Cerere privind emiterea ordinului de protectie

I.Date privind autoritatea sau organismul care formuleaz cererea (dac este cazul)
Denumirea:
Adresa:
Telefon:
Fax:
E-mail:
Persoana desemnat cu formularea cererii:
II.Asistena !uridic
"ictima are un avocat#
$n caz negativ% dore&te s i se acorde asisten !uridic prin avocat#
DA'()
DA'()
III.Date privind victima violenei *n familie
(umele: Prenumele:
+ocul &i data na&terii ,etenia
-exul: F'.
Prenumele tatlui Prenumele mamei
Act de identitate:
,/'0/'Pa&aport
-erie nr1
,(P
Adresa
2
: Dore&te s rm3n secret# DA'()
Telefon
4
: Dore&te ca numrul s rm3n secret# DA'()
2
Dac victima declar c dore&te s a5andoneze domiciliul familial% nu este necesar s se indice
noua adres la care se mut% ci doar adresa unde locuie&te *n prezent1 Adresa indicat tre5uie s fie
una la care partea poate primi citaiile &i celelalte acte de procedur1
4
Poate fi indicat orice numr la care reclamantul are garania c va putea primi citaiile &i celelalte
acte de procedur1
IV.6eprezentantul legal al victimei (dac este cazul)
(umele: Prenumele:
+ocul &i data na&terii ,etenia
-exul F'.
Prenumele tatlui Prenumele mamei
Adresa
Telefon
V.6elaia dintre victima violenei *n familie &i persoana *mpotriva creia se solicit emiterea
ordinului de protecie (p3r3t)
1."ictima a mai formulat anterior vreo cerere% pl3ngere% reclamaie etc1 *mpotriva aceleia&i
persoane# DA'()
$n caz afirmativ% se va indica numrul acestora1
2.7tii dac p3r3tul este parte *n vreun proces cu privire la vreo infraciune sau contravenie#
DA'()
$n caz afirmativ% indicai% dac &tii% instana la care se afl dosarul &i numrul acestuia1
3.Exist o legtur de rudenie sau de alt natur cu p3r3tul#
4.-ituaia familial 8 persoane care convieuiesc *n locuin
(umele &i prenumele Data na&terii 9radul de rudenie




VI.Descrierea faptelor pentru care se solicit emiterea ordinului de protecie
1.6elatarea faptelor &i locul desf&urrii lor

2.,e alte acte de violen s-au produs anterior *mpotriva persoanelor (victim% mem5ri ai familiei%
minori sau alte persoane) sau asupra 5unurilor#

3.A avut loc vreun act de violen *n prezena minorilor#
4.Exist vreo situaie de risc pentru minori% inclusiv posi5ilitate de a fi luai fr drept de p3r3t#
5.P3r3tul deine arme sau are acces la arme prin natura muncii sale ori din alte motive#
6.Exist martori la faptele descrise#
7.,e alte pro5e pot susine declaraiile# (de exemplu% linii telefonice tiate'rupte% telefoane mo5ile
sparte% alte o5iecte distruse% mesa!e telefonice *nregistrate% inclusiv sms% scrisori% fotografii%
documente etc1)
VII.Asistena medical a victimei
2 "ictima a suferit leziuni fizice sau a fost maltratat psi:ologic# DA'()
2.A primit *ngri!iri *n vreun centru medical# DA'()
3.Deine certificat medico-legal% medical sau alte documente medicale# DA'()
$n caz afirmativ% acestea se vor anexa *n copie1
$n caz negativ% se vor indica centrul medical &i data consultului medical1
VIII..surile care se solicit a fi dispuse prin ordinul de protecie
a) evacuarea temporar a p3r3tului din locuin% indiferent dac
acesta este titularul dreptului de proprietate;
DA'()
5) reintegrarea victimei &i% dup caz% a copiilor *n locuina familiei; DA'()
c) limitarea dreptului de folosin al p3r3tului% dac este posi5il% doar
asupra unei pri a locuinei comune% astfel *nc3t p3r3tul s nu vin *n
contact cu victima;
DA'()
d12) o5ligarea p3r3tului la pstrarea unei distane minime determinate
fa de victim;
d14) o5ligarea p3r3tului la pstrarea unei distane minime determinate
fa de copiii victimei sau fa de alte rude ale acesteia;
d1<) o5ligarea p3r3tului la pstrarea unei distane minime determinate
fa de re&edina% locul de munc sau unitatea de *nvm3nt a
persoanei prote!ate;
DA'()
DA'()
DA'()
$n caz afirmativ% se vor meniona datele de identificare a acestor
locuri1
e) interdicia pentru p3r3t de a se deplasa *n anumite localiti sau
zone determinate pe care victima le frecventeaz sau le viziteaz
periodic;
$n caz afirmativ% se vor identifica aceste localiti &i zone1
DA'()
f) interzicerea oricrui contact% inclusiv telefonic% prin coresponden
sau *n orice alt mod% cu victima;
DA'()
g) o5ligarea agresorului de a preda poliiei armele deinute; DA'()
:) *ncredinarea copiilor minori sau sta5ilirea re&edinei acestora;
$n caz afirmativ% se vor indica numele% prenumele &i data na&terii
copiilor% persoana ctre care se propune *ncredinarea1
DA'()
i) suportarea de ctre p3r3t a c:iriei &i'sau a *ntreinerii pentru
locuina temporar unde victima% copiii minori sau ali mem5ri ai
familiei locuiesc sau urmeaz s locuiasc din cauza imposi5ilitii
de a rm3ne *n locuina familial1
$n caz afirmativ% care este suma considerat necesar &i ce reprezint#
DA'()
IX.Alte msuri
21 "ictima are o activitate remunerat#
$n caz afirmativ% se va indica% cu aproximaie% suma pe care o
prime&te1
DA'()
41 P3r3tul are loc de munc sau desf&oar o activitate remunerat#
$n caz afirmativ% se indic suma lunar aproximativ pe care p3r3tul o
prime&te% dac se cunoa&te1
DA'()
<1 Exist alte surse de venituri ale familiei#
$n caz afirmativ% s se indice suma aproximativ% dac se cunoa&te1
DA'()
X.Alte precizri considerate ca relevante

Data
=======
=======
-emntura
Domnului pre&edinte al >udectoriei ============1