomelor zilnice, limitarea activitii, simptome nocturne/treziri, necesitatea
medicaiei de ameliorare rapid, funcia pulmonar (VEMS sau PEF) i numr de exacerbri ntr-o
perioad de timp. innd seama de toate aceste criterii, au fost stabilite 3 nivele de control: astm bronic
controlat, parial controlat, necontrolat (Tabelul 1).

Tabelul 1. Niveluri de control
Caracteristici CONTROLAT PARIAL CONTROLAT NECONTROLAT
Simptome zilnice Nu ( 2/spt.) > 2/ spt.
Limitarea activitii Nu Uneori 3 caracteristici ale
Simptome nocturne/treziri Nu Uneori astmului parial
Necesitatea medicaiei de ameliorare rapid Nu ( 2/spt.) > 2/spt. controlat prezente n
fiecare sptmn
Funcia pulmonar (PEF sau VEMS) Normal < 80% prezis
Exacerbri Nu una n ultimul an una/spt.


TRATAMENT
Obiectivele programului de asisten sunt: obinerea i meninerea controlului simptomelor, prevenirea
exacerbrilor, meninerea funciei respiratorii ct mai aproape de valorile normale, meninerea nivelului
de activitate normal, inclusiv la efort, evitarea efectelor adverse ale medicamentelor antiastmatice,
prevenirea instalrii unei obstrucii ireversibile a cilor aeriene i prevenirea mortalitii prin astm. Aceste
obiective sunt realizate prin eliminarea agentului etiologic i tratament medicamentos.

1. Eliminarea agentului etiologic
Exacerbrile n astm sunt produse, aa cum am descris deja, de o varietate de factori: alergeni, infecii
virale, poluani, droguri. Eliminarea acestora din mediu pentru persoanele cu astm, reprezint unul dintre
cele mai de succes mijloace de tratament, conducnd la ideea c, tratarea mediului n care locuiete
bolnavul este la fel de important ca tratamentul bolnavului nsui. Amintim n acest sens numai cteva
msuri mpotriva pulberilor de insecte din praful de cas: mbrcarea saltelelor de dormit i a pernelor n
huse impermeabile la alergeni, splarea sptmnal a lenjeriei de pat n ap la 55
0
- 60
0
C, eliminarea
mochetelor, a covoarelor i a cuverturilor, aspirarea frecvent, inclusiv a saltelelor, folosirea numai a
saltelelor de burete (nu fulgi sau ln), reducerea umiditii din cas mai jos de 50%, utilizarea de ageni
chimici (ascaricide) pentru distrugerea sau alterarea antigenelor din praful de cas.
Desensibilizarea sau imunoterapia cu extracte de alergene suspecte, larg agreate la un moment dat, nu au
dovedit o eficacitate deosebit pe studii controlate.

Modul PNEUMOLOGIE
[1 mai 2013 30 aprilie 2014]
Creditat prin decizia CMR nr. 6653/21.12.2012


Curs 2: ASTMUL BRONIC
Stadializare i clasificare. Tratament. Prognostic i evoluie clinic. Bibliografie
3

2. Tratament medicamentos
Medicamentele folosite se mpart n dou categorii:
droguri care inhib contracia musculaturii netede bronice, medicaia de ameliorarea rapid sau de
salvare (
2
-agonitii, anticolinergicele i metilxantinele);
agenii care previn i/sau inhib inflamaia sau medicaia de control pe termen lung
(glucocorticoizii, inhibitorii de leucotriene, agenii stabilizatori ai mastocitelor).
Stimulanii adrenergici. Sunt o medicaie stimulatoare ce are ca mecanism intim relaxarea musculaturii
netede bronice prin stimularea receptorilor 2-adrenergici i activarea proteinelor G conducnd la
formarea adenozin monofosfatului ciclic (AMPc).
Efectele secundare sunt minime atunci cnd sunt administrai corect: tahicardii sinusale, tulburri de ritm
diverse (rar n tratament inhalator), tremor (btrni, doze nalte), hipopotasemie (n asociere cu diuretice),
scdere uoar a PaO2 (vasodilataie pulmonar).
Sunt activi pe toate cile de administrare, dar se prefer cea inhalatorie datorit unui beneficiu maxim
pentru cele mai reduse efecte secundare.
Deoarece pentru 2-agonitii de scurt durat (BADSA) aciunea se instaleaz rapid, n 5-15 min, sunt
utilizabili pentru criza de bronhospasm. Efectul lor bronhodilatator dureaz 4-6 ore i prezint efecte
secundare minime la supradozaj asupra frecvenei cardiace i a presiunii arteriale.
Se apreciaz c 2 pufuri de 3-4 ori/zi de BADSA ar fi o doz suficient pentru controlul
bronhospasmului. Folosirea de mai multe ori semnific lipsa controlului bolii i necesitatea introducerii
sau creterii tratamentului antiinflamator, numrul de utilizri devenind astfel un indicator de gravitate a
bolii. n condiii de supraveghere medical n spital, se pot administra pn la 10-20 pufuri ntr-o or.
Cazurile considerate ca deces prin supradozaj de 2-mimetice au fost raportate la pacieni cu astm grav,
insuficient supravegheat de ctre medic, de obicei cu medicaie supradozat i fr tratament de fond,
antiinflamator, corespunztor.
Aciunea 2-agonitilor de lung durat (BADLA) se instaleaz lent, n 15-30 min, de aceea nu se
utilizeaz n criza de bronhospasm. Efectul bronhodilatator dureaz 12 ore i doza zilnic este de 50-
100 g. Prezentnd o mare selectivitate pentru receptorii 2 au efecte secundare foarte reduse. Sunt
indicai n special la pacienii care necesit administrare zilnic de BADSA, n astmul cu manifestri
nocturne i n cel indus de efort.

Anticolinergicele au un efect bronhodilatator mai slab i mai tardiv. Sunt indicate la pacienii cu afeciuni
cardiace coexistente i la care 2-mimeticele i metilxantinele pot fi periculoase, n formele cu
hipersecreie bronic sau cu manifestri nocturne. Asocierea cu 2-mimeticele este de multe ori util,
fiind acreditat cu efect aditiv.
Efectele lor secundare nedorite sunt: uneori gust metalic, retenie urinar, constipaie, uscarea
secreiilor bronice, acutizarea glaucomului.
Bromura de ipratropium este un anticolinergic cu durat scurt de aciune al crei efect se instaleaz n
30-60 min i dureaz 6-8 ore.
Tiotropiumul este un anticolinergic de lung durat, al crui efect dureaz 24 ore.

Modul PNEUMOLOGIE
[1 mai 2013 30 aprilie 2014]
Creditat prin decizia CMR nr. 6653/21.12.2012


Curs 2: ASTMUL BRONIC
Stadializare i clasificare. Tratament. Prognostic i evoluie clinic. Bibliografie
4

Metilxantinele sunt inhibitori nespecifici ai tuturor subtipurilor de fosfodiesteraz cu creterea AMPc.
Cele mai multe dintre beneficiile clinice deriv ns din alte efecte dect cele bronhodilatatoare. Dozele
terapeutice stimuleaz ventilaia, poteneaz contractilitatea diafragmului, cresc debitul cardiac, cresc
funcia musculaturii inspiratorii. De curnd s-a descoperit i faptul c teofilinele activeaz enzima
nuclear histon-deacetilaza-2, care are un rol cheie n comutarea sensului de activare al genelor
inflamatorii.
Teofilina i srurile ei sunt substane bronhodilatatoare cu poten medie i efecte antiinflamatorii
discutabile. Utilizarea lor este controversat datorit efectelor secundare: cefalee, insomnie, nervozitatea,
grea, vrsturi i anorexie. La un nivel de peste 30 g/ml exist riscul de atac cerebral i de tulburri
acute de ritm care pot conduce la exitus. Dozele terapeutice eficace (10-20 g/ml) sunt apropiate de
dozele toxice (30 g/ml). Preparatele moderne cu eliberare lent au corectat aceast deficien, oferind
produse cu niveluri plasmatice mai stabile.
Doza necesar pentru a atinge nivelul terapeutic variaz n limite largi de la pacient la pacient, ca urmare
a diferenelor de metabolizarea a drogului. Sunt metabolizate mai lent n urmtoarele situaii: vrstele
extreme (nou-nscui i btrni), hipoxemia i acidoza, n cordul pulmonar cronic, insuficiena cardiac,
boli hepatice, infecii virale i vaccinare, boli febrile, diet bogat n carbohidrai, dac se administreaz
mpreun cu eritromicina i alte macrolide, chinolonele, alopurinolul, cimetidina, propanololul, zileutonul
i zafirlukastul. Metabolizarea lor crete dac sunt administrate concomitent cu: fumatul,
anticonvulsivantele, rifampicina, alcoolul, marijuana sau oricare alte droguri capabile s induc enzimele
hepatice microzomale.
n administrare cronic se prefer preparatele retard, cu indicaie special n astmul cu manifestri
nocturne (una sau dou administrri pe zi). O singur administrare seara reduce simptomele nocturne i
ajut la meninerea asimptomatic a pacientului pe parcursul zilei. Totui, metilxantinele pot s perturbe
arhitectura somnului. Sunt considerate acum ca o terapie de linia a doua i din acest motiv se utilizeaz
rar n situaiile acute i din ce n ce mai puin frecvent n cele cronice. Beneficiul adiional este minim
atunci cnd se folosesc doze eficiente de 2-mimetice. Exist date care susin c metilxantinele ar
diminua inflamaia, dar acest efect nu este prea important iar impactul su clinic nu este bine definit.
Acest efect permite ns ncadrarea actual a teofilinelor retard in grupa medicamentelor de control.
Administrarea i.v. se va face numai atunci cnd nu s-a obinut efectul scontat cu 2-mimetice pe cale
inhalatorie sau subcutanat. Se prefer perfuzia continu, i numai n cazurile n care aceasta nu este
posibil, injecia i.v. cu Miofilin trebuie fcut lent, timp de 10 min.

Glucocorticoizii (CS). Reprezint medicaia anti-inflamatorie cea mai potent de care dispunem, reducnd
numrul celulelor inflamatorii precum i activarea lor la nivelul cilor aeriene. Reduc numrul de
eozinofile la nivelul cilor aeriene i n sput, precum i cel de limfocite T activate i de mastocite de la
nivelul mucoasei cilor aeriene. Aceste efecte sunt responsabile de reducerea hiperreflectivitii bronice.
Reprezint medicaia de elecie a astmului, att n perioadele de acutizare, ct i n perioada de acalmie.
CS inhalatori sunt indicai la pacienii cu simptome persistente. Ei contribuie la controlul inflamaiei,
previn apariie simptomelor pe termen lung, reduc necesarul de CS orali, scad numrul de exacerbri i
previn spitalizrile, ameliornd n cele din urm prognosticul bolii i calitatea vieii. Schema de
administrare a CS inhalatorii se adapteaz n funcie de gradul de severitate al bolii i de rspunsul
terapeutic.
Cele mai importante efecte secundare sunt cele locale: candidoza oro-faringian (care poate fi prevenit
prin folosirea unui spacer i/sau gargar cu ap simpl sau bicarbonatat dup fiecare inhalare) i
disfonia. Tusea i chiar criza de astm, efecte secundare paradoxale, se pot datora substanelor vehicul din
Modul PNEUMOLOGIE
[1 mai 2013 30 aprilie 2014]
Creditat prin decizia CMR nr. 6653/21.12.2012


Curs 2: ASTMUL BRONIC
Stadializare i clasificare. Tratament. Prognostic i evoluie clinic. Bibliografie
5

dispozitivul de inhalare i nu au fost notate n cazul dispozitivelor cu pulbere (tip diskhaler, autohaler sau
turbuhaler). Efecte secundare sistemice (supresia corticosuprarenalei, cataracta, ncetinirea creterii la
copii, interferena cu metabolismul osos i purpura) apar numai la doze mari, peste 1500 g/zi, folosite pe
perioade lungi (n general peste 6 luni).
Actual se utilizeaz cu succes preparate n care CS inhalatori sunt asociai cu bronhodilatatoare de lung
durat cu care acioneaz sinergic i i poteneaz reciproc aciunea farmacologic (ex: fluticazon +
salmeterol i budesonid + formoterol).
CS sistemici sunt indicai cnd astmul nu poate fi controlat chiar cu doze mari de CS inhalatori (treapta 5
de control), n perioadele de exacerbare a bolii (ex: n timpul unei infecii virale sau n sezonul de
polenizare) i n starea de ru astmatic. De reinut ca foarte important faptul c efectul CS nu este prompt,
ci se instaleaz de obicei dup 2-6 ore, timp n care este imperios necesar a se continua viguros terapia
bronhodilatatoare. Dei nu exist scheme standardizate, exist un consens asupra faptului c dozele mari
nu aduc un beneficiu n plus. n cazurile insuficient controlate se recomand cure scurte, de 2-3
sptmni, cu doze medii de Prednison de 30-40 mg/zi.
Nu se recomand administrarea CS retard, deoarece provoac o puternic inhibiie hipotalamo-
suprarenalian cu efecte duntoare pe termen lung. n plus, astmul este o boal caracterizat prin
variabilitate, deci se prefer administraia unei medicaii adaptabile diferitelor momente i cu absorbie
controlabil.
Efectele adverse cele mai redutabile i care le limiteaz utilizarea sunt: gastrita hemoragic, ulcerul
gastric/duodenal, tulburrile psihice, cataracta, miopatia cortizonic, osteoporoza i fracturile (n special
la femei post-menopauz), obezitatea, hipertensiunea arterial, tulburrile hidro-electrolitice, necroza
aseptic de cap femural, ntrzierea creterii la copii. Dac pacienii necesit meninerea terapiei cu CS
orali, este important s se monitorizeze densitatea osoas.

Agenii stabilizani ai celulelor mastocitare (Cromoglicatul sodic i nedocromilul sodic) acioneaz prin
inhibarea degranulrii mastocitare, prevenind eliberarea mediatorilor anafilaxiei. Efectele pe care le
produc n acest mod sunt: ameliorarea funciilor pulmonare, reducerea simptomelor, scderea
hiperreactivitii bronice la persoanele cu astm. Previn apariia crizelor atunci cnd sunt administrai
profilactic bolnavilor atopici cu acutizri sezoniere sau stimularea peren a cilor aeriene i sunt indicai
deasemeni n astmul bronic la efort i n cel la aer rece. Dozele prescrise sunt de 2 pufuri x 4/zi, timp de
4-6 sptmni sau nainte cu 15-20 min de contactul precipitant.

Inhibitorii de leukotriene blocheaz efectul bronhoconstrictor i proinflamator al leukotrienelor n cile
aeriene prin dou mecanisme: a) inhibarea sintezei tuturor leukotrienelor prin inhibarea 5-lipooxigenazei,
enzim implicat n producerea lor (zileuton); b) blocarea aciunii leukotrienelor la nivelul receptorilor
situai pe mucoasa bronic (montelukast).
Sunt utili n astmul la efort i n diminuarea simptomelor nocturne, dar au o aciune limitat mpotriva
alergenilor. Compliana terapeutic este crescut deoarece se administreaz pe cale oral, o singur dat
pe zi. Permit scderea necesarului de CS la pacienii care necesit doze nalte.
Nivelul enzimelor hepatice poate crete dup utilizarea lor i exist interaciuni semnificative cu alte
droguri metabolizate n ficat.

Modul PNEUMOLOGIE
[1 mai 2013 30 aprilie 2014]
Creditat prin decizia CMR nr. 6653/21.12.2012


Curs 2: ASTMUL BRONIC
Stadializare i clasificare. Tratament. Prognostic i evoluie clinic. Bibliografie
6

Terapii ce permit scderea necesarului de CS au fost ncercate de-a lungul timpului la pacienii cu astm
bronic sever i cu efecte secundare importante dup CS. Methotrexatul, cyclosporina, azathioprina,
srurile de aur i gama-globulina i.v. au fost ncercate pe rnd, dar niciuna dintre aceste terapii nu a
dovedit un beneficiu pe termen lung i fiecare dintre ele are efecte secundare importante.

Anti-IgE. Omalizumabul este un blocant de anticorpi care inhib reaciile mediate IgE. Acest tratament
reduce numrul de exacerbri la pacienii cu astm sever i poate ameliora controlul astmului. Totui,
deoarece tratamentul este foarte scump, el va fi indicat numai unor grupe bine selectate de pacieni care
nu sunt controlai cu doze maximale de CS inhalatori i au anumite valori ale IgE circulante.
Omalizumabul se administreaz n injecii subcutanate la fiecare 2-4 sptmni i pare s nu aib efecte
secundare semnificative.

Imunoterapia specific utiliznd extracte injectabile de polenuri sau de praf de cas nu s-a dovedit
eficient n controlul astmului i poate cauza anafilaxie, motiv pentru care, n majoritatea ghidurilor
terapeutice actuale nu se mai recomand.

Terapia alternativ. Terapiile non-farmacologice, incluznd hipnoza, acupunctura, controlul respiraiei,
yoga i speleoterapia, sunt populare printre unii pacieni. Totui, studii controlate placebo au artat lipsa
de eficacitate a acestor terapii i n consecin ele nu sunt recomandate. Cu toate acestea ele nu sunt
duntoare i pot fi folosite dac pacientul o dorete atta vreme ct terapia farmacologic este
continuat.

Terapia viitorului. Descoperirea unor noi terapii farmacologice s-a dovedit dificil, n special deoarece
terapia actual cu CS inhalatori i 2-agoniti este eficient pentru majoritatea pacienilor. Cu toate
acestea este necesar descoperirea unor noi terapii pentru pacienii cu astm bronic refractar sau pentru
cei cu efecte adverse redutabile la CS sistemici. Antagonitii mediatorilor specifici au un efect redus sau
nul n astm, exceptnd anti-leukotrienele, reflectnd probabil faptul c n patogenia astmului sunt
implicai mai muli mediatori. Au mai fost investigate sau sunt n curs de desfurare studii privind
antagonitii unor receptori de chemokine, noi molecule anti-inflamatorii ce acioneaz la nivelul
transcripiei, imunoterapia folosind fragmente peptidice de celule T sau alergeni, vaccinarea ADN i unii
produi bacterieni ce stimuleaz imunitatea de tip Th1 i celulele T regulatorii.

3. Ghid de tratament
Tratamentul de urgen. Episoadele acute de astm bronic sunt una dintre cele mai frecvente urgene
respiratorii i este esenial ca medicul s recunoasc situaiile n care viaa bolnavului este n pericol i
locul adecvat de ngrijire pentru fiecare pacient. Aceste distincii pot fi fcute prompt prin evaluarea unor
parametri clinici selectai, la care se adaug msurarea debitelor expiratorii i a schimburilor de gaze.
Prezena pulsului paradoxal, utilizarea muchilor accesorii i o marcat hiperinflaie a toracelui sunt
semnele unei bronho-obstrucii severe. Dac valoarea PEF sau a VEMS este 40% din cea prezis i nu
se dubleaz n prima or de tratament bronhodilatator corect efectuat, bolnavul necesit internarea. Mai
sunt indicaii de spitalizare i urmtoarele: bolnavul a mai prezentat episoade de acutizare sever a
astmului n antecedente, exist factori de risc, simptomele evolueaz de mult timp, pacientul triete n
condiii socio-economice deficitare.
Modul PNEUMOLOGIE
[1 mai 2013 30 aprilie 2014]
Creditat prin decizia CMR nr. 6653/21.12.2012


Curs 2: ASTMUL BRONIC
Stadializare i clasificare. Tratament. Prognostic i evoluie clinic. Bibliografie
7

Medicamentele de elecie sunt 2-agonitii cu durat scurt de aciune administrai indiferent pe ce cale:
inhalator (nebulizare, aerosoli dozai, pulbere uscat), subcutanat sau n perfuzie. Inhalaiile multiple de
2-agoniti cu durat scurt de aciune reprezint piatra fundamental a majoritii regimurilor
terapeutice. Aceste droguri provoac o ameliorare de 2-3 ori mai rapid dect administrarea aminofilinei
intravenos. Albuterolul (salbutamolul) se poate administra n urgen cte 2-3 pufuri la fiecare 20 de
minute. Anticolinergicele nu sunt droguri de prim intenie deoarece au o durat lung de timp pn intr
n aciune ( 30-40 min) i un efect bronhodilatator modest. Se pot asocia ns 2-agonitilor, cu efect
aditiv. Metilxantinele se vor administra numai atunci cnd nu s-a obinut efectul scontat cu 2-agoniti pe
cale inhalatorie sau subcutanat, n dozele enunate mai sus.
Tratamentului bronhodilatator i se adaug corticoterapia parenteral n doze variabile, dup diferii autori:
hidrocortizon hemisuccinat 500-1000 mg sau chiar mai mult, 40-60 mg de metilprednisolon i.v. la fiecare
6 ore.
Msurile terapeutice complementare includ: oxigen cu debit mare (6-8 l/min), hidratare pacientul care
hiperventileaz se deshidrateaz masiv, potasiu (6-8 g KCl/zi n glucoz 5%), antibiotice dac este cazul.
Criteriile de intubaie i de ventilaie asistat nu sunt nc bine standardizate. Decizia de a apela la acest
tip de terapie trebuie luat de medici experimentai n tratamentul formelor severe de astm bronic.

Tratamentul cronic. Scopul tratamentului cronic este de a ajunge la o stare stabil, asimptomatic, cu cea
mai bun funcie pulmonar posibil, utiliznd medicaia cea mai redus. Recomandrile specifice ale
ghidurilor terapeutice sunt s se promoveze o stare de sntate care definete noiunea de astm bronic
controlat ce include urmtoarele: simptome minime sau absente, att n cursul zilei ct i al nopii,
exacerbri minime sau absente, meninerea nivelului de activitate normal, inclusiv la efort, reducerea
absenteismul colar i profesional, meninerea unor funcii pulmonare normale sau aproape normale,
utilizarea unei cantiti minime de 2-agoniti cu durat scurt de aciune (< odat/zi, < un flacon/lun),
efecte adverse minime sau absente la medicaie.
Educaia reprezint o parte esenial n supravegherea astmului. Necesit o educaie adecvat i
difereniat: organizatorii de sntate public care trebuie s considere astmul o prioritate i s i
concentreze eforturile n acest sens, lucrtorii din sectorul de sntate (medici, asistente, farmaciti,
studeni), persoanele publice (profesori, instructori sportivi, etc), bolnavii i familiile lor. Educaia trebuie
s conin informaii practice asupra diagnosticului i asupra coninutului ghidurilor clinice, asupra
prevenirii exacerbrilor i deteriorrii funciilor pulmonare, precum i asupra diferitelor forme de
tratament. Scopul final al educaiei este de a face din bolnav un partener abil care s recunoasc semnele
de agravare ale bolii i s fie n stare s i ghideze singur tratamentul sub supravegherea cadrelor
medicale, n special n ceea ce privete utilizarea terapiei inhalatorii i monitorizarea funciilor
ventilatorii. Trigger-ii trebuie s fie evitai sau controlai, iar planurile terapeutice trebuiesc fcute att
pentru tratamentul cronic ct i pentru cel al exacerbrilor. Supravegherea regulat este obligatorie.

Medicamentele se administreaz n 5 trepte (pai) terapeutice, progresiv cresctoare ca numr i ca doz
(Tabelul 2).

Modul PNEUMOLOGIE
[1 mai 2013 30 aprilie 2014]
Creditat prin decizia CMR nr. 6653/21.12.2012


Curs 2: ASTMUL BRONIC
Stadializare i clasificare. Tratament. Prognostic i evoluie clinic. Bibliografie
8

Treapta 1: medicaie de salvare la nevoie. Acest tratament este rezervat bolnavilor netratai cu simptome
ocazionale (nu mai frecvent de dou ori pe sptmn) i de scurt durat. ntre aceste episoade pacientul
este asimptomatic, cu funcie pulmonar normal i fr simptome nocturne. Se prefer utilizarea
BADSA inhalatorii. Pot fi luate n considerare ca alternative i anticolinergicele inhalatorii, BADSA cu
administrare oral, teofilinele de scurt durat, nepierznd ns din vedere faptul c acestea au efect mai
tardiv i un risc mai mare de reacii secundare adverse.

Treapta a 2-a: medicaie de salvare plus un singur medicament de control. Ca medicaie de control de
prim intenie se recomand CS inhalatori n doz mic (200-500 g/zi de beclometazon dipropionat sau
200-400 g/zi de budesonid, pentru a-i cita numai pe cei mai frecvent utilizai). Se recomand
introducerea medicaiei de control la pacienii care prezint oricare dintre urmtoarele simptome:
simptome diurne de minim 3 ori pe sptmn, consum de BADSA de minim 3 ori pe sptmn, trezire
nocturn cel puin o dat pe sptmn, minim o exacerbare sever ce a necesitat CS orali n ultimii doi
ani. Cu eficacitate mai redus dect CS inhalatori se pot utiliza ca alternative: 1) inhibitorii de leukotriene
cu beneficiu maxim la pacienii ce nu pot folosi corect dispozitivele de inhalare sau prezint efecte
adverse locale la CS inhalatori, la cei care asociaz rinit alergic, precum i la cei cu astm indus de
antiinflamatorii nesteroidiene; 2) cromonele au o eficacitate sczut, n ciuda unui profil de siguran
favorabil.

Treapta a 3-a: medicaie de salvare plus unul sau dou medicamente de control. Opiunile prezentate n
aceast treapt se adreseaz pacienilor care nu sunt controlai cu doze mici de CS inhalatori. Opiunea
cea mai recomandat, att pentru aduli ct i pentru copii, este de a combina CS inhalatori n doz mic
cu BADLA, de preferat n acelai dispozitiv. Creterea dozei de CS inhalatori se recomand dac nu este
atins nivelul de control n 3-4 luni de tratament, dar beneficiul este inferior asocierii unui al doilea
medicament de control. Alte opiuni pentru pasul 3 sunt de a combina CS inhalatori n doz mic cu
inhibitorii de leukotriene sau cu teofilinele retard.

Treapta a 4-a: medicaie de salvare, plus dou sau mai multe medicamente de control. Pe ct posibil,
pacienii care nu sunt controlai n treapta a 3-a sunt ndrumai ctre un specialist cu experien n
tratamentul astmului. Opiunea preferat de tratament n aceast treapt este de a combina doze medii de
CS inhalatori cu BADLA. Beneficiul dozelor mari de CS inhalatori (> 1000-2000 g/zi pentru
beclometazon dipropionat i > 800-1600 g/zi pentru budesonid) este discutabil pentru cea mai mare
parte dintre pacieni i nu va fi recomandat dect atunci cnd nu se atinge nivelul de control cu doze medii
de CS inhalatori (500-1000 g/zi pentru beclometazon dipropionat i 400-800 g/zi pentru budesonid)
plus BADLA i/sau un al treilea medicament de control (inhibitori de leukotriene sau teofiline retard)
dup 3-6 luni de tratament.

Treapta a 5-a: medicaie de salvare plus opiuni adiionale de medicaie de control. Puini dintre pacieni
nu sunt controlabili n treapta a 4-a, i pentru ei se recomand CS orali. Datorit efectelor lor secundare
severe, se vor recomanda numai bolnavilor a cror activitate zilnic este drastic limitat i la cei cu
exacerbri frecvente.
Administrarea de anti-IgE (omalizumab) la pacienii cu astm alergic sever, necontrolat nici de CS
inhalatori, nici de cei orali, dei eficient n cazurile bine selectate, este limitat datorit costurilor foarte
mari.

Modul PNEUMOLOGIE
[1 mai 2013 30 aprilie 2014]
Creditat prin decizia CMR nr. 6653/21.12.2012


Curs 2: ASTMUL BRONIC
Stadializare i clasificare. Tratament. Prognostic i evoluie clinic. Bibliografie
9

Tabelul 2. Trepte terapeutice
Medicaie de
salvare
Medicaie de control
de prim intenie
Medicaie de control alternativ
Treapta 1 De preferat
BADSA
Nu e necesar
Treapta a 2-a Medicaie
alternativ:
CS inh. doz mic Inhibitorii de leukotriene
Cromonele
Treapta a 3-a anticolinergicele
inh.,
BADSA orale,
CS inh. doz mic +
BADLA
CS inh. doz mic + anti-leukotriene
CS inh. doz mic + teofiline retard
CS inh. doz medie/mare
Treapta a 4-a teofilinele cu
durat scurt de
aciune
CS inh. doz medie +
BADLA
CS inh. doz medie + BADLA + anti-
leukotriene
CS inh. doz medie + BADLA +
teofiline retard
CS inh. doz mare + BADLA
Treapta a 5-a CS orali Anti-IgE (omalizumab)

nceperea tratamentului de control se va face n treapta a 2-a pentru majoritatea pacienilor i n treapta a
3-a numai pentru acei pacieni care prezint manifestri similare astmului necontrolat. Atingerea nivelului
de control poate dura uneori luni de zile, iar odat atins controlul trebuie meninut. n cazul pierderii
acestuia sau al unei exacerbri tratamentul de control trebuie reconsiderat.
Ajustarea nivelului de control al astmului, n funcie de nivelul de control atins se va face dup cum
urmeaz: 1) controlat se va rmne pe aceeai treapt sau se coboar; 2) parial controlat se va lua n
considerare urcarea unei trepte; 3) necontrolat - se va urca o treapt; 4) exacerbare se trateaz ca
exacerbare. Nu se poate preciza cu exactitate momentul optim al ajustrii tratamentului, acest lucru fiind
diferit de la un pacient la altul, scopul final al acestei stadializri fiind n fapt acela de a adapta n
permanen tratamentul la nevoile pacientului

PROGNOSTIC I EVOLUIE CLINIC
Rata mortalitii prin astm este redus. Rata mortalitii pare s fie mai crescut pentru cei care au acces
limitat la sistemul de sntate. Riscul de deces pentru cei spitalizai este cuprins ntre 0,09 i 0,25%.
Prognosticul este bun n special pentru cei la care boala este uoar i apare n copilrie. Numrul de copii
nc bolnavi la 7-10 ani de la diagnostic este n medie de 46% (26-78%) iar al celor cu forme uoare de
boal este nc i mai redus (6-19%).
Pacienii care dezvolt modificri pulmonare ireversibile au de regul factori comorbizi asociai (ex:
fumatul).
Boala nu evolueaz obligatoriu dintr-o treapt de severitate n alta, chiar i la aduli existnd un numr de
20% la care se nregistreaz remisiuni spontane, iar la 40% ameliorri pe msur ce avanseaz n vrst.

Modul PNEUMOLOGIE
[1 mai 2013 30 aprilie 2014]
Creditat prin decizia CMR nr. 6653/21.12.2012


Curs 2: ASTMUL BRONIC
Stadializare i clasificare. Tratament. Prognostic i evoluie clinic. Bibliografie
10

BIBLIOGRAFIE SELECTIV
1. Barnes PJ: Asthma. n: Harrisons principles of internal medicine. McGraw-Hill Medical Publishing Division 2008, 17th
edition, Chapter 248
2. Barnes PJ, Holgate ST: ASTHMA Pathogenesis and hyperreactivity. n: Respiratory Medicine, sub red. Brewis RAL,
Gibson GJ, Geddes DM. Bailliere Tindall 1990: 558-603
3. Boushey HA Jr, Corry DB, Fahy JV, Burchard EG, Woodruff PG: Asthma. In: Murray and Nadels textbook of
respiratory medicine, W.B Saunders Company 2005, an imprint of Elsevier, 4th edition, chapter 37
4. Bumbcea D, Bogdan MA: Astmul. n: Pneumologie, sub red. Bogdan MA. Editura Universitar Carol Davila ,
Bucureti, 2008: 224-245
5. Cotran SR, Kumar V, Collins T: Robbins pathologic basis of disease. W.B Saunders Company 1999: 712-16
6. McFadden ER: Asthma. n: Harrisons principles of internal medicine. McGraw-Hill Medical Publishing Division 2005,
16th edition, volume 2, 236: 1508 16
7. Leru P: Astmul bronic, 200 ntrebri i rspunsuri. Editura Medical AMALTEA, Bucureti
8. Nicolaescu O, Popescu L, Zlatev-Ionescu M: Manual de medicin respiratorie. Versiune electronic, INVEL-Multimedia,
2009
9. Stoicescu IP: Astmul bronic. n: Pneumologie clinic, sub red. Popescu M, Stoicescu IP, Didilescu C. Editura
Universitii Lucian Blaga Sibiu, 1999: 52-84
10. Woolcock AJ: Asthma. n Textbook of respiratory Medicine, sub red. Murray JF, Nadel JA. W.B. Saunders Company
1994, 2nd edition, volume 2, 40: 1288-1331
11. *** Global Initiative for Asthma - Global Strategy for Asthma Management and Prevention. National Heart, Lung and
Blood Institute. World Health Organization, 2002
12. *** Ghid de management al astmului coordonator prof. Dr. Miron Alexandru Bogdan, preluat de pe site-ul Societii
Romne de Pneumologie http://www.srp.ro
13. Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Global Initiative for Asthma (GINA) 2012. Available from:
http://www.ginasthma.org/.