Sunteți pe pagina 1din 42

Protocol clinic naional Fibrilaia atrial, Chiinu 2009

MINISTERUL
SNTII
AL REPUBLICII MOLDOVA
............
...............
.......... .......
FIBRILAIA ATRIAL
Protocol clinic naional
Chiinu
2009
Protocol clinic naional Fibrilaia atrial, Chiinu 2009
2
CUPRINS
2
ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT..................................................
.................................................3
PREFA ............................................................................
................................................................................
3
A. PARTEA NTRODUCTIV .............................................................
..............................................................3
A.1. Diagnosticul: Fibrilaie atrial ..............................................
.......................................................................3
A.2. Codul bolii (cim 10): I48..................................................
........................................................................... 3
A.3. Utilizatorii:..............................................................
................................................................................
...3
A.4. Scopurile protocolului:....................................................
............................................................................ 4
A.5. Data elaborrii protocolului.................................................
........................................................................4
A.6. Data revizuirii urmtoare ...................................................
.........................................................................4
A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i persoanelor ce au participat la
elaborarea protocolului ...........5
A.8. Definiiile folosite n document ..............................................
.....................................................................6
A.8. Definiiile folosite n document ..............................................
.....................................................................6
A.9. Informaia epidemiologic .....................................................
.....................................................................6
B. PARTEA GENERAL................................................................
....................................................................7
B.1. Nivel de asisten medical primar................................................
.............................................................7
B.2. Nivel de asisten medical de urgen...............................................
........................................................ 10
B.3. Nivel de asisten medical specializat de ambulatoriu............................
................................................. 12
B.4. Nivel de asisten medical spitaliceasc .........................................
..........................................................15
C. 1. ALGORITME DE CONDUIT ......................................................
.......................................................... 19
C.1.1. Managementul pacienilor cu fibrilaie atrial primar depistat..................
.............................................. 19
C.1.2. Managementul pacienilor cu fibrilaie atrial paroxistic recurent...............
.......................................... 20
C.1.3. Tratamentul antiaritmic n scop de meninere a ritmului sinusal la pacienii cu
FA recurent.................... 20
C.1.4. Managementul pacienilor cu FA persistent recurent i FA permanent..............
.................................. 21
C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I A PROCEDURILOR ..........................
..................... 22
C.2.1. Conduita pacientului cu FA ..............................................
...................................................................... 22
C.2.1.1. Anamneza...............................................................
........................................................................ 22
C.2.1.2. Examenul clinic .......................................................
....................................................................... 22
C.2.1.3. Investigaii paraclinic .................................................
..................................................................... 22
C.2.2. Criteriile de spitalizare ...............................................
............................................................................ 23
C.2.3. Determinarea riscului tromboembolic .....................................
................................................................ 23
C.2.4. Tratamentul pacienilor cu FA. ............................................
................................................................... 23
C.2.4.1 Tratamentul fibrilaiei atriale...........................................
................................................................. 23
C.2.4.2. Tratamentul antitrombotic la pacienii cu FA. ...........................
....................................................... 26
C.2.5. Strategii terapeutice particulare........................................
....................................................................... 26
C.2.6. Evaluarea eficacitii tratamentului.........................................
................................................................ 28
D. RESURSELE UMANE I MATERIALELE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR
PROTOCOLULUI. ..................................................................
.......................................................................... 29
D.1. Instituiile de asisten medical primar ..........................................
.........................................................29
D.2. Instituiile/seciile de asisten medical specializat de ambulator..................
........................................... 29
D.3. Instituiile de asisten medical spitaliceasc:secii de terapie ale spitalelor raion
ale, municipale............... 29
D.4. Instituiile de asisten medical spitaliceasc:secii de cardiologie ale spitalelor m
unicipale, republicane...30
E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI.......................
.............31
ANEXE ..........................................................................
................................................................................
..... 31
Anexa 1. Ghidul pacientului cu fibrilaie atrial ..................................
.............................................................. 31
BIBLIOGRAFIA....................................................................
............................................................................ 35
Protocol clinic naional Fibrilaia atrial, Chiinu 2009
3
ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT
ACO anticoagulante orale
AV atrioventricular
AVC accident vascular cerebral
BAV bloc atrioventricular
BPCO bronhopneumopatie cronic obstructiv
CI cardiopatie ischemic
ECG electrocardiogram
EcoCG ecocardiografie
FA fibrilaie atrial
HTA hipertensiune arterial
IC insuficien cardiac
INR rata internaional normalizat (international
normalized ratio)
IP indicele protrombinic
RS ritm sinusal
TA tensiune arterial
PREFA
Acest protocol a fost elaborat de grupul de lucru al Ministerului Sntii al Republici
i
Moldova (MS RM), constituit din reprezentanii Institutului de Cardiologie, n colab
orare cu
Programul Preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare,
finanat de Guvernul SUA prin Corporaia Millenium Challenge Corporation i administra
t de
Agenia Statelor Unite ale Americii pentru Dezvoltare Internaional. Protocolul naiona
l este
elaborat n conformitate cu ghidurile internaionale actuale privind fibrilaia atrial i
va servi
drept baz pentru elaborarea protocoalelor instituionale. La recomandarea MS RM pen
tru
monitorizarea protocoalelor instituionale, pot fi folosite formulare suplimentare
, care nu sunt
incluse n protocolul clinic naional.
A. PARTEA NTRODUCTIV
A.1. Diagnosticul: Fibrilaie atrial
Exemple de diagnostice clinice:
. Cardiopatie ischemic, angin pectoral de efort clasa funcional II, infarct miocardic
vechi
(2005), fibrilaie atrial paroxistic (paroxism din 01.01.2009), insuficiena cardiac de
gradul
II NYHA.
. Hipertensiune arterial de gradul III, cardiopatie hipertensiv, fibrilaie atrial pe
rmanent,
insuficiena cardiac de gradul II NYHA.
. Fibrilaie atrial persistent idiopatic, ritm sinusal restabilit prin cardioversie e
lectric
01.01.2009.
A.2. Codul bolii (cim 10): I48
A.3. Utilizatorii:
. Oficiile medicilor de familie (medici de familie i asistentele medicale de fami
lie);
. Centrele de sntate (medici de familie i asistentele medicale de familie);
. Centrele medicilor de familie (medici de familie i asistentele medicale de fami
lie);
. Asociaiile medicale teritoriale (medici de familie i cardiologi);
Protocol clinic naional Fibrilaia atrial, Chiinu 2009
4
. Instituiile/seciile consultative (cardiologi);
. Seciile de boli interne ale spitalelor raionale, municipale i republicane (medic
i boli interne);
. Seciile de cardiologie ale spitalelor municipale i republicane (cardiologi).
Not: Protocolul la necesitate poate fi utilizat i de ali specialiti.
A.4. Scopurile protocolului:
. Sporirea proporiei pacienilor cu fibrilaie atrial supui examenului standard.
. Majorarea numrului de pacieni cu fibrilaie atrial depistai sub 48 ore la care a fos
t aplicat
strategia de control al ritmului sinusal.
. Sporirea proporiei pacienilor cu fibrilaie atrial permanent care efectueaz un contro
l
adecvat al frecvenei ventriculare.
. Sporirea numrului pacienilor cu fibrilaie atrial i risc sporit pentru complicaii
tromboembolice supui tratamentului anticoagulant.
. Majorarea numrului pacienilor cu fibrilaie atrial supui colarizrii, inclusiv referito
r la
prevenirea complicaiilor i strategiile de tratament.
. Reducerea ratei complicaiilor n fibrilaia atrial.
A.5. Data elaborrii protocolului: martie 2009
A.6. Data revizuirii urmtoare: martie 2011
Protocol clinic naional Fibrilaia atrial, Chiinu 2009
5
A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i persoanelor ce au
participat la elaborarea protocolului
Numele Funcia
Dr. Aurel Grosu, doctor habilitat
n medicin, profesor universitar
vice-director IMSP Institutul de Cardiologie, ef BTI
i secia nr.1, IMSP Institutul de Cardiologie, ef
laborator Tulburri de ritm i urgene cardiace
Dr. Octavian Cenu, doctor n
medicin
medic, cercettor tiinific n laboratorul Tulburri
de ritm i urgene cardiace, IMSP Institutul de
Cardiologie
Dr. Lilia David, doctor n
medicin
medic, cercettor tiinific superior n laboratorul
Tulburri de ritm i urgene cardiace, IMSP
Institutul de Cardiologie
Dr. Liliana Caldare, doctor n
medicin
medic, cercettor tiinific n laboratorul Tulburri
de ritm i urgene cardiace, IMSP Institutul de
Cardiologie
Dr. Elena Maximenco, MPH expert local n sntate public, Programul Preliminar
de ..ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru
Buna Guvernare
Protocolul a fost discutat, aprobat i contrasemnat:
Denumirea Numele i semntura
Catedra Cardiologie a Facultii
Rezideniat i Secundariat clinic,
USMF Nicolae Testemianu
Asociaia Obteasc Societatea
tiinifico-Practic de Medicin
Urgent i Catastrofe din
Republica Moldova; Catedra
Urgene medicale, USMF
Nicolae Testemianu
Comisia tiinifico-metodic de
profil Patologia cardiovascular
i reumatologie
Asociaia medicilor de familie din
RM
Agenia Medicamentului
Consiliul de experi al Ministerului
Sntii
Consiliul Naional de Evaluare i
Acreditare n Sntate
Compania Naional de Asigurri
n Medicin
Protocol clinic naional Fibrilaia atrial, Chiinu 2009
6
A.8. Definiiile folosite n document
Fibrilaia atrial tahiaritmie supraventricular caracterizat prin activare atrial necoo
rdonat
i, implicit, prin deteriorarea funciei mecanice atriale.
Fibrilaia atrial primar depistat aritmia identificat pentru prima dat, indiferent de
prezena sau lipsa simptomelor i modalitatea de terminare.
Fibrilaia atrial paroxistic episoade aritmice, cu durata de cel mult 7 zile, adeseo
ri mai
scurte de 24 ore, care se termin spontan.
Fibrilaia atrial persistent ritmul sinusal nu se restabilete spontan, dureaz mai mult
de 1
sptmn i de obicei, necesit cardioversie electric sau farmacologic.
Fibrilaia atrial permanent sau cronic tentativele de conversie electric sau
medicamentoas ale aritmiei rmn fr succes sau este foarte probabil reapariia aritmiei n
sFciubrrti ltaimipa. atrial izolat sau idiopatic aritmia apare la pacieni pe un cord
ecocardiografic
normal.
Controlul ritmului sinusal tratamentul prevede restabilirea i meninerea ritmului s
inusal.
Controlul frecvenei ventriculare tratamentul prevede controlul frecvenei ventricul
are n
fibrilaie atrial.
Riscul tromboembolic complicaii tromboembolice n fibrilaia atrial
A.9. Informaia epidemiologic
Prevalena FA este estimat la 0.4% n populaia general i crete n raport cu vrsta
depind 6% printre subiecii peste 80 ani [1]. FA se asociaz frecvent cu hipertensiune
a
arterial, valvulopatii, insuficien cardiac, cardiomipatii [2].
Inciden anual este de 0.1% la pacienii sub 40 ani i peste 2 % la vrstnici.
Complicaiile tromboembolice n fibrilaia atrial valvular 17.5%, iar n cea
nonvalvular circa 5% anual [2].
Mortalitatea n FA este de dou ori mai nalt comparativ cu pacienii n ritm sinusal.
Protocol clinic naional Fibrilaia atrial, Chiinu 2009
B. PARTEA GENERAL
B.1. Nivel de asisten medical primar
Descriere
(msuri)
Motive
(repere)
Pai
(modaliti i condiii de realizare)
I II III
1. Screening-ul FA Depistarea precoce a pacienilor cu FA
permite aplicarea tratamentului n scopul
prevenirii complicaiilor aritmiei.
Obligatoriu:
ECG la toi pacienii care s-au adresat din motiv sau cu suspecie
de patologie cardiovascular.
2. Diagnosticul
2.1. Confirmarea FA
C.2.1.
Manifestrile clinice (auscultativ) - FA
trebuie confirmat prin ECG.
Obligatoriu:
ECG la toi pacienii care s-au adresat din motiv sau cu suspecie
de tulburri de ritm.
2.2. Estimarea riscului tromboembolic
C.2.3.
Riscul tromboembolic va determina
necesitatea tratamentului anticoagulant.
Obligatoriu:
. Anamneza
. Examenul fizic
. Analize de laborator (glucoza prezena diabetului zaharat)
3. Tratamentul:
3.1. Controlul frecvenei ventriculare
C.1.4., C.2.4.1.
Frecvena ventricular nalt agraveaz
tabloul clinic (simptomele), exacerbeaz
insuficiena cardiac preexistent, pe
termen lung (luni) duce la cardiopatie
indus de tahicardie.
Obligatoriu:
Controlul frecvenei ventriculare, n lipsa semnelor clinice de
IC i cilor accesorii:
Control rapid:
. Sol. Diltiazem 0.25 mg/kg i.v. n 2 min., sau
. Sol. Metoprolol 2.5-5 mg i.v. n 2 min., total 3 doze sau,
. Sol. Verapamil 0.075-0.15 mg/kg i.v. n 2 min.
. Sol. Digoxin 0.25 mg i.v. fiecare 2 ore pn la 1.5 mg (Tabelul
5)
Control permanent:
. Beta-adrenoblocante n doze corespunztoare (Tabelul 6), sau
. Compr. Verapamil 120-360 mg/zi, sau
Protocol clinic naional Fibrilaia atrial, Chiinu 2009
8
. Compr. Diltiazem 120-360 mg/zi (Tabelul 5)
Not: controlul inefecient al frecvenei ventriculare n absena
semnelor clinice de IC impune spitalizare programat.
Controlul frecvenei ventriculare, n prezena semnelor clinice
de IC i lipsa cilor accesorii:
Control rapid:
. Sol. Digoxin 0.25 mg i.v. fiecare 2 ore pn la 1.5 mg
. Sol. Amiodaron 150 mg i.v. n 10 minute, ulterior 0.5-1.0
mg/min (Tabelul 5)
Control permanent:
. Compr.Digoxin 0.125-0.375 mg/zi (Tabelul 5)
. Beta-adrenoblocante acceptai n IC (Bisoprolol, Carvedilol,
Metoprolol succinat) n doze corespunztoare (Tabelul 6).
Not: lipsa controlului eficient al frecvenei ventriculare n cazul
progresrii semnelor clinice de IC impune spitalizare de urgen.
Controlul frecvenei ventriculare la pacienii cu ci accesorii:
. Sol. Amiodaron 150 mg i.v. n 10 minute, ulterior 0.5-1
mg/mim (Tabelul 5)
Not: lipsa controlului eficient al frecvenei ventriculare n cazul
progresrii semnelor clinice de IC impune spitalizare de urgen.
n cazul FA cu FCC ventricular < 50 bti/minut:
. Excluderea medicamentelor cu efect dromotrop negativ
. Sol. Atropin sulfat 0.5-1 mg i.v. lent
Not: n cazul persistrii frecvenei ventriculare joase se impune
spitalizare de urgen.
3.2. Evaluarea eficacitii controlului
frecvenei ventriculare
C.2.6.
Frecvena ventricular neadecvat
controlat nu previne apariia i/sau
dezvoltarea cardiopatiei induse de
tahicardie.
Obligatoriu:
Test mers de 6 minute: FCC la sfritul testului sub 110
bti/minut indic un control adecvat al frecvenei ventriculare
(Caseta 10).
3.3. Restabilirea ritmului sinusal (FA
cu durata sub 48 ore)
Restabilirea ritmului sinusal permite
ameliorarea strii clinice a pacientului,
Este raional la pacienii cu restabiliri anterioare ale ritmului
sinusal n condiii de ambulatoriu, fr careva complicaii.
Protocol clinic naional Fibrilaia atrial, Chiinu 2009
9
C.1.1., C.2.4.1. nltur simptomele generate de aritmie,
sporete debitul cardiac i tolerana la
efort fizic.
. Compr. Amiodaron 600-800 mg/zi, sau
. Compr. Propafenon 450-600 mg/zi (Tabelul 3)
Not: dac ritmul sinusal nu s-a restabilit pe parcurs de 24 ore
pacientul trebuie ndreptat la medicul specialist.
3.4. Meninerea ritmului sinusal
C.1.2., C.1.3., C.2.4.1.
Recidivele frecvente impun prescrierea
tratamentului antiaritmic n scopul
meninerii ritmului sinusal.
. Compr. Sotalol 240-320 mg/zi, sau
. Compr. Propafenon 450-900 mg/zi, sau
. Compr. Amiodaron 100-400 mg/zi (Tabelul 4)
3.5. Tratamentul antitrombotic
C.2.4.2.
Tratamentul antitrombotic permite
profilaxia complicaiilor tromboembolice
n FA.
La pacieni cu risc minor:
. Compr. Acid acetilsalicilic 81-325 mg/zi
La pacieni cu risc moderat:
. Compr. Acid acetilsalicilic 81-325 mg/zi, sau
. Compr. Warfarin 2.5-10 mg/zi, sau
. Compr. Acenocumarol 2-8 mg/zi
La pacienii cu risc major:
. Compr. Warfarin 2.5-10 mg/zi, sau
. Compr. Acenocumarol 2-8 mg/zi
Not: ACO se administreaz sub controlul INR i/sau IP, la
nceputul tratamentului zilnic, apoi sptmnal, ulterior lunar.
INR trebuie meninut n limitele 2.0-3.0, IP 40-60% (Caseta
11).
Protocol clinic naional Fibrilaia atrial, Chiinu 2009
B.2. Nivel de asisten medical de urgen
Descriere (msuri) Motive (repere) Pai (modaliti i condiii de realizare)
I II III
1. Diagnosticul
1.1. Confirmarea FA
C.2.1.
Manifestrile clinice (auscultativ) - FA
trebuie confirmat prin ECG.
Obligatoriu:
ECG la toi pacienii care s-au adresat din motiv sau cu suspecie
de tulburri de ritm.
2. Tratamentul:
2.1. Controlul frecvenei ventriculare
C.1.4., C.2.4.1.
Frecvena ventricular nalt agraveaz
tabloul clinic (simptomele), exacerbeaz
insuficiena cardiac preexistent, pe
termen lung (luni) duce la cardiopatie
indus de tahicardie.
Obligatoriu:
Controlul frecvenei ventriculare, n lipsa semnelor clinice de
IC i cilor accesorii:
Control rapid:
. Sol. Diltiazem 0.25 mg/kg i.v. n 2 min., sau
. Sol. Metoprolol 2.5-5 mg i.v. n 2 min., total 3 doze sau,
. Sol. Verapamil 0.075-0.15 mg/kg i.v. n 2 min.
. Sol. Digoxin 0.25 mg i.v. fiecare 2 ore pn la 1.5 mg (Tabelul
5)
Controlul frecvenei ventriculare, n prezena semnelor
clinice de IC i lipsa cilor accesorii:
Control rapid:
. Sol. Digoxin 0.25 mg i.v. fiecare 2 ore pn la 1.5 mg
. Sol. Amiodaron 150 mg i.v. n 10 minute, ulterior 0.5-1
mg/min (Tabelul 5)
Not: lipsa controlului eficient al frecvenei ventriculare n cazul
progresrii semnelor clinice de IC impune spitalizare de urgen.
Controlul frecvenei ventriculare la pacienii cu ci accesorii:
. Sol. Amiodaron 150 mg i.v. n 10 minute, ulterior 0.5-1
mg/min (Tabelul 5)
Not: lipsa controlului eficient al frecvenei ventriculare n cazul
Protocol clinic naional Fibrilaia atrial, Chiinu 2009
11
progresrii semnelor clinice de IC impune spitalizare de urgen.
n cazul FA cu FCC ventricular < 50 bti/minut:
. Excluderea medicamentelor cu efect dromotrop negativ
. Sol. Atropin sulfat 0.5-1 mg i.v. lent
Not: n cazul persistrii frecvenei ventriculare joase se impune
spitalizare de urgen.
2.2. Restabilirea ritmului sinusal (FA
cu durata sub 48 ore)
C.1.1., C.2.4.1.
Restabilirea ritmului sinusal permite
ameliorarea strii clinice a pacientului,
nltur simptomele generate de aritmie,
sporete debitul cardiac i tolerana la
efort fizic.
Este raional la pacienii cu restabiliri anterioare ale ritmului
sinusal n condiii de ambulatoriu, fr careva complicaii.
. Compr. Amiodaron 600-800 mg/zi, sau
. Compr. Propafenon 450-600 mg/zi (Tabelul 3)
Not1: dac ritmul sinusal nu s-a restabilit pe parcurs de 24 ore
pacientul trebuie ndreptat la medicul specialist.
Not 2: dac nu este stabilit cu certitudine durata FA -
restabilirea ritmului sinusal nu se va ncerca, va fi indicat
controlul frecvenei ventriculare.
Protocol clinic naional Fibrilaia atrial, Chiinu 2009
B.3. Nivel de asisten medical specializat de ambulatoriu
Descriere
(msuri)
Motive
(repere)
Pai
(modaliti i condiii de realizare)
I II III
1. Screening-ul FA Depistarea precoce a pacienilor cu FA
permite aplicarea tratamentului n scopul
prevenirii complicaiilor aritmiei.
Obligatoriu:
ECG la toi pacienii care s-au adresat din motiv sau cu suspecie
de patologie cardiovascular.
2. Diagnosticul
2.1. Confirmarea FA i identificarea
patologiilor pe fondalul crora a
aprut aritmia
C.2.1.
Manifestrile clinice (auscultativ) - FA
trebuie confirmat prin ECG.
Obligatoriu:
. Anamneza general i a aritmiei.
. ECG la toi pacienii care s-au adresat din motiv sau cu
suspecie de tulburri de ritm.
. Analiza general a sngelui.
. Analiza sngelui privind funcia tiroidei, funcia renal i
hepatic.
. Radiografia cutiei toracice.
. EcoCG*.
* - dac este disponibil
2.2. Estimarea riscului tromboembolic
C.2.3.
Riscul tromboembolic va determina
necesitatea tratamentului anticoagulant.
Obligatoriu:
. Anamneza
. Examenul fizic
. Analize de laborator (glucoza prezena diabetului zaharat)
3. Tratamentul:
3.1. Controlul frecvenei ventriculare
C.1.4., C.2.4.1.
Frecvena ventricular nalt agraveaz
tabloul clinic (simptomele), exacerbeaz
insuficiena cardiac preexistent, pe
termen lung (luni) duce la cardiopatie
indus de tahicardie.
Obligatoriu:
Controlul frecvenei ventriculare, n lipsa semnelor clinice de
IC i cilor accesorii:
Control rapid:
. Sol. Diltiazem 0.25 mg/kg i.v. n 2 min., sau
. Sol. Metoprolol 2.5-5 mg i.v. n 2 min., total 3 doze sau,
. Sol. Verapamil 0.075-0.15 mg/kg i.v. n 2 min.
Protocol clinic naional Fibrilaia atrial, Chiinu 2009
13
. Sol. Digoxin 0.25 mg i.v. fiecare 2 ore pn la 1.5 mg (Tabelul
5)
Control permanent:
. Beta-adrenoblocante n doze corespunztoare (Tabelul 6), sau
. Compr. Verapamil 120-360 mg/zi, sau
. Compr. Diltiazem 120-360 mg/zi (Tabelul 5)
Not: controlul inefecient al frecvenei ventriculare n absena
semnelor clinice de IC impune spitalizare programat.
Controlul frecvenei ventriculare, n prezena semnelor
clinice de IC i lipsa cilor accesorii:
Control rapid:
. Sol. Digoxin 0.25 mg i.v. fiecare 2 ore pn la 1.5 mg
. Sol. Amiodaron 150 mg i.v. n 10 minute, ulterior 0.5-1
mg/min (Tabelul 5)
Control permanent:
. Compr. Digoxin 0.125-0.375 mg/zi (Tabelul 5)
. Beta-adrenoblocante acceptate n IC (Bisoprolol, Carvedilol,
Metoprolol succinat) n doze corespunztoare (Tabelul 6).
Not: lipsa controlului eficient al frecvenei ventriculare n cazul
progresrii semnelor clinice de IC impune spitalizare de urgen.
Controlul frecvenei ventriculare la pacienii cu ci accesorii:
. Sol. Amiodaron 150 mg i.v. n 10 minute, ulterior 0.5-1
mg/min (Tabelul 5)
Not: lipsa controlului eficient al frecvenei ventriculare n cazul
progresrii semnelor clinice de IC impune spitalizare de urgen.
n cazul FA cu FCC ventricular < 50 bti/minut:
. Excluderea medicamentelor cu efect dromotrop negativ
. Sol. Atropin sulfat 0.5-1 mg i.v. lent
Not: n cazul persistrii frecvenei ventriculare joase se impune
spitalizare de urgen.
3.2. Evaluarea eficacitii controlului Frecvena ventricular neadecvat
controlat nu previne apariia i/sau
Obligatoriu:
. Test mers de 6 minute: FCC la sfritul testului sub 110
Protocol clinic naional Fibrilaia atrial, Chiinu 2009
14
frecvenei ventriculare
C.2.6.
dezvoltarea cardiopatiei induse de
tahicardie.
bti/minut indic un control adecvat al frecvenei ventriculare
(Caseta 10).
. Monitorizare ECG tip Holter (dac este disponibil)
3.3. Restabilirea ritmului sinusal (FA
cu durata sub 48 ore)
C.1.1., C.2.4.1.
Restabilirea ritmului sinusal permite
ameliorarea strii clinice a pacientului,
nltur simptomele generate de aritmie,
sporete debitul cardiac i tolerana la
efort fizic.
Este raional la pacienii cu restabiliri anterioare ale ritmului
sinusal n condiii de ambulatoriu, fr careva complicaii.
. Compr. Amiodaron 600-800 mg/zi, sau
. Compr. Propafenon 450-600 mg/zi (Tabelul 3)
Not: dac ritmul sinusal nu s-a restabilit pe parcurs de 24 ore
pacientul trebuie ndreptat la medicul specialist.
3.4. Meninerea ritmului sinusal
C.1.2., C.1.3., C.2.4.1.
Recidivele frecvente impun prescrierea
tratamentului antiaritmic n scopul
meninerii ritmului sinusal.
. Compr. Sotalol 240-320 mg/zi, sau
. Compr. Propafenon 450-900 mg/zi, sau
. Compr. Amiodaron 100-400 mg/zi (Tabelul 4)
3.5. Tratamentul antitrombotic
C.2.4.2.
Tratamentul antitrombotic permite
profilaxia complicaiilor tromboembolice
n FA.
La pacieni cu risc minor:
. Compr. Acid Acetilsalicilic 81-325 mg/zi
La pacieni cu risc moderat:
. Compr. Acid acetilsalicilic 81-325 mg/zi, sau
. Compr. Warfarin 2.5-10 mg/zi, sau
. Compr. Acenocumarol 2-8 mg/zi
La pacienii cu risc major:
. Compr. Warfarin 2.5-10 mg/zi, sau
. Compr. Acenocumarol 2-8 mg/zi
Not: ACO se administreaz sub controlul INR i/sau IP, la
nceputul tratamentului zilnic, apoi sptmnal, ulterior lunar.
INR trebuie meninut n limitele 2.0-3.0, IP 40-60% (Caseta
11).
Protocol clinic naional Fibrilaia atrial, Chiinu 2009
B.4. Nivel de asisten medical spitaliceasc
Descriere (msuri) Motive (repere) Pai (modaliti i condiii de realizare)
I II III
1. Diagnosticul
C.2.1., C.2.2., C.2.3.
Evaluarea funciei i structurii cordului,
identificarea condiiilor asociate care ar
putea influena conduita de tratament a
unui pacient cu FA
Obligatoriu:
Anamneza general i a aritmiei (caseta 4)
Investigaii (tabelul1):
. ECG
. Analiza general a sngelui
. Probele hepatice i renale (ALT, AST, biliribina i fraciile ei,
ureea, creatinina)
. Ionograma (Na, K, Cl)
. Hormonii glandei tiroide (T3, T4, TSH)
. Radiografia cutiei toracice
. EcoCG
Investigaii speciale:
. Testul cu efort
. Monitorizarea ECG 24 ore tip Holter
Recomandabil:
. EcoCG transesofagian*
. Studiu electrofiziologic*
Not: * - dac sunt disponibile
2. Tratamentul
2.1. Controlul frecvenei ventriculare
C.1.4., C.2.4.1.
Frecvena ventricular nalt agraveaz
tabloul clinic (simptomele), exacerbeaz
insuficiena cardiac preexistent, pe
termen lung (luni) duce la cardiopatie
indus de tahicardie.
Obligatoriu:
Controlul frecvenei ventriculare, n lipsa semnelor clinice de
IC i cilor accesorii:
Control rapid:
. Sol. Diltiazem 0.25 mg/kg i.v. n 2 min, sau
. Sol. Metoprolol 2.5-5 mg i.v. n 2 min., total 3 doze, sau
. Sol. Verapamil 0.075-0.15 mg/kg i.v. n 2 min, sau
. Sol. Digoxin 0.25 mg i.v. fiecare 2 ore pn la 1.5 mg (Tabelul
Protocol clinic naional Fibrilaia atrial, Chiinu 2009
16
5)
Control permanent:
. Beta-adrenoblocante n doze corespunztoare (Tabelul 6), sau
. Compr. Verapamil 120-360 mg/zi, sau
. Compr. Diltiazem 120-360 mg/zi (Tabelul 5)
Controlul frecvenei ventriculare, n prezena semnelor clinice
de IC i lipsa cilor accesorii:
Control rapid:
. Sol. Digoxin 0.25 mg i.v. fiecare 2 ore pn la 1.5 mg, sau
. Sol. Amiodaron 150 mg i.v. n 10 minute, ulterior 0.5-1.0
mg/min (Tabelul 5)
Control permanent:
. Compr. Digoxin 0.125-0.375 mg/zi (Tabelul 5)
. Beta-adrenoblocante acceptate n IC (Bisoprolol, Carvedilol,
Metoprolol succinat) n doze corespunztoare (Tabelul 6).
Controlul frecvenei ventriculare la pacienii cu ci accesorii:
. Sol. Amiodaron 150 mg i.v. n 10 minute, ulterior 0.5-1.0
mg/min
. La instabilitate hemodinamic: Cardioversie electric
FA cu FCC ventricular < 50 b/minut:
. Excluderea medicamentelor cu efect dromotrop negativ
. Sol. Atropin sulfat 0.5-1 mg i.v. lent
. Electrocardiostimulator temporar
. Electrocardiostimulator permanent
2.2.Evaluarea eficacitii controlului
frecvenei ventriculare
C.2.6..
Frecvena ventricular neadecvat
controlat nu previne apariia i/sau
dezvoltarea cardiomiopatiei induse de
tahicardie.
Obligatoriu:
. Test mers de 6 minute: FCC la sfritul testului sub 110
bti/minut indic un control adecvat al frecvenei ventriculare
(Caseta 10).
Recomandabil:
. Monitorizare ECG 24 ore tip Holter
Protocol clinic naional Fibrilaia atrial, Chiinu 2009
17
2.3.Restabilirea ritmului sinusal (FA cu
durata sub 48 ore)
C.1.1., C.2.4.1.
Restabilirea ritmului sinusal permite
ameliorarea strii clinice a pacientului,
nltur simptomele generate de aritmie,
sporete debitul cardiac i tolerana la
efort fizic.
. Sol. Amiodaron 5-7 mg/kg n 30-60 min, ulterior tab.
Amiodaron 1.2-1.8 g/zi n doze divizate, sau
. Compr. Propafenon 450-600 mg/zi, sau
. Sol. Procainamid 0.5-1.0 g i.v. lent, sau
. Compr. Chinidin bisulfat 600 mg/zi, sau
. Cardioversie electric (Tabelul 3)
2.4.Restabilirea ritmului sinusal (FA cu
durata mai mult de 48 ore)
C.2.4.1.
Pregtirea pacientului pentru restabilirea RS n FA cu durata mai
mult de 48 ore include:
Obligatoriu:
. Administrarea ACO sub controlul INR i/sau IP (2.0-3.0 /40-
60%) pe parcurs de 3-4 sptmni pn i dup cardioversia
electric
Opional (la discreia medicului):
. Compr. Amiodaron 600-800 mg/zi pn la doza total de 10 g
ulterior 200-400 mg/zi
Restabilirea RS este posibil doar prin cardioversie electric
2.5.Meninerea ritmului sinusal
C.1.2., C.1.3., C.2.4.1.
La recidive frecvente este necesar
tratament antiaritmic n scopul
meninerii ritmului sinusal.
. Compr. Sotalol 240-320 mg/zi, sau
. Compr. Propafenon 450-900 mg/zi, sau
. Compr. Amiodaron 100-400 mg/zi (Tabelul 4)
2.5. Tratamentul antitrombotic
C.2.4.2.
Tratamentul antitrombotic permite
profilaxia complicaiilor
tromboembolice n FA.
La pacieni cu risc minor:
. Compr. Acid acetilsalicilic 81-325 mg/zi
La pacieni cu risc moderat:
. Compr. Acid acetilsalicilic 81-325 mg/zi, sau
. Compr. Warfarin 2.5-10 mg/zi, sau
. Compr. Acenocumarol 2-8 mg/zi
La pacienii cu risc major:
. Compr. Warfarin 2.5-10 mg/zi, sau
. Compr. Acenocumarol 2-8 mg/zi
Not 1: ACO se administreaz sub controlul INR i/sau IP, la
nceputul tratamentului zilnic, apoi sptmnal, ulterior lunar. INR
trebuie meninut n limitele 2.0-3.0, IP 40-60% (Caseta 11).
Protocol clinic naional Fibrilaia atrial, Chiinu 2009
18
Not 2: n situaiile ce impun ntreruperea tratamentului cu ACO
(ex: tratament intervenional sau chirurgical, extracii dentare etc.)
pacientul este trecut pe anticoagulante directe:
. Sol. Heparin 5000 U x 4 ori n zi s.c., sau
. Sol. Nadroparin 0.2-1.0 ml x 2 ori n zi s.c., sau
. Sol. Enoxaparin 0.3-0.8 x 2 ori n zi s.c.
Protocol clinic naional Fibrilaia atral, Chiinu, Martie 2009
19
C. 1. ALGORITME DE CONDUIT
C.1.1. Managementul pacienilor cu fibrilaie atrial primar depistat
Paroxistic
FA primar depistat
Nu necesit terapie daca nu
sunt simptome semnificative
(ex: hipotensiune, IC,
angin pectoral)
Anticoagulante
daca este necesar
Persistent
FA permanent
acceptat
Anticoagulante
i controlul
frecvenei dac
sunt necesare
Anticoagulante i controlul
frecvenei daca sunt necesare
Terapia antiritmic poate
fi considerat
Cardioversia
Terapia antiaritmic pe
termen lung nu este necesar
Protocol clinic naional Fibrilaia atral, Chiinu, Martie 2009
20
C.1.2. Managementul farmacologic al pacienilor cu fibrilaie atrial
paroxistic recurent
C.1.3. Tratamentul antiaritmic n scop de meninere a ritmului sinusal la
pacienii cu FA recurent
FA paroxistic recurent
Uor simptomatic
sau fr simptome
Anticoagulante i
controlul frecvenei
ventriculare dac sunt
necesare
Nu este necesar
tratament de prevenire
a recurenelor FA
FA simptomatic
Sunt necesare anticoagulante i
tratamentul de control al
frecvenei ventriculare
Tratament antiaritmic
Afectare organic a cordului?
Lipsete sau este
minimal
Propafenon
Sotalol
Amiodaron
Prezent
IC CI HTA
Amiodaron Sotalol Grosimea
m-lui > 1.4
cm
Grosimea
m-lui < 1.4
Amiodaron
Amiodaron Propafenon
Sotalol
Amiodaron
Protocol clinic naional Fibrilaia atral, Chiinu, Martie 2009
21
C.1.4. Managementul farmacologic al pacienilor cu FA persistent recurent
i FA permanent
FA persistent recurent
Uor simptomatic
sau simptome lipsesc
FA simptomatic
Anticoagulante i
controlul frecvenei
ventriculare conform
indicaiilor
Anticoagulante i
controlul frecvenei
ventriculare
Tratament
antiaritmic
Cardioversie
electric
Anticoagulante i
tratament de prevenire a
recidivelor la necesitate
FA permanent
Anticoagulante i
control al frecvenei
ventriculare conform
indicaiilor
Protocol clinic naional Fibrilaia atral, Chiinu, Martie 2009
22
C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I A PROCEDURILOR
C.2.1. Conduita pacientului cu FA
. Procedurile de diagnostic cuprind:
. Anamneza i examenul clinic
. ECG
. Examinri paraclinice
C.2.1.1. Anamneza
Caseta 1. Recomandri pentru evaluarea antecedentelor personale i eredocolaterale.
. Prezena n anamnez a patologiei cardiovasculare, tratamentul administrat anterior.

. Anamneza aritmiei:
. durata de la primul epizod de aritmie
. durata epizoadelor de aritmie
. frecvena epizoadelor de aritmie
. factorii ce declaneaz aritmia
. tratament anterior (metodele i preparatele folosite anterior n scop de restabili
re a ritmului
sinusal, meninere a ritmului sinusal, control al frecvenei ventriculare)
. Prezena la rudele de gradul I a diferitor forme de aritmii sau tulburri de condu
cere.
C.2.1.2. Examenul clinic
Examenul clinic este efectuat n scopul determinrii prezenei aritmiei, evalurii patol
ogiilor
coexistente a sistemului cardiovascular i respirator.
C.2.1.3. Investigaii paraclinice
Tabelul 1. Examinri paraclinice a pacienilor cu FA
Nivel de asisten
medical primar
Nivel de asisten
medical specializat
de ambulatoriu
Nivel de asisten
medical
spitaliceasc
ECG Obligatoriu Obligatoriu Obligatoriu
Analiza general a
sngelui
Recomandabil Obligatoriu Obligatoriu
Analiza general a
urinei
Recomandabil Obligatoriu Obligatoriu
Glucoza a jeun Obligatoriu Obligatoriu Obligatoriu
Ionograma Recomandabil Obligatoriu Obligatoriu
EcoCG La necesitate Obligatoriu Obligatoriu
Evaluarea funciei
glandei tiroide
La necesitate La necesitate La necesitate
Examenul radiologic al
cutiei toracice
La necesitate Obligatoriu Obligatoriu
Monitorizare ECG tip
Holter
La necesitate Recomandabil Recomandabil
Protocol clinic naional Fibrilaia atral, Chiinu, Martie 2009
23
Consultaia neurologului
La necesitate La necesitate La necesitate
Consultaia endocrinologului
La necesitate La necesitate La necesitate
C.2.2. Criteriile de spitalizare
Caseta 2. Situaiile care impun spitalizarea pacientului cu FA:
I. Spitalizarea de urgen:
. FA n prezena cilor accesorii.
. FA cu instabilitate hemodinamic, semne de angin pectoral instabil, oc aritmic,
insuficien cardiac acut.
. FA cu durata sub 48 ore n cazul cnd a fost decis restabilirea ritmului sinusal.
. FA cu FCC ventriculare sub 50 n minut cu semne de IC acut
II. Spitalizare programat:
. Pacienii cu FA persistent pregtii pentru restabilirea ritmului sinusal prin cardio
versie
electric.
. Pacieni cu FA la care nu se reuete controlul frecvenei ventriculare n condiii de
ambulatoriu.
C.2.3. Determinarea riscului tromboembolic
Tabelul 2. Determinarea riscului tromboembolic
Factori de risc mic sau
mai putin validati
Factori de risc moderat Factori de risc inalt
Sex feminin
Vrsta 65-74 ani
Boal coronarian
Tiriotoxicoz
Vrsta peste 75 ani
HTA
Insuficien cardiac
FE VS . 35%
Diabet zaharat
AVC sau embolie in
antecedente
Stenoz mitral
Proteze valvulare cardiace
C.2.4. Tratamentul pacienilor cu FA
C.2.4.1 Tratamentul fibrilaiei atriale
Caseta 3. Paii obligatorii n conduita pacientului cu FA
1. Aprecierea formei FA.
2. Determinarea strategiei de tratament control ritm sau control frecven ventricul
ar.
3. Determinarea riscului tromboembilic i necesitii tratamentului cu anticoagulante.

4. Evaluarea eficacitii tratamentului
Protocol clinic naional Fibrilaia atral, Chiinu, Martie 2009
24
Tabelul 3. Dozele medicamentelor folosite pentru restabilirea ritmului sinusal.
Medicament Cale de
administrare
Doza Reacii adverse poteniale
Oral Spital: 1,2 - 1,8 g/zi n doze
divizate pn la un total de 10
g, apoi 200 400 mg/zi doz
de ntreinere sau 30 mg/kg
doz unic.
Ambulator: 600 - 800 mg/zi n
doze divizate pn la un total de
10 g, apoi 200 400 mg/zi
doz de ntreinere
Amiodarona
Intravenos/oral 5 7 mg/kg n 30 60 minute,
apoi 1,2 1,8 g/zi administrare
i.v. continu sau n doze
divizate pn la un total de 10
g, apoi 200 400 mg/zi doz
de ntreinere
Hipotensiune arterial,
bradicardie, alungire QT,
torsada vrfurilor (rar),
tulburri gastrointestinale,
constipaie, flebite (iv)
Propafenon Oral 600 mg Hipotensiune arterial,
flutter atrial cu frecven
ventricular rapid
Chinidina Oral 0,75 - 1,5 g n doze divizate la
6 12 ore, asociat cu
medicamente bradicardizante
Alungire QT, torsada
vrfurilor, tulburri
gastrointestinale,
hipotensiune arterial
Tabelul 4. Medicamentele folosite n scop de meninere a ritmului sinusal.
Medicament Doza
zilnic Reacii adverse
Amiodaron 100
400 mg
Fotosensibilitate, toxicitate pulmonar, polineuropatie, tulburri
gastrointestinale, bradicardie, rar torsada vrfurilor, toxicitate hepatic,
distiroidie, complicaii oculare
Propafenon 450
900 mg
Tahicardie ventricular, IC, transformare n flutter atrial cu
transmitere AV rapid
Sotalol 160 -320
mg Torsada vrfurilor, IC, bradicardie, exacerbarea BPCO
Tabelul 5. Medicamentele folosite pentru controlul frecvenei ventriculare.
Medicament Doza de ncrcare Debut Doza de
ntreinere
Reacii adverse majore
Situaii acute
Protocol clinic naional Fibrilaia atral, Chiinu, Martie 2009
25
Controlul frecvenei cardiace la pacienii fr ci accesorii
Metoprolol 2,5-5 mg bolus
i.v. n 2 min.;
pn la 3 doze
5 min. NA .TA, BAV, .AV, astm, IC
Diltiazem 0,25 mg/kg i.v. n
2 min.
2 - 7 min. 5 - 15
mg/or i.v.
.TA, BAV, IC
Verapamil 0,075-0,15 mg/kg
i.v. n 2 min.
3 - 5 min. NA .TA, BAV, IC
Controlul frecvenei cardiace la pacienii cu ci accesorii
Amiodarona 150 mg n 10 min zile 0,5 - 1
mg/min i.v.
.TA, BAV, toxicitate
pulmonar, coloraie
cutanat, hipotiroidism,
hipertiroidism, depozite
corneene, neuropatie optic,
interaciune cu Warfarina,
bradicardie sinusala
Controlul frecvenei cardiace la pacienii cu insuficien cardiac, fr ci accesorii
Digoxina 0,25 mg i.v. la 2
ore, pn la 1,5
mg
. 60 min. 0,125 -
0,375 mg/zi
i.v. sau oral
Toxicitate digitalic, BAV,
.AV
Amiodaron 150 mg in 10 min zile 0,5 - 1
mg/min i.v.
.TA, BAV, toxicitate
pulmonar, coloraie
cutanat, hipotiroidism,
hipertiroidism, depozite
corneene, neuropatie optica,
interaciune cu Warfarina,
bradicardie sinusala
Terapie cronic de intreinere
Controlul frecvenei cardiace n lipsa insuficienei cardiace i cilor accesorii
Metoprolol Aceeai ca doza
de intreinere
4 - 6 ore 25 - 100 mg
x 2/zi, oral
.TA, BAV, .AV, astm, IC
Diltiazem Aceeai ca doza
de intreinere
2 - 4 ore 120 - 360
mg/zi
divizat; oral
.TA, BAV, IC
Verapamil Aceeai ca doza
de intreinere
1 - 2 ore 120 - 360
mg/zi
divizat; oral
.TA, BAV, IC
Controlul frecvenei cardiace la pacienii cu insuficien cardiac, fr ci accesorii
Digoxin 0,5 mg oral zilnic 2 zile 0,125 -
0.375
mg/zi, oral
Toxicitate digitalic, BAV,
.AV
Amiodaron 800 mg/zi 1
sptmna, oral;
1 - 3
sptmni
200 mg/zi,
oral
.TA, BAV, toxicitate
pulmonar, coloraie
Protocol clinic naional Fibrilaia atral, Chiinu, Martie 2009
26
600 mg/zi 1
sptmn, oral;
400 mg/zi 4 - 6
sptmni, oral
cutanat, hipotiroidism,
hipertiroidism, depozite
corneene, neuropatie optica,
interaciune cu Warfarina,
bradicardie sinusala
Tabelul 6. Beta-adrenoblocanii care pot fi utilizai n situaii particulare pentru con
trolul
frecvenei ventriculare la pacienii cu fibrilaie atrial
Preparatul Dozare
n lipsa semnelor clinice de insuficien cardiac
Atenolol 25-100 mg/zi n 1-2 prize
Betaxolol 10-20 mg/zi n 1-2 prize
Bisoprolol 2.5-10 mg/zi n 1-2 prize
Carvedilol 6.25-25 mg/zi n 1-2 prize
Metoprolol tartrat 25-200 mg/zi, divizate n 2 prize
Propranolol 40-240 mg/zi n 1-2 prize
n prezena semnelor clinice de insuficien cardiac
Bisoprolol 2.5-10 mg/zi n 1-2 prize
Carvedilol 6.25-25 mg/zi n 1-2 prize
Metoprolol succinat 25-200 mg/zi n 1-2 prize
C.2.4.2. Tratamentul antitrombotic la pacienii cu FA
Tabelul 7. Tratamentul antitrombotic la pacienii cu fibrilaie atrial
Factorii Medicamentele
Fr factori de risc Compr. Acid Acetilsalicilic 81-325 mg/zi
n prezena unui factor de risc moderat Compr. Acid Acetilsalicilic 81-325 mg/zi,
sau compr. Warfarin sau compr.
Acenocumarol (sub control INR 2.0-3.0)
n prezena oricrui factor de risc nalt sau mai
mult dect 1 factor de risc moderat
Compr. Warfarin sau compr.
Acenocumarol (sub control INR 2.0-3.0)
C.2.5. Strategii terapeutice particulare.
Castea 4. FA postoperatorie
. Prevenirea FA postoperatorii (pe cord)
. Este important tratamentul profilactic la pacienii cu risc nalt de dezvoltare a
FA
postoperatorii. Administrarea betablocantelor scade incidena FA de la 40% la 20%
la
pacienii supui revascularizrii chirurgicale coronariene i de la 60% la 30% la acei c
u
intervenii pentru corecia valvulopatiei. n profilaxia FA postoperatorii se va admin
istra
Protocol clinic naional Fibrilaia atral, Chiinu, Martie 2009
27
Sotalolul (80-120 mg x 2 ori/zi) i Amiodarona (600 mg/zi cel puin cu 7 zile pn la
intervenie sau cte 1 g i.v. n primele 2 zile dup intervenie).
. Tratamentul FA postoperatorii
. Controlul frecvenei se va efectua cu beta-adrenoblocante n doze corespunztoare.
Blocantele canalelor de calciu pot fi folosii ca ageni alternativi. Digoxina este
puin
eficien n acest scop. Pentru restabilirea ritmului sinusal pot fi folosii: Amiodaron
a,
Procainamida.
Caseta 5. Infarct miocardic acut
. Incidena FA la pacienii cu IMA este de 10 22% i prezint un factor de risc independ
ent
pentru mortalitate spitaliceasc crescut.
. Recomandrile specifice a tratamentului FA n IMA sunt bazate pe consensus. La pac
ienii cu
instabilitate hemodinamic sau ischemie refractar se efectueaz cardioversie electric
de
urgen. Pentru reducerea necesitii miocardului n oxigen se va urmri controlul frecvenei
ventriculare cu beta-blocante sau Digoxin.
Caseta 6. Sindromul WPW
. Fibrilaia atrial poate induce fibrilaie ventricular i moarte subit la pacienii cu sin
drom
WPW cnd impulsurile atriale sunt conduse antegrad prin fascicolul adugtor. La aparii
a
FA la un pacient cu sindrom WPW este indicat cardioversia electric de urgen n scop de

restabilire a RS. Pentru cei hemodinamic stabili se accept administrarea Amiodaro
nei sau
Procainamidei i.v.
Caseta 7. Hipertiroidism
. FA apare la 10-25% pacieni cu hipertiroidism, mai frecvent la brbai i vrstnici.
Tratamentul este ndreptat spre restabilirea statutului de eutiroidie ceea ce frec
vent se
asociaz cu restabilire de RS. Agenii antiaritmici i cardioversia electric asigur un s
ucces
minimal ct timp statutul tireotoxic persist. n controlul frecvenei ventriculare sunt
eficiente
beta-adrenoblocantele i blocantele canalelor de calciu.
Caseta 8. Graviditatea
. FA apare rareori n timpul graviditii i de obicei este pe fondal de o cauz preexiste
nt aa
ca stenoza mitral, anomalii congenitale sau tiriotoxicoz. Rspunsul ventricular rapi
d poate
avea consecine hemodinamice grave asupra mamei i ftului. Controlul lui va fi atins
prin
administrare de digoxin, beta-adrenoblocante sau blocante ale canalelor de calciu
. Toi
agenii antiaritmici cunoscui la moment trec bariera placentar i trebuie evitai dac est
e
posibil. Pentru cardioversia farmacologic poate fi folosit Chinidina preparat de e
lecie n
aceast situaie, iar n caz de instabilitate hemodinamic va fi efectuat cardioversia el
ectric.
Protocol clinic naional Fibrilaia atral, Chiinu, Martie 2009
28
Caseta 9. Patologie pulmonar
. Aritmiile supraventriculare, inclusiv FA, se ntlnesc frecvent la pacienii cu pato
logii
pulmonare obstructive cronice i sunt un semn de pronostic nefavorabil dac apar pe
fondal
de exacerbare a patologiei. Tratamentul patologiei pulmonare de baz, corecia hipox
iei i
echilibrului acido-bazic au o importan primar n managementul pacienilor cu FA i
patologie pulmonar. Beta-blocanii, Sotalolul i Propafenona sunt contraindicate la p
acieni
cu bronhospasm. Controlul frecvenei ventriculare se efectueaz cu blocani ai canalel
or de
calciu. Cardioversia farmacologic sau electric ar putea fi ineficient pn la corectare
a
decompensrii respiratorii.
C.2.6. Evaluarea eficacitii tratamentului
Caseta 10. Evaluarea eficacitii tratamentului de control al frecvenei ventriculare
. Test mers de 6 minute este efectuat ntr-un coridor cu lungime arbitrar, pacienii
fiind
rugai s mearg continuu cu viteza maxim confortabil timp de 6 minute, la necesitate e
i pot
s micoreze ritmul mersului sau s se opreasc. Pe parcursul efecturii testului pacienii
continu s fie instruii i ncurajai n scopul acoperirii distanei maxime posibile. La
pacienii n fibrilaie atrial este determinat frecvena ventricular, un control adecvat al

creia este considerat o frecven sub 80 bti/minut n repaus i sub 110 bti/minut spre
sfritul testului.
Caseta 11. Evaluarea eficacitii tratamentului anticoagulant
. La iniierea tratamentului se determin zilnic indicele protrombinic i/sau INR. Sco
pul
tratamentului este obinerea unui INR 2.0-3.0 sau IP de 40-60%. Dup atingerea scopu
lui,
determinarea INR i/sau IP este efectuat sptmnal pe parcursul primei luni, apoi lunar.

Determinarea INR i/sau IP este efectuat obligatoriu n caz de suspecie de complicaii
hemoragice.
Protocol clinic naional Fibrilaia atral, Chiinu, Martie 2009
29
D. RESURSELE UMANE I MATERIALELE NECESARE PENTRU RESPECTAREA
PREVEDERILOR PROTOCOLULUI.
D.1. Instituiile de
asisten medical
primar
Personal:
. Medic de familie
. Asistenta medical de familie
. Medic de laborator
. Laborant cu studii medii
Aparataj, utilaj:
. Fonendoscop
. Electrocardiograf
Medicamente:
. Digitalice (Digoxin)
. Beta-adrenoblocante (Atenolol, Betaxolol, Bisoprolol, Carvedilol,
Metoprolol, Carvedilol)
. Blocante ale canalelor de calciu (Diltiazem, Verapamil)
. Amiodaron
. Acid Acetilsalicilic
. ACO (Warfarin, Acenocumarol)
D.2.
Instituiile/seciile de
asisten medical
specializat de
ambulator
Personal:
. Medic cardiolog
. Medic funcionalist
. Asistente medicale
. Medic de laborator
Aparataj, utilaj:
. Fonendoscop
. Electrocardiograf
. Ecocardiograf
. Cabinet de diagnostic funcional dotat cu utilaj pentru ergometrie
. Cabinet radiologic
. Laborator clinic standard pentru determinarea de: analiza general
a sngelui, analiza general a urinei, glicemie, IP, INR
Medicamente:
. Digitalice (Digoxin)
. Beta-adrenoblocante (Atenolol, Betaxolol, Bisoprolol, Carvedilol,
Metoprolol, Carvedilol)
. Blocante ale canalelor de calciu (Diltiazem, Verapamil)
. Antiaritmice din clasa I, III (Chinidin, Propafenon, Amiodaron,
Sotalol)
. Acid Acetilsalicilic
. ACO (Warfarin, Acenocumarol)
D.3. Instituiile de
asisten medical
spitaliceasc:
Personal:
. Medic terapeut
. Medic anesteziolog
. Medic funcionalist
Protocol clinic naional Fibrilaia atral, Chiinu, Martie 2009
30
secii de terapie
ale spitalelor
raionale,
municipale
. Asistente medicale
. Medic de laborator
. Acces la consultaii: neurolog, endocrinolog
Aparataj, utilaj:
. Fonendoscop
. Electrocardiograf
. Ecocardiograf
. Defibrilator/cardioverter
. Cabinet de diagnostic funcional dotat cu utilaj pentru ergometrie
. Cabinet radiologic
. Laborator clinic standard pentru determinarea de: analiza general
a sngelui, analiza general a urinei, glicemie, probelor hepatice
i renale, IP, INR
Medicamente:
. Digitalice (Digoxin)
. Beta-adrenoblocante (Atenolol, Betaxolol, Bisoprolol, Carvedilol,
Metoprolol, Carvedilol)
. Blocante ale canalelor de calciu (Diltiazem, Verapamil)
. Antiaritmice din clasa I, III (Chinidin, Propafenon, Amiodaron,
Sotalol)
. Preparate pentru anestezie general de scurt durat (Propofol)
. Acid Acetilsalicilic
. ACO (Warfarin, Acenocumarol)
D.4. Instituiile de
asisten medical
spitaliceasc:
secii de cardiologie
ale spitalelor
municipale,
republicane
Personal:
. Medic cardiolog
. Medic anesteziolog
. Medic funcionalist
. Asistente medicale
. Medic de laborator
. Acces la consultaii: neurolog, endocrinolog
Aparataj, utilaj:
. Fonendoscop
. Electrocardiograf
. Ecocardiograf
. Holter monitor
. Defibrilator/cardioverter
. Cabinet de diagnostic funcional dotat cu utilaj pentru ergometrie
. Cabinet radiologic
. Laborator clinic standard pentru determinarea de: glicemie, IP,
INR
. Laborator clinic pentru determinarea hormonilor glandei tiroide
Medicamente:
. Digitalice (Digoxin)
. Beta-adrenoblocante (Atenolol, Betaxolol, Bisoprolol, Carvedilol,
Metoprolol, Carvedilol)
. Blocani ai canalelor de calciu (Diltiazem, Verapamil)
. Antiaritmice din clasa I, III (Chinidin, Propafenon, Amiodaron,
Protocol clinic naional Fibrilaia atral, Chiinu, Martie 2009
31
Sotalol)
. Preparate pentru anestezie general de scurt durat (Propofol)
. Acid Acetilsalicilic
. ACO (Warfarin, Acenocumarol)
E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI
Metoda de calculare Nr. Scopul Indicatorul a indicatorului
Numrtor Numitor
1. Sporirea numrului de
pacieni cu fibrilaie
atrial, la care a fost
determinat riscul
tromboembolic, sub
tratament cu ACO
1.1 Proporia
pacienilor cu FA i
risc tromboembolic
nalt care
administreaz ACO
Numrul de
pacieni cu FA i
risc tromboembolic
nalt care
administreaz ACO
x 100
Numrul total de
pacieni cu FA i
risc tromboembolic
nalt
2. Reducerea ratei de
AVC ischemice la
pacienii cu FA
supravegheai
2.1 Proporia
pacienilor cu FA
supravegheai care
au dezvoltat AVC
pe parcursul unui
an
Numrul de
pacieni cu FA
supravegheai care
au dezvoltat AVC
pe parcursul unui
an x 100
Numrul total de
pacieni cu FA
supravegheai de
medicul de familie
pe parcursul
ultimului an
ANEXE
Anexa 1. Ghidul pacientului cu fibrilaie atrial
GHIDUL PACIENTULUI CU FIBRILAIE ATRIAL
Ce este fibrilaia atrial ?
Fibrilaia atrial este o aritmie frecvent ce apare n special la persoane nvrst. n mod
normal btile inimii sunt ritmice. n fibrilaia atrial semnale electrice anormale deter
min
camerele superioare ale inimii, numite atrii, s tremure sau s fibrileze, iar cele
inferioare,
numite ventricule s se contracte neregulat. Inima n fibrilaie face ca sngele s se acu
muleze la
nivelul atriilor ceea ce poate duce frecvent la formare de cheaguri. Dac inima po
mpeaz acest
cheag n circulaie, el poate ajunge la nivelul creierului, obstrund fluxul sngelui i d
eterminnd
producerea unui accident vascular cerebral. De aceea, medicii specialiti recomand
a ca marea
majoritate a persoanelor cu fibrilaie atrial sa fie tratate cu warfarin sau aspirin
medicamente ce mpiedic formarea de cheaguri.
Care sunt cauzele fibrilaiaei atriale
Bolile care afecteaz muchiul inimii sau suprasolicit inima, frecvent determina apar
iia
fibrilaiei atriale. Aceste boli sunt:
Protocol clinic naional Fibrilaia atral, Chiinu, Martie 2009
32
- hipertensiunea arterial - boala reumatismala cardiaca
- angina pectoral i infarctul miocardic - boli congenitale ale inimii
- insuficiena cardiac - chirurgia cardiac
- afeciuni ale valvelor inimii
Alte afeciuni ce pot cauza fibrilaie atrial sunt:
- bronhopneumopatia obstructiv cronic - hipertiroidism
- pneumonia - consumul excesiv de alcool
Fibrilaia atrial determinat de afeciuni tratabile, ca de exemplu pneumonia sau
hipertiroidismul, se remite de obicei, odat cu vindecarea bolii de baz. Fibrilaia a
trial apare
uneori la persoane sntoase, aceasta fiind denumit fibrilaie atrial izolat.
Care sunt simptomele fibrialaiei atriale
Simptomele fibrilaiei atriale sunt:
- palpitaii (senzaia de btaie a inimii mult mai repede i mai neregulat dect de obicei
)
- puls neregulat
- dispnee (lipsa de aer) care apare mai ales n timpul efortului fizic sau a emoiil
or puternice
- fatigabilitate (oboseala)
- ameeli
Fibrilaia atrial este frecvent diagnosticat n timpul unor consultaii medicale de ruti
n
pentru c majoritatea acestor pacieni sunt asimptomatici (nu au nici un simptom car
e s
sugereze fibrilaia atrial).
n ce caz este necesar s v adresai la consultaie la medic
Atunci cnd apar urmtoarele simptome este necesar asistena medical:
- dureri toracice severe - palpitaii
- simptomele unui accident vascular cerebral - bti neregulate ale inimii
- stri de lein - dispnee ce se agraveaz la efortul fizic.
Ce investigatii sunt efectuate pacienilor cu fibrilaie atrial
Electrocardiograma este cea mai eficient metod folosit pentru a depista fibrilaia at
rial.
De obicei odat cu ea se efectueaz istoricul bolii, examenul fizic i o radiografie t
oracic.
Dac se suspecteaz existena unei fibrilaii atriale episodice, se poate folosi un apar
at care
nregistreaz ritmul cardiac continuu, de obicei pe o perioad de 24 ore - electrocard
iograma
HoltEecro. cardiograma aduce numeroase informaii despre starea structural i funciona
l a inimii:
poate evidenia afectarea valvelor i de asemenea, ct de eficient trimite inima sngele
n
circulaie.
Dac n cadrul tratamentului fibrilaiei atriale se administreaz anticoagulante, sunt n
ecesare
teste repetate pentru evaluarea capacitaii de coagulare a sngelui.
Tratamentul fibrilaiei atriale - generalitati
Tratamentul fibrilaiei atriale este important din cteva motive, care vor fi discut
ate n
continuare. Un ritm rapid, neregulat, poate afecta miocardul si poate cauza slbir
ea sau
ntinderea acestuia. Acest fapt crete riscul dezvoltrii insuficienei cardiace, al apa
riiei
durerilor precordiale i chiar a infarctului miocardic sau accidentului vascular c
erebral.
Tratamentul fibrilaiei atriale asigur o viata normala i activ pentru majoritatea pac
ienilor.
Tratamentul acestei afeciuni cuprinde: anticoagulante sau aspirin, medicamente car
e scad
ritmul cardiac i uneori medicamente antiaritmice.
Tratament iniial
n cazul n care fibrilaia atrial are un ritm rapid sau determin o scdere important a
tensiunii arteriale, bolnavul va fi internat pentru tratament de specialitate. D
ac fibrilaia atrial
nu determin simptome severe, pacientul va fi tratat in serviciul ambulator. n cadr
ul
tratamentului se ncearc convertirea ritmului anormal al inimii n unul normal i uneor
i este
Protocol clinic naional Fibrilaia atral, Chiinu, Martie 2009
33
necesar administrarea medicamentelor anticoagulante, pentru a evita formarea chea
gurilor i a
accidentelor vascularecerebrale.
Dac fibrilaia atrial se instaleaz n mai puin de 48 ore, pentru a reveni la ritmul norm
al
(ritm sinusal) se folosete un procedeu numit cardioversie, care se poate efectua
fie cu
medicamente, fie cu ocuri electrice (cardioversie electrica).
Tratament de intreinere
Dac fibrilaia atrial debuteaz brusc, dureaz un timp scurt i dispare de la sine, se num
ete
fibrilaie atrial paroxistic. Pentru a preveni riscul de recurena al fibrilaiei atrial
e paroxistice,
se administreaz medicamente care controleaz ritmul cardiac (antiaritmice). n timp,
episoadele
de fibrilaie atrial, dureaz mai mult i frecvent nu mai dispar de la sine. Aceasta es
te cunoscut
sub numele de fibrilaie atrial persistent. Cnd cardioversia nu reprezint o opiune sau
nu e
eficienta, sunt administrate medicamente care controleaz frecvena cardiac i previn
accidentele vasculare cerebrale.
Medicamente care controleaz frecvena cardiac
Aceste medicamente sunt administrate bolnavilor care au fibrilaie atrial persisten
t sau
permanent. Ele includ beta-blocante (Metoprolol, Atenolol, Bisoprolol, Carvidilol
.a.),
blocante ale canalelor de calciu (Verapamil i Diltiazem) i Digoxin. Ele nu induc u
n ritm
normal, dar mpiedic inima s bat foarte rapid, ceea ce poate fi periculos.
Medicamente care controleaz ritmul cardiac
Aceste medicamente determina revenirea la ritm sinusal i previn recurena fibrilaiei
atriale.
Cel mai frecvent utilizate sunt Sotalol, Propafenon i Amiodaron.
Medicamente anticoagulante
Majoritatea pacienilor cu fibrilaie atrial trebuie s ia anticoagulante pentru a prev
eni
formarea cheagurilor de snge. Persoanele cu risc sczut pentru aceasta complicaie vo
r lua
zilnic aspirin.
Se impun unele precauii n timpul administrrii de anticoagulante:
- medicamentele trebuie administrate la aceiai or n fiecare zi
- nu trebuie schimbat tipul de medicament dect la indicaia medicului specialist
- s nu se foloseasc alte medicamente dect cele indicate, mai ales daca ele conin asp
irin
- este important ca atunci cnd este efectuat un consult medical de alt specialitat
e sau cnd
pacientul urmeaz un tratament stomatologic, bolnavul sa informeze aceti medici c
urmeaz tratament cu warfarin sau alte anticoagulante
- bolnavul trebuie sa fie instruit, s identifice semnele unei sngerri i s se prezinte
la
medic.n acest caz se vor efectua investigaii regulate pentru a msura indicele de
protrombina i sau INR
- dieta pacientului este bine s fie una echilibrat, nu se vor face modificri brute a
le
aportului de mncare i ale alimentelor bogate n vitamina K (vitamina K interfera cu
aciunea anticoagulantelor)
- medicul trebuie anunat dac pacientul prezint dureri gastrice, febr, diaree
- este important s se evite consumul de alcool i dac totui se consum, s se fac n canti
moderate
- este benefica ntreruperea fumatului deoarece nicotina interfer cu aciunea medicam
entelor
anticoagulante i crete riscul de formare a cheagurilor de snge
Protocol clinic naional Fibrilaia atral, Chiinu, Martie 2009
34
- pacientul trebuie instruit sa evite activitile n care riscul de apariie a traumati
smelor este
crescut, ca de exemplu schi-ul, fotbalul i alte sporturi de contact (traumatismel
e pot avea ca
urmare sngerarea excesiv, dac survin n cursul tratamentului cu anticoagulante)
Protocol clinic naional Fibrilaia atral, Chiinu, Martie 2009
35
BIBLIOGRAFIA
1. FUSTER V, RYDEN L, CANNOM D, CRIJNS H, et al. ACC/AHA/ESC 2006 guidelines
for the management of patients with atrial fibrillation executive summary. Europ
ean
Heart Journal, 2006, Vol. 27, p. 1979-2030.
2. GROSU A. Fibrilaia atrial. Chiinu: Universul, 2006.
3. FUSTER V, WAINE ALEXANDER R, O'ROURKE R et al. The heart. 10th edition. The
McGraw-Hill Companies, Inc., 2001.
4. KOWEY P, NACCATELLI G. Atrial Fibrillation. V eds, New York, 2005.
5. PRYSTOWSKY EN, KATZ AM. Atrial fibrillation. In: Topol, ES, editor. Textbook
of Cardiovascular
Medicine. Philadelphia: Lippincott-Raven, 1998.