Sunteți pe pagina 1din 28

UNIVERSITATEA DE MEDICINA SI FARMACIE

CAROL DAVILA
FACULTATEA DE MEDICINA GENERALA



REZUMATUL TEZEI DE
DOCTORAT


APORTUL SI LIMITELE ECOCARDIOGRAFIEI IN
AFECTIUNILE CARE AU RASUNET ASUPRA CORDULUI
DREPT CU REFERIRE SPECIALA LA BPCO SI HTP


CONDUCATOR STIINTIFIC:
Prof. Dr. BRUCKNER I. ION




DOCTORAND:
Dr. FRAILICH ALEXANDRU MARCEL



- 2007 -

DEDICATIE


Dedic truda acestei lucrari
Amintirii Domnului Profesor Dr.MIHAIL
ANTON,care a facut prima referire la dificilul
subiect abordat,
Domnului Profesor Dr.BRUCKNER I. ION
recunoscator ca prin magia competentei si inaltului
profesionalism al Domniei sale m-a ajutat sa
sporesc corola de lumini a cunoasterii medicale si sa
daruiesc colegilor mei un instrument util in
diminuarea suferintei umane









CUPRINS

PARTEA GENERALA


PARTICULARITATILE CORDULUI DREPT SI INPLICATII 2
ECOGRAFICCE

CAPITOLUL I - BPCO CONSIDERATII GENERALE SI DATE 4
SUGESTIVE DE PREVALENTA

CAPITOLUL II MECANISME MOLECULARE SI GENETICE 9
IMPLICATE IN BPCO

CAPITOLUL III - INVESTIGATIA CLINICA IN BPOC 14

CAPITOLUL IV- TRATAMENTUL MODERN IN BPCO 16

CAPITOLUL V - BPCORASUNET ASUPRA CORDULUI DREPT 18

CAPITOLUL VI MECANISME FUNDAMENTALE IN HTP 34

CAPITOLUL VII - CLASIFICARE CLINICA , 43
STRATEGIE DE DIAGNOSTIC ,PROGNOSTIC SI TRATAMENT IN
HTP

PARTEA SPECIALA


CAPITOLUL VIII INTRODUCERE 54

CAPITOLUL IX-SCOPUL STUDIULUI 54

CAPITOLUL X-METODOLOGIE 56

CAPITOLUL XI REZULTATE SI DISCUTII 70

BIBLIOGRAFIE
ABREVIERI

PARTICULARITATILE CORDULUI DREPT SI IMPLICATII ECOGRAFICE
Cordul drept comporta dificultati de investigatie imagistica datorita caracteristicilor anatomice particulare si regimului de
presiune scazuta in care functioneaza aceasta parte a inimii, (fig nr.1.) precum si stransei corelatii fizio-patologice ale acesteia cu
afectiunile pulmonare.






Fig nr.1. inima umana cordul drept si relatiile acestuia cu structurile invecinate(sursa Wikipedia.ro
Sistemul circulator pulmonar este compus din trei segmente diferite :
- pulmonar
- bronhial
- limfatic
Segmentul arterial si venos pulmonar inmagazineaza cca 2/3 din debitul sistolic al ventricolului drept si are rol de a efectua
schimbul gazos la nivelul interfetei alveolo capilar.
Segmentul bronhial este compus din artere ce sunt reponsabile cu nutritia tesutului muscular si elastic de sustinere a
plamanului si se varsa in venele pulmonare care la randul lor se varsa in atriul stang.
Segmentul limfatic are rol de a elimina particolele ce au strabatut bariera alveolara si a vehicula exudatele proteice provenite
din capilare.Presiunea si rezistenta scazute specifice circulatiei pulmonare sunt cauzate, in principal, de aria de sectiune foarte mare a
acestei circulatii.Patologia cordului drept este deosebit de complexa, tabloul morbiditatii fiind reprezentat atat de maladii
cardiovasculare, intalnite si in cordul stang, cat si de afectiuni specifice generate in principal de stransa corelatie anatomica si functionala
cu plamanul. Ecocardiografia - ecografia inimii - aduce informatii mult mai exacte referitoare la dimensiunea cavitatilor cordului drept,
hipertrofie, anomalii valvulare si congenitale si acolo unde este usor accesibila, inlocuieste radiografia toracica in evaluarea afectiunilor
cardiace.Dintre bolile pulmonare cu rasunet asupra cordului aducem in discutie bronhopneumopatia pulmonara cronica
obstructiva (BPCO) si hipertensiunea pulmonara (HTP) datorita ratelor inalte de morbiditate si mortalitate induse de aceste
afectiuni ce determina considerarea acestor boli ca probleme de sanatate publica n lumea ntreag.
INCIDENTA AFECTIUNII

Citeva date statistice in SUA si Marea Britanie, citate de NHLBI, credem ca sunt relevante in ce priveste incidenta,
prevalenta si costurile viitoare ale BPCO.In SUA, in 2001, au fost diagnosticate cu BPCO circa 12,1 milioane de persoane, cu virsta de
25 de ani si peste. 24 de milioane de adulti au prezentat disfunctii respiratorii sugerind ca afectiunea este subdiagnosticata.In 2000
aproximativ 119000 persoane cu virsta peste 25 ani au decedat din cauza BPCO. Decesele de cauza BPCO au fost cu 46 % mai multe la
barbati decit la femei si cu 63 % mai multe la albi decit la negrii.In SUA, BPCO este a 4-a cauza de deces si se estimeaza ca in 2020
va fi a 3-a. In Marea Britanie BPCO reprezinta 6,4 % din totalul deceselor la barbati si 3,9 % din totalul deceselor la femei.Costurile
pentru ingrijiri medicale (in SUA) pentru BPCO, in 2002 au fost de 32 miliarde de dolari din care 18 costuri directe si 14 costuri
indirecte
Graficele ilustrate in continuare evidentiaza sugestiv evolutia acestei boli la nivelul Romaniei.
0
50000
100000
150000
200000
250000
2000 2001 2002 2003 2004 2005
Numar bolnavi

Grafic nr.1. BPCO Bolnavi in evidenta medicului de familie (sursa CCSS al MSP)
16000
17000
18000
19000
20000
21000
22000
2000 2001 2002 2003 2004
Numar bolnavi

Grafic nr.2. BPCO Cazuri noi de imbolnavire (sursa CCSS al MSP)
capitolul IX
SCOPUL STUDIULUI

Studiul exploreaza contextul aplicarii unei metode imagistice valoroase de evaluare a inimii ecocardiografia - la
recunoasterea comorbiditatilor si simptomelor dominante ale bronho-pneumopatiei obstructive cronic (BPCO) si hipertensiunii
pulmonare (HTP), boli cu rasunet asupra cordului drept. Ipoteza studiului a fost ca desi cordul drept prezinta particularitati ce fac
dificila investigatia imagistica, ecocardiografia poate oferi informatii valoroase pentru managementul BPCO. Interesul pentru
tema abordata este motivat, de faptul ca BPCO - a carei complicatie majora cardio-vasculara este hipertensiunea pulmonara - reprezinta
o povara social - economica atat la nivel international cat si national: conform statisticilor proximativ 600 de milioane de locuitori ai
planetei sufera de BPCO !
In Europa costurile aferente BPCO se ridic la 38,7 miliarde de euro pe an; in Romnia acestea sunt estimate la 1,5-2 miliarde
lei RON.
Exacerbarile au un impact profund asupra calitatii vietii pacientului si cresc riscul de progresie a bolii si mortalitatea.
Aproximativ unul din 8 pacienti

cu BPCO este internat in spital pentru o exacerbare. Dintre acestia:
- Jumatate vor necesita internarea intr-o unitate de terapie intensiva
- Unul din 10 va deceda in spital
- O treime vor deceda in urmatoarele 3 luni
- In urmatorul an vor deceda aproximativ jumatate(43%)
- In urmatorii trei ani vor deceda aproximativ doua treimi
Patruzeci si trei la suta dintre pacienti mor in primul an de la momentul spitalizarii datorate unei exacerbari; aceste date
ilustreaza esecul modului actual de abordare a excerbarilor si arata necesitatea luarii unor masuri urgente pentru ca pacientii cu BPCO
sa nu mai sufere in tacere. Importanta acestei lucrari rezida in sporul de cunoastere pe care incearca sa-l aduca in managementul
unor afectiuni inca insuficient diagnosticate, subestimate ca problema globala de sanatate publica, si mai ales inadecvat si tardiv
tratate, deoarece pacientii se prezinta la medic intr-o faza avansata a bolii.Nu exista o strategie eficienta de diagnostic al BPCO, cel
putin in formele incipiente.In ce priveste HTP, o alta afectiune cu rasunet asupra cordului drept, cateterismul cardiac, care obiectiveaza
diagnosticul (fiind considerata pana nu demult, metoda clasicade diagnostic ) este o metoda invaziva, cu un mare risc de aplicare
pentru viata pacientului.BPCO este o boala ireversibila; de obicei interventia terapeutica nu reuseste sa readuca capacitatea respiratorie
catre normal, ci doar sa-i stopeze evolutia.
Originalitatea si actualitatea studiului rezida din importanta covarsitoare a modelarii unui algoritm de diagnostic precoce
al BPCO si al hipertensiunii pulmonare, provocare pentru cercetarea medicala, cu implicaii directe asupra calitatii vietii
bolnavului.Dorim ca rezultatele noastre, cu toate limitele specifice unui studiu statistic (volumul i calitatea datelor, modul de
nregistrare, prelucrare i interpretare etc) sa-si gaseasca aplicabilitatea in imbunatatirea rationamentului clinic, in reducerea morbiditii
i mortalitii induse de afeciunile abordate
CAPITOLUL X
METODOLOGIE

X.1. APARATURA UTILIZATA SI PROBLEMELE LEGATE DE ACEASTA
Ultrasunetele (US) sunt o form de energie mecanic ce se propag sub forma unor unde de frecven superioar
limitei de percepie a urechii umane. Aparatul folosit n diagnosticul ultrasonografic este ecograful. Acesta are n componena sa mai
multe subansamble:
compartimentul electric (care genereaz curenii utilizai la formarea US)
transductorul (care genereaz i recepioneaz US)
receptorul de imagine are rolul de a prelua impulsurile electrice generate la nivelul transductorului; el filtreaz semnalele
electrice cu intensitate redus care produc zgomotul de fond; receptorul permite amplificarea impulsurilor electrice atunci
cnd voltajul este mic; se poate face o amplificare globala (GAIN) sau a anumitor intervale prin intermediul curbei de
compensare a atenuarii n funcie de timp (TGC)
ansamblul de conversie
compartimentul de stocare i prelucrare a informaiei
compartimentul de vizualizare a imaginii (monitorul video, hrtie termosensibil, film foto sau suport magnetic).
Principiul fundamental de obinere a imaginii ecografice
Transductorul genereaz n mod repetitiv impulsuri de US cu o durat de o microsecund care strbat esuturile, iar la nivelul
interferenelor se reflect i se ntorc n transductor. Transductorul funcioneaz ca emitor i receptor al US. Timpul de recepie este de
99 ms. Un ciclu puls ecou dureaz 100 ms. Ecourile care se rentorc la transductor interacioneaz cu discul piezoelectric i genereaz
un potenial electric. Ecoul reflectat de prima interfa din corpul uman este recepionat primul. Restul de energie US transmis, se
reflect de la interfeele urmtoare din ce n ce mai trziu pe masur ce interfeele sunt mai ndeprtate de transductor. Deci un singur
impuls emis este recepionat ca o multitudine de ecouri care se rentorc la intervale de timp din ce n ce mai mari pe masur ce interfeele
care le-au generat sunt mai ndeprtate de transductor. Amplitudinea potenialului electric generat de ecou este direct proporionala cu
intensitatea ecoului.
Modaliti de reprezentare grafic
Ecografia Modul M este o modalitate de examinare ecografic n dinamic folosit predominant n ecocardiografie i care
relev micarea tuturor structurilor aflate pe direcia aleas a fasciculului de US. Introducerea timpului ca a 2 a dimensiune
la imaginea ecografica ce reda miscarea a condus la realizarea ecografiei in M-mod sau Time motion. Examinarea in modul
M evalueaza foarte bine diametrele obiectului si apreciaza miscarea acestuia in directie axiala dar nu si in directie laterala
(perpendicular pe directia fascicolului ultrasonic).
. Examinarea in modul M evalueaza foarte bine diametrele obiectului si apreciaza miscarea acestuia in directie axiala dar nu
si in directie laterala (perpendicular pe directia fascicolului ultrasonic).
De asemenea nu se poate evidentia forma obiectului examinat in timp ce ecografia bidimensionala evidentiaza forma
obiectului.







Figurile urmatoare (fig nr14,15) ilustreaza imaginile obtinute prin ecografie bidimensionala comparativ cu cele in modul M.

Ecografia Modul B - st la baza obinerii imaginii ecografice bidimensionale. Imaginea reprezint o conversie a fiecrui
ecou captat de transductor ntr-un punct luminos pe ecranul unui monitor. Strlucirea acestor puncte este cu att mai mare cu
ct amplitudinea ecoului este mai mare.
Ecografia modul B este metoda cea mai uzual folosit n explorrile ultrasonografice.Examinarea bidimensionala
completeaza examinarea in modul M cu date privind miscarea laterala si forma obiectuluiIn ecografia bidimensionala pentru
redarea miscari in imagine este folosita modulatia intensitatii si nu filamarea sau procesarea video a imaginii. Pe scurt,
spikeurile sint transformate in puncte a caror intensitate luminoasa este in functie de amplitudinea spikului.
Ecografia Doppler. Se bazeaz pe efectul Doppler care const n modificarea lungimii de und a unui fascicul de
US dupa reflectarea lui de ctre o surs aflat n micare fa de emitor/receptor; acest fenomen st la baza examinrii unor
structuri aflate n micare (singele din vase, etc.).
Examinarea Doppler se bazeaza pe efectul Doppler descries pentru prima data de Christian Iohann Doppler in anul
1842.Ecografia Doppler este, in primul rind,o tehnica de a inregistra felul in care se misca singele in sistemul cardio-
vascular.Daca sursa sunetului este stationara atunci frecventa si lungimea de unda ramin constante.In situatia cind
aceasta sursa se indeparteaza de receptor atunci frecventa scade, iar lungimea de unda creste -zgomotul scade in
intensitate si tonalitate.Situatia se modifica in sens invers atunci cind sursa sunetului se apropie(frecventa creste si
lungimea de unda scade.)-zgomotul creste in intensitate si tonalitate Ecuatia Doppler este urmatoarea:Fd=fr-ftFd=2ft
v*cos(unghi)/cV=fd*c/2ft(cos.unghi) c=viteza sunetului; fd = frecventa Doppler, fr=frecventa primita, ft=frecventa
transmisa.Aceasta ecuatie evidentiaza corelatia dintre frecventa transmisa si cea receptionata precum si cu unghiul dintre
directia ultrasunetului cea a obiectului tinta.Nu exista corelatie intre imaginile cu rezolutie foarte buna si capacitatea Doppler
de a inregistra viteze foarte mari .Sonde cu frecventa joasa pot inregistra viteze mari iar cele cu frecventa inalta nu pot
inregistra viteze mari dar au imagine cu rezolutie buna.Situatia este invers decit la ecografia bidimensionala sau cea
in modul M. Dopplerul continu poate identifica viteze mari dar nu poate delimita prcis zona unde s-au inregistrat aceste
viteze.Doplerul pulsat (emite fascicole de unde cu o anumita secventa functie de PRF specific)are desavantajul ca nu poate
inregistra viteze foarte mari dar poate identifica prcis zona de inregistrare a acestor viteze. Limita maxima a frecventei pe
care o poate inregistra un anume system pulsat este numita limita lui Nyquistsau numarul lui Nyquist.(fig. nr. 5)
Dincolo de aceasta limita (care de obicei reprezinta jumatate din PRF) sensul miscarii este confuz

Fig.nr 18 Limita lui Nyquist (dupa Feigenbaum)
Incapacitatea unui sistem Doppler de a detecta frecvetele inalte (diferenta dintre frecventa de transmitere si cea de primire a
undelor sonore) se numeste aliasing (fig nr 6,7).Modificarea PRF pentru a creste limita superioara a velocitatilor inregistrate este
posibila dar cu diverse alte dezavantje.
Ecografia tridimensional, este o tehnic ultrasonografic nou prin care cu ajutorul computerului se
realizeaz vizualizarea volumetric a structurilor anatomice.

fig nr19 Incidenta patru camere cu esantionul Doppler pulsat pozitionat la nivelul valvelor mitrale - aliasing (din arhiva autorului)
X.2. MODELUL DE STUDIU
Protocolul metodologic al lucrarii s-a bazat pe schema generala a unui studiu de evaluare a testelor diagnostice.
o Selectarea situatiei clinice, tinandu-se seama de:
- frecventa bolii pe care testul trebuie sa o depisteze;
- costul tehnologiei;
- impactul diagnosticului;
- accesul la standardul de referinta.
o Delimitarea populatiei de pacienti care vor face testul:
- selectionand bolnavii, astfel incat sa fie acoperit un mare spectru al bolii (stadiul sever si stadiul putin avansat al bolii);
- excluzand pacientii cu mai multe patologii.
o Descrierea tehnicii de diagnosticare testata, ca si standardul de referinta, daca exista si daca este folosit; definirea unui tip de
comparatie:
- o noua tehnologie, combinata cu cea veche, comparata doar cu cea veche (test A vs test A si test B).
o Descrierea procedeului de a alege pacientii la intamplare, daca este vorba de o experienta clinica cu alegerea pacientilor la intamplare
si cu implicatiile etice respective.
o Prezentarea parametrilor de studiat si rezultatele analizelor statistice.
In practica, nu este foarte frecvent sa fie absolut sigur ca exista sau nu exista boala, dupa folosirea unui test diagnostic. Cand suntem
in situatia, in care probabilitatea bolii la incheierea testului nu s-a modificat decisiv, strategia de diagnosticare este construita cu ajutorul
mai multor teste sau teste multiple, care pot fi aplicate - fie in paralel, adica toate odata;- fie in serie, adica unele dupa altele.Gradul de
urgenta" al obtinerii rezultatelor diferentiaza aceste doua abordari. Abordarea testelor in serie se face cand nu este indispensabila
obtinerea rezultatelor rapid. Aceasta abordare consuma mai putine resurse paraclinice, decat testele in paralel, deoarece folosirea unui al
doilea test depinde de rezultatul primului, care il poate face deci inutil pe al doilea. Dar, prin aceasta metodologie, procedura este mai
indelungata. Testele folosite in serie maresc specificitatea si valoarea predictiva pozitiva a strategiei de diagnosticare, dar micsoreaza
sensibilitatea si valoarea predictiva negativa. Medicul, dar si pacientul, sunt mai siguri ca boala este reala, cand testul este pozitiv, dar
risca sa aiba mai multe rezultate fals negative.
Abordarea in serie este utila, cand nici unul dintre testele disponibile nu este foarte specific. Intr-o asemenea procedura, testul cel
mai specific trebuie folosit primul, testul mai sensibil va fi folosit ulterior. Astfel, mai putini pacienti vor face acelasi test, dar acelasi
numar de bolnavi va fi diagnosticat.Am luat in considerare criteriile clasice de performanta: sensibilitatea si specificitatea
- va modifica rezultatul ecocardiografiei secventa procedurii de diagnosticare?
- va permite evitarea altor teste traumatizante?
- va permite inlocuirea altor teste?
- singura, eficacitatea testului isi justifica folosirea sistematica la toti pacientii?
- care este impactul terapeutic, este posibila modificarea terapeuticii la pacientul testat?
Una din problemele metodologice care intervin in compararea unui test nou cu unul cunoscut si utilizat (in cazul nostru
spirometria) este aceea a interpretarii si evaluarii comparative a rezultatelor in situatia in care noul test aduce un plus de informatie si
precizie fata de cel anterior acceptat ca unic test de referinta. Nu trebuie uitat ca interpretarea unui test este dependenta de experienta
cercetatorului, abilitatea medicului putand influenta procentul de rezultate false (fals pozitive sau fals negative), in raport cu
standardul de referinta, ce risca sa fie mai ridicat la inceputul decat la sfarsitul studiului.
X.3. LOTUL DE STUDIU


Trebuie amintita de la inceput, limita de generalizare a rezultatelor evaluarilor tehnologice datorita desfasurarii, de obicei, a
acestor studii, intr-un spital universitar, in care pacientii, patologia si experienta medicilor nu sunt neaparat reprezentative pentru
intreaga populatiei.
Consideram insa ca data fiind alegerea aleatoare a locatiei de desfsurare a studiului, a subiectilor investigati precum si a
perioadei in care s-a facut observatia, rezultatele obtinute pot fi aplicate oricarui pacient, internat ntr-o clinic de aceeai specialitate,
dimensiune, dotare, cu cea analizat.
Clinicile universitare sunt esentiale att pentru sistemul de sanatate cat si pentru nvatamntul medical. Loturile de studiu au fost
constituite din pacienti cu BPCO internati in cursul unui an intr-o mare clinica universitara municipala (tabel nr.5): S-au constituit
subloturi in funcie de vrst :
pacienti cu vrsta sub 50 de ani;
pacienti cu vrsta cuprins ntre 51 i 60 de ani;
pacienti cu vrsta cuprins ntre 61 i 70 de ani;
pacienti cu vrsta peste 71 de ani;
In funcie de sex, pacienii au fost grupai n:
barbai
femei

tabel nr.VII loturile de studiu

Simbol
asociat
Caracteristici definitorii Nr subiecti
(n)
AS PACIENTI CU BPCO INVESTIGATI SPIROMETRIC 100
AE PACIENTI CU BPCO INVESTIGATI ECOCARDIOGRAFIC
(lot pereche cu lotul AS)
100
ABH PACIENTI CU BPCO SI HIPERTENSIUNE PULMONARA 34

Din motive de ordin metodologic, loturile vor fi descrise in cadrul fiecarui capitol, in functie de obiectivele acestuia.
De subliniat, ca o particularitate a acestor tipuri de studiu, ca in unele cazuri, fiecare subiect a constituit propriul sau martor,
loturile fiind alcatuite ca loturi dependente, perechi.
Subiectii au fost alesi la intamplare, conform criteriilor de selectie necesare scopului studiului.

X.4. PRELUCRAREA SI INTERPRETAREA DATELOR


Modul de constituire a loturilor a condus la necesitatea utilizarii unui aparat statistico-matematic adecvat tipurilor de
esantioane studiate.
Sursa datelor a fost constituit din registrul de internri al spitalului i respectiv foile de observaie a subiecilor inclui n
eantion, respectandu-se confidentialitatea informatiilor.
Pentru inregistrarea datelor a fost conceputa o fisa-precodificata, proprie, care cuprinde:
datele de identificare ale persoanei (sex, varsta),
calitatea de fumator/nefumator,
diagnosticul prezumtiv,
simptomatologie respiratorie,
probe functional ventilatorii,
diagnosticul radiologic,
rezultatele EKG,
rezultatele ecocardiografiei,
investigatii suplimentare efectuate,
diagnosticul final,
observatii.
Datele pot fi considerate avand validitate, siguranta si acuratete; ele sunt insa incomplete in cazul unora dintre pacientii internati -
si de aceea se cuvine sa mentionez, ca una dintre dificultatile intampinate in desfasurarea studiului, necesitatea excluderii unor subiecti
datorita calitatii informatiei existente in documentele de baza. S-ar impune existenta unei banci de date informatizate a spitalului a carei
gestionare sa serveasca atat nevoilor administrative si monitorizarii bolnavului cat si ca suport al cercetarii clinice. La prelucrarea datelor
s-a utilzat softul specializat EpiInfo2002. Pentru caracteristicile cantitative s-au calculat indicatori de tendinta centrala- medie,
mediana - precum si indicatori de dispersie - amplitudinea, abaterea standard si coeficientul de variatie. Pentru caracteristicile calitative
s-au folosit frecventele absolute si relative.In general, datele au fost sintetizate ca prezentare n tabele de contingen r x c; indicatorii
calculai se refer fie la intensitatea fenomenului ( indici de frecven) fie la ponderea unor caracteristici (indici de structur). Pentru
compararea mediilor s-a aplicat testul t Student, pentru un nivel de incredere de 95% Mai ales in cazul loturilor mici, s-a precizat,
aprioric, asa cum este recomandat, o putere a testului de 0,80. Reamintim ca puterea testului arata cat de probabil este ca rezultatele
studiului sa identifice o diferenta intre tehnicile de diagnostic aplicate, atunci cand aceasta diferenta exista intr-adevar.Interpretarea
diferentei statistice s-a facut pentru un prag de semnificatie p-value <0,05.


CAPITOLUL XI
R E Z U L T A T E S I D I S C U T I I
XI.1. DATE GENERALE DESPRE LOTUL STUDIAT
In scopul identificarii locului ecocardiografiei in algoritmul de diagnostic al BPCO am ales un lot de 100 subiecti, volum considerat
suficient analizei statistice. Acest lot va fi luat in considerare ca lot test, examinat ecocardiografic, numit AE si totodata ca lot
martor, lot investigat spirometric, numit lot AS. Am procedat la acest mod de constiuire a loturilor pentru ca subiectii sa fie
comparabili din punct de vedere al caracteristicilor sex, varsta, afectiuni asociate, singura deosebire dintre subiectii analizati fiind cea a
metodei de diagnostic.
Imaginea de ansamblu a pacientilor cu BPCO, sub aspectul caracteristicilor personale evidentiaza o suprapopulatie
masculina, (fig. Nr.23).
Barbati
53%
Femei
47%

Fig. Nr.23 Distributia pacientilor cu BPCO pe sexe

Pe grupe de varsta s-a remarcat ponderea crescuta a populatiei de varsta a treia. (fig nr.24)
Frecventa crescuta a cazurilor la aceasta grupa de varsta nu se datoreaza momentului aparitiei bolii ci mai curand faptului ca
multa vreme pacientii si-au ignorat boala.
61-70
33%
peste 70
40%
sub 50 ani
3%
51-60
24%

Fig. nr.24 Distributia subiectilor pe grupe de varsta
Pentru diagnosticul de BPCO am luat in considerare:
Expunerea la factori de risc, inclusiv intensitate si durata
- Antecedente patologice personale: tuse cronica, astm, alergii, sinuzite, polipoza nazala, infectii respiratorii
- Istoric familial de BPCO sau alte boli respiratorii cronice
- Patern al aparitiei simptomelor
- Istoricul exacerbarilor si al spitalizarilor pentru boala respiratorie
- Corectitudinea tratamentelor medicale curente
- Impactul bolii asupra vietii pacientului, incluzand limitarea activitatii, stari de depresie sau anxietate.
Tabelul nr.VIII prezinta indicatorii ce au stat la baza diagnosticului de BPCO
Prevalenta simptomelor in functie de sexul subiectilor investigati este ilustrata in graficul nr.12
Se remarca, pentru toate simptomele, valori superioare la barbati fata de femei, fara ca diferentele sa fie insa semnificative
(p>0.05).
Tabel nr.VIII. Indicatori pentru diagnosticul de BPCO
Tuse cronica: prezenta intermitenta sau in fiecare zi adesea prezenta toata ziua; rareori doar
nocturna
Productie cronica de sputa: orice patern poate indica BPCO
Bronsita acuta: episoade repetate
Dispneea daca este progresiva, persistenta, se agraveaza in timpul efortului si al infectiilor
respiratorii
Istoric de expunere la factori de risc: fumatul de tigarete; noxe de mediu: prafuri si chimice; fumul rezultat din gatit si
incalzit


B
F
92
71
62
37
80
67
61
33
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100 %
TUSE CRONICA PROD.CR.SPUTA BR.CR. DISPNEE

FIG.NR 25 Frecventa relativa a simptomelor ...pe sexe (%)
Analiza factorilor etiologici a evidentiat rolul fumatului in producerea BPCO in 85% din cazuri. (fig nr.13) ; pacientii fumatori au
declarat ca nu au acordat importanta simptomelor bolii, avand mult timp drept manifestari numai tuse si expectoratia permanenta,
ignorate frecvent si considerate normale pentru un fumator. Poluarea aerului de exterior a fost incriminata in 15% cazuri.Numai 3%
din subiecti au putut preciza drept cauza favorabila expunerea profesionala (muncitori agricoli sau in constructii).
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
fumat activ 85%
fumat pasiv 17%
poluare domiciliu 15%
poluare domestica 7%
expunere
profesionala
3%

Fig nr.26.Factori etiologici ai BPCO recunoscuti de subiectii investigati
Simptomatologia de debut sau in perioada de stare a fost diferita:
- tuse cronica cu expectoratie ( 25%)
- numai dispnee de efort ( 20%)
- ambele (55%)
Desi diagnosticul BPCO trebuie confirmat prin spirometrie, aceasta nu s-a facut in toate cazurile, diagnosticul fiind pus doar pe baza
simptomelor :
- Tuse
- Dispnee de efort
- Productie de sputa
- Anamneza
- Radiografie pulmonara
Trebuie subliniat ca am intalnit foi de observatie in care, din diferite motive , spirometria nu a fost disponibila iar diagnosticul de
BPCO s-a pus folosind simptome si semne clinice. Examenul clinic in caz de BPCO forma usoara sau medie, este de mica valoare. Cele
mai sugestive semne clinice pentru diagnosticul de BPCO sunt:
- wheezingul,
- hipersonoritate pulmonara la percutie,
- raluri
- timpul de expiratie maxima mai mare de 9 secunde.
Au fost exclusi din selectie subiectii la care nu se efectuasera probele spirometrice.
Spirometria a masurat:
- Capacitatea vitala fortata (FVC)
- Volumul expirator maxim pe secunda (VEMS sau FEV1)
- FEV1/FVC
Rezultatele sunt exprimate in procente din valoarea prezisa.
In analiza datelor s-a luat in considerare urmatoarea clasificare pe stadii de severitate a BPCO (tabel nr.III)
Tabel nr.IX Stadializarea GOLD a BPCO
STADIUL SIMPTOMATOLOGIE
Stadiul I:
BPCO usor
Limitarea usoara a fluxului de aer si de obicei, dar nu intotdeauna, tuse si productie de sputa cronice
FEV1/FVC < 70%
FEV1 80% din prezis
Stadiul II:
BPCO moderat
Accentuarea limitarii fluxului de aer si de obicei progresia simptomelor cu dispnee de efort
50% FEV1 < 80% din prezis
Stadiul III:
BPCO sever
Accentuare progresiva a limitarii fluxului de aer, cresterea dispneei si exacerbari repetate cu impact
asupra calitatii vietii pacientului. (FEV1 < 50% din prezis)
30% FEV1 < 50% din prezis
Stadiul IV:
BPCO foarte sever
Limitare severa a fluxului de aer
FEV1 < 30% din prezis sau
Exacerbarile pot fi amenintatoare de viata

Structura cazurilor in functie de severitatea BPCO, stadializate conform clasificariii GOLD a fost cea ilustrata de graficul nr.27
St. II
24%
St. I
27%
St. IV
16%
St. III
33%

Fig. Nr.27 Distributia subiectilor pe stadii de severitate a BPCO
Diagnosticul de BPCO cuprinde bronsita cronica, bronsita cronica obstructive [forma spastica],emfizemul sau o combinatie a
acestora
Au fost excluse in selectia loturilor cazurile care prin date clinice, spirometrice si radiologice prezentau tbc, sechele tbc, insuficienta
cardiaca congestiva.












Tabelul de mai jos (tab nr.X) prezinta afectiunile si caracteristicile definitorii ale acestora luate in considerare in cadrul diagnosticului
diferential al BPCO
Tab nr.X Parametrii definitorii utilizati in diagnosticul diferential in BPCO
Diagnostic Caracteristici sugestive
BPCO
Debut la maturitate
Simptome lent progresive
Istoric indelungat de fumat
Dispnee de efort
Limitare ireversibila a fluxului de aer
Astmul bronsic
Debut precoce, frecvent in copilarie
Simptome cu variatii zilnice
Simptome nocturne/ dimineata devreme
Alergii, rinite si/ sau exeme prezente
Istoric familial de astm
Limitare reversibila a fluxului de aer
Insuficienta cardiaca congestiva
Subcrepitante bazale
Rx torace: cord marit global, edem pulmonar
Functional: restrictie, nu obstructie
Bronsiectaziile
Volume mari de sputa purulenta
Frecvent asociate cu infectii bacteriene
Raluri ronflante
Rx torace: dilatatii bronsice, ingrosare pereti bronsici
Tuberculoza
Debut la orice varsta
Rx. Torace: infiltrate pulmonare sau leziuni nodulare
Confirmare bacteriologica
Prevalenta locala inalta a tuberculozei

Distributia subiectilor pe forme de manifestare a BPCO a fost cea din tabelul de mai jos (tab nr.XI)si este reprezentata sugestiv in
graficul nr.28
Tabel nr.XI.Prevalenta formelor de manifestare a BPCO
Forme de manifestare a BPCO Prevalenta (%)
bronsita cronica 22
bronsita cronica obstructiva 7
emfizemul 20
asociatii 51

Diferentierea dintre cele doua componente ale BPCO, bronsita cronica si emfizem, nu este usor de facut, un pacient putand sa aiba
elemente ce apartin ambelor sindroame.
Pacientul cu predominanta bronsitei cronice se prezinta in special cu tuse cronica si sputa abundenta. In mod clasic, bronsiticul
cronic este un fumator inrait, supraponderal si cianotic. In faza mai putin avansata prezinta dispnee doar in timpul efortului, avand
o stare relativ buna in repaus. In stadii avansate apare insuficienta cardiaca dreapta, cu accentuarea cianozei si dezvoltarea
edemelor periferice.
La examenul fizic se observa hipersonoritatea toracelui, iar la auscultatie se pot auzi raluri umede si wheezing care isi schimba
localizarea si intensitatea dupa tuse. Dupa instalarea insuficientei cardiace drepte apar un galop diastolic si un suflu sistolic
accentuat de inspir.
Pacientul cu predominanta emfizematoasa prezinta dispnee, tuse redusa si sputa in cantitate mica. Foloseste muschii
respiratori accesori si are un expir prelungit. Mai sunt mentionate scaderea in greutate si astenia.
BCO
7%
Br. Cr.
22%
Asociatii
51%
Em
20%

Fig nr.28 structura lotului in functie de prevalenta formelor de manifestare a BPCO
Se poate observa procentul mare de subiecti la care boala nu s-a manifestat singular ci ca asocieri morbide. Acest patern al
morbiditatii, asa cum vom vedea pe parcursul lucrarii, poate modifica tabloul clinic prin intricarea semnelor i simptomelor de boal,
poate determina probleme de ordin diagnostic (ntrzierea sau ngreunarea stabilirii lui).
XI.2. ROLUL ECOCARDIOGRAFIEI IN DIAGNOSTICUL BPCO. COMPARAREA ECOCARDIOGRAFIEI CU TESTELE
SPIROMETRICE SI RADIOGRAFIA PULMONARA
Obiectivul acestui capitol a fost sa identifice rolul ecocardiografiei in algoritmul de diagnostic al BPCO.
BPCO este o boala caracterizata prin limitarea fluxului de aer care nu este complet reversibila. Limitarea fluxului de aer
este de obicei progresiva si asociata cu un raspuns anormal inflamator al plamanilor la particule nocive sau gaze.
Asa cum am precizat in metodologie, una din intrebarile la care am incercat sa raspundem a fost daca ecocardiografia poate
inlocui investigatiile utilizate in present.
Loturile de studiu s-au constituit ca loturi perechi, acelasi individ fiind propriul sau martor in compararea testelor
diagnostic (probe functional respiratorii, ecocardiografie respectiv radiografie pulmonara). Asa cum am precizat anterior, marimea
loturilor a fost de 100 subiecti.Rezultatele noastre au aratat ca pentru un diagnostic corect, ca si pentru evaluarea severitatii si a evolutiei
n timp, ecocardiografia nu poate inlocui spirometria, indispensabila, metoda de aur in diagnosticul BPCO.Suspiciunea de
BPCO corespunde unui raport VEMS/CV < 70% din valoarea predictiva. Examenul radiologic poate exclude asocirea BPCO cu o
alta afectiune bronhopulmonara cronica, de exemplu cancerul pulmonar, dar nu poate diagnostica BPCO. Pentru stadiile GOLD I si II,
radiografia pulmonara evidentiaza un pulmon cvasi normal, sau mici modificari ale tramei vasculo-conjunctive. Pentru stadiile avansate ,
III si respectiv IV, radiografia pulmonara evidentiaza accentuarea interstitiului pulmonar (fibroza) hilara si infrahilara, plaman
hiperinflat, mobilitate a diafragmelor scazute, coaste orizontalizat.Spirometria poate discrimina intre afectiunile obstructive si cele
restrictive
Tabel Nr.XII Valorile medii ale parametrilor spirometrici la subiectii investigati pe stadii de evolutie ale BPCO
Stadiul BPCO VEMS (valori medii)
I 68.2+5.7
II 60.7+15.2
III 48.9+10.2
IV 28.1+5.3
In timp ce spirometria are rolul important in identificarea si stadializarea BPCO(tabel nr.XII), ecocardiografia aduce informatii
pretioase referitoare la rasunetul asupra cordului drept prezent in BPCO mai ales in stadii avansate (tabel nr.XIII)Tabel nr. XIII
Distributia cazurilor pe stadii de evolutie a bolii (comparatie spirometrie ecocardiografie )
Stadiul GOLD Spirometrie
(Lot AS, n= 100)
Ecocardiografie
(lot AE, n=100)
I
27 %

II
24 %


51 % nu prezinta mo-dificari ale cordului drept (dilatatia atriului
sau hipertrofie ventriculara dreapta HVD)
III
33 %

IV
16 %
40 % prezinta dilatatii ale atriului drept, HVD si cresteri TP

(9 % imagini nesatis-facatoare)
Total 100 % 100 %

Rezultatele evidentiaza rolul avut de clasificarea spirometrica in clinica, de a oferi informatii utile despre momentul cind
trebuie inceput un anume tratament. Pentru un tratament corect insa, pe masura evolutiei bolii, este necesara recunoasterea
comorbiditatilor precum si recunoasterea simptomelor dominante.Rezultatele arata ca probele spirometrice, evolutia VEMS, ofera date
despre progresia afectiunii, dar nu si despre rata exacerbarilor, mai ales in formele avansate. Prezentam spre exemplificare imagini
ecocardiografice pe stadii de evolutie a BPCO in incidenta subcostala sau parasternala stanga. (fig nr.29-

fig nr.31 BPCO stadiul I asociat cu insuficienta cardiaca stanga,clasa functionala II si boala coronariana ischemica

fig nr.32 BPCO stadiul GOLD II, fara complicatii



Fig.nr33 BPCO stadiu II si insuficienta cardiaca stg. cl II NYHA si BCI(se observa incidenta sub xifoidiana)
BCI- boala coronariana ischemica, NYHA= asociatia inimii din New York


fig nr34 BPCO stadiul III GOLD


fig nr.35 pacient cu BPCO stadiul IV GOLD

fig nr.37 Pacient cu BPCO st IV GOLD, in care se evidentiaza regurgitatie pulmonara
In concluzie, putem afirma ca la recomandarea pachetului optim de investigatii pentru managementul BPCO ecocardiografia
nu exclude spirometria si nici radiografia pulmonara in algoritmul de diagnostic al BPCO fiind complementara cu acestea; spirometria
ramane examenul de referinta.Ecocardiografia se dovedeste insa indispensabila in furnizarea informatiilor referitoare la cordul drept,
oferind medicului detalii importante si complexe pe care investigatiile comparate nu le pot seziza si care sunt utile strategiei de
diagnostic si tratament.Daca se folosesc concomitent ecografia in modul M, ecografia bidimensionala, si ecografial Doppler se poate
creste sensibilitatea metodei si ameliora limitele general admise.Desi calitatea imagini ecografice obtinuta la bolnavii cu BPCO este
suboptimala intr-un procent apreciabil, folosirea ecografiei de contrast (cu glucoza, solutie salina,sau alti agenti de contrast) poate
imbunatati mult detectarea semnalului Doppler.
XI.3. REZULTATE PRIVIND ROLUL ECOCARDIOGRAFIEI
IN IDENTIFICAREA COMPLICATIILOR BPCO
BPCO-ul este singura cauza de deces aflata in crestere in ultima perioada, comparativ cu alte afectiuni.
Mortalitatea ridicata a BPCO se datoreaza exacerbrilor severe ale acestei boli..Se considera exacerbare a BPCO o perioada n care
simptomele se agraveaza sau apar simptome noi:
tusea se intensifica, devine productiva, cu expectoratie purulenta,
dispneea se accentueaza nct pacientul oboseste la cele mai mici eforturi.
Medicul trebuie sa aprecieze daca exacerbarea se poate trata acasa sau este necesara internarea. Uneori exacerbarea poate fi
att de severa nct se impune internarea la terapie intensiva, la unii bolnavi fiind necesara ventilatia mecanica pentru a le salva viata.
Reusita tratamentului corect este conditionata de urmarirea consecventa a cazurilor, in conditiile unei colaborari permanente intre
medic si pacient. Un control bun pe termen lung al acestei maladii poate menine pacienii n activitate, departe de spital, cu un
consum minim de servicii de sntate. Fata de cele mentionate, un alt obiectiv important al studiului nostru l-a constiuit punerea in
evidenta a rolului ecocardiografiei in
depistarea complicatiilor BPCO
precum si in excluderea altor afectiuni cardiace
Complicatiile care pot apare in evolutia BPCO sunt
cordul pulmonar cronic (CPC)
HTTP

XI.3.1. Rezultate in diagnosticul cordului pulmonar cronic
Cordul pulmonar este o afectiune caracterizata prin suferinta partii drepte a inimii datorita bolilor pulmonare. Acestea duc
la cresterea presiunii n artera pulmonara ce constituie un obstacol n fata inimii drepte. Se produce astfel, ntr-un prim stadiu,
hipertrofia inimii drepte, apoi insuficienta cardiaca dreapta.
Simptome sunt cele ale bolii pulmonare:
tuse,
lipsa de aer,
apare apoi cianoza (nvinetirea) buzelor si extremitatilor,
edeme ale membrelor inferioare,
ficat marit, dureros.
De cele mai multe ori conditiile in care apare cordul pulmonar sint cronice si incet progresive . In situatia cind apare cordul
pulmonar acut este vorba de o decompensare datorata unor solicitari in plus a inimii drepte cauzate de evolutia BPCO sau suprapunerea
unor afectiuni acute.Manifestarile clinice ale cordului pulmonar cronic raman timp indelungat acoperite de simptomatologia cu BPCO:
majoritatea bolnavilor sint diagnosticati numai in momentul cind decompensarea cordului este atit de evidenta incit ea nu mai
poate fi ignorata. Ecocardiografic s-a acceptat existenta cordului pulmonar atunci cind in incidenta sub-xifoidiana :
grosimea peretelui liber al ventricolului drept (GPVD) a fost mai mare de 0,6cm
presiunea arteriala pulmonara sistolica (PAPS), evidentiata cu Doppler cu contrast salin (jetul tricuspidian), a fost
mai mare de 40mmHg
Nu au fost incluse in cordul pulmonar decompensarea cardiaca dreapta secudara afectarii inimii stangi sau afectiunilor
cardiace congenitale.

CPC a fost prezent exclusiv in stadii avansate ale BPCO (39% in stadiul III, respectiv 61% in stadiul IV (grafic nr.38)
St. IV
61%
St. III
39%

Fig nr.38.Structura cazurilor de CPC pe stadii de BPCO
In identificarea cordului pulmonar cronic imaginea ecocardiografica a pus in evidenta marirea vetricolului drept datorata
prezentei BPCO (fig. Nr.39-41).
Aceasta marire este explicata prin afectarea importanta a plaminului urmata de cresterea tensiunii pulmonare in cursul
evolutiei acestei afectiuni.
Aceasta conduce la insuficienta ventricolului drept insotita de cresterea presiunii end-diastolice
\
Fig.nr.40 ecografie bidimensionala si Doppler color, BPCO+CPC
.
Pentru examinarea pacientilor s-a folosit o sonda (transducer) complexa electronica de 3.5 MHz, cu posibilitatea de
modificare a frecventei de la 2 la 5 MHz, plasata subcostal, orientata spre umarul stang. S-au facut masuratori la sfarsitul diastolei (end
diastolic) luandu-se ca reper (trigger) inceputul undei Q.
Tabelul urmator prezinta modificarile parametrilor cardiaci pusi in evidenta de ecocardiografie bidimensionala in incidenta
subxifoidiana la bolnavii cu BPCO si CPC (tabel nr..) .
Valorile difera inalt semnificatic statistic fata de cele inregistrate la pacientii cu BPCO dar fara CPC (p<0.001)

Tabel nr.XIV Modificarea parametrilor cardiaci la pacientii cu BPCO si CPC
Parametrii cardiaci masurati in ecocardiografie
bidimensionala
CPC + CPC - p
PAPS (mmHg) 40.6+3.8 25.7+4.2 <0.002
GPVD (AW)(cm) 0.8+0.09 5.81+0.52 <0.001
Axa mica a ventricolului drept, masurata la baza acestuia
(mm)
43.4+7.4 28.3+3.2 <0.001
Desi vizualizarea cordului drept este mai dificila decat cea a cordului stang, este posibila obtinerea unei anvelope sistolice
tricuspidiene satisfacatoare in cele mai multe cazuri suficienta pentru a masura presiunea arteriala pulmonara. (fig .nr..)

Fig Nr .42 Exemplu de inregistrare a anvelopei sistoloce tricuspidiene la un pacient cu BPCO si CPC
Ecocardiografia a aratat o corelare pozitiva (r = 0.58) intre fractia de ejectie scazuta in cazurile avansate de BPCO cu
declinul functiei ventricolului drept; o corelare negativa (r = - 0.6) a fost identificata cu presiunea pulmonara medie.Analiza
stratificata pe grupe de varsta a pus in evidenta prezenta acestei complicatii la grupele mai avansate ( grafic nr.30).La aceste
varste pot apare o serie de asociatii morbide ce pot face dificila investigatia si obtinerea unei imagini adecvate.Astfel, stadiul avansat al
bolii precum si varsta inaintata a pacientilor la care este prezent un emfizem pulmonar mare a necesitat investigatia ecocardiografica in
incidenta subxifoidiana si nu parasternal stanga.Alte dificultati au fost determinate de existenta unor boli neurologice de tipul
Parkinsonismului secundar aterosclerozei.
peste 70
55%
51-60
20%
61-70
25%

fig nr.43 Distributia cazurilor de BPCO cu CPC pe grupe de varsta
Pentru o mai buna evidentiere a aportului de informatii adus de investigatia ecocardiografica am considerat oportuna
comparatia rezultatelor acesteia cu datele obiective ale examenului clinic (tabel nr.IX.)
Am incercat sa prezentam in tabelul de mai jos o sinteza a comparatiei noastre, sugestiva mai ales in graficul nr.31
Tabel.XV Diagnostic clinic versus diagnostic ecocardiografic
Simbol
utilizat
Date clinice Corespondenta ecocardiografica
S1 Zgomot 2 intarit in focarul pulmonarei HTP > 35 mmHg
S2 Suflu sistolic de insuficienta tricuspidiana
parasternal dreapta
Regurgitatie sistolica tricuspidiana cu velocitate de
regurgitatie de cca 2,5 3 m/s
S3 Suflu diastolic de insuficienta pulmonara Regurgitatie diastolica pulmonara
S4 Galop drept protodiastolic Diametre cord drept crescute



0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
%
CLINIC 70 65 30 40
ECO 91 87 60 88
S1 S2 S3 S4

Grafic Nr.44 Corespondenta intre examenul clinic si cel ecocardiografic
Rezultatele pun in evidenta plusul de informatii pe care ecocardiografia il aduce in diagnosticul CPC, comparativ cu
examenul clinic.
In concluzie la acest capitol, se poate aprecia ca ecocardiografia este o investigatie de mare valoare in depistarea CPC
existent in cazurile avansate de BPCO, aducand informatii de multe ori superioare examenul clinic .
Limitele sunt specifice investigatiei cu ultrasunete (penetratia dificila prin gaze a ultrasunetelor) precum si situatiei anatomice
particulare a cordului drept si a regimului de presiune scazuta in care lucreaza aceasta parte a inimii care face dificila obtinerea imaginii
ecografice.
XI.3.2. Rezultate in diagnosticul hipertensiunii pulmonare
Rezultate comparative EKG, Rx, Eco
BPCO este o boala cu evolutie lenta si continua, ce duce la deteriorarea functiei ventilatorii. In evolutia ei se poate insoti de
cresterea presiunii in artera pulmonara, acesta fiind un important factor de prognostic.Multiple afeciuni pot determina hipertensiunea
pulmonare (HTP), cu evoluie lent dar sigur spre creterea progresiv a rezistenei vasculare pulmonare (RVP), insuficien de
ventricul drept i deces prematur. Se spune c HTP este un "uciga lent". Hipertensiunea pulmonara apare atunci cand tensiunea din
arterele pulmonare devine mai mare decat normal. Acest lucru creste efortul partii drepte a inimii. Hipertensiunea pulmonara apare
datorita modificarilor anatomice de la nivel pulmonar, alaturi de constrictia musculaturii netede a arterelor si arteriolelor pulmonare
datorata hipoxiei si a remodelarii vasculare consecutive si datorita scaderii numarului capilarelor ca urmare a distrugerilor tisulare.
Aceasta se poate intalni in diferite grade, de la usoara la severa.Cu cat creste tensiunea, ventriculul drept trebuie sa se contracte mai
puternic pentru a pompa sangele prin plamani, muschiul inimii slabind in final. Hipertensiunea pulmonara este definita ca o crestere a
presiunii arteriale pulmonare >25 mmHg in repaus si >30 mmHg la efort.Diagnosticul de HTP a fost reconfirmat prin repetarea
ecocardiografiei, fara ca investigatorul sa cunoasca diagnosticul initial ( metoda simplu orb) Exista cinci metode de
determinare a presiunii pulmonare functie de conditiile particulare in fiecare caz.1) Masurarea presiunii pulmonare prin metoda ce
foloseste viteza de regurgitatie tricuspidiana (masoara gradientul de presiune intre atriul si ventricolul drept) 2)Masurarea timpului de
acceleratie
Timpul de acceleratie mai mare sau egal cu 120ms este considerat normal iar timpul de acceleratie mai mic de 100ms este sugestiv
pentru hipertensiune pulmonara. 3)Calculul presiunii pulmonare prin folosirea regurgitatiei pulmonare este posibil si se obtin date
comparative cu metoda ce foloseste regurgitatia tricuspidiana.Regurgitatia pulmonara diastolica se poate intilnii si la subiectii normali
dar incidenta si amploarea acesteia este mai mare la bolnavii cu hipertensiune pulmonara..4) La cei la care exista persistenta a canalului
arterial se foloseste gradientul de presiune intre aorta si artera pulmonara.5) La pacientii cu defect septal interventricular se foloseste
gradientul de presiune intre ventricolul sting si drept . Determinarea presiunii sistolice n artera pulmonar prin nregistrarea fluxului de
comunicare interventricular sau a fluxului n canalul arterial poate fi utilizat numai dac nu exist regurgitare tricuspidian sau
pulmonar. Presiunea din ventricolul drept este egala cu presiunea din artera pulmonara atunci cind nu exista obstructie a orificiului
pulmonar. (exemplu stenoza pulmonara.)De cele mai multe ori s-a utilizat metoda prezentata la punctul 1 fiind considerata cea mai
simpla metoda neinvaziva. Cauza HTP in BPCO este vasoconstrictia hipoxica a circulatiei pulmonare ce duce la hiperatrofie mediala
vasculara permanenta.Diagnosticul cert de HTP prin ecocardiografie se realizeaza prin identificarea regurgitatiei tricuspidiene care face
posibila calcularea presiunii pulmonare. Metoda estimarii presiunii pulmonare prim folosirea regurgitatiei tricuspidie este mai corecta
(cu acuratete mai mare) decit masurarea timpului de acceleratie Examinarea ecografic s-a fcut cu un aparat FUKUDA DENSHI
CF sonic UF 7700, cu sond electronica complexa de 3,5 MHz, cu posibilitate de schimbare a frecventelor intre 2 si 5 MHz.Am
abordat problema identificarii ecografice a HTP deoarece alternativa de diagnostic a acesteia este reprezentata de o metoda invaziva, cu
risc crescut pentru pacient: cateterismul cardiac.
80
60
43
25
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
%
OBOSEALA ANGINA DIST.ABD SINCOPA

fig nr.47 A Frecventa simptomelor subiective la pacientii cu BPCO si HTP
Simptomele de repaus apartin formelor avansate de boala.
Semnele fizice de HTP reperate au fost (grafic nr.47):
Accentuarea componentei pulmonare a S2 un suflu pansistolic de regurgitatie tricuspidiana (SSTr)
Un suflu diastolic de regurgitatie pulmonara, si zg, S3 produs de ventricolul drept (SDPl)
Distensia venelor jugulare (DVJ)
Fata de obiectivele studiului nostru am considerat necesara excluderea eventualelor cazuri de HTP asociate

hipertensiunii portale,
HIV,
sunturi congenitale STG, -DR
60
28
30
0
10
20
30
40
50
60
70
%
SSTr SDPl DVJ

fig nr.47B Frecventa semnelor fizice la pacientii cu BPCO si HTP,
Lotul de subiecti cu HTP (lot BH ) a fost de 34 persoane,
din care 65% barbati,
cu grad avansat de BPCO (stadiul III si IV GOLD),
varsta medie peste 65 ani.
La cei cu forme avansate cu insuficienta ventriculara dreapta s-au inregistrat la examenul clinic :
hepatomegalia,
edemele periferice,
ascita si extremitatile reci
cianoza periferica, centrala sau mixta .
Sustinerea diagnosticului de HTP s-a facut prin date EKG., radiografie pulmonara si ecografie.
Prin EKG s-au putut pune in evidentia (grafic nr.36):
Hipertrofie ventriculara dreapta 83%
dilatatie atriala 70 %
Deviatia axiala in 75%.

83
70
75
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
%
HIPERTROFIE DILAT.ATR. DEV.AXIALA
fig nr48.Diagnostic EKG pentru pacienti cu BPCO si HTP
Radiografia pulmonara a fost anormala la 88% din pacientii cu HTP in momentul diagnosticului
Prin radiografia pulmonara s-a evidentiat (grafic nr..):
dilatatie a arterei pulmonare centrale
hiperclaritate periferica (pierderea de vase periferice)
marirea atriului si ventricolului dr.
afectiuni pulmonare coexistente
afectiuni ale inimii stg. care au fost excluse
O radiografie normala nu poate exclude o hipertensiune post capilara pulmonara moderata, inclusive afectiunilor inimii stangi.
81
80
73
92
30
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
%
DAPC HC.PERIF. AV DR. > AF.PULM AF.CORD
STG

Fig nr.49. Diagnostic radiologic la pacientii cu BPCO si HTP
Diagnosticul ecocardiografic al HTP a fost pus prin evidentierea regurgitatiei tricuspidiene si aplicarea ecuatiei lui Bernoulli
modificata, precum este prezentata mai sus. Metoda estimarii presiunii pulmonare prim folosirea regurgitatiei tricuspidie s-a considerat
mai corecta (cu acuratete mai mare) decit masurarea timpului de acceleratie. Regurgitatia tricuspidiana a fost detectata in 70% din
pacientii cu BPCO (grafic nr.38)
70%
30%
RT + RT -

fig nr50.Identificarea RT la pacienti cu BPCO (lot AE)
Cresterea presiunii in artera pulmonara a fost usoara in 85% din cazurile de BPCO cu HTP. (grafic nr.51)
HTP M
15%
HTP U
85%

Fig Nr.51 Structura cazurilor de HTP in functie de severitate (lot BH)
Pentru aprecierea severitatii s-a considerat HTP usoara (3650 mmHg) corespunzind unei velocitati de regurgitatie
tricuspidiene de 2,8-3,4 m./sec (asumindu-se PAD de 5mmHg) (fig.40-41)Tabelul urmator prezinta masuratorile efectuate la nivelul
cordului drept, in incidenta subxifoidiana, la bolnavii cu BPCO si HTP (tabel nr..) . Valorile difera semnificativ statistic fata de cele
inregistrate la pacientii cu BPCO dar fara HTP.Peretele liber al ventricolului drept are o valoare normala ce variaza intre 4 si 6 mm la
subiectii sanatosi. In cazul pacientilor cu BPCO dar fara HTP grosimea peretelui a fost in jurul valorii de 5 mm, iar la cei cu BPCO si
HTP grosimea a variat intre 7.5 si 11 mm.Masurarea axei mici a ventricolului drept, masurata la baza acestuia, poate da indicatii asupra
afectarii cordului drept, precizand gradul de dilatatie a acestei parti a cordului, atat de dificil de vizualizat si investigat.
Tabel nr.XVI Modificarea parametrilor cardiaci la pacientii cu BPCO si HTP
Parametrii cardiaci masurati in ecocardiografie
bidimensionala
RT +
(n=34)
RT
(n=66)
p
PAPS (mmHg) 35.82.8 20.41.2 <0.001
Grosimea peretelui liber al VD (mm) 9.81.3 5.20.3 <0.003
Axa mica a ventricolului drept, masurata la baza acestuia (mm) 35.96.7 28.33.2 <0.001
Ecocardiografia a permis totodata calcularea gradientului de presiune transtricuspidiana (GPT). Aceasta marime s-a corelat
slab negativ (r = - 0.28) dar semnificativ (p=0.04) cu valorile spirometrice VEMS . Repetarea investigatiilor ecocardiografice au
mentinut diagnosticul de HTP, evidentiind gradul de reproductibilitate al metodei (98%)Rezultatele noastre au pus in evidenta aportul
suplimentar de informatii adus de ecocardiografie in evidentierea HTP, complicatie a BPCO in stadii avansate .Spirometria se dovedeste
o metoda de aur in identificarea si stadializarea BPCO, radiografia pulmonara completeaza cu informatii referitoare la extinderea tramei
vasculoconjunctive, amploarea emfizemului, miscarea diafragmelor, orizontalizarea coastelor, cresterea diametrelor toracice, da relatii
despre marimea arterei pulmonare, suspicioneaza hipertensiunea pulmonara, EKG arata hipertrofii si dilatatii ale cordului drept,
deviatii de axa spre dreapta, insa doar ecocardiografia poate inlocui metoda invaziva a cateterismului cardiac, diagnosticand HTP prin
cuantificarea valorii tensiunii in artera pulmonara si oferind date morfologice si functionale despre cordul drept.
XI.4. OBSERVATII PRIVIND EFICACITATEA TERAPEUTICA
Asa cum am precizat si in metodologie, evaluarea comparativa a ecocardiografiei cu alte metode de investigare a disfunctiei
cardiace drepte asociate BPCO a avut ca scop aprecierea plusului de informatie pentru algoritmul de diagnostic, raspunderea pe care si-o
asuma medicul in aplicarea strategiei terapeutice trebuind sa se bazeze pe un diagnostic cat mai complet Metoda s-a dovedit eficace n
gndirea pentru diagnostic, ponderea cazurilor in care imaginea a fost judecat ca util n stabilirea diagnosticului fiind de 85%
Ponderea cazurilor n care imaginea a fost util n tratament a fost de 68%, dovedind eficacitatea terapeutic a metodei precum si
contributia posibila la dezvoltarea unor standarde in tratamentul BPCO si a unor programe - model pentru ingrijirea multidisciplinara.
Concluzii
DESI CALITATEA IMAGINI ECOGRAFIACE OBTINUTA LA BOLNAVII CU BPCO ESTE SUBOPTIMALA
INTR-UN PROCENT APRECIABIL, FOLOSIREA ECOGRAFIEI DE CONTRAST (CU GLUCOZA, SOLUTIE
SALINA,SAU ALTI AGENTI DE CONTRAST)POATE IMBUNATATI MULT DETECTAREA SEMNALULUI
DOPPLER.


COMPARAREA DIFERETELOR METODE DE DIAGNOSTIC AL BPCO UTILE PACHETULUI OPTIM DE
INVESTIGATII PENTRU MANAGEMENTUL BPCO, EVIDENTIAZA CA ECOCARDIOGRAFIA NU EXCLUDE
SPIROMETRIA SI NICI RADIOGRAFIA PULMONARA FIIND COMPLEMENTARA CU ACESTEA;
SPIROMETRIA RAMANE EXAMENUL DE REFERINTA.


ECOCARDIOGRAFIA SE DOVEDESTE INSA INDISPENSABILA IN FURNIZAREA INFORMATIILOR
REFERITOARE LA CORDUL DREPT, OFERIND MEDICULUI DETALII IMPORTANTE SI COMPLEXE PE
CARE INVESTIGATIILE COMPARATE NU LE POT SESIZA SI CARE SUNT UTILE STRATEGIEI DE
DIAGNOSTIC SI TRATAMENT.


SE POATE APRECIA CA ECOCARDIOGRAFIA ESTE O INVESTIGATIE DE MARE VALOARE IN
DEPISTAREA CPC EXISTENT IN CAZURILE AVANSATE DE BPCO, ADUCAND INFORMATII DE MULTE
ORI SUPERIOARE EXAMENULUI CLINIC


ATAT CPC CAT SI HTP AU FOST PREZENTE EXCLUSIV IN STADII AVANSATE ALE BPCO


ECOCARDIOGRAFIA A ARATAT O CORELARE POZITIVA (R = 0.58) INTRE FRACTIA DE EJECTIE
SCAZUTA IN CAZURILE AVANSATE DE BPCO CU DECLINUL FUNCTIEI VENTRICOLULUI DREPT; O
CORELARE NEGATIVA (R = - 0.6) A FOST IDENTIFICATA CU PRESIUNEA PULMONARA MEDIE.


DESI DIAGNOSTICUL DE HTP LA BOLNAVII DE BPCO ESTE DIFICIL, ECOCARDIOGRAFIA
REPREZINT METODA NEINVAZIVA CEA MAI VALOROAS N EVALUAREA PRESIUNILOR
PULMONARE.


CA O LIMITA A ACESTEI INVESTIGATII, MENTIONAM IMPOSIBILITATEA OBTINERII UNOR
INFORMATII COMPLETE (IMAGINE NESATISFACATOARE, SEMNAL DOPPLER SCAZUT) IN
SITUATIILE CAND PACIENTUL ERA OBEZ SAU CU DEFORMARI ALE CUTIEI TORACICE.

METODA S-A DOVEDIT EFICACE N GNDIREA PENTRU DIAGNOSTIC, PONDEREA CAZURILOR IN
CARE IMAGINEA A FOST JUDECAT CA UTIL N STABILIREA DIAGNOSTICULUI FIIND DE 85%

SE POATE VORBI SI DESPRE EFICACITATEA TERAPEUTICA A METODEI, PONDEREA CAZURILOR IN CARE
IMAGINEA A FOST UTILA IN TRATAMENT FIIND DE 68%.
Medicul trebuie sa cunoasca limitele oricarei proceduri de diagnostic, deoarece o eroare poate conduce la sporirea suferintei
umane. Speram ca rezultatele noastre sa contribuie la o mai buna constientizare a faptului ca exacerbarile BPCO pot fi prevenite si
tratate precum si la dezvoltarea unor standarde de diagnostic si tratament al exacerbarilor in cadrul unor programe - model pentru
ingrijirea multidisciplinara