Capitolul XXIX

HERNIILE COMPLICATE I RAR NTLNITE

Hernia prezint exteriorizarea unui organ din cavitatea n care este coninut n mod
normal printr-o zon slab anatomic situat pe pereii ce delimiteaz aceasta cavitate
cu pstrarea integritii nveliului cutanat.
Herniile se clasifica dup: modul de producere, sediu, coninut, evoluie.
Dup modul de producere erniile pot fi congenitale sau dob!ndite.
Herniile congenitale apar de la natere, i sunt consecina persistenei a unei
dispoziii anatomice fetale "de exemplu, persistena canalului peritoneovaginal#.
Herniile dobndite sunt acelea, la care la natere pereii abdominali au fost
normali, i apar ca regula la aduli ca urmare a unui efort fizic asociat cu un oarecare
grad de slbire a structurilor anatomice.
Dup sediu: erniile externe i interne.
Dup evoluie: erniile pot fi simple "necomplicate# reductibile, ireductibile i
complicate.
$lementele componente ale unei ernii sunt: traiectul anatomic, nveliurile,
erniare, coninutul erniei
%# &raiectul anatomic este n funcie de varietatea topografic a erniei "canalul
inginal, inelul femural, inelul ombilical etc.#.
'# nveliurile erniare sunt formate din sacul erniar i planurile anatomice ale
regiunii respective. (acul erniar este un diverticul peritoneal mpins de
viscerele erniate. $l are trei segmente: coletul la nivelul orificiului profund,
corpul i fundul.
)# )oninutul erniar este reprezentat mai frecvent de intestinul subire, epiplon i
colon .
Evoluie i complicaii. $voluia erniilor se realizeaz ctre o cretere progresiv
n volum, put!ndu-se complica astfel:
)omplicaii frecvente * strangulare, ireductibilitate+
)omplicaii rare * traumatism erniar, peritonita erniara, tuberculoz erniar,
tumori erniare, corpi strini.
Herniile strangulate * situaia n care un viscer abdominal este mpins printr-un
orificiu al peretelui, datorit creterii brute a presiunii abdominale ntr-un sac
erniar. ,a nivelul coletului viscerul respectiv este meninut i compromis n funcia
i nutriia sa, ceea ce antreneaz rapid iscemia i infarctizarea. %ceasta complicaie
apare n --./0 din totalitatea erniilor.
(e consider, c aproximativ 10 din totalul erniilor externe a2ung la strangulare,
.-30 din erniile inginale, .4-5/0 - din erniile femurale, 5-40 din erniile
ombilicale. (trangularea mai frecvent este la brbai. Hernia inginal strangulat
este cea mai nt!lnit, datorit frecvenei mari a acestui tip de ernie. (trangularea
poate s apar la orice v!rst, dar se produce mai frecvent ntre 3/--/ de ani,
maximum de frecven fiind decada a 6-a. ,a brbai strangularea sub 3/ ani este de
5 ori mai frecvent dec!t la femei. $ventraiile strangulate apar cu frecvena mult mai
mare la femei dec!t la brbai. Herniile i eventraiile strangulate constituie una din
cele mai frecvente cauze de ocluzie intestinal "3/-4/0#.
)auzele strangulrii:
7. )auze determinante sunt efortul brusc sau repetat determin!nd anga2area unui
../
coninut visceral mai important, inelul fibros al traiectului, scleroza i retracia
g!tului sacular sau bridele intrasaculare+
.. )auze predispozante: erniile mici se stranguleaz mai frecvent, erniile crurale
se complic mai des, vecimea erniar, care genereaz o fibroz prin iritaie a
inelului erniar.
Dup mecanismul de complicaii erniile strangulate pot fi de . tipuri - strangulare
elastic i strangulare stercoral.
Anatomie patologic.
8n ernia strangulat se descriu leziuni ale sacului erniar i ale viscerului erniat.
(acul erniat este extins, cu peretele edemat, congestionat, merg!nd progresiv spre
coloraie violaceu * ncis. ,a nivelul ansei intestinale strangulate leziunile evolueaz
n trei stadii evolutive corespunz!nd cu gradul de iscemie tisular:
a. 9aza de congestie - este consecina stazei venoase. 8n afar de organul
strangulat n sacul erniar se conine un licid citrin, care devine treptat roietic.
8n aceasta faz leziunile sunt reversibile.
b. 9aza de iscemie arteriala si tromboza venoas este consecina ntreruperii
totale a circulaiei sangvine. ,icidul sacului erniar devine puriform si septic
leziunile produse sunt ireversibile, si ele impun rezecia intestinului erniat.
c. 9aza de gangren si perforaie - necroza intereseaz n ntregime organul erniat.
,icidul are un aspect fecaloid si conine gaze. &oat
zona se transforma intr-un flegmon piostercoral al
sacului erniar.
8n practic se pot nt!lni mai multe varieti de
strangulare ale unei anse intestinale:
- singura ansa intestinal mpreun cu mezoul se afl
strangulata n sac+
- strangulare prin ciupire laterala tip :iter * ansa
intestinal este strangulat incomplet, numit i
ernia peretelui intestinal "Des. 7;4#. %ceast
varietate e nt!lnita mai ales n ernii cu orificiul
ngust i sac redus de volum, cum sunt erniile
femurale i obturatorii. &ranzitul intestinal nu este
complet suprimat, deci nu se instaleaz ocluzia
mecanic complet, ci fenomene de subocluzie i
uneori o diaree paradoxal. <eefectuarea n timp util
a interveniei duce la necroza i perforaia peretelui
intestinal pensat cu flegmonizarea peretelui
abdominal i fistualizarea externa.
- (trangularea diverticului =ec>el n sacul erniar "tip
,ittre# prezint o afeciune izolat a diverticului cu
alterare a fluxului sangvin, ce contribuie la
necrotizarea precoce a peretelui intestinal:
- (trangularea retrograd "tip =a?dl# este o varietate
rar de strangulare, dar foarte periculoas dac nu
este recunoscut "Des. 7;1#. %nsa strangulat cu
evoluie spre necroz nu se gsete n sac, ci n
..7
Des.196. (trangulare
retrograd tip =a?dl
Des.19. (trangulare
parietal tip :iter
cavitatea abdominal. 8n sacul erniar exist dou anse intestinale fr
fenomene de strangulare, dar ansa ce face legtura ntre ele se afl n abdomen
cu mezenterul strangulat ceea ce determin tulburri circulatorii ale ansei
intestinale din abdomen.
Tabloul clinic. Hernia strangulat se caracterizeaz prin dureri foarte pronunate la
nivelul de ireductibilitate. Debutul strangulrii este brutal i ocazionat de un efort
"tuse, defecaie, ridicarea unei greuti#. ,a palpare se constat o tumor rezistent n
tensiune i foarte dureroas. ,a percuie se constat matitate daca n sac se gsete
mult licid transudat, sau dac coninutul este epiplonul. (e determin timpanism,
c!nd n sac se gsete intestinul destins de gaze. @biectiv se determin lipsa
simptomului de impulsiune la tuse. 9orma eclamptic se caracterizeaz prin
contracturi tetaniforme i delir i mai exist forma lent n erniile strangulate.
(imptoamele sunt cele nt!lnite n ocluzia mecanic, n principal, oprirea
tranzitului gazofecal, apariia greurilor i a vrsaturilor.
(emne generale includ: taicardia, febra, deidratare, ipotensuine. 'olnavul este
agitat, anxios. (tarea general se altereaz treptat datorita dezecilibrului specific
ocluziei intestinale. Hernia strangulat este o form anatomo-clinic particular a
ocluziei intestinale. 8n stadiile tardive tabloul clinic de ocluzie intestinal se complic
cu cel de peritonita putrid. 'olnavul negli2at moare de ocluzie intestinal i de
peritonit prin oc toxico-septic.
:adiografia abdominal pe gol evideniaz distensia aeric intestinal sau imagini
idroaerice, uneori stabilete prezen intestinului n sacul erniar.
Examenul de laborator permite evaluare mai precis a strii bolnavului, a
rsunetului metabolic al ocluziei intestinale i are o anumita semnificaie prognostic.
Hemograma, proteinograma, ionograma, ureea i creatinina evideniaz tulburrile
funcionale renale, pH-ul sanguin, rezerva alcalin . a.
Diagnosticul de ernie strangulat este uor i evident, dar exist anumite situaii
n care stabilirea diagnosticului este dificila.
%socierea unor ocluzii intestinale de alt cauz cu o ernie ireductibil poate
duce la erori diagnostice, n acest caz ns ernia nu este dureroas. Dac ernia
este i reductibil, probabilitatea ca ea s fie cauza ocluziei este foarte mic.
)!nd exist o ncarcerarea real, dar secundar unei afeciuni abdominale acute,
o anamnez atent, deceleaz apariia semnelor abdominale acute celor locale
erniare.
(trangulare retrograd n ABC se difereniaz n special cu ocluzie intestinal.
(acul erniar este uor sensibil la palpare i de regul ireductibil. Dntervenia va
preciza diagnosticul n toate situaiile precedente.
Hernia inginal strangulat se difereniaz cu: ernia femural strangulat,
adenopatie inginal inflamatorie sau neoplazic, idrocelul, torsiunea unui
testicul ectopic, tumori ale esuturilor moi din regiunea inginala.
Hernia femural strangulat se difereniaz cu: ernia inginal strangulat,
ernia obturatorie strangulat, adenopatie inginal inflamatorie sau tumoral,
tromboflebita crosei safene interne, abcesul psoasului, tumorile esuturilor moi
ale acestor regiuni.
Hernia ombilical se difereniaz cu: lipoamele, adesea din cauza c semnele de
strangulare s!nt atenuate, mai ales n erniile cu dimensiuni mici.
...
Tratamentul n ernie extern strangulat, intervenia cirurgical de urgen se
impune la toi bolnavii, cu excepia bolnavilor v!rstnici, cu stare general alterat, cu
strangulare recent, la care se poate ncerca
uneori aplicarea reducerii manuale
"taxisul#. &axisul, ns, este o manevra
periculoas, excepia trebuie fcut cu
maximum de pruden. $a comport
riscuri, neexist!nd criterii de apreciere a
stadiului leziunilor intrasaculare.
:iscurile:
7. reducerea n mas a sacului erniar i
a coninutului su, care rm!ne n
continuare strangulat "Des. 7;6 a, b#+
.. reducerea unui intestin neviabil+
5. ruptura sacului erniar "Des.7;6 c#+
3. ruptura intestinului sau a
mezenterului "Des. 7;6 d#
4. volvularea n abdomen a intestinului
redus+
1. reducerea pariala cu persistena
strangulrii "Des. 7;-#
Ermrirea atenta .3-3- ore a bolnavilor
la care sa practicat taxisul este obligatorie.
Dac semnele de ocluzia intestinal
persist sau apar semne de excitaie
peritoneal se recurge la laparotomia de
urgen.
Dntestinul neviabil sau a crui viabilitate
este dubioas v fi rezecat. :ezecia v fi
fcut n zona sntoas, adic la 74-./ cm
distane de locul unde a acionat inelul de
strangulare pe intestin "in!nd cont de
leziunile de mezenter#. :efacerea
continuitii intestinului se face prin
anastomoz termino-terminala sau termino-
laterala. $piplonul strangulat va fi rezecat.
%pendicele strangulat sau inflamat *
apendectomie. Fezica urinara strangulat
n ernia inginal direct, dac nu i
recpta culoarea normal dup eliberarea
din inelul de strangulare, se va rezeca, urmat de licidarea defectului n doua sau trei
planuri cu aplicarea epicistostomei. @varul i trompa uterina strangulat, dac sunt
viabile se reintegreaz, n caz contrar se extirp. Diverticulul =ec>el dicteaz
rezecia intestinului purttor sau diverticulectomia segmentar. Disecia, ligatura i
excizia sacului erniar se practic dup repunerea sau rezecia coninutului.
..5
Des.19!. Fariante de reducere spontan sau
manual a erniilor strangulate
Des.19". :iscurile la repunerea erniei
&axisul+
:educerea n mas a sacului i a coninutului
su strangulat+
:uptura sacului erniar+
:uptura intestinului subire
&ratamentul cirurgical are drept obiective izolarea sacului erniar, tratarea
coninutului acestuia i refacerea peretelui abdominal, respect!nd traiectele liniilor de
for ce guverneaz biomecanica musculaturii abdominale.
Hernioplastia consta n refacerea peretelui abdominal dup unul din procedeele
specifice tipului de ernie. Grobleme deosebite de tactic ridic unele forme
particulare de strangulare, astfel:
- strangularea unei ernii n doi saci, ca exemplu: ernia ingio-properitoneal,
unde dac se ignor sacul properitoneal este posibil fie reducerea n acesta a
coninutului sacului erniar, fie lsarea unei anse strangulate n sacul
properitoneal+
- reducerea n masa a erniei strangulate impune o laparotomie exploratorie+
- tratarea erniilor recidivante strangulate este dificil, deoarece planurile
anatomice au suferit modificri cicatriciale, care sunt greu de individualizat.
8n tratamentul cirurgical al erniilor inginale strangulate, reconstruciile
parietale prefuniculare antreneaz cel mai ridicat procenta2 de recidive. $le sunt
explicate prin indicaii incorecte ale momentului operator sau a variantei tenice
folosite.
)a particularitate tenic remarcm necesitatea aplicrii procedeului (ouldice,
care antreneaz cel mai sczut procenta2 de recidive.
%ceast tenic prevede sutura Aen paletotC a dou lambouri de fascia transversalis
"Des. 7;;#, la faa profund a ei, iar n
cealalt parte la arcad. Glanul menionat
este ntrit de un dublu plan de sutur,
aplic!nd micul oblic "muciul oblic
intern# pe faa profund a muciului
oblic extern. =uciul oblic extern se
sutureaz Aen paletotC anterior de funicul.
(utura se ncepe de la nivelul tuberculului
pubic, prin fixarea marginii libere a
lamboului inferior de fascia transversalis
la marginea extern a tendonului
muciului drept abdominal i, mai
lateral, la marginea profund a
aponevrozei transversului p!n la
str!mtorarea orificiului inginal profund.
,a acest nivel pediculul inferior al
muciului cremaster este ncrcat cu
fascia transversalis, pentru a reconstitui
inelul intern. %poi, sur2etul este continuat,
din spre lateral spre medial, p!n la
tuberculul pubic, fix!nd lamboul superior
al fasciei i tendonului transversului la
arcad. %cest dublu plan e cel mai
important al tenicii (ouldice. %l treilea
plan este nceput de la orificiul profund al
canalului inginal. $l fixeaz faa
..3
Des.199. )ura cirurgical a erniei inginale prin
procedeul (ouldice
profund a lamboului inferior a muciului oblic extern la faa anterioar a
muciului oblic intern. En al patrulea plan este dus p!n la tuberculul pubic, ntrind
repararea peretelui posterior, el este constituit din acelai sur2et i fixeaz aceleai
elemente dinspre medial spre lateral. (ur2etul este legat la orificiul inginal profund.
9uniculul se repune la loc si se sutureaz muciul oblic extern Aen paletotC cu o
nclecare de 7 cm, dup ce marginea inferioextern a fost mai nt!i suturat la faa
profund a lamboului superior. %ceste sur2eturi dus-ntors constituie cea de-a cincea
si de a asea linie de sutur.
Flegmonul piostercoral - constituie o situaie speciala, n care este recomandabil
abordul combinat: pe calea abdominal i erniar "Des. .// a, b#.
- c!nd diagnosticul este stabilit preoperator se va ncepe cu timpul adbominal+
- c!nd diagnosticul se stabilete dup desciderea sacului erniar, se va trece la
timpul abdominal dup scimbarea alatelor, a mnuilor, a instrumentelor, i
apoi se revine la timpul erniar.
&impul abdominal: laparotomia
median subombilical identific ansa
erniat, se rezec ansa aferent i
eferent, apoi se efectueaz anastomoz
latero-lateral, termino-lateral sau
termino-terminala, ns mai frecvent se
aplic ileostomie terminal.
Hernia ireductibila - se caracterizeaz
prin imposibilitatea reducerii spontane
sau manuale a coninutului sacului
erniar n cavitatea abdominal. (e
deosebete de strangulare prin absena
obstruciei vasculare sau intestinale. $ste
o complicaie frecventa. (e produce fie
datorita aderenelor intrasaculare, fie
datorita pierderii dreptului la domiciliu
fiind prea voluminoase "9ig. ;-#.
:educerea este imposibil sau se obine
uneori parial.
..4
Des.#$$. &ratamentul flegmonului piostercoral.
)alea abdominal+
)alea erniar "nlturarea ansei intestinale necrotizate#
%i&.9!. Hernie ireductibil ingino-scrotal
"caz propriu#.
Subocluia !erniara se produce mai frecvent n erniile intestinului gros prin
acumularea de materii fecale i poate ceda la un purgativ. (e manifesta prin
ireductibilitate i dureri. Goate ns constitui un nceput de strangulare adevrata.
Diagnosticul fiind incert, se recomanda intervenia cirurgical.
"omplicaii !erniare rare.
%. Geritonitele erniare sunt consecina fie a unui traumatism al erniei cu leziunea
intestinului coninut n sac, fie a perforrii intestinului erniat printr-un corp
strin migrat n tubul digestiv. %lteori, peritonitele erniare sunt urmare a
inflamaiei unui ogran erniar salpingita, apendicita a epiploitei erniare sau
peritonitei generalizate.
'. &uberculoza erniar coexista cu cea peritoneala, i de regul se nt!lnete la
bolnavii cu antecedente tuberculoase primare.
). &umorile erniare pot fi: benigne sau maligne ale pereilor erniei "piele,
muci sau sac erniar# la fel ca i tumori ale organelor erniate.
D. &raumatismul intestinului erniat prin zdrobirea lui pe un perete osos n
vecintate "pe regiunea pubiana# sau prin punerea brusca n tensiune, din cauza
contraciei abdominale "fenomen reflex de aprare# a anselor intestinale erniate
poate duce la explozia intestinului n sacul erniar. Dup relaxarea musculara,
intestinul rupt se poate reintegra spontan n abdomen ceea ce va determina o
peritonita generalizata grava. %lteori, perforaia traumatic de ansa intestinala
poate evolua spre peritonita localizata i flegmon piostercoral.
$. )orpi strini intrasaculari reprezint s!mburi, fragmente de os etc. migrai prin
peretele intestinal. :ar, se vad formaiuni fibroase sau calcare desprinse din
peretele sacului sau dintr-un ciucure epiploic.
Herniile externe rar #ntlnite
Herniile obturatorii. %ceste ernii ies din bazin prin canalul subpubian i se
ndreapt c!tre regiunea obturatoare "Des. ./7#.
Anatomia patologic. Hernia, urm!nd canalul subpubian, apare la nivelul
orificiului extern, n regiunea obturatoare. Herniile obturatoare sunt de obicei mici.
)oninutul lor, n cele mai multe cazuri, este format de epiplon i intestin subire,
mai rar de ovar sau trompa. Eneori intestinul erniat este sub forma de ciupire
lateral.
..1
Des.#$1. Hernia obturatorie.
7 * a. $pigastric+
. * 9uniculus spermaticus+
5 * m. Gectineus+
3 * m. %bductor longus+
4 * sacul erniar+
1 * a. et v. @bturatorii+
6 * lig. Dleopectineum+
- * lig. Dnguinale+
; * m. Dleopsoas.
Diagnosticul de ernie obturatoare este greu de stabilit i rm!ne totdeauna
ndoielnic. Gentru ca o ernie simpl s fie recunoscut, trebuie ca ea s fie
voluminoas i s apar sub tegumente, nuntrul triungiului (carpa, ceea ce este
foarte rar. 8n caz de ernie strangulat, diagnosticul nu este mai uor: se pune
diagnosticul de ocluzie intestinala i se trece peste semnele de localizare, care, pot
lipsi. Diagnosticul ar putea sa se bazeze pe simptoamele de ocluzie intestinal, care
coincid cu o tumefiere in regiunea obturatoare. &umoarea este mic si ascuns. Grin
tactul rectal sau vaginal uneori se poate descoperi un cordon dureros si sub tensiune,
care corespunde pediculului erniei. %cest semn este insa greu de interpretat.
(emnele clinice care rezulta din compresiunea nervului obturator asupra unei ernii
obturatoare strangulate trebuie sa atrag atenia.
$voluia erniilor strangulate este foarte rapida. ,eziunile viscerelor se produc
repede si duc la peritonita. Herniile obturatorii strangulate se nt!lnesc in ma2oritatea
cazurilor la femeile btr!ne+ de aceea, trebuie sa ne g!ndim totdeauna la acest
diagnostic c!nd ne gsim in prezenta unei ocluzii la o v!rsta naintat. Gractic
vorbind, operaia nu se face dec!t in cazurile de ernii strangulate. @dat
recunoscut, ernia obturatorie, trebuiesc tratate leziunile viscerale, rezecat sacul i
obscruat orificiul anormal.
Herniile isc!iatice. (unt o varietate
excepional, apar n regiunea fesiera i trec
deasupra marelui ligament sacro-sciatic "Des.
./.#. $ste mai frecvena la femei. (e citeaz c!nd
ernia capt dimensiuni mari. )oninutul este
format din intestin sau epiplon. 8n caz de ernie
strangulata, diagnosticul s-ar putea pune c!nd
simptoamele de ocluzie coincid cu o durere
fesiera de tip sciatic, sau c!nd se percepe o tumor
dureroasa. &ratamentul cirurgical se bazeaz pe
aceleai principii generale i se realizeaz pe cale
fesier sau abdominal.
Herniile perineale. Herniile perineale trec prin
podeaua pelviana i proiemin n perineu "Des. ./5#. $le sunt foarte rare. (e mpart
n: ernii perineale mediane - care se fac printr-un spaiu situat ntre marginile
ridictorilor - i ernii perineale laterale.
..6
Des.#$#. Herniile isciatice
Des.#$'. Herniile perineale
7 * m. Dsciocavernosus+
. * ernia perinealis
anterior+
5 * m. 'ulbocavernosus+
3 * m. &ransversus
perinei superficialis+
4 * m. ,evator ani+
1 * m. (fincter ani
externus+
6 * ernia perinealis
posterior+
- * m. Hluteus maximus.
De aici rezult dou forme de ernii perineale mediane: posterioar sau rectal,
numit i idrocel, i anterioar sau vaginal, numit i elitrocel.
Hernia nu se manifesta dec!t printr-o tumoare reductibila, care mpinge peretele
anterior al rectului deasupra sfincterului anal. 8n caz de prolaps, se simte tumoarea
erniara reductibil, situata n baza anterioara a prolapsului. &actul combinat, vaginal
i rectal, arat interpoziia tumorii intre cele dou degete, ceea ce deosebete
elitrocelul de un simplu rectocel.
Diagnosticul diferenial trebuie fcut cu prolapsul genital n faza incipienta de
rectocel, cu cistul vaginal "aceasta este nereductibil i nu are un pedicul, cum au
erniile de oarecare volum# i cu tumorile spaiului recto-vaginal "au alta consistenta,
nu se reduc i nu au impulsie la tuse#. <u se citeaz cazuri de elitrocel strangulat,
ceea ce se explica prin forma sacului. $litrocelul are insa tendina de a se mari i
devine din ce n ce mai suprtor prin volumul lui.
&ratamentul este numai cirurgical. @peraia se poate face pe cale perineal,
abdominal sau combinat, i const n nciderea fundului de sac i perineorafie.
:ezecia sacului nu este necesar totdeauna. $l se poate nfunda, dar refacerea
peretelui trebuie form n diferite planuri.
Herniile liniei S$%E&E'. ,inia semilunar (piegel este zona de trecere de la
poriunea muscular la cea aponevrotica a muciului transvers. $a se ntinde de la
rebordul costal la pube, desemn!nd o curba cu concavitate intern, care se
proiecteaz pe peretele abdominal, puin n afar marginii externe a muciului
marele drept.
Herniile liniei semilunare (piegel "Des. ./3#
sunt rareori observate. Gosibilitatea prezentei
unei ernii a liniei (piegel trebuie s fie avut
totdeauna n vedere, c!nd este vorba de o
formaiune tumorala sau de o durere persistenta
localizata la acest nivel: se vor evita astfel,
greeli nedorite de diagnostic i de terapeutic.
(tabilirea diagnosticului se lovete uneori de
dificulti apreciabile. ciar atunci c!nd se are
n vedere posibilitatea prezenei sale. Folumul
mic al erniei, grosimea peretelui abdominal,
asocierea cu o suferina viscerala sau cu o
ernie inginala constituie factori care fac,
deseori, ca diagnosticul s fie stabilit cu
dificultate.
Herniile liniei (piegel sunt n mod obinuit ernii interstiiale, situate sub planul
aponevrotic al muciului marele oblic.
Tratamentul este cirurgical. @biectivele i limitele cirurgicale suprapun!ndu-se
pe principiile cirurgicale de2a enunate.
Herniile abdominale interne. Herniile interne s!nt entiti diverse ce au comun
doar existena orificiului intraperitoneal la nivelul cruia se produce protruzia unui
viscer ntr-unul din compartimentele cavitii peritoneale. De obicei orificiul erniar
constituie o structur anatomic preexistent - iatul lui BinsloI, foseta
paraduodenal! ,andzert, ce permite accesul ntr-o cavitate natural, care se constituie
..-
Des.#$(. Herniile liniei (piegel
ca sac al erniei sau ca orificiu anormal n
mezocolon, mezenter i marele epiplon "Des.
./4#.
8n funcie de regiunile anatomice unde se
formeaz erniile interne se clasific n:
paraduodenale, prin iatul lui BinsloI,
pericecale, intersigmoidiene,
transmezenterice, transmezocolice,
retroanastomotice, intrailiace, antevezicale,
retropubiene, ale ligamentelor largi.
Herniile interne mici i uor reductibile pot
rm!ne asimptomatice n tot cursul vieii. En
numr semnificativ de ernii interne
genereaz ns dureri colicative intermitente
periombilicale sau epigasrice ori fenomene de
indigestie cronic. %tacurile recurente pot
simula un ulcer, dis>inezii biliare sau un angor
abdominal. @ ernie intern poate fi
suspectat ori de cte ori ,apar dureri
intestinale intermitente sau acute, mai ales n
absena unei ernii externe sau a unei
intervenii abdominale anterioare. Deoarece
datele clinice i de laborator snt adesea
nespecifice, diagnosticul preoperator al unei
ernii interne este foarte dificil.
Herniile paraduodenale (!ernia Treit).
Herniile paraduodenale reprezint ma2oritatea
din totalul varietiJor de ernii interne.
Dntestinul subire protruzioneaz n sacul
erniar, de la pori-unea fix retroperitoneal a
duodenului, erniind n special n mezocolonul
descendent i n poriunea distal a
mezocolonului transvers "Des. ./1#. (acul
erniar poate atinge n sus pancreasul i splina,
iar n 2os cade n pelvis. ,a dreapta el este n
continuitate cu cecul i colonul ascendent, care
rm!n totdeauna n loc, iar la st!nga depete
colonul descendent, care poate fi proiectat
anterior sau ascuns posterior. @rificiul erniar
este mrginit n partea dorsal de peretele posterior abdominal, iar anterior de repliul
peritoneal ridicat de vena mezenteric inferioar i de artera colic st!ng. (acul
erniar are raporturi intime cu cecul si colonul ascendent care pot fi ridicate si
mpinse anerior i spre st!nga.
=anifestrile clinice ale erniilor paraduodenale se nscriu ntre dureri abdominale
intermitente i cele date de obstrucia intestinal acut.
$xamenul radiologic cu substane de contrast efectuat n perioadele simptomatice
evideniaz, pe de o parte, o mas ovoidal circumscris de anse 2e2unale multiple ce
..;
Des.#$. Herniile interne "dup =.
Gatru#
7 * paraduodenale+
. * pericecale+
5 * intersigmoidiene+
3 * pelvice i anterovezicale+
4 * BinsloI+
1 * transmezenterice.
Des.#$6. Hernia paraduodenal
"Hernia &reitz#
ocup cadranul abdominal st!ng superior, imediat lateral de duodenul ascendent, iar
de alt parte dilatarea segmentelor implicate i staza substanei de contrast n ernia
paraduodenal st!ng. 8n ernia paraduodenal dreapt apare o mas ovoidal
similar cu aceea din partea st!nga, alctuit din mai multe anse subiri. $a se
constituie lateral i inferior duodenului descendent i de obicei este mai masiv i mai
fix dec!t aceea din cadranul st!ng superior.
%rteriografia mezenteric superioar i inferioar evideniaz prezena anterioar a
anselor aferente si eferente a acestor vase, precum i scimbrile produse de ernie
pe traiectul normal al vasului i ramificaiile sale.
,aparotomia evideniaz o mas asemntoare unui cist, care umple tot
abdomenul ncon2urat mai mult sau mai puin de cadrul colic. Eneori peretele subiat
al sacului permite s se vad prin transparen ansele subiri coninute n el. De cele
mai multe ori sacul erniar conine ntreg 2e2unoileonul. Dac se pornete de la cec
pentru a gsi ileonul terminal i este urmrit n sus, se constat c el dispare ntr-un
orificiu situat pe peretele sacului. @ uoar traciune este suficient pentru a scoate
ileonul din sac i a derula toat lungimea lui. @ srangulare veritabil se nt!lnete rar,
ocluzia intestin!l fiind dat mai mult de cudura intestinului pe marginea orificiului.
Dac orificiului erniar este str!ns i nu permite extragerea intestinului printr-o
traciune bl!nd, se impune debridarea, care trebuie s mena2eze vasele din marginea
orificiului erniar i din pereii sacului, deoarece secionarea lor duce la necroze
viscerale. @ dat redus, trebuie mpiedicat recidiva erniei prin sutura orificiului.
8ncercarea de a extirpa sacul erniar pare ilogic, prime2dioas i inutil.
Hernia !iatului *inslo+. Hernie a iatului BinsloI desemneaz protruzia i
ncarcerarea n bursa omental a unui viscer abdominal prin iatul lui BinsloI.
9actorii predispozani sunt: iatul lui BinsloI lrgit, mobilitatea excesiv a
intestinului subire, din cauza unui mezenter lung, persistena mezocolonului
ascendent i atrofia marelui epiplon. 8n aceste cazuri invazia erniar n bursa
omental poate fi provocat de creterea brusc a presiunii intraabdominale.
Hernia iatului BinsloI se nt!lnete la pacieni de v!rsta mi2locie+ ei acuz o
durere abdominal nalta, acut, progresiva i prezint fenomene de ocluzie
intestinal.
$xamenul obiectiv relev o distensie abdominal epigastric sensibil. En semn
preios l reprezint diminuarea durerii la aplicarea trunciului nainte sau la aezarea
n poziie genupectoral. :adiografia abdominal pe gol evideniaz prezena de anse
intestinale cu coninut gazos ntre bursa omental i stomac, asociat cu imagini
idroaerice. &ranzitul baritat gastrointestinal relev o deplasare anterioar i la st!nga
a stomacului, datorit compresiei exercitat de masa de anse conin!nd gaze i fluid
ce ocup bursc omental. Dilatarea i iperperistaltismul anselor intestinale indic o
obstrucie mecanic distal. %tenia trebuie s fie atrasa de bombarea anterioar a
stomacului i de prezena anormal n aceast regiune a anselor subiri, care sunt
fixate i care se ndreapt spre ilul ficatului.
@ data pus diagnosticul de ernie a iatului BinsloI, se ncearc mai nt!i
reducerea viscerului erniat prin simpla traciune. Dac prin aceast manevr nu s-a
reuit reducerea, se descide larg bursa omental+ se ridic n sus stomacul, se
evideniaz si se debrideaz agentul de strangulare, iar apoi se reduce viscerul
erniat. Dup aceea se verific starea ansei, mai ales la locul compresiunii, prezena
leziunilor ireversibile impun!nd rezecia ei. 8n continuare se coboar stomacul, se
.5/
pune sorul epiploic la loc, n faa colonului, iar pentru a evita recidiva se elibereaz
ungiul epatic al colonului si se fixeaz la peretele abdominal anterior.
Herniile pericecale. Hernia retrocecal este gzduit ntr-o foseta limitat :
anterior, de cec i de colonul ascendent, posterior de peritoneul fosei iliace, lateral de
repliul peritoneal parietocecal si medial de repliul mezentericoparietal. @rificiul
erniei este descis n 2os si la st!nga, iar fundul fosetei poate atinge n sus riniciul
i duodenul. )oninutului erniei este puin voluminos. Hernia ileoapendicular e
produce n foseta cu acelai nume.
=anifestrile clinice ale erniei pericecale constau de obicei din episoade
intermitente de colici n partea de 2os i n dreapta abdomenului, asociate cu balonri,
ameeli i vrsturi. 8ncarcerarea cronic poate produce simptoame compatibile cu
abcesul periapendicular, enterit regional sau cu ocluzia intestinal prin coalescen.
&ratamentul const n reducerea ansei erniate i obliterarea orificiului erniar.
Hernia intersigmoidian. Hernia intersigmoidian
se produce ntr-o foset situat posterior de
mezocolonul descendent, ntre coloana lombar i
riniciul st!ng, rezultat dintr-un defect de
coalescen ntre mezocolon i peritoneul parietal
posterior "Des. ./6#. @rificiul este orientat n 2os, la
unirea celor dou rdcini ale mezocolonului pelvin,
pe marginea intern a psoasului, n fata arterei iliace
comune st!ngi. (unt cunoscute dou forme de ernii
intersigmoidiene: - ernia transmezosigmoidian i
ernia intramezosigmoidian.
Hernia transmezosigmoidian implic un defect al
ambelor foie ale mezosigmoidului prin care erniaz ansele intestinului subire ctre
abdomenul st!ng inferior, posterolateral de colonul sigmoid. Dnelul erniar este de
obicei o bre alungit, cu un capt rotun2it, fibros, delimitat de vasele mezenterice
inferioare.
Hernia intramezosigmoidian se produce printr-un defect congenital numai n una
din foiele mezosigmoidului. &rec!nd prin acest orificiu, ansele intestinale erniare
sunt ncarcerate ntr-un sac erniar format prin separarea foielor medial i lateral a
mezosigmoidului.
%tenia operatorului este atras de prezena unei
anse intestinale subiri, care ncon2oar ca o cravat
colonul pelvin i care, recurb!ndu-se posterior,
ptrunde n orificiul erniar. Gentru a observa acest
orificiu, a se dega2a ansa i a se reduce ernia trebuie
s se ridice mezosigmoidul. Debridarea i nciderea
orificiului erniar sunt manevre delicate, deoarece
orificiul erniar este delimitat de arterele sigmoidiene.
.57
Des.#$!. Hernia transmezenteric
Des. #$". Hernia intersigmoidian
Hernia transmeenteric. Herniile transmezenterice apar prin defecte ale
mezenterului intestinului subire. %cest tip de ernie nu are sac erniar care s o
delimiteze "Des. ./-#. Defectele mezenterice au diametrul mic i sunt localizate
aproape de ungiul lui &reitz sau de valva ileocecal.
,a aduli defectele mezenterice sunt probabil rezultatul operaiilor gastrointestinale
anterioare, traumatismelor abdominale sau inflamaiei intraperitoneale. 8n absena
unui sac erniar limitant, prin brea mezenteric poate ptrunde o lungime
considerabil a intestinului subire, iar dezvoltarea
unui volvulus complic procesul i poate produce o
strangulare rapid i gangrenarea intestinului.
@biectivele terapeutice snt reducerea erniei i
sutura breei, av!nd gri2 s nu se lezeze vasele ce
mrginesc brea mezenteric.
Herniile transmeocolice. Herniile
transmezocolice pot fi cu sau fr sac. Herniile cu
sac se produc n mi2locul mezocolonului transvers,
n arcada vascular. (acul este format din
mezocolonul subiat, deprimat, sau de o singur foi
a sa "Des. ./;#.
Herniile fr sac se constituie printr-o bre a
mezocolonului prin care pot trece stomacul, n eta2ul
submezocolic, sau intestinul subire, n bursa
omental.
8n ernia transmezocolic a stomacului partea piloric rsucit ptrunde cu mica
curbur prin orificiul erniar+ marea curbur, rsucit, rm!ne deasupra
mezocolonului. Hernia transmezocolic a intestinului subire n bursa omental este
forma cea mai frecvent n acest tip de ernie. Dntestinul subire poate fi aspirat,
datorit micrilor respiratorii, n ntregime n bursa omental. =ai rar, intestinul
erniat n bursa omental poate iei prin iatul lui BinsloI sau poate cobor n
marele epiplon pe care-7 dedubleaz.
@rificiul erniar poate fi produs cirurgical "gastroenteroanastomoz
transmezocolic#, traumatic sau spontan, printr-o resorbie a mezocolonului.
=a2oritatea acestor ernii apar n prima lun dup operaie.
(imptomatologia const n durere sub form de crampe abdominale i semne de
obstrucie ale intestinului subire. Eneori, ansele erniate pot fi palpate sub forma
unei mase n abdomenul superior st!ng.
$xamenul radiologic cu substan de contrast relev faptul c locul obstruciei este
una din ansele anastomotice, care apar n grup i prezint grade variabile de dilataie
si staz.
$xplorarea abdominal este timpul fundamental ntru c!t nainte de orice trebuie
recunoscut ernia. %desea se constat o dispoziie anormal a viscerelor: stomacul i
ligamentul gastrocolic sunt proiectate anterior, colonul transvers este ascuns de
ansele subiri, care pot acoperi i stomacul.
:educerea este uoar, ciar n ocluzie intestinal, deoarece strangularea nu este
foarte str!ns. 8n caz de dificultate se recurge la o decolare coloepiploic. 8nciderea
breei se face prin sutura marginilor, evit!nd lezarea vaselor sau c!nd defectul
mezocolic este mare, brea sau marginile se sutureaz la faa posterioar a
.5.
Des.#$9. Hernia transmezocolic
stomacului.
,ibliogra-ia.
7. %ndronescu G., =iron %., %ndronescu ). * &ratamentul erniilor inginale prin
procedeul (ouldice. )irurgia, K., 7;;5+
.. %ndronescu G. * %ctualiti n cirurgia peretelui abdominal. %ctualiti n
cirurgie "prof. ).Dragonescu, conf.D.Gopescu#, 'ucureti, 7;;-, p. 77--755+
5. ,azar ). , (trat F., )ifan =. * )irurgie * curs pentru studenii anului DF,
=ed. Hener., vol. D-DD, D=9 Dai, 7;-/+
3. =ircea Gatru * Herniile abdominale, 'ucureti, 7;-;+
4. Gatologie cirurgical pentru admitere n rezideniat, vol. D, 'ucureti, $ditura
)elsius, 7;;6 "editor prof.=.%ngelescu#+
1. Groca $. * &ratat de patologie cirurgical, vol FD. $diia =edical, 7;-1+
6. Grcu %l. * )irurgie. $d.Didactic i Gedagogic :.%., 7;;.+
-. LMNOPQNRS T.U., VOWXYSZMRX[ \.\. * ]^ORNX_QMRSQ ^`RSZSaMNZS PS
bX^`^cX_QMRXd eSWQfYgd. VXYMR, hTiMjOg jRSWOC, 7;-5+
;. k`RSZSaMNZS PS YQSNWSlYS[ bX^`^cXX S^cOYSZ e^mjYS[ PSWSMNX "PSW
^QamT.n.nOZQWoQZO#, VSMRZO, V., 7;-1, MN^. 1/-+
7/. pSMRXY q.r., sQe^SZMRX[ T.T. * tQ_QYXQ SejX^Yib X cXcOYNMRXb c^il.
nXduQ^SPSWo, 7;-4+
77. pSMRXY q.r., sQe^SZMRX[ T.T. * U^ilX e^mjYS[ MNQYRX, VSMRZO, V.,
7;;/.
.55