EMPLEO DE LA TCNICA DE MANIPULACIN VERTEBRAL

EN EL TRATAMIENTO DE PROCESOS DOLOROSOS COMUNES

DE ORIGEN RAQUDEO DORSOLUMBAR
EN ASISTENCIA PRIMARIA ESPECIALIZADA
Autores
Dr! "os# M$ G%& V%'e(t
Especialista en Ciruga Ortopdica y Traumatologa, en Rehabilitacin y en Medicina
Ortopdica y Manual.
Responsable de la Unidad Multidisciplinaria del parato !ocomotor "U.M..!.# del Centro de
sistencia $rimaria Especiali%ada de Matar "&arcelona#
$residente del '(rup &arcelona de Medicina Ortop)dica i Manual* "(&MO+M#
Dr! )r*('%s'o Co&e&& M%t+,(s
Especialista en Ciruga Ortopdica y Traumatologa en el Centro de sistencia $rimaria
Especiali%ada de $oble ,ou "&arcelona#
M-ster en .aloracin del /a0o Corporal por la Uni1ersidad de &arcelona.
2ecretario del '(rup &arcelona de Medicina Ortop)dica i Manual* "(&MO+M#
Prese(t*'%-( e( e& .VII Co(/reso Ar/e(t%(o 0e& Do&or
Bue(os A%res 1Ar/e(t%(*2 Se3t%e45re 6778
Dr! C*r&os D*(%e& Str*( )ru/o(%
Miembro del '(rup &arcelona de Medicina Ortop)dica i Manual* "(&MO+M#
Monte1ideo "Uruguay#
1
Resu4e(
E3posicin de un traba4o e3perimental de obser1acin simple de la atencin
multidisciplinar en asistencia primaria en el tratamiento de las lumbalgias
comunes de origen dorsal mediante el uso de la manipulacin 1ertebral en una
sola sesin de tratamiento.
!os resultados de satis5accin clnica ob4eti1a y sub4eti1a animan a los
autores a recomendar la di5usin y di1ulgacin mdica y tcnica de este tipo de
tratamientos.
P*&*5r*s C&*9e
sistencia $rimaria
!umbalgia com6n.
Manipulacin 1ertebral.
2
:!; INTRODUCCIN
L* Me0%'%(* Orto3#0%'* M*(u*& 1MOM2 se o'u3* 0e& *5or0*+e 4#0%'o
0e to0*s &*s *&ter*'%o(es 5e(%/(*s 0e& *3*r*to 4us'u&oes<ue&#t%'o= e(
es3e'%*& 0e &* 'o&u4(* 9erte5r*&= > 0e su tr*t*4%e(to 4e0%*(te t#'(%'*s
4*(u*&es > otr*s 0e '*r,'ter (o %(9*s%9o "2. 7ern-nde% Conesa. 89:;#
'!as manipulaciones 1ertebrales son gestos teraputicos muy 6tiles en el
tratamiento de los dolores del ra<uis, ya sean stos cer1icales, dorsales o
lumbares*. Esta a5irmacin de =.E. >unnert, de Estrasburgo, nos sir1e de base
4usti5icante y de punto de partida del presente traba4o.
Miembros del '(rup &arcelona de Medicina Ortopdica y Manual* nos
planteamos, a0os antes de la 5undacin de dicha asociacin de traba4o y
estudio, emplear las manipulaciones como de recurso de eleccin pre5erente
en el tratamiento de ciertos cuadros dolorosos 1ertebrales en el -mbito de la
sistencia $rimaria Especiali%ada. Elegimos para ello cuadros de dolor com6n
de origen ra<udeo, seg6n la clasi5icacin de /e 2%e, en los <ue por sus
caractersticas diagnsticas pudiera estar no slo 'indicado* sino tambin
'4usti5icado* el empleo de tal tratamiento.
!a ele1ada incidencia de algias dorsolumbares entre la poblacin adulta, el
enorme coste sociolaboral <ue de ello deri1a y la con5usin <ue conlle1a para
el mdico de sistencia $rimaria el mane4ar conceptos como lumbalgia,
dorsolumbalgia, lumbociatalgia, sndrome 5acetario, desarreglo inter1ertebral
menor, 5ibromialgia, etc., unido a lo laborioso y lo econmicamente gra1oso de
las e3ploraciones complementarias <ue se solicitan en la actualidad de manera
casi rutinaria en este ni1el de asistencia, nos anim a alcan%ar, a tra1s del
3
conocimiento y la pr-ctica ad<uiridos en Medicina Ortopdica y Manual, el
tratamiento de muchos de estos 'dolores comunes* con el empleo de tcnicas
de Manipulacin .ertebral.
!legados a este punto, <uisimos 1alorar de la manera m-s ob4eti1a posible
la e5icacia y bondad de esta pr-ctica as como sus posibles incon1enientes. ?
para ello, nada me4or <ue buscar una patologa 5recuente en la poblacin adulta
en 5ase laboral acti1a, <ue no e3igiera tcnicas complicadas para un 6nico
tratamiento y <ue no tu1iera di5icultades para acudir a la posterior o posteriores
1isitas de control. Esta 5ue la ra%n por la <ue se eligieron los casos con dolor
ra<udeo dorsolumbar.
$ara ello, a lo largo del perodo comprendido entre los meses de
2eptiembre de @AA8 y =ulio de @AA@ se reclutaron en el -mbito de la Medicina
$6blica, concretamente en dos Centros de sistencia $rimaria Especiali%ada,
ubicados en $ueblo ,ue1o y Matar, localidades industriales pr3imas a
&arcelona, un total de B@C pacientes de ambos se3os, seleccionados tras un
diagnstico alcan%ado a partir de la anamnesis y una detallada e3ploracin
clnica, a4ust-ndose los pacientes elegidos a unos criterios de inclusin con
arreglo al protocolo <ue regula en Medicina Ortopdica y Manual la aplicacin
de estas tcnicas "8#.
un<ue slo se trataba de un traba4o de prospeccin simple, de car-cter
meramente obser1acional, le4os de un metaan-lisis comparati1o con grupos
poblacionales testigo o sometidos a tratamientos cl-sicos o con tratamiento
placebo, se tomaron en cuenta todos los detalles para <ue los resultados de
ambos centros 5ueran superponibles, comoD
E Criterio uni5icado de seleccin de pacientes
E Mismo protocolo de e3ploracin
E Mismo criterio en la indicacin de tratamiento
E Misma tcnica de reali%acin en las manipulaciones aplicadas
E Mismo criterio en la 1aloracin de resultado
4
+ncluso se busc la m-3ima similitud en los espacios 5sicos y en las
instalaciones donde los mdicos e4ercimos nuestras 5uncionesD Tama0o similar
de la sala, misma orientacin y ni1el de lu% ambiente, misma situacin de la
mesa de despacho, puerta de entrada y 1entanas, mismo modelo de mesa de
manipulaciones y mismo n6mero de en5ermeras.
2e estandari%aron entre ambas consultas y su personal los criterios
protocolarios de manera <ueD
E 2u aplicacin 5uera 5-cil
E !os lmites en grupos de inclusin 5ueran reducidos
E !a maniobras b-sicas a emplear en la e3ploracin manual 5ueran las
mismas y con idntica 1aloracin
E !a indicacin 5uera siempre a4ustada a criterio com6n
E !as tcnicas manipulati1as a emplear 5ueran similares para cada caso
en di5erentes manos
E ? <ue los criterios de e1aluacin de resultados 5ueran 5-ciles de aplicar y
ob4eti1os en su 1aloracin.
5
6!; MATERIAL
El material de estudio lo constituyeron, de entrada, un total de B@C
pacientes, de los <ue slo resultaron 1-lidos en la 1aloracin de resultados
@C9, al no acudir el resto "B9# a la primera 1isita de control postEtratamiento.
!a opinin de los autores al respecto de tales deserciones, es <ue poda
tratarse, en la mayora de estos casos, de pacientes <ue no se encontraban en
situacin de ba4a laboral por causa de su dolencia o <ue se tratara de
traba4adores autnomos y <ue un porcenta4e alto de los mismos, al 1er
solucionado su problema puntual con este tratamiento, ya no tu1ieron inters
en seguir colaborando con el estudio, a pesar de la cita y de la recomendacin
de hacerlo. $ero esta opinin no de4a de ser m-s <ue una con4etura y no debe
tener ning6n 1alor para el estudio.
!os @C9 pacientes controlados y 1alorados, se distribuan por se3os enD
E 8F@ 1arones
E 8@: mu4eres,
todos ellos indi1iduos adultos situados entre los @@ y los G@ a0os, con una
media de edad de BF,: a0os.
Tanto el moti1o de consulta como la clnica com6n para incluirlos en el
estudio eran /OR2O!UM&!(+2 con e1olucin in5erior a los B meses, con
presuncin diagnstica basada en la propia anamnesis o en datos de
seguimiento de su 7istoria Clnica y con las siguientes caractersticasD
E /orsolumbalgias 5i4as o irradiadas
E 2olas o acompa0adas de contractura de is<uiotibiales yHo de adductores
E !as irradiadas, con irradiacin ci-tica o metamrica abdominal
6
?!; CRITERIOS DE INCLUSIN
/e acuerdo a protocolo, se incluyeron en el estudio a<uellos pacientes <ue
presentaban sintomatologa de a5ectacin dolorosa dorsolumbar, descartando
a<uellos <ue, con signos clnicos claros, e1idenciaran patologa neurolgica de
tipo compresi1o por cual<uier etiologa.
s pues, los pacientes incluidos en esta serie presentaban las siguientes
caractersticasD
:!; Edad comprendida entre @@ y G@ a0os
6!; Menos de tres meses de e1olucin de su cuadro doloroso
?!; Iue hubieran recibido tratamientos pre1ios "5armacolgicos, 5isiter-picos u
ortopdicos# o no.
@!; $rocedentes deD
E $rimeras 1isitas remitidas por el mdico de 5amilia
E $rimeras 1isitas deri1adas de atencin pre1ia en 2er1icios de Urgencia de
Centros 7ospitalarios de la Red $6blica 7ospitalaria de Catalu0a.
E 2egundas 1isitas del propio 2er1icio <ue, cumpliendo los re<uisitos
anteriores, presentaran la patologa moti1o del estudio.
A!; Con estudio radiolgico normal en cuanto a mor5ologa, estructura y
densidad sea 1ertebral o con signos patolgicos anodinos o no signi5icati1os
"signos degenerati1os crono5isiolgicos y presencia o no de recti5icacin o
aumento de las cur1as 5isiolgicas#.
B!; Con clnica de dorsolumbalgia o lumbalgia acompa0ada de uno o 1arios de
los siguientes signos o sntomas clnicosD
E +rradiacin ci-tica corta
E /olor lumbar a la presin o mo1ili%acin del segmento lumbar
7
E /olor en sacroilacas
E !atero5le3in dorsal pura dolorosa con dolor lumbar re5erido
E /olor dorsal a la e3ploracin manual en los segmentos /;E/: /88E!8
E $resencia de -reas correspondientes de tenoEcluloEmialgia unilaterales
E $unto de cresta doloroso en el lado a5ecto
E /olor a la ele1acin de la pierna a mas de CAJ "5also signo de !assegue#
E !imitacin a la 5le3in de caderas.
8
@!; METODOLOGA
2eleccionado el paciente y cumplidos los criterios de inclusin en el estudio,
se procedi a la e3ploracin clnica, para lo <ue adoptamos en su momento un
criterio com6n de 'e3ploracin sistemati%ada* basado en la metdica
e3ploratoria e3puesta por el ProC! Ro5ert M*%/(e "@# en su obra 'Diagnstico y
tratamiento de los dolores comunes de origen raqudeo.
1) I(s3e''%-( 3ostur*&, buscando posiciones anti-lgicas.
2) ED*4e( 0e &* 4o9%&%0*0 de la regin 1ertebral dolorosa "5le3in,
e3tensin, latero5le3iones y rotaciones# con anotacin gr-5ica de los
datos obtenidos en el 'Es<uema en Estrella* de Maigne y !essage "B#.
3) ED*4e( se/4e(t*r%o $resin a3ial sobre espinosas, presin lateral,
presin contrariada, b6s<ueda del ni1el y de la articulacin en dis5uncin
"//+M# ";#, e3ploracin del ligamento interespinoso y locali%acin del
dolor articular posterior con el paciente sentado y en dec6bito,
descartando con ello las posibles causas de error.
4) ED*4e( 0e &os (er9%os r*<uE0eos tor,'%'os en el trayecto de sus
ramas anteriores y posteriores, siguiendo para ello la topogra5a cut-nea,
el estudio de los m6sculos "<ue en la %ona dorsal son di5ciles de
e3aminar# y los re5le4os.
5) I0e(t%C%'*'%-( > 9*&or*'%-( 0e &*s 4*(%Cest*'%o(es s%(to4,t%'*s *
0%st*('%* "segmentarias y e3trasegmentarias# propias del Sndrome
neurotrfico vertebral de Maigne "G#, 1alorando la presencia de -reas
de celulalgia en ra<uis tor-cico superior, medio e in5erior y en la %ona
dependiente de la charnela dorsolumbar. smismo 1aloramos la
presencia de cordones mi-lgicos y dolores tenoEperisticos.
9
Esta misma rutina e3ploratoria la repetimos en la regin del ra<uis lumbar,
con lo <ue ayudamos a locali%ar, de manera relati1amente sencilla y r-pida, el
origen de los dolores.
Tambin resulta muy 6til para esta 1aloracin la sistem-tica e3ploratoria <ue
preconi%a el /r. M.=. Teyssandier "F# de la mo1ilidad toracoElumboEpl1ica, en
su obra La exploracin clnica programada del raquis.
Una 1e% reali%ada la e3ploracin y siempre <ue no lo aportase el paciente,
recurrimos a solicitar y 1alorar el estudio radiolgico, con lo <ue ya
disponamos de elementos de estudio su5icientes para considerar el caso
tributario o no de tratamiento manipulati1o.
2i resultaba as, pasamos a in5ormar al paciente de manera concisa y clara
de su patologa, diagnstico, e1olucin probable y posibilidades de tratamiento,
entre las <ue destacamos el tratamiento manipulati1o.
Muchos pacientes ya tenan conocimiento o re5erencias de estas tcnicas
como 'tratamientos de tipo natural* y de uso 5recuente en otros pases, por lo
<ue, una 1e% e3puestas las 1enta4as, incon1enientes y posibles complicaciones
del tratamiento manipulati1o, no result di5cil recabar su 'o(se(t%4%e(to
%(Cor4*0o 3re9%o para su inclusin en el grupo de estudio.
10
A!; TRATAMIENTO MANIPULATIVO
2e estandari% el tipo de manipulacin a e5ectuar en todos los pacientes
seg6n esta pautaD
1) Manipulacin en traccinEe3tensin del segmento /; K/C con el
paciente sentado o en dec6bito supino para los casos de dorsalgia
media pura.
62 Manipulacin en e3tensin en charnela dorsolumbar con el paciente
en dec6bito supino para los casos de sndrome doloroso de la
charnela dorsolumbar, comprobando de inmediato si haba me4ora en
la 5le3in de la cadera, en el dolor a la ele1acin de la pierna "5also
!assegue#, en el dolor en punto de cresta ilaca y desaparicin o
me4ora en de las -reas de dermalgia re5le4a, cordones musculares o
en puntos de dolor tenoEperistico.
3) Manipulacin dorsolumbar en traccinErotacin con el tronco en ci5osis
y con el paciente sentado, cuando no se poda e5ectuar la tcnica
anterior o ante la persistencia de dolor de irradiacin ci-tica tras la
maniobra anterior.
@2 Manipulacin lumbar en traccinEtorsin bilateral, en los casos de
lumbalgia ba4a con irradiacin ci-tica bilateral.
Todo ello en una sola sesin de tratamiento.
11
B!; TRATAMIENTOS CONCOMITANTES
/urante todo el proceso de estudio procuramos e1itar todo tratamiento
concomitante de tipo 5sico "rehabilitacin, 5isioterapia, masa4es, acupuntura,
etc.# por cuanto de in5luencia pudieran tener en el mismo campo 5sico de la
manipulacin 1ertebral, lo <ue habra podido 5alsear los resultados.
2in embargo, no pudimos e1itar, por la se1eridad del dolor inicial o el temor
5undado a la aparicin de reacciones -lgicas se1eras postmanipulati1as, la
prescripcin puntual de dos tipos de medicamentos en un grupo reducido de
pacientes ";@ en total#, con las siguientes pautasD
a) +,E2 solos o asociados a un miorela4ante nocturno, de B a G das, en
89 pacientes
b) Un rela4ante muscular nocturno, de B a G noches, en @B pacientes
todos ellos se les dio la recomendacin e3presa de seguir dicho
tratamiento slo en caso de considerarlo necesario por la se1eridad del dolor o
por las molestias deri1adas de alguna reaccin postmanipulati1a e3presa.
2lo @C de estos ;@ pacientes hicieron uso del tratamiento 5armacolgico, y
de acuerdo a protocolo 5ueron eliminados del estudio en la 5ase de despista4e
<ue tu1o lugar en la primera 1isita de control.
/esconocemos, por otra parte, si alguno de los pacientes <ue no acudieron
a control y <ue por lo tanto entran en el grupo de deserciones, hi%o uso de la
medicacin, lo <ue hubiera aumentado este grupo <ue sigui tratamiento
medicamentoso.
12
8!; CONTROLES DE VALORACIN
El mismo da del tratamiento se le entreg a cada paciente una tar4eta de 'cita
mdica* con ; 5echas de re1isin correspondientes a la 8L, @L, BL y ;L semanas
despus del tratamiento.
8# la 8L 1isita de control deban acudir todos los pacientes tratados y en
la misma se procedi al despista4e de los casos de abandono o
desercin del estudio "signi5icados por las ausencias# y de los casos <ue
haban tenido <ue recurrir al tratamiento 5armacolgico "in1alidados por
ello para el cmputo de resultados del estudio#
@# las 1isitas sucesi1as deban acudir a<uellos pacientes en los <ue en el
control anterior toda1a persista alguna sintomatologa dolorosa.
3) !os pacientes asintom-ticos en la 8L 1isita de control 5ueron
considerados de me4ora inmediata y resultado e3celente.
4) !os pacientes asintom-ticos en la @L y BL 1isitas de control se
consideraron como resultado bueno y buenoEdi5erido respecti1amente.
G# !os pacientes asintom-ticos en la ;L 1isita de control, como casos de
resultado regular.
F# Minalmente, a<uellos <ue no presentaban me4ora en la ;L 1isita de
control, se consideraron como malos resultados o 5racaso del
tratamiento.
2lo se produ4eron abandonos en la 1isita del primer control, obser1-ndose un
estricto cumplimiento por parte de los pacientes en los controles restantes.
13
F!; RESULTADOS
!os datos obtenidos del estudio en cuanto a reclutamiento y despista4e,
5ueron los siguientesD
$acientes reclutados para el estudio.................................................?6F
bandonos...........................................................................................B9
Recha%ados por de5ecto de 5orma "medicacin concomitante#..........@C
,6mero de indi1iduos 1-lidos para 1aloracin de resultados...........6B:
RESULTADOS DE 6B: CASOS
!os resultados obtenidos por seleccin en los cuatro controles reali%ados
despus del tratamiento 5ueron los siguientes.
,J de casos con resultado eD'e&e(te................................................8:G "B8G#
' ' ' ' ' 5ue(o........................................................B; ":?G#
' ' ' ' ' 5ue(o;0%Cer%0o..........................................8B "AG#
' ' ' ' ' re/u&*r.........................................................G "6G#
' ' ' ' ' (u&o o 4*&o...............................................B; ":?G#
Co43&%'*'%o(es!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!N%(/u(*
14
H!; COMENTARIO
!a bondad pr-ctica clnica <ue re5le4an los resultados de nuestra
e3periencia, con un resultado 5inal superior al CAN entre casos e3celentes y
buenos 5rente el 8BN de resultados nulos, no puede ser m-s esperan%adora. 2i
sumamos los casos buenosEdi5eridos podemos decir <ue casi un :AN de los
casos obtu1ieron una resolucin de la sintomatologa pr-cticamente
instant-nea con un solo tratamiento.
2era lgico considerar, y los traba4os de los autores consultados as
parecen con5irmarlo, <ue muchos de los casos considerados como 5ue(os;
0%Cer%0os o incluso los re/u&*res, habran me4orado antes si se hubiera
producido una nue1a sesin de tratamiento repitiendo el gesto manipulati1o en
los das siguientes al primero o en la @L semana, lo <ue por otra parte entra de
lleno dentro de las pautas de tratamiento preconi%adas en los di5erentes
tratados de Medicina Manual. $ero ello, sin duda, le hubiera restado rigor al
ensayo.
2e trata slo, como indicamos al principio, de una constatacin de datos
re5eridos a un tratamiento manual con indicacin precisa de aplicacin en
casos de patologa benigna. $ero es <ue esta patologa, en locali%acin
dorsolumbar o en otras locali%aciones de la columna 1ertebral, representa en
nuestro -mbito sanitario m-s del FGN de los moti1os de consulta en Medicina
$rimaria por problemas del aparato locomotor. $or ello, desde la contemplacin
de estos resultados del ensayo, en el (&MO+M nos animamos a seguir por
este camino y nos constituimos en decididos de5ensores del conocimiento del
Mtodo Maigne y de su di1ulgacin, as como del apro1echamiento de las
posibilidades teraputicas <ue o5rece la Medicina Ortopdica y Manual para el
tratamiento del dolor com6n de origen 1ertebral.
/i1ulgar el mtodo, entrenar mdicos y promo1er la indicacin y uso de
tcnicas relati1amente sencillas, poco peligrosas cuando se utili%an con
criterios bien de5inidos con5orme a protocolo y ba4o super1isin de 5acultati1os
e3pertos, permitira <ue mdicos no superespeciali%ados pudieran aplicarlas
15
muy bien en un primer ni1el asistencial resol1iendo buena parte de una
patologa <ue, hoy por hoy, representa un problema sanitario social de
considerable en1ergadura.
s, el conocimiento de la Medicina Ortopdica Manual y la aplicacin
acertada de sus tcnicas permitiran adem-s al mdico a5rontar problemas
dolorosos del aparato locomotor deri1ados no slo de patologa benigna
com6n, sino tambin de tipo deporti1o y adem-s aplicarlas tambin en el
entorno de la pre1encin y riesgo de muchas lesiones laborales, lo <ue
redundara en un claro bene5icio para el paciente, en su grado de acti1idad
laboral y en una reduccin e1idente del gasto social y sanitario.
En suma, la Medicina Ortopdica y Manual es un *r4* 0%*/(-st%'o;
ter*3#ut%'* de ba4o coste en su aplicacin y sobresaliente en sus resultados
<ue digni5icara a6n m-s la labor del mdico asistencial en Medicina $rimaria y
sobre todo en Medicina $rimaria Especiali%ada.
16
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