Sunteți pe pagina 1din 26

HDS

- reprezint pierderea de singe de la nivelul tractului digestive superior


- deasupra unghiului Treitz - tradusa clinic prin :
hematemeza
melena
sau sindrom anemic daca este vorba de o hemoragie oculta. Este
una din marile urgente digestive, aparind la aproximativ 150/
100.000 locuitori si afectind mai des pacienii de virsta active.
Multe din afeciunile cauzatoare ( gastrite erosive, ulcere gastrice sau
duodenale) nu constitue prin ele insele o mare gravitate, insa, HDS
are o mortalitate de 8-10 % neschimbata in ultimii 40 de ani.
Din punct de vedere clinic , hemoragia digestive poate fi
cronica
acuta
In hemoragiile comice , pierderea de singe nu este vizibila observindu-
se doar consecinele in timp ale acesteia ( sindromul anemic)
Hemorgiile acute se pot exteriorize prin
hematemeza
melena
hematochezie
1) HEMATEMEZA
- reprezint exteriorizarea prin vrstura a hemoragiei digestive.
Sediul hemoragiei este cert la nivelul tubului digestive proximal( deasupra
unghiului Treitz al duodenului. In acest caz , single vrsat poate fi
rou
rou brun cu cheaguri
sau in "zat de cafea", culoarea depinzind de timpul cit singele a staionat in
stomac si a luat contact cu acidul clorhidric Hematemeza are un indice de
gravitate crescut comparative cu melena , deoarece indica o pierdere de
singe >1000 ml.
2) MELENA
Este exteriorizarea prin scaun a hemoragiei digestive.
Clinic, se observa scaune negre , lucioase, "ca pcura" datorate
transformrii
hemoglobinei in hematina.
Melena poate indica chiar si o pierdere de 50- 60 ml. singe.
In cazul in care cantitatea de singe pierdut este mai mare , melena poate
dura si trei zile.
3) HEMATOCHEZIA
constitue o pierdere rectala de singe parial sau deloc modificat. In
cazul in care este consecina unei HDS , indica o pierdere masiva de
singe de peste lOOOml.
La aceste simptome se asociaz cele secundare anemiei acute sau
tulburrilor hemodinamice.
Gravitatea acestor simptome concorda cu cantitatea de singe
pierduta. La o pierdere de snge > 500 ml vor aprea si semnele
clinice generale ale HDS. Doar la vrstnici sau la bolnavii cu anemie
anterioara episodului hemoragiei pierderi < 500 ml snge determina
apariia acestor simptome. Astfel, in HDS uoare apar (500 -1000
ml) :
Ameeala
Astenie
Sete
Tahicardie - accelerarea pulsului cu 20 batai/minut
Scderea valorilor TA - reducerea TA maxime in ortostatism cu 10 -20
coloanei mercur.
In HDS medii apare :
Puls > 100 batai/minut
Valori ale TA maxime situate in jurul valorii de lOOmm coloanei mercur
Agitaie
Transpiraii reci
Greaa
Sete
Ameeala
Paloare extrema
Lipotimie la emisia scaunului sau odat cu apariia hematemezei
In hemoragiile grave ( cu piederea a > 40% din volumul sanguin), la
simptomatologia anterioara se adaug:
Pierderea cunotinei
Stare de soc
Puls > 120 batai/minut
Valori tensionale maxime sub 1 OOmm col Hg ( de regula 60-70mm col Hg)
Diagnosticul clinic de HDS trebuie sa parcurg anumite etape:
1. stabilirea existentei unei HD
se exclude - consumul de alimente cu coninut bogat sanguine (sangerete)
administrarea de alimente sau medicamente care pot colora in negru scaunul
(de ex, preparatele cu fier sau bismuth, sfecla roie, afinele) sangerarile
buco-faringiene
2. localizarea sediului hemoragiei
hematemeza indica cu certitudineo localizare la nivelul tractului digestive
superior( dar absenta acesteia nu exclude un sediu inalt)
melena denota in mod obinuit un sediu inalt al HD, dar, in cazul unei
sangerari reduse, asociata cu o hipomotilitate colonica poate aprea si in
HDI
hematochezia in general reflecta o sangerare colonica dar, o hemoragie
masiva superioara, asociata unui tranzit intestinal accelerat duce la apariia
acesteia in HD cu localizare inalta
3. stabilirea gravitaii hemoragiei prin:

evaluarea semnelor hemodinamice
aprecierea stabilitatii/instabilitatii acestor semen
aprecierea cantitii de snge pierdute
cantitatea de snge necesara pentru redresarea hemodinamica a pacientului
cantitatea de snge extrasa prin sonda de aspiraie maso- gastrica
cantitatea de snge evideniata endoscopic
La stabilirea gravitaii HDS trebuie sa luam in calcul si factorii de gravitate:
vrsta > 60 ani
hematemeza
recurenta hemoragiei in primele 48 ore
hemoragie active la momentul internrii sau al examenului endoscopic
vase vizibile - endoscopic - in craterul ulceros
ciroza hepatica
prezenta unor boli associate severe
insuficienta cardiaca insuficienta respiratorie - insuficienta renala
4. stabilirea etiologiei HDS

Examenul anamnestic, precum si unele semen si simptome clinice ne
orienteaz spre diagnosticul al HDS, cum ar fi:
ingestia recenta si importanta de alcool
ingestia de RINS
consumul cronic, pe o perioada indelungata de etanol.
Icterul, rubeoza palmara, steluele vasculare, circulaia abdominala colaterala,
ascita, splenomegalia ascuita ne orienteaz spre CH ca etiologie a HDS
Hematemeza apruta dupa vrsaturi repetate sau dupa sughit rebel ne
orienteaz spre un sindrom Mallory - Weiss
Un trecut dyspeptic indelungat, cu dureri epigastrice nocturne, cu
peridiocitate sezoniera sau alimentara ne orienteaz spre un ulcer gastro-
duodenal
Teleangiectoziile cutanate constituie un indiciu pentru o angiodisplazie
digestive ( sindromul Rendu - Osler - Weber)
Pigmentarea buzelor poate indica o polipoza gastrica si intestinala (
sindromul Peutz Jegers)
Endoscopic se vizualizeaz:
ischemia mucoasei
diminuarea secreiei de mucus si bicarbonate
creterea secreiei de acid clorhidric si pepsina
retrodifuziunea ionilor de hydrogen Mortalitatea prin HDS la
aceti pacieni este de 50%-80%.
3.Watermelon stomach (stomacul in "pepene verde")
-este o forma particulara de gastropatie care apare la pacienii cu
hipertensiune portala
-endoscopic apar:
-pliuri convergente, longitudinale vasculare, situate la nivelul
antrului si -gastrita atrofica fundica
In ordinea importantei lor, cauzele hemoragiilor digestive superioare sunt
cuprinse in tabelul urmator:
Ulcerul gastric si duodenal
- reprezinta cea mai frecventa cauza de HDS (peste 50% din pacientii cu
HDS au aceasta etiologie)
Studii recente demonstreaza ca 15-25% din pacientii ulcerosi prezinta
in cursul vietii cel putin un episode hemoragic.
Frecventa HDS este mai mare la ulcerosii aflati in a 5-a si a 6-a decada
de varsta(intre 55-65 ani)
In cazul complicarii hemoragiei digestive cu o perforatie ( < 1% din
pacienti ) apar :
Epigastralgii persistente
Febra
Leucocitoza
Tahicardie disproportionate cu cantitatea de sange pierduta, iar riscul
mortalitatii in acest caz creste substantial
Factorii importanti in declansarea HDS la acesti pacienti ii constituie fumatul
si, mai ales, utilizarea de AINS sau aspirinei.
2. Gastritele erozive -sunt cazuri de HDS in proportie de 15%
din cazuri
-endoscopic se evidentiaza :
hemoragii subepiteliale
denudari plate/usor depresate care realizeaza aspectul de
eroziuni sau ulceratii acoperite cu membrane hematice
(stigmat al unei HDS recente) sau acoperite cu membrane
fibrinoase, inconjurate de un inel eritematos
a.Consumul de aspirina si AINS
-constituie factorul etiologic cel mai important in HDS
-dintre pacientii cu HDS aproximativ 30%au consumat in
trecutul apropiat aspirina sau AINS
-HDS secundare consumului de AINS/aspirina sunt mai
frecvente la pacientii in varsta, au localizare antrala si sunt
autolimitate.
Endoscopic leziunile sunt similare celor din gastritele erozive si
par a fi dependente de doza, existand si exceptii: HD apararute
dupa o prima administrare sau la doza minima (300g aspirina).
-sunt mai frecvente la administrarea per-os a medicamentelor si
apar mai rar la administrarea parenterala sau roctala, precum si la
preparatele tamponate

b.Alcoolul

-duc la aparitia de gastrite erozive
-apar la pacientii in stare critica din serviciile de terapie intensiva
Endoscopic se vizualizeaza:
ischemia mucoasei
diminuarea secretiei de mucus si bicarbonate
cresterea secretiei de acid clorhidric si pepsina
retrodifuziunea ionilor de hydrogen
Mortalitatea prin HDS la acesti pacienti este de 50%-80%.
3.Watermelon stomach (stomacul in pepene verde)
-este o forma particulara de gastropatie care apare la pacientii
cu hipertensiune portala
-endoscopic apar :
-pliuri convergente, longitudinale vasculare, situate la nivelul
antrului si
-gastrita atrofica fundica
4. Duodenita
- constituie cauza de MDS in aproximativ 9% din cazuri

Apare: - in conditii de stress
- dupa administrare de RIMS
- in infectii, ischemii, insuficienta renala
- in cadrul bolii ulceroase, concomitent cu ulcerul duodenal (boala
Moynifan)
Endoscopic mucoasa duodenala este erodata, hipermica, ingrosata, friabila.
5. Esofagita
- reprezinta cauza a 2-8% din MDS
- in general este consecinta refluxului gastro-esofaginal
- MDS este intalnita doar in formele de esofagita severa, iar
endoscopic se vizualizeaza ulceratii esofagiene extinse sau ulcere
esofagiane.
6. Sindromul Mallory-Weiss
- este incriminat in 5-15% din cazurile de MDS
- apare in urma unor varsaturi repetate sau a
sughitului rebel, fiind mai frecvent la barbate si
la pacientii cu hernie gastrica transhiotala
- in 75-90% din cazuri sangeroase cu aceasta
etilogie se opreste spontan
Endoscopic
o laceratie (ruptura) a mucoasei situata la nivelul
jonctiunii eso-gastrice cu lungime cuprinsa intre
3-5 cm si latime de 2-3 mm.
7. Malformatii vasculare
- Angiodisplaziile
- Boala Rendu-Osler-Weber
- Memobilia
- Ulcerul Dienlaloy
- Fistulele aorto-enterice
Angiodisplaziile
- reprezinta malformatii venoase caracterizate prin dilatatii cu pereti subtiri ale
venelor si capilarelor mucoase si submucoase
- manifestarea lor dpdv clinic este tardiva (>60 de ani); frecvent se
asociaza cu stenoza aortica si cu IRC.
Totusi originea congenitala a acestor malformatii nu poate fi exclusa.
Endoscopic
mici leziuni eritematoase plate sau usor elevate
margini circulare/ stelate
inconjurate de un halou pal
~ 5mm
la compresive fie se albesc, fie sangereaza
Daca endoscopic nu se poate sustine de angiodisplazie, se poate efectua
angiografie.
Boala Rendu-Osler-Weber
- este o boala congenitala, cu transmitere automat dominanta.
Pacientii prezinta:
malformatii vasculare musculo-cutanate si viscerale
teleangiectazii
malformatii arterio-venoase
aneorisme
In 40% din cazuri-in special la pacienti aflati in decada a4-a sau a5-a de
viata-apar HDS.
c) Hemobilia-reprezinta sangerarea de la nivelul tractului biliar, cu
exteriorizare digestiva,cel mai frecvent sub forma de melena.
- originea sangerarii poate fi hepatica, veziculara sau din caile biliare
extrahepatice secundara unei comunicari intre tractul biliar si vasele
sanguine.
Apare in urma unui:
traumatism hepatic
cancer al vezicii biliare
cancer al cailor biliare
anevrism
unei parazitare
d) Ulcerul Dienlafog

- apare secundar unei malformatii vasculare (o artera dilatata, tortuoasa) care
se trombozeaza si perforeaza mucoasa gastrica.
Clinic apare hemoragie digestive masiva, in plina sanatate, neinsotita de
alte simptome digestive.
Endoscopic- ulceratie abia vizibila sau doar un vas sangerand situate in /3
superioara a peretelui posterior gastric.
e) Fistulele aorto-enterice
constituie o cauza rara de HDS, ce apar in anevrismele aortice, mai ales
dupa protezarea acestora
in acest caz hemoragiile sunt massive adesea fatale
8) Cancerele
cauza de HDS rara
endoscopic, cancerul gastric avansat apare ca o leziune
polipoida,conopidiforma,friabila,ulcerate
ulcer malign
forma infiltrative,rigida (nu se destined la insuflarea cu aer) cu
mucoasa friabila,adesea ulcerata
9) Varicele esofagiene-constituie %din HDS
Varicele esofagiene apar datorita unei hipertensiuni portale (p
in vena porta >0-20 mm col HG)
Ruptura varicelor esofagiene este datorata:
cresterii bruste de tensiune (efort de ridicare,tuse)
ascitei mai ales in cazul unei instalari rapide a acesteia
modificarilor de volum plasmatic
reducerii coagulabilitatii
In 90% din cazuri rupture varicelor esofagiene are loc la nivelul ultimilor 5
cm supracardiali (deoarece aici lipseste tesutul celular lax si exista un
raport intim intre arborele variceal si epitieliul esofagian)
Gravitatea HDS prin rupture de varice esofagiene este mare,mortalitatea in
cursul primului episod hemoragic depasind 30%.
Endoscopic:
-varice de grad mare (III sau IV)
- coloratie albastra a varicelor
- semne rosii pe suprafata varicelor, (red color sign); ,marci, rosii (red wale
marketing) sau ,puncte rosii ca cireasa, (cherry red spot)
- zone hematochistice, coloratie rosu difuz
- eroziuni variceale (situate in special in treimea superioara)
Diagnosticul pozitiv de HDS se pune pe baza tuturor celor expuse mai
sus.
Dpdv paraclinic, investigatiile cele mai importante sunt cele
imagistice, de electie fiind endoscopic.
endoscopia certifica diagnosticul de HDS stabileste gravitatea si
localizarea acesteia, stabileste diagnosticul etiologic si stadializarea in
acelasi timp HDS.
Stadiile Forrest ale HDS la examenul endoscopic
leziune prezenta cu hemoragie active
sangerare in jet
sangerare laminara
leziune prezenta cu stigmate de hemoragie recenta (cheaguri, vase
vizibile, membrane hematice)
leziune prezenta dar fara stigmate sau absenta leziunii
2.examenul radiologic barbital
identifica cauza hemoragiei doar in 30-40% din cazuri
nu se efectueaza in urgenta
3. arteriografia
are indirectie in angiodisplazie sau in hemobilie.
1. Ulcerul gastric si duodenal
- reprezint cea mai frecventa cauza de HDS (peste 50% din pacienii cu
HDS au aceasta etiologie)
Studii recente demonstreaz ca 15-25% din pacienii ulcerosi prezint in
cursul vieii cel puin un episode hemoragie.
Frecventa HDS este mai mare la ulcerosii aflai in a 5-a si a 6-a decada de
varsta(intre 55-65 ani)
In cazul complicrii hemoragiei digestive cu o perforaie ( < 1% din pacieni)
apar:
Epigastralgii persistente
Febra
Leucocitoza
Tahicardie disproporionate cu cantitatea de snge pierduta, iar riscul
mortalitii in acest caz creste substanial
Factorii importani in declanarea HDS la aceti pacieni ii constituie fumatul
si, mai ales, utilizarea de AINS sau aspirinei.
2. Gastritele erozive -sunt cazuri de HDS in proporie de 15% din
cazuri -endoscopic se evideniaz:
hemoragii subepiteliale
denudri plate/usor depresate care realizeaz aspectul de eroziuni
sau ulceraii acoperite cu membrane hematice (stigmat al unei HDS
recente) sau acoperite cu membrane fibrinoase, inconjurate de un
inel eritematos
a.Consumul de aspirina si AINS
constituie factorul etiologic cel mai important in HDS
dintre pacienii cu HDS aproximativ 30%au consumat in trecutul
apropiat
aspirina sau AINS
HDS secundare consumului de AINS/aspirina sunt mai frecvente la
pacienii in vrsta, au localizare antrala si sunt autolimitate.
Endoscopic leziunile sunt similare celor din gastritele erozive si par a fi
dependente de doza, existnd si excepii: HD apararute dupa o prima
administrare sau la doza minima (300g aspirina).
sunt mai frecvente la administrarea per-os a medicamentelor si apar mai rar
la administrarea parenterala sau roctala, precum si la preparatele tamponate
b.Alcoolul
duc la apariia de gastrite erozive
apar la pacienii in stare critica din serviciile de terapie intensiva