Sunteți pe pagina 1din 7

Curs nr.

14
Incompatibilitatea de grup sangvin AB0/Rh in sarcina
Sunt stari patologice in care femeia gravida este sensibilizata si produce izoanticorpi fata de antigenele sangvine fetale.
Izoanticorpii sunt Ac ce pot reactiona cu hematiile aceleiasi specii dar nu cu hematiile producatorului lor.Cele mai frecvente
izoimunizri materno-fetale apar fa de antigenele hematice fetale aparinnd sistemului A!" #i $h.
In $omania% 1&' din femei sunt $h negative% 1"' din cupluri sunt incompatibile in sistem $h . (a ".&' din totalul
nasterilor e)ista posibilitatea de aparitie a bolii hemolitice a noului nascut% iar decesele fetale prin boala hemolitica reprezinta
apro)imativ 4' din total decese neonatale.
grupa de sange Aglutinogene Aglutinine
0 _ anti-A si anti-B
A A Anti-B
B B Anti-A
AB AB _
Mecanism Patogenic
Sistemul antigenic $h este constituit din * gene alele +Cc%,d%-e.% situate pe cromozomul 1. Ceamai importanta este
gena ,% pentru antigenul eritrocitar , care confera caracterul de $h pozitiv. ,enumirea de sistem $h provine de la o specie
de maimuta /accacus $hesus. (a rasa alba 0&' din persoane sunt $h pozitive% la negrii americani 12&' iar la negrii
africani -1""'.
Izoimunizarea in sistemul $h se manifesta prin aparitia de anticorpi fa de antigenul , al sistemului $h +23' din
totalul cazurilor.% dac gravida $h negativ are partener conceptual $h pozitiv +cuplu cu incompatibilitate 4n sistem $h.% iar
fatul are $h-ul tatalui. Ca rspuns la stimulul antigenic% gravida produce anticorpi specifici anti-, de tip Ig/ #i Ig5.
6ematiile fetale coninnd antigene aparinnd sistemului $h% pot a7unge 4n circulaia matern a pacientei $h negativ
declansand un rspuns imun generator de anticorpi specifici anti-,. (a o nou e)punere la antigen% anticorpii anti-, +$h.
materni travereseaz placenta #i se fi)eaz pe suprafaa eritrocitelor fetale% distrugndu-le printr-o reacie imun citoto)ic
+de tip II 5ell-Coombs.% 4n prezena complementului seric. Astfel apare anemia hemolitic fetal% care% 4n forma sa grav
conduce la insuficien cardiac% insuficienta hepatocelular fetal #i la insuficien placentar% cu tabloul clinic de anasarca
feto-placentar.
Ca si forme clinice putem avea8 anasarca feto9placentara% icterul nuclear neonatal si anemia hemolitica fetala
severa.
Anasarca feto-placentaraeste datorata anemiei fetale severe si se caracterizeaza prin ascita fetala% hepatomegalie
fetala% edem cutanat fetal% hidramnios #i hipertrofie placentara.:ou-nascutul este somnolent% adinamic% se alimenteaza cu
dificultate% pierzand mult in greutate.Anemia fetala declanseaza reactii compensatorii8reticulocitoza% eritroblastoza%
1
reactivarea hematopoiezei e)tramedulare din ficat% splina% plamani%cresterea vitezei de circulatie a sangelui. In stadii
avansate% anemia conduce la insuficienta pluriviscerala+insuficienta cardiaca ano)ica% insuficienta hepatica cu
hipoalbuminemie si afectarea factorilor de coagulare% alterari vasculo-capilare% insuficienta renala.% sindrom edematos ascitic
al fatului si placentei cu polihidramnios. ;atul prezinta8 edeme monstruoase la nivelul fetei% trunchiului% membrelor% abdomen
voluminos prin hepatosplenomegalie si ascita% tegumente palide cu multiple petesii si echimoze% polihidramnios. ,aca se
naste viu prezinta semne de detresa respiratorie% semne de insuficienta cardiaca si renala cu oligoanurie si retentie azotata.(a
e)amenul paraclinic se constata 8 6b<0g=dl% trombocitopenie% scaderea factorilor de coagulare% hipoglicemie% acidoza
metabolica% testul Coombs direct pozitiv.
-)amenul ecogafic releva semne sugestive pentru 8hipertrofie si edem placentar, modificarea raportului intre BP si
!A% vi"uali"area ascitei si a hepatosplenomegaliei#
$emne ecografice
%# &dem al scalpului
'# Miscari lente fetale
(# )idrotora*
+# )emopericard
,# -ahi sau bradicardie#
In anemia hemolitica fetala severanoul nascut nu prezinta icter sau acesta are o intensitate mica si este de scurta
durata 1 cateva zile. Anemia poate avea diverse grade% numarul hematiilor scade la 1%&-> mil=mmc +hemoglobin < ?" g=l..
-a asociaz8 trombopenie fetal% cre#terea transaminazelor serice fetale% eritoblastoz periferic fetal% diminuarea p@> 4n
vena ombilical.
Icterul nuclear neonatal apare prin acumularea bilirubinei indirecte 4n substana nervoas a nou nscutului +mai ales
4n nucleii de la baza encefalului.. -lapare precoce% din primele ore de viata% uneori dupa sectionarea cordonului
ombilical.Apare initial la nivelul fetei% apoi coboara rapid spre torace% restul trunchiului si membre.-l este insotit de paloare
cutaneo-mucoasa% hepatosplenomegalie% eventual edeme.Arinile sunt reduse cantitativ% intens colorate% scaunul este de
culoare normala. $itmul de crestere al bilirubinemiei esteB"%&mg=1""ml pe ora.-volutia naturala este catre icter nuclear+C?-
C4..Dragul bilirubinemiei totale pentru icterul nuclear depinde de varsta sarcinii8
10->" mg=dl la noul nascut la termen
1"-1& mg=dl la greutate de 1&""-1"""g
1" mg=dl la greutate<1"""g.
-l se manifest clinic printr-un sindrom neurologic de tip e)trapiramidal cu8miscari stereo-ata)ice% tulburari de
deglutitie% respiratie si termoreglare%spasticitate generalizat pn la opistotonus% modificri de refle)e%ipt caracteristic%
globi ocular E4n apus de soareE% convulsii%dispnee% pn la paralizie respiratorie de cauz central cu deces. -voluia dureaz
apro)imativ * zile 4n cazurile cu sfr#it letal iar supravieuitorii rmn cu sechele neurologice foarte grave.
In aproape 0"' din cazuri survine e)itusul% supravietuitorii prezinta sechele de mare gravitate
-motorii8hipertonie e)trapiramidala%atetozaF
2
- psihice8retard de diferite grade pana la idiotieF
- senzoriale 8 surditate
Circumstante care favorizeaza trecerea hematiilor fetale in circulatia materna
Trim I : Biopsie de trofoblast, amniocenteza,avort spontan, avort la cerere, boal trofoblastic gestaional, sarcin
extrauterin, amniocentez, cordocenteza, biopsia de viloziti coriale, embrioreducie/T!, alte proceduri intrauterine pe
parcursul primului trimestru de sarcina
Trim II: Amiocenteza, cordocenteza, avort, interventie chirurgicala in pelvis, deces intrauterin al ftului,
traumatism abdominal
Trim III: !lacenta praevia, acreta, moarte fetala intrauterina, amniocenteza, cordocenteza, versiune externa, deces
intrauterin al ftului, traumatism abdominal
Ca si frecventa de aparitie dupa nastere se produc cca 1"' din cazurile de izoimunizare% inainte de nastere sub 1' din cazuri.
Fiziologie
$timulul Antigeniceste procesat la nivelul fagocitelor si in circulatia sistemica limfocite si plasmocite
eliberea"a Ac
Antigenul de tip Rh macrofag Ag transmis

stimul primar stimul secundar

LB LB cu memorie

Ig M Ig G
Raspunsul imun
Raspunsul imun primar- intervalul la care apar anticorpiieste nepreci"at .mai multe saptamani/#Ac sunt de tip IgM ce
nu pot traversa placenta#
Raspunsul imun secundar- se produce la distanta, un nou contact antigenic ducand la sinteti"area unei cantitati mari
de Ac de tip Ig0 ce pot traversa placenta, producand afectarea hematiilor fetale,tabloul clinicvariind de la alterare
minima pana la distrugere masiva#
"olumul pasa#ului de sange fetal este cu atat mai mare cu cat se nasterea este mai laborioasa si presupune proceduri si
manevre chirurgicale8 dupa perfuzie ocitocica% operatie cezariana%extractie manuala de placenta etc. Droducerea
microtransfuziei are loc dupa 8 cca ?&' dupa nasteri spontane% cca && ' dupanasterilela care a fost indicate perfuzia
3
ocitocica sau au fost practicate manevre obstetricale si la cca 3"' din nasterile urmate de e)tractie manuala de placenta sau
din nasterile prin operatie cezariana.Cantitatea minima de sange fetal care declanseaza formarea de Ac este de circa0,',
ml.Drocesul imun debuteaza dupa apro)imativ 3> ore de la nastere sau avort-perioada in care hematiile $hG circula libere in
sangele matern.
$eactia imunitara este determinata de urmatorii factori8
Capacitatea femeii $h- de a raspunde stimulului antigenic
Hariabilitatea eficacitatii stimulului antigenic% dependent de genotipul $h
Cantitatea de hematii incompatibile care patrund in circulatia materna+volum minim critic "%>&ml.
1rmarirea sarcinii cu incompatibilitate 2n sistem Rh
Se va face folosind metode de laborator 8 determinarea titrului de anticorpi anti-,%metode neinvazive 8 ecografia
obstetrical %ecografia ,oppler% cardiotocografiadar si metode invazive 8amniocenteza si cordocenteza.
&cografia obstetrical3 este recomandat si pentru evidenierea semnelor de anasarc fetoplacentar.
Se definesc trei stadii ecografice8
Stadiul - ecografia nu relev nici un semn de decompensare fetal
Stadiul !1de anasarc incipient - ftul prezint 8
edem cutanat
hepatomegalie
e)udat pericardic
anse intestinale bine vizualizabile
lam subire de ascit
diminuarea vitalitii fetale
G=- hidramnios
G=-cre#terea grosimii placentare
Stadiul " - anasarca fetoplacentar confirmat.
Cardiotocografia
-ste necesar sa se faca >-? inregistrari cardiotocografice pe zi. An ritm plat% pe un traseu sinusoidal este un semn de
anemie cu suferinta fetala grava.
#nalize de la$orator
4
5ravidele neimunizate se urmaresc prin determinari de Ac la luarea in evidenta si in saptamanile >"% >0% ?* si la
nastere. 5ravidele imunizate vor fi urmarite lunar prin determinarea titrului Ac% iar din sapt >>->4 se urmareste si starea
fatului prin ecografie=amniocenteza. In cazul unui titru de Ac pana la 1=1* 1 se va adopta o atitudine de evaluarea a afectarii
fetale% urmarire atenta si espectativa. :u e)ista decat o corelatie apro)imativa intre nivelul anticorpilor si gradul de suferinta
fetala. ,aca Ac e)ista in primele 1> saptamani izoimunizarea este pree)istenta% daca apar in saptamanile >*->0
izoimunizarea s-a produs in timpul sarcinii respective.
#mniocenteza
-ste o indicata in sarcina cu izoimunizare $h.Drima amniocenteza se face in functie de8 antecedentele obstetricale%
nivelul Ac% varsta gestationala.In general prima amniocenteza se efectueaza la >4 de saptamani si trebuie sa fie efectuata sub
control ecografic. ,in lichidul amniotic se evidentiaza produsii de degradare a pigmentilor 6b+bilirubina.% raportul
lecitina=sfingomielina-pentru aprecierea maturitatii pulmonare%nivelul proteinelor%titrul Ac% transaminazele%
colinesterazele.Supravegherea nivelului amniotic al bilirubinei utilizeaza diagrama (ileI in evaluarea anemiei fetale.
Indicatiile amniocentezei sunt - Ac 1=*4 sau valori mai mari in izoimunizarile aparute in sarcina respectiva% Ac 1=?>
sau valori mai mari in izoimunizarea pree)istenta% evolutie patologica a sarcinii +hidramnios% preeclampsie%eclampsie
s.a.m.d...
Cordocenteza releva date despre6b% 6t fetal% gradul de anemie fetala si ar trebui sa fie efectuata doar in cazurile in
care devine un gest terapeutic.
Managementul sarcinii cu incompatibilitate 4i i"oimuni"are 2n sistem Rh
(a prima consultaie prenatala% medicul obstetrician #i cel de medicin de familie% trebuie s noteze $h-ul parintilor
si sa stabileasca daca e)ista incompatibilitate in sistem $h intre acestia. In acest caz este necesar sa indice determinarea
titrului anticorpilor anti-,. $epetarea determinrii titrului anticorpilor anti-,% va fi efectuat 4n funcie de valoarea primei
determinri #i a dinamicii titrului de anticorpi anti-,.
$ac titrul anticorpilor anti-$ este %&/'( la prima determinare, repetarea 4n dinamic a determinrii titrului acestora se
efectueaz8
-la '0 s3pt3m5ni de amenoree
apoi% dac titrul anticorpilor rmne constant
-din + 2n + s3pt3m5ni, p5n3 la na4tere
,ac titrul anticorpilor anti , rmne < 1=?> +1& AI=ml.% sarcina trebuie monitorizat8
pn la ?> sptmni de amenoree% doar prin determinarea titrului de anticorpi anti-,
de la B?> sptmni de amenoree% starea intrauterin a ftului trebuie monitorizat prin8
-determinarea titrului de anticorpi anti-, G
-profil biofizic G
-test nonstress.
ac3 titrul anticorpilor anti- este 6%/(' la prima determinare, se recomanda repetarea 4n dinamic a determinrii
titrului acestuia% se efectueaz la un interval de 4 sptmni% pn la >0 sptmni de amenoree% dac elrmne constant sau
5
cre#te mai putin de 4 ori fa de titrul iniialacesta situaie sugereaz posibilitatea unui ft $h negativ#Jn funcie de dinamica
titrului anticorpilor anti-, determinarea acestuia poate fi efectuat mai frecvent.(a >0 de sptmni de amenoree se
efectueaz evaluarea strii fetale. ,up >0 de sptmni de amenoree% reevaluarea strii fetale este individualizat 4n funcie
de evoluia strii fetale #i a titrului de anticorpi anti-,.
$eevaluarea strii fetale prin ecografie ,oppler la cte 3 zile% pn la termen% este indicat dac8 titrul anticorpilor
anti-, cre#te mai putin de 4 ori fa de titrul iniial #i ecografia standard% scorul biofizic #i raportul cerebro-placentar nu
indic o suferin fetal.
,ac titrul anticorpilor anti-, cre#te B 4 ori fa de titrul iniial% trebuie evaluat de urgen starea ftului prin
ecografie ,oppler. ,ac raportul flu)urilor cerebro 1 placentare tind sa se egalizeze% reevaluarea strii fetale prin ecografie
,oppler se va efectua la 3 zile sau mai frecvent% pn la cel puin ?3 sptmni de amenoree.;inalizarea sarcinii trebuie
efectuat la mai puin de ?3 sptmni de amenoree dac raportul flu)urilor cerebro 1 placentare este inversat.Sub ?4
sptmni de amenoree% este indicat corticoterapia pentru maturarea pulmonar fetal inainte de nastere. Aceasta se va face
cu betametazon8 dou doze i. m. de 1> mg la interval de >4 ore% saude)ametazon8doza unica de >4 mg i.m. ,ac nu e)ist
semne de suferin fetal acut% medicul trebuie s indice finalizarea sarcinii dup minim >4 ore de la ultima doz de
corticoterapie. Interventia trebuie facuta in cel mai scurt timp dac apare o scadere brusca a titrului anticorpilor anti-, +4n
cele mai multe cazuri este datorata transferului masiv de anticorpi 4n circulaia fetal #i fi)area lor pe eritrocitele fetale..
/odalitatea de na#tere va fi aleas 4n funcie de indicaiile obstetricale #i de vrsta gestaional.
$oze de imunoglobulina anti-)h recomandate in situatii speciale
Indicatie ,oza de imunoglobulina+Kg.
Avort spontan sau indus%in trimI de sarcina &"
Sarcina ectopica
<1> sapt de gestatie
B1> sapt de gestatie
&"
?""
!iopsie de vilozitati coriale in trimestrul I de
sarcina
&"
Amniocenteza sau biopsie de vilozitati coriale in
trimII de sarcina
?""
6emoragie feto-materna 1" Kg=ml sange total fetal estimat
7biectivele e*sangvinotransfu"iei8
Scaderea rapida a Ac materni din circulatia fetala
Corectarea anemiei
Inlocuirea hematiilor fetale afectate% cu hematii $h negative
Scaderea hemolizei
6
Scaderea rapida a cantitatii de bilirubina
Indicatiile e*sangvinotransfu"iei8
A.Imediat dupa nastere8
Anasarca fetoplacentara
,iagnostic antenatal de afectare fetala
Splenomegalie%icter% test Coombs direct pozitiv
!ilirubina in apropiere de 10->" mg'
Anemie severa
!.Lardiv dupa nastere8
Icter intens prelungit-in functie de valoarea bilirubinei care se determina de >-? ori pe zi.
Incompatibilitate AB7
Incompatibilitatea de grup A!@ reprezinta o cauza comuna a bolii hemolitice a nou nascutului% aparand la
apro)imativ >" ' si manifestandu-se la apro)imativ & ' din nou nascuti. Se manifesta de obicei la primul nascut% datorita
faptului ca gravidele prezinta aglutinine anti-A si anti-! dinainte de sarcina actuala prin e)punerea la bacterii cu antigene
similare. /a7oritatea anticorpilor sunt de tip Ig/% care nu trec prin placenta pentru a intra in contact cu eritrocitele fetale. ,e
asemenea eritrocitele fetale au mai putine situsuri antigenice de tip A si ! avand un potential imunogenic redus.
Incompatibilitatea de tip A!@ are un impact mult mai redus decat cea de tip anti ,% rareori ducand la o anemie hemolitica cu
rasunet clinic% monitorizarea hemolizei si nasterea prematura nefiind 7ustificata.
Sarcinile ulterioare pot fi afectate% dar% spre deosebire de izoimunizarea anti ,% ea nu devine mai severa. Studiile au
aratat o recurenta de circa 0& '% din acestea circa *" ' impun tratament +de cele mai multe ori fototerapie..
,atorita faptului ca nu necesita interventii obstetricale +e)tractie prin operatie cezariana la fetii prematuri.% aceasta
patologie este considerata a privi in special neonatologia. Lratamentul este de obicei fototerapia% si% in cazurile cu modficari
hematologice mai importante transfuzia de sange @ negativ.
7