Sunteți pe pagina 1din 3

Curs nr.

6
Noiuni de etic n obstetric i ginecologie

Noiunea de etic n practica medical nu este o invenie a timpurilor moderne, ea regsind-se nca din vremurile
hippocratice, cnd se atrgea atenia asupra virtuilor i calitilor morale ale celor chemai s-i ngrijeasc pe semenii lor.
n ultimii 50 de ani, ns, tehnologia medical dezvoltndu-se de o manier exponenial, face ca medicul, n cazul de fa
obstetrician ginecolog, s fie confruntat cu o serie de probleme etice complexe. Acestea se refer mai ales la domenii
precum reproducerea asistat, diagnosticul prenatal, ntreruperea terapeutic a sarcinii, terapia genetic i utilizarea
informaiei genetice, ngrijirile acordate la nceputul i la sfritul vieii. Cunotinele medicale nu sunt suficiente pentru a
rezolva aceste probleme i a oferi rspunsuri celor ce le caut. Medicul trebuie s gndeasc att din perspectiv tiinific,
i s caute s cunosc ct mai bine aceast perspectiv, ct i din prisma valorilor umane, a consideraiei pentru suferina
pacientului, s in cont de mediul social i cultural din care acesta provine, de valorile sale etice, religioase, familiale, pe
care nu trebuie s le judece.
Principiile etice
n ncercarea de a oferi o schema de analiz etic general valabil au fost introduse patru principia de baz etica bazat pe
principii:
1. respectul pentru autonomia pacientului
2. dorina de a face bine
3. grija de a nu face ru
4. corectitudinea
Alte principii ce trebuie luate n consideraie sunt: onestitatea fa de pacient, confidenialitatea, meninerea sa ntr-o
situaie de demnitate.
Bineneles, aceast abordare a fost criticat ca fiind prea simplist i incapabil s acopere marea varietate de probleme ce
pot apare n practica medical. Astfel au luat natere diferite alte forme de etic bazat pe virtute, feminist, comunitar,
etc. ntre toate aceste forme de abordare a aceleiai probleme exist, cu siguran, un grad mare de suprapunere.
1. Respectul pentru autonomia pacientului: presupunea nelegerea faptului c acesta are dreptul s primeasc toate
explicaiile pe care le consider necesare, s aib opinii, s fac alegeri i s acioneze ntr-o direcie potrivit cu
propriile credine i convingeri. Acest principiu reprezint baza consimmntului informat, prin care un pacient,
corect informat, opteaz pentru o anume form de terapie sau o refuz n totalitate.
2. A face bine i anu face ru: unicul scop al medicului i unica justificare a profesiei sale este aceea de avea grij de
sntatea semenilor si. A nu face ru primum non nocere este partea cea mai important a jurmntului depus
la intrarea n profesie. n practic aceasta presupune o bun evaluare a beneficiilor i a riscurilor, a dezavantajelor
ce decurg din orice manevr pe care o propunem. Chiar dac alegerea aparine pacientului, aa cum am menionat
anterior, medicul are obligaia de a discuta toate aceste aspecte. De multe ori deciziile nu sunt foarte simple, fiind
mai muli factori de luat n considerare. Un exemplu ar fi cel al unei femei gravide, cu un ft malformat. Mama
dorete s nasc prin operaie cezarian deoarece sper c astfel va crete ansele de supravieuire ale nou-
nscutului. Medicul, pe de alt parte, pe baza cunotinelor sale referitoare la malformaia respectiv, nu crede c
exist vreo astfel de ans i are n vedere doar riscurile legate de o intervenie chirurgical major, precum
cezariana, i implicaiile sale asupra fertilitii viitoare a femeii.
3. Corectitudinea justiia: reprezint dreptul fiecruia de a primi ceea ce i se cuvine. Este, probabil, cel mai complex
principiu, deoarece se refer att la obligaia medicului de a i da pacientului ceea ce i se cuvine ngrijirea
medical corect i complet pentru o anume afeciune, ct i la faptul ca acest drept l au toi pacienii dintr-o
anume comunitate, n condiiile n care resursele de a oferi aceste ngrijiri sunt, de cele mai multe ori, limitate.
Justiia prevede i ca aceste ngrijiri medicale s fie distribuite n mod egal celor ce le necesit. Un exemplu al unei
astfel de situaii este opiunea medicului de a oferi transplantul renal sau dializa. n mod ideal i corect, toi cei care
au nevoie ar trebui s beneficieze de un transplant renal. n realitate, ns, numrul bolnavilor depete cu mult
numrul de rinichi transplantabili disponibili.
Spre deosebire de alte spacialiti medicul obstetrician are o sarcin i mai complicat. El trebuie s aib n vedere nu
numai binele pacientului din faa sa, femeia gravid, care i poate exprima opiniile, poate pune ntrebri i lua decizii. El
trebuie s aib grij n toate situaiile i de pacientul cel mai vulnerabil ftul nenscut, care beneficiaz de aceleai
principii etice. Arareori se ntmpl s existe o situaie realmente conlictual ntre binele mamei i cel al ftului. De cele
mai multe ori o consiliere corect, un tratament bine condus, un bun acces la resurse medicale corespunztoare, fac ca acest
conflict s nu apar.
Se poate elabora un algoritm care s uureze deciziile ce implic o consideraie etic important.
1. identificarea factorului decizional cine trebuie s ia acesat decizie? Capacitatea unui individ de a lua o decizie
depinde de abilitatea sa de a nelege informaia cere i se ofer/pe care o solicit, de a aprecia implicaiile i de a-i
asuma responsabilitatea. Noiunea de competen/incompeten sunt termeni legali
2. Identificarea unui surogat reprezentant legal pentru pacienii incompeteni, fie ca este vorba de minori, vrstnici,
comatoi sau fei nenscui
3. Colectarea datelor, stabilirea faptelor
4. Identificarea tuturor opiunilor medicale
5. Evaluarea acestor opiuni n concordan cu principiile menionate anterior
6. Identificarea eventualelor conflicte etice i stabilirea prioritilor
7. Stabilirea opiunii ce ntrunete cele mai multe criterii
8. Reevaluarea deciziei dup punerea sa n practic, n lumina rezultatelor. Aceasta poate influena comportamentul
n situaii similare ulterioare.

Medicina fetal
Reprezint o zon de specialitate relativ nou, derivat din obstetric odat cu progresul imagisticii fetale. Dac
pn in anii 60 70 medicina se adresa exclusiv mamei, n mare msur i din lipsa mijloacelor de a evalua necesitile
fetale, progresul ecografiei face posibil deschiderea unei ferestre ctre viaa intrauterin. n acest moment ncepem s
orbim de diagnostic prenatal, care ulterior a fost completat de cunotine din domeniul geneticii. Pentru medicii care
activeaz n acest domeniu a devenit, astfel, necesar acumularea de cunotine din domeniul magisticii, al embriologiei,
geneticii, att clinice ct i de laborator. In mod cert este domeniul cu cele mai mari progrese i de la care se ateapt cel
mai mult n viitor. Daca n urm cu 30 de ani ecografia servea n general la confirmarea poziiei fetale, a activitii cardiace
i cel mult, diagnosticarea unor anomalii structurale grosiere, acum depistm dismorfii faciale discrete i agenezii de corp
calos. Progresul tehnic a introdus spiritul de competiie, a impus revizuirea unor date de anatomie i embriologie de mare
finee, constanta punere la punct cu noutile din domeniul biologiei i geneticii. In acest mod s-a ajuns la depistarea
antenatal a unor patologii al cror prognostic nici mcar nu este cunoscut i nu de puine ori vedem cupluri care solicit
ntreruperea sarcinii deoarece ftului i-a fost depistat ecografic o mega cisterna magna izolat sau agenezie parial de
corp calos. Exist i reversul medaliei. Multitudinea de teste serologice i ecografice bulverseaz att medicul ct i
pacienta, care ajunge s refuze orice investigaie suplimentar, mergnd pe credina i optimismul su. Amniocenteza,
cordocenteza, biopsia trofoblastic pot constitui modaliti diagnostice eficiente, dar i tot attea riscuri pentru evoluia
sarcinii.
Urmarea diagnosticului, s-a dezvoltat terapia in utero.Pornind cu Harrison, care n anii 80 realiza prima
intervenie de acest gen pentru un fat cu hernie diafragmatica, se trece apoi catre o atitudine mult mai conservatoare.
Desigur c defectul poate fi reparat antepartum, dar aceasta nu mbuntete prea mult prognosticul fetal, care este expus
in primul rnd prematuritii. Astfel, n momentul de fa sunt practicate numai intervenii reparatoare minime, pe cale
fetoscopic sau chiar numai sub ghidaj ecografic, in cazuri de obstrucie urinara joas, pleurezie unilaterala, hernie
diafragmatic sau ventriculomegalie izolat.