Sunteți pe pagina 1din 14

SEMIOLOGIA AFECIUNILOR CHIRURGICALE

ALE TIROIDEI
Chisturi de canal tireoglos i anomalii de migrare...... Tiroidite................................
Gua............................................................................. Nodulul tiroidian solitar.......
Nodulul tiroidian autonom.......................................... Cancerul tiroidian................
Principalele afeciuni chirurgicale ale tiroidei sunt reprezentate de:
- chisturi de canal tireoglos i anomalii de migrare tiroidian;
- gu;
- nodul tiroidian autonom;
- tiroidite;
- nodul tiroidian solitar i cancerul tiroidian.
I. BREVIAR DE PATOLOGIE ENDOCRINOLOGIC
Tireotoxicoz !"i#ertiroi$i%&'(): este un sindrom determinat de ecesul de hormoni tiroidieni circu-
lani !"n cele mai multe cazuri este determinat de secreia tiroidian ecesi#$ dependent sau nu de
T%&$ i este #or'a de hipertiroidism ade#rat$ dar eist i tireotoicoz cu (tiroid 'locat)$ "n
tiroidite$ struma o#arii$ metastaze de cancer folicular$ aport eogen de iod sau de hormoni tiroidieni*.
1
cartilaj tiroid
a. carotid comun
lig. crico-tiroidian
margine medial a SCM
m. cricotiroidian
trahee
domul pleural
glanda tiroid
cartilaj cricoid
modificat dup
C(i*ic$ semnele i simptomele determinate de ecesul de hormoni tiroidieni sunt:
- generale: scdere ponderal important cu apetit pstrat$ intoleran la cldur$ insomnii$ la'ilitate
psihoafecti#;
- cardio#asculare: #asodilataie periferic !T+ diferenial mare*$ tahicardie sinusal permanent$ fi'rilaie
atrial "n ,--.-/ din cazuri$ insuficien cardiac "n cazurile netratate;
- neuromusculare: tremor$ astenie fizic cu miopatie proimal;
- tegumentare: tegumente su'iri$ calde$ hiperdiaforez$ su'ierea prului i a unghiilor !unghii Plummer*;
- digesti#e: apetit crescut$ tranzit intestinal accelerat;
- hematologice: anemie normocrom$ normocitar !masa eritrocitar crete$ dar #olumul plasmatic crete
i mai mult*.
Criza tireotoxic este forma etrem de tireotoicoz$ cu risc #ital imediat$ prin eagerarea de di#erse
cauze a efectului hormonilor tiroidieni "n esuturi !infecii sau alte situaii acute$ chirurgie la
hipertiroidieni neechilibrai*. C(i*ic se prezint cu fe'r$ deshidratare important$ simptomatologie
cardio#ascular i gastrointestinal gra#$ simptomatologie cere'ral p0n la com.
Diagnosticul crizei tireotoxice este un diagnostic clinic i trebuie cunoscut de chi rurg$ "ntruc0t
inter#eniile operatorii reprezint unul din factorii cel mai frec#ent implicai "n declanarea acestei
situaii de urgen.
Hi#otiroi$i%&'( !&ixe$e&'()+ sindrom clinic determinat de scderea cantitii de hormoni tiro-
idieni la ni#elul receptorilor celulari !hipotiroidism*$ at0t de gra# "nc0t determin infiltrarea e-
suturilor !miedem*.
1ac deficitul hormonal se instaleaz la adult$ c(i*ic se prezint cu: #oce "ngroat$ facies infiltrat$
tegumente reci$ aspre$ groase$ infiltrate$ infiltrarea altor esuturi !de eemplu$ sindrom de canal carpian*$
'radicardie$ 'radi2inezie$ 'radipsihie. Clinica hipotiroidismului este cu at0t mai gra# cu c0t deficitul
hormonal se instaleaz la #0rste mai mici.
Coma mixedematoas este o form rar de com$ cu prognostic #ital se#er deoarece apare "n caz
de factori precipitani gra#i la pacieni hipotiroidieni tarai$ cu status hormonal i general profund
alterat. 1e'utul este insidios$ cu e#oluie progresi# spre torpoare$ somnolen$ hipotermie$
'radicardie$ 'radipnee$ acidoz respiratorie$ com.
Clinica hiper- i hipotiroidismului este "n mare msur independent de etiologie !cu ecepia 'olii
Gra#es-3asedo4$ "n care or'itopatia i dermopatia infiltrati#$ ca i unele manifestri cutanate
particulare$ sunt determinate "n mod specific de procesul autoimun*$ dar diferenierea cauzelor care
determin manifestrile endocrinologice este important "n #ederea tratamentului.
II. CHISTURI DE CANAL TIREOGLOS ,I ANOMALII DE
MIGRARE TIROIDIAN
Chisturile de duct tireoglos sunt cele mai frec#ente chisturi congenitale ale g0tului; sunt chisturi de
linie median$ la ni#elul mem'ranei tirohioidiene$ "n relaie cu osul hioid !5-/ din ele se dez#olt
"n spatele sau imediat su' osul hioid*. Clasic$ chisturile de duct tireoglos se deplaseaz "n sus la
deglutiie sau la protruzia lim'ii$ ceea ce su'liniaz relaia cu sistemul laringian.
2
6a7oritatea pacienilor sunt copii8adolesceni care se prezint cu o mas chistic cer #ical$ cel mai
frec#ent medial$ care de o'icei nu d simptomatologie dar care poate fi sensi'il la palpare; muli
dintre aceti pacieni au istoric recent de infecie de ci respiratorii superioare$ dar se crede c
infecia C9% nu contri'uie la formarea !epansiunea* chisturilor$ ci doar crete pro'a'ilitatea ca
acestea s fie descoperite.
6uli pacieni asociaz tiroide ectopice; din totalul tiroidelor ectopice$ 90% sunt linguale i :-/
cu alte localizri !inclusi# tiroidele ectopice laterale (a'erante)*; dintre pacienii cu tiroide lin-
guale$ ;-/ nu au esut tiroidian cu localizare normal.
III. GU,A
<n sensul cel mai larg$ gua este o mrire de #olum difuz sau nodular a tiroidei; mai specific$
ecluz0nd cauzele inflamatorii !inclusi# autoimune* i neoplazice de mrire a tiroidei$ termenul de
gu se refer la creterea #olumului tiroidei determinat de un proces hiperplazic de natur
distrofic$ care poate interesa parenchimul sau$ mai rar$ stroma glandular !distrofie tiroidian*.
=ndiferent de 'oala su'iacent i de manifestrile endocrinologice pe care le determin$ guile sunt
de #tr' -r$e din punct de #edere al etensiei locale:
- grad = !mic*: o'ser#a'il doar la deglutiie;
- grad == !medie*: nu depete marginea m. sternocleidomastoidian;
- grad === !mare*: depete marginea m. sternocleidomastoidian;
- grad => !gigant*: depete lo7a cer#ical i este #izi'il de la distan.
3
cartilaj tiroid
m. omohioidian
(pntece superior)
osul hioid
membrana tiro-hioidian
a. carotid extern
v. jugular intern
lig. cricotiroidian median
cartilaj cricoid
m. tirohioidian
m. SCM
m. digastric (pntece posterior)
clavicul
m. trapez
mm. scaleni
m. omohioidian
(pntece inerior)
trahee
ans ibroas a tendonului
intermediar al m. digastric
mm. sternohioidian
!i omohioidian
m. tirohioidian
linia oblic a cartilajului tiroid
m. cricotiroidian
m. SCM
m. omohioidian
(pntece superior
glanda tiroid
m. sternohioidian
m. digastric (pntece anterior)
m. stilohioidian
m. hioglos
m. milohioidian
modificat dup
.. G'/ %i&#(0 %#or$ic0+
Gua simpl$ o situaie clinic frec#ent$ reprezint o mrire de #olum non-inflamatorie i non-neoplazic
a tiroidei$ fr hipertiroidism !non-toic*. Clasic$ se descriu dou forme: difuz !cu #ariantele coloid i
parenchimatoas* i nodular. 1e fapt$ "n marea ma7oritate a cazurilor$ o gu de'uteaz ca o mrire difu-
z$ cel mai fec#ent coloid$ a tiroidei$ pentru ca "n timp$ cu accentuarea procesului distrofic$ s de#in no-
dular.
Glanda este de o'icei mult mrit !p0n la :--- g*$ cu noduli al cror aspect #ariaz "n funcie de
coninutul predominant celular sau coloid; pot eista zone chistice$ unice sau multiple$ care conin
coloid sau un lichid maroniu$ acesta din urm ca urmare a unor hemoragii anterioare intranodulare.
M*i1e%t0ri(e c(i*ice ale guei nontoice sunt determinate de mrirea tiroidei: ;-/ din pacieni se prezin-
t pentru disconfort "n regiunea cer#ical. Guile mari !mai ales cele cu cretere asimetric i spre posterior
a am'ilor lo'i$ gui obstructive* pot comprima esofagul sau traheea i determina disfagie i stridor.
<ngustarea aperturii toracice superioare poate compromite "ntoarcerea #enoas de la cap i mem'rele su-
perioare; o'strucia este accentuat c0nd pacientul ridic 'raele !semnul Pem'erton*. Compresia ner#ului
laringeu recurent cu rgueal este sugesti# pentru cancerul tiroidian$ nu pentru gua simpl$ dar se poate
"nt0lni "n guile mari; simpaticul cer#ical poate fi$ de asemenea$ comprimat$ cu apariia sindromului
Claude 3ernard ? &orner !mioz$ enoftalmie$ "ngustarea fantei palpe'rale*. &emoragia "ntr-un nodul sau
chist produce tumefacie local acut$ dureroas i poate induce sau agra#a simptomatologia o'structi#.
Gua substernal !plon"at# !o denumire mai eact ar fi cea de gu retrosternal$ "ntruc0t ma-
rea ma7oritate se afl "n mediastinul superior* este o #ariant de gu o'structi# care rezult din
creterea unuia sau am'ilor lo'i tiroidieni$ prin apertura toracic superioar$ "n torace; simptoma-
tologia o'structi# este "ntotdeauna prezent$ de o'icei cu grad "nalt de epresie clinic.
Gua simpl$ hipotiroidismul guogen i gua nodular hipertiroidizat reprezint aceeai entitate
patogenic$ "n cadrul creia aspectul clinic de eutiroidism$ hipotiroidism sau hipertiroidism este
determinat de pattern-ul iniial al sensi'ilitii la T%& a celulelor foliculare i de gradul de funcie
autonom$ eistent iniial sau cauzat "n e#oluie de proliferarea folicular.
2. G'/ c' "i#otiro$i%& /i -'/ e*$e&ic0+
Gua endemic este "ncadrat la hipotiroidismul guogen deoarece "n multe cazuri se prezint cu hipotiroi-
dism clinic$ dei distrofia endemic tiroidian se poate prezenta$ ca i "n cazul guei sporadice$ cu hipoti-
roidism$ eutiroidism sau hipertiroidism.
3. G'/ c' "i#ertiroi$i%&+
) -'/ &'(ti*o$'(r0 "i#ertiroi$izt0: se "ncadreaz "n aceeai categorie patogenic ca i gua simpl
i gua cu hipotiroidism. Guile multinodulare sunt heterogene structural i funcional i tind s dez#olte
4
gu! grad """
zone de autonomie funcional; c0nd nodulii tiroidieni depesc o (mas critic)$ secreia hormonal
de#ine total independent de T%&; aportul eogen de iod la o gu #eche polinodular poate precipita
aceste fenomene. C(i*ic$ eist semne de tireotoicoz i gu neomogen$ polinodular$ aprut cu mult
timp "naintea semnelor de tireotoicoz !diagnostic diferenial cu 'oala Gra#es-3asedo4$ unde gua este
recent i difuz*.
4) -'/ $i* 4o( Gr5e%6B%e$o7+ nu se "ncadreaz "n distrofia tiroidian$ ca tipurile de gu descrise
p0n acum$ ci apare printr-un fenomen autoimun; anticorpii circulani specifici 'olii Gra#es sunt
direcionai "mpotri#a receptorilor pentru T%& ai celulelor foliculare !T%&9+'* i au acti#itate de agoniti
T%& !@+T%$ long-acting thAroid stimulators*; prin urmare$ tiroida nu mai este su' controlul hipofizar
eercitat prin T%&$ ci este stimulat continuu de autoanticorpii care ocup i acti#eaz recepto-rii pentru
T%& ai celulelor foliculare$ ceea ce duce la hipertrofia gandei i la supraproducie hormonal.
Preze*tre c(i*ic0 este de gu difuz recent$ tireotoicoz$ or'itopatie infiltrati# !eoftalmie*$
ocazional dermopatie infiltrati# !miedem preti'ial*.
Exo1t(&i este definit ca protruzia 'ilateral a glo'ilor oculari cu B :;-:C mm fa de cantus
!Dcoada ochiului)*; se msoar cu eoftalmometrul &ertle i parcurge o scal de 5 grade:
- gradul = E apar semne oculare: pri#ire fi$ lrgire a fantei palpe'rale$ retracie a pleoapei supe-
rioare;
- gradul == E apar semne i simptome ale esuturilor moi: hiperlcrimare$ edem palpe'ral$ fotofo-
'ie$ senzaie de nisip "n ochi; protruzia glo'ilor oculari F ,: mm;
- gradul === E protruzie B ,: mm;
- gradul => E afectare a musculaturii etrinseci a glo'ului ocular;
- gradul > E lagoftalmie !glo'ul ocular nu poate fi acoperit de pleoape*;
- gradul >= E protruzie B ., mm$ atrofie optic.
IV. NODULUL TIROIDIAN AUTONOM !%i*$ro&'( PLUMMER)
Nodulul tiroidian autonom !adenomul toic* este un adenom ade#rat$ cu origine monoclonal "n
linii celulare foliculare cu acti#are constituti# a receptorului pentru T%&$ T%&9.
C(i*ic se prezint ca nodul tiroidian unic cu semne de tireotoxicoz. %cintigrama arat prezena
unui nodul (cald)$ hipercaptant$ iar restul tiroidei nu capteaz !nu se #izualizeaz*$ deoarece
secreia autonom de hormoni tiroidieni de ctre adenom inhi' T%&. $ireotoxicoza fiind %n
general subclinic$ pentru confirmare sunt necesare dozarea T%& ultrasensi'il sau test la T9&$ iar
tratamentul pacienilor asimptomatici este opional.
5
edem pretibial
facies exoftalmic
V. TIROIDITELE
<n mod clasic$ termenul de tiroidit implic dou aspecte: infiltrare inflamatorie !frec#ent limfo&
citar* a tiroidei i distrucie folicular; al doilea element nu mai este "ns considerat$ "n ultima
#reme$ necesar pentru definirea fenomenului.
Tiroidita de Quervain !su'acut granulomatoas*$ tiroidita painless !su'acut limfocitar* i
tiroidita post-partum sunt 'oli cu e#oluie autolimitat$ care pot cauza hipertiroidism tranzitoriu
dar care nu necesit tratament chirurgical.
Tiroidita cronic limfocitar Hashimoto cuprinde o di#ersitate de forme clinice determinate de proce&
se autoimune asemntoare cu cele implicate "n 'oala Gra#es-3asedo4.
Tiroidita acut !infecioas* este o situaie rar$ care se prezint clinic ca durere i tumefacie la
ni#el cer#ical anterior$ "nsoite de semne generale !fe'r$ frisoane*.
Tiroidita cronic Riedl !cronic sclerozant sau (lemnoas)* este o situaie rar$ care apare "n
principal la femei de #0rst mi7locie. Glanda este afectat de un proces de fi'roz care se poate e-
tinde la structurile #ecine i care poate "nsoi afeciuni fibrozante idiopatice cu alte localizri !fi-
'roz retroperitoneal$ colangit sclerozant*.
VI. NODULUL TIROIDIAN SOLITAR
Tumorile tiroidiene sunt cele mai comune neoplasme endocrine; noduli "n regiunea anterioar a g0tului$
care pot fi localizai prin palpare "n tiroid$ apar la aproimati# ;/ din populaia adult$ mai frec#ent la
femei. 6a7oritatea acestor noduli sunt noduli hiperplastici !coloizi*$ dar G-,-/ din ei reprezint
neoplasme ade#rate !"n sens larg*$ fie adenoame foliculare !'enigne*$ fie carcinoame din celule
foliculare sau parafoliculare !C*.
Hste important de deose'it "ntre procesele hiperplastice i neoplasmele ade#rate$ iar "n cadrul
proceselor neoplazice$ "ntre cele 'enigne i cele maligne' Cancerul tiroidian reprezint (&)'( %
din totalitatea nodulilor tiroidieni; "ntre pacienii cu noduli tiroidieni$ eist grupe la care inciden-
a cancerului tiroidian este mai mare:
- copii;
- aduli su' .- de ani i peste 5- de ani;
- pacieni de se masculin !nodulii hiperplazici apar "n special la seul feminin$ un nodul tiroidian la un
pacient de se masculin ridic suspiciunea de neoplasm ade#rat*;
- pacieni cu istoric de iradiere a g0tului$ mai ales "n copilrie;
- pacieni cu istoric familial de cancer tiroidian sau de neoplazie endocrin multipl !6HN ==*.
C(i*ic$ suspiciunea de malignitate se ridic %n cazul nodulului tiroidian solitar !sau mcar domi-
nant*$ aprut la #0rste tinere sau foarte "naintate$ "n special la persoane de se masculin$ care crete
rapid "n dimeniuni$ e#entual cu semne de in#azie local; la eamenul local$ nodulul suspect de
malignitate este dur la palpare i$ de multe ori$ fiat la planurile superficiale i profunde.
*imfadenopatia regional poate fi e#ideniat la prezentare la aproimati# .-/ din pacienii care
se #or do#edi purttori de carcinom papilar sau medular !#ezi cancerul tiroidian*$ dar este a'sent
aproape "ntot-deauna la pacienii cu neoplasme foliculare !'enigne sau maligne*.
Tre'uie precizat c$ dac nodulul tiroidian solitar este aspectul clinic care ridic cea mai mare suspi-
ciune de cancer$ doar (&+0 % din nodulii tiroidieni solitari sunt maligni.
6
Protoco('( $e i*5e%ti-re a nodulului tiroidian solitar include: in#estigarea statusului tiroidian$
scintigrafie tiroidian !nodul hipercaptant sau nodul hipocaptant$ (rece)*$ ultrasonografie !tumor
chistic sau solid*$ aspiraie pe ac su'ire IJine Needle +spirationK !date nu numai de citologie$ ci
i de histologie*. >irtual$ toi nodulii (calzi)$ hipercaptani$ sunt 'enigni. Hchografia furnizeaz o
descriere morfologic mai 'un dec0t scintigrafia$ dar raportul cost8eficien nu o recomand ca
prim test de rutin$ "n locul scintigrafiei; marea ma7oritate a tumorilor chistice sunt 'enigne. Pentru
nodulii (reci)$ solizi$ se practic JN+; ,-. este metoda cu cea mai mare acuratee %n selectarea
pacienilor care necesit %ndeprtarea chirurgical a nodulilor tiroidieni$ dar$ clasic$ nu este
recomandat de rutin ca prim test "n in#estigarea acestor noduli.
Nodulii chistici tiroidieni reprezint leziuni pentru care$ recent$ se recomand sta'ilirea unui
diagnostic citologic$ pentru c$ pe de o parte$ materialul pentru citologie se o'ine uor prin
aspiraie$ iar pe de alt parte$ pentru c eist un dezacord "n ceea ce pri#ete riscul de malignitate
care se atri'uie acestor noduli; dac "n multe serii clinice !cele clasice* procentul de leziuni
canceroase gsite "n aceti noduli a fost foarte mic sau nul$ "n alte serii clinice acest procent a fost
doar puin mai mic dec0t cel pentru nodulii solizi; oricum$ cancerul este "ntr-ade#ar neo'inuit "n
nodulii tiroidieni chistici care dispar complet dup aspiraie.
Nodulii din guile polinodulare erau considerai clasic$ ca i nodulii chistici$ leziuni cu risc mic de
malignitate$ dar din serii clinice mari$ mai noi$ a reieit c riscul de cancer "n aceti noduli este de
aproimati# G /$ deci doar puin mai mic dec0t riscul de cancer "n cazul nodulilor solitari. 1e aceea$
recent se recomand diagnostic citologic prin JN+ i "n cazul guilor multinodulare$ mai ales pentru
cele cu nodul dominant.
<n rezumat$ se poate argumenta "n fa#oarea unei atitudini recente de e#aluare a nodulilor ti roidieni
!pe 'aza anamnezei i a eamenului clinic$ urmate de JN+ care poate s furnizeze un di agnostic
citologic suficient pentru sta'ilirea atitudinii terapeutice iniiale*:
- pacienii cu leziuni 'enigne$ macrofoliculare$ sunt urmrii clinic; pacienii cu cancer sunt tratai
chirurgical i apoi dup schemele oncologice care #or fi descrise;
- pacienii cu citologie suspect !microfolicular* sunt in#estigai prin scintigrafie:
- leziunile microfoliculare ne-autonome !(reci)* necesit ecizie pentru a eclude in#azia capsu-
lar$ neoplamul folicular !aceast atitudine este o'ligatorie la tineri$ "n timp ce la persoanele "n
#0rst$ supresia cu le#otiroin poate fi o #ariant accepta'il*;
- nodulii autonomi !(hot)* sunt urmrii i$ dac se e#ideniaz hipertiroidism$ este recomandat tra-
tamentul a'lati# chirurgical sau cu radioiod;
- "n caz de citologie nedeterminat$ se poate recurge i la echografie$ dup schema descris mai
sus; chistele cu citologie nedeterminat sau nediagnostic pot fi urmrite cu presupoziia de 'e-
nignitate$ dar$ "n unele cazuri$ reepansiunea chistului dup aspiraie sau hemoragia "n chist pot
face inter#enia chirurgical necesar$ indiferent de rezultatul eamenului citologic.
VII. CANCERUL TIROIDIAN
6a7oritatea tumorilor primare tiroidiene sunt de origine epitelial i pot fi difereniate$ sla' di fe-
reniate sau anaplazice. Cele difereniate prezint$ "n peste 9( % din cazuri difereniere folicular
!carcinoame foliculare*$ iar restul sunt$ "n ma7oritate$ tumori cu origine "n celulele C !carcinoame
medulare*; carcinoamele mite$ cu difereniere "n acelai timp folicular i parafolicular$ sunt
rare i de histogenez incert. Tumorile non-epiteliale sunt sarcoame i limfoame$ care pot implica
tiroida ca unic manifestare sau "n cadrul unei afectri sistemice. 6etastazele hematogene !tumori
secundare* sunt frec#ente la autopsie la pacienii cu neoplazii diseminate sistemic$ dar cauzeaz
rareori modificarea clinic a tiroidei.
.. Carcinoamele difereniate deri#ate din celulele foliculare !carcinomul papilar i carcinomul fo-
licular*:
7
Carcinomul papilar este forma cea mai frec#ent !;- / din totalitatea cancerelor tiroidiene*. Hste
mai frec#ent la tineri !"nainte de L- de ani*$ dar e#olueaz mai se#er la #0rstnici. &istologic$
tireocitele neoplazice se aaz "n structuri papilifere$ structuri care pot fi recunoscute "n materialul
o'inut prin JN+. Hste un cancer "nalt difereniat$ T%&-dependent. 6etastazeaz predominant pe
cale limfatic. Hste hipocaptant$ pe scintigram apare deci ca (nodul rece); celulele sale capteaz$
"ns$ iodul !radioacti#* "n proporie mai mare dec0t celulele ne-foliculare sau ne-tiroidiene$ este
deci radiosensibil.
Carcinomul folicular reprezint aproimati# ,G/ din cancerele tiroidiene; apare la L--LG de ani.
Clinic se prezint similar cancerului papilar; rareori$ metatazele sale pot pro#oca tireotoicoz.
6etastazeaz predominant hematogen. &istologic$ structura folicular tiroidian se menine. ,r
tratament evolueaz mai agresiv dec/t cel papilar dar este mai radiosensibil.
Pacienii din grupul de risc sczut au a#ut o rat de recidi# dup tratament de G / i mortalitatea
la :- ani de :.C /$ fa de pacienii din grupul cu risc crescut$ care au a#ut rata de recidi# dup
tratament GG / i mortalitatea la :- ani L5 /.
Mpiunea terapeutic "n cazul carcinoamelor tiroidiene difereniate depinde de #0rsta pacientului$
etensia 'olii$ afeciunile coeistente.
2. Crci*o&'( &e$'(r+
Carcinomul medular !6TC* este o neoplazie neuroendocrin care reprezint p0n la :- / din
tumorile maligne tiroidiene; are originea "n celulele parafoliculare C !secret calcitonina$ mar2er al
'olii*$ nu concentreaz iodul i$ prin urmare$ nu rspunde la terapia cu iod radioacti# ! radiore&
zistent*. +pare "n forma sporadic !C- /$ unilateral* sau "n forma familial !,- /$ frec#ent 'ilate-
ral$ "n cadrul sindroamelor 6HN
==
*. Jorma sporadic are prognostic mai se#er; forma familial
impune efectuarea unui screening pentru toi mem'rii familiei$ e#entual diagnostic genetic !detec-
tarea mutaiilor 01$ la copiii din aceste familii se soldeaz cu tiroidectomie total profilactic$ la
#0rsta de G-; ani*. 6TC apare cel mai frec#ent "n decadele cinci-ase !sporadic*$ sau "n decada trei
!familial*$ cu o uoar predominan feminin. <n momentul diagnosticului$ boala este de"a
metastatic la ma"oritatea pacienilor i peste G- / din acetia au interesare a ganglionilor
limfatici cer#icali$ e#ident clinic.
VIII. MANEVRE CLINICE PENTRU E8AMINAREA TIROIDEI
8
manevra HAZA!
palpare mar"ine tra#ee
VIII. ALTE MANEVRE CLINICE 9N CADRUL
E8AMINRII CAPULUI ,I G:TULUI
Re-i'*i(e *to&ice (e c#'('i /i -;t'('i+
$
palpare "land tiroid
re"iuni anatomice cap%"&t
Si*'%'ri(e 1e<ei pot fi eaminate clinic prin palpare:
1'
a.carotid extern
os hioid
proces mastoid
m.stilohioid
m.milohioid
m.digastric (pntece anterior)
mu(c#ii anteriori ai "&tului
m.platisma (sec#ionat)
gland parotid
m.maseter
teac carotid
cartilaj tiroid
m.sternotiroid
mm.scaleni
m.trapez
m.pectoral mare
m.deltoid
m.omohioid (pntece inerior)
clavicul
m.sternocleidomastoid
lam pretraheal a asciei cervicale
prounde (peste gl.tiroid !i trahee)
spa#iu suprasternal
incizur jugular
manubriu sternal
cap sternal
cap clavicular
cartilaj cricoid
m.omohioid (pntece superior)
gland submandibular
ans ibroas a tendonului
intermediar al m.digastric
m.digastric (pntece posterior)
lam acoperitoare a asciei cervicale
prounde (margine sec#ionat)
ascia mm.inrahioidieni
(margine sec#ionat)
v.jugular intern
m.tirohioid
m.sternohioid
modificat dup
examinare sinusuri faciale )palpare*
Ne5r(-i $e *er5 Ar*o($ !N. occi#it( &re= r& $or%( N. %#i*( C
2
)+ tre'uie a#ut "n #edere
pentru diagnosticul diferenial al sindroamelor algice cu localizare la ni#elul etremitii cefalice
!presupune palpare la ni#elul regiunii occipitale$ unde ner#ul occipital mare de#ine superficial*.
11
sinus senoid
sinusuri etmoidale
sinusuri rontale
arcad sprncenoas
sinusuri maxilare
aspect anterior
sinus maxilar
sinus senoidal
sinusuri etmoidale
aspect lateral
sinus rontal
ibre proprioceptive
ibre aerente
ibre eerente
plexul cervical
% sc#em
$. occipital mare (ram dorsal C%)
$. mic occipital
$. mare auricular
m. sternocleidomastoidian
$. accesor (&")
$. hipoglos (&"")
m. geniohioid
m. sternohioid
$ervi spre mm. rectus capitis anterior
!i lateral' longus capitis !i longus colli
m. sternotiroid
m. tirohioid
m. omohioid (pntece inerior)
$n. supraclaviculari (medial' intermediar' lateral)
ansa cervical
m. trapez
comunicare spre plexul brahial
$. renic
m. omohioid
(pntece superior)
ansa cervical (
rdcina superioar
ansa cervical (
rdcina inerioar
$. cervical transvers
$ervi spre mm. longus capitis'
longus colli !i levator scapulae
$ervi spre mm. longus capitis !i longus
colli' levator scapulae !i scaleni mijlocii
m. sternocleidomastoid (sec#ionat)
R&'ri(e rterei croti$e exter*e+
) 9amuri terminale:
- a. temporal superficial;
- a. mailar.
4) 9amuri colaterale:
- a. tiroidian superioar;
- a. faringian ascendent;
- a. lingual;
- a. facial;
- a. occipital;
- a. auricular posterioar.
12
m.oblic superior al capului
m.semispinal al capului
(sec#ionat !i relectat)
m.longissimus al capului
m.semispinal al gtului m.sternocleidomastoid
a.auricular posterioar
aponevroza epicranian
tri"onul suboccipital
m.splenius al capului (sec#ionat)
m.semispinal al capului (sec#ionat)
m.splenius al gtului
a.vertebral (parte atlantic)
m.rectus capitis posterior mare
m.rectus capitis posterior mic
m.trapez
m.occipitorontal
(pntec occipital)
arc posterior al
atlasului (vertebra
C))
m.splenius al capului
(sec#ionat !i relectat)
m.oblic inerior al capului
a. occipital
a. occipital
rr.cutanate posterioare din rr.
dorsale ale $n.spinali C*'+',
$. occipital mic
(plex cervical C%'-)
$. auricular mare
(plex cervical C%'-)
$.occipital mare (.rnold)
(r.dorsal al $.spinal C%)
$.suboccipital (ram
dorsal al $.spinal C))
m.semispinal al capului !i
m.splenius al capului /n
trigonul posterior al gtului
al --lea $.occipital (minim)
(ram dorsal al $.spinal C-)
$.occipital mare (ram
dorsal al $.spinal C%)
al --lea $.occipital (minim)
(ram dorsal al $.spinal C-)
palpare puls carotidian
Ex&e*'( c(i*ic ( c5it0<ii 4'c(e !dentiie$ aspect al lim'ii$ amigdale$ orofaringe*:
13
a. transversal a
e#ei (sec#ionat)
a. temporal supericial
a. maxilar
a.tiroidian inerioar
aa.temporale prounde
a.meningeal medie
din a.
otalmic a.supratrohlear
a.supraorbitar
trunchi costocervical
$. "& (glosoaringian)
a.occipital (cu r. sternocleidomastoid)
a.carotid comun
a.auricular posterioar
a.maseteric
a.dorsal a nasului
a.vertebral
a.subclavie
a.aringian ascendent
trunchi tirocervical
a.labial superioar
a.labial inerioar
a.alveolar in. (cu r. lingual)
a.acial
a. lingual
a.acial
a.suprascapular
a.tonsilar
a.palatin ascendent
glanda submandibular
a.submentonier
a.tiroidian superioar
a.cricotiroidian
a.laringian superioar
a.carotid extern
$. & (vag)
m.scalen anterior
trunchi simpatic
a.suprahioidian
$. &"" (hipoglos)
a.cervical ascendent
m.scalen mijlociu
$. renic
$. cardiac cervical superior
a.carotid intern
a.aringian ascendent
m.constrictor aringian superior
r. mentonier din a.
alveolar inerioar
r.milohioid din a.alveolar in.
a.cervical transversal
a.palatin descendent
a.senopalatin
m.buccinator !i ductul
parotidian (sec#ionat)
a.bucal
a.inraorbitar
a.angular
arterele re"iunilor oral (i farin"ian
a.alveolar posterosuperioar
examinarea cavit+ii bucale (i orofarin"elui
limb
oroarinx
amigdal
uvul
palat moale
palat dur
deschidere
duct Stenon
arc palatin
gland sublingual
oroaringe
gland parotid
uvul
deschidere
duct 0harton
gland submaxilar
amigdal palatin
Ve*e(e %'#er1ici(e (e -;t'('i+
Di-*o%tic'( $i1ere*<i(= #e criterii c(i*ice= >*tre #r(izi 1ci(0 $e ti# ce*tr( /i ce $e ti# #eri1eric+
14
m.platisma (sec#ionat)
m.trapez
m.omohioid (pntec superior)
ansa cervical
$n.supraclaviculari
m.platisma (sec#ionat)
m.sternocleidomastoid
m.sternotiroid
m.sternocleidomastoid (sec#ionat)
clavicul
m.pectoral mare
plex brahial
m.omohioid (pntec inerior)
m.omohioid (sec#ionat)
gland tiroid
a. !i v. aciale
v.comunicant
v.jugular extern
v.jugular anterioar
cartilaj tiroid
v.jugular intern
os hioid
m.tirohioid
m.digastric (pntec anterior)
a.carotid extern
$.mandibular
(ram al $.acial)
$n.cervicali transversali
$.auricular mare
m.milohioid
m.sternocleidomastoid (sec#ionat)
a. !i v. tiroidiene superioare
vene superficiale (i nervi cutana+i ai "&tului
gland parotid
gland submandibular
v.jugular intern
m.sternohioid
a.carotid comun
m.sternotiroid