ANEXA 26*)

Numr de nregistrare la angajator .................data ..........

ADEVERIN!
A. Date de identi"i#are a angajatorului$
Denumire%Nume ..........................................
&odul uni# de nregistrare%&odul "is#al ................
&od &AEN ...............................................
Adresa .................................................
'ele"on%(a) ............................................
E*mail%+agina de internet ..............................
,. Date -ri.ind -lata #ontri/u0iilor la /ugetul asigurrilor -entru 1omaj$
,.2. +entru doamna%domnul ...........................................3 &N+ ....................................3 #are se legitimea4 #u ,I%&I%Ade.erin0a seria ......
numrul ..................3 salariat%salariat din data de .....................3 -5n la data de .........................3 n #alitatea noastr de angajator3 am re0inut 1i .irat la
/ugetul asigurrilor -entru 1omaj sumele re-re4ent5nd #ontri/u0ia indi.idual n #ota -re.4ut de lege 1i #ontri/u0ia datorat de angajator3 du- #um
urmea4$
Nr.
#rt
6una si anul ,a4a de
#al#ul
7,&)
8uma
re-re4entand
#ontri/utia
indi.iduala
Do#umentul -rin #are
se atesta inde-linirea
o/ligatiei de -lata a
#ontri/utiei3 numarul
si data a#estuia
8uma
re-re4entand
#ontri/utia
datorata de
angajator
Do#ument -rin #are
se atesta inde-linirea
o/ligatiei de -lata a
#ontri/utiei3 numarul
si data a#estuia
Numarul de inregistrare a
de#laratiei lunare -ri.ind
#ontri/utiile so#iale3 im-o4itul
-e .enit si e.identa nominala
a -ersoanelor asigurate
.alidata
2 2 9 : ; 6 < =
NOTE:
Se completeaz descresctor pentru maximum 12 luni de la data ncetrii raporturilor de munc sau de serviciu pentru care angajatorul a virat la bugetul asigurrilor pentru
omaj sumele reprezent!nd contribu"iile prevzute de lege#
$% & baza lunar de calcul asupra creia se aplic contribu"ia individual n cota prevzut de lege' determinat n con(ormitate cu dispozi"iile titlului )*+2 ,%ontribu"ii sociale
obligatorii- din .egea nr# /0112223 privind %odul (iscal' cu modi(icrile i completrile ulterioare#
%oloana 4 se completeaz cu suma rezultat prin aplicarea cotei contribu"iei individuale la bugetul asigurrilor pentru omaj prevzut de lege asupra bazei de calcul
prevzute la coloana 3#
%oloana 5 se completeaz cu suma rezultat prin aplicarea cotei contribu"iei datorate de angajator' prevzut de lege' asupra sumei reprezent!nd baza de calcul' a contribu"iei
datorate de angajator la bugetul asigurrilor pentru omaj determinat n con(ormitate cu dispozi"iile titlului )*+2 ,%ontribu"ii sociale obligatorii- din .egea nr# /0112223 ' cu
modi(icrile i completrile ulterioare' pentru persoana respectiv#
6entru lunile pentru care angajatorul a ncasat de la agen"iile pentru ocuparea (or"ei de munc jude"ene17gen"ia 8unicipal pentru Ocuparea 9or"ei de 8unc $ucureti
di(eren"a dintre drepturile bneti cuvenite potrivit legii ca urmare a conven"iei nc:eiate i suma reprezent!nd contribu"ia datorat de angajator' coloana 0 se completeaz cu
numrul i data conven"iei nc:eiate#
,.2. >n #alitatea noastr de angajator 78e #om-letea4 .arianta #ores-un4toare.)$
?@ nu nregistrm de/ite la ,ugetul asigurrilor -entru 1omajA
?@ -entru -erioada ....................... nu s*a re0inut 1i .irat #ontri/u0ia indi.idual n sum total de ............. 1i -ltit #ontri/u0ia datorat de angajator
n sum de ............................A
?@ ne regsim n una dintre situa0iile -re.4ute la art. 9: alin. 72) din 6egea nr. <6%2BB2 -ri.ind sistemul asigurrilor -entru 1omaj 1i stimularea
o#u-rii "or0ei de mun#3 #u modi"i#rile 1i #om-letrile ulterioare3 res-e#ti. ....................... -erioada ............................
&. Date -ri.ind ra-orturile de mun# sau de ser.i#iu ale salariatului$
A#tul n /a4a #ruia a "ost n#adrat n mun#3 numr 1i data ..................................
Data angajrii ....................................................
Data n#etrii ra-orturilor de mun# sau de ser.i#iu ...................................
'emeiul legal al n#etrii ra-orturilor de mun# sau de ser.i#iu 7arti#olul 1i a#tul normati.) ................
+erioade -entru #are ra-orturile de mun# sau de ser.i#iu au "ost sus-endate*)$
Data de sus-endare ....................... data de n#etare a sus-endrii ....................... moti.ul sus-endrii**) ...................................
*T*
CCCCCCCCCCCC
;< Se completeaz pentru (iecare perioad de suspendare#
;;< =n cazul suspendrii pentru incapacitate temporar de munc se va speci(ica numrul de zile de concediu medical#
8u/ san#0iunile a-li#ate -otri.it legii -enale "alsului n de#lara0ii3 de#lar # am e)aminat ntregul #on0inut al -re4entei ade.erin0e 1i3 n
#on"ormitate #u in"orma0iile "urni4ate3 o de#lar #ore#t 1i #om-let.
Administrator%Dire#tor%Re-re4entant legal3 &om-artimentul ...........
Numele3 -renumele 1i "un#0ia3 Numele3 -renumele 1i "un#0ia
7n #lar) 7n #lar)
.................................... ..............................