Sunteți pe pagina 1din 49

PATOLOGIA RECTULUI

Anatomie (I)
Intestinul drept;

Continu sigmoidul canalului anal orificiul anal;

Lungime: 12 cm;

3 poriuni:
Superioar;
Mijlocie;
Inferioar.
Anatomie (II)
Arterele:
Artera rectal superioar (a. mezenteric inferioar);
Artera rectal mijlocie (a.hipogastric);
Artera rectal inferioar (a.ruinoas).

Venele:
Venele rectale superioare v.port;
Venele rectale mijlocii v.cav;
Venele rectale inferioare v.ruinoase v.cav.

Limfatice: 3 teritorii:
Inferior:
gg. Inghinali;
gg. Iliaci externi;
Mijlociu:
gg. Hipogastrici;
Superior:
gg. Bif. a.rectale sup. (hil rect Mondor);
gg. Mezenterici inferiori
Prolapsul Rectal
Coborrea i exteriorizarea structurilor rectale
prin orificiul anal.
Etiopatogenie
Factori:
Congenitali;
Dobndii.


Mobilitate anatomic crescut a rectului;

Laxitatea ligamentelor laterorectale;

esut conjunctiv perirectal slab reprezentat;

Fundul de sac Douglas foarte adnc;
Slbiciunea muchilor i lig. planeului pelvin;

Traumatisme accidentale sau iatrogene (scad tonusul muscular,
diminuarea tonusului sfincterian);

Creterea presiunii intraabdominale (tuse, constipaie, etc);

Abuzul de laxative i psihotrope scad tonusul musculaturii;

Leziunile coloanei vertebrale;

Afeciuni distrofice generale (rahitism, hipoproteinemie);

Tumori rectale.
Mecanism
Prima ans prolabeaz zona adiacent liniei pectinee
Restul rectului pe o distan de 3-5 cm
Tot rectul inclusiv fundul de sac Douglas
Clasificare
Prolaps parial prolabeaz numai mucoasa;


Prolaps total prolabeaz toate tunicile rectului:

Cu 2 cilindrii:
Rectul prolabeaz n totalitate, inclusiv canalul anal;
Mucoasa se continu cu tegumentul regiunii anale.

Cu 3 cilindrii:
Prolabeaz toate structurile rectului;
Rectul superior prolabeaz n cel inferior;
ntre mucoas i tegumente apare un an de delimitare.

a. Prolaps parial; b. Prolaps total
Diagnostic pozitiv (I)
Subiectiv:
Senzaie de disconfort;

Defecaie incomplet constipaie cronic;

Exteriorizarea cilindrului mucos, iniial n timpul defecaiei, apoi la eforturi minime;

Incontinen anal;

Mici rectoragii;

Prurit;

Stare de nervozitate.
Diagnostic pozitiv (II)
Obiectiv:

Observarea formaiunii tumorale,
de culoare rou-violaceu;


Orificiu anal excentric;


Tegumente perianale edemaiate


TR.
Diagnostic Imagistic
Irigografia

Defecografia;

Rectosigmoidoscopia;


Manometria;

Electromiografia sfincterian.
- Obiectiveaz prolapsul i
gradul de incontine
Complicaii
Sngerare;


Ulceraii;


Inflamaia mucoasei;


trangulare gangrena poriunii prolabate.
Prolaps rectal cu ulceraii
superficiale & cistocel
Prolaps rectal trangulat
Prolaps rectal rupt
Tratament (I)
Difereniat n funcie de:
Vrst;
Tonicitatea sfincterului;
Gradul de incontinen;
Felul prolapsului.

La copil:

Se poate ncerca tratament conservator:
Defecaie n poziie culcat;
Pomezi;
Tratamentul constipaiei.

Chirurgical cerclaj anal.
Tratament (II)
La adult chirurgical:

Prolaps mucos rezecia mucoasei prolabate;


Prolaps complet:
Fixare la sacru (pexii);

Rezecii recto-sigmoidiene;

Cerclaj anal;

Operaii combinate.
Cancerul Rectal
8-9% din totalitatea tumorilor;


Afecteaz mai mult brbaii;


Mai frecvent n rile dezvoltate.
Etiopatogenie
Factori alimentari:
Diet bogat n grsimi;

Diet srac n fibre vegetale;

Diet bogat n alimente afumate.

Stri precanceroase:
Adenoamele viloase;

Polipoza;

Rectocolita ulcero-hemoragic;

Boala Crohn cu localizare rectal.
Ereditatea:

Polipoza familial;

Modificri genice.
Iradierea pelvin
Anatomie Patologic
Macroscopic:
Ulcero-vegetant;

Vegetant;

Infiltrativ stenozant.

Microscopic:
Adenocarcinomul cel mai frecvent;

Carcinomul coloid;

Carcinomul mucipar;

Carcinomul nedifereniat.
Diseminarea cancerului rectal
Calea direct din aproape n aproape;

Calea limfatic:
gg. rectali superiori sigmoidieni mezenterici inferiori;
gg. iliaci interni (hipogastrici) paraaortici;
gg. inghinali.

Calea seroas carcinomatoz peritoneal;

Calea venoas rectala sup. port ficat;

Calea perineural.
Clasificarea Dukes (actualizat)
Stadiul I (A) tumora limitat la mucoas

Stadiul II (B1) tumora invadeaz i submucoasa

Stadiul III (B2) tumora invadeaz tunica muscular

Stadiul IV (C) tumora cuprinde tot peretele intestinal
Clasificarea TNM
T tumor
T
1
tumor limitat la mucoas
T
2
tumora prinde peretele rectal fr a-l depi
T
3
tumora depete peretele rectal fr a invada organele vecine
T
4
tumora invadeaz organele vecine

N ganglioni limfatici
N
0
ganglioni limfatici neinvadai
N
1
ganglioni limfatici regionali invadai

M metastaze la distan
M
0
fr metastaze
M
1
metastaze la distan prezente
Stadii clinice
Stadiul I clinic: T
1
N
0
M
0

Stadiul II clinic: T
2
N
0
M
0

Stadiul III clinic: T
3
N
0
M
0


Stadiul IV A clinic: T
4
N
0
M
0
sau T
1-4
N
1
M
0


Stadiul IV B clinic: orice T + orice N + M
1



G (grading de malignitate histologic):
G
1
forme difereniate;
G
2
forme mediu difereniate;
G
3
forme nedifereniate.
Echivalenta stadiilor
Stadiul TNM Dukes Supravietuire la 5 ani
0 (carcinom in situ) T
IS
, N
0
, M
0
100%
I T
1
, N
0
, M
0

T
2
, N
0
, M
0

A

65%
II T
3
, N
0
, M
0

T
4
, N
0
, M
0

B

55%
III orice T, N
1-2
, M
0

orice T, N
3
, M
0

C
1

C
2

45%
25%
IV orice T, orice N, M
1
D 0%
Diagnostic pozitiv
Clinic;


Laborator;


Imagistic.
Diagnostic clinic
Sngerarea:
Oculte;
Snge proaspt + mucoziti;
Snge negricios.

Durerea;

Tenesme rectale;

Tulburri de tranzit;

Modificri n forma scaunului scaune creionate;

Incontinen anal;

Semne de impregnare neoplazic (astenie, anemie, adinamie, anorexie, scdere ponderal);

Suferina organelor din vecintate;

TR;
TV.
Obiectivele unui tuseu rectal:

- tonicitatea aparatului sfincterian: o tumora jos situata poate da relaxare (hipotonie)
a sfincterului anal (hipertonia este data mai ales de fisura anala, care poate da
si singerare, alaturi de durere foarte mare);

- continutul ampulei rectale (goala, plina), aspectul lui; daca ampula rectala e plina se
renunta si se repeta dupa defecatie sau clisma; se palpeaza intreaga mucoasa
anorectala; este foarte important de cunoscut distanta dintre polul inferior al tumorii si
anus in luarea deciziei chirurgicale, distanta de 8 cm reprezentind limita in functie de
care se decide efectuarea unei rezectii anterioare Dixon, respectiv a unei amputatii
abdomino-perineale Miles; trebuie apreciata intinderea circumferentiala si eventual
axiala a tumorii; se poate descrie aspectul macroscopic al tumorii (ulcerat, vegetant,
infiltrant); la barbat trebuie cautate prostata si veziculele seminale (de obicei veziculele
nu sunt palpabile decit in caz de cancer prostatic sau rectal);

- la sfirsit trebuie examinat degetul de manusa: serozitate muco-sanghinolenta, singe,
resturi fecale cu singe.

Examinri de laborator
VSH crescut;

Hb sczut;

Leucocite crescute;

Antigen carcinoembrionar mult crescut.
Examene imagistice
Anuscopia;

Irigografia simpl sau cu dublu contrast;

Rectosigmoidoscopia;

Ecografia intraluminal transrectal;

Ecografia abdominal;

TC;

RMN;

PET;

Urografie + cistoscopie
Cancer rectal imagini de endoscopie
A. T
1
carcinom;
B. T
2
carcinom;
C. T
3
carcinom.
Cancer de rect T
3

Cancer de rect cu interesarea
limfoganglionilor regionali
(sgeata neagr)
Diagnostic diferenial
Boli inflamatorii:
Rectocolita ulcero-hemoragic;
Boala Crohn;
Rectita radic;
Boala hemoroidal.

Tumori rectale secundare:
Invazie de la organele vecine (ovar, col).

Tumori benigne rectale:
Polipi;
Tumori viloase;
Teratoame;
Hemangioame.
Complicaii
Ocluzie intestinal;

Perforaia;

Hemoragia;

Prolapsul rectal;

Invazie de vecintate;

Metastaze la distan.
Tratamentul cancerului rectal
Complex:

Tratament chirurgical;

Radioterapie;

Polichimioterapie;

Imunoterapie.
Tratament chirurgical (I)
Radical;

Paleativ.

Localizare;

Stadiu;

Starea general a bolnavului;

Prezena sau nu a complicaiilor.
Tratament chirurgical (II)
Amputaia de rect abdomino-perineal;

Rezecia anterioar de rect cu anastomoz (Dixon);

Rezecia de rect cu anastomoz joas;

Rezecia de rect cu anastomoz colo-anal
Rezervor;
Ileostomie.

Rezecie de rect cu intubaie colo-anal;

Colostomia;

Rezecia transanal.
Staplere circulare
Amputaia abdomino-perineal
Rezecie anterioar de rect
Anastomoz coloanal
i rezervor colonic n J
Coloplastie & anastomoz coloanal
Radioterapia
Preoperatorie: st. II B st. IV


Postoperatorie: st. I st. II A


Iradiere extern accelerator linear

Iradiere intern
Polichimioterapia
5FU + levamisol;

Irinotecan;

Sruri de platin;

Inhibitori ai proliferrii vasculare;

Inhibitori ai factorului de cretere epitelial
Tratamentul metastazelor hepatice
Chimioterapie;

Chirurgie;

Crioterapie;

Fototerapie (laser);

Radiofrecven.
TUMORI BENIGNE RECTALE

Cele mai frecvente TB rectale sunt reprezentate de adenoame, care nu numai ca nu sunt rare, dar se pot si asocia cu cancer
rectal sau pot evolua spre transformare neoplazica.
ADENOAMELE RECTALE

Adenoamele sunt de obicei polipoide si variaza considerabil in dimensiuni, forma si grad de diferentiere histologica. Toate
adenoamele au punctul de plecare la nivelul unei singure cripte (microadenoame), crescand gradat in dimensiuni.
Adenoamele tubulare, bine diferentiate, sunt cele mai frecvente si sunt mai ales pediculate, mai ales cand sunt mari; pot
atinge dimensiuni suficiente pentru a prolaba prin anus. Prin contrast, adenoamele viloase, mai putin diferentiate, sunt mai
putin frecvente si invariabil sesile, intinzandu-se frecvent pe mai multi centimetri. Intre cele 2 forme descrise se situeaza
adenoamele tubulo-viloase.

Adenoamele viloase mai ales pot produce simptome dramatice datorita depletiei electrolitice; simptomele sunt datorate
predominant productiei de mucus care se manifesta ca o descarcare rectala, uneori colorata cu sange, sau ca diaree mucoasa.
Leziunile din jumatatea joasa a rectului sunt palpabile (tipic, un adenom vilos se simte moale si catifelat; induratia unei parti a
leziunii sugereaza modificare maligna, un eveniment relativ comun in leziunile mai mari de 2-3 centimetri in diametru).
Vazuta pritr-un sigmoidoscop, aceasta leziune are o culoare mai intunecata decat mucoasa normala si poate fi recunoscuta
suprafata viloasa. Principalele tehnici pentru detectia bolii adenomatoase sunt endoscopia si clisma baritata cu dublu
contur.

Tratamentul pentru adenoamele foarte mici este cauterizarea-biopsie. Polipii mai mari sunt excizati endoscopic, iar cei peste
5 cm sunt scosi bucata cu bucata utilizand electrocauterul pentru a coagula si distruge baza de implantare. Complicatiile
polipectomiei endoscopice sunt rare cand se realizeaza cu multa atentie, dar cele mai serioase dintre acestea sunt perforatia si
hemoragia. Adenoamele viloase rectale sesile mari nu sunt potrivite pentru inlaturarea prin endoscopie si uneori reprezinta
subiecte pentru chirurgie.

TUMORI MEZENCHIMALE BENIGNE RECTALE


Lipoamele nu sunt rare; adesea descoperire intamplatoare la colonoscopie, cu toate ca unele pot
dobandi un pedicul si protruzioneaza, determinand ocluzie si durere. Tabloul lezional este net
diferit de cel al unui adenom: polipul este neted, acoperit cu mucoasa de aspect normal; cand este
mare si protruzioneaza in lumen, se poate produce infarctizarea. Cele mai multe nu necesita
tratament, dar cand sunt mari este bine sa fie scoase, posibil rectosigmoidoscopic, cu mare
atentie la riscul perforatiei.

Leiomioamele sunt rare, asimptomatice si descoperite intamplator; prezinta un risc mic de
sangerare, spre deosebire de leiomioamele gastrice.

Hemangioamele pot apare la acest nivel, prezentand sangerare intermitenta.

POLIPI HIPERPLAZICI / METAPLAZICI
polipii metaplazici sunt cei mai frecventi polipi mici intalniti la nivelul rectului si
sigmoidului distal. Sunt frecvent multipli, de obicei de aproximativ 5 mm sau mai
putin in diametru si sunt usor mai elevati fata de mucoasa normala inconjuratoare.
Sunt palizi si uniformi, ceea ce
determina identificarea cu usurinta si diferentierea de adenomul macroscopic.
Importanta cunoasterii lor consta in diferentierea de adenoame, deoarece primele
sunt inofensive, fara potential malign si nu determina simptome. Desi etiologia lor
este necunoscuta, exista o asociere statistica intre polipii metaplazici si adenoame,
probabil deoarece ambele leziuni sunt mai frecvente la varstnici. De aceea unii
sugereaza ca la toti pacientii cu polipi metaplazici trebuie realizata cel putin o
rectosigmoidoscopie flexibila pentru a se exclude adenoamele; daca nu se descopera
adenoame, pacientii nu necesita supraveghere endoscopica ulterioara.