1

CAPITOLUL 1
INTRODUCERE

Din punct de vedere fizico-chimic, aerosolii pot fi definii ca o dispersie coloidal
de particule lichide sau solide, ntr-un mediu de dispersie gazos (de obicei aer).
n limbajul uzual, prin aerosol se nelege un ambalaj care permite folosirea
produsului datorit presiunii unui gaz sau prin pulverizare. Energia necesar dispersrii
poate fi produs de un gaz sub presiune aflat n flacon (gaz propulsor) sau poate fi
exterioar.
Norii sau ceaa sunt aerosoli saturai formai din particule lichide dispersate n
aer. Fumul, smogul i praful sunt aerosoli artificiali ce iau natere prin dispersare sau
condensare.
Aerosolii farmaceutici se obin prin dispersare. Folosirea medicaiei cu aerosoli
este cunoscut din cele mai vechi timpuri. Fumigaiile medicamentoase sau tratamentul
cu vapori de ape minerale sunt menionare de Hipocrat i Galenus. Aerosolii moderni
au fost utilizai prima dat n timpul celui de al doilea rzboi mondial sub forma unor
insecticide presurizate cu diclorfluormetan n flacoane de oel. Astzi, aerosolii
farmaceutici i gsesc explicaie larg.
Aerosolii farmaceutici sunt dispersii stabile ale unor medicamente sub form de
picturi de lichid sau particule solide ntr-un mediu gazos. Fineea dispersiei,
omogenitatea i stabilitatea sunt caracteristicile cele mai importante.
De obicei, faza dispersat este un lichid care dei are o densitate mult mai mare
dect gazul, picturile plutesc. Acest lucru se petrece deoarece poriunile de lichid sunt
att de mici nct se pot deplasa datorit micrii browniene sau prin intermediul
curenilor de convenie. n plus, sarcinile electostatice de acelai semn provoac
respingerea particulelor i mpiedic un anumit timp reunirea i sedimentarea. Cu toate
2

acestea, n mod inevitabil se produce pn la urm coalescena i depunerea
particulelor.

Particulele fazei interne au diametrul mediu cuprins ntre 0.05 5 m.
Aerosolii folosii ca medicament pot fi obinui prin dispersarea cu vapori de ap
sau cu aer sub presiune cu ajutorul duzelor i prin dispersarea cu un gaz propulsor.
Aerosolii se folosesc mai ales pentru aplicaiile n cile respiratorii dar i n
dermatologie, n afeciunile ORL, etc.
n literatur se ntalnete i noiunea de inhalaie socotit ca o form de
administrare. Inhalaiile sunt soluii care ajung n cile respiratorii sub forma unei cee
fine. Ele pot fi inhalate de pe un tampon de vat mbibat, vehiculate cu ajutorul
vaporilor de ap, sau cu ajutorul unor dispozitive adecvate.
Inhalaiile cu ajutorul fumului (fumigaiile) se obin prin aprinderea unor pulberi
sau bastonae, substanele se volatilizeaz i se condenseaz la rcire.
Expulzarea aerosolului poate fi fcut n diferite moduri dependent de tipul
preparatului, solventul n care a fost dizolvat sau dispersat substana activ, valv i
mai ales de gazul propulsor.[13,19]









3

Table I. Clasificare aerosolilor se face de obicei dup mrimea particulelor fazei
dispesate.

Denumirea tipului de
aerosol

Diametrul particulelor

Micarea n aer

Aerosol molecular

0,01 0,1

Ascendent-
pulverizare fin;
Stabilitate mare

Aerosol coloidal

0,1 -5

Plutire


Aerosol

8 -25

Plutire

Spray

250 -1000

Descendent-
pulverizare umed;
Stabilitate mic

Formele medicamentoase obinute cu ajutorul aerosolilor sunt din cele mai
variate. Aerosolii adevrai servesc pentru absorbia medicamentelor n cile
respiratorii profunde, pentru dezinfectarea spaiilor sau ca insecticide. Spray-urile se
folosesc pentru anestezice locale, n dermatologie pentru aplicarea local a unor
antiseptice, antimicotice, antibiotice, etc. Sub form de spray se ntalnesc numeroase
preparate cosmetice.
Aerosolii adevarai sunt dispersiile ale cror particule au dimensiuni sub 0,5 m
i sunt propulsate cu gaze lichefiate. [17,23]



4

CAPITOLUL 2
AEROSOLI MEDICAMENTOI


Fig . 1 Aparat de aerosol
Surs: http://www.onestop.ro/aparat-aerosoli-nuvita-1670-nebulizator-cu-
compresor-pentru-copii--pid43850
Aerosolii sunt preparate farmaceutice lichide destinate aplicrii la nivelul cilor
respiratorii, pe piele sau pe mucoase, sub form de picturi fine, dispersate n aer cu
ajutorul unor dispozitive speciale.








5


2.1 NOIUNI GENERALE

2.1.1 GENERALITI

Aerosolii sunt preparate farmaceutice lichide destinate aplicrii la nivelul cilor
respiratorii, pe piele sau pe mucoase, sub form de picturi fine, dispersate n aer cu
ajutorul unor dispozitive speciale.
Din punct de vedere fizic, potrivit clasificrii sistemelor disperse eterogene
aerosolii sunt sisteme n care mediul de dispersie este aerul sau un alt gaz, iar faza
dispersat poate fi att lichid ct i solid n stare fin divizat. n primul caz sistemele
sunt ceuri, numite mai corect aeroemulsii, iar n al doilea caz sistemele sunt fumuri,
respectiv aerosuspensii. Gradul de dispersie al majoritilor aerosoli este mai mic dect
al sistemelor coloidale: D=

. Aerosolii medicamentoi au o mrime a

particulelor disperse de la 0,01 1 micromi pn la cteva zeci de micromi.
Ideea utilizrii unor medicamente sub aceast form este foarte veche; menionm
fumigaiile antiasmatice cunoscute din timpul lui Hipocrate i Galien, mai trziu n
epoca modern inhalaiile introduse de Cl. Bernas. Dup 1920, se semnalizeaz din nou
posibilitatea utilizrii unei medicaii pe cale transpulmonar, iar dup introducerea n
terapeutic a antibioticelor i sub form de aerosoli, aceast cale de administrare a
ctigat o importan crescnd.
Imporana acestei forme farmaceutice se reflect n oficializarea acesteia de unele
farmacopee ca USP XVII, Codexul Francez 1972, Farmacopeea Ceh 1970, British
Pharmaceutical Codex 1968, Farmacopeea Nordic 1963 i altele. n ediia actual a
Farmacopeei Romne , aceast form farmaceutic nu este oficializat.



6

Dezvoltarea formei farmaceutice reprezintat de aerosoli se datorete
urmtoarelor avantaje pe care le prezint:
Aerosolii destinai aplicrii la nivelul arborelui respirator asigur o
administrare mai comod, mai acceptat de pacieni, comparativ cu
administrarea medicamentelor pe cale digestiv sau parenteral;
Substanele active nu sunt supuse aciunii sucurilor digestive, evit bariera
ficatului;
Absorbia medicamentelor la nivelul aparatului respirator sub form de
aerosoli este egal cu aceea obinut pe cale parenteral; aceasta se datoreaz
suprafeei mari a plmnilor de circa 100 mm- care vine n contact cu
medicamentul, iar grosimea foarte redus a pereilor alveolelor pulmonare de
circa 0,007 mm-permite o penetraie uoar a substanelor medicamentoase cu
care acestea vin n contact. Dupa R. Triffeneau absorbia medicamentelor de
ctre mucoasa aparatului respirator este mai intens dect pe calea
intravenoas.
Administrarea substanelor pe calea transpulmonar sub form de aerosoli
permite utilizarea unor doze reduse comparativ cu alte ci de administrare;
Prin utilizarea unor dispozitive corespunztoare prin aerosolizare se poate
asigura o dozare exact a medicamentelor administrate;
Prin asigurarea unui anumit grad de dispersie al substanelor active se poate
dirija aciunea la diferite nivele ale cilor respiratorii;
Aerosolii asigur administrarea direct a substanelor active pe piele sau pe
mucoasele unor orificii naturale ale organismului, ca: mucoasa nazal,
vaginal, rectal, n cavitatea auricular.
n toate cazurile, administrarea medicamentelor prin aerosolizare se face fr
contact manual i fr risc de contaminare; este practic i rapid.





7

Dezavantajele pe care le implic utilizarea aerosolterapiei se refer la:
Necesitatea utilizrii unei aparaturi nc costisitoare i a ntreinerii atente a
acesteia; de asemenea manipularea unor tipuri de aparate necesit personal
specializat;
Cerina unei dozri atente a aerosolilor mai ales n cazul unor tratamente
comune n camera de aerosolizare. [9,12,30]



2.1.2 Clasificare

Aerosolii pot fi calificai n funcie de criterii variate:
Tipul i sistemul dispers tabelul 2
Table II.Clasificarea actual a aerosolilor


Tipul de
aerosol

Sistemul dispers
Faza intern/faza
extern



Forma de administrare

Aerosoli cea

Lichid n gaz

Vaporizare : vapori
Pulverizare :pulverizaii
Nebulizare : nebulizaii
Atomizare : spray sau
aerosol sub presiune


Aerosoli fum


Solid n gaz

Combustie : fum

Aerosoli
pulbere


Solid n gaz

Insuflaii : pulverizaii de
pudre

Aerosoli spum


Gaz n lichid

Atomizare : spray

8

Origine , modul de formare i domeniul de utilizare:

aerosoli naturali:
o Nisipul ridicat de vnt;
o Smog ul (fumul i particulele fine de carbine care plutesc n aerul
centrelor industriale mari);
o Ceaa din zilele ntunecate de toamn;
o Cenua vulcanic dus la distane enorme;
o Aerosolii marini, formai din particule fine de aer n suspensie ce
conin sruri, combinaii organice i gaze; aerosoli puternic ionizai sub
aciunea razelor ultraviolete;
o Aerosoli de pdure, formai din particule foarte fine de substane
volatile pe care s-au condensate picturi de ap;
aerosoli artificiali:
o Aerosoli farmaceutici;
o Aerosoli cosmetici;
-aerosoli dezinfectani ai spaiilor :
Blocuri sterile pentru fabricarea medicamentelor sterile;
Sli de operaii (n chirurgie);
ncperi publice aglomerate (Sli de spectacole etc.);

- Aerosoli pentru domeniul veterinar: spray-uri pentru tratamentul rnilor,
dermatozelor, ectoparazii, etc.
- Aerosoli pentru domeniul alimentar (spume de exemplu, frica artificial);
- Aerosoli pentru uz casnic: spray-uri insecticide, rodenticide, fungicide etc.;
- Aerosoli pentru industrie i automobile;
- Aerosoli pentru picturi;
- Aerosoli toxici gaze de lupt;
- Aerosoli pentru agricultur:
mprtierea insecticidelor i antiduntorilor;
Transportul polenului;
Ploaia artificial;
9

-n explicarea fenomenelor meteorologice;
-aerosoli pentru crearea perdelelor de fum (camuflaj) obinute prin hidroliza
policlorurilor (Sn Cl
4,
TiCl
4
);
-nori de pulberi radioactive.

Modul de formulare:

aerosoli medicamentoi: aerosoli adecvai, monodispersai, formai din particule
foarte fine, ale cror dimensiuni sunt omogene (ntre 0,01 i 5 m): medicamente
vehiculate de picturile lichide sau de particulele solide dispersate n faza gazoas
sunt n general destinate absorbiei transpulmonare (tratamentul afeciunilor cilor
respiratorii profunde) ;
pseudoaerosoli : polidispersai, care vehiculeaz particulele al cror diametru
mediu este mai mare de 5 m i caracterizai print-o distribuie granulometric foarte
larg; se mai numesc spray-uri;

Metoda de preparare:
-aerosoli obinui prin condensare;
-aerosoli obinui prin evaporarea substanei medicamentoase volatile sau
lichide (inhalaii);
-aerosoli obinui prin combustia (arderea) unor produse vegetale i
inhalarea fumului: fumigaii;
-aerosoli obinui prin disperare (pulverizare, atomizare, nebulizare): se
utilizeaz diferite tipuri de dipozitive numite: pulverizatoare, nebulizatoare,
atomizoare, aerosoli, spray-uri (forme nepresurizate sau presurizate) ;


10

Forma farmaceutic a produsului repartizat n dispozitive:

FORME
LICHIDE


- Soluie
- Emulsie;
- Suspensie;



FORME
SOLIDE


- Pudre
- Capsule



Modul de repartizare:
-produse multidoze: soluie, emulsie, suspensie, pudre;
-produse unidoze: capsule, doze de pulberi n alveole ;

2.1.3 Metode de preparare

-aerosoli obinui prin condensare;
-aerosoli obinui prin evaporarea substanei medicamentoase volatile sau lichide
(inhalaii);
-aerosoli obinui prin combustia (arderea) unor produse vegetale i inhalarea
fumului: fumigaii;
-aerosoli obinui prin disperare (pulverizare, atomizare, nebulizare): se utilizeaz
diferite tipuri de dipozitive numite: pulverizatoare, nebulizatoare, atomizoare,
aerosoli, spray-uri (forme nepresurizate sau presurizate); [3, 20, 22, 24, 36].
11

2.2 Obiective

Prin administrarea aerosolilor farmaceutici se urmrete:
-un efect terapeutic local , pentru tratamentul afeciunilor:
-respiratorii: mucoasele cii respiratorii superioare: nas , sinus , gur , faringe,
laringe;
-mucoasele cii pulmonare cile respiratorii inferioare: plmni, bronhii,
branhiole, alveole pulmonare;
-altor mucoase: oftalmic, otic, rectal i vaginal;
-pielii: arsuri, rni, infecii i alte afeciuni dermatologice.
-un efect terapeutic sistemic (general): circulaia sangvin pulmonar, inima i sistemul
arterial.
n acest caz aerosolul poate fi considerat ca o injecie a substanei medicamentoase
direct n inim, de unde i rspunsul terapeutic imediat. [8,28].









12

3 . ASTMUL BRONIC


Fig. 2 Astmul bronic
Surs: http://ro.wikipedia.org/wiki/Astm_bron%C8%99ic
Este o boal inflamatorie a cilor respiratorii, cu caracter cronic, care se manifest
clinic, periodic, n crize de dispnee expiratorii, cu senzaie de sufocare.
Componentele majore fiziopatogenice ale crizei de astm bronic:
-bronhospasm;
-hipersecreie bronic vscoas, aderent, obstructiv;
-inflamaie i edem al mucoasei.




13


Fig. 3 Astm bronic
Surs: http://www.sntateata.com/afeciuni/astmul-bronic.htm
Aceste trei componente concur la obstrucia paroxistic a cilor respiratorii, ce
declaneaz criza de astm. Manifestrile clinice ale obstruciei cronice sau de criz sunt:
tusea, wheezing (uieratur), bradipnee, torace blocat n inspiraie.
Mecanismul patogenic primar n astmul bronic este reprezentat de: hipereactivitatea
cilor respiratorii i musculaturii netede bronice, cu reacie bronhospastic puternic, la
stimuli obisnuii (alergeni, infecioi, iritani, fum, frig, efort, etc.)
Frecvena bolii este semnificativ (5% din populaia globului). [1, 6,].







14

3.1 Tipuri de astm bronic, din punct de vedere
etiopatogenetic

Sunt:
astm extrinsec, alergic (crize declanate de reacii alergice n majoritatea
cazurilor de tip I anafilactic imediat, cu eliberare de histamine i alte
autacoide);
astm intrinsec (de tip: infecios, iritativ, de efort, etc.);
astm mixt, intricat extrisec i intrinsec (alergic i infecios, iritativ);
sindrom astmatic medicamentos (ex: la AINS, prin blocarea biosintezei de
PGE
2
bronhodilatatoare).

ASTMUL EXTRINSEC, ALERGIC poate fi:
-atopic (cu antecedente alergice personale sau/i heredocolaterale), cu lg E crescute
i reacii alergice de tip I anafilactic imediate, cu eliberare de histamine i ali mediatori
(serotonine, leucotriene, prostaglandine) din mastocite i bazofile;
-neatopic cu Ig anormale, ce formeaz complexe Ag Ac precipitate pe membrana
celulelor int bronice, cu eliberare de mediatori chimici bronhoconstrictori; se
caracterizeaz printr-un fond bronhospastic permanent, pe care evolueaz crize astmatice
paroxistice; este declanat n majoritatea cazurilor de alergeni profesionali (astm alergic
profesional) i cedeaz la ieirea din mediul profesional (concedii, schimbarea locului de
munc ).

Astmul extrinsec alergic atopic:
-reprezint 40% din cazuri;
-mai frecvent la copii i tineri (sub 45 de ani);
-Ig E crescute n snge, eozinofile (peste 600/m
3
);
-antecedente de atopie (eczem, rinit alergic, etc.);
15

-alergeni posibili: praf, polen, pr de animale, pene, microorganism i acarieni
(Dermatophagoides pteronissinus, Aspergillus fumigates);
-rspuns bun la bronhodilatatoare i la hiposensibilizare specific;
-prognostic bun.

Astmul intrinsec:
-mai frecvent peste 40 de ani;
-adesea de cauz infecioas, la care se adaug factori favorizani (stres, efort, frig,
etc.); sput cu neutrofile i ageni bacterieni;
-tendina la agravare progresiv: evoluie spre emfizem pulmonar i cord pulmonar
cronic;
-rspuns mai bun la corticosteroizi.

Astmul intolerant la acid acetilsalicilic (sau alte AINS):
-este o form de astm alergic neatopic;
-criza este declanat de cu o laten de aproximativ 30 de minte dup administrarea
medicamentului;
-manifestri clinice alergice nsoitoare ale crizei de astm: rinoree, edem labial,
eritem la nivelul capului.





16

3.2 Forme de astm bronic, n funcie de severitate

Clasificarea astmului bronic n funcie de severitate are utilitate pentru terapia n
trepte a astmului bronic (Ghidurile de diagnosticare i tratament al astmului, Bethesda,
1997).
Diagnosticul de severitate are n vedere simptomele i semnele clinice, precum i
funcia pulmonar investigat paraclinic. Funcia pulmonar (explorat spirometric i
gazometric) este evaluat pe baza unor parametrii ventilatori i gazometrici:
-PFE (peak expiratory flow) = DEV (debit expirator de vrf); normal >450 l/min;
-VEMS ( volum expirator maxim pe secund).

Table.I I I . FORMELE CRI ZELOR DE ASTM BRONIC, N FUNCI E DE
SEVERITATE I TRATAMENT
-crize uoare; beta-2 adrenergic inhalator
cu durat scurt
-crize moderate;

beta-2 adrenergic inhalator cu
durat scurt (doze mari)
corticosteroizi sistematici(i.v.)
-crize severe; corticosteroizi sistematici (i.v.)

-iminena de insuficien
respiratore.





17

CRIZA UOAR: -dispnee , apnee la efort;
-zgomote respiratorii: wheezing (uierat) moderat n expiraie
(n jumtatea terminal);
-frecvena respiratorie crescut;
-stare psihic: posibil agitaie;
-PEF 50-80 %
CRIZA MODERAT: -dispnee, apnee la efor;
-zgomote respiratorii: raluri n expiraie;
-frecvena respiratorie crescut;
-utilizarea muchilor accesorii (supraclaviculari i
suprasternali) n inspiraie;
-stare mental: agitaie;
-PEF 50-80 %.

CRIZA SEVER: -dispnee (bradipnee), apnee n repaus;
-zgomote respiratorii: raluri n respiraie (inspiraie i
expiraie);
-utilizarea frecvent a muchilor accesorii (supraclaviculari
i suprasternali) n inspiraie;
-vorbire sacadat (nivelul: cuvinte);
-stare mentala: agitaie;
-PEF < 50 %.


18

IMINENA DE INSUFICIEN RESPIRATORIE:
-dispnee (bradipnee), apnee n repaus;
-dispariia ralurilor, tcere respiratorie;
-frecven respiratorie > 30/ minut;
-utilizarea muchilor accesorii n inspiraie i micari toracoabdominale
paradoxale;
-dificultate major n vorbit: mut;
-stare mental: confuzie, obnubilare, com.

STARE DE RU ASTMATIC (status asthmaticus) este o criz sever de dispnee,
cu durat prelungit (minim 24 ore), refractar la bronhodilatatoare, cu cianoz i evoluie
spre com hipercapnic (prin exces de CO
2
n snge). Reprezint o urgen medical. [6, 8,
15, 35].





19

3.3 Cile de administrare utilizate n astmul bronic


Fig. 4. Spray
Sursa: http://www.google.ro/imgres?q=asthmainhaler.jpt

inhalatorie, n profilaxie i terapia crizei
Avantajele cii inhalatorii:
Dozele administrate pe aceast cale reprezint cca 10-20% din cele
sistematice, fiind mai bine tolerate;
Confer bronhoselectivitate, cu eficacitate pronunat;
Efectele sistemice sunt reduse, comparative cu celelalte ci (p.o., injectabil).

Farmacocinetica aerosolilor:
n procent sczut (cca 12%) ptrund n cile respiratorii profunde (n cazul
unui mod optim de administrare);
n procent mare (cca 80%) sunt nghiii;
Concentraiile plasmatice de substane active sunt mici dar i efectele
secundare sunt mai mici;
Epurarea substanei active are loc prin biotransformare hepatic sau/i
eliminare renal.
20

Modul de administrare corect a aerosolilor: se expir complet se inspir
lent, la mijlocul inspiraiei se descarc un puf de aerosoli i se continu inspiraia
la sfaritul inspirului se oprete respiraia 5-10 secunde apoi se expir lent pe nas.

sublingual, n profilaxia imediat i terapia crizei;
per os, n profilaxia de durat;
injectabil (s.c., i.v., i.m.) n terapia crizei.
[2, 6, 11].














21

3.4 Astmul bronic la copiii

Fig.5 Astmul bronic la copii
Surs: http://2.bp.blogspot.com/SN6Z6uUDQoI/astm+bronsic+copii+2.jpg

Copii cu astm bronic au o respiraie dificil, dificultile n respiraie pot apare din
cnd n cnd sau, n cazurile severe, n fiecare zi. Crizele de astm bronic pot s apar pe
toat perioada copilriei (boal cronic), ele putnd fi controlate prin tratament
medicamentos. Astmul bronic produce dificulti respiratorii, deoarece poate produce
inflamaia bronhiilor copilului. Inflamaia debuteaz gradat i n timp poate determina
contracia muchilor situai n jurul bronhiilor (bronhospasm).
Acest efect poate duce la ngustarea sau blocarea cilor respiratorii ale copilului,
ngreunndu-i respiraia, ceea ce poart denumirea de episode acut de astm (denumit i
atac, exacerbare sau criz). Episoadele acute de astm bronic pot fi rare sau dese, uoare
sau severe. Dac criza este sever poate fi nevoie de tratament de urgen. Aceste
exacerbri pot duce la deces, dar numai n cazuri rare. Chiar dac copilul prezint puine
episoade acute, acesta are cile respiratorii inflamate i are nevoie de tratament. Dac
inflamaia nu este controlat, astmul poate duce la schimbri permanente la nivelul
bronhiilor, afectnd plmnii copilului i astfel crete riscul de apariie a complicaiilor ca
bronita i pneumonia.
22

Cauzele astmului bronic sunt necunoscute.


Fig. 6 Astmul bronic
Sursa: http://www.google.ro/imgres?q=asthmainhaler&h

Medicii specialiti consider c factorii genetici, de mediu i imuni se combin n
etiologia inflamaiei bronhiilor (acestea pot evolua la astm bronic i exacerbri sau
episoade acute de astm bronic):
Astmul poate aprea la mai muli membrii ai aceleiai familii (boala este
motenit); copiii ce fac parte din aceste familii au un risc crescut fa de ali
copii de a dezvolta o inflamaie pe termen lung (cronic) la nivelul bronhiilor;
La unii copii, celulele sistemului imun elibereaz substane chimice ce
determin apariia inflamaiei ca rspuns la alte substane, numite alergeni
(substane care produc reacii alergice); s-a demonstrat c expunerea la alergeni,
cum sunt praful, gndacii, prul de animale, au un rol n apariia astmului;
Factorii de mediu i stilul de via n care exist un anumit grad de expunere la
germeni pot juca un rol n dezvoltarea astmului bronic;
Simptomele astmului bronic pot fi uoare sau severe, copii pot s fie asimptomatici
sau s aib simptome severe zilnice sau, mai frecvent, simptomele sunt situate undeva
ntre aceste dou extreme.


23

Simptomele astmului bronic cuprind:
- wheezing, un zgomot uiertor, de intensitate variat care apare cnd cile
aeriene pulmonare (bronhiile) se ngusteaz;
- tusea, care uneori poate fi unicul simptom, este de obicei uscat (fr mucus) i
apare mai mult noaptea;
- senzaia de constricie toracic;
- dispnee ce se manifest ca respiraie dificil, rapid, superficial;
- copilul obosete repede n timpul exerciiilor fizice.
Dac copilul are una sau dou din aceste simptome, nu nseamn c are astm bronic;
cu ct are un numr mai mare de simptome, cu att mai probabil ca astmul s fie cauza lor.
Factorii ce declaneaz sau nrutesc episodul astmatic acut sunt:

Fig. 7 Astmul bronic la copii
Sursa:http://www.google.ro&biw=bm=isch&tb:&imgrefurl=.eva.ro/sanatate/medicina
-generala/copilul-cu-astm-bronsic-articol-4150
Rceli sau alte boli respiratorii, n special cele cauzate de virusuri, cum este
gripa;
Efortul fizic (astm indus de efortul fizic), mai ales dac aerul respirat este rece i
uscat;
Expunerea la factori declanatori cum este fumul de igar, aerul poluat, praful
sau prul de animale;
Modificri hormonale, ca de exemplu cele care apar la debutul menstruaiei, la
pubertate;
Administrarea de medicamente, ca aspirina (astmul indus de aspirin) sau
antiinflamatoare nesteroidine.
24

Muli copii prezint nrutirea simptomatologiei n timpul nopii. n mod normal,
fiziologic, funcia plmnului se poate schimba pe parcusul ciclului zi-noapte. Copii
astmatici au aceast variaie foarte evident, n mod special noaptea, astfel nct n timpul
nopii apare mai frecvent tusea i dispneea.
Simptomele sunt folosite pentru a clasifica astmul n funcie de severitate.
Medicul specialist poate indica modul de evaluare a simptomelor. Simptomele
mpreun cu valoarea fluxului maxim expirator sunt folosite pentru a defini zonele verzi,
galbene i roii (n zona roie sunt cuprinse simptomele severe, n cea galben simptomele
au o intensitate mai mic i n zona verde ele lipsesc) din planul de aciune al copilului
astmatic. Alte simptome similare astmului bronic sunt sinuzitele i disfunciile corzilor
vocale.
Factorii de risc
Sunt incriminai mai muli factori care pot crete riscul ca un copil s dezvolte astm
bronic. Unii dintre aceti factori pot fi controlai, n timp ce alii nu.
Factori de risc ce nu pot fi controlai:
- Sexul copilului; n timpul copilriei boala este mai frecvent ntlnit la biei,
pn n primii ani ai adolescenei, cnd ea apare cu aceai frecven la biei i
fete; la adulii tineri boala predomin la femei;
- Rasa: astmul bronic apare mai frecvent la rasa neagr;
- Tendina motenit a cilor respiratorii de a reciona exagerat la stimuli diveri;
copiii care motenesc aceast tendin dezvolt frecvent boala;
- Istoric la alergii; copii care au mai multe alergii sunt mai predispui dect restul,
s dezvolte astm bronic; cei mai muli copii cu astm prezint i dermatit
atopic, sau invers, copiii care au dermatit atopic dezvolt astm bronic;
- Istoric familial de alergii sau astm bronic, frecvent la copiii cu astm au rude cu
astm bronic sau diferite alergii;
- Infecia la o vrst fraged cu virusul sincitial respirator sau prezint la aceai
vrst a wheezing-ului: infecia cu virusul sincitial respirator produce o infecie a
cilor respiratorii inferioare i este un factor de risc pentru prezena wheezing-
ului, iar copiii cu wheezing dezvolt mai frecvent astm bronic dect cei care nu
prezint aceste simptome.
25

Factori de risc ce pot fi controlai:

Fig. 8 Factori de risc
Surs: http://www.i-medic.ro/boli/astmul-bronic/factori-de-risc

- Fumatul n timpul sarcinii: femeile ce fumeaz n timpul graviditii au un
risc crescut pentru apariia wheezing-ului la copii lor; aceti copii au o
funcie; pulmonar mai redus dect cei ai cror mame nu au fumat;
- Fumatul pasiv: copiii expui acestui factor, n special din partea mamei au un
risc crescut pentru astm bronic; cei care au deja astm bronic i sunt expui
la fum de igar vor avea simptome mult mai severe;
- Obezitatea: a fost demonstrat asocierea obezitii copiilor i prezena mai
frecvent a astmului la acetia, dar motivul acestei asocieri nu este clar;
uneori simptomele cauzate de obezitate sunt confundate cu cele ale astmului
bronic;
- Praful: expunerea la praf a copilului este asociat cu un risc crescut de astm
bronic;
- Gndacii: a fost demonstat ntr-un singur studiu c cei care triesc n case
infestate cu gndaci au un risc de 4 ori mai mare de a fi diagnosticai cu astm
dect ceilali copii.

26

Implicarea animalelor de cas n declanarea astmului bronic este controversat.
Unele studii indic faptul c existena n locuin a animalelor de companie ca pisicile sau
cinii, cresc riscul de apariie al astmului bronic. Cu toate acestea, alte studii arat c
existena n locui a animalelor de cas n primii ani de via ai copilului poate scdea
riscul copilului de a dezvolta aceast afeciune. Dac copilul este deja astmatic i este
alergic la aceste animale, prezena acestor animale de cas va nruti boala.

Factori de risc care pot nruti boala sau pot duce la apariia episoadelor
astmatice acute sunt:
- Vrsta mic a copilului;
- Copilul are dificulti n a-i lua medicamentele sau trebuie s foloseasc des
beta-2-agoniti cu durat scurt de aciune;
- Copilul are modificri frecvente ale fluxului expirator maxim;
- Copilul prezint simptomatologie ce dureaz o perioad lung de timp;
- Copilul nu folosete corticosteroizi orali suficient de repede n timpul unei
crize;
- Copilul nu este sprijinit psihic de ctre familie sau prieteni.

Factori declanatori care pot nruti boala i pot duce la episoade acute
astmatice la copil sunt:
- Infecii de ci respiratorii superioare severe i grip;
- Alergeni ca praful sau mucegaiul.
[10, 15, 26].




27

3.5 Astmul bronic la aduli


Fig. 9 Astmul bronic la aduli
Surs: http://www.citynews.ro/cluj/sanatate-16/astmul-bronsic-55160/
Pacienii cu astm bronic au o respiraie dificil. Dificultile n respiraie pot aprea
din cnd n cnd sau n cazurile severe n fiecare zi. Crizele de astm pot aprea pe toat
perioada vieii (boal cronic), ele putnd fi controlate prin tratament medicamentos. Dac
inflamaia nu este controlat astmul poate duce la schimbri permanente la nivelul
bronhiilor, afectnd funcia plmnilor.
Cauzele astmului bronic sunt necunoscute. Medicii specialiti consider c factorii
genetici, de mediu i imuni se combin n etiologia inflamaiei bronhiilor.
- La unele persoane, celulele sistemului imun elibereaz substane chimice care
determin inflamaia ca rspuns la alte substane, numite alergeni; astmul este
mult mai frecvent la cei cu alergii dei nu toi dezvolt astm;
- Factorii de mediu i stilul de via n care exist expunere la germeni pot juca un
rol n dezvoltarea astmului bronic.
- Predispoziie genetic. [4, 7, 17].



28

Astmul i sarcina.

Fig.10 Astmul bronic i sarcina
Sursa:http://www.qbebe.ro/sarcina/astmul_bronsic_in_sarcina
Astmul poate afecta sarcina. Poate s apar pentru prima dat n timpul sarcinii sau i
poate schimba evoluia n timpul sarcinii. Atunci cnd boala e corect controlat, femeia
gravid astmatic poate avea o sarcin normal, cu risc mic sau fr risc pentru ea i ft. Pe
de alt parte, dac boala nu este sub control apar riscuri pentru amndoi, mam i ft.
De reinut, odat diagnosticat astmul bronic, este important ntreinerea
tratamentului. Pacientul se poate simi bine n marea majoritate a timpului, astfel nct
acestuia i va veni greu s cread c are o boal cronic; astmul bronic, chiar i cel uor,
poate produce modificri ale cilor aeriene care grbesc sau nrutesc scderea fiziologic
a funciei pulmonare ce apare cu naintarea n vrst.
O atenie special trebuie acordat adolescenilor cu astm bronic. Acetia pot vedea
n boal un factor care le ngrdete independena i care i separ de anturaj. Parinii trebuie
s i susin i s i ajute s i urmeze tratamentul. Este important ca:
- Prinii trebuie s i explice adolescentului c astmul bronic reprezint doar o
parte din viaa lui;
- Adolescentul trebuie s se ntlneasc singur cu medicul specialist, acest lucru l
va ncuraja s se implice activ n tratamentul bolii;
- Medical trebuie s realizeze un plan de tratament care s i permit
adolescentului s i continue activitile zilnice i s execute exerciii fizice
care favorizeaz dezvoltarea funciei pulmonare;
- Adolescentului s i fie explicate riscurile utilizrii drogurilor i a fumatului;
- Pacientul s fie ncurajat s cunoasc alte persoane cu astm bronic.
29

3.6 Medicamentele contraindicate la astmatici, sunt:


Fig.11 Medicamente contraindicate n astm bronic
Surs: http://www.google.ro/imgres?q=medicamente+contraindicate+in+astm&hl=ro
cu potenial alergizant: peniciline, cefalosporine, sulfamide, pirazolone (metamizolul),
acid acetilsalicilic;
ce poteneaz insuficiena respiratorie; morfinomimetice, barbiturice;
ce favorizeaz bronhospasmul: beta-adrenolitice neselective (propranololul),
parasimpatomimetice (pilocarpina si neostigmina), AINS inhibitoare COX neselective
(AAS).

Atenie! Mucoliticele (acetilcisteina) poate provoca bronhospasm i pot obstura cile
respiratorii, la astmatici.
[6, 8, 28].





30

NOTIUNI DE ANATOMIE SI FIZIOLOGIE A APARATULUI
RESPIRATOR


Fig. 12 Sistemul respirator
Sursa: http://www.ipedia.ro/sistemul-respirator-functiile-si-componentele-lui-20/

31

APARATUL RESPIRATOR ESTE FORMAT DIN:
1. Cile respiratorii superioare:

Nas formaiune mediocefalic cu caracteristici specifice fiecarui indivind, cu dublu
rol respirator i olfactiv. Aerul inspirit prin nas ajunge n plmni. Mucusul vscos i
perii aflai n nas au rolul de filtrare a impuritilor din aer. La om prin inspiraie sunt
folosite nrile alternativ (la un interval de 20-30 de minute), permind regenerarea
mucoasei nazale.
Cavitatea nazal este mparit n 2 caviti numite fose nazale sau perete median
(septul nazal). Fosele nazale comunic cu exteriorul prin 2 orificii (narine), iar cu faringele
prin 2 orificii largi (meaturi nasofaringiene). Cavitatea nazal este cptuit cu o mucoas
foarte vascularizat i mparit n 2 regiuni: mucoasa oftalmic ce se afl n partea
superioar i mucoasa respiratorie, aflat n partea inferioar.
Faringe organ musculos cptuit cu o mucoas, care reprezint locul de ncruciare a
cii respiratorii (laringele) cu cea digestiv (esofag). Faringele este delimitat n partea
superioar de cavitatea bucal prin baza limbii, amigdale, arcul palatin, iar de cavitatea
nazal de coanele nazale. Ieirea postero-ventral din faringe se realizeaz pe de o parte
prin laringe continuat cu trahea, iar pe de alt parte prin esofag.

2. Cile respiratorii inferioare:

Laringe este un organ cartilaginos, cptuit cu o mucoas n interior, situate ntre
faringe i trahee. Laringele, pe lng rolul de protejare a cii respiratorii, este un organ al
fonaiei. n faringe sunt situate coardele vocale.
Epiglota - cartilaj elastic care mpiedic ptrunderea alimentelor n plmni, n
momentul nghiirii.
Trahee conduct fibrocartilaginos care continu laringele, situat nainte de esofag i
terminat n torace la nivelul vertebrei a 5-a toracale prin dou ramuri de bifurcaii numite
bronhii. Traheea are o lungime de 11-13 cm i un diametru de aproximativ 2 cm.


32


3. Plmnii:

Plmn organ pereche cu rol de respiraie, care furnizeaz oxigen ntregului corp i
elimin dioxidul de carbon din snge.
Bronhii 2 canale ce transport aerul ntre trahee i plmni.
Bronhiole ramificaii ale bronhiilor n lobul pulmonar, care se termin cu alveolele
Alveolele pulmonare saci care se umplu cu aer i la nivelul crora se face schimbul
de oxigen cu dioxid de carbon. Fiecare plmn conine aproximativ 300 milioane de
alveole.
PLMNII
Fig. 13 Plmn sntos
Surs: http://ro.wikipedia.org/wiki/Fi%C8%99ier
Sunt principalele organe ale respiraiei. Sunt situai n cavitatea toracic, avnd o
capacitate total de 5800

de aer, cu variaii individuale. Consistena plmnilor este

elastic, buretoas.
Faa extern a plmnilor este convex i vine n raport cu coastele. Pe aceast fa se gsesc
anuri adnci, numite scinzuri, care mpart plmnii n lobi.
Plmnul drept prezint dou scinzuri, care l mpart n trei lobi: superior, mijlociu i
inferior. Plmnul stng are o singur scinzur, care l mparte n doi lobi: superior i
inferior.
Baza plmnilor este concav i vine n raport cu diafragma. Vrful plmnului
depete n sus prima coast i vine n raport cu organele de la baza gtului.
33

Structura plmnilor - plmnii sunt constituii din:
- Arborele bronic;
- Lobuli (formaiuni piramidale situate la nivelul ultimelor ramificaii ale
arborelui bronic);
- Ramificaiile vaselor pulmonare i bronice;
- Nervi i vase limfatice;

Fig. 14 Plmni
Surs: http://www.google.ro/imgres?q=aparat+respirator&hl=ro

Fig. 15 Plmnii n inspir i expir
Surs: http://www.google.ro/imgres?q=aparat+respirator&hl=ro

34

Respiraia pulmonar: aceast etap a respiraiei cuprinde dou faze: ptrunderea
aerului n plmni (inspiraia); eliminarea aerului din plmni (expiraia), care dureaz mai
mult dect inspiraia. Un om adult n repaus execut 16 micri respiratorii pe minut (ritmul
respirator). Acest ritm este mai mare la femeie; el crete n timpul activitii musculare, al
exerciiilor fizice. Plmnii, neavnd muchi, urmeaz pasiv micrile cutiei toracice. n
timpul inspiraiei, volumul cutiei toracice crete odat cu contracia muchilor respiratori:
diafragma se contract i coboar, muchii intercostali trag coastele i le ridic. Micarea
coastelor mpinge sternul nainte, iar plmnii se umplu cu aer. n momentul expiraiei
muchii se relaxeaz, iar plmnii i micoreaz volumul odat cu cel al cutiei toracice,
eliminnd aerul. Aerul este un amestec de gaze n urmatoarea proporie: 21% oxigen, 78%
azot, 0.03% dioxid de carbon i alte gaze n cantiti foarte mici. Caracteristicile aerului
inspirat sunt diferite de cele ale aerului expirat.
Astfel n plmni, aerul pierde oxigen, se mbogete n dioxid de carbon i vapori de
ap. Schimbrile de gaze se produc la nivelul alveolelor pulmonare, unde sngele i aerul
se gsesc n contact pe o mare suprafa. Dioxidul de carbon din snge traverseaz pereii
capilalelor i pereii alveolelor, de unde vor fi eliminate prin expiraie. Oxigenul din aer
ajuns n alveole n urma inspiraiei traverseaz pereii acestora, pereii capilalelor i ajunge
n snge, care l transport la organe. Schimbul de gaze de la nivelul pulmonar are loc
ntotdeauna n acest fel, datorit diferenelor de presiune a acestor gaze n plmni i
snge. [6, 7]





35

4. AEROSOLI PULMONARI
4.1. Inhalarea aerosolului

Drumul aerosolului din dispozitivul de generare pn la punctul de fixare pe epiteliul
respirator reprezint procesul de inhalare sau tranzitul prin calea nazal sau cavitatea bucal.
Particulele sau picturile inhalate ating mai nti cavitatea nazal sau bucal, apoi sunt
atrase spre treahee, bronhii, bronhiole, canalele alveolare i alveolele pulmonare.
Factorii susceptibili s influeneze tranzitul aerosolului sunt reprezentai n principal de:
Mrimea particulelor de aerosol;
Modul de respiraie i fluxul respirator (viteza curentului gazos);
Umiditatea aerului intern;
Temperatur.

Cel mai important factor l constituie mrimea particulelor de aerosol.


4.1.1. Dimensiunea particulelor de aerosol

Particulele sau picturile de aerosol dispersate n faza gazoas trebuie s ptrund
pn la nivelul alveolelor pulmonare i s se fixeze pe ele pentru a fi absorbite, n vederea
obinerii efectului terapeutic.
Pentru a ndeplini aceste exigene, aerosolul trebuie s se adapteze la funcia de
ventilaie pulmonar, care se efectueaz ntr-un ritm regulat i cu un volum de aer
determinat.
n plus, particulele dispersate trebuie s prezinte un diamentru inferior de 1 m,
deoarece aerul inhalat ntlnete n drumul su obstacole care l purific i reine elementele
n suspensie.

36

n funcie de dimensiunea particulelor de aerosol, pot interveni diferite niveluri de
distribuie i reinere a acestora de-a lungul tractului respirator:
- Pereii nazali, faringe i laringe, pentru particulele superioare la 30 m;
- Traheea pentru particulele de 20-30 m;
- Bronhiile pentru particulele de10-20 m;
- Canalele alveolare i alveolele pulmonare nu rein dect particulele inferioare
la 3 m, i anume doar particulele sub 1-3 m trec prin canalele bronhiilor, fr a
se fixa, n timp ce particulele cu diametru inferior la 0.2 m vor ajunge n alveolele
pulmonare.

Tabel IV. Tranzitul particulelor de aerosol de-a lungul tractului respirator
n funcie de dimensiune :

Diametrul particulelor aerosolizate

Nivelul maxim
de penetraie

>30 m
Fose nazale
Faringe
Laringe

20-30 m

Trahee


10-20 m

Bronhii i
bronhiole


3-5 m

Bronhiole
Terminale


<3 m

Canale alveolare
Alveole pulmonare








37

Se observ c:

Particulele mai mari de 10m sunt reinute la nivelul cilor respiratorii
superioare;
ntre 0.5-5 m sunt suficient de mici pentru a penetra pn la nivelul cilor
respiratorii inferioare, unde pot fi reinute datorit impactului;
Particulele mai mici pot migra n peretele vascular datorit micrii
browniene.
Deci diametrul optim al particulelor de aerosol, pentru o bun penetrare la nivelul
cilor aeriene inferioare, este cuprins ntre1-2 m.
Particulele cu diametrul inferior la 0.2 m vor ajunge n zona alveolar,
urmnd drumul aerului n care ele sunt suspendate. La fiecare aspiraie, puine
particule ating chiar alveolele pulmonare, dac ele corespund la diametrele
indicate, dup ce mai nti au fost amestecate cu aerul rezidual, care se afl
profund, n plmni. Dar particulele care nu s-au fixat, nu s-au depus ntr-un timp
relativ scurt i au rmas n suspensie n aerul inspirat pot fi pierdute prin
expiraie. n principal, gradul de dispersie a particulelor de aerosol depind de:
- Procedeul de formare i fabricare : soluie, suspensie, emulsie, pudr; n
cazul substanelor formate sub form de suspensie, acestea trebuie s fie
micronizate n aa fel nct majoritatea particulelor s aib diametre inferioare la
5 m;
- Dispozitivul de aerosolizare caracteristicile valvei i dimensiunile duzei de
emisie; evaporarea gazului propulsor;
- Utilizarea prelungitoarelor (spacer) care se interpun ntre emboul bucal al
valvei i gura pacientului, pentru a reine picturile mari n interiorul acestui
spacer permind particulelor mici s ptrund n plmni. [5,16, 20, 23]



38

4.1.2. Modul de respiraie i viteza curentului gazos

Tranzitul aerosolilor prin tractul respirator depinde de o serie de parametrii fiziologici
ca: modul de respiraie i viteza curentului gazos.
Se cunoate c volumul de aer expirat este de circa 500 ml; cu o respiraie normal de
12-15 cicluri pe minut, viteza medie a curentului de aer este de 22-25 l /minut.
O cretere a acestei viteze de aer inspirat printr-o respiraie rapid poate transporta n
alveolele pulmonare particulele de mrime important, care normal vor fi oprite n cile
respiratorii superioare i acestea prin modificarea turbulenei fluxului i a vitezei
particulelor.
Din contra, o ncetinire a ritmului respirator va crete timpul de reziden i de
reinere a aerosolilor pe mucoasa respiratorie.


4.1.3. Fluxul gazos

Curgerea aerosolilor prin tractul respirator poate fi laminar sau turbulent.
Conform legii lui POSEUILLE, dac dimensiunile conductului rmn constante,
viteza fluidului devine direct proporional cu presiunea i invers proporional cu
vscozitatea; n acest caz curgerea va fi laminar.
Legea lui POSEUILLE:

n care: t = timpul, n secunde, necesar unui volum V (n ml) de fluid, cu vscozitatea
s circule traversnd un tub lung de 1 (cm) , cu raza r (cm), sub o presiune P (dyn

).
39

Cu ct fluidul este forat s traveseze un tub sau este n contact cu un obstacol, curgerea
laminar devine turbulent (lichidul produce vrtejuri n conduct) i direcia de micare
molecular este n continu schimbare.
n acest caz curgerea unui fluid este n funcie de numrul lui REYNOLDS

n care:
o d = diametrul unui tub (n cm)
o v = viteza fluidului (n cm

)
o = densitatea (g

)
o = vscozitatea (

)
Cnd numrul lui REYNOLDS depete 2000, fluxul este considerat turbulent.

curgere curgere
laminar lent
Fig. 16 Reprezentarea schematic a unei curgeri laminare i a uneia turbulente.

n cursul unei respiraii medii sau puternice, curentul gazos prezint un oarecare numr
de turbulen la nivelul cavitii nazale, a faringelui, glotei, traheei i a majoritii
bronhiilor.
n aceste condiii, particulele de aerosol se vor ciocni de aceste diferite organe i
eventual se vor opri prin depunere la aceste niveluri.
40

La fel, ramificaiile arborelui bronic vor antrena turbulene, care vor crete numrul de
particule oprite de turbulena fluxului gazos. Turbulena se va reduce lund un ritm
respirator lent, ceea ce faciliteaz puternic penetraia. Trebuie subliniat faptul c particulele
de mrime ideal inhalate vor ptrunde n sistemul pulmonar numai atunci cnd micarea
inspiratorie este lent, profund i urmat de o pauz respiratorie.
n practic, se recomand ca pacientul s efectueze o pauz respiratorie de 10 secunde,
la sfritul inspirrii, pentru a crete timpul de contact.
Umiditatea n procesul de tranzit intervine i umiditatea aerului din interiorul
plmnilor, n funcie de natura lor, particulele vor absorbi apa, aerul expirat fiind saturat de
ap (34 g/

la 37). Dac particulele sunt higroscopice, vor capta ap i volumul lor va

crete, ceea ce va produce o depunere prematur.
Temperatura acest factor are de asemenea un rol important, deoarece plmnul este
mai cald dect aerosolul. Ideal, distribuirea aerosolului trebuie s fie efectuat la
temperatura corpului, pentru a evita:
fie o cretere a diametrului particulelor, pentru temperaturi inferioare:
aerosolul inhalat la o temperatur inferioar aceluia a corpului va fi renclzit i
umidificat de ctre organism, ceea ce conduce la mrirea particulelor;
fie o condensare, dac aerosolul este administrat la o temperatur superioar
aceleia a corpului, ceea ce este mai dificil de realizat; n acest caz aerosolul va fi
rcit de organism i apa pe care o conine se va condensa pe marginile
epiteliului mucoasei respiratorii.
Dintre factorii prezentai, cel mai important este dimensiunea particulelor, care
trebuie evaluat cu mare precizie. [9, 12, 20].




41

4.2. Captarea sau depunerea aerosolului

Efectele posibile ale unei substane medicamentoase inhalate depind de cantitatea
efectiv depus de-a lungul tractului respirator, pe celulele receptoare. n aceast a doua
etap, particulele de aerosol sunt fixate pe epiteliul bronho-alveolar; o parte din ele vor fi
captate i o alt parte vor fi eliminate prin expiraie.
Modalitile de depunere la diferitele niveluri ale cilor respiratorii (de conducie i de
schimb) sunt realizate prin diferite mecanisme:
o impact inerial;
o sedimentare (depunere);
o difuzie (micare brownian);
o intercepie;
o precipitare electrostatic.


4.2.1. Impactul inerial

Acest impact se produce la particulele n micare i are loc la nivelul ramificaiilor
succesive ale cilor respiratorii; el vizeaz cile aeriene superioare ale arborelui respirator,
pentru particulele de aerosol cu diametrul cuprins ntre 0,5-50 m, sensibile la schimbrile
de direcie. Probabilitatea de depunere a acestor particule va fi dat de ecuaia:
I=

, n care:
I = ineria
U = viteza aerului

= viteza particulelor
Q = raza de curbur a bronhiei
R = raza bronhiei
G = gravitaia
42

Probabilitatea de impact prin inerie crete cu diametrul particulelor, cu viteza aerului,
raza de curbur i micorarea diametrului bronic.
Astfel, o particul transportat prin intermediul unui curent gazos i are propriul su
moment cinetic; acesta este produsul dintre masa sa (inerie) i vitez.
Dac n drumul lui, curentul gazos ntlnete un obstacol, direcia fluxului de gaze se
modific, fora inerial a particulei rezist acestei modificri i particula se deplaseaz pe o
anumit distan, de-a lungul direciei originale a micrii.
Ca urmare, dac o particul are un momet cinetic mare, ea poate lovi suprafaa frontal,
n loc s urmeze direcia de curgere a gazului.
Acest fenomen se petrece i la pasajul prin fosele nazale, unde particulele mari se
depun prin impact inerial, pe foliculii piloi mai groi i n canale, unde are loc ajustarea
temperaturii i umiditii aerului care intr n nas .



4.2.2. Sedimentarea (prin gravitaie)

Acest fenomen se produce esenial la nivelul ultimilor diviziuni bronhice i segmente
cu diametru mic alveolele pulmonare. Rolul lor este fundamental cnd se anuleaz debitul
ntre inspiraie i expiraie.
Particulele i picturile de aerosol suspendate n aer sunt supuse aciunii forei verticale
gravitaionale, care acioneaz n toat zona tractului respirator. Sedimentarea este invers
proporional cu viteza curentului gazos i proporional cu masa particulelor.
Viteza de sedimentare crete odat cu ptratul diametrului aerodinamic (lege modificat
de STOCKES CUNNINGHAM ). Sedimentarea va fi un mecanism important de depunere
n cile respiratorii inferioare pentru particulele care scap captrii prin impact inerial:
0,5 m <

< 3m
43

Viteza de sedimentare a particulelor cu

< 0,5 m este aa de mic, nct ele nu se

pot depune n cile respiratorii superioare, dect dac vor fi reinute acolo pe o perioad
lung de timp.


Fig.17 Sedimentarea izoprenalinei cu un sistem de administrare presurizat.



4.2.3. Difuziunea (micare brownian)

Mediul nconjurtor supune particulele coloidale la o micare aleatorie , care are ca
efect o micare unidirecional difuzia de la o concentraie mai mare la o concentraie mai
mic.
Micarea brownian este uniform pe toat nlimea arborelui respirator; ea este
provocat de ciocnirea moleculelor de gaze cu particulele de aerosol aflate n suspensie n
aer. Aceast micare foreaz particulele s traverseze fluidul gazos, ceea ce crete
depunerea lor; particulele sau picturile difuzeaz din norul de aerosol spre pereii
tractului respirator.
44

Acest fenomen are loc n bronhiolele terminale i n alveole i privete particulele
foarte fine: 0,002-0,5 m.
Viteza acestui proces de difuzie este invers proporional cu mrimea particulelor, ceea
ce face ca difuzia s fie mecanismul dominant al depunerii n cile respiratorii, pentru
particulele care au diametrul mai mic decat 0,5 m.
Toate particulele cu o densitate mai mare dect aceea a aerului prezint o for datorat
gravitaiei. Mrimea acestei fore este calculat conform relaiei:
F = V (

) * g , n care:
F = fora datorat gravitaiei
V = volumul particulei

= densitatea particulei

= densitatea aerului
g = gravitaia

Fig. 18 Reprezentarea schematic a diferitelor mecanisme de depunere
a particulelor de aerosol n tractul respirator.
1. Gravitaie; 2. Inerie; 3. Micare brownian.
2.
45

4.2.4. Intercepia

Acest mecanism este important pentru depunerea particulelor alungite: fibre minerale,
n cile respiratorii inferioare.


4.2.5. Precipitarea electrostatic

Se consider c, n cazul aerosolilor cu substane medicamentoase administrate n
tractul respirator, particulele ncrcate electric nu sufer o atracie semnificativ spre o
suprafa cu sarcin electric opus, pentru a avea loc o precipitare electrostatic.
Din aceste observaii se consider c instruciunile corecte acordate pacientului prezint
o importan deosebit i anume: pacientul va inspira lent aerosolul pentru a reduce impactul
n gur i faringe.
La sfaritul fazei de inspiraie pacientul i va reine respiraia pentru a permite
particulelor care au trecut din aceste regiuni s se depun prin difuziune i sedimentare.
Fr manevra de reinere a respiraiei, majoritatea particulelor care au

0,5 m sunt
expirate, deoarece ele nu sunt suficient de mari pentru a se depune rapid i nici suficient de
mici pentru a se depune prin difuziune, n timpul respiraiei normale.
Norul de aerosol ar trebui s patrund n gura pacientului n cursul unei respiraii
lente i profunde, aa ncat aerul care va conine i substana medicamentoas s treac mai
departe spre zonele profunde ale cilor respiratorii inferioare. [12, 20, 22].





46

4.3. Reinerea i clearance-ul

Dup captare, particulele sau picturile de substan medicamentoas inhalate sub
form de aerosol pot fi reinute, un timp mai lung sau mai puin lung, la locul lor de
depunere.
Aceasta depinde de:
viteza de dizolvare;
viteza de difuzie prin stratul mucos;
gradientul vitezei de progresie;
eliminarea stratului de mucus.
Captarea particulelor de aerosol n mucus, urmat de transportul spre cile aeriene
superioare, se produce n tot tractul respirator, cu excepia canalelor, sacilor alveolari i a
alveolelor pulmonare, cu rolul de a aduce aceste particule spre zonele de mucus.
Dup depozitare, medicamentele inhalate activeaz mecanismele de aprare pulmonar.
Astfel, substanele insolubile depozitate n cile aeriene supralobulare sunt ndepartate prin
clearance-ul mucociliar. Particulele fine depozitate pe pneumocitele alveolare ajung n
spaiile interstiiale prin endocitoz. La concentraia toxic, pneumocitele sunt distruse,
fagocitate de macrofagele alveolare i transportate n spaiul interstiial. De aici, aceste
particule urmeaz calea comun a circulaiei de retur limfatic sau venoas. Particularitile
structurale ale sistemului limfatic intrapulmonar i n special dispoziia n reea permit ca,
dup un traseu endolimfatic variabil, aceste particule s poat fi retransferate n lumenul
cilor respiratorii i supuse clearance-ului mucociliar.
Eliminarea particulelor se efectueaz prin micrile muco-ciliare i durata acestui
clearance este de 100 de ore; 30-40 din particule sunt eliminate n primele 24 ore.
Cantitile sunt foarte diferite, mai ales dac particulele sunt solubile.
Dac micrile ciliare sunt perturbate datorit unor afeciuni sau printr-un mediu
defavorabil, eliminarea particulelor va fi ntrziat.
Deoarece n cazul inhalrii dozele necesare pentru a obine o activitate terapeutic sunt
mult mai mici dect acelea necesare pentru o administrare pe cale oral, singurul factor
47

limitant al duratei de aciune a aerosolilor este durata de meninere a substanei
medicamentoase n concentraia eficace.
Eliminarea pulmonar se efectueaz prin:
distrugere enzimatic;
clearance mucociliar i
absorbie consecutiv rapid.
[12, 20, 23].

4.4. Aerosoli pentru cile respiratorii

Inhalaiile introducerea medicamentelor n alveolele pulmonare , fr reinerea
prealabil n cile respiratorii superioare, transformate n aerosoli, reprezint singura form
farmaceutic destinat cii pulmonare.
Tradiional, calea pulmonar este considerat ca un mod de administrare local, de uz
extern, dar ea permite i absorbia unor substane medicamentoase prin alveolele pulmonare
i trecerea n snge.
Astfel, plmnul este un mijloc de administrare a substanelor medicamentoase direct n
snge, care evita first pass metabolism. n general, administrarea de medicamente direct n
tractul respirator este considerat ca o metod de alegere n tratamentul bolilor respiratorii.
Tractul respirator, fiind singurul organ care este n contact direct n acelai timp cu
mediul extern i mediul intern, trebuie s se apere contra tuturor agresiunilor, chiar dac ele
sunt terapeutice.
Comportamentul particulelor de aerosol, de la ieirea din dispozitivul de generare i
pn n momentul ptrunderii n arborele respirator, n vederea aborbiei, pentru a produce
efectul terapeutic, este o problem complex.
Particulele urmeaz un traiect particular, diferit de acela al unei substane
medicamentoase administrat pe o alta cale.

48

Drumul particulelelor depinde de:
Modul de administrare (particulele din dispozitivul de inhalare);
Transportul substanei medicamentoase la locul de aciune (n curentul de aer
inhalat);
Durata de expunere : foarte scurt;
Doza de substan medicamentoas administrat : foarte mic;



Depunerea particulelor de aerosoli n aparatul respirator este influenat de numeroi
factori grupai n :

Parametrii fizico-chimici ai substanei medicamentoase:form, mrime,
diametru, solubilitate, higroscopicitate;


Parametrii farmaco- tehnologici :
- Formulare: forma farmaceutic, doza de substan medicamentoas,
promotori, PH, tonicitate;
- Tehnologici: -viteza i distribuia mrimii particulelor;
-evaporarea gazului propulsor;
-tipul dispozitivului de aerosolizare;
Factori anatomo-fiziologici:
o Umiditate;
o Anatomia tractului respirator;
o Stri patologice;
o Caracteristicile respiraiei:
Volumul de aer inspirat;
Viteza aerului inspirat;
Respiraia prin nas sau prin gur;
Micarea ciliar bronic i alveolar.
[4, 5, 20, 22]

49

4.5. Avantajele aerosolilor pentru cile respiratorii

inhaloterapia reprezint o metod ideal pentru a trata afeciunile tractului respirator,
deoarece confer pacientului senzaia ajungerii particulelor de substan
medicamentoas direct la locul bolnav, ceea ce i procur un beneficiu optim, n
principiu fr efecte adverse.

Se poate considera c aerosolii sunt o form farmaceutic unic, prin aceea c ofer o
metod de cedare a substanei medicamentoase la locurile de aciune din tractul
respirator;

Prin administrarea pe calea transpulmonar se utilizeaz doze reduse de substan
comparativ cu alte ci;

n funcie de gradul de dispersie a substanei medicamentoase se poate asigura o
aciune dirijat, la diferite nivele ale cilor respiratorii: fosele nazale, gur, faringe,
plmni;

Absorbia la nivelul aparatului respirator, sub form de aerosoli este egal cu aceea
obinut pe calea parenteral; aceasta se datoreaz suprafeei mari de schimb a
plmnilor, care vin n contact cu particulele de substan medicamentoas, iar
grosimea foarte redus a pereilor alveolelor pulmonare permite o penetraie uoar a
acestora.

Posibilitatea de absorbie prin mucoasele arborelui traheo-bronic, cu instalarea
imediat a aciunii farmaco-dinamice i disponibilitatea acestor produse pentru uzul
astmaticilor a permis acestor pacieni o desfurare normal a activitilor zilnice;
medicaia este disponibil pentru utilizarea imediat, chiar n momentul apariiei
crizei;

Medicamentul are timp s fie absorbit deoarece 1/3 din aerul inspirit poate rmne ca
aer rezidual, ce stagneaz n plmni;

50

Particulele mici de lichid din aerosol, prin frecare cu moleculele, cu gazele din
atmosfer, se ionizeaz, se ncarc cu sarcini electrice, devin mai active modificnd
potenialul electrostatic al membranei alveolare (aa se explic starea de ru ca: tuse,
ameeli, pe timp de cea);

Vaccinarea prin intermediul aerosolilor, contra anumitor maladii ale tractului
respirator pare a fi promitoare;

Un mare interes l-a reprezentat folosirea aerosolilor ca mijloace de diagnostic: astfel
soluiile aerosolizate ale agenilor bronhospastici sunt utilizate pentru realizarea
testelor de provocare, care servesc la diagnosticul i confirmarea astmului bronic;

Substanele radioopace pot fi inhalate pentru a crea un mediu de contrast necesar
examinrii cu raze X a cilor aeriene;

Mai recent, particulele fine, marcate cu elemente care emit radiaii gama (99

) au
fost administrate n cantiti mici, sub form de aerosoli; dup depunerea n tractul
respirator se trece la urmrirea localizrii i micrii lor, cu ajutorul unor detectori
externi adecvai, cum ar fi camera gamma i scintilografia pentru explorare.
Observarea depunerii particulelor i a micrii lor n timp ce a fost folosit pentru
stabilirea anomaliilor structurale i funcionale ale cilor respiratorii.

Aplicarea cii de inhalare pentru o absorbie rapid a substanei medicamentoase prin
transportul sistemic ulterior, sper locurile situate n afara tractului respirator (aerosolul
cu tartrat de ergotamin se folosete pentru combaterea migrenelor) .
[3, 8, 17, 20].





51

4.6. Administrarea optim a aerosolilor de inhalare

Muli pacieni consider acest sistem mai simplu de utilizat dect cel injectabil, care
este traumatizant, chiar dac produsele inhalatorii necesit de 10 pn la 15 manipulri din
partea bolnavului pe parcursul folosirii lor.
Efectuare incorect de ctre pacient a oricrei operaii poate modifica n mare msur
aciunea terapeutic a medicamentului aerosolizat.
Cele mai multe probleme le pun dispozitivele pentru inhalarea pe cale oral. De aceea,
att medicul ct i farmacistul au obligaia s sftuiasc pacientul cu privire la modul corect
de utilizare a inhalatorului. Unii fabricani furnizeaz casete video, ce pot fi utilizate de
farmaciti n vederea instruirii corecte a utilizrii inhalatorului, prospecte.
Farmacistul trebuie s educe pacientul privind folosirea aerosolilor, n special a celor
pentru administrare oral sau nazal, deoarece acetia sunt singurii eficace cnd sunt
utilizai optim. Pentru a completa instruciunile verbale, farmacistul trebuie s asigure
pacientului i instruciuni scrise ce pot fi gsite pe ambalajul produsului. Este dificil de
prevzut ce procent de pacienii vor citi sau chiar vor inelege indicaiile tiprite. Prin
explicaii, utiliznd un aerosol dozator drept model, farmacistul trebuie s prezinte cum este
ansamblat, depozitat i curat inhalatorul. Pacientul trebuie informat c inhalatorul trebuie
agitat nainte de a fi utilizat i cum trebuie inut ntre index i degetul mare, astfel nct
recipientul aerosolului s fie ntors invers. Pacientul trebuie s neleag cum s obin o
coordonare ntre inhalarea (dup o expiraie ct se poate de complet) i apsarea
inhalatorului pentru a elibera o doz. Pacientul trebuie instruit s-i in respiraia cteva
secunde sau ct de mult pentru a cpta maximum de beneficiu terapeutic. Apoi pacientul
trebuie s-i scoat inhalatorul din gur i s expire uor printre buzele lipite.
Unii pacieni nu pot folosi corect aerosolii dozai. Astfel, dup o nou prescripie
eliberat, este nelept pentru farmacist s-i urmreasc pacientul pentru a fi sigur c acesta
este capabil s utilizeze inhalatorul. Dac pacientul mrturisete o inabilitate n utilizarea
inhalatorului, farmacistul trebuie s recomande acestuia sau medicului acestuia s utilizeze
un prelungitor (spacer) mpreun cu inhalatorul. Prelungitorul a fost dezvoltat pentru
pacienii ce nu pot nva s coordoneze eliberarea aerosolului odat cu inhalarea. Acestea
sunt acuma considerate un ajutor terapeutic important deoarece pot ajuta efectiv transportul
52

medicaiei la pacienii cu tehnic de inhalare improprie. Prin intercalarea unui prelungitor
ntre capacul inhalatorului dozator i gura pacientului, acestuia i se permite s separe
activitatea aerosolului de inhalare cu 3-5 secunde (o valv din dispozitiv se deschide cnd
pacientul inhaleaz). Un alt avantaj al prelungitorului este c viteza aerosolului este redus,
iar mrimea picturilor scade deoarece n timp se evapor hidrocarburile parial fluorurate
folosite drept propulsori. Astfel, prelungitorul este disponibil i poate fi utilizat mpreuna cu
cele mai multe recipiente presurizate.
Pentru a asigura continuitatea terapiei, farmacistul trebuie s comunice cu pacientul
modurile de apreciere a cantitii de medicament rmas n recipient. Este important s se
asigure continuitatea terapiei, n special pentru pacienii care sufer de probleme respiratorii
i pot avea nevoie de medicaia lor la un anumit moment.
Biodisponibilitatea unui medicament aerosolizat va fi influenat de modul de
formulare, de dispozitivul de generare, de modul de utilizare i caracterele anatomo-
fiziologice ale pacientului. Substana medicamentoas absorbit se va distribui conform
farmacocinetici sale, determinate de proprietile fizico-chimice i relaiei cu organismul,
care vor conduce la rspunsul farmacologic i la efectul terapeutic urmrit.
[8, 20, 24].










53

5. Dispozitive inhalatorii

Marea majoritate a medicamentelor n astm, sunt foarte eficiente atunci cnd sunt
inhalate, pentru c ajung direct pe bronhii.
Medicaia inhalatorie are dou mari avantaje:
- Acioneaz foarte rapid, la foarte scurt timp dup ce medicamentul ajunge pe
bronhii;
- Sunt necesare doze mult mai mici, cu efecte mai reduse, dect acelai
medicament administrat n tablete sau injecii;


5.1. Spray-ul


Fig.19 Aerosol spray
Surs: http://en.wikipedia.org/wiki/Aerosol_spray
Se prezint sub forma unei mici butelii metalice, care conine o anumit cantitate de
medicament, dizolvat ntr-un lichid. Pentru ca medicamentul s fie eliberat din butelie,
productorul a introdus, sub presiune, un gaz propulsor. Butelia este introdus ntr-un
cilindru de plastic prevzut cu manon pentru introdus ntre buze (piesa bucal).
54

Atunci cnd se apas pe flacon, o anumit cantitate de medicament, bine dozat, este
eliberat mpreun cu o anumit cantitate de gaz (aerosoli). Gazul se evapor instantaneu,
lsd libere particulele foarte fine de medicament, care trebuie corect inhalate pentru a
ajunge n bronhii.

Cum se utilizeaz corect dispozitivul tip spray:
- Se st ntr-o poziie relaxat, pe un scaun (sau n picioare);
- Se scoate capacul de protecie al spray-ului;
- Se ine spray-ul cu piesa bucal n jos, n pensa format ntre degetul mare
i arttor;
- Se agit flaconul de 3-4 ori;
- Se d aerul afar din plmni;
- Se pune spray-ul ntre buze, cu buzele bine lipite de flacon;
- Se ncepe un inspir profund, dup care imediat se apas o singura dat pe
flacon;
- Se continu inspirul pn la capt i se blocheaz respiraia 10 secunde (se
numar pn la 10).

Care sunt greelile de utilizare:n practic se ntlnesc dou mari greeli care
scad mult eficiena medicamentului:
- Nesincronizarea momentului nceperii inspirului cu apsarea pe flacon ca
rezultat aerosolii se descarc n gt i deci nu ajung n bronhii;
- Neblocarea respiraiei 10 secunde la sfritul inspitului ca rezultat o mare
parte din aerosoli (medicament) vor fi eliminate prin expir (se pierd).

Ce cantitate de medicament mai exist n spray

Pentru a verifica ce cantitate de medicament mai exist n spray, se pune
flaconul (fr carcasa de plastic) ntr-un vas cu ap:
- Dac este plin, se va scufunda;
- Dac este gol, va pluti;
- Dac este nclinat, mai are aproximativ un sfert de coninut.
55

5.2. Camera de inhalaie (spacer-ul)

A fost special creat pentru pacienii care nu pot utiliza corect dispozitivele tip spray.
Este singura modalitate de a administra medicaia sub form de spray la copiii sub 5 ani.
Camera de inhalaie este un recipient de plastic care are la un capt un orificiu la care se
adapteaz spray-ul, iar la cellalt capt un cilindru de care se lipesc buzele. Piesa bucal este
prevzut cu o valv, care permite inhalarea aerului din camer, dar mpiedic expirarea
prin ea.

Cum se utilizeaz o camer de inhalaie:
- Se agit spray-ul de 2-3 ori i se ataeaz la camer;
- Se descarc un puf n camer;
- Se lipesc buzele pe piesa bucal i se efectueaz un prim inspire profund,
dup care se blocheaz respiraia timp de 10 secunde, apoi se expir;
- Se repet inspirul prin camer nc de 2-3 ori, fr a se mai apsa pe
spray.
Utilizarea camerei crete cantitatea de medicament care ajunge pe bronhii i scade
iritaia provocat de spray-uri.

Care sunt tipurile existente n farmacii:


Firma de medicamente GALAXO pune la dispoziie camera Volumatic, cu care se
pot administra medicamentele sale de tip spray: Ventolin, Becotide, etc.
56


Fig. 20 mecanism de funcionare*


Firma BOEHRINGER pune la dispoziie o camer mai mic, portabil, sub forma de
par, cu care se pot administra produsele sale: Bronilide, Atrovent, Berodual, etc.

Fig. 21 Aparat de aerosoli *



57

5.3. Inhalatoarele cu pulbere uscat

Fig. 22 Inhalator *

Pentru cei care nu pot utiliza corect dispozitivele tip spray sau pentru cei care nu
tolereaz gazul din aceste dispozitive, au fost concepute i realizate inhalatoarele cu pulbere
uscat. Cele mai cunoscute, n prezent, pe piaa romneasc sunt:

5.3.1. Dispozitivul tip turbohaler
Este un dispozitiv cilindric n care au fost ncrcate doze de medicament (50-200), sub
form de pulbere foarte fin.

Fig.22 Turbohaler
Surs: http://www.astrazeneca.com/Medicines/Respiratory/Product/Turbuhaler
58

Cum se utilizeaz un turbohaler:
- Se deurubeaz capacul de protecie;
- Se ine dispozitivul vertical, n mna stang;
- Cu mna dreapt se rsucete inelul colorant aflat la baza turbohalerului
spre dreapta, 15-20 grade, apoi spre stnga, pn se aude un clic;
- Se trece dispozitivul n poziie orizontal;
- Se d aerul afar din plmni;
- Se lipesc buzele de vrful dispozitivului i se inspir profund;
- Se ine respiraia 10 secunde, dup care se va relua o respiraie normal;
- Se trege turbohalerul i se nurubeaz capacul protector.


De reinut:
- o fereastr lateral anun, prin apariia unei benzi roii, cnd se ajunge
la ultimele doze;
- gura se va clti sistematic, cu mult ap, dup fiecare administrare,
pentru a evita dezvoltarea ciupercii bucale (candida);
- nu se folosesc dispozitivele tip Turbohaler n crize sau exacerbri
deoarece este necesar un inspir profund pentru a elibera doza optim;
- pulberea sau gustul nu vor fi simite deoarece medicamentul este o
pulbere foarte fin, fr gust.
[26, 27 ,34].


59

5.3.2. Dispozitivele tip diskhaler


Fig.23 Diskhaler
Surs: http://www.asthma.ca/adults/treatment/diskhaler.php
Tot mai multe medicamente utilizate n astm sunt livrate n dispozitive cu pulbere
uscat tip Diskhaler, datorit uurinei de utilizare. Acest tip de dispozitiv poate fi ncrcat
cu 30 sau 60 doze i este prevzut cu un contoar care semnalizeaz numrul de doze rmase.

Cum se utilizeaz:
- Se ine dispozitivul n mna stng, n poziie orizontal;
- Cu mna dreapt se mpinge clapeta capacului de protecie;
- Se va vedea o a doua clapet i un orificiu ovalar de inhalaie (piesa
bucal);
- Se va mpinge pn la capt clapeta a doua, care armeaz aparatul;
- Se vor lipi buzele n jurul piesei bucale i se va inhala profund;
- Se blocheaz respiraia timp de 10 secunde, apoi se va relua o respiraie
normal;
- Se va nchide dispozitivul trgnd simultan cele dou clapete.




60

De reinut:
- Marele avantaj al acestui aparat este simplitatea de utilizare;
- Poate fi folosit n timpul crizelor sau n exacerbri deoarece cantitatea de
medicament eliberat depinde de fluxul inspirator;
- Se va clti gura dup fiecare utilizare (i intermitent cu soluie de
bicarbonat de sodiu alimentar).

Important: sistemele cu pulbere sunt preferate fa de cele tip spray deoarece:
- Elimin necesitatea coordonrii inspirului cu acionarea dispozitivului;
- Nu conin gazul vehicul care uneori poate chiar declana spasmul bronhiilor.
Este greit a renuna la aceste dispositive doar pentru c nu se simte gustul
medicamentului sau nu se simte jetul inhalator ca la spray.
[32]

5.4. Aparatele de aerosoli (nebulizatoarele)


Fig. 23 Aparat de aerosol
Surs: http://www.google.ro/imgres?q=nebulizator&hl=ro
61

Administrarea medicaiei sub form de aerosoli este foarte eficient, indiferent de
gradul obstruciei bronice, pentru c nu este necesar s se fac eforturi de sincronizare a
respiraiei i pentru c nu trebuie a se avea o anumit for inspiratorie.
Aparatele de aerosoli transform soluiile medicamentoase n vapori fini care sunt
inhalai cu ajutorul unor mti speciale sau printr-o pies bucal.
Pentru ca vaporii care conin medicamente antiasmatice s fie eficiente, particulele care
alctuiesc aceti vapori s fie ct mai mici.
Este necesar de tiut c exist dou tipuri de aparate de aerosoli, respectiv:
Pneumatic-adic un mic compresor, care sufl aerul ntr-un recipient special,
transformnd soluia n vapori. Acest tip produce particule mai mari, dintre care
o parte nu ajung n alveole.

Fig.24 Aparat de aerosol
Surs: http://www.google.ro/imgres?q=nebulizator&hl=ro

Al doilea tip, mai modern, pulverizeaz soluia n particule foarte fine, cu
ajutorul ultrasunetelor. Este aparatul ideal, dar cost mai mult.

62


Fig.24 Aparat de aerosol
Surs: http://www.google.ro/imgres?q=nebulizator&hl=ro


Fig: 25 Aparat de aerosol
Surs: http://www.google.ro/imgres?q=nebulizator&hl=ro

[22, 33]


63

6. Medicaia


Fig. 26 Medicaia
Surs: http://mymed.ro/top-medicamente-profitabile-2010.html

Tratamentul medicamentos al astmului bronic presupune n principal dou categorii de
medicamente: bronhodilatatoare i antiinflamatoare. Antiinflamatoarele (corticoizi)
acioneaz mpotriva procesului inflamator cronic, diminund inflamaia i formarea de
secreie bronic n cile respiratorii. Corticoizii se inhaleaz, acionnd direct, la nivel
local, cu un minimum de efecte secundare n tratamentul de durat al astmului bronic.
Tratamentul se administreaz n funcie de faza bolii. n stadiile avansate se folosesc, pe
lng corticosteroizi inhalatori, bronhodilatatoare cu aciune retard (beta-2-
simpatomimetice). Aceste substane similar adrenalinei au efect bronhodilatator prin
relaxarea musculaturii respiratorii.
Beta-simpatomimeticele amelioreaz simptomatologia bolii, dar nu acioneaz asupra
cauzei.
Substanele bronhodilatatoare au aciune imediat sau retard. Beta-simpatomimeticele
cu aciune retard amelioreaz simptomele pentru un interval de pn la 12 ore, pe cnd
64

bronhodilatatoarele cu aciune imediat se folosesc n formele acute, cnd eficiena
medicamentoas trebuie s se instaleze n cteva minute.
Persoanele alergice la beta-2-simpatomimetice pot recurge la tratament cu bromur de
ipratropiu un bronhodilatator anticolinergic. Acelai efect l au i derivaii de xantin (de
exemplu teofilina), ns administrarea lor se face cu mare prudent, deoarece diferena
dintre doza curativ i cea letal este foarte mic.
Acidul cromoglicinic i nedocromilul sodic scad hipersensibilitatea macrocitelor din
mucoasa bronic, dar sunt folosite destul de rar.
La copiii mici (ntre1 i 6 ani) inhibitorii de leucotrin constituie tratamentul de elecie,
nlocuind beta-2-simpatomimeticele.
n formele blnde i cele moderate de astm bronic de cauz alergic se poate face
hiposensibilizare, o procedur prin care organismul se obinuiete cu alergenii prin
administrarea lor treptat.
[6, 8, 9, 14, 26].

6.1. . Terapia inhalatorie.

Substanele bronhodilatatoare pot fi administrate prin inhalare, fie oral (tablet). n mod
uzual se prefer varianta inhalatorie, pentru ca substanele s ocoleasc circuitul sanguin i
s ajung, prin intermediul bronhiilor, direct la focarul de inflamaie, minimalizndu-se
astfel efectele secundare i maximizndu-se efectul terapeutic.
Pentru a simplifica tratamentul astmaticilor i a evita folosirea mai multor inhalatoare,
se recomand folosirea preparatelor inhalatorii combinate, care conin att substane
bronhodilatatoare ct i antiinflamatoare.



65

6.2. Tratamentul crizei de astm bronic

Tratamentul crizei de astm bronic se bazeaz n principal pe medicaia
bronhodilatatoare: beta-2-simpatomimetice i, suplimetar, coticoterapie parenteral sau pe
cale oral. Pacientul respir mai bine n poziie eznd, dar n cazuri grave se poate institui
i respiraie artificial.


6.3. Tratamentul de ntreinere

Tratamentul medicamentos de ntreinere se recomand doar n formele moderate i
severe de astm bronic i presupune inhalarea sau administrarea oral regulat de
bronhodilatatoare cu aciune retard i corticoterapie. Suplimetar, se poate recurge i la
stabilizatorii mastocitelor sau la teofilin.
[6, 14]










66

7. Forme farmaceutice existente pe piaa
farmaceutic.


7.1. Ventolin , soluie inhalant

Substane active : salbutamolum
Indicaii : salbutamolul este un stimulant- adrenergic cu aciune nalt selectiv asupra
receptorilor cardiaci la doze terapeutice. Salbutamolul este de asemenea eficient n
prevenirea eliberrii de histamine i SRS A sub aciunea antigenelor, din stomacitele
plmnului sensibilizate cu anticorpi de tip IgE, aceast reacie de sensibilizare de tip I este
considerat a fi factorul declanant al astmului alergic. Ventolin inhaler este astfel indicat,
att n tratamentul ct i n profilaxia astmului bronic, ct i n tratamentul altor afeciuni
ascociate cu obstrucia reversibil a cilor respiratorii, cum sunt bronita i emfizemul.
Avnd efect de durat, Ventolin inhaler este ideal pentru tratamentul de ntreinere al
astmului i bronitei cronice. Folosirea medicamentului prin inhalare, utiliznd salbutamolul
n doze de g, evit tremorul muscular asociat uneori cu terapia oral. Ventolin inhaler
acioneaz rapid i poate fi utilizat n tratamente acceselor de dipnee acut. Se pot lua doze
profilactice nainte de efort sau pentru prevenirea astmului indus de exerciiu. Aciunea sa
selectiv asupra bronhiilor i lipsa de efecte asupra sistemului cardiovascular permit ca
Ventolin inhaler s poat fi administrat la pacienii cu afeciuni cardiace sau HTA, inclusiv
la cei ce utilizeaz blocante, medicamente care deseori produc tulburri de respiraie.






67


Fig. 26 Inhalator
Surs: http://www.kaboo.ro/category/Aparate-aerosoli.html
Administrare :
Aduli: pentru tratamentul bronho-spasmului acut i al episoadelor intermitente de
astm pot fi administrate una sau dou inhalri n doz unic. Doza recomandat pentru
profilaxie sau pentru tratamentul de ntreinere este de dou inhalri de 3-4 ori pe zi. Pentru
a preveni bronhospasmul indus de exerciiu, se recomand folosirea a 2 inhalri nainte de
efort.
Copii : doza recomandat n bronhispasmul acut, accesele astmatice episodice sau
inainte de efort este de o inhalaie. Pentru tratamentul de ntreinere sau profilaxie se
recomand o inhalaie de 3-4 ori pe zi. Aceast doz poate fi mrit la 2 inhalaii dac este
necesar. Pentru obinerea unor rezultate optime, Ventolin inhaler trebuie administrat cu
regularitate. La majoritatea pacienilor, efectul bronhodilatator al unei administrri de
Ventolin inhaler dureaz cel puin 4 ore, excepie fcnd pacienii al cror astm se
agraveaz. Aceti pacieni vor fi prevenii s nu mreasc doza de Ventolin inhaler n aceste
situaii, ci s se prezinte la medic, care va indica un tratament cu corticosteroizi pe cale
inhalatorie sau sistemic.
Precauii : n cazul n care doza de Ventolin inhaler anterior eficace nu mai asigur
ameliorarea simptomelor de cel puin 3 ore, pacientul trebuie s se prezinte la medic pentru
o eventual completare a tratamentului. Ventolin inhaler trebuie administrat cu precauie la
pacienii cu tireotoxicoz. Salbutamolul nu se va administra cu blocantele neselective de
tipul propranololului. Hipokaliemia ce poate deveni acut poate s apar dup terapie 2-
agonist administrat parenteral i cu aerosoli.
68

Sarcin i alptare: utilizarea la gravide necesit o evaluare atent a beneficiului i
riscului. Salbutamolul este larg utilizat de mult timp fr consecine neplcute; aceasta
include i folosirea sa n tartamentul ameninrii de natere prematur. Cu toate acestea, la
fel ca pentru majoritatea medicamentelor, exist puine date privind sigurana utilizrii n
primele luni de sarcin, studiile pe animale evideniind, ns, unele efecte nocive asupa
ftului.

Fig.27 Ventolin
Surs: http://www.medicalook.com/reviews/Ventolin.html


Fig.28 Mecanism de utilizare





69

7.2. Seretide diskus

Substana activ: salmeterol i fluticasone propionat.

Fig.29 Seretide diskus
Surs: http://www.medicasolution.com/buy/seretide-disk-250.html
Indicaii: seretide este indicat n tratamentul regulat al afeciunilor obstructive
reversibile ale cilor respiratorii (ROAD), incluznd astmul la copii i aduli, unde este
necesar combinaia dintre un bronhodilatator i corticosteroid inhalator.
Pot fi inclui: pacienii cu doze efective de ntreinere de agoniti cu durat lung de
aciune i corticosteroizi inhalatori. Pacienii care sunt simptomatici sub tratamentul curent
cu bronhodilatator regulat necesit corticosteroizi inhalatori.
Seretide conine salmeterol i fluticasone propionat, cu moduri diferite de aciune.
Salmeterol protejeaz mpotriva simptomelor, iar fluticasone propionate mbuntete
funcia pulmonar i previne exacerbrile. Seretide ofer un regim mai convenabil
pacienilor sub tratament cu antagoniti i corticosteroizi inhalatori.
Salmeterol: este un antagonist adrenoreceptor selectiv cu durat lung de aciune, cu
un lan lung pe care sunt legate dou situsuri ale receptorului. Aceste proprieti
farmacologice ale salmeterolului ofer o protecie mai eficient contra bronhoconstriciei
induse de histamine i produce o bronhodilataie de o mai lung durat, ce dureaz minim
12 ore, fa de dozele recomandate de agoniti cu durat scurt de aciune.
70

Fluticasone propionat: administrat inhalator n doza recomandat are o aciune
antiinflamatoare glucocrticoid puternic la nivelul plmnilor, avnd ca rezultat reducerea
simptomelor i exacerbrilor astmului, fr efecte adverse observate n cazul administrrii
sistemice a corticosteroizilor. Producia zilnic de hormoni suprarenali se pastreaz de
obicei n limite normale n timpul tratamentului cronic cu fluticasone propionat inhalator,
chiar i n cazul administrrii dozelor maxime la copii i aduli.
S-a observat c administrarea de salmeterol i fluticasone propionat mpreuna pe cale
inhalatorie nu afecteaz farmacocinetica fiecarui component n parte.
Salmeterol: acioneaz local la nivel pulmonar, astfel ncat nivelele plasmatice nu sunt
un indicator al efectelor terapeutice.
Fluticasone propionat: absoluta biodisponibilitate a fluticasone propionat inhalator
variaz ntre aproximativ 10-30% din doza nominal, depinznd de dipozitivul folosit
pentru inhalare. Absorbia sistemic are loc mai ales de la nivelul plmnilor i este iniial
rapid i apoi prelungit.
Administrare: Seretide Accuhaler/Discus este doar pentru inhalare oral. Pacienii
trebuie atenionai c Seretide Acuhaler/Diskus trebuie utilizat regulat pentru rezultate
optime, chiar atunci cnd sunt asimptomatici. Pacienii trebuie s fie reevaluai n mod
regulat de ctre medic, astfel nct intensitatea Seretide s fie optim n aceast va fi
schimbat numai dup sfatul medicului. Administrarea trebuie s se fac n doza cea mai
mic cu care se menine controlul eficient al simptomelor. Pacienilor trebuie s li se
administreze preparatul Seretide continund doza de fluticasone propionat corespunztoare
severitii afeciunii.
Aduli i adolesceni peste 12 ani: o inhalaie (50 g salmeterol i 100 g fluticasone
propionat) de dou ori pe zi, sau o inhalaie (50 g i 250 g fluticasone propionat) de dou ori
pe zi, sau o inhalaie (50 g salmeterol i 500 g fluticasone propionat) de dou ori pe zi.
Copii peste 4 ani: o inhalaie (50 g salmeterol i 100 g fluticasone propionate) de dou
ori pe zi.
Nu exist date despre utilizarea Seretide la copii sub 4 ani.
Contraindicaii: setetide este contraindicat la pacienii cu istoric de hipersensibilitate
la oricare dintre component.
71

Reacii adverse: nu exist reacii adverse datorate administrrii concomitente a celor
dou componente.
Salmeterol:palpitaii i dureri de cap, dar n timpul tratamentului regulat ele tind s fie
trectoare i reduse; pot s mai apar la pacienii susceptibili de aritmii cardiac; rash,
edem, angioedem.
Fluticasone propionate: rgueal i candidoza (afte) gurii i gtului, pot apra la unii
pacieni.

















72

7.3. Spiriva

Fig.30 Medicamentaia
Sursa:http://www.google.ro/imgres?q=spiriva&hl=ro
Substana activ: Tiotropiu 18 micrograme, capsule cu pulbere de inhalat
Indicaii: spiriva face parte din clasa de medicamente, cunoscute sub denumirea de
anticolinergice bronhodilatatoare.
Substana activ tiotropiu este un bronhodilatator cu aciune prelungit care ajut la
relaxarea musculaturii cilor respiratorii. Spiriva se recomand ca tratament de ntreinere
pentru pacienii cu bronhopneumopatie cronic obstructiv (BPOC), o afeciune care
determin dispnee i tuse. Aceste simptome se pot datora inflamrii cilor respiratorii pe
tremen lung, caracterizat prin tuse i producerea sputei (bronit cronic) sau pierderea
elasticitii esutului pulmonar (emfizem).
Efectul acestui medicament dureaz 24 ore, o capsul (18 micrograme bromur de
tiotropiu) odat pe zi, recomandat a se lua la aceai or n fiecare zi.
Dispozitivul HindiHaler , n care se pune capsula de Spiriva, perforeaz capsula i
permite inhalarea pulberii.
73






Dispozitivul Handihaler este conceput
special pentru Spiriva.
Nu trebui utilizat pentru a lua alte
medicamente.
Acest dispozitiv se utilizeaz timp de
cel mult un an.

1. Capacul de protecie mpotriva
prafului
2. Aplicator bucal
3. Baza
4. Dispozitivul pentru perforare
5. Camera central
74


1. Deblocare 2. Deschidere 3. Punerea
Capsulei


4. nchiderea 5. Perforarea 6. Exirai complet
aplicatorului capsulei Aerul

7. Inspirare 8. Aruncarea 9. Curarea
(6-7 ori) capsulei aparatului
Fig.31 Etapele folosirii aparatului HandiHaler.
Surs: http://www.spiriva.com/about-spiriva/why-spiriva.html
Reacii avderse: uscciunea gurii (acest reacie advers este n general uoar i
dispare n cursul tratamentului), ameeli, dureri de cap, grea, presiune n piept, respiraie
uiertoare sau dificulti n respiraie, tuse, durere la nivelul gtului, rgueal, candidoz
oral, tulburri ale gustului.
75

7.4. Alupent
Substana activ: orciprenalina

Fig.32 Alupent
Surs: http://www.bettermedicine.com/drugs/alupent
Indicaii: Alupent se recomand n tratamentul bronhospamului din astmul bronic,
BPOC, bronit obstructiv cronic. Administrat pe cale inhalatorie, poate fi folosit n
tratamentul crizei de astm bronic. Prin efectul su bronhodilatator, Alupent favorizeaz
ptrunderea n cile aerifere a aerosolilor cu antibiotice, mucolitice, cromoglicat disodic,
corticoizi, ser fiziologic, etc. Se poate administra n cadrul testului de bronhodilataie n
exporarea funcional pulmonar.
Contraindicaii: hipertiroidism, stenoz subaortic hipertrofic idiopatic, tahiaritmii.
Precauii: Alupent pe cale oral, n special n doze care depesc dozele recomandate,
la pacienii cu infarct miocardic recent i/sau tulburri cardiovasculare severe, se va face
sub strict supraveghere medical. La fel ca alte medicamente simpatomimetice, Alupent
trebuie folosit cu pruden la pacienii cu HTA, boli coronariene, insuficien cardiac i
diabet zaharat. Asocierea cu bronhodilatatoarele sipmatomimetice se va face sub strict
supraveghere medical.
76

Sarcin i alptare: n primele 3 luni de sarcin, Alupent se va administra numai sub
supraveghere medical. n timpul travaliului se va avea n vedere efectul tocolitic al
substanei active.
Reacii adverse: Alupent este bine tolerat cnd se administreaz conform
instruciunilor i n dozele recomandate. Pot aprea palpitaii, agitaie i tremor al degetelor;
n cazuri izolate gre,cefalee, nroirea feei, artimii ventriculare sau angin pectoral i
reacii alergice tegumetare.
Administrare: se adapteaz nevoielor individuale.
Aduli: terapia pe cale inhalatorie-profilaxia simptomelor datorate bronhospasmului 1-
2 pufuri de Alupent de 3 ori/zi; tratamentul crizei de dispnee 1-2 pufuri de Alupent; n
cazurile cu simptomatologie sever, dac respiraia nu s-a mbuntit, dup 5 minute se pot
administra nc 1-2 pufuri; la nevoie, doza se poate repeta dup urmtoarele 5 minute.
Urmtoarea administrare de Alupent (1-3 pufuri) nu se va face mai devreme de 2 ore.
Copii peste 3 ani: un puf de Alupent, se administreaz sub supravegherea unui adult;
dac tratamentul cu dozele recomandate nu are efectul dorit, atunci va fi consultat un medic.











77

CAPITOLUL 8
BIBLIOGRAFIE

1. Alain Grimfld, Daniel Dusser, Anne Eveillaert, Astmul o via normal, Ed. House
of Guides, 2007.
2. Ansel C. H., Popovich N.G., Allen L.V.: Aerosols, inhalations and sprays,in
Pharmaceutical dosage forms and drugs delivery systems,

ed., Lea and Febiger,

1995.
3. Amotosa M. princi di Tecnica Farmaceutica, 4e edizione, Libreria Tinarelli,
Bologna, 1992.
4. Bauer K. H., Frohmming K. H., Fhrer C. : Lehrhuch der pharmazeutischen
technology, 6 auflage, W. V. G. mbH, Stuttgart, 1999.
5. Chen N.Y.K., Chan H.K., Influence of particule size, air flow, and inhaler device on
the dispersion of mamitol powder as aerosol. Pharm. Res. 1999.
6. Constantin Negoi Clinica medical, Ed. Medical, Bucureti, 1996.
7. Calin Istrate, Ionel Rosu, Monica Silvester, Enciclopedia corpului uman, ed.
Medicala, 2006.
8. Cristea Aurelia Nicoleta, Tratat de farmacologie, ed. I, Ed. Medical, 1998.
9. Dalby R. N., Tiano S. L., Hickey A. J. : Inhalation aerosols: psysical and biological
basic for therapy, Hickey A. J. Ed., M. Dekker Inc., New York, 1996.
10. Dimitrie Dragomir, Valeriu Popescu,Astmul bronic la copii, Ed. Medical , 2003.
11. Elvecorg J.: Metered dose inhalers in a CFC free future. Pharm. Technol. Eur.
1997.
12. Fauli I. Trillo, C., Aerosoles, cp 33 in: Tratado de Farmacia Galencia, Farmacia 2000,
Madrid, 1993.
13. Hickley A. J.: Pharmaceutical inhalation technology, ed. M. Dekker Inc., New York,
1992.
14. I. Clepper, Gh. Unteanu, Bronita cronic, astmul bronic i emfizemul pulmonar, Ed.
Medicala, 1970.
15. Jakob, Michael, Ghid clinic pentru astmul bronic, Ed. Farma Media, 2011.
78

16. Moren F., Dolovich M. B., Newhouse M. T., Newmann S. P.: Aerosols in medicine,
principles, diagnosis and therapy, Elsevier Sci, Publish, New York, 1993.
17. Mller Goymann C. C., Braunschweig T. U. : cp. 5, Aerosole Pulverinhalatoren
auf den pharmazeutischen mark, in: Mller R. H., Hildebrand G., Pharmazeutische
technologie Moderne aezneiformen, W. V. GmbH, Stuttgart, 1998.
18. Neuman S. P. : Development of new inhalers for aerosol therapy, Proc.

Int.
Conf. Pharm. Aerosol: a drug delivery system in transition, Londra, U. K. 1994.
19. Popovici Iuliana, Lupuleasa Dumitru, Hriscu A.: Dicionar farmaceutic, ed. a II-a, Ed.
Didactic i pedagogic, Bucureti, 1998.
20. Popovici Iuliana, Lupuleasa Dumitriu, Tratat de tehnologie farmaceutic, volumul II,
Ed. Polirom, 2008.
21. Rigamonti, S.: Produse farmaceutice sub form de aerosoli n recipiente de sticl
plastifiat, Boll. Chim. Farm.,1963.
22. Roland M.: Aerosols, cp. 6, in Pharmacie galenique, Universit Catholoque du
Louvain, Bruxelles, 1990.
23. Sciarra J. J., Cutie A. J. : Pharmaceutical Aerosols, cp.15 in: Bannker G. S., Rhodes
C. T., Modern Pharmaceutics, vol.40,

Ed., M. Dekker Inc., New York, 2002.

24. Stnescu V.: Tehnic farmaceutic, Ed. Medical, Bucureti, 1983
25. Teodorescu-Exarcu, I: Fiziologia i fiziopatologia respiraiei, Ed. Medical,
Bucureti, 1979.
26. Tzolova S., Stanoeva L., Naumova L., Zidarova V.: Formulation and
characterization of aerosol suspensions for inhalation. Proc.

World Meeting
APGI/APV, Budapest, 9-11 may 1995.
27. Wetterlin K. : Turbohaler - a new poeder inhaler for administration of drugs to the
airways, Pharm. Res. 1988.
28. Wong D. Y. T., Wright P., Aulton M. E. : Effect of drugs/carrier ratio of the mixing
and dispersion of dry powder inhalations of nedocromil sodium. Proc.

World
Meeting APGI/APV, Budapest, 9-11 may, 1995.
29. *** Farmacopeea Roman, editia a X-a (FR X), Editura Medical Bucureti, 2011 i
supl. 2001-2006.
30. *** The United States Pharmacopoeia,

ed., 2005.
31. *** European Pharmacopoeia,

edition, 2011.
32. *** Diskhaler - Gebrauchsinformations fr Fachkrise Fa., Glaxo, 1998.
79

33. *** Inhalator - Gebrauchsinformations fr Fachkrise Fa.,Boehringer Ingelheim, Fa.
Thomae, 1998.
34. *** Turbohaler - Gebrauchsinformations fr Fachkrise Fa., Astra, 1998.
35. *** Pharmacope Franaise,

edition, 2008.
36. *** United States Pharmacopeial Convention

Suppl. To U.S.P. XXIII, Aerosols

601, USP, Rockville, MD, 1996.
37. *sursa: http://www.breveteonline.ro/brevet/200601018-inhalator-de-pulbere-uscata-
20138144.html
38. *sursa: http://en.wikipedia.org/wiki/Aerosol_spray
39. *sursa: http://doctorc.ro/bolile-copilului/tratamentul-afectiunilor-respiratorii-cu-
aerosoli-aparate-cu-aerosoli/
40. http://ro.wikipedia.org/wiki/Aerosol
41. http://www.sfatulmedicului.ro/Insuficiena-respiratorie/tratamentul-infeciilor-
respiratorii-acute-i-cronice-prin-terapia-cu-ae_3932 ----TERAPIA CU AEROSOLI
42. http://www.copilul.ro/sarcin/probleme-sarcin/Astmul-bronic-a2238.html
43. http://www.bendo.ro/semne-i-simptome-n-astmul-bronic/
44. http://www.esanatos.com/ghid-medical/pediatrie/infecii-respiratorii/astmul-bronic-
criza-de-astm-br34426.php
45. http://www.sfatulmedicului.ro/Astmul-bronic/astmul-bronic-la-adolesceni-i-
aduli_511#wrapper
46. http://www.sfatulmedicului.ro/Afeciuni-respiratorii-la-copii/astmul-bronic-la-
copii_227