MINISTERUL EDUCAIEI, CERCETRII,

TINERETULUI I SPORTULUI
UNIVERSITATEA DIN ORADEA
FACULTATEA DE MEDICIN I FARMACIE
VLAD SILVIU VALENTIN
TEZ DE DOCTORAT
STUDIU PRIVIND TRATAMENTUL
FRACTURILOR
DE COLOAN VERTEBRAL,
PRIN FIXARE VENTRAL, ENDOSCOPIC
REZUMAT
Conductor tiinific:
Prof. Univ.Dr. Maghiar Adrian
ORADEA
2011
Cuprinsul tezei de doctorat
CAPITOLUL I. DATE ACTUALE PRIVIND STRUCTURA
ANATOMIC A COLOANEI VERTEBRALE
CAPITOLUL III. ACTUALITI IN TRATAMENTUL FRACTURILOR
COLOANEI VERTEBRALE
CAPITOLUL IV. MATERIAL I METODE
CAPITOLUL V. STUDIUL I: REZULTATE PE TERMEN LUNG ALE
TRATAMENTULUI CONSERVATOR AL FRACTURILOR COLOANEI
VERTEBRALE TORACO-LOMBARE, BAZATE PE EVALUAREA
CLINIC A 67 DE PACIENI
CAPITOLUL VI. STUDIUL II: REZULTATE PE TERMEN LUNG ALE
TRATAMENTULUI CHIRURGICAL, TORACOSCOPIC, AL
FRACTURILOR COLOANEI VERTEBRALE TORACO-LOMBARE,
BAZATE PE EVALUAREA CLINIC A 32 DE PACIENI
BIBLIOGRAFIE SELECTIV
INTRODUCERE
Traumatismele coloanei vertebrale, dei mult mai rare comparativ cu
traumatismele extremitilor, de exemplu, produc disfuncii cu o rat mult
mai scazut de recuperare funcional i au cea mai sczut rat de
reintegrare n munc, comparativ cu toate celelalte organe sau sisteme.
Cercetarea mecanismelor lezionale ct i evaluarea metodelor
terapeutice au fost subiecte intensiv abordate n ultimele dou decenii.
Aceste eforturi nu au doar meritul descoperirii de noi abordri terapeutice,
dar i pe cel al abandonrii unor practici preexistente, dovedite a fi improprii
(cum ar fi laminectomia fr stabilizare).
Suferina spinal, post-traumatic sau nu, reprezint un teritoriu
imposibil de abordat unidirecional, motiv pentru care, pe acest teritoriu,
conlucreaz mai multe specialiti medicale, care ncearc s trateze diferite
aspecte: neurochirurgia, ortopedia, chirurgia spinal, fizioterapia,
recuperarea medical, balneologia. Nu n ultimul rnd, trebuie amintii
psihologii, care se ocup de impactul suferinei asupra psihicului, sau
terapeui cu preocupri de genul reflexoterapiei , acupuncturii sau
chiropraxiei.
Tratamentul fracturilor coloanei vertebrale a suferit schimbri majore
n ultimii ani, n special pe seama metodelor noi i mult mai agresive de
tratament chirurgical. Disponibilitatea unor metode chirurgicale sigure i
eficiente a devenit o alternativ atractiv pentru muli dintre pacienii cu
astfel de leziuni care, dac ar alege tratamentul conservator, ar trebui s fie
imobilizai la pat pentru mai multe luni, cu risc semnificativ de durere i
diformiti reziduale. Totui, metodele noninvazive i aparent mai ieftine de
tratament conservativ continu s ramn alternative terapeutice pentru
majoritatea pacienilor.
Debutul toracoscopiei pare s fie n 1910 cnd un chirurg, pe nume
Jacobaeus, raporteaz prima dat folosirea unui cistoscop rigid n
investigarea cavitii toracice. Procedura a evoluat progresiv de la simpla
utilizare n scop diagnostic pn la aplicarea n scop terapeutic. nc din anul
1990 operaii clasice n chirurgia toracic, precum rezecii pulmonare, au
nceput s fie, tot mai des, efectuate endoscopic.
Prima meniune a folosirii metodei endoscopice n diagnosticul i
tratamentul patologiei coloanei vertebrale apare relativ recent, n 1993, iar
primul atlas de chirurgie spinal endoscopic apare n 1995. Beneficiile i
perspectivele pe care aceast nou concept le-a adus au impus rapid, pe de-o
parte adaptarea la tehnica endoscopic a implanturilor preexistente, iniial
concepute pentru abordul clasic i, pe de alt parte, elaborarea unora noi, cu
mai mare specificitate.
Modificrile structurale, posttraumatice, la nivelul coloanei vertebrale
sunt, fr ndoial, de o complexitate aparte, aspect susinut i de
particularitile anatomice ale acestui segment i reflectat n larga diversitate
a modalitilor terapeutice, att chirurgicale ct i conservatorii. Leziuni ale
unui sistem biologic att de complex, cum este coloana vertebral, reprezint
nceputul unui proces haotic, al crui rezultat este extrem de imprevizibil.
Chiar i n aceste condiii trebuie luate decizii, iar aceste decizii trebuie s se
bazeze pe criterii prognostice ct mai bine analizate n prealabil, aspecte ce
presupun att analiza temeinic i continu, ct i interpretarea corect, a
rezultatelor din prezent, cu referiri i raportri constante i raionale la trecut.
Plecnd de la ideea c acolo unde exist mai multe variante
terapeutice, exist i neansa unor confuzii, i n corelaie cu eforturile
unanime, s-a conturat i scopul acestei teze, n sensul identificrii avantajelor
pe termen lung (dac acestea exist), a folosirii unui nou sistem (implant) de
stabilizare ventral, aplicat printr-o tehnic de ultim generaie abordul
ventral, transtoracal, endoscopic (toracoscopic). Ne-am propus s
descoperim aceste aspecte cutnd beneficiile terapeutice pe termen mediu i
lung, asupra pacienilor cu o patologie spinal ce s-a preta la acest gen de
terapie i la care s-au folosit aceste elemente inovatoare (tehnica operatorie i
implantul). n acest sens, am elaborat un studiu care s-a desfurat n dou
centre: Spitalul Clinic Universitar din Ulm, Germania, unde ne-am ndreptat
atenia asupra grupului de pacieni operai i Spitalul Clinic Judeean de
Urgen, Oradea, unde ne-am concentrat asupra grupului de pacieni tratai
conservator.
Acest studiu are sarcina de a analiza evoluia celor dou grupuri de
studiu, n vederea identificrii i comparrii rezultatelor pe termen mediu i
lung, ale celor dou variante terapeutice: conservativ i chirurgical de tip
ventral, endoscopic.
Sperm c dup analiza rezultatelor obinute vom avea, att o
imagine de ansamblu, ct i una particular, asupra importanei tratamentului
chirurgical de tip endoscopic, ntr-o anumit arie a patologiei coloanei
vertebrale, folosind un sistem de fixare adaptat acestei patologii i acestui tip
de abord.
Concomitent, ca scop secundar, n funcie de rezultatele obinute i
de colaborarea cu specialiti din centre de profil din Germania, analizm
posibilitatea introducerii acestei modaliti terapeutice i n clinica noastr,
aceasta nefiind nc (dup cunostinele noastre) prezent n Romnia.
Aspecte teoretice
Statisticile au dovedit creterea semnificativ a incidenei
traumatismelor de coloan vertebral odat cu industrializarea mondial din
a doua jumtate a secolului 20.
Fracturile de coloan vertebral fac parte din marea familie a
traumatismelor vertebro-medulare, acestea reprezentnd 1% din totalul
traumatismelor i 43% din patologia vertebral. Segmentele cel mai frecvent
lezate sunt: regiunea cervical i regiunea toraco-lombar, brbaii ntre 15 -
35 de ani prezentnd cel mai frecvent astfel de leziuni. Etiologia
traumatismelor coloanei vertebrale este reprezentat de: accidente rutiere,
cderi, agresiuni, accidente de munc, accidente sportive.
Primul pas n terapia adecvat pentru fiecare pacient este un
diagnostic de acuratee. Diagnosticul este strns legat de o anumit
clasificare . ntotdeauna au existat controverse n ceea ce privete clasificarea
fracturilor de coloan vertebral, acestea datorndu-se, pe de o parte faptului
c fracturile de coloan vertebral pot avea caracter evolutiv cu accentuarea
diformitii i, pe de alt parte, faptului c fracturile de coloan sunt leziuni
complexe ale unor oase (vertebrele) formate din pri cu predispoziie
diferit la lezare i cu poteniale diferite de vindecare.Printre primii autori
care au ncercat s clasifice leziunile coloanei vertebrale a fost Bhler (1043)
care a descris cinci tipuri de leziuni:
# fracturile prin compresiune cu lezarea corpului vertebral
# leziunile prin hiperflexie
# leziunile prin hiperextensie
# leziunile de forfecare
# leziunile prin torsiune
n aceeai perioad Watson-Jones ncerca s clasifice fracturile de
coloan punnd mai mare accent pe caracterul instabil al acestor leziuni, el
fiind primul care a introdus conceptul de instabilitate.
Concomitent, Nicoll observ c diferitele tipuri de fracturi sunt
influenate i de diferenele dintre prile componente ale unei vertebre i
clasific fracturile de coloan bazndu-se pe considerente anatomice, n patru
tipuri:
# fractura n form de ic anterior
# fractura n form de ic lateral
# fractura-dislocaie
# fractura izolat a arcului vertebral
Holdsworth a introdus ideea columnar a coloanei vertebrale
prezentnd-o printr-un concept arhitectural abstract bicolumnar. Dei a avut
o susinere destul de reprezentativ, conceptul bicolumnar nu a rezistat dect
pn n a doua jumtate a anilor 70, cnd a aprut conceptul tricolumnar al
coloanei vertebrale, odat cu apariia tomografiei computerizate. Acurateea
pe care a adus-o tomografia computerizat n examinrile paraclinice ale
coloanei vertebrale a adus i un val de entuziasm i optimism n rndurile
clinicienilor si paraclinicienilor i, n 1980, Denis formuleaz un concept
tricolumnar al coloanei vertebrale, acesta devenind ulterior sistemul
dominant de clasificare. El a considerat coloana anterioar format din
ligamentul longitudinal anterior, partea anterioar a discului intervertebral i
partea anterioar a corpului vertebral; coloana mijlocie format din
ligamentul longitudinal posterior, partea posterioar a discului intervertebral
i peretele posterior al corpului vertebral; coloana posterioar format din
elementele osoase ale vertebrelor, exceptnd corpurile, mpreun cu
complexul ligamentar posterior.
Aceste eforturi de a clasifica fracturile de coloan, ct i numeroasele
clasificri care s-au fcut pe aceast tem, demonstreaz dificultile
existente n prezicerea instabilitii acestor leziuni.Una dintre cele mai bune
definiii ale instabilitii fracturilor de coloan vertebral a fost enunat n
1978 de White i Panjabi. Acetia afirm c, instabilitatea clinic a acestor
fracturi reprezint pierderea abilitii coloanei vertebrale, sub ncrctura
fiziologic, de a menine relaiile dintre vertebre, n aa fel nct s nu existe
deteriorri sau iritri ale mduvei sau ale rdcinilor nervoase i nici durere
sau deformri incapacitante.
Nu cu muli ani n urm a fost stabilit clasificarea AO, clasificare n
care clinicienii i pun mari sperane i care, se pare, d cele mai bune
rezultate.
n 1994 Magerl mpreun cu ali patru autori ( Aebi, Gertzbein,
Harms i Nazarin) reuesc, dup zece ani de eforturi susinute, s stabileasc
o clasificare considerat de ei comprehensiv i avizat de asociaia elveian
AO (Arbeitsgemeinschaft fr Osteosynthesefragen) , clasificare susinut i
folosit i azi, aa numita clasificare AO. Aceasta are n vedere locaia
anatomic i caracteristicile morfologice ( severitatea ) ale leziunilor, i se
bazeaz pe un sistem alfa numeric ce descrie localizarea fracturii cu primele
dou numere, urmate de o liter i dou numere , ce descriu caracteristicile
morfologice ale fracturii. Mai exact, primul numr reprezint osul la nivelul
cruia este situat fractura (locaia): 1- Humerus, 2- Radius/ Ulna, 3- Femur,
4- Tibia/ Fibula, 5- Coloana vertebral, 6- Bazinul, 7-Mna, 8-Piciorul. Al
doilea numr descrie mai specific localizarea fracturii diviznd oasele lungi
n trei (sau patru) segmente: 1- segmentul proximal al unui os lung, 2-
segmentul diafizar al unui os lung, 3- segmentul distal al unui os lung, 4-
segmentul maleolar al tibiei i fibulei. Litera, care urmeaza dup cele dou
cifre, descrie caracterele morfologice ale fracturii: A- fractura simpl/un
singur fragment, B- fractur multifragmentar dup reducerea creia se poate
stabili contact ntre toate fragmentele, C- fractur multifragmentar dup
reducerea creia nu se poate stabili contact ntre toate fragmentele.
Fiind o clasificare a tuturor fracturilor regsim, desigur, i fracturile
coloanei vertebrale: A- compresia corpului vertebral, B- leziuni ale
elementelor anterioare i posterioare prin traciune, C- leziuni ale
elementelor anterioare i posterioare prin rotaie (Fig. II.1.3.:1,2,3,4).
Clasificarea AO este cea mai detaliat i cea mai sofisticat
clasificare a fracturilor de pn acum, fiecare leziune putnd fi regsit n
una dintre categoriile acesteia. Aplicabilitatea clinic a acestei clasificri se
poate restrnge la subgrupe sau chiar la grupe fr a se pierde informaii
importante n a defini adevrata natur a leziunii sau n a stabili conduita
terapeutic adecvat.
Decizia ntre abordarea chirurgical i cea conservatoare reprezint
un pas important n schema terapeutic a fracturilor coloanei vertebrale, cu
sau fr interesare mielic. Aceast decizie se ia cu ajutorul unor algoritmi
decizionali, algoritmi ce depind de tipul leziunii vertebrale i de leziunea
medulo-radicular. De obicei, n decizie, intervin i factori secundari ca:
existena leziunilor traumatice asociate, afeciuni cronice, opiunea
pacientului i/sau familiei, etc.
Tratamentul conservator al fracturilor vertebrale presupune reducerea
eventualelor dislocaii i corectarea angulaiei n vederea restabilirii
curburilor fiziologice vertebrale, fixarea (imobilizarea extern n orteze sau
aparat gipsat) i recuperarea (fizio-kineto-terapie).
Imobilizarea extern, pe o perioad de timp necesar obinerii unei
consolidri naturale a focarului, reprezint principiul de baz al acestui tip de
tratament. Avantajul major al acestei abordri l reprezint evitarea riscurilor
chirurgicale (care nu sunt puine n acest teritoriu), iar dezavantajul este
perioada mare de imobilizare, prin prisma multitudinii si a gravitii
complicaiilor ce pot rezulta pe parcursul acestei imobilizri .
Deosebit de complex, prin amploarea i specificitatea sa, tratamentul
chirurgical al fracturilor coloanei vertebrale are dou scopuri majore:
decompresiunea chirurgical i stabilizarea coloanei vertebrale; fiecare dintre
aceste scopuri necesitnd proceduri chirurgicale proprii.
Raportndu-ne la cile de abord chirurgical, se iau n discuie
abordurile anterior i posterior pe lng care, unii autori, descriu i cile
laterale i postero-laterale. Date fiind diferenele dintre regiunile topografice
ale coloanei vertebrale, abordurile chirurgicale sufer adaptri dictate tocmai
de aceste diferene.
Abordul anterior este recomandat, n general, pentru decompresia
elementelor neurale (medulla, conus medullaris, cauda equina sau rdcinile
nervilor spinali) dac o compresie neural anterioar este demonstrat
paraclinic (mielografie, CT scanning, RMN), avnd ns i alte indicaii n
patologia posttraumatic a coloanei vertebrale (leziuni complete sau
incomplete ale mduvei cu compresie extradural anterioar, hernii ale
discurilor intervertebrale, etc.).
Abordul anterior pe segmentul toracic al coloanei vertebrale, abord
posibil fie clasic (pacientului poziionat n decubit lateral, de preferat drept, i
se practica o incizie larg, la nivelul hemitoracelui stng, centrat pe coasta
corespunztoare segmentului vertebral implicat; prin acest abord chirurgul
beneficiaz de o deschidere larg i un acces comod asupra segmentului
vertebral implicat, dar prezint un risc operator ridicat i morbiditate
crescut), fie video-asistat (pacientul este poziionat de aceeai manier pe
masa operatorie, abordul presupunnd o incizie minim (aproximativ 1,5 cm,
cu plmnul homolateral colabat IOT biluminal) la nivelul spaiului
intercostal, pe linia axilar posterioar, pentru trocarul iniial care va facilita
accesul vizual si dou sau trei ci de acces, la fel de miniminvazive, pe
linia axilar anterioar, acestea reprezentnd portalele de lucru; nici acest tip
de abord nu este privat de riscuri operatorii dar, morbiditatea este cu mult
sub cea din abordul clasic). Dup poziionarea trocarelor, sub permanent
observaie videoscopic, se ndeparteaz, cu mare grij (chiar dac
instrumentarul retractor este bont, leziuni organice sau vasculare nu sunt
excluse dac se pune presiune excesiv), diafragmul i plmnul colabat n
sens medial pn cnd coloana devine vizibil. Frecvent locul vertebrei
(vertebrelor) fracturate este marcat de un hematom.
Leziunile situate sub inseria diafragmului sunt accesibile printr-o
minim incizie a acestuia.
- abordul anterior pe segmentul toraco-lombar (se recomand a fi
lateral stnga, cu pacientul n decubit lateral drept, deoarece, abordul lateral
drept este ngreunat de prezena, la acest nivel, a venei cave inferioare i a
ficatului) este un abord deosebit de riscant, din punct de vedere tehnic, prin
prezena diafragmului la acest nivel i prin necesitatea deschiderii simultane
a cavitii toracice i a spatiului retroperitoneal.
- abordul anterior pe segmentul L1- L5, este retroperitoneal,
recomandat din partea stng (pentru a evita ficatul i vena cav inferioar),
cu pacientul n decubit lateral drept.
- abordul anterior pe segmentul jonciunii lombo-sacrate (L5 S1)
poate fi clasic (lateral stnga, trans-peritoneal, cu pacientul n decubit lateral
drept pe masa operatorie) sau, video-asistat (anterior, pe linia ce unete
ombilicul cu simfiza pubian, cu pacientul n decubit dorsal).
Studiul clinic obiective
Analiza relaiei dintre localizarea fracturii i limitarea micrilor
coloanei vertebrale, la fiecare dintre cele dou grupuri de studiu.
Evaluarea relaiei dintre intensitatea durerii i tipul fracturii, ct i
dintre intensitatea durerii i localizarea fracturii, pentru fiecare din cele dou
loturi de pacieni
Evaluarea relaiei dintre localizarea fracturii i afectarea activitilor
cotidiene
Analiza relaiei dintre tipul fracturii i limitarea micrilor coloanei
vertebrale, la fiecare dintre cele dou grupuri de studiu.
Stabilirea relaiei dintre tipul fracturii i costurile de spitalizare ct i
dintre tipul fracturii i numrul zilelor de spitalizare.
Evaluarea relaiei dintre tipul tratamentului i intensitatea durerii sau
dintre tipul tratamentului i afectarea micrilor coloanei vertebrale.
Analiza comparativ a rezultatelor obinute pentru fiecare dintre cele
dou grupuri de studiu, n vederea conturrii unor concluzii ct mai clare,
pentru atingerea scopului propus la nceputul tezei.
Material i metode de lucru
Studiul urmrit de-a lungul acestei teze s-a derulat pe o perioad de 5
ani (2005 - 2010), n dou centre universitare: Spitalul Clinic Judeean de
Urgen, Oradea i Spitalul Clinic Universitar, Ulm, Germania i s-a adresat
unui lot de 99 pacieni ce au suferit fracturi tip A sau B (conform clasificrii
A.O.), la nivelul jonciunii toraco-lombare a coloanei vertebrale, mai exact al
segmentului T11-L2.
Criterii de includere:
- pacieni care au suferit fracturi tip A sau B (conform clasificrii
A.O.) la nivelul T11-L2, n urm cu cel puin 3 ani i care au
beneficiat de tratament conservator sau chirurgical, prin abord
endoscopic (toracoscopic)
- vrsta peste 18 ani
- pacieni fr patologie preexistent la nivelul coloanei
toracolombare, cunoscut naintea traumatismului
Criterii de excludere:
- pacieni cu afeciuni asociate, organice, invalidante
- pacieni cu afeciuni ale coloanei toracolombare, de orice natur,
cunoscute dinainte de evenimentul traumatic
- vrsta sub 18 ani
- osteoporoz sever
- infecie
- sarcin
- hipersensibilitate preexistent, cunoscut, la materiale de implant
(pentru pacienii care ar fi putut beneficia de tratament
chirurgical)
Dintre cei 99 pacieni urmrii, 32 au beneficiat de intervenie
chirurgical constnd n stabilizare ventral prin abord endoscopic
(toracoscopic), restul de 67 fiind tratai conservator ( nechirurgicalizai).
Ne-am orientat asupra pacienilor cu fracturi tip A i B deoarece,
pentru acest tip de fracturi, implantul luat n discuie, MACS TL

Modular
Anterior Construct System for the Thoracic and Lumbar spine Aesculap
Implant System, Spine Division, poate fi folosit ca i tratament chirurgical
(singular, n cazul fracturilor tip A, sau asociat stabilizrii dorsale, n cazul
fracturilor tip B);
S-au urmrit i apoi comparat, pe de-o parte evoluia i rezultatele pe
terment lung la pacienii chirurgicalizai, deoarece dispozitivul folosit este
un implant de ultim generaie asupra cruia nc nu existau studii clinice
postoperatorii pe termen lung, iar pe de alt parte, evoluia i rezultatele
tratamentului conservator la pacieni cu acelasi tip de patologie. Aceste
aprecieri s-au fcut printr-o serie de teste clinice, consacrate, care vor fi
descrise n paragrafele urmtoare. Pe lng aceast evaluare clinic,
obiectiv, am fcut i o evaluare subiectiv, viznd durerea i capacitatea de
munc, folosind Scorul de evaluare a durerii i a capacitii de munc,
(Pain and work scores according to Denis - 1984).
Aspectele clinice urmrite au fost de natur subiectiv (durerea
caracteristicile durerii) i obiectiv (examenul fizic al pacientului: examenul
static i dinamic al coloanei vertebrale; examinarea mersului; examenul
neurologic - depisteaz tulburri motorii, ale reflexelor osteotendinoase-
rotulian i ahilean):
examinarea static:
La inspecie, cu pacientul n ortostatism, se urmresc: echilibrul
bazinului inspectnd spinele iliace anterosuperioare i posterosuperioare;
orizontalitatea umerilor (linia biacromial); existena deviaiilor laterale ale
coloanei vertebrale-scolioze, cifoze; existena contracturii musculare
paravertebrale.
examinarea dinamic:
. Testul Schober:
-se palpeaz apofiza spinoas a vertebrei sacrale S1 (reper 1);
-se msoar proximal l0 cm (reper 2).
-se execut apoi flexia trunchiului, prin care n mod normal
distana dintre cele dou repere crete cu 5cm. Se va nota Schober = 10
/ 15cm.
Testul Ott:
-se palpeaz apofiza spinoas a vertebrei cervicale C7 (reper 1);
-se msoar distal 30 cm (reper 2).
-se execut apoi flexia trunchiului, prin care, n mod normal,
distana dintre cele dou repere crete cu 8 cm. Se va nota Ott = 30 / 38
cm.
Testul Stibor:
-se palpeaz apofiza spinoas a vertebrei sacrale S1(reper ) i a
vertebrei cervicale C7(reper 2)
-se msoar distana dintre cele doua repere
-se execut apoi flexia trunchiului prin care, n mod normal,
distana dintre cele dou repere crete cu 10 cm.
Distana degete - sol se apreciaz prin msurarea distanei dintre
sol i vrful mediusului, dup executarea flexiei coloanei.
nclinrile laterale: pentru coloana dorso-lombar se msoar
distana dactilion capul fibulei.
Micri n plan transversal (orizontal) - reprezentate de rotaii: pentru
coloana dorso-lombar pacientul se aeaz clare pe un scaun i se
msoar gradul deplasrii planului frontal al umerilor n raport cu
planul bazinului.
examenul mersului - obinuit, pe vrfuri, pe clcie;
examenul neurologic depisteaz tulburri motorii, ale reflexelor
osteotendinoase rotulian i ahilean).
Scorul de evaluare a durerii i a capacitii de munc, Pain and work
scores according to Denis (1984):
Evaluarea durerii:
-1. Fr durere
-2. Durere uoar, ocazional, fr a necesita administrare de
medicamente
-3. Durere moderat, care necesit administrare ocazional de
medicamente, dar fr a avea nevoie de ntreruperi la locul de munc, sau
care s-i produc schimbri importante n activitile zilnice
-4. Durere moderat sau sever, ce necesit administrare frecvent de
medicamente i care, ocazional, necesit absena de la locul de munc, sau
presupune schimbri semnificative n activitile de zi cu zi
-5. Durere sever sau constant, incapacitant, ce presupune
administrare cronic de medicamente.
Evaluarea capacittii de munc:
-1. Pacientul se ntoarce la locul de munc, dei aceasta presupune
efor fizic susinut
-2. Pacientul se ntoarce la locul de munc, cunoscut c nu presupune
efort fizic susinut, sau unde presupune efort fizic, dar cu restricii sau
modificri
-3. Pacientul este incapabil s se ntoarc la locul de munc, dar poate
lucra, cu norm ntreag, ntr-un alt loc de munc
-4. Pacientul este incapabil s se ntoarc la locul de munc sau
lucreaz cu jumtate de norm, sau, din cauza durerii este nevoit s
absenteze frecvent
-5. Incapacitate de munc
Pentru testarea ipotezei privind existena unor diferene semnificative
statistic ntre mediile variabilelor cantitative i calitative testate in funcie de
diferite criterii, s-a utilizat analiza de variaie ANOVA, cu corecie
Bonferroni sau Tamhane, Post Hoc Test, testul Levene, T-test.
Rezultate
Cei 99 de pacieni cuprini n studiu (48 femei i 51 brbai; vrsta
medie de 54 de ani) au fost mpriti n dou grupuri, n funcie de tipul de
tratament de care au beneficiat (67 conservator; 32 chirurgical), datele
generale i particulare ale acestora, fiind ulterior analizate pe fiecare grup.
La examinarea clinic, dintre cei 67 de pacieni (tratai consevator),
13 (19,4%) nu au acuzat durere sau au relatat durere uoar, ocazional, fr
a necesita administrare de medicamente, iar 5 (7,46%) dintre acetia au
susinut prezena durerii severe sau constante, incapacitante, ce presupune
administrare cronic de medicamente.
S-a constatat ca exist o diferen semnificativ statistic ntre costul
mediu al spitalizrii pacienilor cu fracturi tip A3, fa de pacienii cu fracturi
tip B2 (p=0.047), (dac eantionul ar fi fost mai mare, probabil c s-ar fi
evideniat o semnificaie statistic i ntre pacienii cu fracturi de tip A2 i cei
cu fracturi tip B2 (p=0.109) *), iar ntre media zilelor de spitalizare i grupe
de vrst (de 10 ani), sau tipul fracturii, nu s-a evideniat o semnificaie
statistic.
Testul Fischer a demonstrat existena unei semnificaii statistice ntre
localizarea fracturii i intensitatea durerii (p=0.021).
S-a constatat c nu exist o legatur, semnificativ statistic, ntre
localizarea fracturii i afectarea activitilor cotidiene (p=0.315) i nici ntre
intensitatea durerii i tipul fracturii (p=0.127).
Aprecierea statistic a legturii dintre localizarea fracturii i fiecare
dintre testele clinice efectuate a scos la iveal semnificaia statistic, n testul
Schober, ntre fracturile cu localizare la L2 i Th11 (p=0.039) i L2 i Th12
(p=0.043), iar evaluarea dintre L2 i L1 a prezentat tendina la semnificaie
statistic (p=0.100).
n relaia dintre localizarea fracturii i celelalte teste clinice aplicate
nu s-au descoperit diferene semnificative statistic.
S-a fcut analiza statistic ntre fiecare dintre testele clinice i fiecare
dintre tipurile de fracturi, dar nu s-au descoperit legturi semnificative
statistic ntre acestea.
Durata medie a zilelor de spitalizare a fost de 6,89, cu un cost mediu
de 2049,16 RON.
14 dintre pacieni (20,8%) au relatat mers i ortostatism dificil /
dureros; dintre acetia, 5 aveau patologie asociat, preexistent, la nivelul
oldurilor (coxartroz) i o pacient era obez grad III.
Dintre pacienii chestionai, doar 7 (10,4%) au relatat lipsa afectrii
activitilor cotidiene, n timp ce pentru 33 (49,2%) activitile cotidiene au
suferit modificri substaniale n perioada de dup traumatism, pn la
momentul evalurii fcute de noi.
La examinarea clinic, dintre cei 32 de pacieni (tratai chirurgical),
20 (62,5%) nu au acuzat durere sau au relatat durere uoar, ocazional, fr
a necesita administrare de medicamente, iar 7 (21,87%) dintre acetia au
susinut prezena durerii severe sau constante, incapacitante, ce presupune
administrare cronic de medicamente (menionez c pacienta numrul 18 nu
a respectat indicaiile medicale, renunnd la procedurile de recuperare pe
care ar fi trebuit s le urmeze dup externare ).
S-a constatat c exist o diferen semnificativ statistic ntre costul
mediu al spitalizrii pacienilor cu fracturi tip A2, fa de pacienii cu fracturi
tip B1 (p=0.008).
Nu s-a demonstrat existena unei semnificaii statistice ntre
localizarea fracturii i intensitatea durerii (p=0.249). De asemenea, s-a
constatat c nu exist o legatur, semnificativ statistic, ntre localizarea
fracturii i afectarea activitilor cotidiene (p=0.797) i nici ntre intensitatea
durerii i tipul fracturii (p=0.108).
Aprecierea statistic a legturii dintre localizarea fracturii i fiecare
dintre testele clinice efectuate nu a scos la iveal semnificaie statistic n
nici una dintre situaiile evaluate, valoarea cea mai mic a lui p fiind de
0.337 (testul de nclinaie lateral, spre stnga).
S-a fcut analiza statistic ntre fiecare dintre testele clinice i fiecare
dintre tipurile de fracturi, dar nu s-au descoperit legturi statistic
semnificative ntre acestea, valoarea ce mai mic atins de p fiind de 0.365
(testul rotaiei laterale, spre stnga).
Evaluarea statistic dintre media zilelor de spitalizare i tipul fracturii
sau decade de vrst nu a scos la iveal tendina la semnificaie statistic,
reprezentativ fiind diferena dintre decadele a 3-a i a 7-a (p=0,167).
7 dintre pacieni (21,87%) au relatat mers i ortostatism dificil /
dureros; dintre acetia, 2 (11 si 24) prezentau patologie asociat, la nivelul
oldurilor (coxartroz).
13 (40,6%) dintre pacienii chestionai, au relatat neafectarea
activitilor cotidiene, n timp ce pentru 7 (21,8%) activitile cotidiene au
suferit modificri substaniale n perioada de dup traumatism, pn la
momentul evalurii fcute de noi.
La examinarea clinic, din totalul celor 99 de pacieni, 33 (33,33%)
nu au acuzat durere sau au relatat durere uoar, ocazional, fr a necesita
administrare de medicamente, n timp ce 12 (12,12%) dintre acetia au
susinut prezena durerii severe sau constante, incapacitante, ce presupune
administrare cronic de medicamente.
Concluzii
nainte ca tehnicile chirurgicale s se fi dezvoltat, existau nenumrate
discuii cu privire la tratamentul conservator, de genul perioadei i tipului
imobilizrii, sau la beneficiile acestuia. Dup perfecionarea variantelor
terapeutice de tip chirurgical, au nceput s se ridice alte tipuri de ntrebri
cum ar fi: care tip de fractur ar trebui tratat conservator i care chirurgical,
iar, dac se decide varianta chirurgical, cu ce tip de implant i ce tip de
abord ar trebui folosit.
Studiul are menirea s sublinieze importana existenei unor markeri
ai diagnosticului i evoluiei fracturilor regiunii toracolombare a coloanei
vertebrale, utili n aprecierea deciziei terapeutice, prin evaluarea rezultatelor
pe termen mediu i lung, la pacieni cu asemenea patologie, care au
beneficiat de tratament conservator sau chirurgical.
Evaluarea pe sexe a micrilor coloanei vertebrale nu a conturat
diferene notabile ntre mediile valorilor obinute. Se poate afirma c
micrile n plan sagital i cele n plan axial sunt sensibil mai ample n cazul
brbailor, iar cele n plan axial, mai ample n cazul femeilor. Nici costurile
sau zilele de spitalizare nu au fost semnificativ diferite ntre cele dou sexe.
Folosind scorul de evaluare a durerii i a capacitii de munc (1-5),
Pain and work scores according to Denis (1984), studiul a scos la iveal o
diferen relativ mic a mediei intensitii durerii reziduale ntre brbaii
(2.98) i femeile (3.21) din grupul de 99 de subieci, dar se remarc diferena
semnificativ ntre cele dou grupuri evaluate (2.50 n grupul tratat
chirurgical; 3.37 n grupul tratat conservativ), diferen ce pledeaz n
favoarea abordrii chirurgicale.
Evaluarea mobilitii coloanei vertebrale n plan sagital aduce cteva
informaii care, n msur mai mic sau mai mare, avantajeaz grupul
celor care au beneficiat de tratament chirurgical. Mai concret, cu excepia
testului Schober (care este minimal n favoarea pacienilor tratai
conservator), toate celelalte teste (Ott, Stibor, Deget-sol) arat o medie a
valorilor calitativ superioar n grupul pacienilor chirurgicalizai.
Pe de alt parte, analiza capacitii pacienilor din cele dou grupuri,
de a se nclina lateral (micrile n plan frontal), att spre stnga ct i spre
dreapta, a descoperit un deficit mediu de un centimetru la grupul pacienilor
operai.
Evaluarea micrilor n plan axial (rotaia lateral stnga-dreapta) se
dovedete a fi n favoarea grupului de pacieni tratai chirurgical.
Specificul i provocrile fiecrei regiuni a coloanei vertebrale au
condus la stabilirea mai multor variante terapeutice, iar alegerea celei mai
potrivite dintre acestea trebuie s in cont de segmentul vertebral implicat,
de patologia abordat, de prezena sau absena semnelor de compresie
neural, de vrsta i starea general a pacientului i, nu n ultimul rnd, de
experiena si preferinele chirurgului
Bibliografie selectiv:
1. Van der Graaf K.- Human Anatomy, McGraw-Hill
Companies, Inc. 2000
2. Gray H.- Grays Anatomy: The Anatomical Basis of
Medicine and Surgery, 39
th
Edition, Ed. Elsevier 2004
3. Netter Frank.H., Hansen, John T.- Atlas of Human Anatomy,
ICON Learning Systems 2004
4. Papilian V., -Anatomia omului vol.I . Aparatul locomotor, Ed.
All 2006
5. Shier David N., Butler Jackie L., Lewis, R.- Holes Human
Anatomy& Physiology ,McGraw-Hill
Science/Engineering/Math, 11 edition, 2006
6. Shier David.N., Butler Jackie. L., Lewis R.- Holes Human
Anatomy& Physiology ,McGraw-Hill
Science/Engineering/Math, 8
th
edition,1999
7. Cramer G., Darby S.- Basic and Clinical Anatomy of the
Spine, Spinal Cord, and ANS,Mosby 2005
8. Sobotta J., Atlas der Anatomie des Menschen, Urban&Fischer
, 2000
9. Manoj Todkar: Unusual Mechanism Of Chance Fracture In
An Adult. The Internet Journal of Orthopedic Surgery.
Volume 3, Number 1, 2006
10. I.Beggs, J. Addison: Posterior Vertebral Rim Fractures. The
Brithish Journal of Radiology, 71 ( 1998 )
11. M. Sincari : Diagnosticul i tratamentul traumatismelor
vertebromeulare a joncinii toraco-lombare, 2005
12. M. Gorgan: Traumatisme vertebromedulare. Actualiti
neurochirurgicale, Trgovite, 2005
13. N.Boos, R.Khazim, R.W. Kerslake, J. K. Webb, H. Mehdian:
Atlanto-Axial Diaslocation Without Fracture,Case Report of
an Ejection Injury,J Bone Joint Surg [Br] ,1997
14. F Magerl, M Aebi, SD Gertzbein, J Harms, S Nazarian: A
Comprehensive Classification of Thoracic and Lumbar
Injuries. Eur Spine J ,1994;
15. Chetan K. Patel, , Eeric Truumees, Jeffrey S. Fischgrund,
Harry N. Herkowitz: Evaluation and Treatment of
Thoracolumbar Junction Trauma.Volume 15 ,Spring 2002
16. P.A. Anderson et al:The Epidemiology of Seatbelt Associated
Injuries. J. Trauma. Vol 31, 1991.
17. WheelessTextbook of Orthopaedics: Data Trace Internet
Publishing, LLC, 2007
18. W.Herring: Learning Radiology; Recognizing the basics;
With Student Consult Online Acces, 2007.
19. Larson JL: Injuries to the spine. In: Tintinalli JE, Kelen GD,
Stapczynski JS, eds. Emergency Medicine: A Comprehensive
Study Guide. 5th ed. New York, NY: McGraw-Hill; 2000.
20. Bruecker KA: Principles of vertebral fracture management.
Semin Vet Med Surg (Small Anim) 1996.
21. Ellis GL: Imaging of the atlas (C1) and axis (C2). Emerg Med
Clin North Am 1991 Nov
22. Hills MW, Deane SA: Head injury and facial injury: is there
an increased risk of cervical spine injury? J Trauma 1993 Apr
23. Hockberger RS, Kirshebaum KJ, Doris PE: Spinal Injuries.
In: Rosen P, Barkin R, Danzl DF, et al, eds. Emergency
Medicine: Concepts and Clinical Practice. 4th ed. Mosby-
Year Book; 1998
24. Mahoney BD: Spinal Injuries: In: Tintinalli JE, Krone RL,
Ruiz E, eds. Emergency Medicine: A Comprehensive Study
Guide. 4th ed. McGraw Hill Text; 1996
25. M. Schultheiss, E. Hartwig, L. Kinzl, L. Claes, H.-J. Wilke:
Thoracolumbar fracture stabilization: comparative
biomechanical evaluation of a new video-assisted
implantable system. Eur Spine J. (2004) 13: 93 100 DOI
10.1007/s00586-003-0640-x
26. Stiell IG, Wells GA, Vandemheen KL, et al: The Canadian C-
spine rule for radiography in alert and stable trauma patients.
JAMA 2001 Oct 17
27. Stassen NA, Williams VA, Gestring ML, et al: Magnetic
resonance imaging in combination with helical computed
tomography provides a safe and efficient method of cervical
spine clearance in the obtunded trauma patient. J Trauma
2006 Jan
28. Rockwood end Greens Fractures in Adults. Fourth Edition.
Edited by Charles A. Rockwood, David P. Green, Robert W.
Bucholz and James D. Heckman; Lippincott Raven
Publisher, Philadelphia, 1996: 1529 1544.
29. Acbarnia B.A., Crandall D.G., Burkus K. and Mattheus T.;
Use of Long Rods and Schort Arthrodesis for Burst Fracture
of the Thoracolumbar Spine: A long-Term Follow-up Study.
J. Bone Joint Surg. 76A: 1629 35, 1994
30. Markus Schultheiss, Erich Hartwig, Michael Sarkar, Lothar
Kinzl, Lutz Claes, Hans-Joachim Wilke: Biomechanical in
vitro comparation of different mono- and bisegmental
anterior procedures with regard to the strategy for fracture
stabilization using minimally invasive techniques. Eur Spine
J. (2006) 15: 82 89 DOI 10.1007/s00586-004-0837-7
31. Antonescu D., Barbu D., Niculescu L., Panait Gh., Popescu
M., Purghel Fl., Stanculescu D., Stoica C., Cristea St.;
Elemente de Ortopedie si Traumatologie, Bucuresti 2004,
191 199.
32. Lucaciu D., Hopulele S., Hopulele I.; Traumatologie
Osteoarticulara, Editura Medicala Universitara Iuliu
Hatieganu, Cluj Napoca, 2001, 199 216
33. Markus Schultheiss, Lothar Kinzl, Lutz Claes, Hans-Joachim
Wilke, , Erich Hartwig: Minimally invasive ventral
spondylodesis for thoracolumbar fracture treatment: surgical
tehnique and first clinical outcome. Eur Spine J. (2003)
12:618 624 DOI 10.1007/s00586-003-0564-5
34. Rudolf Beisse, Endoscopic surgeryon the thoracolumbar
junction of the spinal, European Spine Jurnal (2006) 15: 687-
704 DOI 10.1007/s00586-005-0994-3
35. Markus Schultheiss, Michael Sarkar, Markus Arand, Michael
Kramer, Hans-Joachim Wilke, Lothar Kinzl, Erich Hartwig:
Solvent-preserved, bovine cancellos bone blocks used for
reconstruction of thoracolumbar fractures in minimally
invasive spinal surgery first clinical results. Eur Spine J.
(2005) 14:192 196 DOI 10.1007/s00586-004-0764-7
-0764-7