Sunteți pe pagina 1din 11

SEMIOLOGIA APARATULUI URINAR

1.SIMPTOME I SEMNE CLINICE RENO-


URINARE. EXPLORAREA PARACLINIC A
APARATULUI URINAR
1.1.SIMPTOME CLINICE
1.1.1.Durerea
1.1.2.Tulburrile de miciune
1.1.3.Tulburrile de diurez
1.1.1.Durerea
In funcie de sediul ei, durerea de origine
reno-urinar poate fi:
Lombar uni- sau bilateral
Hipogastric
Perineal
Durerea lombar
Poate fi:
Acut
Cronic.
Durerea lombar nu este caracteristic bolilor
reno-urinare putnd aprea i n:
Afeciuni ale coloanei vertebrale
(hernia de disc lombar, spondiloza
lombar, metastaze osoase etc)
Afeciuni ale vezicii i cilor biliare
(litiaza biliar, colecistopatiile
nelitiazice)
Afeciuni ale pancreasului (pancreatita
acut i cronic, cancerul pancreatic)
Afeciuni ginecologice (retroversia
uterin).
Durerea lombar acut de cauz reno-
urinar (colica reno-ureteral, CRU)
CRU = durere lombar paroxistic produs
prin distensia brusc a cilor urinare
superioare (bazinet i ureter) n amonte de un
obstacol.
CRU este o urgen medico-chirurgical!!!
Etiopatogenie
Rinichiul secret urina n mod continuu,
bazinetul o colecteaz, iar ureterul o
deverseaz n rezervorul reprezentat de vezica
urinar (VU). VU elimin urina prin miciune
de 2-5 ori / zi.
Dac scurgerea urinii ctre VU este ntrerupt
parial / total prin instalarea unui obstacol, n
bazinet i ureterul din amonte se va instala
brusc un regim de hiper-presiune, care va
declana durerea prin excitarea terminaiilor
nervoase de la nivelul bazinetului.
Obstacolul poate fi:
Calcul (litiaza urinar) cauza cea mai
frecvent a colicii renale
Necroz papilar (diabet zaharat)
Cheag de snge (hematurii)
Edem i spasm muscular parietal
(infecii de tract urinar, ITU)
Tumori renale, cu migrarea ureteral a
unui fragment tumoral sfacelat
Caractere semiologice
Localizarea
Iradierea
Debutul
Factori declanatori
Caracterul
Durata
Factorii de remisie / ameliorare
Simptomatologia asociat.
Localizarea
Lombar, unilateral.
CRU nu este niciodat bilateral!!!
Iradierea
Pe traiectul ureterului corespunztor, ctre:
-vezica urinar, n hipogastru
-organele genitale externe.
Debutul
Brusc,
-fr fenomene prodromale, n aparent stare
de deplin sntate
-pe fondul unei simptomatologii preexistente
(dureri lombare cronice, dureri la nivelul
organelor genitale externe mai ales la
brbat, tulburri de miciune).
Factorii declanatori
Sunt adesea prezeni:
-efort fizic susinut
-trepidaii
-cztur / traumatism lombar
-consum exagerat de lichide
-administrare de diuretice
-stri de deshidratare.
Caracterul
Durere colicativ, cu caracter de torsiune,
traciune, sfiere, de intensitate foarte mare,
neameliorat de poziia bolnavului, ceea ce
determin agitaie psiho-motorie (colica
frenetic, spre deosebire de colica biliar, care
e o colic linitit).
Durata
Greu de prevzut, minute-ore-zile.
Durerea dispare brusc, odat cu eliminarea
calculilor n vezica urinar i este marcat de
instalarea senzaiei de bine i de eliminarea
unei mari cantiti de urin (criz poliuric).
Factorii de remisie / ameliorare
-Antispasticele
-Antiinflamatoarele nesteroidiene (AINS)
-Cldura local.
Simptomatologia asociat
- Urinare: tulburri de miciune,
hematurie, piurie
- Digestive: greuri, vrsturi,
meteorism, ileus dinamic
- Neuro-psihice: agitaie psiho-motorie
- Generale: frisoane, febr, paloare,
transpiraii profuze, anorexie.
Exist i CRU atipice, n care unele semne
(urinare sau extra-urinare) domin tabloul
clinic, n timp ce altele rmn foarte discrete
sau chiar lipsesc !!!
- Durerile lombare pot lipsi, durerea
limitndu-se doar la sediile clasice de
iradiere sau avnd sediu
necaracteristic (epigastric de ex)
- Tabloul clinic poate fi dominat de
semnele digestive
- Tabloul clinic poate fi dominat de
semnele suferinei urinare joase
(durere hipogastric, tulburri de
miciune etc)
Semnificaie clinic
Criterii de gravitate (spitalizare):
- Stare febril > 38C
- Insuficien renal acut (IRA) cu
oligo/anurie
- Ileus dinamic
- CRU rezistent la tratamentul standard
- Rinichiul unic (anatomic / chirurgical).
Durerea lombar cronic
Etiopatogenie
Mecanisme de producere:
Distensia capsulei renale
Distensia calicelor i/sau bazinetului
Obstrucia vascular.
Caractere semiologice
Localizarea
Intensitatea
Localizarea
Bilateral cel mai frecvent
Unilateral n TBC i neoplasmul renal,
nefroptoza.
Intensitatea
Intensitate mare, fr paroxisme n
pielonefrita acut, glomerulonefrita acut,
flegmonul perinefretic
Intensitate redus n pielonefritele i
glomerulonefritele cronice, calculi bazinetali
coraliformi.
Durerea hipogastric
Etiopatogenie
Este caracteristic pentru patologia vezicii
urinare:
-cistite acute, cronice
-litiaz vezical
-tumori ale vezicii urinare
-retenie acut de urin durerea are caracter
de presiune, distensie, se accentueaz la mers
sau presiune local, cedeaz dup sondaj
vezical.
Caractere semiologice
Localizare: suprapubian; nu iradiaz
Intensitate: medie
Caracter: jen dureroas, arsur (= cistalgia),
permanent, cu exacerbare micional
Durerea perineal
Etiopatogenie
-Tuberculoz genital
-Afeciuni prostatice (prostatite, adenom
periuretral, litiaze, calculi)
-Litiaz uretral.
Caractere semiologice
Caracter de tensiune, neptur
Iradiere spre organele genitale externe
nsoit de tulburri micionale.
1.1.2.Tulburri de miciune
Snt proprii
-patologiei aparatului urinar inferior (vezica i
uretra)
-patologiei aparatului genital masculin
(prostata)
-patologiei neurologice.
International Continence Society (ICS) a
standardizat denumirea simptomatologiei
tractului urinar inferior (STUI, 2002) dup cum
urmeaz:
A. Simptome de depozitare
B. Simptome de evacuare
C. Simptome post-micionale.
A. Simptome de depozitare
a. Polachiuria
b. Nocturia
c. Miciunea imperioas
d. Incontinena urinar
a. Polachiuria
Polakiuria (gr, polakis = adesea, ouron = urin)
= creterea numrului de miciuni n decurs de
24 ore (N = 2-5/zi), cantitatea de urin
eliminat fiind redus.
Etiopatogenie
O sistematizare a mecanismelor i cauzelor
polachiuriei ne poate orienta catre:
i. polachiuria prin reducerea capacitii
vezicale
ii. polachiuria prin stagnare vezicala
iii. polachiuria prin poliurie
iv. polachiuria prin disectazie.
v. Polachiurie prin reducerea capacitii
vezicale (care n mod fiziologic este de
circa 250-350 ml). Apare n:
-cistite (inflamaii vezicale cronice)
-pericistite (inflamaii perivezicale)
-infecii specifice (tuberculoza vezicala)
-tumori pelvine / vezicale.
ii. Polachiuria prin stagnare vezical (vezica nu
se poate goli complet i apare reziduul vezical
sau retenia cronic de urin). Apare n:
-adenomul de prostata
-neoplasmul de prostata
-disectazia de col vezical
-stricturile uretrale.
iii. Polachiuria prin poliurie: bolnavul inger o
cantitate mare de lichide (= polidipsie) i deci
produce o cantitate mare de urin, iar
consecina fireasc a poliuriei va fi polachiuria
(polachiuria secundar). Poate fi:
-pasager (fiziologic)
-permanent (n diabetul zaharat sau insipid,
n insuficienta renala cronica, n boala
polichistica renala etc.).
iv. Polachiurie prin disectazie (dificultate n
deschiderea colului vezical): pacienii urineaz
frecvent cnd vezica urinar este plin
(=pseudopolachiuria). Apare n
-scleroza de col vezical
-boli prostatice
-tulburari neurologice.
b. Nocturia
Nocturia = polachiuria nocturn.
Poate apare:
-n a doua parte a nopii la brbaii de peste
50 de ani cu adenom de prostat (prostata
normal doarme noaptea!)
-pe tot parcursul nopii n tuberculoz reno-
urinar.
c. Miciunea imperioas
Miciunea imperioas = scurtarea timpului de
la apariia senzaiei de urinare pn la nevoia
de a urina propriu-zis, astfel nct, n
momentul cnd apare senzatia de miciune,
bolnavul nu mai poate reine urina .
Apare n:
-perturbri ale activitii motorii sfincteriene
ale vezicii urinare
-tulburri de sensibilitate ale colului vezical
afeciuni neurologice
-afeciuni uretrale, prostatice.
d. Incontinena urinar (IU)
IU = orice pierdere involuntar de urin.
ICS identific IU cu enurezisul, pierderea
involuntar de urin n cursul somnului
cptnd denumirea de enurezis nocturn.
ICS descrie mai multe tipuri de IU:
-IU de stress = pierderea involuntar de urin
la efort, strnut sau tuse
-IU imperioas = pierderea involuntar de
urin acompaniat sau precedat de senzaia
imperioas de a urina
-IU mixt = asocierea primelor 2 forme.
-IU continu = pierderea involuntar de urin
permanent
-IU situaional: IU n timpul actului sexual, IU
hohotelor de rs (giggle incontinence).
Etiologia IU:
vezicale: insuficiena sistemului sfincterian
(sarcin, dup natere, intervenii pe micul
bazin)
neurologice: leziuni de neuron motor central,
leziuni medulare
psihiatrice: psihoze, nevroze isterice.
B. Simptome de evacuare
a. Jetul urinar lipsit de presiune
b. Jetul urinar divizat / mprtiat
c. Miciunea intermitent
d. Miciunea ntrziat
e. Picuratul terminal.
n semiologia clasic, toate aceste simptome
sunt nglobate n noiunea de disurie.
Disuria este un simptom frecvent si uneori cu
semnificatie deosebita. Are doi timpi evolutivi:
-prelungirea timpului dintre senzatia de
miciune si miciunea propriu-zisa (miciunea
ntrziat)
-prelungirea mictiunii cu modificari de jet
urinar (celelalte simptome de evacuare).
Etiologia disuriei:
-bolile prostatei (adenom, neoplasm)
-bolile colului vezical (scleroza, inflamatie)
-bolile vezicii (tumori, inflamatii)
-leziunile nervoase centrale (tabes, mielita)
-litiaza vezical
-stricturile uretrale.
C. Simptome post-micionale
a. Golirea vezical incomplet = senzaie
subiectiv!
b. Picuratul post-micional = pierderea
involuntar de urin dup terminarea
miciunii (la brbat, de obicei, dup
prsirea toaletei, la femeie, n
momentul ridicrii de pe vasul de
WC).
1.1.3.Tulburri de diurez
Volumul urinar normal variaz n condiii
fiziologice ntre 800-2000 ml/24h, n funcie
de aportul i pierderile lichidiene.
Modificri cantitative urinare:
Poliuria
Oliguria
Anuria
Nicturia.
Poliuria
Poliurie = creterea diurezei peste 2000 ml.
Mecanism:
creterea FG
scderea resorbiei tubulare a apei.
Poliuria poate fi:
-trectoare (pasager),
-permanent (durabil)
Poliuria pasager
Cauze:
1. Fiziologice:
ingestie crescut de lichide
ingestie alimente cu efect diuretic (pepene,
alcool, cafea)
dup emoii (eliberare de catecolamine)
dup expunere la frig (vasoconstricie
exagerat)
2. Patologice:
perioadele de defervescen (criz poliuric
pneumonii)
dup evenimente acute de tipul crizelor (TPSV,
criz epileptic, colic reno-uretral, angin
pectoral)
dup administrare medicamente: diuretice,
cardiotonice, baze xantice
Poliuria permanent
Este ntotdeauna patologic!
Se clasific n funcie de densitatea urinar:
- poliuria hipoton n care osm ur < osm pl (<
200 m osm/l, raportul u/p = 0,7)
- poliuria izoton n care osm urinar = 250-
350 mosm/l, raportul u/p = 1.
Poliuriile hipotone se datoreaz tulburrii
mecanismului de concentraie i se mpart n
dou categorii:
1. sensibile la vasopresin se datoreaz unui
deficit congenital sau dobndit al vasopresinei
(ADH):
diabet insipid diencefalo-hipofizar
tulburri psihice cu potomanie (dipsomanie)
care inhib eliberarea de vasopresin
2. rezistente la vasopresin:
diabet insipid renal i sindroamele asociate
acestora
rinichi polichistic, pielonefrite cronice,
amiloidoz renal, mielomul multiplu
tubulopatii
tulburri metabolice: hipopotasemie,
hipercalcemie
intoxicaii medicamentoase: aminoglicozide,
sruri Li
Poliuriile hipotone ating niveluri
impresionante ale diurezei pn la 10-15
l/24h!
Poliuriile izotone apar atunci cnd trebuie
eliminat o sarcin osmotic mare (diurez
osmotic, n care mecanismul de concentrare
a urinii nu este alterat) :
glucoza n diabetul zaharat
ureea n dietele hiperprotidice sau n faza
poliuric a insuficienei renale cronice (IRC)
sodiul n faza de reluare a diurezei n
insuficiena renal acut (IRA).
Pacienii cu poliurie izotonic elimin cantiti
mari, dar nu masive de urin (4-5 l/24h)!
Oliguria
Oliguria = reducerea volumului urinar <500
ml/24h.
Mecanism:
scderea FG
creterea reabsorbiei tubulare a apei
obtrucia ureterelor.
n raport cu osmolaritatea urinar, oliguriile
pot fi:
1. hipertone osm urinar >800-1000 m
osm/l, raportul u/p > 2-3
cauze fiziologice: regim sec, transpiraii
profuze
cauze patologice: glomerulonefrita acut, faza
de instalare a edemului cardiac, renal, hepatic.
2. hipo/izotone ntotdeauna patologice:
faza iniial a IRA,
faza terminal a IRC.
Anuria
Anuria = scderea diurezei < 100 ml/24 h.
Poate fi:
A. Secretorie (adevrat) = ncetarea formrii
urinii
B. Excretorie (fals) = imposibilitatea drenrii
urinii formate.
n ambele cazuri avem o vezic urinar goal!
A. Anuria secretorie poate avea drept
etiologie:
1. Cauze prerenale.
2. Cauze renale.
1. Cauze prerenale scderea fluxului
plasmatic renal (FPR):
hipovolemie sever (hemoragii, deshidratri,
arsuri, etc.)
stri de oc (scderea tensiunii arteriale)
sindrom de hipoperfuzie renal (ICC).
2. Cauze renale apare n IRA (n perioada de
stare), IRC (stadiul terminal) din afeciuni ale:
glomerulilor (GNA, nefrita n focare din EI,
sindrom Googpasture)
vaselor renale mari obstrucia arterelor
(embolii, tromboze), obstrucia venelor
(tromboze de ven renal)
interstiiului renal pielonefrite
tubilor renali nefropatiile acute tubulare
(intoxicaii, stri septice, necroza tubular
acut), precipitarea unor substane: Hb:
transfuzii incompatibile cu hemolize masive,
Hb-uria paroxistic nocturn, sindrom
Marchiafava-Michelli; mioglobinuria: sindrom
de strivire (sindrom Bewalters), boli
musculare.
B. Anuria excretorie este de cauz postrenal
i apare prin obstrucia simultan a ambelor
uretere (tumori, fibroz retroperitoneal,
obstacole endogene anuria calculoas)
Nicturia
Nicturia = egalizarea / inversarea raportului
ntre diureza nocturn i cea diurn.
Nu trebuie confundat cu nocturia (polakiuria
nocturn), care este o tulburare micional.
Cauze: consumul excesiv de lichide seara,
insuficien cardiac, hepatic,renal.
1.2.EXPLORAREA PARACLINIC A
APARATULUI URINAR
Examenul urinii
Radiografia renal simpl
Urografia intravenoas
Pielografia ascendent
Ureterografia retrograd
Cistografia
Echografia
Examenul urinii
Examenul fizico-chimic:
pH N = 5,7-7,4:
- pH alcalin 7,5-8 (diet lacto-vegetarian,
vrsturi),
- pH acid < 5,5 (diet carnat,efort fizic,IRC)
densitate urinar (1001-1035) depinde de
diet, lichide, vrst
osmolaritatea (exprim relaia ntre densitatea
urinar i diurez; osm u = 800-1200 m osm/l
-hiperstenurie 400-600 m osm
-izostenurie 300 m osm
-subizotenurie 150-200 m osm
Determinarea unor componente normale
urinare:
uree urinar
creatinina urinar
acid uric urinar
ionograma urinar
Ubg (r. Ehrlich = Ubg N)
Determinarea unor componente anormale:
proteinuria (urme fine = fiziologic < 50-100
mg/24h):
-calitativ (bandelete reactive),
-cantitativ (Essbach) n g/24h
uoar <1 g/24h
medie 1-3 g/24h
sever (nefrotic) > 3,5 g/24h
pentru microproteinuria din nefropatia
diabetic la debut (30-300 mg/24 h) metode
colorimetrice(stripuri)
glicozuria (N absent),
Apare cnd glicemia > 180 mg%
depinde de capacitatea de reabs. tubular
Poate fi: trectoare, permanent
Metode:
-calitative (r. Trommer reduce Cu(OH)2),
-semicantitative (Clinitest),
-cantitative (Fehling)
cetonuria (corpi cetonici: aceton, acid
acetilacetic, -hidroxibutiric): r. Legal
(nitroprusiat de sodium inel albastru-violet)
cauze: cetoacidoz dup:
- vrsturi,
- inaniie
- intoxicaie cu alcool,
- diabet zaharat tip I (ID) decompensat.
bilirubinuria sol de Lugol inel verde la
limita de separare
piuria (r. Donne - NaOH) prezena puroiului
n urin rsturnare brusc a eprubetei i
readus imediat n poziie vertical se
observ bule de gaz care rmn suspendate
sau se ridic ncet spre suprafa datorit
gelificrii puroiului n prezena substanei
alcaline.
Examen macroscopic
aprecierea volumului urinar/24h (diurezei):
variaii ntre 800-2000 ml, din care diurez
nocturn
culoarea glbuie
transparena limpede (N)
miros caracteristic
- amoniacal (infecii urinare),
- mere acre (diabet zaharat cu cetonurie),
- putrid (infecii urinare cu flor anaerob).
Examen macroscopic
Examen microscopic
Evideniaz 3 categorii de elemente:
-celule
-cilindri
-cristale.
sediment simplu,
sediment minutat (Addis Hamburger
Celule
Hematii hematuria macroscopic,
microscopic (hematii evideniate n urin ex
prin examen microscopic
sed simplu 1-2h/cmp (hematurie > 5-6
H/cmp)
sed Addis < 2000 H/min (hematurie >
5000/min)
Leucocite 1-2 L/C, <2000L/min leucociturie >
5 L/C, >5000 L/min
Celulele Sternheimer-Malbin (citoplasm
albastru-violet cu granulaii, col albastru
safranin)
Celulele epiteliale
N - cteva cellule epiteliate plate/camp (apar
prin descuamare i reprezint dovada unui
proces inflamator la diferite nivele ale
tractului reno-urinar)
a) celule plate, poligonale binucleate ci
urinare inferioare
b) celule n form de rachet vezica
urinar
c) celule cilindrice ureter
d) celule mici, ovale cu nucleu voluminos i
citoplasm granular rinichi
HEMATII ASPECT CRENELAT
HEMATII DISMORFE-LEZIUNE GLOMERULAR
Celulele Sternheimer-Malbin
CELULE POLIGONALE
Cilindrii
Mulaje segmentare ale tubilor uriniferi distali,
formate prin precipitarea diferitelor substane
celulare sau necelulare (N rari cilindri hialini)
Cilindri celulari
hematici
leucocitari
epiteliali
Cilindri necelulari
hialini (incolori, translucizi), consecutiv
proteinuriei
ceroi, granulari (opaci, de culoare glbuie)
proteinurie
grsoi (SN cu lipurie)
pigmentari ( impregnai cu pigmnet rou-brun
n Hb-urie, Mgb-urie sau brun-glbui
bilirubinurie)
CILINDRII HEMATICI LA NIVELUL TUBILOR
ASPECT HISTO
CILINDRII HEMATICI-suferin glomerular sau
TI
CILINDRII LEUCOCITARI-PNA
Cilindrii epiteliali-injuria tubular
CILINDRII HIALINI
CILINDRII GRANULARI
CLINDRII CEROI-WAXI CAST
CILINDRII HIALINI LA UN PACIENT CU
HIPERBILIRUBINURIE
CILINDRII GRSOI sau CORPI OVALI-
LIPIDURIA din SN
N LUMINA POLARIZAT ASPECT DE CRUCE
MALTEZ A CILINDRILOR GRASOI
Cristale
Sruri urinare precipitate sub form de cristale
apar i n sed urinar al persoanelor normale
semnific o stare patologic numai dac sunt
n cantitate mare
n funcie de tipul de alimentaie, pH urinar,
predispoziie genetic se gsesc urmtoarele
tipuri (mai frecvent):
Urai (cristale, urai amorfi) dup
uricozurice: Probenecid,
alimentae carnat, pH urinar <
Oxalai ( oxalurie)
Fosfai amoniaco-Mg (urini alcaline, infectate)
Colesterol (SN)
prezena de germeni - frotiuri colorate cu
albastru de metilen, Gram, col speciale (Ziehl
Nielsen)
OXALAI-ASPECT DE PLICURI
FOSFAI-ASPECT RECTANGULAR SAU SICRIE
CRISTALE CISTIN-RARE
SEMN DE STOP
Examen bacteriologic
prezena de germeni - frotiuri colorate cu
albastru de metilen, Gram, col speciale (Ziehl
Nielsen)
urocultur cu nsmnare pe medii uzuale i
speciale
Sedimentul urinar
Contaminare: microorganisme din
flora periuretral i vaginal celule
epiteliale scuamoase;
Piurie:
- > 10 PMN/mm
3
n urina necentrifugat
- > 3-5 PMN/cmp microscopic (X40) n
urina centrifugat
Bacteriurie (coloraie Gram):
- 1 bacterie/cmp microscopic (X100):
>10
5
CFU/ml.
- 1 bacterie/n cmpuri (X100): 10
4
-10
5

CFU/ml.
- 20 bacterii/sediment (X40): >10
5
CFU/ml.
Urocultura
Recoltare dup retenie urinar 3 h;
Toalet local;
Din mijlocul jetului urinar, n flacon steril;
nsmnare imediat / refrigerare max 48 h;
Interpretare dup 24-48 h de incubare la 35-
37 clasicul criteriu Kass (1956):
100.000 CFU/ml = ITU.
Peste 95% din ITU sunt monomicrobiene !
Factorii care favorizeaz ITU plurimicrobiene:
Cateterizarea ndelungat
Prezena corpilor strini: calculi,
tumori
Vezica neurogen: DZ, boli
neurologice
Fistule uro-enterale / uro-genitale.
Urocultur fals negativ:
Tratament antibiotic anterior
recoltrii;
Diurez rapid (retenie < 3 h) /
poliurie;
pH urinar < 5 / > 8,5;
urinar < 1003;
Obstrucia complet tractului urinar;
ITU extraluminala
ITU cu organisme care nu cultiv pe
mdii obinuite.
Urocultur fals pozitiv:
Contaminare cu secreie vulvo-
vaginal;
Contaminarea soluiei de toaletare;
Urin nerefrigerat (la temperatura
camerei majoritatea bacteriilor
aerobe i dubleaz numrul n 20
min);
Eroare de laborator.
Flora comensal:
Vestibul vaginal:
Lactobacillus
Staphylococcus epidermidis
Streptococcus
Corynebacterium
Bacteroides
Enterobacteriaceae
E. coli
Mucoasa prepu:
Proteus
SEMIOLOGIA PROTEINURIILOR
Proteinuria eliminarea prin urin a
proteinelor peste cantitatea normal de 50-
100 mg/24h.
Aceast eliminare (pierdere) de proteine se
realizeaz datorit:
imperfeciunii filtrului glomerular fa de
proteine cu GM < 70 000 D, dintre care 95% se
reabsorb la nivelul tubilor
secreiei tubulare de protein Tamm-
Horsfall(1895 MORNER uromucoid)
Proteinuria se poate evidenia :
-global (metoda semicantitativ sau
cantitativ Esbach)
-selectiv ( viznd compoziia) prin
Electroforez sau Imunelectroforez urinar
-determinarea indicelui de selectivitate (IS) =cl
IgG/cl transferinei (CAMERON):
-IS<0,2 selectivitate mare(NG cu lez
minime, rspuns bun la cortizonice);
-IS>0,2( NG cu leziuni complexe,
proteinurie neseletiv, rspuns slab la
tratament, pg prost).
Proteinuria patologic
Proteinuria:
intermitent (trectoare),
permanent
Proteinuria:
izolat,
asociat cu alte semne sugestive pentru
suferine renale
PROTEINURIA PERMANENT
Cauze renale
Proteinuria de tip glomerular (acompaniaz
NG)
selectiv (albumina > 85%) apare la pacienii
NG cu leziuni minime
neselectiv (albumina cu toate fraciile
globulinice din plasm cu GM mare (Ig))
reflect n general prezena unor leziuni
avansate; nu se poate ns stabili o corelaie
direct ntre gradul neselectivitii i
intensitatea substratului lezional
Nivelul proteinuriei >1 g/24h (n SN > 3,5
g/24h, proteine GM > 70 000 D: albumine i
globuline)
Microalbuminurie (nefropatie diabetic)
PROTEINURIA PERMANENT
Proteinuria tubular
Se realizeaz prin scderea capacitii de
reabsorbie tubular a proteinelor cu GM < 70
000 D (lizozim, 2 microglobulina i coninut
redus de albumin 10-20%),
Val < 1 g/24h.
Cnd concentraia plasmatic a proteinelor
patologice este anormal de mare (prot Bence-
Jones, lanuri uoare) proteinurie prin
depirea capacitii de reabsorbie tubular
(proteinuria over flow)
Cauze: afeciuni ce intereseaz mai ales tubii:
nefropatii tubulo-interstiiale
boli primitive ale tubilor renali (s.Fanconi,
nefropatie balcanic), excreie prot cu GM
joas fr pierdere de albumine!
PROTEINURIA PERMANENT
Proteinuria prin tulburrile circulaiei renale
tromboz vena port (proteinurie -SN impur
:HTA, IRA
infarctul renal (sediment ncrcat: proteinurie,
hematurie, leucociturie, cilindrurie, HTA, IRA)
Cauze prerenale
Hemodinamice (ICC, HTA) creterea
permeabilitii glomerulare filtrarea unei
cantiti crescute de prot proteinurie de tip
glomerular
Strile disproteinemice nsoite de producerea
masiv a unor lanuri proteice cu GM joas ce
traverseaz filtrul renal i depesc capacitii
de reabsorbie tubular;
-mielom multiplu,
-macroglobulinemia Waldenstrm,
-bolile lanurilor uoare,
-hemoliz,
-rabdomioliz) (proteinuria over-flow)
Cauze postrenale
Nefro-urologice - substane proteice din
elemente dezintegrate-artefacte, deoarece
testele depisteaz proteinele din snge
extravazat din cile urinare uneori amestecat
cu mucusul urinar,puroi (infecii), litiaz
urinar, neoplasm de ci urinare, TBC renal.
PROTEINURII INTERMITENTE
Prezena proteinuriei n unele probe de urin
i absena n altele la acelai subiect
este sub 1 g/24h, de cele mai multe ori de tip
glomerular
ortostatic adolesceni, tineri (leziuni
glomerulare minime)
de efort acompaniat de hematurie
(maruri, sport de performan), dispare la
scurt timp dup ntreruperea efortului fizic
de frig n strile febrile
PROTEINURIA IZOLAT
Fr hematurie, leucociturie sau cilindrurie
apare n bolile ce afecteaz glomerulii fr s
implice o inflamaie important (diabet
zaharat, amiloidoz) i n NG forme uoare
nefropatii tubulare: cistinoza, intoxicaiile cu
metale grele (Cd, Hg), nefropatia balcanic
Urografia intravenoas (UIV)
UIV = tehnic radiologic de investigare a
aparatului urinar ce const n injectarea unei
substane de contrast iodate i urmrirea
secretrii si a excretrii acesteia prin
radiografii succesive.
Urografia intra venoas (UIV) a fost mult timp
examenul etalon n diagnosticul afeciunilor
reno-urinare, dar tinde s fie nlocuit de de
ex CT datorit iradierii mai mici, evitrii
riscului nefrotoxic i duratei mai mici a
examinrii.
Indicaii:
ca examen funcional in toate pertubrile
secreiei renale;
n perturbrile excretorii prin obstacol situat n
bazinet, ureter, vezic sau uretr;
n depistarea anomaliilor de situaie ale
rinichilor, a anomaliilor arborelui pielic si
ureterelor.
Contraindicaii:
hipersensibilitate la iod;
insuficiena renala, hepatica sau cardiaca
grav;
anemie hemolitic, stri febrile, sarcin.
Tehnica: dup o radiografie pe gol, se
injecteaz strict i.v. lent (5 min) substana de
contrast organo - iodat (Urografin) strict
intravenos lent (in circa 5 minute), n asociere
cu 2 F HHC 100 mg.Se efectueaz radiografii
succesive la 5-10-15 i 30 min de la injectare,
urmrindu-se opacifierea i eliminarea
substanei de contrast n caile urinare. La 2-3
min de la injectare, apare nefrograma. La 5-7
min ncepe opacifierea calicelor i bazinetului;
la 30 min mai rmn urme de substan de
contrast n cile urinare, iar la 40 min
eliminarea este totala. Poziiile de examinare
sunt aceleai ca i in radiografia renala pe gol
(decubit dorsal si pozitia in ortostatism;
inciden de fa i profil).
Pentru o mai bun umplere a sistemului
pielocaliceal, nainte de injectarea indexului
opac sau dup prima radiografie, se
efectueaz o compresie pe uretere cu diverse
dispozitive fixate suprapubian, la nivelul
stramtorii superioare a bazinului. Datorita
stazei supraiacente, prin compresie este
foarte bine evidentiat aspectul cavitatilor
pielo-caliceale si al ureterelor superioare.
Compresiunea nu trebuie sa depeasc
durata de 15-20 de minute.
Urografie iv normal
Hidronefroz i dilatare ureteral dreapt
Rinichi drept ectopic pelvin
Dublu pielon cu ureter bifid bilateral
Rinichi stng mut urografic cu sindrom de
jonciune pielo-ureteral drept. Scintigrama cu
99Tc-DMSA confirm agenezia renal stng
(inciden posterioar)
Necroz papilar stng: contur renal vlurit,
semnul oului n cup.
Pielografia ascendent
Pielografia ascendenta = metod radiologic
de vizualizare a pielonului introducnd o
diluie sterilizat de substana iodat de
contrast n bazinet, pe cale ascendent, prin
intermediul unei sonde ureterale.
Introducerea substanei se ntrerupe n
momentul n care bolnavul acuz o senzaie
dureroas in regiunea renal explorat,
moment n care se efectueaza prima
radiografie. Examenul complet const n
efectuarea a trei radiografii (n poziie
orizontal, vertical i respectiv
Trendelenburg). Furnizeaz exclusiv date
morfologice.
Pielografie retrograd
Cistografia
Cistografia = tehnica de explorare radiologica
a vezicii urinare prin umplerea ei cu substanta
de contrast iodat pe calea ascendent. Prima
radiografie se executa cu vezica destinsa, apoi
a doua, dupa evacuarea partiala a vezicii. Se
pot efectua radiografii si in timpul mictiunii,
obtinand astfel o ureterografie mictionala.
Pozitia de radiografiere difera de la caz la caz:
in ortostatism, decubit dorsal, oblic dreapta
sau stanga la 45 grade si raza inclinata tot la
45 grade, dorso-lombar.
Prin cistografie ascendenta se pot evidentia
doar modificarile morfologice ale vezicii,
reprezentate in principal de diverticuli, calculi
si tumori.
Echografia
ECO: rinichii au o form ovalar, cu
ecogenitate mai redus dect ficatul i splina
i cu o zon central hiperreflectogen
(ecocomplex central), n relaie cu sinusul
renal (calice i pereii bazinetului)
Parenchimul renal este alctuit din
zona cortical i cea medular. Indexul
parenchim/pielon = 1,6-1,8 la adult
Dimensiunile rinichiului: 11-12 cm
longitudinal/ 5-7 cm transversal/ 1,5-2
cm n grosime. Diferenele maxime
permise ntre cei 2 rinichi sunt pn la
1,5 cm n lungime
Litiaz renal (imagini hiperecogene cu con de
umbr posterioar) i hidronefroz.
Ecografie transrectal (inciden axial):
prostat normal
Ecografie transrectal: abces de prostat