Leucemia limfoida acuta

Generalitati
Leucemia limfoida acuta este o afectiune severa, maligna, a maduvei hematoformatoare
caracterizata prin proliferarea haotica a unor celule tinere, imature, numite limfoblastii. Acestea
se divid atat de frecvent incat pot ajunge sa inlocuiasca celulele normale ale maduvei
hematogene.
Leucemia acuta limfoida trebuie diferentiata de alte afectiuni maligne ale sistemului
limfoid prin imunofenotipul celulelor implicate, care este similar precursorilor limfocitelor B si
T.
Afectiunea este catalogata drept acuta datorita cursului foarte scurt de evolutie si
debutului brusc al simptomelor de la perioada de aparenta sanatate si pana la agravarea starii
generale a pacientului, spre deosebire de leucemia cronica, in care evolutia este indelungata iar
debutul este adesea insidios.
Acest tip de leucemie apare mai frecvent la copii, varful incidentei fiind la grupul de
varsta 2-5 ani. Boala poate sa apara insa si la adultii varstnici si pare a fi mai frecventa la barbati
comparativ cu femeile.
Prognosticul copiilor este bun, peste 85% raspunzand foarte bine la tratament.
Curabilitatea la adulti variaza intre 60-80% sub regimurile terapeutice actuale, insa in jur de
jumatate supravietuiesc fara sa aiba semne clinice de boala, o data remisia indusa.

Cauza
Cauza exacta de aparitie a acestui tip de leucemie nu este deocamdata cunoscuta, insa la
baza aparitiei bolii sta proliferarea celulara scapata de sub controlul mecanismelor organismului.
Se pare ca aceasta proliferare anarhica, ce caracterizeaza toate cancerele, indiferent de
localizarea lor, se produce ca urmare a unor leziuni ale materialului genetic (ADN).
Datorita acestora, celulele cresc, se divid repede si de foarte multe ori nu mai au
mecanisme apoptotice integre. Moartea celulara programata nu se mai desfasoara in mod normal,
celulele traind foarte mult.
Aparitia leucemiei acute limfoide pare a fi corelata cu expunerea la radiatii si substante
chimice cu potential toxic, benzenul fiind adesea descris drept carcinogen la animale. Asocierea
puternica de tip cauza efect intre leucemie si radiatii a fost demonstrata in studiile asupra
victimelor accidentelor nucleare de la Cernobil si Hiroshima.
Surprinzator insa, cazurile de leucemie acuta limfoida au fost mai putine la populatia din
Nagasaki. Anumiti pacienti prezinta antecedente de afectiuni hematologice, precum sindroame
mielodisplazice care ajung sa se transforme in leucemie acuta limfoida.
Aceasta este insa o exceptie, deoarece majoritatea sindroamelor mielodisplazice
evolueaza mai degraba in leucemii acute mieloide.


Mecanism fiziopatologic

Celulele maligne din leucemia acuta limfoida sunt precursori limfocitari ai celulelor
limfatice (limfoblastilor- blast fiind celula imatura a fiecarei serii) ce se opresc in stadii
precoce ale dezvoltarii si raman imature.
Aceasta oprire este cauzata de o exprimare genetica anormala, adesea rezultat al unor
translocatii cromozomiale.Limfoblastii ajung sa inlocuiasca elementele celulare normale
ale maduvei, ceea ce se traduce in periferie prin reducerea dramatica a numarului tuturor
celulelor sangvine (pancitopenie).
Apare deci, in diverse grade, anemie, neutropenie si trombocitopenie. Limfoblastii pot
migra si la distanta determinand metastaze. Pot ajunge la nivelul ficatului, splinei si ganglionilor
limfatici, determinand crestere lor in dimensiuni. Orice organ poate fi insa, afectat.

Simptomatologie
Tabloul clinic initial nu este sugestiv pentru leucemie acuta limfoida, insa simptomele
evolueaza foarte repede si se agraveaza chiar de la o zi la alta. Pacientii se prezinta adesea cu un
simptom corelat direct cu infiltrarea maduvei sau altui organ cu celule leucemice, sau cu
simptome induse de reducerea productiei medulare de celule sangvine.
Pacientii pot prezenta:
- Stare generala alterata, astenie, ameteala;
- Palpitatii cardiace;
- Anemie;
- Febra de origine neexplicabila, ce apare in afara unor stari infectioasea decelabile: este unul din
cele mai frecvente simptome;
- Infectii (indiferent de etiologie) frecvente, ca urmare a reducerii neutrofilelor;
- Scadere in greutate si/ sau reducerea apetitului;
- Hematoame, hemoragii;
- Paralizii ale nervilor cranieni, ptoza palpebrala, alterarea perceptiei si a miscarilor, ca urmare a
infiltrarii sistemului nervos central;
- Durere osoasa, articulara: este prezenta mai ales la copii;
- Dispnee;
- Marirea in dimensiuni a ganglionilor limfatici (limfadenopatie), ficatului si/ sau splinei;
- Edem (tumefactii) cu localizare la nivelul membrelor inferioare sau abdomenului;
- Petesii.

Investigatii paraclinice
Diagnosticarea pacientilor este inceputa cu anamneza, in cadrul careia se stabilesc
simptomele, momentul debutului si evolutia lor in timp, precum si existenta altor boli in
antecedentele recente sau indepartate ale individului si ale rudelor apropiate.
Expunerea la substante toxice, radiatiile (chiar si sub forma terapeutica) trebuie si ele
inregistrate deoarece pot fi considerate factori de risc, ce predispun la aparitia afectiunilor
maligne.
Examenul fizic realizat pacientului poate evidentia:
- Semne de anemie: paloare generalizata, sufluri cardiace functionale;
- Febra si alte semne de infectie, inclusiv focare pneumonice;
- Semne ale trombocitopeniei: petesii, mai ales cu localizare pe membrele inferioare, echimoze
(pot fi semn de sindrom de coagulare intravasculara diseminata);
- Semne sugestive pentru infiltrarea diverselor organe cu celule leucemice,
limfadenopatie, hepatosplenomegalie.
In urma examenului fizic si anamnezei se vor orienta investigatiile paraclinice specifice
pe care medicul le va cere in continuare. Acestea pot fi utile in diagnosticul pozitiv si diferential.
In astfel de situatii, tabloul clinic si examenul fizic poate fi similar altor boli, cum ar
fi leucemie cu limfocite B, limfomul nonHodgkin, leucemia cu celule NK (natural killer),
leucemie acuta mieloida.

Investigatiile paraclinice includ:
- Examen hematologic complet: se investigheaza fiecare serie celulara in parte, pentru stabilirea
existentei unei eventuale pancitopenii. Se poate constata anemie si tromocitopenie in grade
diferite;
- Investigarea cascadei coagularii: anomalii ale timpului de protrombina, tromboplastina partial
activata, concentratia fibrinogenului si produsii de degradare ai fibrinei pot sugera aparitia
concomitenta a unui sindrom de coagulare intravasculara diseminata (CID);
- Determinari biochimice: pacientii cu leucemie acuta limfoida au niveluri crescute
ale LDH (lactat dehidrogenazei) si un nivel crescut al acidului uric.

Investigatiile imagistice utile diagnosticului pot fi considerate radiografiile simple
toracice, care pot evidentia focare de infectii pulmonare sau mase tumorale
mediastinale, tomografiile computerizate care pot surprinde limfadenopatii cu localizari in
interiorul organismului.
Investigatiile generale pot oferi informatii utile in legatura cu starea pacientului si
extinderea afectiunii, precum si existenta sau nu a metastazelor si insamantarilor la distanta.
Diagnosticul de certitudine poate fi insa stabilit prin investigarea unui fragment din
maduva hematoformatoare, extras prin biopsie. Aspiratul medular, mielograma si biopsia sunt
principalele teste diagnostice care vor confirma afectiunea si vor putea stabili diagnosticul de
leucemie acuta limfoida. Pacientului ii vor fi recoltate celule din creasta iliaca sau din stern (dupa
realizarea anesteziei locale), acestea fiind ulterior analizate microscopic.
Pentru leucemie este sugestiv un aspect al maduvei care sa contina peste 20% limfoblasti.
Apoi, prin imunofenotipare se poate stabili chiar si originea blastilor: din limfocite B sau din T,
iar testele genetice pot stabili gradul de agresivitate al leucemiei. In functie de prezenta anumitor
mutatii genetice, prognosticul pacientului este si el mai favorabil sau mai putin favorabil. In
functie de aspectul microscopic, se poate clasifica leucemia.

In prezent Organizatia Mondiala a Sanatatii a realizat o noua clasificare, bazata pe cea in
curs pana la data respectiva, anume clasificarea FAB. Punctia lombara este utila in stabilirea
invaziei locale sau nu. Este recomandata in special pacientilor care au si semne neurologice de
alarma.

Tratament
Tratamentul pacientilor cu leucemie acuta limfoida este structurat in 4 parti, anume
terapie de inducere, de consolidare, de mentinere (sau intretinere) si profilaxia extinderii
catre sistemul nervos central.
Terapia de inducere isi propune sa obtina remisiunea completa a bolii. Cu cat aceasta
remisiune apare mai repede in cursul terapiei, cu atat prognosticul este si el mai bun.
O astfel de terapie poate fi realizata printr-un regim plurimedicamentos, alcatuit din 4 sau
5 substante administrate pe o perioada de 4-6 saptamani.
Schemele presupun administrarea vincristinei, prednisonului, antraciclinei, si
ciclofosfamidei (in regimul de 4 medicamente) sau a vincristinei, prednisonului, antraciclinei,
ciclofosfamidei si L-asparaginazei (in schemele de 5 medicamente).
Prin utilizarea acestor combinatii la 65 - 85% dintre pacienti se poate obtine remiterea
bolii.
Terapia de consolidare isi propune, asa cum ii sugereaza si denumirea, sa consolideze
rezultatele favorabile obtinute in urma terapiei de inducere a remisiunii. Majoritatea studiilor
efectuate au demostrat faptul ca o astfel de terapie are reactii benefice.
Terapia de intretinere si rezultatele ei nu au fost inca intens studiate, dar s-a dovedit ca in
absenta ei, prognosticul pacientilor este mai prost. Desi specialistii sunt de parere ca o astfel de
terapie este utila, inca nu s-a stabilit daca sunt mai bune dozele mai mari sau regimurile
plurimedicamentoase sau invers (medicamente mai putine administrate in doze mai mici).
Profilaxia afectarii sistemului nervos central este o etapa necesara a tratamentului datorita
faptului ca un procent semnificativ din pacienti se confrunta cu complicatii nervoase meningeale.
Tratamentul profilactic consta in administrarea intratecala a chimioterapicelor, desi exista
studii care demonstreaza si eficienta chimiostaticelor sistemice in realizarea acestui scop.

Recomandari dietetice
Pacientii cu leucemie acuta limfoida sunt sfatuiti sa respecte urmatoarele recomandari
dietetice:
- Sa evite fructele si legumele crude;
- Toate produsele consumate trebuie gatite;
- Carnea trebuie preparata termic corespunzator (nu se recomanda consumul carnii in sange).

Complicatii
Complicatiile pacientilor cu leucemie acuta limfoida pot sa apara ca urmare a
pancitopeniei. Astfel, pacientii pot chiar sa decedeze datorita infectiilor necontrolate (urmare a
leucocitopeniei) si hemoragiilor masive (datoratetrombocitopeniei).
Decesul poate sa apara chiar dupa ce pacientul a primit transfuzii sau tratament antibiotic
corespunzator.
Cea mai frecventa complicatie a leucemiei acute mieloide este insa lipsa de raspuns la
tratamentul chimiostatic.

Prognostic
Pacientii diagnosticati cu leucemie acuta limfoida sunt incadrati in trei grupe de
prognostic:
- Prognostic bun: sunt pacientii care au varsta sub 30 de ani, nu prezinta gene modificate, si
prezinta remisiune completa in 4 saptamani;
- Prognostic intermediar: sunt pacientii care nu au criterii de includere nici in grupa de
prognostic bun, nici in cea de prognostic nefavorabil;
- Prognostic nefavorabil: au mutatii genice grave, care anunta o evolutie agresiva, au varsta mai
mare de 60 de ani, nu raspund bine la tratament si nu au remisiune in 4 saptamani.

Cel mai nefavorabil prognostic il au pacientii cu leucemie cu precursori de tip limfocite
B. Chiar si dupa chimioterapiesi transplant medular autolog, supravietuirea pe termen lung este
foarte redusa.

Prognosticul este influentat si de factori precum:
- Sex: femeile au un prognostic mai bun comparativ cu barbatii;
- Rasa: leucemia acuta limfoida apare mai frecvent la caucazieni;
- Varsta la momentul diagnosticului: copii cu varsta intre 1- 10 ani au cel mai bun prognostic;
- Extinderea la nivelul sistemului nervos central si maduvei spinale: sunt factori de prognostic
prost;
- Afectiuni genetice coexistente: cum ar fi sindromul Down.

Preventie
Datorita faptului ca etiologia leucemiei este incomplet elucidata, specialistii nu pot emite
recomandari precise cu scop preventiv. Evitarea expunerii la radiatii si la substante chimice
toxice poate proteja organismul nu doar de leucemii, dar si de alte multiple cancere.
Pacientii cu leucemie trebuie insa sa acorde o foarte mare atentie mediului in care se afla,
pentru a preveni agravarea starii de fond. Mai ales pe durata chimioterapiei, pacientii cu
leucemie trebuie sa evite expunerea la persoane cu infectii contagioase, mai ales copii cu viroze.