Sunteți pe pagina 1din 15

As.med.pr.lic.

Bogos Otilia
1

NURSING IN URGENTE MEDICO-CHIRURGICALE
Plan general de ingrijire pt. afectiuni respiratorii
Culegerea datelor:
de la bolnav cind starea lui permite
familie
documente medicale
Este necesara cunoasterea unor afectiuni pulmonare in antecedente, daca este
dispensarizat pt. TBC, daca este fumator si cite tigari pe zi.
Identificarea problemelor de dependenta:
1.Hemoptizia: hemoragie la nivelul cailor respiratorii si plaminului. Apare in toate
afectiunile traheo-bronho-pulmonare ac sau cr, si in unele cardiopatii valvulare, boli de singe.
Poate da:
soc hemoragic
insuficienta respiratorie
inundatie traheo-bronsica cu singe.
Singele este rosu, aerat, aprins la culoare, evacuat pe gura si nas.

Obiectiv:
Oprirea hemoptiziei:
-hemostatice
-chirurgical.
Interventiile asistentei:
poz itie sezind sau semisezind, repaus absolut
repaus vocal
supravegheaza functiile vitale
adm lichide reci, da bolnavului sa suga cuburi de gheata
adm medicatia prescrisa
Identificarea problemelor de dependenta:
2.Durerea toracica
As.med.pr.lic.
Bogos Otilia
2

- violenta
- apare brusc ca un pumnal
- se intilneste in pneumotoraxul spontan, embolie pulmonara, pleurezie, pneumonie.
Tratamentul: medicamentos, administrat parenteral sau prin infiltratie(facuta de medic)
Chirugical(rezectie de nervi intercostali)
3.Expectoratia - mucoasa, spumata aerata, rozata, se intilneste in edemul pulmonar ac.
- purulenta in abces pulmonar si supuratie pulmonara.
Interventii:
se trateaza cauza si se favorizeaza eliminarea sputei
4. Vomica- eliminarea unei cantitati mari de sputa (>1 litru) cu aspect:
lichid limpede salciu, in chistul hidatic
purulent sau singe cu puroi, in abces pulmonar.
Interventii:
aseaza bolnavul in sezind sau semisezind
asista si dreneaza expectoratia asezind bolnavul in pozitie de drenaj postural
adm. oxigen
adm. medicatia prescrisa.
5.Edemul glotic reprezinta inflamatia glotei.
- Manifestari: senzatie de sufocare cu lipsa de aer.Apare mai ales la bolnavii alergici, cu astm
bronsic.Se intervine in urgenta-poate produce stop respirator.
Trat de urgenta(HHC, antihistaminice, tonice cardiace)- intravenos sau in perfuzie.
-Cind nu raspunde la tartament -> traheotomie.
6.Dispneea- apare in toate bolile pulmonare, in caz de corpi straini traheo-bronsici si traumatisme
toraco-pulmonare, cardiopatii decompensate.
Interventii:
dezobstruarea cailor respiratorii
O 2
7.Alte semne generale:
-febra, tahicardie, hTA, palpitatii
As.med.pr.lic.
Bogos Otilia
3

-semne fizice: paloare in hemoptizie, TBC, cancer,
-cianoza in insuf. Resp, pneumotorax
-transpiratie
-agitatie sau somnolenta

Urgene ale aparatului respirator

Insuficiena respiratorie se caracterizeaza prin imposibilitatea plaminilor de a asigura oxigenarea
singelui si eliminarea CO2 in conditii de repaus sau de effort(hipoxemie si hipercapnie)
Ingrijirea pacientului cu Insuficienta respiratorie acuta
Circumstante de aparitie
o obstructia cailor respiratorii superioare
o bronhoalveolite de deglutitie
o alterarea functiei centrului respirator
o procese pulmonare si pleurale
Manifestari de dependenta
o dispnee
o cianoza
o modificarea amplitudinii miscarilor respiratorii
o tahicardie
o durere toracica
o transpiratii abundente
o anxietate
o confuzie, delir
Problemele pacientului
o alterarea respiratiei
o diminuarea schimburilor gazoase la nivelul membranei alveolo-capilare
o diminuarea perfuziei tisulare
As.med.pr.lic.
Bogos Otilia
4

o nutriie insuficient
o anxietate
o potential de complicatii
Obiective vizeaza
permeabilizarea cailor respiratorii
favorizarea ventilatiei pulmonare
combaterea starii de hipoxie
prevenirea complicatiilor
Interventiile nursei
1.dezobstruarea cailor respiratorii
asezarea bolnavului in DD cu capul in hiperextensie
impingerea anterioara a mandibulei si sustinerea ei
curatirea orofaringelui de secretii sau de varsaturi cu ajutorul
degetelor infasurate in tifon , cu tampoane sau aspirarea secretiilor
faringiene
tractiunea limbii se face cu mijloace improvizate sau pensa adecvata
se efectueaza intubatie orofaringiana
Permeabilizarea cilor respiratorii n caz de obstrucii subglotice. Se asigur pacientului
poziie de drenaj postural decubit ventral (cu un sul de pturi sub regiunea inghinal)
sau decubit lateral, cu capul mai jos fa de trunchi poziie schimbat la interval de 20-
30 minute. Secreiile care nu se elimin prin drenaj postural sunt aspirate steril cu seringa
Guyon, trompa de vid sau aspirator de oxigen.
Combaterea obstruciilor subglotice (n caz de obstrucii cu alimente sau ali corpi strini)
se mai poate face prin apsarea diafragmului de jos n sus, provocarea de tuse
artificial.
n cazul obstruciilor laringo-traheale severe medicul practic intubaia orotraheal sau
traheostomia la ambele se racordeaz sonde de aspiraie. n unele cazuri, n funcie de
sediul sau natura obstruciei, este necesar practicarea laringoscopiei sau a
fibrobronhoscopiei de urgen.
2. respiratie artificiala
3. administrarea medicatiei prescrise
o bronhodilatatoare
As.med.pr.lic.
Bogos Otilia
5

o mucolitice
o expectorante
o corticoizi
o antibiotice
5.asigurarea pozitiei care faciliteaza expansiunea pulmonara
6.aerisirea salonului
7.asigurarea unui microclimat corespunzator - T, caldura, umiditate
8.masurarea functiilor vitale
Respiraie artificial.
- metode recomandate la:
domiciliu,
la locul accidentului,
n timpul transportului,
in serviciile de primire urgene i, la nevoie,
naintea instituirii ventilaiei mecanice
gur la gur,
gur la nas,
cu trus de ventilaie Ruben,
cu dispozitiv de respiratie artificial cu burduf.
9.observarea semnelor /simptomelor unor complicatii
10.linistirea pacientului in timpul crizelor de dispnee
11.ajutarea pacientului pentru satisfacerea nevoilor fundamentale
12. Monitorizeaza : balana hidric prin evaluarea zilnic a aportului i eliminrilor de lichide,
cntrire zilnic i evaluarea presiunii din artera pulmonar pentru depistarea hipo- sau
hipervolemiei.
13. La pacientul paralizat ca urmare a blocadei neuromusculare monitorizai semnele clinice ale
anxietii i durerii: tahicardia, hipertensiunea arterial, transpiraii, creterea secreiei lacrimale.
14. Urmrete funcionarea optim n condiii igienice a sistemului de livrare a oxigenului: setare i
funcionare n parametrii normali, utilizare corect de ctre pacient.
Ingrijiri acordate de nurs pacientului cu IR
As.med.pr.lic.
Bogos Otilia
6

Oxigenoterapie.
Se recomand n toate formele de insuficien respiratorie acut. n prealabil
se asigur permeabilitatea cilor respiratorii. Se administreaz oxigen
umidificat (2/3 ap + 1/3 alcool) prin sond nazal, introdus n faringe, cu o
lungime egal cu distana de la nas la lobul urechii. Se va asigura un debit de
6-8l/minut.
Poziioneaz pacientul confortabil, cel mai adesea culcat cu capul patului ridicat;
schimb frecvent poziia pacientului n pat pentru a preveni atelectazia i a favoriza
eliminarea secreiilor bronice.
Dac pacientul devine letargic, nu are for s tueasc i s expectoreze sau dac
acidoza se agraveaz ( pH < 7.30) raporteaz agravarea strii clinice medicului
curant i iniiaz msurile necesare intubaiei oro-traheale.
Aspirarea secreiilor bronice se face ori de cte ori este nevoie, evitndu-se aspiraia
prelungit n timpul ventilaiei mecanice pentru a nu agrava hipoxia.
Asigur msurile de igien necesare preveniei infeciilor la pacientul intubat.
Explic ntr-o manier calm i sigur necesitatea ntreruperii ventilaiei mecanice
atunci cnd aceasta este posibil, pentru a preveni dependena de ventilator ( vezi i
capitolul despre ventilaia mecanic).
Asigur nutriia enteral sau parenteral n funcie de starea pacientului i
recomandarea medicului.

15. educarea pacientului
necesitatea eliminarii secretiilor
exercitii respiratorii
reluarea treptata a activitatii cotidiene in functie de toleranta la efort
instruiete pacientul cum s-i administreze medicaia i cum s utilizeze oxigenul la
domiciliu
Pentru a preveni IR acut instruiete pacientul cu boli pulmonare cronice s solicite
ajutor medical la primele semne de agravare a dispneei sau de infecie.
Recomand imunizarea anual prin vaccinare antigripal i administrarea unei doze
de vaccin antipneumococic o singur dat. Vaccinarea antipneumococic este
recomandat pacienilor cu insuficiene cronice de organ ( respiratorie, cardiac,
hepatic sau renal) diabeticilor,alcoolicilor, celor cu afeciuni care determin
imunodeficien, persoanelor internate perioade lungi de timp n instituii de
ngrijire.
As.med.pr.lic.
Bogos Otilia
7


ASTMUL BRONSIC
DEFINITIE - se caracterizeaza, din punct de vedere clinic prin accese de dispnee paroxistica
expiratorie provocate de obstructia bronhiilor prin bronhospasm

INGRIJIREA PACIENTULUI CU ASTM BRONSIC
CULEGEREA DE DATE
-Circumstante de aparitie a crizei de astm bronsic
Contact cu alergeni (astm extrinsec)
Infectii (astm intrinsec)
-Factori favorizanti
- expunere la frig, ceata, umezeala, trecerea brusca de la aer cald la rece si invers, emotii
- Manifestari de dependenta
criza de astm bronsic
-uneori stare prodromala ; rinoree, stranut, tuse uscata
-apare in special in orele de dupa masa, spre seara sau in cursul noptii si dureaza de
obicei 1-3 ore
-crizele se pot repeta la intervale scurte de timp sau sa dureze citeva zile > stare de
rau astmatic
dispnee cu caracter expirator - wheezing
anxietate
tuse cu expectoratie
transpiratii
bradicardie
pozitia pacientului ortopnee
starea de rau astmatic
polipnee cu expiratie prelungita
tiraj
cianoza
As.med.pr.lic.
Bogos Otilia
8

transpiratii abundente
imposibilitatea de a vorbi
HTA
tahicardie
-Problemele pacientului
o Respiraie ineficient.
o anxietate
o deficit de autoingrijire
o alterarea somnului
o disconfort
o alterarea comunicarii
o cunotine insuficiente despre boal i tratamentul acesteia.
-Obiective
combaterea crizei de astm bronsic
ameliorarea reactiei inflamatorii bronsice
prevenirea complicatiilor
ameliorarea tolerantei la efort
Ingrijiri acordate de nurs n cursul spitalizrii
aplicarea masurilor de urgenta pentru combaterea crizei de astm
administreaza medicatia prescrisa de medic
Bronhodilatatoare, corticoizi, antistaminice, antibiotice si observarea unor
efecte secundare (tahicardie, aritmie, greata, varsaturi)
Administrarea medicaiei prin nebulizare i a oxigenoterapiei dup
prescripia medicului.
Incurajeaz pacientul s consume lichide pentru a fluidifica secreiile bronice (nu
buturi reci, carbogazoase).
Instruiete pacientul s adopte poziii care s uureze respiraia (ex: eznd cu
coatele sprijinite pe mas).
masurarea functiilor vitale
As.med.pr.lic.
Bogos Otilia
9

bolnavul trebuie incurajat pentru eliberarea cailor respiratorii prin eforturi de tuse si
expectoratie, mecanisme naturale de eliberarea cailor respiratorii
nva i ncurajeaz pacientul s efectueze exerciii respiratorii.
daca acesta nu reuseste sub tratamentul aplicat , dezobstructia si asigurarea
ventilatiei pulmonare se fac prin intubatie , traheostomie cu aspiratie mecanica si
respiratie artificiala asistata
ajutarea pacientului pentru satisfacerea nevoilor fundamentale
identificarea factorilor care contribuie la exacerbarea manifestarilor clinice
Educatia pacientului
modul de administrare al tratamentului la domiciliu, efectele secundare ale
acestora si regimul alimentar
masurile de prevenire a crizelor evitarea eforturilor fizice
importanta consumului de lichide
modul de intretinere si utilizare a aparatului de aerosoli la domiciliu
necesitatea curelor climaterice, saline
regim de viata echilibrat
toaleta cavitatii bucale dupa expectoratie
Educaia pacientului pentru controlul bolii (recomandri la externarea din spital)

Nursa este cea care nva pacientul:
- ce este astmul bronic
- cum s evite expunerea la alergeni/prevenia infeciilor respiratorii (evitarea aglomeraiilor,
a temperaturilor extreme, imunizare)
- cum s evite stresul emoional care poate declana criza de AB.
- modalitile i serviciile existente local care-l pot ajuta s renune la fumat.
- exerciiile respiratorii i de relaxare; ncurajeaz activitatea fizic regulat.
- planul de automonitorizare/ msurile terapeutice necesare pentru controlul bolii/a crizei de
AB; cum s efectueze peakflowmetria.
- medicaia utilizat: modul de aciune i de administrare: tehnica administrrii medicaiei
inhalatorii prin MDI, DPI, spacer/nebulizare.
- evitarea automedicaiei (ex: antidepresivele pot deprima respiraia prin aciune la nivelul
sistemului nervos central).

As.med.pr.lic.
Bogos Otilia
10

PNEUMONIA BACTERIANA
=proces inflamator de natura infectioasa la nivelul parenchimului pulmonar
Germeni incriminati:
Pneumococul
Stafilococul
Streptococul

INGRIJIREA PACIENTULUI CU PNEUMONIE BACTERIANA ACUTA

CULEGEREA DE DATE
Circumstante de aparitie\
Contaminare:
- aerosoli
-hematogena cu plecare infectii in sfera: ORL, tegumentara etc
Complicatie in cursul septicemiei
Secundare unor manevre (traheostomie)
Infectii nozocomiale
Factori favorizanti
Varsta:copii, varstnici
Conditii climatice, poluarea, fumatul, efort fizic intens
Teren tarat: DZ, neoplazici, alcoolici, IRA, SIDA
Manifestari de dependenta
In Pneumonia pneumococica:
Debut brusc, frison solemn, febra in platou
Polipnee, junghi toracic, tuse(uscata initial apoi cu expectoratie)
Tahicardie, frecvent herpes labial
In Pneumonia streptococica:
Debut insidios, frisoane, febra, dispnee cu cianoza, stare generala alterata
In Pneumonia stafilococica:
As.med.pr.lic.
Bogos Otilia
11

Debut insidios, frisoane, febra (remitenta)
Stare generala alterata, dispnee cu cianoza
Problemele pacientului cu Pneumonie acuta:
Alterarea respiratiei
Obstructia cailor respiratorii
Potential de deshidratare
Disconfort
Potential de complicatii
Obiective
Combaterea infectiei
Eliberarea cailor respiratorii
Imbunatatirea respiratiei
Prevenirea complicatiilor ( educatia pacientului )
Interventii
-Repaus la pat-perioada febrila,incaperea aerisita, umidificarea aerului, O2-terapie la nevoie
-Alimentatie lichida/semilichida ( Volum lichidian-per. febrila)
-Igiena tegumentelor si mucoaselor, combaterea escarelor, pozitii de evacuare a secretiilor,
combaterea atrofiei musculare
-Masurarea functiilor vitale
-Recoltarea produselor biologice si patologice pt. laborator
-Adm.trat.medicam.:etiologic,simptomatic,si al complicatiilor
- Pregatirea pacientului pentru explorarea radiologica
- Pregatirea pacientului pentru explorarea endoscopica
- Tehnica punctiei pleurale
- Recoltarea de produse biologice la bolnavul respirator
-Educatia pacientului:
Semne de recunoastere a eventualelor complicatii(febra dupa antibiotic,
progresiva a capacitatii de efort, dureri toracice, modificarea sputei, stari
confuzionale)
Necesitatea consumului de lichide pt. fluidificarea secretiilor
Efectuarea exercitiilor respiratorii
As.med.pr.lic.
Bogos Otilia
12

Alternanta repausului cu miscari pasive si active
Toaleta cavitatii bucale dupa expectoratie

BPOC BRONHOPNEUMOPATIE OBSTRUCTIVA CRONICA

DEFINITIE = boal caracterizat prin limitarea incomplet reversibil i progresiv a
fluxului de aer n cile aeriene.
BPCO= bronsita cronica + emfizem pulmonar
- CULEGERE DE DATE
Circumstante de aparitie
Infectii pulmonare repetate
Obstructii bronsice
congenital
-MANIFESTARI DE DEPENDENTA
BPCO este caracterizat prin trei simptome majore care se agraveaz progresiv: tuse cu
expectoraie cronic i dispnee iniial la efort apoi i n repaus.
Tusea cronic i producia crescut de sput adesea preced obstrucia cilor respiratorii.
Dispneea poate fi sever i adeseori afecteaz activitiile zilnice ale pacienilor. Dispneea
i oboseala cronic afecteaz alimentaia, astfel frecvent apare scderea n greutate.
Progresiv creterea efortului respirator necesit utilizarea musculaturii accesorii toracice i
abdominale. Toracele prezint retracia spaiilor intercostale i a foselor supraclaviculare n
inspir, abdomenul particip activ la procesul respirator. Diametrul anteroposterior al
toracelui este crescut (torace n butoi), diafragmul se apaltizeaz (consecina hiperinflaiei
pulmonare). In stadii avansate poate apare hipocratism digital.
-Diagnostice de nursing
Alterarea schimbului de gaze
Alterarea clearance-ului bronic (eliminare defectuoas a secreiilor bronice)
Respiraie ineficient
Intoleran la efort
Cunotine insuficiente despre boal/ingrijire la domiciliu.
As.med.pr.lic.
Bogos Otilia
13

Incapacitea de a se adapta la statutul de bolnav cronic socializare
redus/anxietate/depresie/ activiti curente reduse/incapacitatea de a lucra
-Obiective
Permeabilizarea cailor respiratorii
Imbunatatirea ventilatiei pulmonare
Pregatirea pacientului pentru explorarea radiologica
Prevenirea complicatiilor (educatia bolnavului)
Ameliorarea tolerantei la efort
Reintegrare sociala
Educatia pacientului
-Interventiile nursei
Monitorizeaza:
Rspunsul la tratament: ameliorarea dispneei, zgomotelor respiratorii la ascultaia
pulmonar.
Nivelul seric al teofilinei (la recomandarea medicului).
Saturaia arteriala a oxigenului (pulsoximetrie) n repaus i la efort.
Efectele adverse ale medicaiei.
Administrarea oxigenului prin masca
Eliminarea poluanilor iritani: fum, praf, .a.
Favorizarea eliminrii secreiilor bronice prin drenaj postural.
Favorizarea eliminrii secreiilor bronice prin tehnica tusei controlate.
Educaia pacientului - Training respirator - :
o Fluidificarea secreiilor bronice prin consum adecvat de lichide (2 litri/zi n absena
insuficienei cardiace), umidificarea aerului din ncperi, inhalarea de soluii saline
prin nebulizare, evitarea consumului de produse lactate dac acestea determin
hipersecreie bronic.
o Meninerea/ameliorarea strii de nutriie: ncurajeaz alimentaia variat prin mese
frecvente, reduse cantitativ, cu suplimente nutritive ntre mese care s asigure un
aport caloric suplimentar, evitarea alimentelor care determin flatulen; la nevoie se
administreaz oxigen intermitent n timpul mesei; dup mas favorizai odihna
pacientului; monitorizarea greutii corporale.
As.med.pr.lic.
Bogos Otilia
14

o Incurajai utilizarea sistemelor portabile de oxigen n cursul deplasrilor dac
pacientul prezint hipoxemie sever.
o Incurajai participarea la programe de recuperare prin antrenament fizic
supravegheat.
o Nursa evalueaz tolerana pacientului la activitatea fizic i are rolul principal in
educarea pacientului referitoare la reluarea si imbuntirea performanelor fizice ,
astfel ca acesta s fie capabil de a-i desfura activitile zilnice ct mai normal.
Antrenamentul fizic crete gradul de adaptare a musculaturii periferice la efort.
o Creterea capacitii de autoingrijire/reinserie social trebuie s aib n vedere
stabilirea unor inte tangibile de ngrijire si recuperare. Evitarea temperaturilor
extreme/expunerii la poluani i modificarea stilului de via (mai ales renunarea la
fumat) sunt eseniale n acest scop.
o Dac pacientul are BPOC form sever, obiectivele tratamentului sunt prezervarea
funciei pulmonare restante si ameliorarea simptomelor. Dac el are o form uoar
de boal, obiectivele sunt creterea toleranei la efort i ncetinirea degradrii funciei
pulmonare; de aceea este recomandabil stabilirea unor inte terapeutice posibil de
atins, att pe termen scurt ct i pe termen lung, care trebuie bine cunoscute de
pacient si persoanele ce se ocup de ingriirea acestuia. Pacientul trebuie instruit s
evite temperaturile extreme: cldura excesiv crete consumul de oxigen, iar frigul
poate determina bronhospasm, ca i expunerea la fum, praf, deodorizante, talc, .a.
Altitudinea agraveaz hypoxemia, deci de evitat cltoriile la munte la altitudine
mare.
o Identificarea incapacitii pacientului de a face fa vieii sociale, profesionale si
ndrumarea acestuia ctre psiholog, servicii abilitate n asigurarea suportului social
reprezint de asemenea obiective ale ingrijirii pacientului cu BPOC asigurate de
nurs.
o Pacientul trebuie instruit s evite aglomerrile i zonele cu ventilaie precar,
contactul cu persoane cu afeciuni respiratorii infecioase, s solicite vaccin
antigripal i antipneumococic n funcie de recomandarea medicului. De asemenea s
recunoasc semnele clinice ale debutului unei exacerbri acute a bolii (dureri
toracice, creterea produciei de sput i schimbarea caracterului acesteia,
accentuarea dispneei, febr) i modalitatea de solicitare a ajutorului medical n
aceast situaie.
o Pacientul s cunoasc modul corect de administrare a medicaiei (mai ales a celei
inhalatorii) , nursa fiind cea care verific utilizarea corect a dispozitivelor
inhalatorii.
o Este de dorit a se discuta cu pacientul cu BPOC sever aspectele legate de manevre de
resuscitare i suport ventilator mecanic n caz de insuficien respiratorie terminal
nainte de a se ajunge n aceast situaie de criz pentru a obine un consinmnt
contient al pacientului.
As.med.pr.lic.
Bogos Otilia
15