Sunteți pe pagina 1din 19

Capitolul XII

PATOLOGIA CHIRURGICAL A ESOFAGULUI


Anatomie. Esofagul este un tub musculo-membranos, ce unete faringele cu
stomacul. i are nceputul la nivelul vertebrei VI cervicale, sfrete la nivelul
vertebrei XI toracic. Se esting ! segmente ale esofagului" cervical, toracic i
abominal #$es. %&'. (ungimea esofagului la brba)i este e &%.*-&*.* cm, la femei +
&!.*-&%.* cm. ,rosimea peretelui esofagian n rela-a)ie nu epete % mm.
./!
Des.42. Segmentele esofagului.
0 + segmentul cervical1
2 + segmentul toracic1
3 + segmentul abominal.
Esofagului cervical este e lungime *-4 cm, situat posterior pe por)iunea cervical
a tra5eei. Iriga)ia arterial a acestui segment e esofag provine in artera tiroiian
inferioar prin ramurile sale esofagiene superioare #$es. %!', iar cea venoas este
repre6entat e venele esofagiene superioare, ce se vars n venele tiroiiene
superioare #$es. %%'.
./%
Des.43. Vasculari6area arterial a esofagului.
trunc5iul tireocervical1
a. tiroiian inferioar1
ramuri esofagiene1
a. intercostal reapt1
a. bronic reapt, ramur a a. intercostale repte1
ramuri esofagiene a a. bronice repte1
a. bronic sup. stng1
a. bronic inf. stng1
artere esofagiene1
ramuri ascenente ale a. gastric stng1
a. gastric stng.
Des.44. Vasculari6area venoas a esofagului.
vena tiroi inf.1
vena intercostal stng sup.1
vena 5emia6igos accesorie1
vena 5emia6igos1
vena a6igos1
vena me6enteric sup.1
vena me6enteric inf.1
vena lienal1
vene gastrice scurte1
vena coronarie1
vena porta.
(imfa renea6 n limfonouli cervicali profun6i #$es. %*'.
Inerva)ia simpatica este asigurat e filete ale triung5iului simpatic cervical, cea
parasimpatic prin ramuri ale nervilor vag #X', glosofaringian #XI'.
Esofagul toracic. 7re6int prelungirea esofagului cervical care se termina la nivelul
planului ori6ontal ce trece prin marginea superioar a manumbriului sternal. n partea
sa inferioar, ncruciea6 - aorta escenent, trece spre stnga liniei meiane cn
se nreapt spre carie care se proiectea6 la stnga vertebrei a XI-a toracale.
3alibrul esofagului este practic uniform i ntructva este ngustat la nivelul celor !
strmtori #$es. %&'"
superioar, care corespune gurii esofagului i este la istan)a e .*-./ cm e la
inci6ivii superiori1
meie + la nivelul bifurca)iei tra5eei #&& + &* cm e la inci6ivii superiori'1
inferioar carial #!/-%. cm e la inci6ivii superiori'. 8neori poate e-ista i o
strmtoare, la nivelul iafragmei #5iatul esofagian al iafragmei', care se
proiectea6 la nivelul vertebrei X toracale'. 0ceste strmtori sunt 6onele
locali6rii mai frecvente a patologiei esofagului.
Esofagul toracic este vasculari6at e 9 perec5i e artere esofagiene ce-i iau
nceputul in aort #$es. %!'. (a nivelul bifurca)iei tra5eei vasculari6area esofagului
este asigurat i e ramuri ale arterelor bron5iale, iar mai :os i e ramuri ale arterelor
intercostale. Vasculari6area esofagului toracic este segmentar i fiecare in cele 9
perec5i e arterei esofagiene vasculari6ea6 un segment e esofag, iar 6onele
intersegmentare fiin 6onele vasculari6rii critice. $eosebit e periculoa6 este
ligaturarea arterei esofagagiene la nivelul vertebrei VIII.
Venele esofagiene formea6 ple-uri venoase, submucoase, care n partea inferioar
se unesc n venele gastrice, intrn n aria venei porta, iar n partea superioar, cu
vena a6;gos, care face parte in ba6inul venei cava superior #$es. %%'.
./*
Des.4. $rena:ul limfatic esofagian.
0 +<. limfatici meiastinali sup.1
n. para:ugulari interni1
n. paraesofagieni sup.1
n. paratra5eali1
2 + <. limfatici meiastinali meii.
n. 5ilului pulmonar1
n. carinali1
n. subcarinali1
n. paraesofagieni inf.1
3 + <. meiastinali inferiori.
n. para5iatali, iafragmali1
$ + <. gastrici sup.
n. paracariali1
n. ai a. gastric stng1
E + <. ai a. lienale.
= + <. ai a. 5epatice comune.
, + <. ai trunc5iului celiac.
Vasele limfatice ale esofagului renea6 n ganglionii limfatici e la caria gastric
pn la grupul supraclavicular #$es. %*'.
Inerva)ia simpatic a esofagului toracic este asigurat e fibre nervoase ale lan)ului
ortosimpatic cervicotoracic. Inerva)ia parasimpatic pn la bifurca)ia tra5eei vine e
la nervii recuren)i, mai :os nervul vag.
Esofagul abominal - cel mai scurt segment al esofagului se ntine e la 5iatului
esofagian al iafragmei pn la carie i are o lungime e ..! cm. 0nterior i la
reapta esofagul este nvelit e peritoneu, pe sub aceasta trecn spre stomac
trunc5iul vagal anterior. >ai anterior i la reapta esofagul vine n raport cu lobul
stng al ficatului, marcn impresiunea esofagian a acestui lob. 7osterior esofagul
nu este acoperit e peritoneu. 7e aceast fa) se afl trunc5iul vagal posterior. 7e plan
mai posterior se afl pilierii iafragmei cu 5iatusul aortic, prin care trece in torace n
abomen i in abomen n torace uctul toracic. ?ot aici n )esutul con:unctiv
retroperitoneal se afl vasele frenice inferioare stngi i vasele suprarenale superioare
stngi. (a stnga ntre esofag i funul stomacului se gsete inci6ura cariei + @is.
Structura esofagului. >ucoasa esofagului este format in epiteliu pavimentos
pluristrratificat. ?recerea e la epiteliul pavimentos esofagean la cel cilinric gastrici
se face brusc, la nivelul unei linii in)ate, marcat e culoarea rou aprins a mucoasei
gastrice i cea rou ters a mucoasei esofagiene. $atorit tonusului muscularei
esofagiene se prouce plicaturarea longituinal a mucoasei esofagiene.
Submucoasa con)ine re)eaua vascular, ple-ul autonom submucos >eissner i
partea secretorie a glanelor esofagiene.
>usculara esofagian n parte superioar este combinat striat i nete. n
regiunea inferioare stratul muscular longituinal i circular sunt e aceiai grosime.
=ibrele longituinale scurtnu-se prin contrac)ie, lrgesc esofagul naintea bolului
alimentar, ar ultimul este mpins e Ainelul e contrac)ieB. =ibrele longituinale au
traiect 5elicoial, nct n partea inferioar a:ung n stratul circular.
0rterele esofagului abominal provin in a. gastrica sinistra, a. frenica inferior i
aa. gastrice brevis #$es. %!'. Ceflu-ul sangvin este asigurat e ple-ul venos
submucos care renea6 n venele colectoare ce trec prin tunica muscular i inferior
se vars n vena gastric sinistra, iar superior n ple-ul venos superficial al esofagului,
iar in aceste prin venele a6;gos i 5emia6;gos se vars n vena cava superioara
#$es. %%'.
Vasele limfatice esofagiene sunt repre6entate e & re)ele cu oc5iuri longituinale,
situate n mucoas i n tunica muscular. 7rimul relei e vase limfatice renea6 n
ganglionii limfatici gastrici stngi i rar n cei pancreatico-lienali. 0l oilea releu + n
ganglionii celiaci #$es. %*'.
Inerva)ie motoric parasimpatic este asigurata e ramuri ale n. vag. Inerva)ia
sen6itiv este asigurat e fibrele a ganglionilor nervoi ?
*
+ ?
4
. $ar se cree c fibre
receptorii #sen6itive' pentru esofag se con)in i n nervii vagi.
Fiziologia esofagului. =unc)ia principal a esofagului este conucerea bolului
alimentar n stomac. Esofagul normal pre6int & tipuri e une peristaltice. 8na
peristaltic primar e ini)iat reflector n timpul fa6ei buco-faringiene merge pn la
esofagul istal i pre6int propulsorul principal al bolului alimentar. 8na peristaltic
secunar este eclanat e ctre istensia treimii superioare esofagiene.
Secre)ia esofagului este e consisten) mucoas i are n principal rol lubrifiant i
este meiat vagal.
./4
Metodele de investigaie ale esofagului.
Caiografia toracic e panoram ofer ate importante n traumati6are prin
lrgirea meiastinului, emfi6em subcutanat, meiastinal, efu6iuni pleurale,
pneumotora-, 5iropneumatora-, nivele 5iroaerice n esofagul ilatat pe fon e
ereglri e motilitate.
E-trem e valoroas pre6int raiografia esofagului cu substan) e contrast #sulfat
e 2a, gastrografin etc.'. Esofagul fa e-aminat n ortostatism, ecubit ventral, orsal.
Este meto e nenlocuit n iagnosticul reflu- esofagitei, esofagului 2arrett, tumori
benigne, maligne esofagiene, iverticuli esofagieni, 5ernii 5iatale.
Vieoesofagografie + se va folosi pentru evaluarea motilit)ii esofagiene. Este rar
utili6at.
E-amenul computer tomografic. >etoa este util n staiali6area cancerului
esofagian ct i evaluarea afectrii esofagului n cancerul tiroiian, pulmonar n
limfoame i tumori meiastinale.
Ce6onan)a magnetic nuclear este util oar n staiali6area neoplasmelor
esofagiene.
E-amenul ecografic esofagian va fi reali6at cu aplicarea ecografiei enoscopice,
sau cea conven)ional.
Scintigrafia esofagului cu ?c
DD
este util n iferen)ierea tumorilor benigne e cele
maligne.
E-amenul enoscopic esofagian va permite aprecierea culorii mucoasei, pre6en)a
tumorilor varicelor esofagiene, ero6iunilor, ulcera)iilor. Esofagoscopia permite
recoltarea bioptatelor pentru e-amen 5istopatologic.
>anometria esofagian este important n iagnosticul isfagiei, oinofagiei,
urerii toracic. 7resiunea normal e repaus a sfincterului esofagian inferior este e
.E-!E mm @g, spre esofagul toracic presiunea scae.
7@-metria esofagian permite aprecierea p@- mucoasei esofagiene. >eiul n
esofag este ba6ic F*, n patologii legate cu ereglarea func)iei cariei apare reflu-ul
aci gastric n esofag, cu sc5imbarea p@- spre aci G %.
Traumatismele esofagiene.
7re6int le6iuni esofagiene prouse e agen)i traumatici e-terni, iniferent e tip,
moul e ac)iune i starea pree-isten) a esofagului. n structura traumatismului
general se ntlnete rar.
3lasificarea traumatismelor esofagiene #up S.Hprescu, 3.Iavlovsc5i, &EE.'
.. 7erfora)ii esofagiene
.... >anevre enoscopice
a. e-plorare
b. biopsie
c. scleroterapie
. ilata)iei
..&. ntuba)ie esofagian
..!. ntuba)ie tra5eal
..%. 7rin corpi strini
..*. Spontane
..4. Iatrogene #fistule esofagiene'
&. Cupturi esofagiene
&... spontane #iiopatice'
.//
&.&. postemice #sinrom 2oer5aave'
&.!. prin suflu
&.%. traumatice
!. 7lgile esofagiene
!... traumatice
!.&. iatrogene
%. (e6iuni prin substan)e contractice
Perforaiile esofagiene. Sunt cele mai frecvente le6iuni traumatice ale esofagului.
Ele pot fi prouse e manevre enoscopice #e e-plorare, biopsie, scleroterapie, sau
ilata)ii', intuba)ia esofagului, intuba)ia tra5eal, prin corpi strini, spontan sau
iatrogen.
>ecanismele e proucere a le6iunilor esofagiene sunt"
- penetra)ie irect + caracteristic pentru le6iunile enoscopice, intuba)iilor
esofagiene, orotra5eale ct i e corpi strini1
- penetra)ie e esofag prin presiune esofagian mai mare ect re6isten)a
organului la tensiunea circumferin)ial, mecanisme ce lmuresc rupturile e
esofag postemice, prin suflu, traumatice1
- proces inflamator locali6at st la ba6a mecanismului e perfora)ie a esofagului
n enoscopii igestive, perfora)ii spontane pe esofag patologic, corpi strini
etc.1
- perfora)ii iatrogene n evasculari6ri e-tinse ale esofagului.
Anatomie patologic. 7erfora)iile esofagului cervical prous inflama)ia spa)iului
retroesofagian cu tenin) e e-tinere spre meiastin. Cupturile esofagului toracic n
&J! pro-imale antrenea6 pleura reapt, n .J! pleura istal stng. 7erfora)ie
esofagului abominal uc la instalare peritonitei
Manifestrile clinice. $urerea este violent, cu seiu variabil i e regul
corespune seiului perfora)iei.
=ebra la ebutul traumatismului poate lipsi ca treptat s creasc e la subfebril la
cea 5ectic. $isfagie este pre6ent n toate ca6urile, ar se poate instala i tariv +
up &%-%9 ore.
$ispneia + apare cn se va instala concomitent i un 5iropneumatora-.
Vrsaturi + sunt nensemnate n perfora)ii instrumentale i masive. n rupturi
esofagiene e alt gene6, ar lipsete n CE toracic.
Emfi6emul subcutanat + este un simptom carinal al perfora)iei esofagiene cervical
i ceva mai tariv #peste &%-%9 ore' n perfora)iile esofagului toracic.
$efansul muscular epigastral se va instala n perfora)ii e esofag abominal, ct i
n sinromul 2oer5aave.
Cgueala i striorul laringean vor aprea la !-* 6i n perfora)iile e esofag
cervical. Semnele clinice e peritonit sunt caracteristice perfora)iei e esofag
abominal.
$iagnosticul corect al perfora)iei esofagiene se pune ma-imum n *EK ca6uri. n
scopul mbunt)irii iagnosticului clinic au fost propuse un ir e triae iagnostice"
- ?riaa >acLler, vomismente, urere toracic :oas, emfi6em subcutanat
cervical.
- ?riaa 2arett + ispnee, emfi6em subcutanat, AefansB muscular epigastral.
- ?riaa 0nerson + emfi6em subcutan, polipnee, contractur abominal.
./9
Diagnosticvul paraclinic. $in e-amenele bioc5imice vom nota leucocito6a
pre6ent n peste /EK ca6uri.
Important este e-amenul raiologic. 7entru perfora)ie e esofag cervical la clieul
panoramic cervical se va aprecia pre6enta e aer n spa)iul retroesofagian, nivel
5iroeric retrovisceral, emfi6em subcutanat, lrgirea meiastinului, sau abces
meiastinal.
Caiografia toracic va evien)ia 5irotora- uni sau bilateral, 5iropneumatora-,
infiltrare pulmonar, emfi6em meiastinal, emfi6em subcutanat, pneumoperitoneum,
lrgirea meiastinului, simptomul <aclerio An VB + emfi6em meiastinal locali6at
corespune limitei meiastinale a pleurei.
Esofagografia cu contrast 5irosolubic #gastrografin' + e-trava6area substan)ei e
contrast prin efectul esofagian n spa)iul periesofagian.
Esofagoscopie va fi aplicat n ca6urile iagnosticului imprecis i vom )ine cont c
manevr poate facilita lrgirea efectului esofagian.
?oracocinte6a va permite colectarea revarsatului meiastinal cu e-amenul ulterior
bioc5imic.
?omografia computeri6at nu pre6int semne specifice i oar poate oferi unele
inflamatorii suplimentare.
Diagnosticul diferenial se va efectua cu ulcer gastric sau uoenal perforat
pancreatita acut, infarct enterome6enteric, perfora)ii ale ve6iculei biliare, 5ernie
5iatal, strangulat, 5ernie iafragmal strangulat, aneurism aortic toracic,
pneumatora- spontan sau traumatic, 5iropneumotora-, embolie pulmonar, infarct
miocaric acut.
Tratamentul perfora)iilor esofagiene va fi eterminat e"
.. Intervalul e timp in momentul perfora)iei, sutura primar e esofag aplicat
up &% ore in momentul perfora)iei va fi grevat cu risc e formare a fistulei
n *EK ca6uri.
&. (ocali6area anatomica a perfora)iei.
!. $imensiunile efectului esofagului.
%. Starea fi6iologic i prele6ional a esofagului.
*. >ecanismul proucerii le6iunii.
7rincipiile e ba6 ale tratamentului perfora)iilor e esofag sunt"
.. 0sigurarea esofagului a unui repaus func)ional pe parcurs e .%-&. 6ile timp
necesar vinecrii plgii esofagiene1
&. Cefacerea integrit)ii esofagului s-au n ca6uri e-cep)ionale e-cluerea fistulei1
!. $rena:ul colec)iilor paraesofagiene1
%. >en)inerea permeabilit)ii istale e perfora)ie1
*. 3ombaterea ocului1
4. 0ntibioticoterapie iri:at1
/. Ceec5ilibrarea proteic, 5iro-salin, energetic1
9. Cesuscitarea func)iilor organelor vital importante.
Stanarele terapeutice folosite n clinic"
a. 3onservatoare1
b. Semiconservatoare1
c. 0gresive.
7rotocoale conservative vor fi aplicate n perfora)ii esofagiene e pn la &% ore i
vor inclue"
./D
- monitori6area bolnavului
- rena: esofagian transoral Jna6al
- repaus alimentar
- antibioticoterapie
- nutri)ie parenteral
7rotocoalele semiconservatoare n le6iune esofagiene asociate cu supura)ie
periesofagian sau la istan).
(a manevrele terapeutice ale protocolului conservativ obligatoriu se va rena
colec)ia paraesofagului sa cea e la istan)a. $rena:ul colec)iilor se va efectua n mo
clasic sau prin proceee miniinva6ive percutanat sub g5ia: raiologic, tomografic
sau ecografic.
n literatura e specialitate vom ntlni mai multe variante ale protocolului
semiterapeutic"
7rotocolul (ion + va inclue manevrele escrise mai sus.
7rotocolul Santos-=rater + la metoa escrisa mai sus reali6ea6 i iriga)ia
transesofagian a meiastinului prin son esofagian situat pro-imal e le6iune.
7rotocolul Manin-7ogoina are protocolul preceent ns sona e lava: local este
plasat n colec)ia paraesofagian prin efectul esofagian.
7rotocolul 0bbot + rena:ul efectului parietal reali6at cu un tub n ? e calibru
mare asociat cu rena:ul e vecintate.
7rotocolul cu enoprote6 prevee montarea enoprote6ei esofagiene cu rena:
multipli.
7rotocoalele agresive prev re6olvarea c5irurgical a efectului esofagian. Ele la
rnul s-au se mpart n protocoale e re6olvare a efectului esofagian prin sutur
esofagului, protocoale agresive ce re6olv perfora)ia esofagului prin e-cluerea lui
in pasa:ul igestiv.
3omplica)iile tratamentului"
- abcese locali6ate tarive, ce se vor re6olva c5irurgical clasic1
- empiem re6olvat prin rena: pleural1
- fistule esofagiene #eso-tra5eale, bronice, pericarice, peritoneale, cutanate, e
regul se inc5i spontan1
- steno6e e esofag ce se re6olv e regul prin ilata)ie.
Rupturile esofagiene (RE).
Este a ou cau6 ca frecven) e traumatism esofagian. Se clasific n CE
spontane #iiopatice'"
- CE postemice #sinrom 2oer5aave',
- CE prin suflu,
- CE traumatice.
Cuptura esofagian spontan este o patologie estul e rar n structura
traumatismelor esofagiene. >ecanismul e proucere este repre6entat e o cretere
e-cesiv a presiunii intraluminare fa) e re6isten)a fi6iologic a peretelui esofagian
pn la E,* LgJcm
&
. 3el mai frecvent CE apare n segmentul istal, segment nespiginit
in e-terior cu multiple puncte e re6isten) sc6ut n locurile e penetrare a vaselor
i nervilor.
?abloul clinic, iagnosticul paraclinic tratamentul este ientic perfora)iei
esofagiene.
.9E
RE postemic (sindromul Boeraave ! RE primar". $escris pentru prima at n
./&% e 2oer5aave. Este afectat preponerent se-ul masculin %"., e regul la vrsta
*E-4* ani. n structura traumatismului esofagian alctuiete .*K. 7entru instalarea
sinromului 2oer5aave vor avea nsemntate"
- terenul + bolnav obe61
- alcoolic cu stomac 5ipoton1
- suferin)a esofagului pree-istent.
@ipertensiunea esofagian, responsabil e apari)ia le6iunii i are ou mecanisme
e apari)ie"
- conflictul intre una peristaltic anterogra normal i una antiperistaltic
retrogra prous e efortul e vrsaturi. (a locul e conflict se va prouce o
presiune e-cesiv responsabil e ruptura esofagului1
- e-pulsia for)at a con)inutului gastric n esofag prin creterea presiunii
intraabominale, pe fonul sfincterului cricofaringean nc5is. 0cest mecanism
e-plic CE prouse la creterea presiunii intraabominale n efeca)ie, strnut
in5ibat acces e vom in5ibat, convulsii, travaliu, astm bronic, traumatisme
abominale.
7atomorfologic le6iunea se pre6int rept o sfiere longituinal a esofagului cu
le6area mucoasei mult mai mare, ect ruptura muscular. (ocali6area cea mai
frecvent este n .J! istal a esofagului + DEK, n 9K - 6ona meiotoracic i &K
cea cervical.
?abloul clinic, manifestrile paraclinice, iagnosticul, iagnosticul iferen)ial,
tratamentul sunt ientice perfora)iilor esofagiene.
Ruptura esofagian prin suflu + este o cau6 rar n timp e pace, relativ mai
frecvent ntlnit pe timp e r6boi.
3reterea presiunii intraesofagiene este prous e suflul e-plo6iei care surprine
bolnavul cu gura i orificiul Millian esc5is. $e regul le6iunea esofagului este
elabrant i se asocia6 cu alte le6iuni prin suflu #tra5ee, bron5ii, plmni'.
?abloul clinic este eterminat e asocierile le6ionale. ?ratamentul va fi comple- cu
re6olvarea le6iunilor esofagiene ientic pentru CE.
Rupturile esofagiene traumatice sunt foarte rare atorit po6i)iei profune i
prote:ate a esofagului.
(e6iunile traumatice a esofagului se vor prouce prin compresie antero-posterioar
irect la esofagul cervical sau eterminat e compresia toracic #esofagul toracic'
sau le6are esofagian e ctre apofi6ele esprinse ale vertebrelor. Importan) are i
5ipertensiunea organului, e-pulsia for)at a con)inutului gastric n esofag. $e regul
le6iunea este elabrant i asociat cu le6iuni ale altor organe aiacente. n aspect
clinic paraclinic i a tratamentului menagmentul va fi ientic CE.
Cardiospasmul (acalazia cardiei) + imposibilitatea cariei e a se rela-a in colo
e tonusul normal e repaus. 7entru prima at clinica cariospasmul a fost escris
e ?omis 8lis n .4/D. ?ermenul e AcariospasmB este propus n .DED e ctre
>iLulic5, care punea la ba6a spasmului sfincterului esofagian inferior ereglarea
inerva)iei parasimpatice. @urst n .D.% enumete aceast boal acala6ie care se
e6volt ca re6ultat al ereglrii arcului neuro-refletor cu afectarea refle-ului
esc5ierii cariei.
.9.
Etiologia bolii rmne obscur. S-a emonstrat frecven)a afectrii ple-urilor
nervoase mienteric, a fibrelor nervului vag, ct i a inflama)iei cronice a musculaturii
netee esofagiene la nivelul sfincterului carial. Vom nota c tabloul 5istopatologic
este similar bolii 35agas + infec)ie cu ?r;panasoma 3ru6i. 3a momente etiologie au
fost fi-a)ie factorii familiari, autoimuni, infec)ioi. (a asocierea acala6iei cariei cu
unele afec)iuni neurologice i n particular boala 7arLinson apar corpi (eN; n
celulele ganglionare egenerate in ple-ul mienteric, ct i n nucleul orsal al
nervului vag.
n literatur sunt fi-ate i alte boli asociate cu acala6ia + 5iperbilirubinemia
con:ugat, boala @irprung, pilorul ublu, lipsa rspunsului la 03?@, osteoartropatia
5ipertrofic.
2oala afectea6 e regul ambele se-e n msur egal, vrsta afectrii este ntre
&*-4E ani. Incien)a este e E,%-E,4 la .EEEEE locuitori.
=i6iopatologie. Valoarea normal a presiunii sfincterului esofagian inferior este e
.E& mm @g. n acala6ia cariei aceast presiune varia6 ntre .* i */ mm @g.
Stuiul presiunii ntraluminare esofagiene la bolnavii cu acala6ia cariei a evien)iat
& grupe e bolnavi"
I grup + la esofagometrie se etermin presiune nalt la nivelul SEI - &%& mm
@g + pentru ei este caracteristica motoric accentuat, nepropulsiva a esofagului.
Cefle-ul e esc5iere a esofagului este incomplet s-au lipsete.
II grup + presiunea n esofag normal s-au sc6ut n coni)ii e motoric slabit
nepropulsiv al esofagului. Cefle-ul e esc5iere al sfincterului carial este
ereglat.
(a primul grup e bolnavi sunt afecta)i neuronii preganglionari al nucleului orsal
al nervului vag i mai pu)in neuronii ple-ului mienteric, ca re6ultat, muc5ii
sfincterului carial cpata sensibilitate mrita ctre regulatorul sau fi6iologic +
gastrina enogen.
(a a ou grup se afectea6 neuronii ple-ului mienteric 0uerbac5.
#lasificarea cardiospasmului dup B.$.%etrovscii.
Staiul I + ini)ial + reflu-ul e esc5iere a cariei este nc pstrat, ar nu este
complet #plenipotent', uneori nu apare la timp. Esofagul nu este ilatat sau ilatat
neesen)ial.
Staiul II + ilatarea esofagului lipsete sau este neinsemnat, refle-ul e
esc5iere a cariei lipsete.
Staiul III + esofagul ilatat esen)ial, reflu-ul esc5ierii cariei lipsete.
Staiul IV + esofag n forma S, brusc ilatat cu pere)ii atonici, con)ine mult lic5i.
Ta&loul clinic. $ebutul boli e regul este progresiv cu isfagii regurgit)ii,
pierere poneral. n anamne6a vor fi fi-ate traume psi5ice, stresuri emo)ionale.
n .EEK ca6uri este pre6ent isfagia pentru alimente solie. (a unii bolnavi poate
fi pre6int isfagia parao-al + esofagul este permiabil pentru 5ran soli i nu trec
lic5iele. 7entru a uura manifestarea isfagiei unii pacien)i recurg la egluti)ii
repetate, manevre posturale #bolnavul mnnc n timp ce se plimb, si e-tine
posterior umerii'. $e regul isfagia se intensific la retriri.
Cegurgita)ia cu alimentele ingerate apare n 4E-DEK ca6uri. n aceste ca6uri
bolnavii vor nota sen6a)ie e sufocare nocturn in cau6a regurgitrii e saliv sau
.9&
resturi alimentare, ptarea pernei cu saliv n timpul nop)ii. Cegurgita)iile nocturne
vor fi cau6a posibililor aspira)ii cu e6voltarea bron5iilor i a pneumoniei.
$ureri retrosternale up primirea 5ranei. >ai intensive sunt urerile pe foame,
eoarece sunt legate cu spasmele segmentare. @rana picanta provoac nte)irea
urerilor. n ca6 e asociere a esofagitei, urerile sure retrosternale, se nte)esc up
alimentare.
(a bolnavii cu cariospasm staiul IV apar semne e compresie a meiastinului +
palpita)ii e cor, ispnee, ureri retrosternale.
Simptomatica ispare up eructa)ii. Se escriu manifestri pseuoosmotice sug5i)
persistent, irita)ie recuren)ial cu isfagie cau6e cutiv.
E'amenul paraclinic. Caiografia e panoram a toracelui poate fi-a meiastinul
lrgit sau un nivelul 5iroaeric esofagian. 7ot aprea semne raiologice e
pneumonie e aspira)ie. Simptomul raiologic caracteristic acala6iei cariei este lipsa
bulei e aer a stomacului #=ig. &D'.
.9!
(a esofagografie cu mas baritat se va etecta clearanseul ntr6iat sau absent al
substan)iei e contrast. Va fi fi-at micorea penulant a masei baritate atorit
contrac)iilor repetitive non-peristaltice. Sfincterul esofagian nu este sincroni6at cu
egluti)ia. (a nivelul sfincterului esofagian esofagul este ngustat #=ig. !E' n form
e plnie, Acoa e oareceB, iar suprastenotic este ilatat #=ig. !.'. $ilatarea
esofagului la staiul IV al acala6iei are forma n ASB #=ig. !&'.
Esofagoscopia + nu are semne specifice pentru acala6ia cariei, oar este util n
iferen)ierea e pseuoacala6iei pe funalul neopla6iei e carie. (a esofagoscopie se
vi6uali6ea6 le6iunile esofagiene, pre6entate prin ero6iuni, ulcera)ii, 5emoragii. n
acala6ie enoscopul trece uor prin carie n stomac.
>anometria esofagiana este obligatorie. 7ermite fi-area obstruc)iei peristaltice
esofagiene, rela-area incomplet sau anormal al sfincterului esofagian inferior,
presiune riicat la nivelul cariei, presiune intraesofagian mai mare ect cea
.9%
Fi!.3". 0cala6ie #ca6 propriu'.
Fi!.3#. 0cala6ie #ca6 propriu'. Fi!.32. 0cala6ie, gr. IV. Esofag n
OSB.
Fi!.2$. 0cala6ie. (ipsa bulei e aer
gastrice #ca6 propriu'.
intragastric. (ipsa unei peristaltice n esofagul istal este obligatorie pentru
iagnosticul e acala6ie a cariei.
0cala6ia evoluea6 lent, progresiv, fr remisii spontane. 7ersisten)a pe parcurs e
.*-&E ani face riscul e e6voltare n &-/K a cancerului esofagian cu celule
scuamoase.
3omplica)iile acala6iei vor vi6a e esofagita e sta6, ulcer peptic esofagian,
esofagul 2arrett, carcinomul esofagian cu celulle scuamoase, fistula esofago-carial
sau eso-bronic, iverticulul esofagian istal, pneumonia e aspira)ie, pericarita
supurativ, isec)ie submucoas a esofagului, varicele esofagiene, corpi strini.
Diagnosticul diferenial se va face cu boala 35agas i pseuoacala6ia. 2oala
35agas este enemic pentru 0merica e su i 3entrala, e prous in ?r;panosoma
3ru6i i etermina manifestri clinice ientic acala6iei.
7seuoacala6ia n neoplasme va ebuta violent prin isfagie progresiv, urere
toracic, piereri ponerale. Esofagoscopia cu biopsie i e-amen 5istologic al
bioptatelor are nsemntate 5otrtoare.
Tratamentul acala6iei are rept scop e a minimali6a bariera eso-carial care se
opune bolului alimentar. ?ratamentul conservator meicamentos cu nitra)i i blocante
e canale e calciu s-a oveit a fi cu re6ultate inconstrante. ?ratamentul ilatator are
rept scop ilatarea mecanic a sfincterului carial.
$ilatarea cu ilatatorul mecanic Itarc se va reali6a prin esc5ierea branelor
metalic la momentul introucerii al ultimului n segmentul steno6at. (a acest moment
se prouce o presiune asupra peretelui esofagului, ar manevra se poate complica cu
rupturi, perfora)ii e esofag, 5emoragii.
$in punct e veere a iri:rii valorii presiunii aplicate la nivelul eso-caeiei sunt
mai acceptabile ilatatorul pneumatic ,ottstein, sau cel 5irostatic 7lummer.
7neumoilata)ia eso-carial cu ilatatorul pneumatic ,ottstein permite ilatarea la
ebut cu balon e &* mm e iametru, a:ungn n final la iametru %* mm.
7resiunea n balon se va mari treptat e la .9E-&EE pn la !EE-!&E mm @g. $urata
ac)iunii ilatatorului este e .-& minute, intervalul ein)elor .-& 6ile. $ar vom nota,
c ilata)ia nu re6olv afec)iunea e ba6. $up intervale e timp se prouc reciive,
iar bolnavul necesit repetarea proceuri.
.9*
?ratamentul c5irurgical al acala6iei cariei a ebutat cu anul .D.!, cn @eller a
propus opera)ia, ce i poart numele + cariomiotomia e-tramucoas. 0ceast
opera)ie n varianta simpl nu se folosete, eoarece obligatoriu va instala reflu-ul
gastro-esofagian, motivat e insuficien)a sfincterului carial. 0cest moment a stat la
ba6a asocierii cariomiotomiei cu 5emifunoplica)ie pe cale abominal #proceeu
$ort', iar pe cale toracic funoplica)ia la &/E
E
posterior, funoplica)ia 2else; #$es.
%4'. 3ariomiotomia e-tramucoas se va reali6a pe circa & cm n :os pe versantul
gastric al cariei i circa 4 cm n sus pe versantul esofagian al cariei, fapt ce permite
anularea complect a barierei sfincteriene, manevr ce evit reciiva acala6iei. Sunt
propuse proceee e reali6are a cariomiotomiei pe cale celioscopic. Cata
succesului tratamentului c5irurgical atinge cifra e &-!K.
Diverticulii esofagieni.
7rima escriere a iverticulului esofagean apar)ine lui (inlov #./4%'. 7rima
opera)ie pentru iverticul cervical a fost efectuat e <icolaoni n .9// M.
Coc5itansc5i introuce no)iunea e iverticul trac)ional i e pulsa)ie. >ai es se
ntlnesc iverticulii segmentului toracic a esofagului, mai rar faringo-esofageali
PenLer. Sunt afecta)i cu preponerent brba)ii i e regul la vrsta e %E-4E ani.
3onform clasifica)iei #?ab. ./' up locali6are se esting iverticuli
faringoesofagieni, bifueca)ionali, epifrenali, multipli.
?abelul ./
3lasificarea iverticulilor esofagieni.
$up locali6are 3omplica)iile posibile n epenen) e locali6are
=aringoesofageali
PenLer
?ra5eit, bronit, c5ist pulmonar, iverticulit perfora)ie cu
flegmon cervical, meiastinit fistula esofago-tra5eala,
polipo6, cancer al iverticulului
2ifurca)ionali $iverticulit, perfora)ie cu meiastinit, fistule esofago-
tra5eale, esofago-bron5iale, perfora)ie in aorta toracica, v.
.94
Des.4%. Hpera)ia 2else;.
cava superioar polipo6, cancer al iverticulului
Epifrenali $iverticulit, perfora)ie cu meiastinit, empiem pleural,
perfora)ie in v. cava inferioar, pulmon, polipo6, cancer al
iverticulului
>ultipli"
a. cicatriceali1
b. rela-a)ionali.
$e regula, complica)iile numite nu se observ, nu necesit
tratament c5irurgical
Diverticulii faringoesofageali (en)er. (ocali6area este peretele posterior al trecerii
faringelui n esofag #triung5iul (aimer-,eLerman' neacoperit cu muc5i #$es. %/'.
3au6a formrii iverticulilor - este presiunea mrita n regiunea faringoesofageana
i iscoran)a contrac)iilor musculare.
Diverticulii &ifurcationali - se locali6ea6 pe peretele anterior i rept al
esofagului, nu sunt att e mari ca iverticulii PenLer. 3au6a apari)iei lor este legat
e procesele inflamatorii n noulii limfatici, cicatri6area lor cu trac)ia n una
peristaltic a peretelui esofagului. 8lterior la mecanismul trac)ional se asocia6 i cel
e pulsa)ie.
Diverticulul epifrenal - se locali6ea6 pe peretele anterior s-au rept al esofagului
n .J! inferioar. 7oate avea imensiuni mari. 7eretele iverticulului epifrenal este
pre6entat e stratul mucos i submucos al esofagului. 0ceti iverticuli sunt pulsatili.
Colul principal n apari)ia lor l are efectul congenital e e6voltare a peretelui
esofagului. 0esea aceti iverticuli se asocia6 cu 5erniile 5iatului esofagean al
iafragmului i acala6ie.
Diverticulii rela'aionali Jfunc)ionaliJ se e6volt ca re6ultat al ereglrii inerva)iei
esofagului i pre6int proeminarea limitat a esofagului n momentul mririi presiunii
intraluminare Jmomentul egluti)ieiJ. (a rela-area esofagului ispar.
Diverticulii cicatriceali - au gene6a trac)ionala i sunt nemi:locit lega)i e
procesele inflamatorii in meiastin. 0par n peristaltica esofagului i ispar la
repaus.
Ta&loul clinic* diagnosticul
Diverticulul (en)er - se poate manifesta numai prin iscomfort neeterminat. n
imensiuni mari - isfagie ca re6ultat a compresiei esofagului, care ispare up
eliberarea con)inutului in iverticul. (a e6voltarea esofagitei segmentare,
iverticulitei, sunt posibile ureri, ce iraia6a up ceafa, retrosternal, regiunea
interscapulara. Cegurgitarea n timpul somnului poate fi cau6a o complica)iilor
pulmonare. 8lcera)iile, perfora)iile, 5emoragiile sunt complica)iile mai frecvente n
acest variant e iverticul. >ai rar maligni6are.
.9/
Des.4&. =ormarea iverticulului PenLer.
(a iverticuli gigantici n regiunea gtului se poate evien)ia o tumora elastic,
care la compresie poate isparea - ca re6ultat al evacurii con)inutului in iverticul.
Diverticulii &ifurcaionali - cei mici cu colet larg ecurg, e obicei, asimptomatic
i se epistea6 n tmplator la e-amen raiologic.
+imptomele principale al iverticolului
simptomatic vor fi eterminate e isfagie
e intensitate ivers, ureri retrosternale
sau n spate. $isfagia n aceti iverticuli
este cau6at e esofagita segmentar n
regiunea coletului iverticulului i e
spa6mul esofagului. $urerile sunt cau6ate,
e obicei, e iverticulita sau esofagita
segmentar.
Diverticulii &ifurcationali es se asocia6a
cu 5erniile 5iatului esofagean al iafragmei
i n aceste ca6uri tabloul clinic este
eterminat e manifestarile reflu--esofagitei
- pirosis, eructatii, ureri epigastrale.
#omplicatiile diverticulului + cele mai frecvente ale
iverticolului bifurca)ional vi6ia6 e iverticulit,
perfora)ie, meistinit, fistule esofao-bronice.
Diverticulii epifrenali - la imensi uni mici ale
iverticulului i colet larg - ecurg asimptomatic. (a
imensiuni mari - isfagie, eruct)ii, ureri
retrosternale, greutate retrosternal up mncare. n
unele ca6uri urerile amintesc ureri la stenocarie. n
alte ca6uri tabloul clinic este ientic celui a
cariospasmului s-au 5erniilor 5iatului esofagean al
iafragmului. 7n la &EK ca6uri aceti iverticuli se
asocia6 cu 5erniile 5iatului esofagean al iafragmului,
ce ngreunea6 iagnosticul.
Diagnostic. Caiografia baritata #=ig.!!, !%, !*' a
esofagului are ca scop stabilirea locali6rii
iverticulului pe traiectul esofagului, coletul este ngust
sau larg, ct i timpul e re)inere a masei baritate n
iverticul, persisten)a ereglrilor e evacuare a
esofagului. >etoa permite stabilirea sau e-cluerea
esofagitei, cancerului n iverticul, a fistulelor
iverticulo-tra5eale, -bron5iale, -pulmonare.
Esofagoscopia - este inicata n suspec)ie la cancer,
fistule esofagorespiratorii, polipi, iverticul cu
5emoragie.
Tratamentul. 3onservativ + n iverticuli mici, fr
complicatii sau va avea ca scop profila-ia e6voltrii
iverticulitei, mai ales la bolnavii, ce au contrainica)ii
la tratament c5irurgical. 7acien)ilor vom recomana
aministrarea nainte e mncare a . lingure e ulei
.99
Fi!.33. $iverticuli PenLer.
Fi!.34. $iverticul lbifurca)ional.
Fi!.3. $iverticul epifrenic. #ca6
propriu'.
vegetal. >ncare se va ingera la ?
E
moerat. Se e-clu mncarile picante, alcoolul.
>ncarea va fi se mistuit bine, iar n unele ca6uri se inic mncare semilic5i. (a
asocierea iverticulului cu 5ernia 5iatului esofagean al iafragmului vom recurge i la
tratamentul reflu- esofagitei.
Tratamentul cirurgical va fi inicat n ca6 e complica)ii a iverticulului -
iverticulita, ulcera)ii, fistule, 5emoragii, cancer. 7entru un iverticul PenLer va fi
folosit tactica operatorie e iverticulectomie in acces cervical Ca6umovsc5i #$es.
%9'.
(a iverticulii bifurca)ionali s-au epifrenali - iverticulectomie s-au invaginarea
iverticulului. $iverticulectomia se efectuea6 prin toracotomie pe stnga n spa)iu
intercostal 4-/. Se preci6ea6 locali6area iverticulului, up inci6ia pleurei
meiastinale se prepara iverticulul pn la colet, se e-ci6ia6 i se aplica sutura pe
stratul muscular, cu auto sau aloplastie a suturii esofagiene.
Tumorile &enigne ale esofagului.
=recventa - E.E%K in numarul total e patologii al acestui organ.
3lasificare #?ab. .9'"
?abelul .9
3lasificarea tumorilor esofagului
$up creterea tumorii
I grup II grup
- Intraluminare #n form e polip' - Intramurale
$up structura 5istologic
I. Epiteliale II. <eepiteliale
- polipi aenomatoi - leiomiom
- papilome - rabomiom
- c5isturi - lipom
- fibrom
- 5emangiom
- nevrinom
.9D
Des.4'. $iverticulectomia iverticului PenLer.
- mi-om
- 5onrom
- 5amartrom
Tumorile intraluminare mai es se locali6ea6 n .J!
superioara i inferioar a esofagului. ?umorile
intramurale - mai es n .J! inferioar a esofagului #$es.
%D'.
>ai es se ntlneste leiomiomul, care alcatuiete *E-
/EK in numrul total e tumori benigne.
,eiomiomul - se locali6ea6 n grosimea peretelui
esofagean i este acoperit e stratul muc5ilor i
mucoasa esofagului #=ig. !4'.
@istologic - este o tumor a musc5ilor nete6i.
#isturile esofagului - ocup al & loc up leiomiom.
7ot fi obnite #reten)ionale' sau congenitale
#bron5ogene, enterogene'. 35isturile retentionale se
e6volt ca re6ultat al oclu6iei ucturilor glanelor
esofagului, plasate n stratul submucos. 0ceste c5isturi
sunt mici, multipli i nu pre6int interes c5irurgical.
#istul &ronogen, enterogen se e6volt ca re6ultat al
ereglrii e6voltrii tra5eei primare i a tubului
igestiv. 35istul bron5ogen - este o tumor rotun cu
pere)i sub)iri, mplut cu lic5i vscos e culoare
esc5isa i con)ine celule epiteliale escvamate.
Interior la e-amen 5istologic c5istul e acoperit cu
epiteliu bron5ogen, e-terior - capsula fibrotic cu
inclu6iuni e muc5i nete6i, elemente e )esut
cortilaginos, vase sangvine. 35isturile enterogene in
interior sunt acoperite cu epiteliul tractului igestiv.
=ibrom, lipom, mi-om, 5emangiom se ntlnesc rar.
?ablou clinic - simptomatologia poate fi evitat n &
grupuri"
.. Simptoame caracteristice afectrii esofagului
-isfagie, ureri, rareori gre)uri, vom, piro6is.
&. Simptoame caracteristice tumorilor meiastinale
#legat e compresia organelor meiastinului -
tuse, ispnee, palpitatii, aritmii, ciano6a'.
$iagnostic - raiologic, esofagoscopia.
?ratament - c5irurgical - enuclea)ia tumorilor.
?ratamentul c5irurgical este inicat in cau6a riscului
maligni6rii tumorilor a 5emoragiilor in tumori,
perfora)ia c5isturilor.
?umorile intraluminare - e imensiuni mici se pot
nltura prin enoscop. n tumori mari recurgem la
toracotomie, esofagotomie cu enuclea)ia tumorii.
Bi&liografie.
.DE
Des.4$. =recven)a locali6rii
tumorilor esofagiene
Fi!.3%. (eiomiom.
.. O3lasifica)ia Interna)ional a >alaiilor #3I>'B, Eitura >eical, 2ucureti,
.DD!1
&. 35irileanu ?.,B3urs e patologie c5irurgicalB, Vol. ., ?ipografie 8>= 3lu:,
.D9/1
!. ,avriliu $., O7atologia esofaguluiB, .D/%1
%. Spnu 0., O35irurgieB, 35iinu, &EE.1
*. ?rcoveanu E., O7atologie c5irurgical, esofag, uoen, stomacB, E. $osoftei,
Iai, .DD*1
4. 8nerNoo I. 3., O,eneral an S;stemic 7at5olog;B (ivingstone, Einburg,
.DD&1
/. QRSTU VW. X., YZ[\ ]. ^., _^R`aSTbUacSTdTe\fg, hTi. ., YT`jkR,
Yc[\l\UR, .D991
9. mcaSTk`j\n Q. o., oRUlfU p. q., _V\kcSa\jZdr s\tckT[Rg, YT`jkR,
Yc[\l\UR, .D491
D. uRd\iTk v. v., wRcUjT o. ]., uRd\iTk w. v., _X\SZSe\f s\tckT[Rg,
YT`jkR, Yc[\l\UR,.D/*.
.D.